Supervision af tværfaglig behandling af svære personlighedsforstyrrelser

Transkript

1 Supervision af tværfaglig behandling af svære personlighedsforstyrrelser 20/01/12 Supervision af tværfaglig behandling af svære personlighedsforstyrrelser Psykolog Rikke Bøye Klinik for Personlighedsforstyrrelser Århus Universitetshospital, Risskov Disposition Kort om teoretisk referenceramme/ indre refleksionsrum Det indledende billede: Det psykiske sammenbrud, sammenbruddet stivner, den professionelle uenighed Den tværfaglige behandlings organisatoriske kompleksitet Hverdagen og det projektive felt Kampen om liv og død - Angrebet på refleksion Det projektive felt splitting og projektiv identifikation Supervisionen som refleksionens vogter Supervisors og gruppens dobbeltfokus på der-og-da Supervisors dobbeltfokus på processen her-og-nu Vigtige temaer Psykolog Rikke Bøye - rikke.boeye@ps.rm.dk 1

2 Supervision af tværfaglig behandling af svære personlighedsforstyrrelser 20/01/12 Referenceramme Et indre refleksionsrum Det indledende billede Det psykiske sammenbrud Tilstand/symptomer Depression, angst, selvskade/suicidalforsøg, spiseforstyrrelse, dissociering & mikropsykose/psykose?, kognitiv reduktion? Indsats Indlæggelse, medicin, miljøterapi, ECT, tvang, isolation, skærmningsniveauer 1 2 3, pårørendesamtaler Støttende/kognitiv/adfærds psykoterapi, fysioterapi (akut og sporadisk) supervision til miljøpersonalet Resultat Kortere perioder med bedring, konstante tilbagefald, ingen varig ændring, behandlingsresistent Psykolog Rikke Bøye - rikke.boeye@ps.rm.dk 2

3 Tilstanden forværres Det psykiske sammenbrud stivner Tilstand/symptomer Øget angst, dissociering & mikropsykotiske gennembrud, spiseforstyrrelsen forværres, tilsyneladende kognitiv reduktion øges, øget pres på selvskade-tanker, repetitiv og tiltagende sværere selvskade, somatisk livstruende tilstande Indsats Indlæggelse med hyppig fast vagt + forsøg på udslusning og skift af afdeling, pårørendesamtaler, udvidet kontaktpersonordning, Falck og somatisk afdeling, ad hoc koordineringsmøder, stormøder ledet af eksterne konsulenter Resultat Angst og utryghed, højt stressniveau, tiltagende professionel uenighed, behandlingsmæssige fejl og handlingslammelse/ refleksionslammelse Den professionelle uenighed Forskellige perspektiver på tilstanden Mikropsykosen/psykosen?, den bizarre og repetitive selvskade, lukketheden og den tilsyneladende kognitive reduktion, den følelsesmæssige upåvirkethed Spiseforstyrrelsen Den gode kontakt, den normale samtale, humoren Manipulationsoplevelsen Borderline-diagnosen Komorbiditet Sværhedsgrad Svingende funktionsniveau Overdøvende symptomer Psykolog Rikke Bøye - rikke.boeye@ps.rm.dk 3

4 Supervision af tværfaglig behandling af svære personlighedsforstyrrelser 20/01/12 Den tværfaglige behandlings organisatoriske kompleksitet Afdelingsledelse Afsnits/funktionsledelse/behandlingsansvarlige overlæge Moderinstitutionen/sengeafsnittet/ydergruppen Pårørende Supervisor. Miljø-teamet/kontaktpersonerne/inder-gruppen Patient X Bostøtter el.lign. Supervisor. Eksterne behandlere: psykoterapeut, fysioterapeut, andre Ekstern supervisor Kampen om liv og død Angrebet på refleksionen Det psykiske sammenbrud hos den svært personlighedsforstyrrede kan forstås som et sammenbrud i personens evne til mentalt og emotionelt at rumme en indre smerte og angst Resulterer i indre kaos og fraspaltninger i forsøg på overlevelse Det karakteristiske for den svært personlighedsforstyrrede er, at den psykiske forstyrrelse udspiller sig i relationerne i form af akutte dramaer og ofte livstruende ageren samt et massivt emotionelt pres Det akutte drama i hverdagen herunder den verbale handling angriber / overdøver dagligdagens mulighed for eftertænksomhed og efterfølsomhed Hverdagen bliver fyldt med ufordøjede facts som får udtryk som en tykhudethed, der stopper spørgsmål og refleksion. Det emotionelle pres på såvel den enkelte som hele organisationen er massivt, men samler sig på det bevidste plan for en stor del om overlevelse i og mellem de akutte dramaer. Jo tættere på pt. - jo større er presset. Psykolog Rikke Bøye - rikke.boeye@ps.rm.dk 4

