Behandling af Hoved/Hals Cancer

Transkript

1 D Behandling af Hoved/Hals Cancer Behandlingsvejledning Februar

2 Dette referenceprogram er senest opdateret februar 2009 af overlæge Claus Andrup Kristensen, Rigshospitalet 1. Introduktion 1.1 Indledning Hoved-hals-cancer er en samlebetegnelse for kræftsvulster udgået fra de øvre luft- og spiseveje og vævene dér omkring. De hyppigste er mundhule-, svælg- og strubekræft, men også kræftsvulster udgået fra øre, næse, bihuler, læbe og spytkirtler hører til denne gruppe. Endvidere henregnes kræft i skjoldbruskkirtlen til gruppen, men da denne sygdom adskiller sig meget væsentligt fra de øvrige svulster behandles den i et særskilt referenceprogram. I det følgende gennemgås derfor følgende tumorgrupper: c. labii c. cavi oris c. glandulae salivarii c. rhinopharyngis c. oro- et hypopharyngis c. laryngis c. cavi nasi et sinuum paranasalium c. auris mediae et internae carcinommetastase på halsen fra ukendt primærtumor Hvor det er muligt vil sygdommene blive beskrevet under ét, men da de på mange punkter repræsenterer distinkte sygdomsenheder har det været nødvendigt at opdele på de enkelte tumorgrupper i flere afsnit. 1.2 Forekomst Ætiologi For de hyppigste af svulsternes vedkommende, d.v.s. c.cavi oris, oropharyngis og laryngis, gælder at de er klart relateret til stort tobaks- og alkoholforbrug. C. cavi oris har også relation til dårlig mundhygiejne. Infektion med human papilloma virus (HPV) synes at øge risikoen for udvikling af c. cavi oris, c. oropharyngis og sino-nasal cancer. For c. rhinopharyngis gælder at tumoren synes at være relateret til infektion med Epstein-Barr virus, til genetiske forhold og til visse fødemidler (specielt saltet fisk, en form for præserveret fisk som indtages i store mængder i det sydøstlige Kina). C. cavi nasi findes med øget hyppighed hos snedkere og andre der erhvervsmæssigt har været udsat for træstøv, specielt fra ædlere træsorter, samt hos arbejdere i skoindustrien. C. labii er relateret til piberygning og udendørs arbejde Epidemiologi De hyppigste af svulsterne (c. cavi oris, oropharyngis og laryngis) forekommer hyppigst efter 50-års alderen, incidensen stiger med alderen og de forekommer ca. dobbelt så hyppigt hos mænd som hos kvinder. 2

3 C. rhinopharyngis forekommer hyppigst i noget yngre aldersgrupper, incidensen topper i 3. og 4. dekade. Sygdommen er endemisk i visse dele af verden, med særlig høj forkomst i det sydøstlige Kina, og intermediær hyppighed i andre dele af Sydøstasien, omkring Middelhavet, i Nordafrika, i Caribien og blandt eskimoer i Alaska og Grønland. Forekomsten er meget lav i Vesteuropa og Nordamerika. I Danmark ses sygdommen derfor hyppigt hos grønlændere og blandt indvandrere fra de endemiske områder Genetik Mulig genetisk disponering er blevet postuleret for c. rhinopharyngis, hvor bestemte vævstyper har været relateret til øget risiko Cytogenetik Der er ikke konstateret nogen gennemgående karakteristiske cytogenetiske forandringer i disse tumorer, men der er fundet adskillige forskellige klonale abnormiteter i forskellige hoved-hals cancer cellelinier Hyppighed for forekomsten af sygdommene De enkelte tumorformer i gruppen hoved-hals cancer er ikke hver for sig særlig hyppige, men taget under ét er hoved-hals cancer hos mænd én af de 10 hyppigste kræftformer mens hoved-hals cancer hos kvinder er noget sjældnere, men dog blandt de 20 hyppigste kræftformer. Hoved-hals cancer er en kræftform i stigning, ifølge Cancerregisterets data stiger antallet af tilfælde med 3% om året. De foreløbige tal for 2002 viseri alt godt nye tilfælde af hoved-hals-cancer i Danmark, fordelt på de enkelte tumorformer som følger: Læbe: 74, heraf 57 hos mænd og 31 hos kvinder. Mundhule (excl. tunge): 193, heraf 118 hos mænd og 75 hos kvinder. Tunge: 100, heraf 65 hos mænd og 35 hos kvinder. Spytkirtler: 60, heraf 27 hos mænd og 33 hos kvinder. Svælg (rhino-, oro- og hypopharynx under ét): 253, heraf 192 hos mænd og 61 hos kvinder. Strube: 251, heraf 203 hos mænd og 48 hos kvinder. Næse og bihuler: 48, heraf 31 hos mænd og 17 hos kvinder. Øre: Disse svulster er sjældne og ikke særskilt opgjort i Cancerregisterets publikationer. Carcinommetastase på halsen fra ukendt primærtumor: ca. 30 patienter årligt Befolkningsgrupper På grund af den stærke association mellem de hyppigste typer af hoved-hals cancer og stort tobaksog alkoholforbrug har sygdommene en vis social slagside, med forholdsvis mange patienter fra lavere sociale lag. På grund af de specielle epidemiologiske forhold forekommer rhinopharynxcancer med betydelig større hyppighed hos grønlændere end hos andre danskere, 3

