Info-65 på Tværs. Amager og Hvidovre Hospital. Kommunal forebyggelse af genindlæggelser for akut indlagte, ældre medicinske patienter.

Maj 2016 Amager og Hvidovre Hospital Info-65 på Tværs Kommunal forebyggelse af genindlæggelser for akut indlagte, ældre medicinske patienter Et tværsektorielt implementeringsstudie mellem Amager og Hvidovre Hospital, Brøndby Kommune og Københavns Kommune Amager Hvidovre Hospital 1

Info-65 på Tværs Indholdsfortegnelse Sammenfatning af resultater... 1 Hovedfund... 6 Introduktion... 8 Formål... 9 Baggrund... 10 Studiedesign... 12 Analyser... 14 Resultater... 16 Screeningsredskabet... 16 Forebyggende Omsorgsbesøg og Koordinerede Borgerforløb... 23 Barrierescreening før Info-65 på Tværs projektet... 28 Barrierescreening under Info-65 på Tværs projektet... 30 Change Laboratorium Workshop... 36 Bilag 1... 42 Bilag 2... 43 Bilag 3... 44 Bilag 4... 45 Bilag 5... 47 Bilag 6... 50 2

Sammenfatning af resultater Amager og Hvidovre Hospital har som et led i optimering af patientforløbene for akut indlagte, ældre medicinske patienter indgået i et samarbejde med Brøndby og Københavns kommune, hvor formålet har været at forebygge genindlæggelser for denne patientgruppe. I Info-65 på Tværs blev ældre medicinske patienter over 65 år først initialvurderet i Akutmodtagelsen på Hvidovre Hospital for, om de opfyldte kriterier for at indgå i Info-65 på Tværs projektet. De skulle kunne kooperere kognitivt og fysisk, ikke have en cancerdiagnose, ikke blive overflyttet eller udskrevet før screening, ikke være i isolation og de skulle kunne tale dansk. Patienter, der opfyldte kriterierne, blev screenet med et klinisk screeningsredskab, der er udviklet til at identificere patienter, der er i risiko for funktionstab og/eller genindlæggelse. Screeningsredskabet er udviklet i et tilhørende forskningsprojekt og har aldrig tidligere været forsøgt implementeret. Redskabet inddeler patienter i risikopatienter og ikke-risikopatienter. Ca. halvdelen af patienterne, der blev vurderet til at være risikopatienter, fik tilbudt enten tre Forebyggende Omsorgsforløb fra Brøndby Kommune eller Det Koordinerede Borgerforløb fra Københavns Kommune. Begge de kommunale indsatser bestod af hjemmebesøg af en hjemmesygeplejerske 1-2 døgn, 2 uger og 4 uger efter udskrivelse. I Københavns Kommune blev ligeledes i forbindelse med hjemmebesøgene gennemført en systematisk screening for behovet for inddragelse af praktiserende læge. Formålet med denne rapport har været at evaluere: Screeningsredskabet, Forebyggende Omsorgsbesøg og Koordinerede Borgerforløb, implementeringsprocessen samt det Tværsektorielle samarbejde. Info-65 på Tværs projektet har inkluderet patienter, der blev indlagt i Akutmodtagelsen på Hvidovre Hospital i perioden 1. september 2013 og frem til 1. juli 2014 fra henholdsvis Brøndby Kommune, Hvidovre Kommune og Københavns Kommune (Vesterbro, Kgs. Enghave og Valby). Screeningsredskabet Screeningredskabets anvendelighed i klinisk praksis Projektet har vist, at screeningsredskabet kan virke i en klinisk hverdag. I projektets inklusionsperiode blev der på Akutmodtagelsen på Hvidovre Hospital indlagt 3.666 patienter, som var over 65 år og havde bopæl i enten Brøndby, Hvidovre eller Københavns Kommune. I inklusionsperioden blev der i alt foretaget 1.912 initialvurderinger fordelt på 1.506 (41,1 %) patienter. De manglende initialvurderinger skyldtes hovedsageligt, at der ikke blev screenet i weekenderne samt at patienterne er blevet udskrevet, inden de blev initialvurderet. 50 % af de patienter der ikke blev initialvurderet havde en indlæggelsestid på 1 døgn eller derunder. 1

