Lægedag Syd 2011 Genoplivning - om hemmelige koder og dit ansvar som læge Henrik L Hansen Embedslægerne Syddanmark Sundhedsstyrelsen
Genoplivning - om hemmelige koder og dit ansvar som læge Hvad siger loven, og hvordan skal det tolkes i praksis? Centrale juridiske, lægefaglige og etiske problemstillinger omkring genoplivning. Hvornår kan man afstå fra at påbegynde genoplivning, når man står over for en livløs patient? Hvilke overvejelser kan indgå i en beslutningsproces? Hvordan samarbejder vi mest hensigtsmæssigt med plejehjem og hjemmeplejen i disse sager? Hvor langt ud i fremtiden kan man planlægge på patientens vegne, og hvad kan og bør journalføres? 2
- en hjertestarter på hvert gadehjørne Flere hjertestartere i det offentlige rum til hvad? Flere akutberedskaber (lægebiler mv.) 3
- mulighederne ændrer sig 4
- mulighederne ændrer sig 5
De reelle muligheder for genoplivning Overlevelse uden for sygehus: 7.3% Alder, responstid, graden af uddannelse blandt brugerne har væsentlig betydning. 6
De hemmelige koder 7
De hemmelige koder en variant Hemmelige breve i ambulancerne En 70-årig kvinde fandt et brev der oplyste, at genoplivning var udelukket Af RITZAU, 21. februar 2011 kl. 07:32 Sagen om lægernes hemmelige koder bevæger sig nu ud af sygehusene, for også i ambulancerne undlader personalet nemlig ofte at redde livet på alvorligt syge patienter. Det erfarer TV 2. Falck-ansatte får ganske enkelt et brev med fra sygehuset, hvor der står, at de ikke må forsøge genoplivning af visse patienter i tilfælde af hjertestop. Det er en praksis som ledelsen hos Falck bekræfter, og som også er beskrevet i en skriftlig instruks til selskabets ansatte. - Det er stik imod den arbejdsmetode, vi normalt har. Derfor er der meget vigtigt, at der er meget klare rammer om den, siger korpslæge i Falck, Sven Trautner til TV 2. 8
De hemmelige koder en variant Fik et brev med i ambulancen En af sagerne drejer sig om en 70-årig kvinde fra Århus. Da hun blev transporteret hjem fra Århus Sygehus, fik hun et brev med. Det var kvindens mand, der fandt brevet - og han fortæller, at hverken han eller hans kone, var blevet oplyst om at genoplivning var udelukket. Manden ønsker at være anonym, men navnet er kendt af redaktionen.»vi informerer altid patienten, hvis der træffes en beslutningen om ikke at genoplive, men noget må være gået galt med kommunikationen i denne sag«, siger overlæge Anders Bonde Jensen fra Århus Sygehus.»Det er koldt og kynisk«en anden sag drejer sig om Theil Jensen, som var indlagt på Viborg Sygehus. Med ham i ambulancen fulgte der også et brev, og heller ikke her var hverken patient eller pårørende informeret om beslutningen.»jeg synes, det er koldt og kynisk, at man bare skriver sådan noget, uden at vi vidste det«, siger Jette Jensen, som fandt brevet i sin mands bagage. nyheder@pol.dk 9
Etiske dilemmaer 10
Kan man på forhånd beslutte, at man i en given situation vil afstå fra genoplivningsforsøg? Ja! i nogle situationer Uafvendeligt døende Videre intensiv behandling må anses for udsigtsløs 11
Kan en læge på forhånd beslutte, at man i en given situation vil afstå fra genoplivningsforsøg? Forudsætninger Uafvendeligt døende Uafvendelig døende: En patient anses for uafvendeligt døende, når døden med stor sandsynlighed forventes at indtræde inden for dage til uger til trods anvendelsen af de ud fra den tilgængelige viden om grundsygdommen og dens eventuelle følgetilstande - foreliggende behandlingsmuligheder. 12
Kan en læge på forhånd beslutte, at man i en given situation vil afstå fra genoplivningsforsøg? Forudsætninger Uafvendeligt døende Sundhedslovens 25. En uafvendeligt døende patient kan afvise behandling, der kun kan udskyde dødens indtræden. Stk. 2. Såfremt en uafvendeligt døende patient ikke længere er i stand til at udøve sin selvbestemmelsesret, kan en sundhedsperson undlade at påbegynde eller fortsætte en livsforlængende behandling, jf. 26, stk. 3. Stk. 3. En uafvendeligt døende patient kan modtage de smertestillende, beroligende eller lignende midler, som er nødvendige for at lindre patientens tilstand, selv om dette kan medføre fremskyndelse af dødstidspunktet. 13