5 Det projektive felt Splitting og projektiv identifikation Indlejret i og parallelt med hverdagens akutte dramaer og de verbale handlinger, foregår der en interaktion i det projektive felt præget af mere basale og primitive forsvars- og kommunikationsprocesser som vedligeholder og forstærker sammenbruddet, men også rummer muligheden for udvikling og forandring Splitting Afspejler pt.s kaotiske uintegrerede mentale og emotionelle tilstand og forplanter sig i hele organisationen og stimulerer og forstørrer eksisterende splits/uenigheder/uintegrerethed - bl.a. i form af forskellige perspektiver på og meninger om pt. Forstået som mentalt og emotionelt forsvar, er splitting angstdæmpende overfor det smertefulde indre kaos, som gennem fraspaltning og projektion holdes mere overskuelig og mindre smertefuld Forstået som kommunikation får vi gennem splittingen, når vi samler billedet til et hele, indblik i pt.s smertefulde indre tilstand Det projektive felt Splitting og projektiv identifikation Projektiv identifikation Går hånd i hånd med splitting både som forsvar og kommunikationsproces, og afspejler pt.s uintegrerede mentale og emotionelle tilstand Stimulerer og forstørrer gennem projektion, fraspaltning og identifikation uintegrerede sårbarheder (mindreværd, usikkerhed) hos den enkelte anden Når vi som behandlere bliver stimuleret på vores egne uintegrerede sårbarheder kommer det ofte til udtryk i oplevelser af skam og skyld over, at vi ikke føler os tilstrækkelig kompetente i f.t. at kunne hjælpe pt., eller fordømmelse eller medlidenhed Forstået som mentalt og emotionelt forsvar beskytter den projektive identifikation pt. mod at forholde sig til og dermed mærke sin indre angst og smerte Forstået som kommunikation får vi, når vi forstår de emotionelle elementer i den projektive identifikation, en større forståelse af pt.s. emotionelle vanskeligheder Psykolog Rikke Bøye - rikke.boeye@ps.rm.dk 5

6 Supervisionen som refleksionens vogter Ramme og form Rammen: Hvem skal med og hvor tit skal det foregå? Formen: Få de forskellige parter til at tale sammen modvirke splittingen Skabe tillid, nysgerrighed og undren stimulere refleksion, stille de naive spørgsmål som fortaber sig i dagligdagens akutte pres, skabe et rum, hvor fejl ikke fordømmes, men ses som kilder til undren og forståelse (alle udsættes for pres og gør sig bedste = prisværdigt) Supervisor er gruppeleder. Materiale siden sidst inviteres ind fra de forskellige perspektiver: miljøpersonalet (U og I), behandlingsansvarlige læge, psykoterapeuten, fysioterapeuten, bostøtterne. Der inviteres til åben refleksion over materialet, og supervisor stiller refleksionsfremmende spørgsmål/undren og bidrager selv med refleksioner med det formål at øge forståelsen af pt. og dermed øge evnen til at rumme og empatisk forholde sig til pt s adfærd og udtryk som psykologisk meningsfuld og på den baggrund øge evnen/ muligheden for at intervenere hjælpsomt for pt. Supervisionen som refleksionens vogter Fokus Afgiftning debriefing reflektere de ufordøjede facts Supervisors og gruppens dobbeltfokus på der-og-da: Patientens dynam k: hvordan kan vi med pt.s historie som resonans og meningsbaggrund forstå/skabe mening i pt.s kaotiske ageren og måde at præsentere sig på, så vi kan se pt.s indre verden og grundproblematik og forstå udviklingsdilemmaet? Behandlergruppens/organisationens dynam k: hvordan kan vi få større forståelse for pt.s dynamik gennem den oplevede splitting og den projektive identif kations udtryk? kræver at det emotionelle materiale bringes frem, italesættes og reflekteres. Supervisors dobbeltfokus på processen her-og-nu: Hvad foregår der i supervisionsgruppen lige nu? Gruppen som m krokosmos : hvad fortæller gruppens proces her-og-nu om pt.s indre verden og tilstand? Åbne/underliggende split, aggression og udageren i supervisionsrummet Hvordan påvirker splittingen og den projek ive identifikation den enkelte og gruppen: beskytte den enkelte og samtidig bruge materialet. Hvad foregår der i supervisor lige nu parallelprocesser: hvad fortæller supervisors oplevelse i relationen til gruppen om interaktionen ml. pt. og behandlere/omverden? Føler supervisor sig ekskluderet, overhørt, eller almægtig? Føler supervisor trang til at blive rådgivende, kontrollerende og instruerende? Psykolog Rikke Bøye - rikke.boeye@ps.rm.dk 6

