2012 ÅRSBERETNING
Folkemøde. Formanden for Dansk Selskab for Patientsikkerhed Ulla Astman var blandt debattørerne ved Folkemødet på Bornholm. Sygehusene er positive, sundhedspersonalet vil gerne, og patienter og pårørende står og tripper for at få lov. Der er bred enighed om, at patienter i fremtiden skal spille en fremtrædende rolle i deres egne forløb i sundhedsvæsenet. Øget patientinvolvering er en forudsætning, ikke mindst for en høj patientsikkerhed. Men stadig hører vi tit om patienter og pårørende, der har frustrerende oplevelser af ikke at blive hørt i systemet. Trods gode intentioner går udviklingen for langsomt. Årsberetning 2012 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed c/o Hvidovre Hospital, afsnit P 610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre Layout: Herrmann & Fischer as Forsidefoto: Spørg løs har indledt et samarbejde med syv frisører, der hjælper med at sprede budskabet. (Foto: Thomas A) Et nyt værktøj, som Dansk Selskab for Patientsikkerhed lancerede i 2012, skal være med til at speede processen op.»spørg løs«er en guide, der opfordrer patienter og pårørende til at stille spørgsmål, når de er i kontakt med sundhedsvæsenet. Det kan bidrage til øget sikkerhed for den enkelte patient, når usikkerheder bliver afklaret i tide. Samtidig er det ambitionen, at Spørg løs kan være med til at sprede budskabet og få patienter, pårørende og befolkningen generelt til at lægge pres på sundhedsvæsenet for øget patientinvolvering. 2 ÅRSBERETNING 2012
Patientsikkerhed smitter af i hele det danske sundhedsvæsen Også på sygehusene har patientsikkerheden vist vejen frem. Tre ud af de fem sygehuse i Patientsikkert Sygehus har nærmest udryddet tryksår på sygehusniveau. Fra at tryksår blev betragtet som en nærmest uundgåelig komplikation hos mange skrøbelige patienter, er de nu fuldt forebyggelige utilsigtede hændelser. Det er ikke nye kostbare teknologiske løsninger, der ligger til grund for resultaterne. Det er udelukkede gammelkendt viden, som er taget i anvendelse. Det betyder, at alle patienter nu systematisk risikovurderes, og at klassisk tryksårsforebyggelse, madrasser, vending, mobilisering, ernæring osv. systematisk tilbydes risikopatienter. Danske Regioner har allerede taget de nye resultater til sig, og indsatsen imod tryksår er i gang med at blive spredt til hele sygehusvæsenet. Inden udgangen af 2014 er det målet, at ingen patienter udvikler tryksår under indlæggelse. Patientsikkert Sygehus har også inspireret til, at der for første gang er sat overordnede mål for patientsikkerhed på nationalt niveau: Reduktion af sygehusdødeligheden med 10% og reduktion af skader på patienter med 20% over tre år. Det skete i økonomiaftalen mellem regeringen og Danske Regioner i juni 2012. 2012 blev også året, hvor indsatsen for patientsikkerhed i primærsektoren for alvor tog fart. To nye store projekter blev lanceret på det kommunale område, Patientsikker Kommune og Forebyggelse af tryksår i kommunerne. Formentlig vil det også i primærsektoren vise sig, at tryksår og andre skader i vidt omfang kan udryddes totalt. Tak for et godt år jeg glæder mig til at fortsætte det meningsfulde arbejde for patientsikkerheden. Ulla Astman Formand for Dansk Selskab for Patientsikkerhed ÅRSBERETNING 2012 3
Vigtige aktiviteter i 2012 JANUAR Kursus for kommunale risikomanagere, 9 Odense Oplæg om patientsikkerhed for Psykiatrien i Region Sjælland Oplæg ved workshop på årsmøde i 13 Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren Sygehusbesøg på Sygehus Thy-Mors, 23 Patientsikkert Sygehus Sygehusbesøg på Kolding Sygehus, 24 Patientsikkert Sygehus Sygehusbesøg på Regionshospitalet 25 Horsens, Patientsikkert Sygehus Sygehusbesøg på Hillerød Hospital, 26 Patientsikkert Sygehus Sygehusbesøg på Næstved Sygehus, 27 Patientsikkert Sygehus Åbent kontor på Kolding Sygehus, 30 Patientsikkert Sygehus FEBRUAR Kursus for kommunale risikomanagere, 6 Odense Åbent kontor på Sygehus Thy-Mors, Patientsikkert Sygehus Oplæg ved Linneaus-møde, Manchester, 8 England Data- og statistikkursus på Kolding 9 Sygehus Åbent kontor på Regionshospitalet 10 Horsens, Patientsikkert Sygehus Åbent kontor på Næstved Sygehus, 13 Patientsikkert Sygehus Oplæg ved Safer Primary Care, WHO, 27 Geneve Introduktion til Waste Identifikation Tool, 29 oplæg på Køge Sygehus MARTS Temadag om patientsikkerhed for 5 nøglemedarbejdere i Randers Kommune Oplæg om Global Trigger Tool ved 2nd 6 Nordisk Conference on Research in Patient Safety and Quality in Health Care, København Oplæg om Sikker Kirurgi på Hvidovre 12 Hospital Oplæg om Patientsikkert Sygehus ved 16 psykiatridirektørernes kredsmøde, Middelfart Læringsseminar IV, Patientsikkert 20 Sygehus (2 dage) Oplæg om patientsikkerhed ved Kvinde- 22 afdelingens årsmøde, Regionhospitalet Horsens Åbent kontor på Næstved Sygehus, 29 Patientsikkert Sygehus Åbent kontor på Hillerød Hospital, 31 Patientsikkert Sygehus Klædt på som pårørende præsenteret ved arrangementet Forebyggelse på tværs et åbent hus for patientforeninger MAJ 2012 JUNI 2012 24.-25. maj I gang med det europæiske patientsikkerhedsarbejde. Dansk Selskab for Patientsikkerhed er vært ved kick off mødet for det nye europæiske patientsikkerhedsprojekt PaSQ. Læs side 8 14.-17. juni Christianiacykler, t-shirts og debatter ved Folkemødet på Bornholm. Dansk Selskab for Patientsikkerhed deltager med kampagnen Klædt på som pårørende. Læs side 9