En forholdsvis stor andel af de initialvurderede patienter blev ekskluderet og derfor ikke screenet. Af de 1.912 gennemførte initialvurderinger var der 49 % gennemførte screeninger, 45 % ekskluderede, 2 %, der ikke blev nået, og 4 % hvor patienten ikke ønskede at deltage. Af de 854 initialvurderinger, der ledte til eksklusion fra screening blev 38 % ekskluderet af praktiske årsager (udskrevet, overflyttet, i isolation eller taler ikke dansk), 48 % blev ekskluderet fordi patienterne ikke kunne kooperere til screeningen, og 14 % på grund af en cancerdiagnose. En stor andel af de patienter, der blev ekskluderet pga. manglende kooperation eller cancerdiagnose, var meget dårlige og en større andel af dem var dødende (For patienter, der ikke kunne koopere kognitivt eller fysisk, døde 11 % under indlæggelsen og yderligere 32 % indenfor det først halve år fra udskrivelsen). Disse patienter har derfor overvejende brug for omsorg og palliativ behandling i stedet for indsatser, der forebygger genindlæggelser. Patienter, som ikke blev screenet af praktiske årsager, lignede de patienter, der blev screenet, og det bør derfor overvejes på hvilken måde der kan tages højde for dette i en eventuel implementering af screeningsredskabet. Information fra hospital til kommunerne Overordnet set er den tværsektorielle kommunikationen lykkedes med en rimelig succesrate i forhold til at sende information fra hospital til kommunerne. Hos 31 (13 %) af de 248 patienter, der både blev screenet til at være risikopatienter og randomiseret/allokeret til en kommunal indsats, blev informationen aldrig videreformidlet til kommunen, men for 15 af disse patienter skyldes det, at patienten ikke ønskede at informationen blev videresendt. Evaluering af den prædiktive værdi af screeningen Det implementerede screeningsredskab kunne identificere patienter, der var i højere risiko for genindlæggelse indenfor hhv. 30 og 90 dage. Af de screenede patienter blev 66 % screenet til at være i høj risiko for genindlæggelse og lavt funktionsniveau og dermed kategoriseret som risikopatienter. Risikopatienter havde en sandsynlighed (kumuleret incidens) på 27,7 % for at blive genindlagt inden for 30 dage, mens ikke-risikopatienter havde en sandsynlighed på 18,7 %. Tilsvarende havde risikopatienter en sandsynlighed på 41,7 % for genindlæggelse inden for 90 dage, mens den var 30,3 % for ikke-risikopatienter. Forebyggende Omsorgsbesøg og Koordinerede Borgerforløb Udbredelse af indsats for risikopatienter I projektet fik alle risikopatienterne fra Brøndby Kommune tilbud om Forebyggende Omsorgsbesøg og ca. halvdelen af risikopatienterne fra Københavns Kommune blev randomiseret til Koordinerede Borgerforløb. De risikopatienter, der kom fra Hvidovre Kommune og den anden halvdel fra Københavns Kommune, fik ikke tilbudt intervention udover kommunens vanlige tilbud og fungerede derfor som en kontrolgruppe. Effekt af indsatsen i de to kommuner Blandt de patienter, der af screeningsredskabet blev vurderet til at være risikopatienter, kunne der ikke ses en effekt på sandsynligheden for genindlæggelse af nogen af de to kommunale indsatser, hverken efter 30 eller 90 dage. Sandsynligheden (kumulative incidens) for at blive genindlagt indenfor 90 dage var 43,3 % for dem, der havde modtaget mindst ét Forbyggende Omsorgsbesøg, mens den tilsvarende sandsynlighed var 41,7 % for dem, der var i tilsvarende risiko, men modtog kommunens vanlige tilbud. Tilsvarende var sandsynligheden for genindlæggelse indenfor 90 dage 43,8 % for 2

patienter, der modtog et Koordinerende Borgerforløb, mens den var 41,7 % for patienter, der var i samme risiko, men kun modtog kommunens vanlige tilbud. Implementering af kommunale indsatser Implementeringen af de kommunale indsatser var god for de patienter, der ønskede en indsats og som ikke allerede havde mere omfattende hjælp. En større andel af patienter (42 % i Brøndby Kommune og 32 % i Københavns Kommune) fik ingen besøg, men de overvejende årsager hertil var, at borgerne alligevel ikke ønskede besøg, eller de allerede modtog mere omfattede indsatser. I Brøndby Kommune var der 18 borgere, der ikke blev besøgt pga. fejl i kommunikationen inden for kommunen. En del af forklaringen på dette forholdsvis store antal kan være forklaret af forskel i organiseringen af indsatsen i de to kommuner. I Brøndby Kommune blev interventionen gennemført af teamet af hjemmesygeplejersker, hvorimod den i Københavns Kommune blev foretaget af én hjemmesygeplejerske. Implementeringsprocessen Muligheder og barrierer for implementeringen af screeningsredskabet i akutmodtagelsen Før og undervejs i projektet blev der foretaget fokusgruppeinterviews med Geriatrisk team og sygeplejerskerne i Akutmodtagelsen samt enkelinterviews med lederne med henblik på at afdække hvilke barrierer og muligheder for implementeringen, de involverede forestillede sig inden projektet og hvilke de oplevede undervejs i projektet (Barrierescreening). Efter inklusionen af patienter var ophørt, blev der ligeledes gennemført en workshop med alle involverede parter for at få deres oplevelser af udviklingen fra før projektstart til projektfasen. Barrierescreeningen inden projektstart identificerede 6 domæner, som stod frem som centrale barrierer og muligheder for implementeringen: professionel rolle, troen på konsekvensen, målet, viden, optimisme og kontekstuelle faktorers betydning. Professionel rolle var det mest betydningsfulde domæne. I Geriatrisk team blev screeningen set som en mulighed for at understøtte deres renommé som innovative, mens sygeplejerskerne i Akutmodtagelsen generelt ikke forventede, at screeningen ville understøtte deres professionelle rolle, og derved ikke var en handling, de skulle prioritere. Resultaterne viser, at trods det, at Geriatrisk team og sygeplejerskerne er fysisk placeret i samme kontekst og tager vare på de samme ældre medicinske patienter, fremkommer to forskellige kulturer. Disse kulturer former professionelle roller, identiteter og handlinger og får betydning for, hvilke barrierer og muligheder de 2 grupper forestiller sig i forbindelse med implementeringen af screeningen. Resultaterne peger på, at implementeringen af screeningen fremadrettet skal planlægges under hensynstagen til de observerede kulturforskelle. Undervejs i projektet oplevede Geriatrisk team at brugen af screeningsredskabet skabte nye og flere barrierer i deres arbejdsgange og samarbejde. De oplevede, at de skulle bruge mere tid på andre opgaver, der før projektet blev varetaget af plejepersonalet; de skulle bruge tid på ikke-relevante patienter, der var for velfungerende samtidig med at avancerede funktionstests ikke blev implementeret til fordel for det simple screeningsredskab. Brugen af screeningsredskabet medierede, at Geriatrisk team gik fra at arbejde interprofessionelt til tværprofessionelt fx udførte lægerne fysioterapeutiske opgaver samtidig med, at de fik et tværprofessionelt blik på mange patienter frem for et helhedsorienteret blik på udvalgte patienter. 3

