Psykoanalytisk terapi for bulimi

Psykoanalytisk terapi for bulimi Susanne Lunn og Stig Poulsen Universitetets psykologiske Klinik Institut for psykologi Københavns universitet Netværk for Forskning og Kvalitetssikring i Psykoterapi Stolpegård d. 20. april 2012 Department of Psychology

Psychoanalytic psychotherapy versus cognitive therapy in patients with bulimia Program Baggrund for projektet Psykoanalytisk Psykoterapi for Bulimi Undersøgelsens hovedresultater Foreløbige resultater af en kvalitativt casestudie Det videre arbejde

Projektets baggrund Vores motivation for projektet udsprang dels af en interesse for spiseforstyrrelser og psykoterapiforskning, dels af den erfaring, at psykoanalytisk orienteret terapi og psykoanalytisk tænkning i det hele taget op gennem 1990 erne i stigende grad begyndte at forsvinde fra forskningsområdet spiseforstyrrelser, hvad enten det drejede sig om særlige spiseforstyrrelseskongresser eller tidsskrifter, for til sidst helt at forsvinde fra feltet.

Effekten af forskellige terapier for bulimi CBT klarer sig generelt set bedst Interpersonel terapi klarer sig ved follow up ligeså godt som CBT, men symptombedring indtræffer hurtigere ved CBT end ved Interpersonel terapi Få undersøgelse af dynamisk terapi med forholdsvis gode resultater Selvom CBT forekommer mest effektiv, er det kun omkring halvdelen, der efter CBT behandling kan erklæres for helbredte.

Personer med bulimi en heterogen gruppe De bulimiske symptomer optræder i meget forskellige grader Personer med bulimi er meget forskellige Symptomerne tjener forskellige funktioner afhængig af den givne personlighedsmæssige kontekst og personens problemstilling Der er forskellige veje eller udviklingsstier til det bulimiske syndrom

Personlighedsorganisation Neurotisk organisation Borderline organisation - high level bordeline organisation, herunder personer, som ifølge andre teoretiske bidrag end Kernbergs ville gå under betegnelser som fx as if personlighed og false self. - low level borderline organisation

Symptomernes betydning og funktion Hos nogle patienter typisk med en neurotisk personlighedsorganisation - giver det mening at se symptomerne som udtryk for en forskydning og kondensering af aggressive og libidinøse impulser, hvorved de bulimiske symptomer tjener som en form for ventil

Symptomernes betydning og funktion fortsat Andre patienter typisk med højniveau borderline organisering - vil kunne beskrives mere dækkende ud fra Winnicotts begreb om det falske selv, som sikrer en pseudotilpasning til omgivelserne på bekostning af en egentlig kontakt med selvet. Her vil de senere bulimiske symptomer ofte fremstå udefra som udtryk for helt fraspaltede aspekter af psyken, hvor de indefra kan opleves som en blanding af synd og befrielse, som en afgrænset, kortvarig og hemmelig laden stå til og overgiven sig til en opsparet sult.

Symptomernes betydning og funktion fortsat I andre tilfælde - især, når det drejer sig om patienter med et lavere niveau af borderline organisation - træder symptomernes relation til vanskeligheder med separation, et sårbart selv og en negativ selvevaluering, særlig tydeligt frem. Her vil især en objektrelationsteoretisk forståelse være relevant.

Affektregulering De forskellige teoretiske formuleringer om bulimi og symptomernes betydning og funktion kan indpasses i en overordnet model, som forstår bulimi som en særlig måde at regulere affekter på, især negative affekter. Vi er her inspirerede af bl. a. Fonagy og hans medarbejderes teori om affektregulering og mentalisering (Clinton, 2006; Fonagy, Gergely, Jurist, & Target, 2002).