APRIL MAJ JUNI Oplæg om patientsikkerhed og Sikre 11 Fødsler ved Jordemoderforeningens landskonference, Middelfart Oplæg om patientinddragelse ved International Parkinsondag, København Data- og statistikkursus på Regions- 12 hospitalet Horsens Oplæg og posters ved International 17 Forum for Quality and Safety in Healthcare, Paris Patientsikkerhedskonference 2012, 23 Dansk Selskab for Patientsikkerhed Generalforsamling i Dansk Selskab for Patientsikkerhed Deltagelse i Lægeforeningens Læge- og 27 repræsentantskabsmøde, Kolding Åbent kontor på Kolding Sygehus, 30 Patientsikkert Sygehus Åbent kontor på regionshospitalet 3 Horsens, Patientsikkert Sygehus Åbent kontor på Næstved Sygehus, 7 Patientsikkert Sygehus Åbent kontor på Hillerød Hospital, 10 Patientsikkert Sygehus Åbent kontor på Hillerød Hospital, 14 Patientsikkert Sygehus Vært ved besøg af topfolk fra det amerikanske sundhedsvæsen, IHI og Premier, studiebesøg på Hvidovre og Frederiksberg Hospitaler Oplæg om dansk patientsikkerhed ved 15 HOPE Udvekslingsprogram, Danske Regioner, København Sygehusbesøg på Næstved Sygehus, 22 Patientsikkert Sygehus Sygehusbesøg på Sygehus Thy-Mors, Patientsikkert Sygehus Sygehusbesøg på Regionshospitalet Horsens, Patientsikkert Sygehus Sygehusbesøg på Hillerød Hospital, 23 Patientsikkert Sygehus Sygehusbesøg på Kolding Sygehus, Patientsikkert Sygehus Kick-off Konference for European 24 Network for Patient Safety and Quality of Health Care (PaSQ), Roskilde Oplæg fra patientambassadør ved PaSQ paneldebat Kursus for nøglemedarbejdere i Egedal 25 Kommune Vært ved studiebesøg af sygehus- 4 ledelser fra Færøerne Åbent kontor på Næstved Sygehus, 7 Patientsikkert Sygehus Åbent kontor på Kolding Sygehus, 8 Patientsikkert Sygehus Åbent kontor på Sygehus Thy-Mors, 11 Patientsikkert Sygehus Klædt på som pårørende ved 14 Folkemødet på Bornholm Vært ved Institute for Healthcare 24 Improvement Strategic Partners Summer Camp i København Workshop med Sygehus Lillebælt og 28 SAS Institute om automatisk trigger tool Oplæg om patientempowerment ved 29 konference i Dansk Standard, Charlottenlund Oplæg på risikomanagerkursus i Region 30 Nordjylland, Rebild 2012
Vigtige aktiviteter i 2012 JULI AUGUST SEPTEMBER Workshop med faglig følgegruppe om 6 udarbejdelse af indikatorer til Sikre Fødsler Vært ved besøg af Chief Quality 27 Officer fra Emory AUGUST 2012 Medarrangør af Nordic Summer School 6 on Safety and Quality in Healthcare, Aalborg Universitet Sygehusbesøg på Sygehus Thy-Mors, 20 Patientsikkert Sygehus Studietur til Storbritannien om kvalitetsforbedringer i psykiatrien Danmarksturne til de fem sygehuse i 21 Patientsikkert Sygehus 21.-24. august Danmark rundt med kampagnebussen. Patientsikkert Sygehus på landsturne for at samle resultater fra de fem sygehuse. Læs side 10 Undervisning i Sikker Mundtlig 4 Kommunikation, Hillerød Kommune Kursus i statistisk proces kontrol for 10 kvalitetschefer i Region Hovedstaden, CBS, København Workshop om»organising«som metode til patientinvolvering, Institute for Healthcare Improvement, IHI, Boston Åbent kontor på Næstved Sygehus, 11 Patientsikkert Sygehus Åbent kontor på Regionshospital 13 Horsens, Patientsikkert Sygehus Linneaus EURO-PC, konsortiemøde, 18 Frankfurt, Tyskland Oplæg i Dansk Sygeplejeråds 24 kredsbestyrelse i Hovedstaden Oplæg om dansk patientsikkerhed ved 26 patientsikkerhedskonference i Norge, Trondheim Kursus i målemetoden Global Trigger 30 Tool, Næstved AKTIVITETER I KALENDEREN: Eksterne arrangementer hvor Dansk Selskab for Patientsikkerhed har været arrangør. Sygehusbesøg (i Danmark og i udlandet), hvor gæsterne primært har været medarbejdere fra selskabet eller selskabets nære samarbejdspartnere. Andre større arrangementer, hvor en medarbejder (eller flere) fra selskabet har holdt et vigtigt oplæg. Kurser, undervisning og oplæg med Dansk Selskab for Patientsikkerheds medarbejdere som primære oplægsholdere. OKTOBER 2012 31. oktober Årets konference om patientsikkerhed i primærsektoren. Nye initiativer skal reducere medicinfejl, faldulykker og tryksår på kommunale plejecentre. Læs side 11 2012
