RETNINGSLINIER FOR CT-BASERET POSTOPERATIV STRÅLEBEHANDLING AF BRYSTKRÆFT

Transkript

1 version februar 2003 The Danish Breast Cancer Cooperative Group DBCG RETNINGSLINIER FOR CT-BASERET POSTOPERATIV STRÅLEBEHANDLING AF BRYSTKRÆFT Targetdefinitioner Dosering Normalvævstolerance Rapportering Udfærdiget af en arbejdsgruppe under DBCG s radioterapiudvalg 2002 Cai Grau Erik Hugger Jakobsen Ole Nørrevang Mette Skovhus Thomsen Hanne Melgaard Nielsen

2 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 2 Medlemmer af DBCG s radioterapiudvalg... 3 Generelt om strålebehandling i DBCG... 4 Definitioner i ICRU Targetdefinitioner og dosering i DBCG... 5 GTV... 5 CTV-boost... 5 *CTV-mamma... 5 *CTV-parasternal... 6 CTV-axil/periklav... 6 ITV... 6 PTV... 6 Risikoorganer... 7 *Hjerte... 7 *Lunge... 7 Modsidige mamma... 7 Plexus brachialis... 7 Larynx... 8 Esophagus... 8 Medulla spinalis... 8 Kompatibilitet med tidligere retningslinier... 8 Dosis og fraktionering... 8 Beregning af dosis... 8 Fraktionering... 9 Rapportering af strålebehandlingsoplysninger... 9 Referencer... 9 Indtegningseksempel Dosisplan - klasseløsninger Wide tangents Tangentielle felter og elektronfelt

3 Medlemmer af DBCG s radioterapiudvalg Onkologisk afd. Rigshospitalet, Blegdamsvej 2130 København Ø Michael Andersson (overlæge) Flemming Kjær-Kristoffersen (fysiker) Onkologisk afdeling KAS Herlev 2730 Herlev Claus Kamby (overlæge) Dorte Klitgaard (fysiker) Onkologisk afdeling Odense Universitetshospital 5000 Odense Søren Cold (overlæge) Inger Højris (1. reservelæge) Carsten Brink (fysiker) Onkologisk afdeling Aalborg Sygehus 9100 Aalborg Lars Stenbygaard (overlæge) Hans Jacob Hansen (fysiker) Onkologisk afdeling Vejle Sygehus 7100 Vejle Erik Hugger Jakobsen (overlæge) Jens Peter Bangsgaard (fysiker) Onkologisk afdeling Aarhus Kommunehospital 8000 Århus C Marie Overgaard (formand for DBCG s radioterapiudvalg, overlæge) Cai Grau (overlæge) Hanne Melgaard Nielsen (videnskabelig assistent) Jens Juul Christensen (fysiker) Mette Skovhus Thomsen (fysiker) 3

4 Generelt om strålebehandling i DBCG Fra 1. januar 2003 indføres retningslinier for CT-baseret strålebehandling af brystkræft i Danmark. Med den stigende brug af CT-baseret dosisplanlægning og såkaldt 'conformal therapy' har der været et behov for at bringe retningslinierne i tråd med de begreber som i øvrigt anvendes indenfor stråleterapi i henhold til ICRU 50 og opdateringen i ICRU 62. Vedrørende retningslinier for indikationer og dosering henvises i øvrigt til DBCG s generelle retningslinier ( Definitioner i ICRU 62 Den væsentligste nyhed i forhold til ICRU 50 er, at man introducerer begreberne Intern Margin (IM) og Set-up Margin (SM). Samtidig gives mulighed for ikke-lineær addition af marginer omkring det kliniske target volumen. Størrelsen af den sammensatte margin og det resulterende planlægningsvolumen vil involvere et kompromis mellem sandsynlighed for tumor kontrol og risikoen for normalvævskomplikation. Definitioner ifølge ICRU 62 (1999) 1. GTV = makroskopisk tumor volumen omfatter alt verificeret tumorvæv fra kliniske undersøgelser og billeddiagnostiske procedurer. 2. CTV = klinisk target volumen omfatter det makroskopiske tumor volumen, når dette findes, og voluminer med suspekt (subklinisk) tumor (f.eks. margin omkring det makroskopiske tumor volumen og regionale lymfeknuder, når det skønnes, at de skal behandles). Det kliniske target volumen er altså et rent anatomisk-klinisk begreb. 3. ITV = internt target volumen omfatter det kliniske target volumen med en Intern Margin (IM) der tager hensyn til den interne bevægelse af CTV i forhold til anatomiske referencepunkter. 4. PTV = planlægnings target volumen omfatter det interne target volumen plus Set-up Margin (SM), som adderes for at tage højde for opstilllingsusikkerhed. IM og SM skal ikke nødvendigvis adderes lineært, da det ofte vil resultere i for stort PTV. De øvrige teoretiske overvejelser vedrørende adderinger af marginer er diskuteret i ICRU rapporten, hvortil der henvises. Bemærk at penumbra ikke er inkluderet i Set-up Margin. Der skal derfor evt. tillægges margin fra PTV til feltgrænse for at få f.eks. min. 95% af den specificerede dosis i PTV. 5. OR = risikoorgan volumen er kritiske normalvæv i den bestrålede region. 6. PRV = planlægnings risikoorgan volumen omfatter risikoorgan volumen med intern margin og set-up margin som beskrevet for CTV. Dette begreb bruges ikke i DBCG. 4