Muligheder og barrierer for implementeringen af de 2 forskellige kommunale indsatser I begge kommuner var der ledelsesopbakning til at bruge tid på projektet, og komme i dybden med borgernes problemstillinger. Sygeplejerskerne i kommunerne følte sig godt informeret inden projektets start. De var inddraget i processen og havde haft indflydelse på interventionerne, der skulle gennemføres. Deres kollegaer var også godt informeret og bakkede op om projektet undervejs og mente, at projektet bidrog til at styrke deres faglighed, og gav på den måde mening for dem, selvom de ikke troede på, at selve interventionen kunne forebygge genindlæggelser. Internt i kommunerne gav den nye helhedsorienterede faglighed hos sygeplejerskerne grobund for udbygget samarbejde mellem sygeplejersker og social og sundhedshjælpere, idet begge professioners kompetencer blev tydeliggjort i arbejdet med at forebygge genindlæggelser. Sygeplejerskerne i Brøndby kommune oplevede, at mange besøg var hos allerede kendte borgere, hvilket midtvejs i projektet gav en afmatning i motivationen til fortsat deltagelse i projektet. De mente, at information fra hospitalet om risikovurdering var mindre relevant og at det vil have større betydning om alle udskrevne fik besøg med henblik på at sikre deres trivsel, en indsats de gerne så implementeret efter projektets afslutning. I Københavns Kommune var der usikkerhed omkring kollegaers opfattelse af udelukkelse på grund af projektets organisering i kommunen, hvor kun én sygeplejerske tog sig af alle tests, men derudover var der ingen barrierer for implementeringen i kommunerne. Tværsektorielt samarbejde Screeningsredskabet kan udbygge og understøtte det tværsektorielle samarbejde og skabe koordinerede borgerforløb på tværs af sektorer I projektperioden har screeningsredskabet fungeret og blev blandt deltagerne accepteret som et redskab til at løse et fælles tværsektorielt problem med gentagne genindlæggelser af ældre medicinske patienter. Der blev etableret et øget samarbejde og kommunikation tværsektorielt i projektperioden, men ikke på en måde, der førte til varige ændringer i det tværsektorielle samarbejde eller opfattelsen af fælles opgaveløsning. Overordnet var holdningen fra projektets deltagere, at screeningsredskabet gav dem et fælles sprog til brug i samarbejdet mellem hospital, kommune og de praktiserende læger og at dette var værdifuldt og gavnligt for patienter og borgere. Der blev i projektet systematisk givet besked fra hospital til kommuner med rigtig god succesrate, men oplevelsen i Geriatrisk team, ledelsen i Akutmodtagelsen og kommunerne var, at kommunikationen med kommunen ikke ændrede sig, og at screeningsværktøjet ikke bidrog til en ændring af det oplevede samarbejde parterne imellem. Informationen fra hospital til kommune om alle risikoborgere gav anledning til refleksion i kommunerne, idet en fjerdel af risiko-patienterne ikke tidligere havde været i kontakt med kommunen ( ikke-kendte borgere). Selve kategoriseringen af risiko-patienter medierede, at sygeplejerskerne fik et mere helhedsorienteret blik på patienten og dennes behov, og de har efterfølgende beskrevet, at projektet har betydet, at flere borgere og patienter har fået vurderet deres samlede situation af kvalificerede sundhedsprofessionelle. I Københavns Kommune blev deres egen systematiske gennemgang af risikopatienterne et redskab til en mere kvantificerbar og seriøs kommunikation med de praktiserende læger. Resultater af dette er beskrevet i en selvstændig rapport af Københavns kommune. 4

