Hospice Søholm 1. Version Dato Aug. 2001 Sidste revision Dato 10.03 2009 Næste revision senest, dato okt. 2010 Emne: Dyspnøe Udarbejdet af: Birthe V Andersen Godkendt af: JH Side 1 af 7 DEFINITION: Dyspnø er en individuel følelse af, at man ikke får luft nok og at åndedrætsarbejdet er anstrengende. Vores objektive vurdering siger ikke nødvendigvis noget om graden af dyspnø. Dyspnø spænder fra besværet vejrtrækning til oplevelsen af at blive kvalt og følelser knyttet til dyspnø spænder fra let uro til panikangst. 1.1. Forhold der påvirker dyspnø: Patofysiologi: - beh. af årsager - lindring af symptomer Mestringsstrategier: - kognitive færdigheder - tidligere erfaringer Angst: - eksistentielle forhold - psyko/sociale forhold Da dyspnø påvirkes af mange forskellige forhold, kan indsatsen mod dyspnøen rettes bredt. Som hovedregel skal man forsøge at behandle årsagerne til dyspnø, f.eks.. tappe pleuravæske, men i praksis er det ofte mest realistisk at lindre symptomerne (se afsnit 1.2.). Beboerens mestringsstrategier har betydning for hans evne til at acceptere og leve med dyspnø. De kognitive færdigheder har f.eks.. betydning, når beboeren skal gennemskue, hvad der sker i dyspnøens onde cirkel. Ved at undervise beboeren i bl.a. afspændingsteknikker og åndedrætsøvelser, kan vi hjælpe beboeren med at bryde den onde cirkel (se afsnit 2.0.). Beboerens tidligere erfaringer, f.eks. tidligere oplevelser af kvælning, har på samme måde indflydelse på hans evne til at mestre dyspnøen. Angst er ofte den væsentligste årsag til anfald med akut dyspnø. Følelsen af kvælning forbindes ofte med døden, så denne angst kan konfrontere beboeren med hans forestående død. Beboeren med angst har stor behov for tryghed, andres menneskers nærhed og ensomhed kan derfor forværre dyspnøen. Hjælpen til en beboer med dyspnø kan altså sættes ind på mange områder og forudsætningen for en god behandling og pleje er derfor en tværfaglig indsats.
1.2. Behandling og lindring af symptomer ved dyspnø Når vi skal hjælpe en beboer med dyspnø, skal vi sørge for en grundig anamnese: er der sekret? - er det sejt eller purulent? er det smerter eller andet der udløser dyspnøen? er beboeren angst? er der tale om ascitesvæske, der fylder op mod thorax? er der pleuravæske? er der astmasymptomer? hvordan er blodprocenten? har beboeren hjerte-kar sygdom der skal behandles? er der tydelige døgnvariationer i dyspnøen? er der tegn på lungeødem? hvilken type dyspnø: hviledyspnø, taledyspnø, funktionsdyspnø, orthopnø, osv. Ved overvejelser om muligheder for behandling og lindring skal vi sammen med beboer og pårørende overveje hvad beboeren, forventer, håber på og orker. Det er vigtigt at afklare om behandlingen kan forventes at indfri deres håb og bivirkningerne ved behandlingen, f.eks.. anstrengende transport til strålebehandling eller udtømning af ascitesvæske, skal stå mål med patientens mod og kræfter til behandlingen. I det følgende gennemgås i korte træk eksempler på mulig behandling og lindring ved dyspnø: Årsager til dyspnø tryk fra tumor vena cava superior syndrom pleuraexudat sekretstagnation lungeødem pneumoni ascitesvæske lav blodprocent Behandlingsmuligheder steroider strålebehandling (kemobehandling) høje doser steroider strålebehandling udtømning pleuradese acetylcystein (evt. som inhalation på forstøverapperat) C-pap eller peep-pløjte mobilisering mv. NaCl eller bronkiedilaterende midler på forstøverapperat i terminal stadie: Scopolam eller Robinul* diuretika i terminal stadie: morfin, dormicum antibiotika fys. mobilisering mv. dræneres evt. blodtransfusion 2