5 7. TV = treated volume = det behandlede volumen, omfatter det volumen, der modtager den specificerede dosis nødvendig for behandlingens formål (tumor kontrol). I DBCG vil dette volumen være omsluttet af 90% isodosekurven. 8. IV = irradiated volume = det bestrålede volumen, omfatter det volumen, der modtager en absorberet dosis, der er væsentlig for normalvævstolerans. 9. CI = conformity index = forholdet mellem behandlet volumen og planlægnings target volumen (TV/PTV). Optimering af feltteknik for at få et lavt CI - nær betyder høj konformitet, men medfører som regel at det bestrålede volumen øges. Targetdefinitioner og dosering i DBCG Strålevolumen skal nøje vurderes hos hver enkelt patient, og i nogle tilfælde kan fuld dosis til PTV ikke sikres. Dette for at mindske det bestrålede volumen eller dosis til kritisk normalvæv. CTbaseret dosisplanlægning kombineret med intensitetsmoduleret feltteknik kan ofte tillige bidrage til at optimere dosisfordeling i target. Ved planlægningen af behandlingen skal man generelt tilstræbe at de med *markerede volumina som minimum defineres: GTV Makroskopisk tumor i T og N position vurderet ud fra klinisk undersøgelse og billeddiagnostiske procedurer. For postoperativ strålebehandling er der som hovedregel intet GTV. CTV-boost Er oftest identisk med GTV. Ved postoperativ strålebehandling omfatter dette volumen dog tumorlejet defineret ud fra cicatrice, synlig kavitet og evt. clips. Hvis denne region ikke behandles CTbaseret er det ikke nødvendigt at indtegne den. Dosis 58 Gy/29 fraktioner/5 per uge hos relevante patienter (alle patienter under 50 år på operationsdagen eller alle aldre hvis insufficient resektionsmargin). *CTV-mamma Skal indeholde corpus mamma og processus axillaris. Ved indtegning af mammavævet skal man være opmærksom på at det hos ældre kvinder er sværere at visualisere brystvævet. Som hjælp til indtegning kan der placeres kobbertråd omkring det palperede brystvæv og på cicatricen før skanning. Ventralt ligger grænsen 5 mm under hudoverfladen og profund svarende til fascien over brystmuskulaturen. Evt. clips i tumorbed skal være inkluderet i CTV-mamma, uanset om der skal gives boost eller ej. Dosis 48 Gy/24 fraktioner/5 per uge. 5