4 sygdommen ses med større hyppighed hos indvandrere fra de områder i verden, hvor sygdommen er endemisk Sygdomsforløb/sygdommens symptomer C. labii: Debuterer praktisk taget altid som et sår, der ikke vil læges, hyppigst på underlæben. Histologisk drejer det sig næsten altid (95%) om planocellulære carcinomer. Sygdommen er næsten altid lokaliseret; under 10% har eller får lymfeknudemetastaser og fjernmetastaser er sjældne. Efter lokal behandling (kirurgi og/eller strålebehandling) følges patienterne, ca. 15% får recidiv (lokalt på læben eller i lymfeknuder på halsen), evt. recidiv ses hyppigst det første år efter den primære behandling men kan forekomme op til adskillige år efter behandlingens afslutning. C. cavi oris (incl. c. linguae): Debuterer oftest med symptomer i form af svulst eller sår i mundhulen eller på tungen, smerter i mundhulen, spisebesvær, problemer med tilpasning af protese, evt. kan debutsymptomet alene være en knude på halsen. Histologisk drejer det sig langt hyppigst om planocellulære carcinomer (90-95%) % af patienterne har alene lokal sygdom på diagnosetidspunktet, mens 20-30% har lymfeknudemetastaser på halsen og under 5% har fjernmetastaser. Efter lokal behandling (kirurgi og/eller strålebehandling) følges patienterne, og ca. halvdelen får recidiv, hyppigst locoregionalt, sjældent som fjernmetastaser. Recidiver ses hyppigst inden for de første par år efter behandlingens afslutning, men kan forekomme flere år efter. C. glandulae salivarii (parotis, submandibularis, sublingualis og små spytkirtler i mundhule og svælg): Debuterer oftest med en tumor i en spytkirtel, hyppigst gl. parotis, evt. facialisparese og smerter. Histologisk drejer det sig om en heterogen gruppe af svulster med varierende malignitetsgrad. De hyppigste typer er det adenoide cystiske carcinom (ca. 20%), mucoepidermoidt carcinom (ca. 20%), planocellulært carcinom (ca. 10%), malign mixed tumor (ca. 10%) og adenocarcinom (knap 10%). Ca. 70% har alene lokal sygdom på diagnosetidspunktet, ca. 20% har lymfeknudemetastaser på halsen og under 5% har fjernmetastaser. Efter lokal behandling (kirurgi og/eller strålebehandling) følges patienterne, og under halvdelen får recidiv. Risikoen for recidiv afhænger først og fremmest af operationens radikalitet og af den histologiske type, hvor specielt det adenoide cystiske carcinom kan give meget sene recidiver med fjernmetastaser (hyppigst lungemetastaser). C. rhinopharyngis: Giver ofte først sent symptomer i form af tilstoppethed i næsen, næseblod, øresmerter, hørenedsættelse og kranienerveudfald. Det første symptom er ikke sjældent en lymfeknudemetastase på halsen. Histologisk drejer det sig langt hyppigst om udifferentierede eller planocellulære carcinomer (over 90%). Da tumoren først sent giver symptomer har langt de fleste patienter (70-90%) ud over den lokale tumor også lymfeknudemetastaser på halsen, og fjernmetastaser (oftest lunge, evt knogler) er ikke sjældne (over 15%). Efter konkomitant kemoradioterapi følges patienterne, og under halvdelen får recidiv. Risikoen for recidiv afhænger først og fremmest af sygdomsstadiet. C. oro- et hypopharyngis (incl. c. baseos linguae): Debuterer oftest med smerter i halsen, ofte synkesmerter med projektion til øret, hæshed og en knude på halsen. Histologisk drejer det sig langt overvejende om planocellulære carcinomer (over 90%). Ca. 30% har alene lokal sygdom på diagnosetidspunktet, ca. 50% har lymfeknudemetastaser på halsen og ca. 5% har fjernmetastaser. 4

5 Efter lokal behandling (strålebehandling og evt. kirurgi) følges patienterne og knap halvdelen får recidiv, risikoen afhænger først og fremmest af sygdomsstadiet. C. laryngis: Debuterer oftest med hæshed, hvis tumor inddrager den ene eller begge sande stemmelæber, ellers er symptomerne ofte synkesmerter med projektion til øret, klumpfornemmelse i halsen og senere vejrtrækningsbesvær. Histologisk drejer det sig helt overvejende (over 95%) om planocellulære carcinomer. Svulster, der udgår fra de sande stemmelæber, d.v.s glottis, giver tidligt symptomer og patienterne har langt oftest (ca. 90%) alene lokal sygdom på diagnosetidspunktet. Svulster der udgår fra den supraglottiske eller subglottiske (sjældent) del af larynx giver senere symptomer og har lokal sygdom alene i godt halvdelen af tilfældene og lymfeknudemetastaser på halsen i 30-40% af tilfældene, mens fjernmetastaser er sjældne (under 2%). Efter lokal behandling (strålebehandling og evt. kirurgi) følges patienterne, og 25-30% får recidiv, risikoen afhænger af sygdomsstadiet og primærtumors lokalisation (de glottiske har mindst risiko). C. cavi nasi et sinuum paranasalium: Debuterer oftest med tilstopning af næsen, næseblod, tåreflod, dobbeltsyn, hævelse i ansigtet, sår i ganen, løsning af tænder og protesetilpasningsproblemer. Det drejer sig oftest om planocellulære carcinomer (ca. 60%), men også adenocarcinomer (ca. 10%) og andre sjældnere histologiske undertyper. Disse tumorer giver sent symptomer og er ofte lokalt avancerede på diagnosetidspunktet, mens lymfeknudemetastaser forekommer i ca. 20% og fjernmetastaser i under 5% af tilfældene. Efter lokalbehandling (kirurgi og/eller strålebehandling) følges patienterne og under halvdelen får recidiv; risikoen afhænger af sygdomsudbredningen på diagnosetidspunktet. C. auris mediae et internae: Debuterer oftest med øresmerter, hørenedsættelse, øreflåd og evt. kranienerveparese. Det drejer sig langt oftest (over 85%) om planocellulære carcinomer. Vokser lokalt, mens lymfeknudemetastaser er et sent fænomen. Efter lokalbehandling (kirurgi, ofte efterfulgt af strålebehandling) følges patienterne, den lokale recidivfrekvens er høj (over 50%), risikoen afhænger af sygdomsudbredningen på diagnosetidspunktet og er klart højere hvis der er indvækst i pars petrosa. Carcinommetastase fra ukendt primærtumor: Debuterer med hævet lymfeknude(r) på halsen. Det drejer sig oftest om planocelluære carcinomer, oftest lavt differentierede (ca. 60 %), sjældnere udifferentierede carcinomer (12 %), adenocarcinomer (18 %) og andre tumorer, f. eks. melanomer. Efter lokalbehandling (kirurgi og/eller strålebehandling) helbredes ca. 50 %, det gælder især patienter med planocellulært carcinom højt på halsen, hvor man må antage at den occulte primærtumor sidder i hoved-hals regionen Prognose/prognostiske faktorer C. labii: Over 90% er varigt helbredt ved den primære behandling, og den sygdomsspecifikke 5- års overlevelse er næsten 100%. Prognosen er afhængig af den primære tumorudbredning. C. cavi oris (incl. c. linguae): Den sygdomsspecifikke 5-års overlevelse er godt 60%. Prognosen er afhængig af tumorstørrelse og lokalisation, tilstedeværelse af lymfeknudemetastaser samt patientens almentilstand og andre konkurrerende lidelser. Anæmi er en dårlig prognostisk faktor. 5

