version 2.0 1. januar 2002 The Danish Head and Neck Cancer Study Group DAHANCA 2002 RETNINGSLINIER FOR STRÅLEBEHANDLING AF HOVED-HALS CANCER (CAVUM ORIS, PHARYNX, LARYNX) Udfærdiget til brug i forbindelse med de randomiserede multicenter protokoller DAHANCA 9-2000 DAHANCA 10-2000 Revideret på DAHANCA møde 13. december 2001
Indhold Indhold...2 Generelt om strålebehandling i DAHANCA 2000...4 Nyheder i ICRU 62...4 Definitioner ifølge ICRU 62 (1999)...4 Generelle retningslinier for valg af strålevolumen i DAHANCA...5 Kompatibilitet med tidligere retningslinier...5 Dosis og fraktionering...6 Dosis...6 Beregning af dosis...6 Fraktionering...7 Afbrydelser i behandlingen...7 Rapportering af strålebehandlingsoplysninger...7 Strålebehandling af forskellige lokalisationer...9 Rhinopharynx tumorer...9 Oropharynx tumorer...10 Hypopharynx tumorer...11 Supraglottisk larynx tumorer...12 Glottisk larynx tumorer...13 Subglottisk larynx tumorer...14 Laterale cavum oris tumorer...15 Midtlinie cavum oris tumorer...16 2
DELTAGENDE AFDELINGER OG KONTAKTPERSONER Onkologisk afd. Rigshospitalet, Blegdamsvej 2130 København Ø Hanne Sand Hansen (overlæge) Lena Specht (overlæge) Jørgen Johansen (overlæge) Håkan Nyström (fysiker) Onkologisk afdeling KAS Herlev 2730 Herlev Jens Bentzen (overlæge) Elo Andersen (overlæge) Mogens Bak (fysiker) Onkologisk afdeling Odense Universitetshospital 5000 Odense Lars Bastholt (overlæge) Hans Lynggaard Riis (fysiker) Onkologisk afdeling Aalborg Sygehus 9100 Aalborg Lisbeth Juhler Andersen (overlæge) Jesper Carl (fysiker) Onkologisk afdeling Aarhus Kommunehospital 8000 Århus C Cai Grau (overlæge) Marie Overgaard (overlæge) Jens Juul Christensen (fysiker) Sekretariat Jens Overgaard (professor) Cai Grau (assistent) Afdeling for Eksperimentel Klinisk Onkologi Århus Kommunehospital 8000 Aarhus C tlf.: 89 49 26 29 fax: 86 19 71 09 E-mail: jens@oncology.dk, caigrau@dadlnet.dk Randomiseringstelefon tlf.: 86 12 06 45 3
Generelt om strålebehandling i DAHANCA 2000 Fra 1. januar 2000 indføres nye retningslinier for strålebehandling af hoved-hals cancer i Danmark. Med den stigende brug af computerbaseret dosisplanlægning og såkaldt 'conformal therapy' har der været et behov for at bringe retningslinierne i tråd med de begreber som i øvrigt anvendes indenfor stråleterapi i henhold til ICRU 50 og opdateringen i ICRU 62. Nyheder i ICRU 62 Den væsentligste nyhed i forhold til ICRU 50 er, at man introducerer begreberne Intern Margin (IM) og Set-up Margin (SM). Samtidig åbnes op for ikke-lineær addition af marginer omkring det kliniske targetvolumen. Størrelsen af den sammensatte margin og det resulterende planlægningsvolumen vil involvere et kompromis mellem sandsynlighed for tumor kontrol og risikoen for normalvævskomplikation. Definitioner ifølge ICRU 62 (1999) 1. GTV = makroskopisk tumor volumen omfatter alt verificeret tumorvæv fra klinisk undersøgelse og billeddiagnostiske procedurer. Foreslås angivet med mørk rød. 2. CTV = klinisk target volumen omfatter det makroskopiske tumor volumen, når dette findes, og volumener med suspekt (subklinisk) tumor (f.eks. margin omkring det makroskopiske tumor volumen og regionale lymfeknuder, når det skønnes, at de skal behandles). Det kliniske target volumen er altså et rent anatomisk-klinisk begreb. Angives med lys rød. 3. ITV = internt target volumen omfatter det kliniske target volumen med en Intern Margin (IM) der tager hensyn til den interne bevægelse i forhold til anatomiske referencepunkter, f.eks. blærefylde, respirationsbevægelser (mørk blå). 4. PTV = planlægnings target volumen omfatter det interne target volumen plus Set-up Margin (SM), som adderes for at tage højde for opstilllingsusikkerhed. IM og SM skal ikke nødvendigvis adderes lineært, da det ofte vil resultere i for stort PTV. (lys blå). 5. OR = risikoorgan volumen er kritiske normalvæv i den bestrålede region. (mørk grøn). 