6 *CTV-parasternal Skal indeholde de ipsilaterale parasternale lymfeknuderegioner i IC 2-4, svarende til området fra den kaudale begrænsning af sternoklavikulærleddet til overkanten af costa V. Beliggenheden af de parasternale lymfeknuder er undersøgt på CT scanningsbilleder (ref. 1). Vurderet udfra beliggenheden af mammaria karrene synes beliggenheden af de parasternale lymfeknuder i dybden at være mediant 2.4 cm (0.8 til 6.2 cm). Den laterale beliggenhed er mediant 2.5 cm fra sternums midte ( cm). I daglig praksis defineres CTV-parasternal medialt af sternums laterale afgrænsning, lateralt 2 cm fra medialkanten, dorsalt af lungehinden, ventralt svarende til costa forkant, kaudalt overkanten af costa V (markeres med kobbertråd), kranielt umiddelbart under sternoklavikulærleddet. Dosis 48 Gy/24 fraktioner/5 per uge. CTV-axil/periklav Skal indeholde de ipsilaterale periklavikulære lymfeknuder og afhængig af klinisk vurdering også axillen. Beliggenheden af de supraklavikulære og aksillære lymfeknuder er undersøgt på CTscanningsbilleder (ref. 2). Afstanden fra huden til de supraklavikulære lymfeknuder er mediant 4.3 cm ( cm). Afstanden fra huden til de aksillære lymfeknuder - estimeret udfra lokalisationen af aksilkarrene, af cicatricen og af metalclips placeret i axillen peroperativ er ligeledes mediant 4.3 cm (1.4-8 cm). Beliggenheden af axillens levels er undersøgt ved at MR scanne patienter der peroperativt fik metalclips placeret i axillen (ref. 3). Level I er beliggende lateralt for pectoralis minor, level II posteriort for pectoralis minor og level III medialt for pectoralis minor (fig. 2). I daglig praksis kan man ofte undlade indtegning af denne region hvis der anvendes standard feltteknik. Dosis 48 Gy/24 fraktioner/5 per uge. ITV Indeholder de ovennævnte CTV er med tillagt Intern Margin, der kan opstå som følge af vejrtrækning. Da det er praktisk umuligt at få individuelle oplysninger om denne parameter må den Interne Margin indtil data foreligger sættes til 0 cm. Begrebet ITV bruges derfor indtil videre ikke i DBCG. PTV Indeholder CTV med den specifikke set-up margin (SM), som kan variere med feltlokalisation og patient fiksation. Det anbefales, at de enkelte afdelinger skaffer specifikke data for deres respektive SM. Bemærk at den globale margin mellem CTV og PTV ikke kun skal fastlægges udfra vurderinger af intern margin og opstillingsmargin. Den globale margin skal fastlægges udfra vurderinger af forholdet mellem sandsynligheden for tumorkontrol og risikoen for normalvævskomplikationer. Den globale margin er ligeledes afhængig af det valgte feltarrangement. Der kan være praktiske problemer med indtegningen af PTV. Specielt hvis margin byder at PTV skal tegnes i fri luft uden for patientkonturen. ICRU forskriver at dosis for PTV skal rapporteres som den dosis der er givet til de kliniske målvolumina. Dette kan også være praktisk besværligt, da mange dosisplanlægningssystemer ikke er i stand til at beregne dosis uden for patientkonturen. PTV kan komme til at indeholde zoner tæt ved patientkonturen med dosis- build-up. Det kan derfor 6

7 diskuteres hvor relevant dosis til PTV er for rapportering af dosis til de kliniske målvolumina. Det er op til den enkelte afdeling at håndtere disse praktiske problemer. Risikoorganer I brystregionen omfatter disse altid hjerte, samsidig lunge og modsidig mamma. I visse tilfælde kan medulla spinalis og samsidig plexus brachialis være relevante at definere. De relevante organer indtegnes på dosisplanlægningssystemet eller simuleringsfoto, og feltteknik afpasses herefter. *Hjerte Kan visualiseres direkte på en CT-scanning. Der er påvist en direkte sammenhæng mellem procentvis bestrålet hjertevolumen og kardiel morbiditet (ref. 4). Ud fra bl.a. Gagliardi s tal anbefales følgende dosis/volumen restriktioner for at give mindre end 1.5% risiko for hjerteoverdødelighed: max 5% af volumen modtager 40 Gy eller derover (40/48 Gy=83%), og max 10% af volumen modtager 20Gy eller derover (20/48 Gy=42%). Anbefaling: Det skal tilstræbes at højst 5 % af hjertet modtager 40 Gy eller derover (V 40Gy =5%), og at højst 10% af hjertet modtager 20 Gy eller derover (V 20Gy =10%). *Lunge Kan visualiseres direkte på en CT-scanning. Vær opmærksom på automatisk konturgenerering. Hvis bestrålet lungevolumen holdes under 15% og 18% for henholdsvis højre og venstre lunge (bestrålingen er ens på de to sider men da venstre lunge er mindre end højre vil den procentvise andel af bestrålet lunge være større) svarende til en central lung distance på 3 cm, vil der ikke være risiko for stråleinduceret pneumonitis (ref. 5). Hvis den apikale del af lungen medbestråles, som det er tilfældet hos højrisiko lumpektomerede patienter, vil yderligere ca. 12% lungevolumen blive bestrålet. Hvis middeldosis til den samsidige dosis holdes under 18 Gy er risikoen for pneumonitis under 5% (ref. 6). Anbefaling: Det skal tilstræbes at middeldosis til samsidig lunge (inklusiv bidrag fra periklavikulær felt) holdes under en fysisk middeldosis på 18 Gy (V 18Gy =50%) og 35% af lungens volumen må få højst 20 Gy (V 20Gy =35%). Hvis dosisplanen ikke indeholder periklav/axilfelt er V 20Gy =25%. Modsidige mamma Skal indeholde corpus mamma og processus axillaris. Anbefaling: Det bestrålede volumen skal holdes så lavt som muligt. Plexus brachialis Kan ikke altid visualiseres på 1 cm CT-snit. På CT-scanningssnit fra vertebra C7 til TH1 er plexus brachialis beliggende mellem m. scalenius anterior og m. scalenius medius. Udfor vertebra TH2 danner plexus brachialis en veldefineret struktur posteriort/lateralt for karrene. Sv.t. TH3-4 kan der ses en mindre struktur lige bag de store halskar. I daglig praksis kan man undlade indtegning af denne region. 7