6 C. glandulae salivarii: Den sygdomsspecifikke 5-års overlevelse er op mod 70%. Prognosen er først og fremmest afhængig af den histologiske type samt af den primære tumorudbredning. C. rhinopharyngis: Den sygdomsspecifikke 5-års overlevelse er ca. 60%. Prognosen er først og fremmest afhængig af den primære tumorudbredning og patientens almentilstand. Anæmi er en dårlig prognostisk faktor. C. oro- et hypopharyngis: Den sygdomsspecifikke 5-års overlevelse er 50-60%. Prognosen er først og fremmest afhængig af tumorstørrelse og lokalisation (f. eks. dårligere prognose for hypopharynxcancer end for oropharynxcancer), tilstedeværelse af lymfeknudemetastaser samt patientens almentilstand og andre konkurrerende lidelser. Anæmi er en dårlig prognostisk faktor. C. laryngis: Den sygdomsspecifikke 5-års overlevelse for alle tumorer er over 80%. For de tidlige glottiske cancere er den 5-års sygdomsspecifikke overlevelse helt oppe i nærheden af 100%, og for de tidlige supraglottiske er den over 90%. Prognosen afhænger af tumorstørrelse og - lokalisation (bedre prognose for glottiske tumorer end for supra- og subglottiske), tilstedeværelse af lymfeknudemetastaser samt patientens almentilstand og andre konkurrerende lidelser. Anæmi er en dårlig prognostisk faktor. C. cavi nasi et sinuum paranasalium: Den sygdomsspecifikke 5-års overlevelse er ca. 70%. Prognosen afhænger af tumorstørrelse og lokalisation, tilstedeværelse af lymfeknudemetastaser samt patientens almentilstand og andre konkurrerende lidelser. C. auris mediae et internae: Den sygdomsspecifikke 5-års overlevelse er ca. 50%. Prognosen afhænger af den primære sygdomsudbredning, specielt hvorvidt der er ekstensiv knogleindvækst i pars petrosa. Carcinommetastase på halsen fra ukendt primærtumor: Den sygdomsspecifikke 5-års overlevelse er ca. 50 %. Prognosen afhænger af histologien (bedst for planocellulære carcinomer) og af tumorstørrelsen. Generelt er det sådan, at hvis der først er fjernmetastaser er alle disse sygdomme uhelbredelige. 1.3 Definition af forløb Start- og sluttidspunkt for patientforløbet Starttidspunktet for patientens forløb er tidspunktet for den histologisk maligne biopsi. Alle patienter følges i 5 år efter den sidst givne behandling (strålebehandling, kirurgi) enten på centerafdeling eller (på grund af kautionsforhold) efter nogle år på lokalt amtssygehus/centralsygehus. For læbecancers vedkommende indskrænkes kontrollen dog til 2-3 år, hvorefter patienten overgår til centralsygehus/amtssygehus eller til egen læge. 2. Patientforløb 6

7 2.1 Undersøgelse Udredning Den diagnostisk udredning foregår vanligvis på lokal øre-næse-halsafdeling, i specielle tilfælde hos privat praktiserende øre-næse-halslæge. De anamnestiske oplysninger bør omfatte tobak- og alkoholforbrug, både det aktuelle forbrug samt antal år. En vurdering af patientens almentilstand (WHO performance status), herunder vægt og alm. blodprøver, mhp. stillingtagen til kurativ eller palliativ behandling. Der skal foreligge objektiv undersøgelse og palpation af hoved-halsregionen med nøjagtig beskrivelse af primærtumors og eventuelle metastasers udbredning, både i størrelse (centimeter) og lokalisation (ipsi-/kontralateralt) mhp. TNM-klassifikation og stadieinddeling. Endvidere oplysninger om tumors relation til de omkringliggende strukturer. Regionale lymfeknuder vurderes med UL-, CT-, MR- eller PET-scanning. Der skal foretages indirekte laryngoskopi/fiberlaryngoskopi. Ved tumorer i pharynx/larynx bør der tillige foretages direkte pharyngo-/laryngoskopi i generel anæstesi med biopsi og palpation samt nøjagtig beskrivelse af tumorudbredningen evt. suppleret med en tegning. Histologisk diagnose er obligatorisk. Patienter med tumorer tæt på tænder/kæbe bør have lavet røntgen af kæben. Tandstatus vurderes, og relevant odontologisk behandling foretages før evt. stråleterapi. Sidstnævnte skal foregå på hospitalstandklinik (centralsygehus/amts-sygehus eller onkologisk center). Ved de sjældnere tumorer i næse/bihuler bør der suppleres med en grundig øjenundersøgelse, palpation af ansigtsskelettet og kranienerveundersøgelse. CT-scanning er obligatorisk. Ved involvering af basis cranii skal der foreligge supplerende MR-scanning m.h.p. vurdering af udbredningen af bløddelsforandringerne (gælder specielt for rhinopharynxcancer). Ved carcinommetastase på halsen fra ukendt primærtumor, specielt hvis det drejer sig om et planocellulært eller lavt differentieret carcinom, gennemgår patienten et omfattende undersøgelseprogram med henblik på at afsløre primærtumor og udelukke disseminering til andre dele af kroppen. Der foretages skopier af svælg (incl. rhinopharynx), strube, trachea og bronchier samt oesophagus. Der foretages rachlatio, samsidig tonsillektomi samt randombiopsier fra tungeroden. Ofte foretages også helkrops PET-scanning. Udredningen følger nationalt referenceprogram. Rtg. af thorax eller CT skal foreligge m.h.p. lungemetastaser/synkron lungecancer. Alle patientoplysninger, inkl. histopatologi og røntgenbeskrivelser sendes til onkologisk center. Der tages endelig stilling til behandling ved en fælleskonference mellem patient, øre-næse-halskirurg og onkolog Histologi Cancer i hoved-halsregionen stammer overvejende fra overfladeepithel, som oftest slimhinderne i mundhule og luftveje. Det drejer sig hyppigst om planocellulære carcinomer, hvis differentieringsgrad beskrives i henhold til WHO-kriterier (grad 1 højt differentieret, grad 3 lavt differentieret). Udifferentieret carcinom (lymfoepitheliom) er karakteristisk for rhinopharynxcancer. 7