6. PRV = planlægnings risikoorgan volumen omfatter risikoorgan volumen med intern margin og set-up margin som beskrevet for CTV. (lys grøn). 7. TV = treated volume = det behandlede volumen, omfatter det volumen, der modtager den specificerede dosis nødvendig for behandlingens formål (tumor kontrol). I DAHANCA vil dette være volumen omsluttet af 95% isodosekurven. 8. IV = irradiated volume = det bestrålede volumen, omfatter det volumen der modtager en absorberet dosis, der er væsentlig for normalvævstolerance. 9. CI = conformity index = forholdet mellem planlægnings target volumen og behandlet volumen (PTV/TV). Eksempel PTV=200 ml, TV=300 ml, CI=200/300=0.66. Optimering af feltteknik for at få et højt CI - nær 1.0 - betyder høj konformitet, men medfører som regel at det bestrålede volumen øges. 4
Generelle retningslinier for valg af strålevolumen i DAHANCA Ved planlægningen af behandlingen skal man tilstræbe, at følgende volumina defineres: GTV: Makroskopisk tumor i T og N position vurderet ud fra klinisk undersøgelse og billeddiagnostiske procedurer. Hvis tumor ikke er synlig på skanning indtegnes den involverede region ud fra den kliniske undersøgelse. CTV-T(umor): Er identisk med GTV. CTV-E(lektiv): Skal indeholde GTV med 1,0 cm margin for mikroskopisk udvækst samt de specificerede elektive regionale lymfeknuderegioner (se appendix). ITV-T og ITV-E: Indeholder CTV og Intern Margin, som generelt må antages at være nær 0 cm i hoved-halsregionen. Undtaget herfra er bevægelser i larynx (0-1 cm opad ved synkning) og hypopharynx (0-1 cm opad ved synkning), og variabel mobilitet af tunge (0-2 cm). PTV-E og PTV-T: Indeholder ITV med den specifikke set-up margin (SM), som kan variere med feltlokalisation og patient fiksation. Det anbefales, at de enkelte afdelinger skaffer specifikke data for deres respektive SM. Risikoorganer: I hoved-hals regionen omfatter disse bl.a. medulla spinalis, hjernestammen, parotis, chiasma, nervi optici, lens, indre øre, kæbeled. De relevante organer indtegnes på dosisplanlægningssystemet eller simuleringsfoto, og feltteknik afpasses herefter. Strålevolumen skal nøje vurderes hos hver enkelt patient, og ofte vil individuelle afvigelser være berettigede for at mindske det bestrålede volumen eller dosis til kritisk normalvæv. CT og evt. MRvejledt behandlingsplanlægning bør anvendes ved alle tumorer, hvor den kliniske udbredning er vanskelig at vurdere, herunder specielt ved rhinopharynx og hypopharynx tumorer. CT-baseret dosisplanlægning bør anvendes i alle tilfælde, hvor der mulighed for at beskytte spytkirtler eller andre kritiske normalvæv (f.eks. ensidig eller intensitetsmoduleret behandling af tonsil- eller mundhulecancer). Kompatibilitet med tidligere retningslinier Bemærk: I tidligere retningslinier refereredes til feltafgrænsninger: Planlægnings target volumen lå typisk 0,5-1,0 cm inden for feltafgrænsningen. Denne margin tilgodeså opstillingsusikkerhed og penumbra. Heraf udgjorde penumbra ca. 0,5 cm, idet afstanden mellem 50% isodosekurven (feltranden) og 95% isodosekurven (den krævede minimum dosis for fotoner) er af denne størrelsesorden for de anvendte strålekvaliteter. Den resterende margin (<0,5 cm) skulle tage højde for opstillingsusikkerhed. 5
Dosis og fraktionering Patienterne skal behandles med fotoner eller elektroner og dosishastigheden skal være på mellem 0,5 og 5 Gy pr. minut. Der skal altid tilstræbes homogen dosis eventuelt ved anvendelse af kompensation, ligesom fiksering af patienterne under behandlingen er obligatorisk. Dosis Der bør som hovedregel gives 2 Gy per fraktion undtagen i specifik eksperimentel protokol. Som nødløsning kan man udenfor eksperimentelle protokoller benytte utraditionel planlægning (intensitetsmodulering), men dosis per fraktion skal være mellem 1,6 og 2,0 Gy per fraktion. Hvis der anvendes en anden dosis per fraktion end 2 Gy skal man tage højde for ændringer i biologisk effekt, f.eks. ved anvendelse af den lineære kvadratiske formalisme. PTV-E behandles med 46-50 Gy. PTV-T doseres efter følgende retningslinier:?? for tumorer? 