OKTOBER NOVEMBER DECEMBER Oplæg ved Global Trigger Tool 1 workshop, Forskningsnetværket, København Åbent kontor på Hillerød Hospital, Patientsikkert Sygehus Oplæg om kvalitet, patientsikkerhed 2 og økonomi ved 15th European Health Forum, Gastein, Østrig Åbent kontor på Næstved Sygehus, 4 Patientsikkert Sygehus Workshop for Patientsikkert Sygehus 8 datafolk, København Oplæg af patientambassadør 10 ved Landsmøde for nefrologiske sygeplejersker Oplæg for 30 ledere inden for sundhedsvæsenet i Norge, Hvidovre Hospital Oplæg ved Region Hovedstadens 11 lederkonference, København Oplæg for psykiatriledelsen, 24 Region Nordjylland, Skagen Åbent kontor på Sygehus Thy-Mors, 25 Patientsikkert Sygehus Oplæg ved Dagens Medicins kongres 26 om Praktisk Medicin, Nyborg Medarrangør af debatmøde om 29 medicinsk udstyr, Christiansborg, København Klædt på som pårørende præsenteret ved elevdag for lægesekretærer, HK Konference om patientsikkerhed i 31 primærsektoren arrangeret af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Oplæg om patient empowerment i 1 Region Syddanmark, Fredericia Oplæg om målinger ved årsmøde i 3 Dansk Selskab for Apopleksi Oplæg om statistisk kvalitetsstyring 8 ved årsmøde i Den Danske Klub for Centralsterilisering og Sygehushygiejne, DKCS, Nyborg Åbent kontor på Kolding Sygehus, 12 Patientsikkert Sygehus Uddannelsesdag for nøglemedarbejdere 14 i Norddjurs Kommune Åbent kontor på Regionshospitalet 15 Horsens, Patientsikkert Sygehus Stop Tryksår-dag, 16 Patientsikkert Sygehus Åbent kontor på Hillerød Hospital, 20 Patientsikkert Sygehus Seminar for Dansk Selskab for 21 Patientsikkerheds bestyrelse og patientsikkerhedsråd, København Læringsseminar V, Patientsikkert 26 Sygehus Læringsseminar I, 28 Sikre Fødsler Uddannelsesdag for kommunernes 29 patientsikkerhedsfolk, Fredericia NOVEMBER 2012 Kick-off på kampagnen Spørg løs på de 4 fem sygehuse i Patientsikkert Sygehus Deltagelse I Institute for Healthcare 8 Improvements Strategic Partners Winter Camp Meeting, Orlando, USA Oplæg ved National Forum on 9 Quality and Patient Safety, Institute for Healthcare Improvement, Orlando, USA Undervisning i statistisk proceskontrol for 13 Kvalitetsgruppen på Hillerød Hospital DECEMBER 2012 4. december Spørg løs-kampagnen lanceres på sygehuse og hos en række frisører landet over, der skal hjælpe med at udbrede budskabet. Læs side 13 16. november Patientsikkert Sygehus markerer international Stop Tryksår-dag. Samtlige afdelinger på de fem sygehuse har talt»dage siden sidste tryksår«. Læs side 12
Europæiske lande vil skabe fælles kultur om patientsikkerhed Den 24. og 25. maj 2012 var Dansk Selskab for Patientsikkerhed vært for en europæisk konference om patientsikkerhed og kvalitet. Konferencen markerede kick-off for et nyt fælles europæisk projekt European Union Network for Patient Safety and Quality of Care (PaSQ). De europæiske lande skal lære af hinanden og indføre den bedste måde at udbrede og kvalitetssikre patientsikkerhed på. Der er afsat 6. mio. til projektet. I gang med det europæiske patientsikkerhedsarbejde. Kick off mødet for PaSQ var en markant begivenhed på europæisk plan, og fra Danmark deltog også sundhedsminister Astrid Krag. Fakta om PaSQ Samtlige 27 medlemslande i EU og mere end 20 europæiske interesseorganisationer deltager i projektet, som ledes af Haute Autorité dé Sante (HAS) fra Frankrig. Projektet er organiseret med i alt fire faglige og tre generelle arbejdspakker for koordination, spredning og evaluering. Projektet er bevilliget under Europa Kommissionens EU Health Programme 2008 2013, Together for Health. Læs mere om PaSQ på projektets hjemmeside www.pasq.eu/. Danmark har ledelsen af en af de faglige arbejdspakker vedr. deling af viden om og erfaringer med løsninger og metoder til reduktion af risiko og skade for patienter og borgere, når de er i kontakt med sundhedsvæsnet i Europa. Det danske arbejde varetages af Dansk Selskab for Patientsikkerhed og finansieres af Sundhedsministeriet samt EUmidler. 8 ÅRSBERETNING 2012»Vi har alle problemer med patientsikkerhed og kvalitet i de sundhedsfaglige ydelser problemer, der hvert år koster patienterne unødvendige lidelser og i værste fald koster dem livet. Projektet her giver os mulighed for at skabe en fælles kultur om det vigtige arbejde med at udvikle patientsikkerheden og kvaliteten på tværs af landegrænser,«sagde bestyrelsesformand for Dansk Selskab for Patientsikkerhed Ulla Astman i sin indledning ved konferencen. Konferencen handlede om samarbejdet mellem EUlandene, og hvordan man på tværs af landegrænser kan udvikle kvaliteten og patientsikkerheden i de sundhedsfaglige ydelser og sikre, at patienter bliver involveret i deres behandling. Deltagerne i konferencen var blandt Europas førende på områderne kvalitet og patientsikkerhed.