8 Adenocarcinomer udgår fra små og store spytkirtler samt diffust fra slimhinderne inkl. cavum nasi/bihuler. Maligne lymfomer optræder i Waldeyer s svælgring og lymfeknuder. Af andre ikkeepitheliale cancertyper kan nævnes knogle- og bløddelssarkomer, neuroektodermale, neuroendokrine, odontogene tumorer samt malignt melanom. Immunhistokemiske metoder er almindeligt anvendt til lysmikroskopi som supplement til almindelige farvemetoder. Der eksisterer et helt arsenal af specifikke antistoffer mod både intracellulære molekylære strukturer, hormoner samt antigener på cellemembranen, hvilket muliggør en mere sikker diagnostik Patologi Se under histologi Stadieinddeling Tumor og evt. lymfeknudemetastaser klassificeres i henhold til TNM klassifikationen fra UICC efter: - lokalisation: læbe, mundhule inkl. tunge, rhinopharynx, oropharynx, hypopharynx, larynx (supraglottis/glottis/subglottis), bihuler (sinus maxillaris/ethmoidalis), spytkirtler; mens der ikke findes TNM klassifikation for næse, øvrige bihuler og øre. - T (tumorstørrelse): generelt inddeles efter størrelse i: - 2 cm (T1), cm (T2), - >4 cm (T3), - invasion af tilgrænsende strukturer (T4); - men i tillæg findes specielle kriterier for de enkelte tumorlokalisationer, og for rhinopharynx, larynx og bihuler gælder særlige regler for hver enkelt tumorform. - N (lymfeknudemetastaser): generelt inddeles efter størrelse og antal i: - enkel ipsilateral 3 cm (N1), - enkel ipsilateral 3-6 cm (N2a), - multiple ipsilaterale alle 6 cm (N2b), - bilaterale/kontralaterale alle 6 cm (N2c), - >6 cm (N3); - for rhinopharynx gælder særlige regler. - M (fjernmetastaser). På basis af TNM klassifikationen grupperes tumorerne i stadier (stadium I-IV) efter regler nedfældet i TNM klassifikationen. Disse regler varierer noget for de forskellige tumorlokalisationer. 2.2 Behandling Mulige behandlinger 8

9 Generelt: Behandlingen af hoved-hals cancer er enten operation eller strålebehandling eller en kombination af disse modaliteter. Kemoterapi anvendes konkomitant med strålebehandling for T- stadium 3 og 4 samt ved alle tilfælde af lymfeknudemetastastering samt ved alle tilfælde af rhinopharynxcancer. Standardbehandling for hoved-hals tumorer vil blive omtalt, men behandlingen søges fortsat forbedret ved: ændringer af fraktioneringen, dvs. dosis per behandling, antal behandlinger og interval mellem behandlingerne kombination af strålebehandling med radiomodifiers så som radiosensitizers. kombination af strålebehandling og kirurgi kombination af strålebehandling med kemoterapi og/eller biologisk responsmodifikatorer som f.eks. hæmmere af EGF-receptorer. implementering af nye teknologier, f. eks. PET/CT stråleplanlægning, intensitetsmoduleret strålebehandling (IMRT). Patienterne vil løbende blive anmodet om deltagelse i projekter i form af fase I, II og III undersøgelser for fortsat at forbedre behandlingen og reducere bivirkningerne. Den enkelte patient kan således godt blive tilbudt anden behandling end den standardbehandling, som her omtales. C. labii: Læbekræft er en lokaliseret sygdom, kun 6-7% har palpable lymfeknudemetastaser på henvisningstidspunktet, hvorfor behandlingen også er lokal enten i form af kirurgi eller strålebehandling. Overlevelsesmæssigt er begge behandlingsformer stort set identiske, men af hensyn til det kosmetiske og funktionelle resultat foretrækkes lokal strålebehandling. Strålebehandlingen finder sted enten som ekstern bestråling med kv røngten for små overfladiske tumorer eller elektronbestråling for større og dybere infiltrerende tumorer. Også brachyterapi med implantation af radioaktive kilder (Iridium) er mulig. En sådan behandling kan klares med to besøg, ét planlægnings- og ét behandlingsbesøg. Fraktioneret bestråling gives oftest over 2 uger med 9-10 behandlinger kun afbrudt af en enkelt weekend. Behandlingsresultatet kan oftest aflæses 6 uger efter behandlingens slutning, hvor læben som regel er ophelet. C. cavi oris (incl. c. linguae): Små og mellemstore tumorer (T1 og T2, N0 og N1) vil primært blive operativt behandlet. Dette gælder samtlige lokaliteter. Operationen omfatter fjernelse af primærtumor samt samsidig halsglandelexairese. Såfremt operationen er radikal og der ikke har været gennemvækst af evt. lymfeknudemetastasers kapsel gives ingen efterbehandling. I modsat fald gives postoperativ strålebehandling. For store tumorer (T3 og T4, N2 og N3) uden knogleinvasion vurderes patienten med henblik på kombinationsbehandling. Hvis kirurgi vil medføre mutilerende indgreb, afstår man fra operation og patienten får i stedet primær strålebehandling. Dette kan f.eks. dreje sig om tumorer i apex linguae, hvor operation ville medføre total ekstirpation af den mobile del af tungen.ved tumorer med knogleindvækst foretrækkes altid kombinationsbehandling i form af operation og postoperativ strålebehandling. Strålebehandlingen gives til primær tumorområde samt regionære halslymfeknuderegioner. Behandlingen strækker sig over 5½-6½ uger. C. glandulae salivarii: Tumorer i spytkirtlerne behandles primært kirurgisk med total fjernelse af tumor og spytkirtel. Ved biologisk aggressive tumorer som adenoidt cystisk karcinom, karcinom i pleomorft adenom, invasivt duktalt karcinom (spytgangskarcinom) og udifferentieret karcinom kan 9