4 cm mindst 66 Gy?? for tumorer > 4 cm mindst 68 Gy?? rhinopharynx (T-position) mindst 68 Gy Tumorstørrelsen er her bestemt ved den største diameter af tumor eller lymfeknude ved påbegyndelse af behandlingen. Medulla spinalis bør højest behandles til en totalt fysisk absorberet dosis på 50 Gy. I denne dosis skal medregnes bidraget fra de elektronfelter, som evt. anvendes mod palpable lymfeknuder beliggende ud for medulla. Hvis andre kritiske normalvæv (hjernestammen, chiasma, nervi optici, lens, indre øre, kæbeled mv.) er indeholdt i det bestrålede volumen skal man være opmærksomme på disse vævs tolerance (se f.eks. Emami et al, IJROBP 21:109-122, 1991). Beregning af dosis Alle specificerede doser relaterer til dosis i ICRU referencepunktet. ICRU punktet skal vælges så at følgende kriterier er opfyldt:?? Skal være klinisk relevant?? Skal være enkelt og klart at definere?? Skal være i et punkt hvor dosen kan beregnes nøjagtigt (dosimetric accuracy)?? Skal være i et punkt uden bratte dosisgradienter Disse kriterier vil normalt være opfyldt hvis ICRU referencepunktet er beliggende?? I den centrale del af PTV?? Hvis muligt, for enkelt felt: centralaksen i den angivne dybde, for opponerende felter: midtpunktet på centralaksen, for ikke opponerende felter: skæringspunktet på centralakserne. 6
For fotoner skal det tilstræbes at den minimale absorberede target dosis i PTV være mindst 95% af den specificerede dosis, og den maksimale absorberede dosis mindre end 105% af den specificerede dosis. Der kan anvendes CT-baseret beregning eller vandberegning. For supraklavikulær felter beregnes dosis på samme måde: Dybden til ICRU punktet angives som dybden til centrum af PTV, normalt ca. 2 cm. Til ICRU punktet gives 2.00 Gy. For elektroner vælges energien sådan at hele PTV gives en dosis på mindst 85% af dosis i ICRU punktet; dog må hensyn tages til at dosis til medulla spinalis ikke må overstige 50 Gy i alt. Elektroner gives med 2.16 Gy i ICRU referencepunktet, hvilket normalt modsvarer en dosis af 2.00 Gy +/- 7.5 % i hele PTV. Vid sammenlægning af foton og elektrondoserne vil dosis spredningen dog normalt være betydeligt mindre. N.B. Konceptet med mediandosis bruges ikke mere, hverken for elektron-, eller supraklavikulær felter. Fraktionering Standardbehandling er seks fraktioner per uge. Ved hver fraktion skal alle felter behandles. Patienter som behandles med 6 fraktioner per uge skal behandles med 1 daglig fraktion, mandagfredag. Den 6. fraktion skal gives enten om lørdagen/søndagen, eller som en ekstra fraktion på en af ugens første 5 hverdage, men altid med mindst 6 timers interval. Patienter som behandles med 10 fraktioner per uge skal behandles med max. 2 daglige fraktioner, mandag-lørdag, altid med mindst 6 timers interval. Den daglige belastning af medulla spinalis må ikke overstige 2 Gy absorberet dosis undtagen i specifikke eksperimentelle protokoller. Afbrydelser i behandlingen Såfremt der sker en utilsigtet afbrydelse af behandlingen, skal den manglende behandling søges givet inden en uge. Dette kan ske ved enten at give en ekstra fraktion i weekend, eller ved at give den ekstra behandling samme dag som en planlagt fraktion, men med et interval på mindst 6 timer. Kompensationen for en manglende behandling skal gives så hurtigt som muligt efter behandlingsafbrydelsen er opstået, såfremt patienten skønnes at kunne klare dette. Det er vigtigt, at den planlagte behandlingstid overholdes så stringent som muligt. Som hovedregel skal man dog ikke give mere end en ekstra fraktion pr. uge. De i tidligere protokoller anvendte pausekorrektioner er ikke længere gældende. Rapportering af strålebehandlingsoplysninger For alle patienter indberettes totaldosis i ICRU-punkt for såvel CTV-E som CTV-T til DAHANCA sekretariatet. For patienter som terapiskannes indberettes yderligere en række oplysninger fra dosis- 7