Kampagnen vakte opsigt. Klædt på som pårørende kørte rundt i Allinges gader på udsmykkede Christiania cykler og vakte alle steder opsigt. Glade og positive deltagere på Folkemødet havde lyst til at høre mere om hvordan de kunne gøre en forskel som pårørende. Klædt på som pårørende til folkemøde på Bornholm T-shirts, balloner og gode råd blev revet væk, da kampagnen Klædt på som pårørende besøgte Folkemødet 2012 nogle solrige juni-dage på Bornholm. Kampagnen er et samarbejde mellem Dansk Selskab for Patientsikkerhed og TrygFonden. Til Folkemødet var kampagnen inviteret med af Danske Regioner, der havde en stand, hvor de viste konkrete initiativer på sundhedsområdet, som de understøtter. Dansk Selskab for Patientsikkerhed deltog også i forskellige debatarrangementer arrangeret af Lægeforeningen, Dansk Sygeplejeråd og Danske Regioner. Blandt andet Doktor Mads og Bornholmermonopolet, hvor debatten var bygget op på samme måde som i det kendte radioprogram»mads og monopolet«. Mads Koch, formand for Lægeforeningen og næstformand i Dansk Selskab for Patientsikkerhed, var vært, og et panel bestående af direktør Beth Lilja, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, og politikerne Søren Pind (V) og Birgitte Kjøller Pedersen (SF) blev præsenteret for en række forberedte dilemmaer, der hver især tog udgangspunkt i situationer, man kan havne i som pårørende. Dansk Selskab for Patientsikkerhed var medarrangør og deltog i følgende debatter ved Folkemødet: Er kvalitet vejen frem for sundhedsvæsenet, og hvor godt kan det blive? Arrangør: Danske Regioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed Doktor Mads og BornholmerMonopolet Arrangør: Danske Regioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed Prioriteringer i sundhedsvæsenet Arrangør: Fonden Teknologirådet Mini-sundhedsmesse: Mød det nære sundhedsvæsen Arrangør: Dansk Sygeplejeråd og KL ÅRSBERETNING 2012 9
Danmark rundt på jagt efter bedre patientsikkerhed. I august 2012 rejste Patientsikkert Sygehus rundt til de fem sygehuse, der deltager i projektet, Thisted, Horsens, Kolding, Næstved og Hillerød. Med i kampagnebussen var projektsekretariatet og en stor gruppe internationale konsulenter fra Insitute for Healthcare Improvement, IHI. Succes med at forebygge livsfarlige hospitalsinfektioner To typer af livstruende hospitalsinfektioner er blevet meget sjældnere i forbindelse med projektet Patientsikkert Sygehus, 2010-2013. Projektet er et samarbejde mellem Danske Regioner, TrygFonden og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. De to infektioner opstår begge som komplikation til behandlingen hos patienter, som i forvejen er alvorligt syge, nemlig respiratorpatienter og patienter med kateter i blodbanen (centralt venekateter, CVK). Blandt andet ved brug af tjeklister er det lykkedes sygehusene at sikre arbejdsgangene, sådan at patienterne ikke udsættes for unødig infektionsrisiko.»indtil for nylig har vi været tilbøjelige til at acceptere, at meget syge mennesker fx på intensive afdelinger uundgåeligt måtte blive ofre for hospitalsinfektioner en gang imellem. Med de nye erfaringer fra Patientsikkert Sygehus må vi ændre holdning. Det er faktisk muligt helt at udrydde den type af livsfarlige komplikationer. Hvis erfaringerne fra Patientsikkert Sygehus spredes til hele landet, kan mange menneskeliv reddes,«siger formand for Lægeforeningen Mads Koch Hansen, som også er næstformand i Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Projektleder for Patientsikkert Sygehus Vibeke Rischel mener, at resultaterne er epokegørende:»at vi faktisk helt kan undgå at påføre patienterne de alvorlige infektioner, er en vigtig erkendelse. Der er ikke tale om nye behandlinger eller dyre investeringer. Det drejer sig udelukkende om at få strømlinet arbejdsgangene, sådan at man sikrer sig, at alle patienter får den rigtige behandling hver gang.«foruden indsatsen imod hospitalsinfektioner arbejder Patientsikkert Sygehus også på en række andre fronter for at forbedre patientsikkerheden. Målet er at reducere dødeligheden på hospitalerne med 15 % og antallet af skader (herunder hospitalsinfektioner, tryksår mm.) med 30 %. 10 ÅRSBERETNING 2012
Nye projekter skal styrke patientsikkerheden i kommunerne Gode erfaringer med patientsikkerhed på sygehusene skal nu overføres til plejehjem og hjemmepleje med det nye projekt»patientsikker Kommune«. Indsatsen skal blandt andet reducere antallet af fx medicinfejl, faldulykker og tryksår på kommunale plejecentre. I 2011 blev der rapporteret 45.000 utilsigtede hændelser fra primærsektoren, og knap 9 ud af 10 hændelser sker på det kommunale ældreområde. Initiativet til Patientsikker Kommune kommer fra et samarbejde mellem Sundhedsministeriet, Kommunernes Landsforening (KL) og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Projektet er inspireret af erfaringer fra eksempelvis Operation Life og Patientsikkert Sygehus, der har haft succes med at nedbringe fejl og utilsigtede hændelser på sygehusene. blev endda så velfungerende, at han fra at have været sengeliggende og meget