Affektregulering og personlighedsorganisationsniveau Neurotisk organisering erstatningstilfredsstillelse Borderline high level dissociation Borderline low level multiimpulsivitet

Symptomernes ætiologi og udviklingsmæssige baggrund Mentaliseringsteorien: Mentalisering indebærer evnen til at forstå og tænke over mentale tilstande som følelser, motiver, ønsker og lignende adskilt fra konkrete handlinger. Dvs. en person bedømmes ikke på sine handlinger alene eller på handlingens konsekvenser, men på intentionen med handlingen. Evnen til mentalisering udvikles i relationen til de tidlige tilknytningspersoner via deres evne til kongruent og markeret spejling, ved at bekræfte barnet og dets affekter på en måde, der gør barnet i stand til at genkende sig selv i den voksnes reaktion og dermed etablere en mental repræsentation af affekten, som svarer til barnets reaktion.

Anoreksi/bulimi To forskellige måder at regulere affekter på. Den anorektiske patient håndterer typisk følelser ved at forhindre dem i at opstå, ved at sætte sin udvikling i stå, isolere sig i forhold til andre og ved, over en bred kam, at sige nej til at modtage noget fra omverdenen. No-entrance defence/gennemgribende form for desymbolisering (Williams, 1997a, 1997b; Freedman & Levander, 2002)

Anoreksi/bulimi fortsat Den bulimiske patient udøver ikke den samme restriktive kontrol over kontakten med omverdenen. Hun indgår i en mere normal udveksling med andre, men udsætter sig herved for stimuli, som giver anledning til affektive oplevelser, som hun ikke er i stand til at bearbejde og bevidst forholde sig til Ved bulimi er der ikke tale om en ligeså konsekvent benægtelse af affekter som ved anoreksi, men om en skiftevis registrering og oplevelse af affekter og afhændelse/forkastelse af samme, hvilket i modsætning til den gennemgribende form for desymbolisering ved anoreksi har fået betegnelsen segmentel desymbolisering (Freedman & Levander (2002)

Generelle principper for psykoanalytisk psykoterapi Terapien er ikke primært rettet imod symptomerne som fx CBT, men imod symptomernes personlighedsmæssige og interpersonelle kontekst Den terapeutiske dialog er ustruktureret i den forstand, at patienten ikke guides i en bestemt retning, men opfordres til at tale frit. Ligeledes er det terapeutens opgave at lytte frit. Det indebærer ikke på forhånd at rette opmærksomheden mod noget bestemt eller have bestemte forhåndsantagelser, men at have en såkaldt frit flydende opmærksomhed, som Freud talte om (1912).

Generelle principper for psykoanalytisk psykoterapi (fortsat) Der lægges vægt på den terapeutiske relation, begrebsliggjort med termerne overføring/modoverføring. Det indebærer, at den terapeutiske relation forstås som en aktualisering af aspekter ved patientens tidligere objektrelationer. Terapeuten får ligeledes gennem sine egne reaktioner på patienten, de såkaldte modoverføringsfølelser, et førstehånds kendskab til den måde, klienten opleves på og påvirker andre Det er terapeutens hovedopgave at lytte til patienten og kommunikere sine indtryk og oplevelser i en form, som gør dem forståelige og på et tidspunkt, hvor patienten er klar til at tage imod dem. De mest almindelige verbale interventioner er: bekræftelse i Killingmos forstand, klarifikation, konfrontation og fortolkning.

Generelle principper for psykoanalytisk psykoterapi (fortsat) Den terapeutiske opgave er ikke primært at komme symptomet til livs, men at bidrage til en personlighedsmæssig udvikling, hvor personen opdyrker og lærer sig selv og sit eget indre bedre at kende. Affektforvaltning og affektregulering indtager en særlig plads. De terapeutiske interventioner sigter ofte mod at hjælpe patienterne med at forstå deres intense, emotionelle reaktioner inden for den terapeutiske ramme.