Muligheder og barrierer for implementering af det tværsektorielle samarbejde Projektet medierede en systematisk information fra hospital til kommune om relevante patienter, der behøver opfølgning efter udskrivning. Det gav en sikkerhed for opfølgning i Geriatrisk team, men en usikkerhed hos sygeplejerskerne i kommunen, når patienterne ikke kunne huske, at de havde sagt ja til at deltage i projektet. Projektsygeplejersken i Københavns Kommune fik erfaring med de mange parter, der har indflydelse på, om en borger genindlægges eller ej, og fik et indtryk af, at det i praksis er umuligt at styre det enkelte patientforløb og dermed svært at forebygge og undgå eventuelle genindlæggelser. Ifølge Sundhedslovens regler om videregivelse af patientoplysninger mellem sygehuse-kommune og praksis ( 40-42) må sundhedspersoner som hovedregel kun udveksle oplyser om en patient, når patienten har givet sit samtykke. Sundhedsloven kan således også udgøre en barriere for personalet for en udbygning af samarbejdet mellem sektorerne. Der var dog i projektet kun 81 ud af de 1912 initialvurderinger, hvor patienten ikke ønskede at deltage i initialvurderingen, og 15 ud af 248 risikopatienter, hvor patienten ikke ønskede, at hospitalet videresendte informationen til deres kommune. 5

Hovedfund Formål 1: Screeningsredskabet At undersøge hvorvidt screeningsredskabet kan virke i en klinisk hverdag. Herunder at undersøge hvor stor en andel af patienterne, der bliver screenet, om relevante patienter bliver screenet, om informationen fra screeningsredskabet bliver sendt til kommunerne, samt om redskabet fortsat prædikterer patienter, der er i en øget risiko for genindlæggelse. - Screeningsredskabet identificerede patienter, der var i høj risiko for genindlæggelse. - 25 % af de patienter, der blev screenet til at være risikopatienter fra hospitalet, havde kommunen ingen kontakt til i forvejen. - Der blev ikke screenet i weekender, alligevel blev 41 % af alle patienter, der blev indlagt fra København, Hvidovre eller Brøndby kommune initialvurderet. - Hovedårsagen til manglende initialvurdering var kort indlæggelsestid. - Patienter, der var initialvurderet, men ikke blev screenet af praktiske årsager (18 %) såsom tidlig udskrivning, lignede de patienter, der blev screenet og kunne derfor måske også have haft glæde af en screening. - Patienter, der ikke blev screenet på grund af en cancer diagnose (7 %) eller manglede evne til at kooperere kognitivt eller fysisk til screeningen (23 %) havde en væsentlig forøget dødlighed, idet hhv. 39 % og 23 % var døde indenfor 3 måneder efter udskrivelsen. Disse patienter vil nok have mere behov for en anden type indsats. - Informationer om risiko patienter blev systematisk sendt til kommunerne igennem MedCom med god succesrate. - Kun 6 % (15 ud af 248) ønskede ikke, at hospitalet videregav information om at de var risikoborgere til deres kommune. Formål 2: Forebyggende Omsorgsbesøg og Koordinerede Borgerforløb At evaluere implementeringen og effekten af henholdsvis Brøndby Kommunes Forebyggende Omsorgsbesøg og Københavns Kommunes Koordinerende Borgerforløb. Herunder hvor stor en andel af risikopatienterne, der modtager en indsats, beskrivelse af mulige årsager hvis dette ikke sker, samt at undersøge om de kommunale indsatser reducerer andelen af genindlæggelser set i forhold til patienter, der modtager kommunens vanlige praksis. - Hverken Brøndby Kommunes Forebyggende Omsorgsbesøg eller Københavns Kommunes Koordinerede Borgerforløb gav en reduktion i sandsynligheden for genindlæggelse blandt patienter, der blev vurderet til at være risikopatienter. - 42 % af de risikopatienter, som Brøndby Kommune fik besked om, modtog ikke et Forebyggende Omsorgsbesøg. 32 % af de risikopatienter, som Københavns Kommune fik besked om, modtog ikke Koordinerede Borgerforløb. - Hovedårsagen til at patienterne ikke modtog hhv. Forebyggende Omsorgsbesøg eller Koordinerede Borgerforløb var, at patienterne ikke ønskede dette (32 %). For yderligere 19 % modtog patienterne allerede en mere omfattende indsats fra kommunen. - For 24 % af dem, der ikke modtog en indsats, skyldes det en fejl i kommunen. Denne fejl var ofte, at beskeden fra hospitalet var overset eller var glemt, da der kan gå længere tid fra patienten bliver screenet i akutmodtagelsen til patienten bliver udskrevet. Formål 3: Implementeringsprocessen Herunder at undersøge muligheder (facilitators) og barrierer for implementering af hhv. screeningsredskabet i Akutmodtagelsen samt de 2 forskellige kommunale indsatser. - Før screeningsredskabet blev implementeret blev domænet professional rolle vurderet som det mest betydningsfulde for en succesfuld implementering i Akutmodtagelsen.. Geriatrisk 6