dårlig blev udskrevet og i dag bor i eget hjem. Udover rammerne af Patientsikker Kommune har Regeringen af sats-puljen afsat særlige midler til et projekt, der skal forebygge tryksår i primærsektoren. Indsatsen imod tryksår gennemføres af Dansk Selskab for Patientsikkerhed i samarbejde med Kommunernes Landsforening. (Læs mere side 17 om Forebyggelse af tryksår i kommunerne). I det kommende projekt bliver fokus nu rettet mod de kommunale sundhedsydelser. Det er ikke endeligt afklaret hvor mange kommuner, der skal deltage. Projektet løber fra 2013 til 2016. I Norge er en tilsvarende indsats i gang, og her kan man allerede nu se, at der kan skabes gode resultater. Eksempelvis har man på Utviklingssenteret i Vestfold i Norge gennemgået patienternes medicin, og det har resulteret i, at næsten alle patienter har fået ændret eller justeret deres medicin. Én patient Stor kommunal interesse. Ca. 170 deltagere var med ved Dansk Selskab for Patientsikkerheds årskonference for patientsikkerhed i primærsektoren. ÅRSBERETNING 2012 11
Modige afdelinger viste deres resultater offentligt frem på Stop Tryksår dagen 16. november. Her er det Sygehus Thy-Mors. To sygehuse er fri for liggesår og et er på vej Sygehusene i Thy-Mors og Næstved er fri for tryksår (liggesår) og har kun ganske få af de begyndende trykskader uden hul på huden. Kolding Sygehus er godt på vej med kun to tryksår på en måned og tre begyndende trykskader. Også de to øvrige hospitaler i Patientsikkert Sygehus, Horsens og Hillerød, har reduceret antallet af tryksår markant. Det viste sammentællinger, der blev foretaget, da Patientsikkert Sygehus markerede den internationale Stop Tryksår-dag 16. november. Hver afdeling på de fem sygehuse havde optalt samtlige trykskader, opstået i løbet af en måned, og på to sygehuse havde der slet ikke været nogen rigtige tryksår, men kun nogle få forstadier, der er blevet fanget tidligt. Resultaterne er flotte i betragtning af, at en gennemsnitlig hospitalsafdeling forårsager op til tre tryksår om ugen. Foruden optællingen af tryksår gennem en måned, har afdelingerne på de fem sygehuse også opgjort antallet af»dage siden sidst«, der var en patient, der fik tryksår. På Stop Tryksår-dagen stillede afdelingerne sig offentligt frem og viste deres aktuelle resultater.»de er Danmarks modigste afdelinger. Det er lidt som deltagerne i Vild med Dans. Ingen er ufejlbarlige, men ved at vise sine præstationer frem for et stort publikum, lægger de et forventningspres på sig selv, og det medvirker til at øge motivation for at undgå tryksår,«siger projektleder Vibeke Rischel, Patientsikkert Sygehus. Mange afdelinger har også til daglig en særlig tavle, hvor både personale, patienter og pårørende kan følge med i, hvor mange dage, der er gået siden sidst en patient fik tryksår under indlæggelse. Tavlen er med til at sætte fokus på tryksår og motiverer personalet til fortsat at forbedre indsatsen. Patientsikkert Sygehus er et samarbejde mellem Danske Regioner, TrygFonden og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. 12 ÅRSBERETNING 2012
Ny bog og hjemmeside hjælper patienterne til at spørge mere Et nyt værktøj skal hjælpe patienter og pårørende med at få stillet de relevante spørgsmål, når de er i kontakt med sundhedsvæsenet.»spørg løs«er udviklet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed i samarbejde med TrygFonden. Spørg løs kan fås både som mappe og bruges online, så den er nem at tage med på sygehuset i tasken eller på mobilen. Udgivelsen af Spørg løs blev markeret den 4. decem ber 2012 på de fem sygehuse, der er med i Patientsikkert Sygehus»Læger og sygeplejersker er ikke tankelæsere og kan derfor ikke tage højde for de bekymringer og usikkerheder, som patienterne ikke siger højt. Jo mere man spørger som patient, jo lettere er det for læger og sygeplejersker at finde den behandling, der er den rigtige. Men spørgsmålene kommer ofte ikke af sig selv, og her kan Spørg løs hjælpe«, siger Beth Lilja, der er direktør i Dansk Selskab for Patientsikkerhed. kan jeg forvente? Hvem ringer jeg til, hvis jeg ikke hører noget? Hvorfor ser min medicin anderledes ud end den plejer? Syv frisører rundt om i landet har testet, om de kan bidrage til at sprede budskabet om Spørg løs. Frisøren møder mange personer i løbet af en dag og snakker med folk om mange personlige ting. Derfor er frisørerne et godt kontaktpunkt uden for sundhedsvæsnet. Som led i kampagnen har frisørerne fået visitkort og chokolade, der kan fungere som udgangspunkt for at henlede kundernes opmærksomhed på Spørg løs. Erfaringerne er indtil videre positive og udbredes derfor yderligere i 2013. www.sikkerpatient.dk I en ny patientundersøgelse svarer 6 ud af 10, at de efter en samtale på sygehuset har oplevet at have glemt at spørge om noget. Som patient kan man passe bedre på sig selv ved at stille spørgsmål og på den måde selv være med til at sikre, at der ikke sker fejl. Fx. hvilke bivirkninger Online-værktøj: I netversionen af Spørg løs kan patienter og pårørende selv tilføje spørgsmål. ÅRSBERETNING 2012 13