10 operation være makroradikal, men p.g.a. tumorindvækst langs nervebaner, specielt for adenoidt cystisk karcinom, sjældent mikroradikal. Disse patienter tilbydes altid postoperativ strålebehandling. Til de mere fredelige maligne spytkirteltumorer regnes højt differentieret acinic cell karcinom og mucoepidermoidt karcinom, idet disse sjældent metastaserer, men holder sig lokalt. Hvert enkelt tilfælde vurderes og da recidivfrekvensen lokalt er rimelig høj, tilrådes oftest postoperativ strålebehandling til disse patienter. Der er få undtagelser, specielt de små og velafgrænsede tumorer hos yngre patienter. Til midtergruppen regnes bl. a. moderat differentieret adenokarcinom NOS, som findes såvel i store som små spytkirtler i slimhinderne. Såfremt der primært er nervepåvirkning, er operationen sjældent radikal og prognosen ringere. Strålebehandling gives til primærtumorområde samt regionale lymfeknuderegioner. Det er ofte muligt at skåne specielt modsidige spytkirtler, så tørheden på længere sigt bliver mindre. C. rhinopharyngis: Strålebehandling. Operativ behandling så godt som udelukket. Strålebehandlingen gives i kombination med radiosensitizer (Nimorazol), der øger strålefølsomheden i hypoxiske svulstceller. Dette præparat gives 1½ time før hver strålebehandling. Strålebehandling gives til pharynx og regionære halslymfeknudergioner, da metastaseringsfrekvensen er høj, dvs. op mod 90%. Strålebehandlingen er teknisk vanskelig p.g.a. de anatomiske forhold, og i mange tilfælde anvendes intensitetsmoduleret strålebehandling (IMRT). Behandlingen gives over knap 6 uger. Der gives 6 ugentlige behandlinger. På baggrund af udenlandske undersøgelser, som har vist signifikant forbedring af overlevelsen, gives konkomitant kemo-radioterapi i form af tillæg af cisplatin én gang ugentlig under strålebehandlingen. C. oro- et hypopharyngis: Tumorer i oropharynx og hypopharynx er sjældent operable, hvorfor strålebehandling har en fremtrædende rolle for denne kategori. Primær operation er mulig for tonsiltumorer, men ikke uden store funktionstab for tumorer i bløde gane, tungebasis eller svælgvæg. Tumorerne holder sig oftest lokoregionalt, hvorfor behandlingen i form af strålebehandling rettes mod primær tumor og regionære halslymfeknuderegioner. Specielt hypopharynxcancere er ofte beliggende tæt på medulla og har ofte bilaterale lymfeknudemetastaser. Dette gør strålebehandlingen teknisk vanskelig, og ofte anvendes intensitetsmoduleret strålebehandling (IMRT). Standardbehandlingen i form af strålebehandling gives i kombination med radiosensitizerpræparatet Nimorazol, der øger strålefølsomheden i hypoxiske svulstcellerne og gives 1½ time før hver strålefraktion. Effekten af konkomitant cisplatinbehandling på overlevelsen hos patienter med avanceret sygdom er dokumenteret i flere metaanalyser, og konkomitant cisplatinbehandling må betragtes som en del af standardbehandlingen til disse patienter. Strålebehandlingen gives rutinemæssigt med 6 ugentlige fraktioner og varer 5½-6 uger. C. laryngis: For at bevare organets funktion er behandlingen primært strålebehandling. For små stadier vil identiske behandlingsresultater kunne opnås med kirurgi, men på bekostning af stemmefunktionen. Til glottiske tumorer lokaliseret til stemmebånd er behandlingen lokal strålebehandling mod larynx og larynxskelettet. Denne behandling vil ikke medføre bestråling af spytkirtler og derfor heller ikke efterfølgende tørhed af slimhinderne i mundhule og svælg. Eftersom hverken spytkirtler eller kæbeknogle bestråles i nævneværdig grad er der ikke grund til præirradiatorisk tandeftersyn. Tumorer i supraglottisk-subglottisk region eller tumorer, der fra glottis strækker sig ind i disse naboregioner behandles ligeledes med strålebehandling. Behandlingsvolumenet er noget større og medinddrager subdigastriske og midtjugulære lymfeknuderegioner. Behandlingen gives, bortset fra de helt små glottiscancere (T1), i kombination med radiosensitizerpræparatet Naxogin, der gives 1½ time før hver strålebehandling. Behandlingen 10

11 strækker sig over 5½-6 uger. I avancerede sygdomsstadier gives også her konkomitant cisplatin under strålebehandlingen. Ved recidiv er behandlingen operation. Ved små tumorer om muligt hemilaryngektomi, for større tumorer ofte total laryngektomi. C. cavi nasi et sinuum paranasalium: Behandlingsmulighederne er kirurgi og/eller strålebehandling. Operation anvendes for små tumorer samt for tumorer med en ikke vanlig histologi så som melanom eller tumorer udgået fra spytkirtler. Hvis operationen er radikal, fortsættes kontrolforløb. Ofte er der tvivl om radikaliteten pga. kort resektionsafstand og operationen suppleres med postoperativ strålebehandling. Postoperativ bestråling er altid indiceret ved epiteliale tumorer. Principielt ingen forskel på primær strålebehandling eller postoperativ strålebehandling. Denne afhænger af tumorudbredning. Der kan være tale om lokal bestråling til c. nasi eller bestråling af større område inkl. overlæbe og halslymfeknuderegioner. Ved kæbehuletumorer er behandlingen også ofte kombination af operation og strålebehandling eller strålebehandling og efterfølgende eksplorativt indgreb evt. resektion. Behandlingsområdet er større, idet bihule og næse inkluderes i bestrålingsfeltet ligesom hals-lymfeknuderegionerne ofte inkluderes, i hvert fald halvsidigt. Behandlingen er teknisk vanskelig p.g.a. den komplicerede anatomi, og gives ofte som intensitetsmoduleret strålebehandling (IMRT). Behandlingerne gives vanligvis 5 dage ugentlig over en 6½ uges periode. C. auris mediae et internae: Primær radikal operation tilstræbes. Postoperativ strålebehandling lokalt gives for at mindske den lokale recidivfrekvens. Strålebehandlingsfelterne koncentreres om øret, pars petrosa ossis temporalis og øvre jugulære halslymfeknude samt præaurikulære lymfeknuder. Strålebehandlingen gives med 5 ugentlige behandlinger over en periode på 6½ uge. Carcinommetastase på halsen fra ukendt primærtumor: Behandles med kurativ intention, hvis det drejer sig om et planocellulært eller evt. et udifferentieret carcinom, og såfremt der ikke er fundet nogen primærtumor eller disseminering uden for hoved-hals området. Er der tale om meget begrænset sygdom kan der anvendes kirurgi alene. I øvrigt anvendes strålebehandling, evt. i kombination med kirurgi hvis patienten er operabel. Strålebehandlingen omfatter slimhinderne i pharynx og larynx (hvor primærtumor mest sandsynligt befinder sig) samt lymfeknuderne på halsen. Behandlingen er teknisk vanskelig p.g.a. den komplicerede anatomi, og gives ofte som intensitetsmoduleret strålebehandling (IMRT). Behandlingen følger nationalt referenceprogram Varighed Strålebehandling til hoved-hals cancer gives i almindelighed 5-6 gange ugentlig over 5½-6½ uge. Se dog under de enkelte tumorformer Efterbehandling Generelt gives ingen efterbehandling til patienter med hoved-hals cancer, men patienterne overgår til kontrol efter endt strålebehandling og/eller operation Kontrol 11

