Aagaard Klinik Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 13-04-2016 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 08-06-2019 Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske standarder tillægges en særlig betydning ved vurdering af akkrediteringsstatus, da manglende opfyldelse af disse standarder kan indebære umiddelbar risiko for patienten. Begrundelse for akkrediteringsstatus, ved Akkkrediteringsnævnet Alle indikatorer i standarderne med særlig betydning for borgernes sikkerhed på trin 1 og 2 er helt opfyldt, og alle øvrige indikatorer er helt opfyldt eller i betydelig grad opfyldt. Surveyteamets sammenfattende konklusion, ved ledende surveyor Linda Stampe Greffel Surveyteamet har oplevet Aagaard Klinik som en veldrevet og velorganiseret klinik med gode, gennemarbejdede og veltilrettelagte patientforløb. Klinikken har gode patientinformationer. Der er fokus på kvalitet, udvikling og patientsikkerhed. Alle processer er gennemarbejdede. Der tænkes hele tiden i nye metoder og løsninger. Der er fokus på, at der er de rette kompetencer til opgaver og behov. Klinikken er præget af, at man ved, hvad man vil og så gør det. Der er god systematik og struktur. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 1 af 58
Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt 1.1.3 Planlægning, drift og økonomi (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Ikke relevant Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant Indikator 5 Ikke relevant Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Side 2 af 58
Indikator 8 Ikke relevant Indikator 9 Ikke relevant Indikator 10 Ikke relevant 1.1.5 Datasikkerhed (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant Indikator 5 Ikke relevant 1.1.7 Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 3 af 58
Indikator 1 Indikator 2 1.2.1 Kvalitetspolitik og -organisation (1/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Ikke relevant Indikator 3 Helt opfyldt Dette vises i både handling og i interviews. Indikator 4 Ikke relevant 1.2.3 Kvalitetsovervågning (2/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Side 4 af 58
Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt 1.2.4 Kvalitetsforbedring (3/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Side 5 af 58
Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt 1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Klinikken kan både i interviews og skrift beskrive og begrunde. Indikator 3 Helt opfyldt Der er vurderet og igangsat tiltag. Side 6 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt 1.2.7 Patientidentifikation (5/8) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Ikke relevant Der lagres ikke billeder af røntgen- eller ultralydsundersøgelser. Indikator 3 Helt opfyldt Side 7 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Der lagres ikke billeder af røntgen- eller ultralydsundersøgelser. 1.2.9 Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (6/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 1.2.10 Patientklager og patientskade-erstatningssager (7/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Ikke relevant Indikator 2 Ikke relevant Indikator 3 Ikke relevant Indikator 4 Helt opfyldt Side 8 af 58
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Ikke relevant Indikator 8 Ikke relevant 1.2.11 Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Der er lokale undersøgelser. Indikator 4 Helt opfyldt Hver eneste svar gennemgås. 1.3.1 Dokumentstyring (1/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 9 af 58
Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 1.3.2 Patientjournalen (2/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Side 10 af 58
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant Der er ikke håndskrevne notater i journalen. Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Ikke relevant, mål opfyldt Internt survey viser ved interview og gennemgang af journaler, at krav til journalføring er opfyldt. 1.3.4 Allergi og intolerans (3/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Side 11 af 58
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant, mål opfyldt Intern audit juli 2014 samt januar 2016 viser, at kvalitetsmål er opfyldt. 1.3.5 Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt 1.4.1 Ansættelse af personale (1/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Ikke relevant Indikator 2 Helt opfyldt Side 12 af 58
Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Indikator 6 Ikke relevant 1.4.3 Introduktion af nyt personale (2/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Ikke relevant Indikator 2 Ikke relevant Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Side 13 af 58
Indikator 5 Ikke relevant Indikator 6 Ikke relevant 1.4.4 Arbejdstilrettelæggelse (3/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 1.4.5 Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Side 14 af 58
Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Indikator 6 Ikke relevant 1.4.6 Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6) Indikator 1 Helt opfyldt Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt 1.4.7 Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Delegation forekommer ikke. Side 15 af 58
Indikator 2 Delegation forekommer ikke. Indikator 3 Delegation forekommer ikke. 1.5.1 Hygiejnepolitik og organisation (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Ingen udbrud, ikke rigtig relevant Side 16 af 58
Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant Anlægger og plejer ikke blærekateter. Indikator 5 Ikke relevant Anlægger og plejer ikke centralt venekateter. Indikator 6 Ikke relevant Yder ikke respiratorbehandling. Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Ikke relevant Indikator 9 Ikke relevant HAI-BA er ikke i drift. Indikator 10 Ikke relevant 1.5.4 Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Side 17 af 58
Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 1.5.5 Hånd- og uniformshygiejne (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Side 18 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant, mål opfyldt Der er ikke opstået nosokomielle infektioner på klinikken derfor skønnes det, at håndog uniformshygiejne er overholdt. Dette bekræftes ved sidste interne audit. 1.5.6 Rengøring (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt 1.6.1 Beredskabsplan (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Side 19 af 58