Caseformulering Inspireret af Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM Task Force, 2006) Altid foreløbig - skal revideres løbende gennem terapien

Caseformulering Anamnese: Opvækst (med fokus på relationelle erfaringer) Aktuelle relationer Uddannelse og arbejdsliv Positive og negative livsbegivenheder Udvikling af spiseforstyrrelse og andre psykiske vanskeligheder Tidligere behandling Klinisk indtryk

Caseformulering (fortsat) Vurdering af personlighedsorganisering: Organiseringsniveau: Neurotisk, højniveau borderline, lavniveau borderline Afklares gennem undersøgelse af: Objektkonstellationer og evne til at indgå i nære relationer Affektregulering Forsvar Selvoplevelse Refleksionsevne

Caseformulering: Objektrelationer Vurderes ud fra: Anamnese (beskrivelse af relationer, overfladiske eller tætte, langvarige forhold?) Overføring (idealisering, devaluering, mistænksomhed) Neurotisk niveau Længerevarende forhold beskrevet nuanceret Højniveau borderline Længerevarende forhold beskrevet mere uklart Lavniveau borderline Flygtige, ofte turbulente relationer præget af idealisering og devaluering Afhængighed og/eller traumatiske og følelsesmæssigt uafsluttede brud

Caseformulering: Affektregulering Spektrum mellem: perfektionistiske klienter med tvangstræk, hvor bulimien synes at finde sted i en lakune hos en ellers overreguleret person Multi-impulsive bulimikere med højt forbrug af alkohol og/eller stoffer, raserianfald, selvskade, promiskuitet mv

Caseformulering: Forsvar Vurderes ud fra anamnese og overføring/modoverføring Højere niveau forsvar, fx intellektualisering, reaktionsdannelse, fortrængning Lavere niveau forsvar, fx splitting, projektiv identifikation

Caseformulering: Selvoplevelse Alle personer med bulimi har omfattende selvværdsproblemer, men Neurotisk Negativt, men relativt sammenhængende selvbillede Højniveau borderline Diffus selvoplevelse, som kan manifestere sig gennem tvivl om studie- og erhvervsvalg, forhold til partner mv. eller blot gennem en vaghed, som ofte konstateres gennem tp s modoverføring Lavniveu borderline Identitetsdiffusion manifesteret gennem hyppige skift i relationer, uddannelser, interesser, overbevisninger mv.

Caseformulering: Refleksionsevne Spektrum mellem pt, der: Har vanskeligt ved at sætte ord på følelser og indre tilstande (og derfor oplever psykoanalytisk terapi som særligt udfordrende) Har ord for deres emotioner og fx kan redegøre for deres indre tilstand op til bulimiske episoder Problemer i forhold til refleksionsevne kan optræde på alle organiseringsniveauer, men har typisk forskellig baggrund: Neurotisk niveau: Forsvarspræget holdning Højere niveau borderline: Diffus identitetsoplevelse Lavere niveau borderline: Mangelfuld mentaliseringsevne

Caseformulering: Symptomets funktion Dynamisk formulering af symptomet: Hvad går forud for bulimiske episoder? Hvilken betydning har de forudgående begivenheder for klienten i lyset af dennes liv og personlighed? Hvilken funktion har overspisningerne og opkastningerne for klienten?

Caseformulering: Retningslinjer for terapien Forventninger til alliancen Håndtering af de bulimiske symptomer Overførings- /modoverføringsdynamikken Terapeutiske principper og teknikker

Startfasen: Information til klienten Tidsrammen Afbudsregler Terapeutisk princip: Tal frit om alt, der optager dig (symptomer såvel som alt andet) tp vil så søge at give sin forståelse af det klienten siger mhp. at hjælpe med dennes problemer Introduktion til indledende samtale: Fortæl om dig selv (tp giver plads til at klienten kan præsentere sig på sin egen måde, men sikrer sig information af relevans for caseformulering)