volumen histogrammer: Minimum og maksimumsdoser (i 1,5 ccm) i PTV-E og PTV-T, volumen af PTV-E og PTV-T samt TV-E og TV-T. For risikoorganer indberettes max. dosis, 5% partiel volumen dosis (for medulla spinalis dog max dosis i 1 ccm) og 50% partiel volumen dosis. 8
Strålebehandling af forskellige lokalisationer Rhinopharynx tumorer CT-planlægning bør altid foretages, dels fordi udbredningen er vanskelig at vurdere klinisk og dels fordi optimal behandling oftest kræver avanceret feltteknik. Supplerende diagnostisk MR-skanning bør foreligge før volumen indtegning. Ca. 80% af patienterne med rhinopharynx tumorer har lymfeknudemetastaser på det primære diagnose tidspunkt, og ultralydsskanning af halsen er derfor velindiceret. Konkommitant cisplatinbaseret kemoterapi anbefales (DAHANCA-14), og audiometri bør udføres på alle patienter.. CTV-E(lektiv): omfatter GTV med 1,0 cm margin, hele rhinopharynx-mucosa, basis cranii, choanae. Elektive lymfeknuderegioner: Bilaterale level II, III, IV, V + retropharyngeale. CTV-T(umor): omfatter GTV uden margin. Hvis der er stor afstand mellem CTV (primærtumor) og CTV (lymfeknudemetastase) kan områderne behandles med selvstændige boostområder. Hvis det skønnes relevant kan der yderligere boostes alene mod primærtumor i T-position med yderligere 2-4 Gy. ITV: Der er næppe nogen betydende intern margin i rhinopharynx, så ITV=CTV. Risikoorganer: Medulla spinalis, hjernestammen, parotis, chiasma, indre ører. Hvis der ikke anvendes CT-baseret dosisplanlægning henvises til tidl. vejledning (se appendix). 9
Oropharynx tumorer Tumorer i tonsil eller lateralt i bløde gane cancer kan ofte behandles helt eller delvis med ensidig elektiv bestråling. Tumorer i tungebasis, bløde gane og svælgets bagvæg eller tonsilcancer der vokser ind i tungen - kræver bilateral elektiv lymfeknudebestråling på grund af høj tendens til lymfeknudemetastasering også kontralateral. CT-baseret dosisplanlægning tilrådes. CTV-E(lektiv): Skal indeholde GTV med 1,0 cm margin. Elektive lymfeknuderegioner: Level II, III (+ retropharyngeale ved tumor i pharynx bagvæg), evt. level IV ved N2-3. I tilfælde af metastatiske lymfeknuder inkluderes den næste (mere kaudale) lymfeknudestation. CTV-T(umor): Indeholder GTV uden margin. ITV: Tungebasis og uvula/bløde gane kan afhængig af f.eks. tungefiksation (mould) bevæges 0,0-1,0 cm i variable retninger (kan evt. ses ved gennemlysning). Risikoorganer: Medulla spinalis, parotis. Hvis der ikke anvendes CT-baseret dosisplanlægning henvises til tidl. vejledning (se appendix). 10
Hypopharynx tumorer CT-planlægning bør altid foretages, dels fordi udbredningen er vanskelig at vurdere klinisk og dels fordi optimal behandling oftest kræver avanceret feltteknik. CTV-E(lektiv): Skal indeholde GTV med 1,0 cm margin. Elektive lymfeknuderegioner: Level II, III, IV. CTV-T(umor): Indeholder GTV uden margin. ITV: Bemærk ved indtegning af ITV, at der kan være en betydelig intern margin på grund af larynx/hypopharynx bevægelser i kraniokaudal retning (0,0 cm til 0,5 cm - kan ses ved gennemlysning). Risikoorganer: Medulla spinalis, parotis. Hvis der ikke anvendes CT-baseret dosisplanlægning henvises til tidl. vejledning (se appendix). 11
Supraglottisk larynx tumorer CT-baseret dosisplanlægning tilrådes. CTV-E(lektiv): Skal indeholde GTV med 1,0 cm margin. Elektive lymfeknuderegioner: Level II og III. I tilfælde af metastatiske lymfeknuder inkluderes den næste (mere kaudale) lymfeknudestation. CTV-T(umor): Indeholder GTV uden margin. ITV: Bemærk ved indtegning af ITV, at der kan være en betydelig intern margin på grund af larynx bevægelser i kraniokaudal retning (0,0 cm til 1,0 cm - kan ses ved gennemlysning). Risikoorganer: Medulla spinalis, parotis. Hvis der ikke anvendes CT-baseret dosisplanlægning henvises til tidl. vejledning (se appendix). 12