* Scopolamin bruges hovedsageligt til den bevidstløse patient, da det, ud over den udtørrende effekt, virker sederende. Det har desuden bronkiedilaterende virkning. Robinul har næsten udelukkende udtørrende virkning og bruges til den vågne beboer med behov for sekretionshæmning. Begge midler har bivirkninger i form af mundtørhed og hjertebanken. De skeretionshæmmende midler bruges ofte af hensyn til de pårørende, der har oplevelsen af, at den døende er ved at blive kvalt. En god forklaring til de pårørende om mekanismen ved C02 ophobning hos den døende ( autosedering ), kan undertiden hjælpe de pårørende til at acceptere sekretraslen hos den døende. 1.2.1. Brug af morfin ved dyspnø: Brug af morfin ved dyspnø er altid en balancegang mellem symptomlindring og respirationsdepression. Morfins gavnlige virkning skyldes den angstdæmpende virkning, nedsat kardial belastning og dermed nedsat venøst tilbageløb og nedsat tryk i lungekredsløbet Desuden nedsætter morfin respirationscentrets sensivitet for kuldioxid og eventuelle smerter ved vejrtrækningen mindskes. Da behovet for morfin oftest er i forbindelse med akut dyspnø, skal vi sørge for, at beboeren har hurtig og nem adgang til lindring. En god og hurtig administrationsform kan være røde dråber som skal blandes med en smule vand. 1 dråbe svarer til 1 mg. morfin. Tbl. morfin kan ligeledes bruges ved dyspnø evt. 5 mg. x 4-6 ved beboeren, der ikke før har fået morfin. Nebuliseret morfin bruges til dyspnøiske cancerpatienter i andre dele af verden, men har ikke vundet indpas i norden. Man mener, at der findes lokale morfinreceptorer i lungevævet og nebuliseret morfin passerer kun i ringe grad lungeepithelet, idet den systemiske biotilgængelighed af morfinen menes at være ca. 5 %. Nebuliseret morfin har således også en berettigelse hos patienter, der i forvejen får større mængder systemisk morfin (1). Det er dog umiddelbart problematisk, at nebuliseret morfin spreder sig i omgivelserne og det er svært at se, hvordan man skal beskytte personale og pårørende for virkningerne heraf. 1.2.2. Brug af sedativa ved dyspnø: Den onde cirkel med angst, dyspnø og øget muskelarbejde på grund af anspændthed kan ofte brydes med angstdæmpende medicin. Det kan være en stor tryghed for beboeren, at medicinen er let tilgængelig og at han ikke behøver at bede om den. Der er en tradition for at bruge stesolid, men vi kan med fordel vælge præperater med kortere virkningstid ex. lorazepam og oxazepam, hvor der er en mindre risiko for akkumulering af metabolitter. Dette skal vi især overveje ved beboere med nedsat nyrefunktion og generelt ved ældre beboere. Man kan opleve, at beroligende medicin kan give en lang og god nattesøvn med det resultat, at beboeren vågner op med større sekretproblemer. Det kan derfor være en god idé at hjælpe beboeren med sekretmobilisering, f.eks. PEP fløjte, når vi alligevel skal hjælpe ham til toilettet el. lign. om natten. Ved voldsom angst og dyspnø i terminalstadiet kan det undertiden være nødvendigt at lindre med dormicum og morfin. Nogle beboere kan opretholde så megen kontrol, at det er muligt for dem selv at give ekstra bolus på pumpe, så de på den måde selv styrer, hvornår de vil være vågne og hvornår de vil blunde/sove. Det er vigtigt, at beslutningen om kontinuerlig dormicum/morfin bliver drøftet grundigt både med beboeren og de pårørende og at der er fuld enighed. På samme måde må vi sørge for en diskussion i personalegruppen, så vi alle kan stå inde for behandlingen. 1.2.3. Brug af ilt ved dyspnø Ilt gives til beboeren med dyspnø ud fra både subjektive og objektive kriterier. Det er således ikke altid tilfældet at en beboer med iltkoncentrator på stuen, har en lav iltmætning i blodet. Ofte kommer beboeren til hospice fra en hospitalsafdeling, hvor man har introduceret ilt i forbindelse med en krise, f.eks.. pneumoni, hvorefter beboeren ikke tør undvære ilten. Ved at give beboeren tryghed, sørge for 3