Indikator 2 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 3 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 4 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 5 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 6 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 7 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 8 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. 1.6.3 Interne beredskabshændelser (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Side 20 af 58
Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Ikke relevant, mål opfyldt Intet mangler i beredskabet. 1.7.1 Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 1.7.2 Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Ikke relevant Side 21 af 58
Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 1.7.3 Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Side 22 af 58
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 1.7.4 Forsyning af utensilier (4/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 1.8.1 Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 23 af 58
Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt 1.8.2 Bygninger og lokalers egnethed (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 24 af 58
Indikator 1 Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Indikator 2 Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Indikator 3 Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Indikator 4 Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. 1.8.3 Håndtering af affald (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt 1.8.4 Tekniske forsyninger (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 25 af 58
Indikator 1 Ikke relevant Indikator 2 Ikke relevant Indikator 3 Ikke relevant Der er ingen blinde rørender. Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt 1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Side 26 af 58
Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 2.1.1 Informeret samtykke (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Side 27 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt 2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Ikke relevant Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Side 28 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 2.1.4 Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende (3/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Ikke relevant Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant 2.2.1 Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Ikke relevant Indikator 2 Ikke relevant Side 29 af 58
Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt 2.2.2 Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Ikke relevant Indikator 2 Ikke relevant Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Side 30 af 58
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt 2.3.2 Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Side 31 af 58
Indikator 6 2.4.1 Henvisninger (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Modtager kun omvisiterede patienter/modtager kun selvbetalere/ Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere. Indikator 2 Modtager kun omvisiterede patienter/modtager kun selvbetalere/ Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere. Indikator 3 Modtager kun omvisiterede patienter/modtager kun selvbetalere/ Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere. Indikator 4 Modtager kun omvisiterede patienter/modtager kun selvbetalere/ Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere. 2.7.3 Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Har ikke psykiatriske patienter. Indikator 2 Har ikke psykiatriske patienter. Indikator 3 Har ikke psykiatriske patienter. Side 32 af 58
Indikator 4 Har ikke psykiatriske patienter. Indikator 5 Har ikke psykiatriske patienter. 2.7.4 Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 2.7.5 Smertevurdering og -behandling (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Side 33 af 58
Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 2 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 3 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 4 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 5 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 6 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Side 34 af 58
Indikator 7 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 8 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 9 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. 2.7.7 Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Side 35 af 58
Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt Indikator 10 Helt opfyldt Indikator 11 Helt opfyldt Indikator 12 Helt opfyldt 2.8.2 Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Side 36 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 2.8.5 Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Side 37 af 58
2.8.6 Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt 2.9.1 Lægemiddelordination (1/7) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 38 af 58
Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt FMK og anæst.skema. amb pt. Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Bruger FMK direkte. 2.9.2 Lægemiddeldispensering (2/7) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Ikke relevant Forekommer ikke. Indikator 3 Helt opfyldt Side 39 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt 2.9.3 Lægemiddeladministration (3/7) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 2.9.5 Opbevaring af lægemidler (4/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Side 40 af 58