1500 Hits i Infomedia på ordet»patientsikkerhed 2010-2013 Sikker Patient, Klædt på som pårørende, Patientsikker Sygehus, Sig frem og Spørg løs 1250 1000 2007-2009 Operation Life 750 500 250 2001 Dansk Selskab for Patiensikkerhed stiftes 2004 Lov om patientsikkerhed 2006 10 gode råd og Patientens bog 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Kommunikation Patientsikkerhed i pressen 2012 blev rekord-år for omtale af patientsikkerhed i medierne. Søgning på ordet»patientsikkerhed«i mediedatabasen Infomedia gav over 1500 hits for hele året. Det er langt flere end i 2009, som var det hidtil bedste år. I 2009 var det især afslutningen af Operation Life-kampagnen, der blev omtalt i pressen. I 2012 er patientsikkerhed blevet nævnt i mange sammenhænge. Resultater fra Patientsikkert Sygehus har været i pressen adskillige gange, og nye initiativer omkring patientinvolvering, Klædt på som pårørende, Sig frem og Spørg løs har også haft mediernes interesse. Derudover nævnes»patientsikkerhed«også i sammenhænge, som ikke har relation til Dansk Selskab for Patientsikkerhed et tegn på, at begrebet patientsikkerhed er ved at være alment kendt. Hjemmesider Dansk Selskab for Patientsikkerheds hjemmeside www.patientsikkerhed.dk havde 24.529 unikke besøgende i 2012. Projekthjemmesiden sikkerpatient.dk havde knap 3000 unikke besøgende pr. måned i januar-november. I starten af december lanceredes den nye Spørg løs på forsiden af sikkerpatient.dk, og i december måned eksploderede besøgstallet til over 11.000. Samtidig blev projekthjemmesiden for Patientsikkert Sygehus skilt, sådan at projektet nu har sin egen adresse på internettet: www.patientsikkertsygehus. dk. Antallet af abonnenter på Patientsikkert Sygehus nyhedsbrev stiger fortsat med ca. 15 tilmeldinger pr. måned, sådan at nyhedsbrevet ved udgangen af 2012 havde 502 abonnenter. 14 ÅRSBERETNING 2012
Oversigt over projekter og aktiviteter i 2012 Sikker Patient Siden 2010 har TrygFonden og Dansk Selskab for Patientsikkerhed arbejdet sammen om det landsdækkende patientsikkerhedsprogram, Sikker Patient. Det bunder i ønsket om at bidrage til et mere sikkert sundhedsvæsen i Danmark. Indsatsen for større patientsikkerhed sker via formidling af viden, udvikling af redskaber, kommunikation og kampagnearbejde. Sikker Patient har allerede en afsmittende virkning på den danske sundhedspolitik. For første gang nogensinde er der sat konkrete mål på patientsikkerhedsområdet på nationalt plan. Det skete i økonomiaftalen mellem regeringen og Danske Regioner i juni 2012: Reduktion af sygehusdødeligheden med 10 % over tre år og reduktion af skader på patienter med 20 % over tre år. I aftalen beskrives eksplicit, hvordan viden fra Patientsikkert Sygehus skal anvendes til at opnå de nationale mål. Der skal begyndes national spredning af tre af Patientsikkert Sygehus 12 pakker, nemlig indsatserne for forebyggelse af tryksår, forebyggelse af blodforgiftning og forebyggelse af fejl i forbindelse med kirurgi. Sikker Patient omfatter to store initiativer, der tilsammen skal skabe forudsætninger for, at en patient i det danske sundhedsvæsen kan være en Sikker Patient. Patientsikkert Sygehus er et samarbejde med TrygFonden og Danske Regioner. Fem udvalgte sygehuse fordelt i landet arbejder målrettet for at optimere behandlingsresultater og patientsikkerhed. Det sker ved fx at eliminere sygehusinfektioner, forebygge hjertestop, undgå tryksår og øge sikkerheden omkring kirurgi og medicinering. Målet på de fem sygehuse er, at hospitalsdødelighed og patientskader skal reduceres med henholdsvis 15 og 30 %. Projektet har opnået mange resultater i 2012. Blandt andet har projektsygehusene opnået en markant reduktion i antallet af tryksår (liggesår) (læs mere side 12) og hospitalsinfektioner (læs mere side 10). Når det gælder tryksår, havde Patientsikkert Sygehus fra starten ambitioner om at ville halvere forekomsten, men undervejs har det vist sig, at flere sygehuse nu nærmest er helt fri for nyopståede tryksår, og man har sat sig nye og mere ambitiøse mål på området. ÅRSBERETNING 2012 15
Klar til at høre patienternes mening. Sygehusdirektør på Aalborg Sygehus Jens Ole Skov som papfigur - og i levende live. Han reklamerer for en ny app, hvor patienter kan fortælle sygehusdirektørerne om deres oplevelser på sygehuset. 16 ÅRSBERETNING 2012
