CPR: - Journal nr.: Fulde navn: Mand Kvinde Adresse: Postnummer og by: Telefon, mobil: Telefon, hjem: Telefon, arbejde: E-mail: Civilstand: Gift Single Partner Enke/enkemand Antal børn og alder Job titel: Antal timer/uge: Arbejder du for øjeblikket? Ja Nej Er du blevet henvist af egen læge? Nej Ja Er du medlem af Sygeforsikringen Danmark? Nej Ja Har du helbredstillæg/medicinkort fra kommunen? Nej Ja Hvis ja, antal procent: % Har du sundhedsforsikring?: Nej Ja Hvis ja, hvilken? Hvorfra kender du vores klinik? (Gerne nævn navn) Hobbys / Sport: Hvad er dit (dine) problem (er) & dine symptomer? _ Hvornår er dit (dine) problem(er) opstået? Problemet startede: Gradvis Pludseligt Problemer er: Skiftende Konstant nuværende Problemet bliver værre når jeg: Sidder Står Går Bukker mig Bevæger mig Drejer hovedet Hoster Nyser Presser Ligger Andre aktiviteter hvilke: Problemet bliver mindre når jeg: Sidder Står Går Bukker mig Bevæger mig Drejer hovedet Hoster Nyser Presser Ligger Andre aktiviteter hvilke: Beskrivelse af smerten: Nagende Prikken Skarp smerte Lammende smerte Brændende smerte Kramper Stivhed Følelsesløshed Anden beskrivelse: Vågner du om natten pga. dit (dine) problemer?: Ja Nej Er der arvelige eller alvorlige sygdomme i din familie og i så fald hvilke?: 1
Bruger du medicin og i så fald hvilke og mod hvad? Nej Ja Er der blevet taget røntgenbilleder af dit (dine) problemer? Nej Ja Årstal På hvilket sygehus er disse røntgenbilleder taget? Er der blevet taget scanningsbilleder af dit (dine) problemer? Nej Ja Årstal På hvilket sygehus er disse scanningsbilleder taget? Har du fået foretaget en urintest? Nej Ja Pga. Har du fået foretaget blodprøver? Nej Ja Pga. Har du fået foretaget hjerteundersøgelser? Nej Ja Hvilket sygehus: Vær venlig at skrive de symboler som står nedenfor på de pladser i tegningen, hvor de(t) nuværende problem(er) cirka finder sted: Nagende smerte: Stivhed: Brændende smerte: Følelsesløshed: NNN SSS BBB FFF Skarp smerte: ### Prikkende fornemmelse: Kramper: Lammende smerte: PPP KKK LLL Er du højre- og/eller venstrehåndet? Hø. Ve. Hø. og ve. Diagnose: (udfyldes af kiropraktoren!) 2
FORTROLIGE SUNDHEDS SPØRGSMÅL Vær venlig at krydse så præcist som muligt, så vi kan skabe en tydelig sundhedsprofil af dig. tidligere problemer tidligere problemer tidligere problemer nuværende problemer nuværende problemer nuværende problemer Generelt Muskler og Hjerte og Led Blodbaner Hovedpine Nakke Hjerteproblemer Migræne Mellem skulderblade Slagtilfælde Svimmelhed Ribben Hø/Ve Høj blodtryk Besvimelse Lænden Lav blodtryk Ansigtssmerte Hø/Ve Haleben Hjertebanken Dårlig appetit Hofte Hø/Ve Åreknuder Hø/Ve Søvnløshed Lyske Hø/Ve Dårligt blodomløb Træthed Ben Hø/Ve Hævelse i ankler Nervøsitet Knæ Hø/Ve Blodmangel Manglende sex lyst Ankel Hø/Ve Depression Fod, hæl, tæer Hø/Ve Vejrtrækning Emotionelle problemer Skulder Hø/Ve Hoste blod op Bihulebetændelse Arm Hø/Ve Åndedrætsbesvær Øre, næse-, øjne- og/eller Albue Hø/Ve Astma halsproblemer Hånd Hø/Ve Bronkitis Tinnitus Hø/Ve Håndled Hø/Ve Lungebetændelse Øre udflåd Fingre Hø/Ve Emfysem Øre betændelse Led betændelse Høfeber Døvhed Hævede led Brystsmerter Skelen Leddegigt Kronisk hoste Dårligt syn Gigt Hoste slim op Ondt i halsen Hæshed Mave, tarme og underliv Hud Halsbetændelse Kvalme Kløe Hævede kirtler Mavesyre Eksem Forstoppet næse Mavepine Blå mærker Ofte forkølet Mavesår Tør hud Næseblod Brok Blod i urinen Allergier For hvad? Galdeproblemer Leverproblemer Forstoppelse/hård afføring Mave, tarme og underliv Diarré Hyppig vandladning Sengevædning Nyrebetændelse Opkastning af blod Prostata problemer Kaster op Blindtarmsbetændelse Hæmorider Luft i maven Inkontinens Blære og urinvejsproblemer 3