Team mente, at screeningen ville underbygge deres rolle som innovative, men ikke, at det ville underbygge deres rolle som geriatrisk specialister. Sygeplejerskerne i Akutmodtagelsen mente, at screeningsredskabet var svært at prioritere i forhold til det akutte arbejde, som de så som det helt centrale i deres arbejde. - Brugen af screeningsredskabet medierede, at Geriatrisk team gik fra at arbejde interprofessionelt til tværprofessionelt fx udførte lægerne fysioterapeutiske opgaver samtidig med, at de fik et tværprofessionelt blik på mange patienter frem for et helhedsorienteret blik på udvalgte patienter. - Internt i kommunerne gav den nye helhedsorienterede faglighed hos sygeplejerskerne grobund for udbygget samarbejde mellem sygeplejersker og social- og sundhedshjælpere, idet begge professioners kompetencer blev tydeliggjort i arbejdet med at forebygge genindlæggelser. - Hjemmesygeplejerskerne oplevede, at mange besøg var hos allerede kendte borgere, hvilket midtvejs i projektet gav en afmatning i motivationen til fortsat deltagelse i projektet. - Hjemmesygeplejerskerne oplevede, at information fra hospitalet om risikovurdering var mindre relevant og at det vil have større betydning om alle udskrevne fik besøg med henblik på at sikre deres trivsel - en indsats hjemmesygeplejereskerne gerne så implementeret efter projektets afslutning. Formål 4: Tværsektorielt samarbejde At undersøge om screeningsredskabet udbygger og understøtter det tværsektorielle samarbejde og skaber koordinerede borgerforløb på tværs af sektorer. Herunder at undersøge muligheder (facilitators) og barrierer for implementering af det tværsektorielle samarbejde. - Overordnet var holdningen fra projektets deltagere, at screeningsredskabet gav dem et fælles sprog til brug i samarbejdet mellem hospital, kommune og de praktiserende læger, og at dette var værdifuldt og gavnligt for patienter og borgere. - Der blev i projektet systematisk givet besked fra hospital til kommuner med rigtig god succesrate, men oplevelsen i Geriatrisk team, ledelsen i Akutmodtagelsen og kommunerne var, at kommunikationen med kommunen ikke bidrog til en ændring af det oplevede samarbejde parterne imellem. - Ifølge Sundhedslovens regler om videregivelse af patientoplysninger mellem sygehusekommune og praksis ( 40-42) må sundhedspersoner som hovedregel kun udveksle oplyser om en patient, når patienten har givet sit samtykke. Dette blev af projektdeltagerne fremhævet som en barriere. Det var dog kun for 81 ud af 1912 initialvurderinger, at patienten ikke ønskede at deltage i selve screeningen; og kun 15 ud af i alt 248 risikopatienter, der ikke ønskede, at hospitalet videresendte informationen til deres kommune. 7

Introduktion Amager og Hvidovre Hospital har som et led i optimering af patientforløbene for akut indlagte, ældre medicinske patienter udviklet et klinisk redskab til at identificere patienter, der er i risiko for at få funktionstab og/eller blive genindlagt. Redskabet, som er udviklet i forskningsprojektet Prædiktionsstudiet, opdeler patienter i risikopatienter og ikke-risikopatienter. I Info-65 på Tværs projektet er redskabet afprøvet i en driftsopsætning i Akutmodtagelsen på Hvidovre Hospital, og effekten af redskabet er undersøgt ved, at information om risikopatienter er blevet videregivet til pleje- og omsorgsorganisationerne i Brøndby Kommune og Københavns Kommune med henblik på opfølgning. Risikopatienter fra Brøndby Kommune har fået tilbudt 3 Forebyggende Omsorgsbesøg af hjemmesygeplejersker, og risikopatienter fra Københavns Kommune har fået tilbudt et Koordinerede Borgerforløb med 3 besøg fra en hjemmesygeplejerske samt inddragelse af praktiserende læge. Info-65 på Tværs er gennemført i samarbejde mellem Brøndby Kommune, Københavns Kommune og Amager og Hvidovre Hospital i perioden 1. september 2013 til 1. juli 2014. På Amager og Hvidovre Hospital er projektet udgået fra Akutmodtagelsen i Hvidovre, Tværsektoriel Enhed, samt forskningsgruppen Optimed i Klinisk Forskningscenter. For beskrivelse af projektets styregruppe og arbejdsgruppe, se bilag 1 og 2. Projektet er evalueret i 4 delstudier med særligt nedsatte analysegrupper, se bilag 2. Københavns Kommune har endvidere gennemført deres interne afrapportering af projektet. Info-65 på Tværs er et pilot implementeringsprojekt, og er derfor påbegyndt inden det oprindelige forskningsprojekt (Prædiktionsstudiet) er afsluttet. Dette design gør det er muligt at inddrage viden fra forskningsprojektet i implementeringsprojektet og vice versa. Denne måde at udføre sideløbende forskningsprocesser på, medfører imidlertid at det endelige redskab, der bliver udviklet i forskningsprojektet, kan vise sig at indeholde andre komponenter, end det der er indeholdt i det testede redskab i implementeringsstudiet. 8