Kan en læge på forhånd beslutte, at man i en given situation vil afstå fra genoplivningsforsøg? Forudsætninger Uafvendeligt døende Journalføring: Såfremt det er klart, at der er tale om en uafvendeligt døende er det afgørende, at den ansvarlige læge journalfører sin vurdering og videregiver det til relevante samarbejdspartnere, f.eks. hjemmesygeplejen. - man kan tale om et paradigmeskifte omkring patienten 1) 1) Moe C. Uafvendeligt døende patienter. Månedsskr Prakt Lægegern 2008:219-224. 14
Kan en læge på forhånd beslutte, at man i en given situation vil afstå fra genoplivningsforsøg? Forudsætninger Uafvendeligt døende Eksempel på journalføring: Patientens grundsygdomme (f.eks. cancer, hjertesygdom, KOL), medfører, at patienten må anses for uafvendeligt døende. Der kan derfor kun gives palliativ behandling. Mod smerter: Rp morphin Mod dyspnø: Rp furosemid Ved kvalme: Rp. 1) Moe C. Uafvendeligt døende patienter. Månedsskr Prakt Lægegern 2008:219-224. 15
Kan en læge på forhånd beslutte, at man i en given situation vil afstå fra genoplivningsforsøg? Videregivelse af relevante oplysninger til plejehjem og hjemmepleje Informationerne skal videre hvis de skal bruges! Centrale lægelige beslutninger skal indgå i plejehjemmenes/hjemmeplejens sundhedsfaglige dokumentation. 16
Kan en læge på forhånd beslutte, at man i en given situation vil afstå fra genoplivningsforsøg? Forudsætninger Videre intensiv behandling må anses for udsigtsløst Den lægelige vurdering af og beslutning om f.eks. ikke at forsøge at genoplive en patient ved hjertestop eller undlade behandling ved fremadskridende livstruende sygdomme, skal tage udgangspunkt i en konkret vurdering af den enkelte patients helbredstilstand, udsigterne til bedring og mulighederne for behandling. Der kan i den konkrete situation også være tale om fravalg af genoplivning ved hjertestop, mens al øvrig behandling fortsat opretholdes. Fra udkast til Vejledning om forudgående fravalg af livsforlængende behandling, herunder iværksættelse af genoplivning, https://www.borger.dk/lovgivning/hoeringsportalen/sider/fakta.aspx?hpid=2146002816 17
Kan en læge på forhånd beslutte, at man i en given situation vil afstå fra genoplivningsforsøg? Hvad forudsættes, hvis man ud fra en sundhedsfaglig synsvinkel vil afstå fra genoplivningsforsøg? Information til patienten 18
Kan man på forhånd beslutte, at man i en given situation vil afstå fra genoplivningsforsøg? Hvad forudsættes, hvis man ud fra en sundhedsfaglig synsvinkel vil afstå fra genoplivningsforsøg? Information til patienten Det er lægens pligt og patientens ret, at patienten medinddrages i behandlingsovervejelserne, og at disse overvejelser drøftes. Hvis lægen vurderer, at en behandling er udsigtsløs og vil bibringe patienten unødig lidelse, skal lægen fyldestgørende ud fra sin viden om patientens sygdom informere patienten om den lægelige indikation og begrundelsen for ikke at iværksætte en given behandling. 19
Kan man på forhånd beslutte, at man i en given situation vil afstå fra genoplivningsforsøg? Information til patienten 4.4 Ret til ikke at vide En beboer har ret til ikke at vide, hvis vedkommende udtrykkeligt tilkendegiver ikke at ønske information om sin sygdom. Hvis en sundhedsperson får indtryk af, at beboeren ikke ønsker oplysninger om pleje og behandling, bør sundhedspersonen oplyse beboeren om muligheden for at frabede sig information herom. Vejledning nr 10409 af 20/12/2007 om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger 20
Kan man på forhånd beslutte, at man i en given situation vil afstå fra genoplivningsforsøg? Information til patienten 21