12 Generelt følges patienterne i fem år efter behandlingens afslutning med henblik på behandlingsgener og afbødning af disse samt evt. recidivudvikling, ses med 3 evt. 4 måneders interval de første par år, herefter hvert halve år. Kautionsforhold bevirker, at patienter fra provinsen ofte efter nogle år følges på lokalt centralsygehus/amts-sygehus. Det tilstræbes at projektpatienter følges i onkologisk centerafdelings regí i 5 år Rehabilitering Patienterne vurderes inden start på strålebehandling med henblik på deres ernæringsstatus. Patienterne vejes ugentlig under behandlingen og efter behov ved kontroller efter behandlingen med henblik på evt. intervention ved diætist og genoptræning af spisefunktionen. 2.3 Pleje Plejeforløb Koordination af indhold og mål 2.4 Bivirkninger/risici Bivirkninger til behandling af hoved-halscancer afhænger af tumors lokalisation, størrelse, udbredning/indvækst i regionens vævsstrukturer samt valg af behandlingsmodalitet. Kirurgi medfører mere eller mindre vævs- og funktionstab, mens stråleterapi generelt er organbevarende med varierende grad af funktionstab i de bestrålede områder. Bivirkningerne til stråleterapi kan deles i akutte og sene reaktioner Akutte bivirkninger De akutte bivirkninger er overvejende relateret til inflammatoriske processer i hud og slimhinder i strålefeltet. Det drejer sig om stomatitis/mucositis, som sætter ind omkring 3. behandlingsuge og optræder med konfluerende epithelafstødning hos ca. 70%. Mucositten topper ved stråleterapiens ophør eller kort herefter og er så godt som helet op hos alle 3 måneder efter påbegyndt stråleterapi. Mucositten giver udtalte (morfikakrævende) smerter, dysfagi og ledsagende vægttab, som søges begrænset med aktiv smerte- og diætbehandling. Et vægttab på ca. 5% uafhængig af begyndelsesvægten bør altid give anledning til overvejelser om intensiveret diætbehandling med nasogastrisk sonde eller anlæggelse af perkutan endoskopisk gastrostomisonde (PEG sonde). Epithelafstødning kan imitere svampeinfektion, hvorfor man bør dyrke fra afficerede områder før påbegyndelse af svampebehandling. Patienterne er desuden generet af forbigående smagsforstyrrelser, øget slimproduktion og hoste samt mundtørhed, hvis sværhedsgrad afhænger af omfanget af bestråling af de store og små spytkirtler. 12

13 Akutte slimhindeødemer i larynx (dyspnø, tiltagende hæshed, stridor) skal altid vurderes mhp. evt. behandling med prednisolon eller tracheostomi. Hudreaktionerne er kendetegnet ved erytem, tørhed, dyspigmentering og tør eller våd desquamation. Halsødem (kalkunhage) er almindeligt. Behandling tæt på øjet kan give conjunctivitis. Behandling tæt på øret kan give ekstern otitis og evt. tinnitus og svimmelhed. Mange patienter er trætte under strålebehandlingen enten betinget af en universel påvirkning i kroppen fra strålereaktionerne, de daglige transporter til og fra behandling eller den psykosociale omvæltning i forbindelse med diagnose og behandling. Alle patienter ses mindst én gang ugentligt under stråleterapien af et team bestående af læge, sygeplejerske og diætist m.h.p. profylakse og symptomatisk behandling. Socialrådgiver kontaktes efter behov. Mange akutte bivirkninger er temporære, men en del persisterer dog. Strålereaktionernes sværhedsgrad kan på nuværende tidspunkt ikke prædikteres, men er bl.a. relateret til den totale stråledosis, dosis per fraktion, dosisakkumulation over tid, feltstørrelser, feltteknik og strålekvalitet (fotoner/elektroner) Kroniske bivirkninger De sene strålereaktioner optræder fra 3-6 måneder efter afsluttet stråleterapi og kan afspejle ovenstående reaktioner i større eller mindre grad, omend slimhinderne som anført heler op 6-8 uger efter behandling. Hyppigst drejer symptomerne sig om xerostomi, dysfagi, smerter og begyndende caries. Odontologisk vurdering og evt. behandling er obligatorisk, hvis strålefelterne omfatter tænder, tandbærende dele af kæberne eller spytkirtler. Persisterende epitheldefekter, ulcerationer, er sjældne og bør foranledige biopsi p.g.a. mistanke om recidiv af canceren. Slimhinder og hud atrofierer hyppigt. Slimhinderne er kendetegnet ved tørhed, affladning og telangiectasier. Ødemer er almindelige, specielt på arythenoiderne. Fibrose og atrofi f.eks. af massetermuskulaturen og pterygoideusmuskulaturen ses, hvilket medfører trismus, som kan forstærkes af kæbeledsfibrose. Subkutan fibrose og fibrose i halsmuskulaturen udvikles over måneder til år og kan ændre halskonturen og bevægeligheden. Kombineret kirurgi og stråleterapi forstærker disse reaktioner. Skorper i næsehulen er karakteristisk efter behandling af næse/bihuler, mens et tørt øje er kendetegnende for kronisk conjunctivitis. Hos få procent af patienterne ses 2-4 måneder efter strålebehandlingen det såkaldte L Hermitte s syndrom, der manifesterer sig som fornemmelse af elektriske stød langs rygsøjlen og ud i arme og ben. Symptomet fremprovokeres af fleksion i nakken. Skyldes formentlig en temporær demyelinisering af rygmarven i det bestrålede område, og svinder næsten altid i løbet af nogle måneder. I sjældne tilfælde progredierer syndromet til kronisk strålemyelopathi (se nedenfor) Risici Osteoradionekrose: Ischæmisk nekrose af en del af kæbeknoglen, der har været med i strålefeltet, ses hos få procent. Ses hyppigst i underkæben i området ud for molarerne. Debuterer hyppigst inden for de første år efter strålebehandlingens afslutning, men kan også ses mange år efter. Ses ofte som en følge efter tandekstraktion i området. Viser sig som et område med denudering af knoglen, som afstødes i mindre stykker. På røntgenbillede ses opklaring i knoglen. Behandlingen kan være konservativ med fjernelse af devitaliseret væv og knoglesekvestre samt evt. antibiotika, med denne behandling heler mange af de mindre affektioner langsomt op. Ved større nekroser anvendes hyperbar oxygenbehandling og mere aggressiv kirurgisk intervention. 13

