Strategi for læring. Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed

Transkript

1 Strategi for læring Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed i sundhedsvæsenet Læringsenheden 2011

2 2 Forord Patientombuddet vil bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed i sundhedsvæsenet. Patientombuddet er en uvildig statslig institution, der har patienterne og deres retssikkerhed i fokus. Udover at sikre en grundig og kvalificeret behandling af patienternes klager, har Patientombuddet også til opgave at bidrage til, at sundhedsvæsenet lærer af utilsigtede hændelser, patientklager og erstatningssager. Det er således Patientombuddets opgave at understøtte det lokale patientsikkerheds- og kvalitetsarbejde i sundhedsvæsenet. For at udnytte potentialerne ved læring af utilsigtede hændelser, klager og erstatningssager, og opnå synergi og god timing, har Patientombuddet brug for en fremadrettet strategi. Strategien indeholder dels interne mål og dels eksterne efterspørgselsorienterede forventninger. Disse mål og forventninger kan Patientombuddet indfri ved at formidle viden fra de tre datakilder, ved at udnytte den ekspertise de sagkyndige i Patientombuddet har, og gennem et efterspørgselsrelateret samarbejde med sundhedsvæsenets aktører. Realiseringen af strategien beskrives i konkrete målsætninger, som løbende skal udvikles og opdateres, så de kan medvirke til at danne grundlag for løbende forbedringer i sundhedsvæsenet. Med strategien markerer Patientombuddet en ændret prioritering af sine patientsikkerhedsaktiviteter, så disse i øget omfang søger at imødekomme en efterspørgsel fra ombuddet samarbejdsparter og så indsatsen i større omfang tilrettelægges i et partnerskabssamarbejde med andre interessenter. Strategiske mål Det overordnede strategiske mål er, at Patientombuddets viden om utilsigtede hændelser, klage- og erstatningssager skaber merværdi for sundhedsvæsenets aktører, så Patientombuddet bidrager til forbedringer af patientsikkerheden og kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Strategiens gennemførelse indebærer, at: Patientombuddet afdækker kritiske sammenhænge bl.a. ved at sammenstille den viden, der er tilgængelig i klage- og erstatningssystemet med den viden, der findes i rapporteringerne om utilsigtede hændelser (UTH). Patientombuddet, gennem formidling til sundhedsvæsenets aktører og offentligheden, medvirker til, at ombuddets viden omsættes til forbedringer af kvalitet og patientsikkerhed i sundhedsvæsenet. Patientombuddet, ved indgåelse af partnerskaber, medvirker til gennemførelse af projekter i sundhedsvæsenet, som resulterer i bedre aktiviteter med større gennemslagskraft. Patientombuddet leverer den viden, som efterspørges af sundhedsvæsenets aktører. Patientombuddet sikrer størst muligt udbytte af sine aktiviteter gennem koordineret samarbejde med andre aktører i sundhedsvæsenet.

3 3 De strategiske målsætninger er: 1. at øge risikobevidstheden hos sundhedsvæsenets aktører, herunder patienter og pårørende. 2. at opbygge en vidensdatabase og sikre vidensdeling 3. at koordinere indsatser med andre myndigheder 4. at understøtte gennemførelsen af praksis, der forbedrer patientsikkerheden via indgåelse af partnerskaber og ved forskerservice Risikobevidsthed Hvor der er mennesker, begås der fejl. Det er derfor vigtigt, at sundhedspersoner, patienter og pårørende har en risikobevidsthed, der kan medvirke til at opdage og forebygge, at der sker fejl. Dette opnås bl.a. ved at sætte fokus på ledelsesengagementet, gennem løbende fokus på kendte risikoområder, og ved at fremme en forståelse for elementerne i den lærende organisation. En stor del af kvalitets- og patientsikkerhedsarbejdet i sundhedsvæsenet understøttes i dag af elementer fra den lærende organisation, som ofte karakteriseres af en fælles vision om at skabe noget godt, ved at eksperimentere med nye tanker og metoder, ved at lære af egen og andres erfaring og af bedste praksis og ved at sikre hurtig videnspredning. Patientombuddet vil øge risikobevidstheden hos sundhedspersoner, patienter og pårørende ved at stille ombuddets viden om kritiske sammenhænge til rådighed gennem undervisningsaktiviteter for sundhedspersoner og ved information særligt målrettet mod nøglepersoner i sundhedsvæsenet. Vidensdatabase og vidensdeling Patientombuddet opbygger en vidensdatabase, som gradvist vil blive udbygget med erfaringer fra klage- og erstatningssystemet og de utilsigtede hændelser (UTH). Patientombuddet vil også indsamle viden om løsninger af konkrete risikoproblemer gennem handleplaner fra DPSD og i et vist omfang fra internationalt publicerede artikler mm. Vidensdatabasen inkluderer viden og en aktiv deltagelse fra Patientklagecentrets og Erstatningscentrets jurister og sagkyndige specialister. Vidensdeling er hidtil sket gennemudmeldinger, primært temarapporter og OBS meddelelser til sygehusene på baggrund af viden fra DPSD, samt udmeldinger i form af nyhedsbreve, praksissammenfatninger etc. på klage- og erstatningsområdet Publikationerne har ikke været koordineret med indsatsområder i regionerne, ligesom der kun har været foretaget enkelte evalueringer af udmeldingerne. Udmeldinger vil fortsat udgøre en vigtig del af vidensdelingen, men vil blive nedtrappet i takt med, at Patientombuddet styrker videnspredning gennem andre aktiviteter. Patientombuddet vil fremadrettet arbejde ud fra en bredere vifte af læringsaktiviteter ved at bidrage til at afdække kritiske sammenhænge og mønstre i de tre datakilder og formidler disse til sundhedsvæsenets aktører gennem blandt andet nyhedsbreve, OBSmeddelelser og temarapporter.