7 Rammer/grænser Vigtige temaer I De akutte dramaer, den verbale handling, splitting og projektiv identif kation kan alt sammen ses som udtryk angreb på rammer/grænser og refleksion/forståelse på baggrund af indre angst og utryghed - kan også afspejle sig i den enkelte behandlers og behandlergruppens besvær med at holde fast på rammen/den fælles beslutning/aftale på baggrund af det emotionelle pres - og kan afspejle sig i supervisionsprocessen, fx ved ustabilt fremmøde eller udageren Idealisering af behandlerrollen Forestillinger om, hvordan man bør reagere, hvad man bør kunne udholde og rumme, hvad den korrekte eller ekspertbehandlingen ville være: påvirker evnen til at forholde sig til alt det ukorrekte, fejlene og alt det man faktisk ikke kan, eller har svært ved at rumme - og påvirker evnen til at forholde sig til, hvor dårligt struktureret/fungerende pt. reelt er - vigtigt at legalisere det ukorrekte fx gn. brug af sig selv Forstørrelse af den enkelte behandlers psykologiske (uintegrerede) sårbarhed Idealisering, identif kation, skuffelse og angst forstørrer eller forstærker en persons psykologiske sårbarhed/uintegrerede Vigtigt at tillade personligt emotionelt materiale, men også vigtigt ikke at eksplorere Ballancere sensitivitet og refleksion sætte den enkelte og gruppen i stand til at bruge sin sårbarhed, fremfor at forsøge at skjule og fraspalte den Vigtige temaer II Parallelprocesser Identifikation med dele af pt.s indre drama og eller forsvar bidrager til parallelprocesser i supervisionen Vigtigt at supervisor kan fastholde en selv-analytisk funktion, når det emotionelle pres er så stort som ved den svært personlighedsforstyrrede, for at undgå, at supervisor ubevidst identificerer sig med behandlernes angst og forsvar Supervisor tema: Fastholdelse af supervisions alliancen Det konstante pres fra de akutte dramaer, magtesløsheden, pt.s mistillid og usikkerhed samt projektive forsvars og kommunikationsprocesser sætter supervisions-alliancen under konstant pres: fortæl os hvad vi skal gøre/sige, det her hjælper ikke, hvorfor skal vi tale om det og det? Fortæl os, hvordan vi kommer videre Supervisor tema: Balancere undervisning / instruktioner reflekterende holdning På den ene side reflektere over/ undervise i, hvordan pt.s indre verden må se ud og og hvordan man kan møde pt. og forholde sig til det På den anden side reflektere over de emotionelle processer, som de kommer til udtryk i pt. og i behandlergruppen med henblik på at ruste den enkelte til at tænke selv fordi det kke kan forudsiges, hvad der sker ved næste møde Sikre supervision på supervision Psykolog Rikke Bøye - rikke.boeye@ps.rm.dk 7

8 Tak for opmærksomheden! Psykolog Rikke Bøye - rikke.boeye@ps.rm.dk 8