Forma l Info-65 på Tværs evaluerer følgende 4 emner: - Screeningsredskabet At undersøge hvorvidt screeningsredskabet kan virke i en klinisk hverdag. Herunder at undersøge hvor stor en andel af patienterne, der bliver screenet, om relevante patienter bliver screenet, om informationen fra screeningsredskabet bliver sendt til kommunerne, samt om redskabet fortsat prædikterer patienter, der er i en øget risiko for genindlæggelse. - Forebyggende Omsorgsbesøg og Koordinerede Borgerforløb At evaluere implementeringen og effekten af henholdsvis Brøndby Kommunes Forebyggende Omsorgsbesøg og Københavns Kommunes Koordinerende Borgerforløb. Herunder hvor stor en andel af risikopatienterne, der modtager en indsats, beskrivelse af mulige årsager hvis dette ikke sker, samt at undersøge om de kommunale indsatser reducerer andelen af genindlæggelser set i forhold til patienter, der modtager kommunens vanlige praksis. - Implementeringsprocessen Herunder at undersøge muligheder (facilitators) og barrierer for implementering af hhv. screeningsredskabet i Akutmodtagelsen samt de 2 forskellige kommunale indsatser. - Tværsektorielt samarbejde At undersøge om screeningsredskabet udbygger og understøtter det tværsektorielle samarbejde og skaber koordinerede borgerforløb på tværs af sektorer. Herunder at undersøge muligheder (facilitators) og barrierer for implementering af det tværsektorielle samarbejde. 9

Baggrund Sundhedsstyrelsen efterspurgte i 2011 kliniske redskaber til identifikation af ældre, som efter udskrivelse efter en hospitalsindlæggelse har brug for opfølgning i form af pleje og genoptræning. Mange ældre kommer i klemme i overgangen mellem hospital, kommune og almen praksis. De ældre er ofte multisyge, sårbare og kan være svære at identificere i sundhedsvæsenet (Styrket indsats, Sundhedsstyrelsen 2011). Omfanget er, at 53 % af borgerne, som indlægges på hospitalerne i Region Hovedstaden er 65 år eller derover (Plan for ældre medicinske pt. Region Hovedstaden, 2008). Af de +65 årige, som akut indlægges, har en stor andel behov for yderligere tiltag, da ca. en tredjedel genindlægges inden for 3 måneder fra udskrivelsen, og ca. en tredjedel har et så lavt funktionsniveau (Demmi < 62) en måned efter udskrivelse, at de har behov for en eller anden form for hjælp (ikke publicerede data fra Hvidovre Hospital). Halvdelen af de patienter, der genindlægges på hospitalerne, har kommunerne ingen kontakt med. Der er med andre ord behov for en optimeret koordineret indsats for borgere +65 år, der har været indlagt (Forebyggelse af indlæggelse i 8 kommuner. Karen Vinther. Maj 2012). Forskningsgruppen Optimed har i gennem flere år arbejdet på at undersøge, om man kan og bør screene borgere ved ankomst til Akutmodtagelsen for deres risiko for lavt funktionsniveau og genindlæggelse. Potentialet i arbejdet er at få udviklet et screeningsredskab, der kan virke blandt patienter, som allerede er i forhøjet risiko, og på tværs af sociale lag. Et sådant screeningsredskab kan medvirke til at få udviklet indsatser målrettet risikopatienter. I praksis skal en sådan screening kunne foretages inden for det første døgn efter ankomst til hospitalet, da 57 % af patienterne udskrives direkte fra Akutmodtagelsen (Juul-Larsen et al, submitted). Behovet for fast-track i screeningen understreges af at indlæggelsestiden for somatiske patienter igennem de senere år er faldet betydeligt. I 1978 var indlæggelsestiden i gennemsnit 9,8 dage, mens den i 2002 var 5,0 dage (Landspatientregisteret gennem 25 år - 1977-2002, Sundhedsstyrelsen). Optimed har tidligere vist, at det er muligt at måle funktionsniveauet ved ganghastighed, håndgrebsstyrke og rejse-sætte-sig-test pålideligt og driftssikkert (reliabelt) ved ankomst til hospital (Bodilsen et al, 2015, PLOS ONE), samt at indlæggelsesforløbet ikke betyder et større funktionstab for den overvejende del af patienter (Bodilsen et al, 2013 American journal of physical medicine & rehabilitation). Det vil sige, at test af funktionsniveau ved indlæggelse hænger tæt sammen med patientens profil ved og en måned efter udskrivelsen. Simple kliniske tests af muskelstyrke og funktion er fundet velegnede til bland ældre at identificere borgere med risiko for funktionstab og flytning til plejehjem. Endvidere har Hvidovre Hospital implementeret biomarkøren serum-opløselig plasminogen aktivator receptor (supar), der ser ud til at have en stærk sammenhæng med muskelmasse, genindlæggelse og død (Haupt et al 2012, Langkilde et al 2012, samt ikke publicerede data fra Hvidovre Hospital). Ældre borgere er udsat for vertikal ulighed i sundhedsvæsnet, idet behandlingsprogrammer ikke tager højde for deres grad af multisyge, funktionsniveau samt socialt netværk. Desuden er der horisontal ulighed for de borgere, der f.eks. ikke har en diagnose, der tilhører et af de implementerede 6 forløbsprogrammer. Disse patienter kan være svære at identificere, og dermed kan det være svært at få koordineret deres behov, men de har stadig en risiko på 29 % for at blive genindlagt inden for 3 måneder efter udskrivelse (Juul-Larsen et al, submitted). Det er endvidere vist, at patienter med diagnoser, som tilhører de forskellig forløbsprogrammer, bliver lige meget genindlagt. Det er derfor nødvendigt at fokusere på forhold, som uafhængigt af diagnose kan fortælle om borgerens behov under den akutte indlæggelse set ift. den enkeltes funktionsniveau, behandlingsforløb og sociale forhold. 10