4 bidrage aktivt til vidensdeling til nøgleaktører, 4 o gennem undervisning af risikomanagere og andre patientsikkerhedsansvarlige o gennem indgåelse af partnerskaber om konkrete patientsikkerhedsaktiviteter o gennem forskerservice, hvor Patientombuddet stiller data til rådighed samarbejde med internationale aktører, således at der læres på tværs af landegrænser. Patientombuddet opstiller årligt en handlingsplan for sine aktiviteter. Desuden vil Patientombuddet samle viden fra vidensdatabasen i én platform på internettet. Samarbejde og koordination Det er fortsat regioners og kommuners ansvar at sikre, at den viden, Patientombuddet formidler, omsættes til indsatser, som øger kvalitet og patientsikkerhed. Etableringen af Patientombuddet ændrer heller ikke ved, at det fortsat er Sundhedsstyrelsen, der har ansvaret for at vejlede sundhedspersonalet. Det er derfor i lovbemærkningerne præciseret, at Patientombuddet videreformidler viden til sundhedsvæsenet på baggrund af rapporteringerne om utilsigtede hændelser, men ikke overtager Sundhedsstyrelsens vejledningsopgaver. Det forudsættes således, at Sundhedsstyrelsen fortsat som øverste sundhedsfaglige myndighed forestår udarbejdelsen af vejledninger til sygehuse, sundhedspersoner, regioner, kommuner m.v. Et tæt samarbejde mellem alle de centrale sundhedsmyndigheder er en forudsætning for at sikre den mest effektive udnyttelse af den viden, som kan uddrages af de samlede klage- og erstatningssager samt rapporteringer om utilsigtede hændelser. Der vil særligt være et behov for, at Patientombuddet og de øvrige centrale sundhedsmyndigheder koordinerer deres udmeldinger. Herved sikres, at det mest fyldestgørende faglige grundlag for de respektive udmeldinger er til stede, herunder at der ikke er uoverensstemmelser mellem myndighedernes faglige udmeldinger. Partnerskaber og forskerservice Patientombuddets tre datakilder bidrager kun til en del af det samlede risikobillede. Sundhedsvæsenet supplerer derfor viden om patientsikkerhedsproblemer fra DPSD med andre værktøjer og metoder, fx patientsikkerhedsrunder, audit ved Global Trigger Tool metoden, arbejdsgangsanalyser samt fra den negative og positive feedback, der tilsammen udgør erfaringerne fra de daglige arbejdsrutiner. På trods af de mange lokale aktiviteter til forbedring af patientsikkerheden, er der kun sparsom erfaring med monitorering af tiltagene, og der er derfor også kun sparsom viden, om rapportering af utilsigtede hændelser faktisk fører til forbedring af patienternes sikkerhed. Der er derfor en tendens til at fokusere på større evidensbaserede patientsikkerhedsprojekter, hvor der fx i andre lande har været en dokumenteret effekt af tiltagene. Patientsikkerhedsprojekterne i Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Operation Life og Patientsikkert Sygehus, er eksempler på sådanne projekter.

5 5 Patientombuddets datagrundlag belyser kun toppen af isbjerget af de problemstillinger, som også erkendes fra andre datakilder og erfaringer. Hvis de samlede erfaringer og kompleksiteten indtænkes i aktiviteter til forbedring af patientsikkerheden, vil effekten af indsatsen øges. Med denne erkendelse, vil Patientombuddet indgå partnerskaber med ressourcestærke parter, der har et indgående kendskab til den kontekst, hvori patientsikkerhedsaktiviteter skal implementeres. På den måde vil Patientombuddets unikke datagrundlag kunne udnyttes mere effektivt. Ved partnerskaber om konkrete projekter opnås en arbejdsdeling, hvor deltagerne supplerer hinanden med deres respektive kompetencer og ressourcer. Gennem sådanne partnerskaber og ved en koordinering af indsatsen mellem aktørerne vil Patientombuddets aktiviteter få større gennemslagskraft. Patientombuddets aktiviteter vil derfor også i højere grad blive baseret på efterspørgsel fra sundhedsvæsenets aktører. Hensigten hermed er at prioritere Patientombuddets ressourcer og viden til områder, der opfattes som relevante af sundhedspersoner, patienter og pårørende og beslutningstagere. Denne efterspørgsel vil blandt andet kunne drøftes i Det Nationale Forum. Patientombuddet vil også yde forskerservice til relevante patientsikkerhedsprojekter, hvor fx datatræk fra DPSD kan indgå i projektet, enten som deskriptive baggrundsdata, eller direkte som objekt for den videnskabelige kvalitative eller kvantitative analytiske proces. Handlingsplan Strategiens målsætninger konkretiseres i en handlingsplan, som justeres årligt. Handlingsplanen kan betragtes som bilag til strategien.