8 Larynx Larynxbrusken kan oftest ses på CT skanning. I daglig praksis kan man undlade indtegning af denne region. Esophagus Esophagus er beliggende i midtlinien bag luftrøret. Det er ofte vanskeligt at se strukturen. I daglig praksis kan man undlade indtegning af denne region. Medulla spinalis Beliggende i canalis spinalis. Ved indtegning kan man benytte den indvendige benede afgrænsning af canalis spinalis, hvorved medulla sikres en vis margin. I daglig praksis kan man undlade indtegning af denne region. Kompatibilitet med tidligere retningslinier Bemærk: I tidligere retningslinier refereredes til feltafgrænsninger: Planlægnings target volumen lå typisk 0,5-1,0 cm inden for feltafgrænsningen. Denne margin tilgodeså opstillingsusikkerhed og penumbra. Heraf udgjorde penumbra ca. 0,5 cm, idet afstanden mellem 50% isodosekurven (feltranden) og 95% isodosekurven er af denne størrelsesorden for de anvendte strålekvaliteter. Den resterende margin (<0,5 cm) skulle tage højde for opstillingsusikkerhed. Vedrørende retningslinier for indikationer for strålebehandling henvises til DBCG s generelle retningslinier. Dosis og fraktionering Der skal altid tilstræbes homogen dosis eventuelt ved anvendelse af fysisk kompensation eller intensitetsmodulering. Fiksering af patienterne under behandlingen er obligatorisk, men der er ikke krav om bestemt lejring. Der bør som hovedregel gives 2 Gy per fraktion. Dosisspecifikationer er nævnt under beskrivelsen af de forskellige targets. Beregning af dosis Alle specificerede doser relaterer til dosis i ICRU referencepunktet og middeldosis i CTV. ICRU punktet skal vælges så følgende kriterier er opfyldt: Skal være klinisk relevant Skal være enkelt og klart at definere Skal være i et punkt hvor dosen kan beregnes nøjagtigt Skal være i et punkt uden stejle dosisgradienter Disse kriterier vil normalt være opfyldt hvis ICRU referencepunktet er beliggende I den centrale del af PTV Hvis muligt, for enkelt felt: centralaksen i den angivne dybde, for opponerende felter: midtpunktet på centralaksen, for ikke opponerende felter: skæringspunktet på centralakserne. 8

9 Det tilstræbes at den minimale absorberede target dosis i CTV (se i øvrigt afsnit og indtegning af PTV) være mindst 90% af den specificerede dosis, og den maksimale absorberede dosis mindre end 110% af den specificerede dosis. Der kan anvendes CT-baseret beregning. For periklavikulær felter beregnes dosis på samme måde. Dybden til ICRU punktet angives som dybden til centrum af PTV. Til ICRU punktet gives 2.00 Gy. Fraktionering Standardbehandling er 2 Gy per fraktion, 5 fraktioner per uge for alle patienter. Ved hver fraktion skal alle felter behandles. Såfremt der sker en utilsigtet afbrydelse af behandlingen forlænges den samlede behandlingstid tilsvarende. Der skal ikke anvendes pausekorrektion. Rapportering af strålebehandlingsoplysninger For alle patienter indberettes middeldosis i CTV-mamma til DBCG sekretariatet på strålebehandlingsskemaerne. Referencer (1) Bentel G et al., Int J Radiat Oncol Biol Phys, vol 44(5): , (2) Bentel G et al., Int J Radiat Oncol Biol Phys, vol 47(3) , (3) Takeda A et al., Int J Radiat Oncol Biol Phys, vol 46(4): , (4) Gagliardi G et al. Br J Radiol, vol 69: , 1996 (5) Das IJ et al., Int J Radiat Oncol Biol Phys vol 42: 11-19, 1998 (6) Kwa et al., Int J Radiat Oncol Biol Phys 42:1-9, 1998 (7) Johansson S et al., Int J Radiat Oncol Biol Phys 52(5): , (8) Olsen NK et al., Int J Radiat Oncol Biol Phys vol 26(1): 43-49,

10 Indtegningseksempel 10

11 Dosisplan - klasseløsninger Wide tangents Tangentielle felter og elektronfelt 11