den rette medicinske behandlling mv., kan man dog ofte gradvist holde pauser fra ilten og ofte ender iltkoncentratoren ude på gangen. Det kan være en befrielse for beboeren at finde ud af, at han kan undvære ilten, da generne er mange i form af lille aktionsradius, tørre slimhinder, støj og varme fra konsentratoren mv. Hvis en beboer har brug for ret mange liter/min. skal vi sørge for fugtning af ilten. Undertiden dannes der kondensvand i slangerne, når ilten fugtes og det kan da være et fif at flytte fugteren lidt væk fra koncentratoren og tættere mod patienten. Ved brug af fugter skal man bruge destilleret vand, vandet skal skiftes dagligt og fugterglasset skal rengøres med vand og sæbe. Ved skift fra iltbombe til iltkoncentrator, skal vi være opmærksomme på, at iltkoncentratoren kun kan koncentrere luften til ca. 75% i modsætning til ilten i væggen på hospitalet og iltbomben, hvor beboeren får 100% ilt. Jo højere man skruer op for iltkoncentratoren, jo lavere iltprocent. 2.0. Sygepleje til patienter med dyspnø Beboeren og de pårørende oplever oftest et voldsomt kontroltab og stor magtesløshed ved dyspnø. Målet med behandlingen og sygeplejen til beboeren med dyspnø er derfor at øge både beboerens og de pårørendes oplevelse af kontrol ved at øge deres handlekompetance. Det kan ofte være en hjælp for beboeren og de pårørende at få kendkab til åndenødens onde cirkel, evt. illustreret som på nedenstående figur: åndenød øget resp. frekvens angst spænder op Ved åndenødens onde cirkel oplever beboeren uro eller angst, han spænder i musklerne og har hermed et øget iltforbrug, vejrtrækningen bliver hurtigere og mere overfladisk, hvorved respirationsarbejdet er mindre effektivt og åndenøden forværres på trods af det øgede arbejde. Det kan principielt være alle fire elementer (se illustrationen ovenfor), der aktiverer mekanismen. Ved at hjælpe beboeren med angsten, hjælpe ham til afspænding eller lave vejrtrækningsøvelser med ham, kan man på samme måde forsøge at hjælpe ham med at bryde cirklen. Ved at kende mekanismen kan beboeren og/eller de pårørende evt. selv lære hvordan den brydes. Her er det bl.a. af betydning, at de pårørende kender til nærværet og massagens beroligende virkning og at de ved, at de må bevare roen. På samme måde som vi laver smerteanamnese, kan vi lave dyspnøanamnese. Vi kan spørge ind til, hvad der normalt lindrer dyspnøen hos den enkelte beboer, hvilke erfaringer og følelser, der knytter sig til dyspnøen. Vi kan udforske angst forbundet dyspnø ved f.eks.. at spørge hvad frygter du mest?. Ofte viser det sig, at beboeren frygter at dyspnøen forværres som sygdommen skrider frem og at han vil dø ved kvælning. Vi kan da fortælle om de forskellige muligheder for lindring og vi kan spørge ind til beboerens håb og ønsker for den sidste tid. Beboeren skal have adgang til relevant medicin, der skal være let at administrere. Det kan være en tryghed at have medicinen på natbordet, evt. til selvadministration. 4
Lejring er vigtig til en beboer med dyspnø. Vi skal undersøge, hvordan den enkelte beboer bedst kan trække vejret og samtidig finde hvile. De forskellige måder at lejre beboeren på har til formål at hjælpe respirationsmusklerne til at bruge mindst mulig energi og give lungerne det størst mulige rum at arbejde i. Når man lejrer, skal man sørge for lette dyner, så patienten ikke føler, at dynen tynger brystkassen og maven. Hovedpuderne skal helst være af dun, så de kan formes individuelt til hver patient. Når patienten lejres i halvt liggende stilling med en pude under knæene afspændes mellemgulvet, så vejrtrækningsmusklerne får de bedst mulige arbejdsvilkår. Man kan da evt. anbringe puder under armene, så patienten kan slappe af i skulderne og ikke trækker dem op om ørene. Fra denne stilling