Patientinvolvering arbejder for, at patienter og pårørende bliver set og hørt, og at de får redskaber til at deltage aktivt i beslutninger om pleje og behandling. Redskaberne henvender sig til patienter og deres pårørende, og også til sygehusledelserne og de sundhedsprofessionelle. Indsatsen for patientinvolvering foregår i tre spor: empowerment, feedback og udbredelse. Under patientinvolvering er projektet Sig frem, der opfordrer patienter til at melde tilbage om deres oplevelser på sygehuset via postkort, sms eller en særlig app til mobiltelefonen. I december lanceredes Spørg løs (læs mere side 13), der opfordrer patienter og pårørende til at stille spørgsmål. Spørg løs har udgivet en lille guidebog og på sikkerpatient.dk findes desuden en elektronisk spørgeguide. Patientsikker Kommune Inspireret af gode resultater på sygehusene fra kampagnen Operation Lige 2007-2009 og fra Patientsikkert Sygehus 2010-2013 starter Dansk Selskab for Patientsikkerhed nu et lignende projekt i primærsektoren. Patientsikker Kommune retter fokus nu mod de kommunale sundhedsydelser fortrinsvist kommunernes plejecentre. Fem kommuner skal i årene fra 2013 til 2016 udvikle og afprøve forskellige initiativer, der fokuserer på at nedbringe antallet af fejlmedicineringer, fald og tryksår på plejecentrene. Regeringen har afsat tre mio. kr. som opstartsbevilling. Bevillingen finansierer de første led i projektet, herunder udvikling af konceptet, fagligt indhold, udvælgelse af kommuner, afholdelse af læringsseminar og lignende. Patientambassadørerne Patientambassadørerne har i 2012 deltaget med oplæg i forskellige sammenhænge, såvel for sundhedsprofessionelle som for borgere, ligesom de har deltaget i diverse debatter på møder, konferencer og i pressen. En vigtig opgaver har været deltagelsen i undervisningen på CEKU (Københavns Universitets kommunikationskursus for nyuddannede læger). I efteråret er undervisning i tilsvarende kurser på Region Sjællands kommet til. To patientambassadører har desuden deltaget i arbejdsgrupper om Kræftplan III og andre har deltaget i arbejdsgrupper om hospitalsbyggeri. Forebyggelse af tryksår i kommunerne Regeringen og forligsparterne bag sats-puljen har i forbindelse med»national handlingsplan for den ældre medicinske patient«besluttet at afsætte penge til et projekt om forebyggelse af tryksår i kommunerne. Projektet gennemføre af Dansk Selskab for Patientsikkerhed i samarbejde med Kommunernes Landsforening. Dansk Selskab for patientsikkerhed forestår tilpasningen af Tryksårpakken, så den kan bringes i anvendelse i kommunerne. Det faglige niveau i pakken sikres ved løbende inddragelse af selskabets faglige rådgivere sektor. Selskabet er desuden inddraget i udvikling af læringsmaterialer. Uddannelsesaktiviteter og læringsseminar starter i 2013. ÅRSBERETNING 2012 17
Økonomi og patientsikkerhed Dansk Selskab for Patientsikkerhed har fokus på at identificere områder, hvor det er muligt at øge kvaliteten samtidig med, at omkostninger reduceres. En af metoderne er»waste identification tool«(værktøj til identifikation af spild), der hurtigt og effektivt screener sengeafsnit og ambulatorier for spild. Værktøjet er oprindeligt udviklet af det amerikanske Institute for Healthcare Improvement (IHI) og det britiske Health Foundation. I 2011 var Dansk Selskab for Patientsikkerhed med til at tilpasse værktøjet til danske forhold. I 2012 har waste tool et stået sin prøve i stor skala, idet det er blevet brugt i forbindelse med en gennemgang af alle over 1900 senge på de somatiske sygehuse i Region Sjælland. Waste Identification Tool er desuden udviklet til brug i psykiatrien, og det er blevet brugt til gennemgang også af alle de psykiatriske senge i region Sjælland. Etiketdesign og patientsikkerhed Med støtte fra TrygFonden gennemfører Amgros I/S og Dansk Selskab for Patientsikkerhed et projekt med det formål at evaluere og dokumentere værdien af etiketdesignet på sygehusapotekernes SAD-produkter. Etiketdesignet blev implementeret på SAD-produkterne i 2008 og var et resultat af en designkonkurrence for et mere patientsikkert design i 2007, som e-types vandt med»medilable Safety System«. Der er gennemført en analyse af rapporterede utilsigtede hændelser samt et simulationsstudie. Analysen pegede på at designets centrale komponent en enkel etiket med klar skrift blev modtaget positivt blandt sundhedspersoner. De øvrige komponenter i det nye design involverede farvekoder. Analysen viste at farvekoderne virkede som en støtte, når man kendte betydningen af koderne. Der sås et fald i antallet af hændelser for specifikke lægemidler fx. det farlige lægemiddelstof»koncentreret kalium«. Samlet set var der dog ingen ændring i antallet af utilsigtede hændelser. Dosisdispensering og patientsikkerhed Fra maskine til mund er et projekt der blev gennemført fra september 2010 til maj 2012 i et samarbejde mellem Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Pharmakon og School of Pharmaceutical Sciences ved Københavns Universitet. Projektet er gennemført med midler fra Compliancepuljen. Formålet med»fra maskine til mund: Hvordan kan dosisdispensering føre til øget sikkerhed og øget effektivitet?«var todelt: At identificere problemer ved brug af dosisdispensering med henblik på at eliminere eller begrænse konsekvenserne heraf og dermed sikre, at dosisdispensering kunne fungere i praksis med størst mulig patientsikkerhed. At identificere best practice og de gode historier om dosisdispensering samt sikre, at de ville indgå i løsningen af problemerne, således at dosisdispensering kan medvirke til øget patientsikkerhed. Projektet er afsluttet. Der er udkommet en række materialer, såsom anbefalinger, rapporter og foldere der alle kan ses på hjemmesiden www.patientsikkerhed.dk. 18 ÅRSBERETNING 2012