Etiske aspekter af genoplivningsforsøg Fra blog på internettet: Proceduren kaldes for forsøg på genoplivning ved hjertestop. Hjertemassage. Det er voldsomme tiltag, som hyppigt resulterer i brækkede brystben og ribben. Og der er jo ikke tid til at se om offeret har forsøgt at beskytte sig gennem et livstestamente. Engang imellem lykkedes det at få et hjerte til at slå igen, men for det meste er hjerneskaderne så store, at det er usømmelig omgang med sproget at kalde det for genoplivning. (Johnnie Hougaard Nielsen, 2009) 22
Lægens kompetence, hvis man er til stede i den akutte situation Den afsvækkede men ikke uafvendeligt døende patient et eksempel En læge blev tilkaldt, da patienten under pleje kastede op og fik en del af opkastet ned i luftvejene. Ifølge journalen fandt lægen patienten med hjertestop og uden vejrtrækning, da han kom til sengeafdelingen. Det fremgår endvidere, at patientens pupiller var udvidede og uden reaktion på lys, og der blev derfor ikke gjort yderligere forsøg på genoplivning 23
Lægens kompetence, hvis man er til stede i den akutte situation Håndtering af sagerne i det virkelige liv: Akutlægebilen ved Rigshospitalet, København Akutlægebilen har følgende funktioner: Udrykning til akut sygdom og tilskadekomst i 2010: I 2010 havde Akutlægebilen 10.557 udrykninger og 7.282 patientkontakter. Fordelingen af tilstandene er 49% sygdom og 15% ulykker. 395 indsatser var livreddende. Specielt om hjertestop: Deltagelse i behandling af hjertestop: 240 patienter genoplivet, af disse var 105 i live efter 30 dage. I 438 tilfælde anså lægen genoplivning for kontraindiceret, og man afstod fra behandling. http://www.rigshospitalet.dk/menu/afdelinger/hovedortocentret/anaestesi-+og+operationsklinikken/til+sundhedsfaglige/klinikkens+arbejdsomraader/akutlaegebilen.htm 24
Om patientens tilkendegivelser En habil og uafvendeligt døende patient kan i den aktuelle behandlingssituation afvise behandling, der kun kan udskyde dødens indtræden. Sundhedspersonalet skal respektere en sådan tilkendegivelse fra en habil patient og afstå fra genoplivning m.v. Andre situationer, hvor patienten ikke er uafvendeligt dødende på tidspunktet for hjertestop Det beror på en konkret vurdering, om en patients eventuelle forhåndstilkendegivelse kan tillægges betydning og indgå som et element i forbindelse med overvejelserne om behandlingen af patienten, når patienten ikke længere selv er i stand til at tage stilling. Forhåndstilkendegivelsen er alene vejledende for lægen. 25
Livstestamenter 26, Stk. 2. I et livstestamente kan optages bestemmelser om, at 1) der ikke ønskes livsforlængende behandling i en situation, hvor testator er uafvendeligt døende, og 2) der ikke ønskes livsforlængende behandling i tilfælde af, at sygdom, fremskreden alderdomssvækkelse, ulykke, hjertestop el.lign. har medført så svær invaliditet, at testator varigt vil være ude af stand til at tage vare på sig selv fysisk og mentalt. Stk. 3. Ved livsforlængende behandling forstås behandling, hvor der ikke er udsigt til helbredelse, bedring eller lindring, men alene til en vis livsforlængelse. 26
Livstestamenter Sag fra Sundhedsvæsenets Patientklagenævn (nu Patientombudet) En 72-årig kvinde havde fået indopereret en ny hjerteklap. I efterforløbet fik hun hjertestop, og hun var uden åndedræt og puls. Lægerne påbegyndte kunstigt åndedræt og hjertemassage. Brystkassen blev herefter åbnet, og et hul i legemspulsåren blev syet sammen, og der blev givet intern hjertemassage, som medførte, at hjertet kunne pumpe af sig selv.. Nogle timer senere svigtede hjertet igen, og patienten døde. Der blev klaget over, at lægerne i strid med patientens livstestamente forsøgte at holde hende i live, da hun blev konstateret respirations- og livløs. 27