Med fokus på funktionsniveau og selvhjulpenhed har kommunerne gennemført forskellige tiltag med det direkte eller indirekte formål at forebygge indlæggelser og genindlæggelser af ældre medicinske patienter, herunder tiltag som Opfølgende hjemmebesøg efter indlæggelse, Omsorgsbesøg og Hverdagsrehabilitering. Effekten af disse tiltag set i forhold til genindlæggelser og forbrug af sundhedsydelser er dokumenteret i forskelligt omfang og med varierende metodemæssige tilgange. 11

Studiedesign Info-65 på Tværs projektet har initialvurderet patienter, der blev indlagt i perioden 1. september 2013 og frem til 1. juli 2014 fra henholdsvis Brøndby Kommune, Hvidovre Kommune og Københavns Kommune (Vesterbro, Kgs. Enghave og Valby (VKV)) og som var 65 år eller derover. Patienterne blev først initialvurderet og blev derefter screenet med screeningsredskabet, hvis de ikke opfyldte følgende eksklusionskriterier: patienter, der ikke kunne kooperere kognitivt eller fysisk, patienter med en cancerdiagnose, patienter der blev overflyttet, patienter der blev udskrevet før screening eller var i isolation samt patienter, der ikke talte dansk. De patienter, der ikke blev ekskluderet, blev ved anvendelse af screeningsredskabet vurderet til, om de var risikopatienter (i risiko for at have lavt funktionsniveau en måned efter indlæggelsen eller genindlæggelse) eller ikke-risikopatienter. Risikopatienter fra Brøndby Kommune blev allokeret til 3 Forebyggende Omsorgsbesøg ved en hjemmesygeplejerske. Risikopatienter fra Hvidovre Kommune blev allokeret som kontroller og derfor ikke tilbudt en speciel indsats. Risikopatienter fra Københavns Kommune, blev randomiseret, således at halvdelen af patienterne fik tilbudt et Koordinerede Borgerforløb, mens den anden halvdel fungerede som kontrolgruppe. Se figur 1 for beskrivelse af projektdesignet. For fuld datalog se bilag 3 i forhold til enkelte justeringer af inklusionspraksis undervejs i projektet. For beskrivelse af vanlig praksis af patienter, der kom i kontrolgruppen, se bilag 5. Figur 1 Oversigt over studie design. 12

Screeningsredskabet Det kliniske redskab blev udviklet ved test på 250 patienter på Amager og Hvidovre Hospital som en del af forskningsprojektet Prædiktionsstudiet. Screeningsredskabet blev udviklet ved hjælp af en datadreven modelanalyse kaldet Tree model. Tre grupper af patienter blev vurderet til at være risikopatienter og dermed i forøget risiko for genindlæggelse eller lavt fysisk funktionsniveau en måned efter indlæggelse. 1. Patienter, der havde været indlagt inden for de seneste 6 måneder inden den aktuelle indlæggelse, og en infektionsparameter CRP<10. 2. Patienter, der var mere end 6,5 sekunder om at gå 4 meter i en standardiseret gangtest (eller ikke kunne gå 4 meter) og som havde en inflammationsmarkør supar > 3.5. 3. Patienter, der var mindre end 6,5 sekunder om at går 4 meter i en standardiseret gangtest, men som kom på gaden mindre end 2 gange om ugen og som fik kommunal hjælp før indlæggelsen. Forebyggende Omsorgsbesøg fra Brøndby Kommune Patienter med bopæl i Brøndby Kommune fik tilbudt 3 Forebyggende Omsorgsbesøg af en hjemmesygeplejerske, som havde til opgave at tilvejebringe en personligt tilpasset støtte til et sammenhængende og trygt forløb efter udskrivelse fra hospital eller anden lægefaglig kontakt. Første omsorgsbesøgene blev foretaget første hverdag efter udskrivelsen, andet besøg 2 uger efter udskrivelsen og tredje besøg 4 uger efter udskrivelsen. For en detaljeret beskrivelse af indsatsen, se bilag 4. Koordinerede Borgerforløb fra Københavns Kommune Hjemmesygeplejen besøgte få dage efter udskrivelse fra hospitalet borgeren med henblik på at tilvejebringe en sygeplejefaglig vurdering samt undersøge behovet for lægefaglig opfølgning. Egen praktiserende læge blev informeret om resultat af vurderingen, herunder en triagering ift. behovet for lægefaglig opfølgning/udredning efter indlæggelsen. På denne baggrund blev der tilrettelagt et individuelt tilpasset pleje- og behandlingsforløb for borgeren. Førte besøg lå 1-2 dage efter udskrivelsen, andet besøg 14 dage efter udskrivelen og tredje besøg 30 dage efter udskrivelen. For en detaljeret beskrivelse af indsatsen, se bilag 5. 13