14 Strålemyelopathi: Optræder hos få promille så længe stråledosis til rygmarven holdes under 50 Gy. Debuterer oftest fra ½ til 1½ år efter afsluttet strålebehandling med udfald svarende til den beskadigede del af rygmarven, i værste fald som et tværsnitssyndrom med parese fra halsen og nedefter. Der ses karakteristiske forandringer af rygmarven på MR-scanning. Der findes ingen effektiv behandling, men prednisolon kan give symptomatisk lindring i lettere tilfælde Forholdsregler Se ovenfor under akutte og kroniske bivirkninger. 2.5 Information og samtykke Undersøgelse Patienten informeres ved første konsultation om undersøgelsesprogrammet (se ovenfor) og baggrunden herfor. Specielt informeres patienten om nødvendigheden af præirradiatorisk tandlægevurdering og eventuel tandsanering. Patienten informeres om risikoen ved fortsat tobaksrygning. Herunder informeres om følgende: - at risikoen for bivirkninger under og efter strålebehandlingen er betydeligt forøget hos rygere, - at chancen for helbredelse er betydelig mindre p.g.a. dårligere iltning af blodet og dermed dårligere iltforsyning til svulstcellerne, som dermed bliver mindre følsomme for strålebehandlingen, - at der ved fortsat rygning er risiko for udvikling af en ny primærcancer i øvre luftveje, dette optræder hos 3-4% af patienterne pr. observationsår. Der udleveres materiale om rygeafvænning og hjælpemidler hertil. Patienten informeres om vigtigheden af tilstrækkelig ernæring under behandlingforløbet og der foretages en vurdering af ernæringsstatus. Patienten informeres om evt. videnskabelig protokoller, og der udleveres informationsmateriale til kandidater til protokolleret undersøgelse Behandling Patienten informeres ved første konsultation generelt om strålebehandling og evt. konkomitant kemoterapi, der gennemgås informationsmateriale om faserne i planlægning og udførelse af strålebehandling, og der udleveres skriftligt informationsmateriale om strålebehandling. Strålebehandlingen gives i henhold til DAHANCA's retningslinier (sidst revideret 2004). For visse tumortyper indgår hypoxisk radiosensitizer (Naxogin) i standardbehandlingen. Patienten informeres om rationalet bag stoffet og får udleveret skriftlig information med skema til udfyldelse vedr. Naxoginindtagelsen. Naxogintabletterne udleveres til patienten når det er klart at patienten skal have stoffet under strålebehandlingsforløbet. 14

15 Patienten informeres om de akutte og kroniske bivirkninger under og efter strålebehandling mod hoved-hals regionen. Vigtigheden af god mundhygiejne understreges og principperne for omhyggelig mundpleje gennemgås. Der udleveres skriftligt informationsmateriale, hvor bl. a. forholdsregler ved tandproblemer gennemgås. Patienten får råd og vejledning om kost under strålebehandling og om evt. brug af ernæringspræparater og ernæringssonde. Der udleveres skriftlige kostråd og opskrifter og evt. udskrives recept på ernæringspræparat Sociale/psykiske forhold Patientens sociale situation gennemgås ved første konsultation. Evt. sættes patienten i forbindelse med socialrådgiver, hjemmesygepleje eller psykolog. Ved tandproblemer senere i forløbet informeres patienten om mulighed for tilskud fra amterne til tandbehandling, og patienten sættes om nødvendigt i forbindelse med socialrådgiver Revaluering 2.6 Specielle forhold 3. Organisation 3.1 Visitation Generelt: Behandling af hoved-hals tumorer hører til lands- og landsdelsfunktion. Behandlingen af hoved-hals tumorer er centraliseret til de onkologiske centre, som i Østdanmark er Rigshospitalet og Amtssygehuset i Herlev. Patienter med histologisk verificeret diagnose kan henvises fra lokalområdet direkte til centrets onkologiske eller hoved-halskirurgiske afdeling, for Rigshospitalets vedkommende Øre-Næse- Halskirurgisk Klinik, HovedOrtoCentret, Rigshospitalet. Patienter med mistanke om maligne hoved-hals tumorer henvises til verifikation heraf ved biopsi på Hoved-halskirurgisk afdeling Rigshospitalet. Fra Region Sjælland sker visitationen, bl.a. af hensyn til det senere samarbejde om patientforløbene, oftest gennem de regionale øre-næse-halsafdelinger. Patienter med histologisk verificerede tumorer modtages ved direkte henvisning eller via de regionale øre-næsehalsafdelinger, der videresender patienten til det onkologiske center Lokalsygehus Primær biopsi kan foregå på lokalsygehus eller hos praktiserende øre-næse-halslæge. Så snart malignitet mistænkes eller bekræftes viderehenvises patienten, enten til regionale hospitaler eller til onkologisk centerafdeling Centralsygehus/Regions hospitaler 15

16 Primær biopsi, evt. undersøgelse i fuld anæstesi samt røntgenundersøgelser, CT- og MR-scanninger kan foregå på regionale hospitaler. Patienten viderehenvises hurtigst muligt til onkologisk centerafdeling m.h.p. behandling. I kontrolforløbet efter afsluttet behandling vil patienten evt. efter nogle år overgå fra onkologisk centerafdeling til kontrol på regional øre-næse-halsafdeling Sygehuse med lands- og landsdelsfunktioner Al behandling af patienter med hoved-hals cancer foregår på de onkologiske centerafdelinger. Nyhenviste patienter bør ses på konference med deltagelse af hoved-halskirurg og onkolog, hvad enten patienten er primært henvist til onkologisk afdeling eller hoved-halskirurgisk afdeling Visitationsretningslinier Patienter fra region Hovedstadensamt Færøerne og Grønland behandles hvad angår strålebehandling på Onkologisk Klinik, Rigshospitalet, og hvad angår operation på Øre-Næse-Halskirurgisk Klinik, Rigshospitalet. Patienter fra region Hovedstaden behandles hvad angår strålebehandling på Onkologisk afdeling, Herlev Hospital, og hvad angår operation på Øre-Næse-Halskirurgisk Klinik, Rigshospitalet. Patienter fra Frederiksborg og Roskilde behandles hvad angår strålebehandling på Onkologisk afdeling, Herlev Hospital, og hvad angår operation på Øre-Næse-Halskirurgisk Klinik, Rigshospitalet. 3.2 Personale Involverede faggrupper Kvalifikationsniveau Uddannelse/efteruddannelse 3.3 Udstyr/apparatur Apparatur eller andet udstyr Valg af udstyr 4. Sundhedsøkonomi 4.1 Omkostninger Primær sektor 16

17 4.1.2 Sekundær sektor Omkostningstyper Omkostninger ved undersøgelse Omkostninger ved behandling Ressourceudnyttelse 5. Data 5.1 Epidemiologiske data Se punkt Epidemiologi Befolkningsgrupper Se punkt Befolkningsgrupper Hyppighed Se punkt Hyppighed for forekomsten af sygdommene Forløb Varighed 5.2 Resultat og effektmål Patientforløb Organisation Sundhedsøkonomi 5.3 Planlægningsdata Kliniske forhold Organisatoriske forhold 17