Pårørendes synspunkter Den varigt inhabile patient De nærmeste pårørende til eller en værge for en varigt inhabil patient har ikke kompetence til at træffe beslutning om at fravælge livsforlængende behandling, f.eks. hjertestopbehandling eller ophør med insulinbehandling. Nærmeste pårørende eller en værge kan heller ikke kræve, at en patient får en bestemt behandling. Det er den behandlingsansvarlige læge, der på grundlag af en lægelig vurdering er ansvarlig for valg eller fravalg af livsforlængende behandling af patienten. Fra udkast til Vejledning om forudgående fravalg af livsforlængende behandling, herunder iværksættelse af genoplivning 28
Hvornår kan man ikke træffe forhåndsbeslutninger om genoplivning Kritik af bocenter efter beboers død Personalet undlod at forsøge genoplivning, da en beboer på Ringbo fik hjertestop. Kritik fra Sundhedsstyrelsen, selvom beboeren selv havde ønsket ikke at blive genoplivet. Sundhedsstyrelsens bemærkninger: Et samtykke til behandling, herunder et samtykke til at der ikke skal gives behandling, skal være aktuelt og skal være givet i relation til et aktuelt behandlingsforløb. Dette var ikke tilfældet. 29
Hvornår kan man ikke træffe forhåndsbeslutninger om genoplivning Kritik: Konkret sag fra en institution for handikappede: Det fremgår af sygeplejejournalen, at borgeren spiste aftensmad i spisestuen og havde spist det meste af sin mad, da han omkring kl. 17.55 pludselig faldt om henover bordet. Videre fremgår det, at lægevagten blev tilkaldt, og at han tilså nu afdøde. Det er nævnets opfattelse, at der ikke forelå et aktuelt samtykke til ikke at foretage behandling. 30
Når man står over for en livløs Den klassiske situation: Hjemmeplejen står over for en livløs 31
Når man står over for en livløs Hvem har taget stilling til, at vedkommende var død? Reelt set hjemmehjælperen Formelt set lægen ( konstaterer dødens indtræden jvfr. Vejledningens 1 afsnit 5) Sygeplejersken blev tilkaldt, men har formelt set ingen rolle. 1) Vejledning nr 10101 om ligsyn, indberetning af dødsfald til politiet og dødsattester mv. 32
Når man står over for en livløs Der er kun en pligt til at handle, hvis man skønner, at der er en at hjælpe. STRAFFELOVEN (LBK nr 1062 af 17/11/2011 - Bekendtgørelse af straffeloven) 250. Den, som hensætter en anden i hjælpeløs tilstand eller forlader en under den pågældendes varetægt stående person i en sådan tilstand, straffes med fængsel indtil 8 år. 253. Med bøde eller fængsel indtil 2 år straffes den, som, uagtet det var ham muligt uden særlig fare eller opofrelse for sig selv eller andre, undlader 1) efter evne at hjælpe nogen, der er i øjensynlig livsfare, eller 2) at træffe de foranstaltninger, som af omstændighederne kræves til redning af nogen tilsyneladende livløs,. - er man overbevist om, at en person er afgået ved døden eller ikke vil kunne reddes, er der således ingen handlepligt. Denne bestemmelse gælder alle, uanset uddannelsesmæssig baggrund. 33
Når man står over for en livløs - sagt på en anden måde: Er man sikker på, at der ikke er noget at gøre er der ingen akut handlepligt. 34
Når man står over for en livløs Et eksempel fra dagligdagen En søndag formiddag blev jeg ringet op af SOSU-hjælper, der fortæller, at hun har fundet en borger død i sin lejlighed. Han lukkede ikke op, naboen havde nøgle og sammen gik de ind i lejligheden. Det er en gammel hjælper og jeg kender borgeren, så derfor aftaler vi at jeg kommer, så snart jeg kan. Jeg kommer ca 15 min senere, borger ligger i sin seng, er død. 35
Når man står over for en livløs Et eksempel fra dagligdagen Jeg beslutter derfor at ringe til vagtlægen, der beslutter, at hun vil kontakte politiet. Vi aftaler, at vagtlægen kan kontakte naboen ved siden af, når de kommer, evt. sammen med politiet. Der er ingen pårørende. Senere bliver jeg ringet op af vagthavende politibetjent, der fortæller mig at det er en forkert procedure, jeg har valgt. Jeg skulle straks have ringet 112, da jeg som sygeplejerske jo ikke kan konstatere en borger død, medmindre hovedet er skilt fra kroppen. Han bad om mit navn og personnummer. Korrekt og rimeligt håndteret? 36