Startfasen: Alliancen Mange klienter kan indledningsvis føle sig presset af den dynamiske terapis åbne dagsorden (Nilsson et al., 2007; Poulsen & Lunn, 2010) Gælder ikke mindst for bulimiske klienter, der ofte har begrænset adgang til indre tilstande Tp kan føle sig presset til at handle gennem spørgsmål, rådgivning etc. Arbejdsalliancen etableres gennem en aktiv, empatisk og anerkendende forholden sig til klientens vanskeligheder ved terapisituationen, hvor klienten kan tale om sin oplevelse af forvirring og usikkerhed Paralleller til lignende oplevelser i andre situationer kan påpeges, hvis klienten synes parat til dette

Startfasen: Det terapeutiske rum Andre klienter ofte med lavniveau borderlineorganisering kan drukne terapeuten i ord og herigennem forhindre opbygning af terapeutisk rum Her må tp aktivt stoppe klienten og rette opmærksomheden mod dennes oplevelse af her-og-nu eller mod det tema, som tilsyneladende satte talestrømmen i gang (cf. Bateman & Fonagy: Stop, listen, look og Stop, rewind, explore )

Startfasen: De bulimiske symptomer Tp skal: Balancere mellem at fokusere for meget og for lidt på symptomerne Kortlægge symptomernes hyppighed og intensitet Involvere patienten i en fælles refleksion over symptomerne, hvor symptomerne kan forstås som bærere af psykologisk betydning Relatere symptomer til klientens liv udenfor såvel som i terapien

Startfasen: Information om ernæring Hvis klienten er fejlinformeret eller uvidende, må tp informere om fx: De alvorlige somatiske følgevirkninger af bulimi (fx elektrolytforstyrrelser, reflux og nedbrydning af tandemalje) At man skiller sig af med mindre end 50% af de indtagede kalorier gennem opkastning At det at sulte sig forøger risikoen for overspisninger At et fast skema med tre hovedmåltider og totre mellemmåltider pr. dag erfaringsmæssigt hjælper klienter med spiseforstyrrelser

Arbejdsfasen: Konsolidering af alliancen Mange får lettere ved den relativt ustrukturerede psykodynamiske tilgang Men manglende symptomlettelse kan få klienter til at efterlyde redskaber Terapeuten må anerkende dette ønske uden at imødekomme det ukritisk Fokus på klientens forsøg på at lægge ansvaret fra sig, på klientens manglende tro på egne ressourcer, og på evt. forsøg på at undgå smertefulde følelser gennem en hurtig fjernelse af problemet Alternativ: Flugt ind i helbredelsen

Arbejdsfasen: Udvikling af selvoplevelse Terapeutisk teknik skal tilpasses til personlighedsorganisering Neurotisk niveau Opgaven er at afdække fortrængte impulser gennem interventioner som klarifikation, konfrontation og fortolkning Højniveau borderline Mål: At etablere en klar oplevelse af afgrænsede behov og følelser Tp hjælper klient til at mærke indre tilstande Tp indtager bekræftende holdning (Killingmo, 1995, 2006) Lavniveau borderline Klienter udagerer følelser Tp skal rumme disse følelser og give sin oplevelse af patienten tilbage mhp. at klienten kan føle sig anerkendt

Arbejdsfasen: Fokus på overføring Neurotisk niveau Klienter taler relativt sjældent spontant om følelser i fht. terapeuten Følgelig kan overføringstolkninger være svære at relatere sig til Tp kan i stedet fokusere på fraværet af særlige temaer (fx selvstændighedsbehov, seksualitet, aggression) hvilket kan aktivere overføring

Arbejdsfasen: Fokus på overføring Højniveau borderline Typisk tidligere og tydeligere overføringsmanifestationer Klienter søger typisk at tilpasse sig til terapeutens behov, men har vanskeligheder med den ikke-direktive tilgang Disse vanskeligheder må ikke tolkes som modstand klientens har brug for validering af sin oplevelse Gradvist kan vanskelighederne også tolkes som manifestationer af overføring