18 5.3.3 Økonomiske forhold 6. Programmets funktion og effekt 6.1 Opdatering/udvikling Udvikling af faglig viden Operations- og stråleteknikker samt diagnostiske metoder udvikles løbende gennem et samarbejde mellem de involverede specialafdelinger: Onkologisk afd., hoved-hals-kirurgisk afd., odontologisk afd., diætist, radiologisk afd., nuklearmedicinsk afd., patologiafd., plastikkirurgisk afd., thoraxkirurgisk afd., neurokirurgisk afd., øjenafd., abdominalkirurgisk afd. m.m. Dahanca (Danish Head and Neck Cancer Group) er et landsdækkende koordinerende organ for behandlingen af hoved- halscancer. Følgende Dahanca-protokoller er aktive: - Dahanca-14: Behandlingsretningslinier: Konkomitant kemo-radioterapi til c. rhinopharyngis (ugentlig cis-platin samtidig med strålebehandlingen) - Dahanca-16:.Planlagt postirradiatorisk halsdissektion vs. salvage halsdissektion hos patienter med N2/N3 hoved og hals planocellulært karcinom behandlet med primær kurativ intenderet strålebehandling. - Dahanca-19: Undersøgelse af betydningen af EGFr antistoffet Zalutumumab for effekten af strålebehandling til patienter med primært planocellulært hoved-hals karcinom. Lokale østdanske protokoller: - - Mikrometastasers prognostiske betydning hos patienter med orale planocellulære karcinomer uden klinisk erkendelige metastaser (ph.d. projekt, Rigshospitalet) - Fotodynamisk terapi som pallierende behandling af lokal recidiverende planocellulær cancer i hoved-hals regionen (kun Rigshospitalet) - Biobank er oprettet på Rigshospitalet med henblik på bl. a. molekylærbiologiske undersøgelser på materiale fra tumorer i hoved-hals regionen Ny teknologi Intensitetsmoduleret radioterapi (IMRT) anvendes på Rigshospitalet til patienter med rhinopharynxcancer, hypopharynxcancer, carcinommetastase på halsen fra ukendt primærtumor samt til andre udvalgte patienter (fortrinsvis patienter med bilaterale lymfeknudemetastaser på halsen). PET/CT baseret planlægning af strålebehandling anvendes i udvalgte tilfælde. Proton- og anden partikelbestråling medfører en skarpere afgrænset afgivelse af stråledosis i væv. Anlæg til partikelbestråling (hyppigst proton-terapi) findes ikke aktuelt i Danmark, men enkelte udvalgte patienter kan sendes til denne behandling i udlandet, såfremt det vurderes at medføre særlige fordele. 18

19 6.1.3 Ansvarlig opdateringgruppe Lena Specht, Claus Andrup Kristensen 6.2 Formidling Møder Dansk Selskab for Hoved-Hals Onkologi's årlige møde (afholdes i København) Trykte publikationer Specht L, Larsen SK, Hansen HS. Phase II study of docetaxel and cisplatin in patients with recurrent or disseminated squamous cell carcinoma of the head and neck. Ann Oncol 2000; 11: Thorn JJ, Hansen HS, Specht L, Bastholt L. Osteoradionecrosis of the jaws. Clinical characteristics and relation to field of irradiation. J Oral Maxillofac Surg 2000; 58: Tørring H, Charabi B, Kirkegaard J, Hansen HS. Oral cancer prognosis and outcome. In: Varma AK, Roodenburg JLN, eds. Oral Oncology, Vol. VII. Delhi: Macmillan, 2001: 3-7. Grau C, Jakobsen MH, Harbo G, Svane-Knudsen V, Wederwang K, Larsen SK, Rytter C. Sinonasal cancer in Denmark Acta Oncol 2001; 40: Specht L. Oral complications in the head and neck radiation patient. Introduction and scope of the problem. Support Care Cancer 2002; 10: Specht LK, Kirkegaard J. Statusartikel om hoved-hals cancer. Ugeskr Læger 2002; 23: Overgaard J, Hansen HS, Specht L, Overgaard M, Grau C, Andersen E, Bentzen J, Bastholt L, Hansen O, Johansen J, Andersen L, Evensen JF. Five compared with six fractions per week of conventional radiotherapy of squamous-cell carcinoma of head and neck: DAHANCA 6&7 randomised controlled trial. Lancet 2003; 362: Bjarnason NH, Specht L, Dalhoff K. Letter: Nimorazole may increase the effect of phenprocoumon. Radiother Oncol 2005; 74: 345. Lajer CB, Specht LK, Kirkegaard J, Homøe P. Fotodynamisk terapi af hoved-hals cancer. Ugeskr Læger2006; 168: Bilde A, von Buchwald C, Johansen J, Bastholt L, Sørensen JA, Marker P, Krogdahl A, Hansen HS, Specht L, Kirkegaard J, Andersen E, Bentzen J, Hjort-Sørensen C, Andersen LJ, Nielsen BA, Bundgaard T, Overgaard M, Grau C, on behalf of the Danish society for Head and Neck Oncology. The Danish national guidelines for treatment of oral squamous cell carcinoma. Acta Oncol 2006; 45:

20 Bilde A, von Buchwald C, Mortensen J, Marving J, Hamilton Therkildsen M, Kirkegaard J, Charabi B, Specht L. The role of SPECT-CT in the lymphoscintigraphic identification of sentinel nodes in patients with oral cancer. Acta Oto-Laryngol 2006; 126: Kristensen CA, Kjær-Kristoffersen F, Sapru W, Berthelsen AK, Loft A, Specht L. Nasopharyngeal carcinoma. Treatment planning with IMRT and 3D conformal radiotherapy. Acta Oncologica 2007; 46: Bastholt L, Specht L, Jensen K, Brun E, Loft A, Petersen J, Kastberg H, Eriksen JG. Phase I/II study evaluating an anti-egf receptor fully human monoclonal antibocy (HuMax-EGFr) in patients with advanced squamous cell carcinoma of the head and neck. 2007; 85: Thorup C, Sebbesen L, Danø H, Leetmaa M, Andersen M, Buchwald C, Kristensen CA, Bentzen J, Godballe C, Johansen J, Grau C. Carcinoma of the nasal cavity and paranasal sinuses in Denmark (submitted) Elektroniske publikationer Dansk Selskab for Hoved-Hals Onkologi's hjemmeside: 20