Glottisk larynx tumorer CT-skanning eller tomografi af larynx tilrådes for at vurdere tumorudbredning. Nedennævnte angivelser gælder kun N0 tumorer. N1-3 tumorer behandles som angivet for supraglottisk larynx tumorer. CTV-E(lektiv): Skal indeholde GTV med 1,0 cm margin. T1NO tumorer indicerer ikke elektiv lymfeknudebestråling. Ved T2-4NO tumorer inkluderes regionære lymfeknuder afhængig af hvilke områder tumor er vokset ind i, oftest level II og III. I tilfælde af supraglottisk udbredning skal tumor behandles som beskrevet under supraglottiske larynx tumorer. I tilfælde af subglottisk udbredning skal tumor behandles som beskrevet under subglottiske larynx tumorer. I tilfælde af, at T2-3 klassifikationerne alene skyldes nedsat eller ophævet bevægelighed af stemmelæber, må det i hvert enkelt tilfælde vurderes om klinikken (f. eks. tumors størrelse) indikerer behandling af regionære lymfeknuder. CTV-T(umor): Indeholder GTV uden margin. ITV: Bemærk ved indtegning af ITV, at der kan være en betydelig intern margin på grund af larynx bevægelser i opadgående retning ved synkning (0,0 cm til 1,0 cm - kan ses ved gennemlysning). Risikoorganer: Medulla spinalis. Hvis der ikke anvendes CT-baseret dosisplanlægning henvises til tidl. vejledning (se appendix). 13
Subglottisk larynx tumorer CT-planlægning bør altid foretages, dels fordi udbredningen er vanskelig at vurdere klinisk og dels fordi optimal behandling oftest kræver avanceret feltteknik (f.eks. dykkerfelter eller kilefelter). CTV-E(lektiv): Skal indeholde GTV med 1,0 cm margin. Elektive lymfeknuderegioner: Level III, IV+VI. CTV-T(umor): Indeholder GTV uden margin. ITV: Bemærk ved indtegning af ITV, at der kan være en betydelig intern margin på grund af larynx bevægelser i kraniokaudal retning (0,0 cm til 1,0 cm - kan ses ved gennemlysning). Risikoorganer: Medulla spinalis. Hvis der ikke anvendes CT-baseret dosisplanlægning henvises til tidl. vejledning (se appendix). 14
Laterale cavum oris tumorer Ved lateralt beliggende tumorer forstås tumorer i kind, gingiva og trigonum retromolare med minimum 1 cm afstand til midtlinien uden spredning til kontralaterale lymfeknuder. I disse tilfælde kan man anvende en behandlingsteknik der reducerer dosis i den raske halvdel af mundhulen og halsen. Tungecancer og tumorer der vokser ind i tungemuskulaturen skal altid - uanset tumors faktiske lokalisation - behandles som midtlinietumor. Der anbefales anvendelse af mould (tungeholder). CTV-E(lektiv): Skal indeholde GTV med 1,0 cm margin. Elektive lymfeknuderegioner: samsidige level I, II, III. I tilfælde af metastatiske lymfeknuder inkluderes den næste samsidige (mere kaudale) lymfeknudestation. For T1NO tumorer kan bestråling af lymfeknuder undlades. CTV-T(umor): Indeholder GTV uden margin. ITV: Der er næppe nogen betydende intern margin i disse strukturer, så ITV=CTV. Risikoorganer: Medulla spinalis, parotis. Hvis der ikke anvendes CT-baseret dosisplanlægning henvises til tidl. vejledning (se appendix). 15
Midtlinie cavum oris tumorer Det drejer sig om tumorer i orale tunge, mundbund og den hårde gane. Disse tumorer samt de tumorer, der strækker sig ind i disse regioner med primært udgangspunkt i kind og gumme har tendens til bilateral lymfeknudemetastasering. Bemærk at lymfedrænagen fra anterior tunge kan gå direkte til midtjugulære og supraklavikulære lymfeknudestationer. CTV-E(lektiv): Skal indeholde GTV med 1,0 cm margin. Elektive lymfeknuderegioner: bilaterale level I, II, III (+level IV ved anterior tungetumor). I tilfælde af metastatiske lymfeknuder inkluderes den næste (mere kaudale) lymfeknudestation. For små T1NO tumorer kan bestråling af lymfeknuder undlades. CTV-T(umor): Indeholder GTV uden margin. ITV: Tungen kan afhængig af tungefiksation (mould) bevæges 0,0-2,0 cm i variable retninger (kan evt. ses ved gennemlysning). Risikoorganer: Medulla spinalis, parotis, kæbeled. Hvis der ikke anvendes CT-baseret dosisplanlægning henvises til tidl. vejledning (se appendix). 16