Sikre fødsler Danske Regioner lancerede i 2012 i samarbejde med Dansk Selskab for patientsikkerhed og Patientforsikringen projektet Sikre fødsler. Projektet har til formål at forbedre kvaliteten og patientsikkerheden på alle landets fødeafdelinger. Alle fødeafdelinger i Danmark er en del af Sikre fødsler, og alle læger og jordemødre er omfattet af indsatsen. Omkring 500-700 børn om året bliver født med diagnosen iltmangel eller lav Apgar score. Der er omkring 10 meget alvorlige hændelser, hvor et barn bliver alvorligt skadet på grund af iltmangel under fødslen. Det er hændelser, som har omfattende menneskelige konsekvenser for børn og familier. Sikre fødsler sætter fokus på forbedring af kompetencer og praksis. Der er sat et ambitiøst mål om at halvere antallet af børn, som bliver født med iltmangel eller lav Apgar score, og hermed også at minimere antallet af børn, der får de alvorlige skader. Foruden Danske Regioner, Patientforsikringen og Dansk Selskab for Patientsikkerhed deltager også en række andre organisationer i udviklingen af projektet. Det drejer sig om repræsentanter fra Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi, Dansk Selskab for Pædiatri og Jordemoderforeningen samt faglige repræsentanter fra regionerne. Sikker psykiatri I 2012 har Dansk Selskab for Patientsikkerhed indledt et nyt projekt Sikker psykiatri. Det har til formål at øge kvaliteten og patientsikkerheden for den psykiatriske patient gennem systematisk anvendelse af anerkendte forbedringsværktøjer. Psykiatrien har en række store udfordringer. På tværs af landet er der uforklarlige forskelle i diagnostik og behandling af psykiske sygdomme. Hertil kommer, at psykisk syge i gennemsnit lever 20 år kortere end gennemsnitsdanskeren og har en 20 gange større risiko for at begå selvmord. Trods flere forsøg på at reducere anvendelsen af tvang, ser det stadig ud til, at Danmark i sammenligning med andre lande har en høj forekomst af tvangsanvendelse. I 2012 begyndte arbejdet med projektets forberedende fase, der har til formål at afdække evidens og bestående erfaringer med henblik på klart at kunne definere projektets indsatsområder. Disse indsatsområder skal efterfølgende afprøves på psykiatrisk afdelinger i de fem regioner. Nordic Summer School on Quality and Safety in Healthcare I august 2012 afholdtes for første gang Nordic Summer School on Quality and Safety in Healthcare. Tilbuddet om to ugers undervisning i temaet patientsikkerhed og forbedringsarbejde henvender sig til studerende inden for alle fag, der har relationer til sundhedsvæsenet. Kurset blev udbudt i hele Norden, og blandt de 20 deltagere var studerende fra Danmark, Sverige og Norge. De fleste af deltagerne kom fra læge-, sygeplejerske-, folkesundhedsvidenskab- og farmaciuddannelserne og fra uddannelsen»medicin med industriel specialisering«på Ålborg Universitet. Sommerskolen blev afholdt i samarbejde mellem Aalborg Universitet, Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Studerende for Sikre Patienter. Formålet er, at de studerende ved aktiv deltagelse i undervisning og projektarbejde tilegner sig bred viden om ÅRSBERETNING 2012 19
patientsikkerhed og kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet og får mulighed for at anvende dele af denne viden i forhold til en konkret aktuel problemstilling på et universitetshospital. EU-Linneaus Dansk Selskab for Patientsikkerhed er partner i et treårigt EU-projekt, LINNEAUS, som handler om patientsikkerhed i primærsektoren. Selskabet er projektleder (arbejdspakkeleder) på udvikling af projektets patientinvolveringsdel. I 2012 organiserede Dansk Selskab for Patientsikkerhed blandt andet et internationalt panel, der udkom med konsensusbetragtninger for metoder til at involvere patienter i patientsikkerhedsarbejdet i primærsektoren. Høringssvar Dansk Selskab for Patientsikkerhed har i løbet af 2012 indgivet ni høringssvar. De kan alle ses på www.patientsikkerhed.dk. Klassefoto: 20 studerende var med på patientsikkerhedssommerskole. European Network for Patient Safety and Quality of Health Care (PaSQ) Danmark deltager i 2012-2014 i et fælles europæisk netværksprojekt om patientsikkerhed og kvalitet, European Network for Patient Safety and Quality of Health Care (PaSQ). Projektet blev lanceret ved et europæisk kick off-møde, arrangeret af Dansk Selskab for Patientsikkerhed, i Roskilde i maj 2012 (læs mere side 8). Som led i PaSQ opfordres medlemslandene til at bidrage til en fælles vidensdatabase om patientsikkerhed. Dansk Selskab for Patientsikkerhed koordinerer vidensindsamlingen fra det danske sundhedsvæsen. Repræsentationer i Danmark Den Nationale HSMR-styregruppe Nationale Forum, Patientombuddet Dansk Selskab for Almen Medicin s (DSAM s) udvalg for Utilsigtede Hændelser Det rådgivende udvalg for medicinområdet, Patientombuddet Følgegruppe til projektet: Bisidder ved lokal dialog, Danske Patienter Repræsentationer internationalt European Medicines Agency (EMA) International Medication Safety Network, (IMSN) International Steering Committee of the WHO World Alliance for Patient Safety 20 ÅRSBERETNING 2012