Har du været eller er du under behandling hos en af disse specialister? Akupunktør Kirurg Manuel terapeut Bandagist Alternativ healer Fysioterapeut Neurolog Psykolog Mensendieck terapeut Praktiserende læge Ortopæd Reumatolog Kiropraktor Homøopatisk læge Smerte-team Rehabiliteringsspecialist Andet Har du nogensinde lidt eller lider du stadig af en eller flere af disse sygdomme? (Akut) Gigt Meningitis Polio Knogleskørhed Alkoholisme Brok Kopper Nyresten Hjerteflimmer Kræft Tuberkulose Gulsot Lungehindebetændelse Struma Diabetes Kyssesyge Epilepsi Multiple Sklerose Ondt i ryggen/lumbago Andet Hvor meget af disse fødevarer indtager du ca. om dagen? Kopper kaffe Kopper te Glas cola Glas mælk Glas vand Sukker Chokolade Slik Alkohol Tobak Kosttilskud Oplysninger om dine tænder. Har du smerter i din kæbe? Ja Nej Klikker dine kæber? Ja Nej Knaser/skærer du tænder? Ja Nej Har du brugt bøjle? Ja Nej Låser dine kæber? Ja Nej Har du kroner? Ja Nej Har du bro? Ja Nej Har du delprotese? Ja Nej Har du kunstige tænder? Nej Ja - Hvis ja, I underkæbe I overkæbe Har du nogensinde haft en tandreguleringsoperation? Ja Nej Har du ind imellem en træt følelse i din kæbe, når du står op om morgenen? Ja Nej 4
Vær venlig at svare på disse spørgsmål så præcist som muligt. Hvordan kom du til verden? Naturligt Kejsersnit Sug / tang Navlestrengskomplikationer Er du nogensinde blevet opereret? Nej Ja, i (dato) - I så fald for hvad? Har du været involveret i en ulykke, bilulykke eller sportsskade? Nej Ja, i (dato) (Beskrivelse) Har du nogensinde haft en hjernerystelse/skade før? Nej Ja, i (dato) Har du nogensinde været i koma? Nej Ja, i (dato) Har du nogensinde gennemgået en intensiv behandling? Nej Ja, i (dato) Har du nogensinde gennemgået undersøgelsestester? Nej Ja, i (dato) Har du nogensinde fået shock behandling? Nej Ja, i (dato) Har du taget medicin for depression eller nervesammenbrud? Nej Ja, i (dato) Er du for øjeblikket under behandling hos en specialist? Nej Ja Er du blevet behandlet af en specialist før? Nej Ja, i (dato) Hvornår var dit sidste helbredstjek? (dato) Evt. problemer ved helbredstjekket: Tror du, du har stress? Nej Ja - Hvis du tror, du har stress, hvad tror du har forårsaget det? Ægteskabelige problemer Interne problemer Finansielle problemer Problemer på arbejdspladsen Andet Er du nogensinde faldet alvorligt? Nej Ja, i (dato) Har du nogensinde haft knoglebrud? Nej Ja, i (dato) Hvilke? Hvor gammel er din madras? årstal Er din madras: hård mellem blød Hvor gammel er din pude? årstal Er din hovedpude behagelig? ja nej Hvordan sover du? på ryggen på siden på maven forskelligt Bruger du nogen form for indlæg i dit fodtøj? Nej Ja, hvis ja - Højre Venstre Er der andre ting vedr. dit helbred, som du synes er vigtigt at nævne? nej ja, nemlig: 5
Hvad passer på dig? (Dette spørgsmål er kun for kvinder, er du mand hopper du videre til næste afsnit!) Smertefuld menstruation Hede/svedeture Blærebetændelse Haft en abort Meget blodtab Menopause Udflåd Ufrugtbar Uregelmæssig menstruation Bryst/brystvortebetændelse Svampeinfektion Rygsmerter under menstruation Bruger prævention, hvilket Gravid, antal uger: Sidste menstruation, dato: Sidste underlivsundersøgelse Evt. mammografi, hvor: Sidste bryst undersøgelse: Generelt for alle!! Har du noget imod, at der sendes information til din praktiserende læge angående din(e) behandling og til dit forsikringsselskab? ja nej Priser: Vi følger her på klinikken, Kiropraktorforeningens priser. Disse kan findes på: http://www.danskkiropraktorforening.dk/forpatienter/tilskud/ Eventuelle tilskud fra Sygeforsikringen Danmark indberettes kun 1 gang om måneden. (alternativt kan man selv indberette det.) Ved massage medbringes gerne eget badehåndklæde og lagen! (Alternativt 2 badehåndklæder eller 2 lagner.) Klinikken stiller dog gerne håndklæde eller lagen til rådighed for en merpris på 20 kr. Jeg er klar over, at aftaler, som ikke bliver annulleret 24 timer i forvejen, vil blive faktureret som en almindelig behandling! Ved akut sygdom skal afbud ske senest kl. 7.45, da der ellers vil blive faktureret det fulde beløb for den planlagte behandling! Evt. klager skal meldes til klinikken straks efter endt behandling! Dato: Underskrift: Aabybro Kiropraktisk Klinik, 2016 6