kan patienten evt. vende sig om på siden, enten med et ben uden for sengen eller med en pude mellem benene. Man skal dog være opmærksom på, at ikke alle med dyspnø kan holde ud at blive omsluttet af puder. Nogle patienter kan kun sidde på sengekanten med armene hvilende på et bord. Det er en uhensigtsmæssig stilling, da den kan give ødemer af benene, beboeren spænder i skuldre, bruger muskelarbejde (=øget iltforbrug) på at holde sig oprejst og får evt. trykmærker i ansigt og på arme. Vi må da sørge for at forebygge trykmærker vha. puder, og vi må sørge for et bord, der kan holde til vægten af patientens overkrop (ikke sengebordet). Musklerne i mellemgulvet er de væsentligste åndedrætsmuskler. Hos mange med kronisk dyspnø er disse muskler slappe og kan faktisk trænes op lige som andre muskler. Mange er ikke bevidste om mellemgulvsmusklerne, som vi bl.a. bruger når vi gaber, sukker, ler, græder og hoster. Man kan gøre beboeren bevidst om mellemgulvet ved at lægge varmepakning på og massere mellemgulvet. Man kan træne mellemgulvets muskulatur ved åndedrætsøvelser, som består af en dyb indånding, hvor den øverste del af brystkassen holdes så meget i ro som muligt og mellemgulvet bevæger sig ud af. Herefter en aktiv udånding med pustelyd på. Øvelsen gøres tre gange nogle gange om dagen (2). Hos en beboer med akut anfald af dyspnø og angst kan det af og til være en fordel med meget tæt kropskontakt, f.eks. ved at sidde bag ham og holde om ham. Herved kan patienten også følge hjælperens åndedræt. Frisk luft fra åbne vinduer eller fra en el-vifte kan for nogle patienter lindre dyspnøen. Man mener, at den kolde luftstrøm kan ændre patientens dyspnøopfattelse ved en stimulation af n. trigemius, med nedsat respirationsfrekvens til følge (3). Der findes i handlen små el-vifter, der kan hænge i en snor om halsen og tages med overalt. God nattesøvn er vigtig, da beboeren har brug for hvile for at klare det store respirationsarbejde. Natten er ofte den værste tid for beboeren med dyspnø og evt. angst og for nogle kan det betyde, at de ikke tør lægge sig til ro. Det er derfor ofte vigtigt at bruge god tid på forberedelserne til natten. Beboeren kan have brug for massage, musik, terapeutisk touch o. lign. og det er vigtigt, at der er luftet godt ud på stuen, evt. skal man lade et vindue stå åbent. Ofte ser man, at respirationen faktisk bedres, når det endeligt lykkes beboeren at falde i søvn, da han da slapper af, musklerne afslappes og vejrtrækningen bliver dybere og med en lavere frekvens. Vores måde at arbejde kan have betydning for beboeren. Nogle beboere provokeres af hurtige bevægelser og al for megen snak, da de ikke føler, at de kan følge med og bliver forpustede. Nogle ytrer f.eks.., at det at sidde i en kørestol, der bliver ført i et raskt tempo op ad gangen, gør dem forpustede. Ved at tilpasse vores arbejdstempo efter beboerens tempo, kan vi give ham en fornemmelse af at have kontrol over, hvad der sker omkring ham. For beboeren med dyspnø er det særligt vigtigt, at vi kender hans vaner og ønsker i forbindelse med plejen, så han ikke skal forklare sig mere end højest nødvendigt. Beboeren med akut dyspnø og voldsom angst kan have behov for at føle, at der er en handlekraftig sygeplejerske ved hans side med faglig autoritet. Da kan det være nødvendigt, at vi er to omkring beboeren, så den ene kan blive hos ham, mens den anden henter medicin, hjælpemidler el.lign. 5
Litteratur: Isabel de la Fuente Fonnest. Karen Malle Hjortshøj & Lene Annette Sand Strømgren: Palliering af dyspnø ved malign sygdom. Ugeskrift for Læger 161/3 18 jan. 1999. Joan Sandgreen: Lufthunger/ Dyspnøe hos terminalt syge. FS 13 nyt nr. 3, juli 2000. Freedman S.: Facial cooling and perception of dyspnoea. Lancet, 1987, II: 1215. 6