Når man står over for en livløs Et eksempel mere fra dagligdagen Jeg blev ringet op af en assistent, der har fundet en borger liggende død på gulvet i sit hjem. Denne gang beder jeg hende trykke 112 og kører derefter derned. Borgeren ligger på gulvet, næsten afklædt, har ligget der længe. Korrekt og rimeligt håndteret? 37
Når man står over for en livløs Hvem har efterfølgende pligt til hvad? - evt. indberetning til politiet - udfærdigelse af dødsattest 38
Når man står over for en livløs De formelle regler om dødens konstatering At undlade at handle er ikke det samme som formelt at konstatere, at en person er død. 39
Når man står over for en livløs I en situation, hvor man står over for en tilsyneladende død skal døden konstateres. 5. Dødens konstatering Det er som udgangspunkt en læge, der skal konstatere dødens indtræden... I særlige situationer kan også andre end læger konstatere dødens indtræden ved uopretteligt ophør af åndedræt og hjertevirksomhed (hjertedødskriteriet). 40
Hvem er forpligtiget til hvad når en person er afgået ved døden? 5.2 Andre situationer Hvis en person dør, mens der er andre til stede på bopælen, på sygehuset eller institutionen, og dødens indtræden vurderes som forventet på baggrund af viden om patientens aktuelle tilstand forud for dødens indtræden, kan en sygeplejerske, en social- og sundhedsassistent eller andet plejepersonale, der har været involveret i behandling og pleje af afdøde, konstatere, at personen er død. Hvis en person dør alene i sit hjem, og den pågældende har været patient i hjemmeplejen som led i terminalpleje, kan en sygeplejerske, en social- og sundhedsassistent eller andet plejepersonale, der har været involveret i pleje og behandling af den pågældende, også konstatere, at personen er død. Vejledning nr 10101 af 19/12/2006 om ligsyn, indberetning af dødsfald til politiet og dødsattester m.v. 41
Hvem er forpligtiget til hvad når en person er afgået ved døden? 5.2 Andre situationer I begge situationer forudsættes det, at der i patientjournalen er tilstrækkelige oplysninger, herunder om egen læges vurdering af patientens situation, der kan indgå i grundlaget for at konstatere, at døden er indtrådt. Lægen skal underrettes om dødens konstatering, dødstidspunktet og omstændighederne, og disse oplysninger skal tillige journalføres i den sygeplejefaglige patientjournal. - der er i disse situationer ikke noget krav om, at der umiddelbart kommer en læge til stede. Vejledning nr 10101 af 19/12/2006 om ligsyn, indberetning af dødsfald til politiet og dødsattester m.v. 42
Hvem er forpligtiget til hvad når en person er afgået ved døden? - fra vejledningen om ligsyn mv. 5.3 Tilkald af læge Hvis dødens indtræden ikke er åbenbar, og der ikke er tale om forventet død eller en terminal patient, skal involveret plejepersonale umiddelbart kontakte lægen med oplysning om findesituationen, sygdomsbillede m.v. Det er lægen, der i medfør af sundhedslovens 179 har pligt til at afgive indberetning til politiet. Kontakten til lægen, oplysningerne om findesituationen, sygdomsbillede m.v. og lægens stillingtagen skal journalføres i den sygeplejefaglige patientjournal. Vejledning nr 10101 af 19/12/2006 om ligsyn, indberetning af dødsfald til politiet og dødsattester m.v. 43
Konklusioner hvordan undgås uhensigtsmæssige forløb? Hurtige ændringer i samfundet med hjertestartere, akutberedskaber og andre ændringer i muligheder og holdninger medfører risiko for uhensigtsmæssige forløb. Gensidig forståelse og samarbejde mellem læger og andet personale på sygehusene og mellem praktiserende læger, hjemmepleje/plejehjem og politi er afgørende. Det er væsentligt, at alle parter bruger samme sprog for at kunne kommunikere. Undgå betegnelser som ikke er veldefineret og som ikke er entydigt tolkbare for modtageren. 44
Konklusioner Lægerne bør sikre, at der træffes beslutninger om afgørende forhold, f.eks. at en patient er uafvendeligt døende, i det omfang det er muligt. Væsentlige beslutninger skal videreformidles til de involverede medarbejdere, herunder hjemmeplejen. 45
47