Arbejdsfasen: Fokus på overføring Lavniveau borderline Ofte hurtige og utvetydige overføringsmanifestationer Ofte idealisering efterfulgt af devaluering Devaluering kan udtrykkes som utilfredshed over manglende redskaber eller terapeutens tilsyneladende ligegyldighed Evt. forværring af symptomer Tp må klarificere, hvad der fører til overspisninger der kan være tale om oplevelser af svigt fra tp Påpegning af sådanne overføringstemaer skal ske, når jernet er lunkent (Pine / Gabbard)

Afslutningsfasen Annoncér afslutning flere måneder i forvejen Nogle patienter oplever afslutningen som en skuffelse og et svigt og kan have en følelse af at blive efterladt midt i en ufuldendt proces Andre giver udtryk for, at de ikke føler noget særligt omkring afslutning Atter andre er sorgfulde omkring afslutningen, men grundlæggende tilfredse med og taknemmelige over terapien Klienter, som benægter at terapien har haft betydning, eller som føler sig svigtet ved afslutningen, skal hjælpes til at opnå et mere balanceret billede af terapien, hvor både de positive og negative aspekter af terapien kan anerkendes

Særlige udfordringer Karakteristika ved klientgruppen: Unge kvinder i en ustabil livsfase Ambivalens i fht. behandling Visse pt. afgrænser bulimien, så de næsten kan glemme den Andre er så skamfulde, at det kan være uudholdeligt at skulle fortælle en anden om problemet Stor risiko for drop-out Den terapeutiske alliance skal til stadighed vedligeholdes

Særlige udfordringer Excessive symptomerne kan medføre livstruende elektrolytforstyrrelser og i sjældne tilfælde hjertestop I sådanne tilfælde må terapeuten på en mere direkte måde vejlede om mad og spisning Om nødvendigt henvises til egen læge og/eller diætist

Særlige udfordringer Bulimi kan udvikle sig til anoreksi Ved en anorektisk udvikling, må tp aktivt forholde sig til klientens fysiske og psykiske tilstand Om nødvendigt må klientens praktiserende læge og/eller diætist inddrages Undtagelsesvis må behandlingen helt afbrydes. Overvejelser herom må drøftes med supervisor

Særlige udfordringer Terapeutens modoverføring kan modarbejde terapien Identifikation med klienten (yngre terapeuter) Overvurdering af klienten Frygt for ikke at være en god nok terapeut (terapeut i et forskningsprojekt)

Træning og supervision Indledende træning i manualens principper Supervision hver 14. dag For hver klient etableres en caseformulering og med max. 6 mdr. s mellemrum vurderes: Om caseformuleringen skal revideres Hvilken fase terapien befinder sig i Hvilke implikationer for terapien dette har Løbende monitorering af terapien

Monitorering af terapien Etablere den terapeutiske ramme Fastholde rammen Ugentlige samtaler på fastsatte tidspunkter Fastholde start- og afslutningstidspunkter (uden overdreven rigiditet) Opretholde den analytiske indstilling Afbalanceret neutralitet Indtage undersøgende holdning Undgå unødvendige spørgsmål Fastholde, at det er klienten, der introducerer temaer

Monitorering af terapien (fortsat) Intervenere i overensstemmelse med caseformulering Tilpasning af interventionerne til niveauet af klientens personlighedsorganisering Revidere caseformuleringen løbende Etablere forbindelse mellem klientens handlinger/symptomer, klientens mentale tilstande og begivenheder i klientens liv Identificere og tematisere overføring Identificere og reflektere over modoverføring

Monitorering af terapien (fortsat) Monitorere klientens reaktioner på interventionerne og tilpasse efterfølgende interventioner ud fra dette Forholde sig adækvat til de bulimiske symptomer Opretholde balance mellem benægten af symptomerne og dominans af symptomerne Give information på adækvat niveau Håndtere excessive bulimiske symptomer / anoreksi Inddæmme anden acting out (suicidale impulser, selvskade, misbrug, destruktive interpersonelle relationer, dropout fra job eller uddannelse)