Indikator 3 I betydelig grad opfyldt Der kontrolleres temperatur på køleskabe, ligger stabilt i rigtigt niveau. Har ikke temperaturmåling på medicinskab til øvrige medicin. Rummet er ikke temperaturreguleret centralt fra, men ligger midt i bygningen uden vinduer eller andet end køleskab som varmekilde. Der er ikke tidligere ført systematiske temperaturkontrol på rummet. Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt 2.9.6 Lægemidler til akutte situationer (5/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Side 41 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 2.9.7 Medicingennemgang (6/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Indikator 2 Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Indikator 3 Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Indikator 4 Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Indikator 5 Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. 2.9.8 Forsyning af lægemidler (7/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Side 42 af 58
Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 2.10.1 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/2) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt 2.10.2 Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Side 43 af 58
Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 2.11.1 Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Side 44 af 58
Indikator 5 Helt opfyldt 2.11.2 Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 2.11.5 Sikker kirurgi (3/4) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Side 45 af 58
Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 2.11.6 Infusion med blodkomponenter (4/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 2 Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 3 Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 4 Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 5 Der gives ikke blodtransfusioner. Side 46 af 58
Indikator 6 Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 7 Der gives ikke blodtransfusioner. 2.12.1 Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 3 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 4 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 5 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 6 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Side 47 af 58
Indikator 7 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 8 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. 2.13.1 Hjertestopbehandling (1/1) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt 2.14.1 Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Har ikke patienter i risiko for fejlernæring/har ikke indlagte patienter. Indikator 2 Har ikke patienter i risiko for fejlernæring/har ikke indlagte patienter. Side 48 af 58
Indikator 3 Har ikke patienter i risiko for fejlernæring/har ikke indlagte patienter. Indikator 4 Har ikke patienter i risiko for fejlernæring/har ikke indlagte patienter. Indikator 5 Har ikke patienter i risiko for fejlernæring/har ikke indlagte patienter. Indikator 6 Har ikke patienter i risiko for fejlernæring/har ikke indlagte patienter. Indikator 7 Har ikke patienter i risiko for fejlernæring/har ikke indlagte patienter. 2.15.1 Rehabilitering (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Ikke relevant Udfører ikke egentlige rehabiliteringsopgaver. Side 49 af 58
Indikator 4 Ikke relevant Udfører ikke egentlige rehabiliteringsopgaver. 2.15.2 Genoptræningsplaner (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Indikator 2 Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Indikator 3 Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Indikator 4 Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Indikator 5 Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Indikator 6 Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. 2.16.2 Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Ikke relevant Side 50 af 58
Indikator 2 Ikke relevant Indikator 3 Ikke relevant Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Indikator 6 Ikke relevant Indikator 7 Ikke relevant 2.17.2 Epikrise (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Side 51 af 58
Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 2.17.4 Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt 2.17.5 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 52 af 58
Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 2.18.1 Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Patienter ledsages aldrig under transport. Indikator 2 Patienter ledsages aldrig under transport. Indikator 3 Patienter ledsages aldrig under transport. Side 53 af 58
Indikator 4 Patienter ledsages aldrig under transport. Indikator 5 Patienter ledsages aldrig under transport. Indikator 6 Patienter ledsages aldrig under transport. 2.19.1 Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende (1/2) Indikator 1 Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Indikator 2 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Indikator 3 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Indikator 4 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Indikator 5 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. 2.19.2 Værdig omgang med afdøde (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Dødsfald erklæres ikke. Side 54 af 58
Indikator 2 Dødsfald erklæres ikke. Indikator 3 Dødsfald erklæres ikke. 3.12.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3) Indikator 1 Helt opfyldt Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Rapporterer ikke til RKKP. Indikator 6 Ikke relevant Rapporterer ikke til RKKP. 3.12.2 Behandling på intensiv terapienhed Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 55 af 58
Indikator 1 Har ikke intensiv terapi. Indikator 2 Har ikke intensiv terapi. Indikator 3 Har ikke intensiv terapi. Indikator 4 Har ikke intensiv terapi. Indikator 5 Har ikke intensiv terapi. Indikator 6 Har ikke intensiv terapi. Indikator 7 Har ikke intensiv terapi. Indikator 8 Har ikke intensiv terapi. Indikator 9 Har ikke intensiv terapi. Indikator 10 Har ikke intensiv terapi. Side 56 af 58
Indikator 11 Har ikke intensiv terapi. Indikator 12 Har ikke intensiv terapi. 3.12.3 Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb. Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb. Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant Sygehuset indgår ikke i de nationale pakkeforløb Side 57 af 58
Indikator 7 Ikke relevant Sygehuset indgår ikke i de nationale pakkeforløb Side 58 af 58