Analyser Kvantitative Følgende evalueres kvantitativt i denne rapport: Screeningsredskabet, informationsflowet, det Forebyggende Omsorgsbesøg fra Brøndby Kommune, samt det Koordinerede Borgerforløb fra København Kommune. Patienterne er derfor blevet delt i 5 forskellige grupper: 1. Patienter, der blev vurderet til at være ikke-risikopatienter. 2. Patienter, der blev vurderet til at være risikopatienter, men som var i kontrolgruppen - enten fordi de var allokeret fra Hvidovre Kommune eller randomiseret, som halvdelen af risikopatienterne fra Københavns Kommune. 3. Risikopatienter, der modtog et Forebyggende Omsorgsbesøg fra Brøndby Kommune. 4. Risikopatienter, der modtog et Koordinerede Borgerforløb fra Københavns Kommune. 5. Risikopatienter, som blev vurderet til at modtage et af projektets interventioner, uden at dette blev effektueret. Screeningsredskabet evalueres ved at sammenligne sandsynligheden for genindlæggelse 1 i gruppe 2 med gruppe 1. Informationsflowet evalueres ved at beskrive patienterne i gruppe 5 samt sammenligne dem med gruppe 2. Effekten af det Forebyggende Omsorgsbesøg fra Brøndby Kommune evalueres ved at sammenligne gruppe 3 med gruppe 2 i en overlevelsesanalyse. Effekten af Københavns Kommunes Koordinerede Borgerforløb evalueres ved at sammenligne gruppe 4 med gruppe 2, samt en delanalyse baseret udelukkende på borgere fra Københavns Kommune 1. For en detaljeret definition af en genindlæggelse, se bilag 3. Kvalitative Følgende evalueres kvalitativ i Info-65 på Tværs: Potentielle muligheder (facilitators) og barrierer for anvendelse og implementering af screeningsredskabet målrettet forløbet efter en hospitalsindlæggelse. Dette undersøges hos det kliniske personale i Akutmodtagelsen, Hvidovre Hospital før og under projektet, samt hos de kommunalt ansatte under projektet. Yderligere belyses fordele og ulemper ved Info-65 på Tværs projektet i forhold til tidligere praksis. Endeligt undersøges hvorvidt screeningsredskabet udbyggede og understøttede det tværsektorielle samarbejde ved styrket koordinering af forløb på tværs af sektorer. Den kvalitative evaluering er opdelt i 3 studier: Barrierescreening før initiering af projekt Info-65 på Tværs af personalet i Akutmodtagelsen ved brug af metoden The Theoretical Domains Framework (Michie, 2005; Cane et al., 2012). Barrierescreeningen bygger på socialkognitive teorier og er opbygget af 14 domæner. Screeningen fokuserer overvejende på muligheder (facilitators) og barrierer hos den enkelte sundhedsprofessionelle. Der blev foretaget fokusgruppeinterviews af det kliniske personale fra henholdsvis: Geriatrisk team, basis-plejepersonale og afdelingsledelsen før opstart af Info-65 på Tværs. Undersøgelsen havde til formål at identificere potentielle muligheder og barrierer i forhold til anvendelse og implementering af screeningsredskab målrettet forløbet efter en hospitalsindlæggelse. Data er først analyseret deduktivt ved hjælp af Theoretical Domains Framework, hvor al tekst blev kodet efter de 14 domæner. Efterfølgende blev der gennemført en induktiv indholdsanalyse (Hsieh and Shannon 2005) af de mest dominerende domæner udvalgt på forekomst og betydning. 1 Der er til analyserne brugt overlevelsesanalyse med død som competing event. 14

Halvvejs i projektet blev udført endnu en barrierescreening med udgangspunkt i The Theoretical Domains Framework med personalet i Geriatrisk team, Hvidovre Hospital og ledelserne i Akutmodtagelsen, Hvidovre Hospital, samt udførende hjemmesygeplejersker i Brøndby Kommune og Københavns Kommune. Der blev foretaget individuelle interviews med ledere fra Akutmodtagelsen og Brøndby Kommune, projektsygeplejersken i Københavns Kommune, samt fokusgruppeinterviews med Geriatrisk team og hjemmesygeplejerskerne i Brøndby Kommune. Formålet var at undersøge sammenhænge mellem forestillede muligheder og barrierer (screening før projektet gik i gang) og reelle muligheder og barrierer (oplevede undervejs). Data er efterfølgende analyseret ved hjælp af indholdsanalyse. Efter at inklusionen af patienter var stoppet, blev der afholdt en workhop opbygget efter metoden: Change lab (Engeström et al., 2013). I denne deltog Geriatrisk team, Hvidovre Hospital, hjemmesygeplejersker og ledere fra Brøndby Kommune og Københavns Kommune, de praktiserende læger, Tværsektoriel Enhed og Optimed. Formålet var at gennemføre en informativ evaluering og få viden om muligheder og barrierer ved Info-65 på Tværs projektet i forhold til tidligere praksis, nuværende praksis (med brug af screeningen) samt fremtidig praksis. Derudover havde workshoppen til formål at undersøge, om og på hvilken måde redskabet udbyggede og understøttede det tværsektorielle samarbejde og skabte koordinerede borgerforløb på tværs af sektorer. Data er efterfølgende analyseret ved hjælp af kulturhistorisk virksomhedsteori (Engeström 1987). 15

Resultater Screeningsredskabet Repræsentativitet af initialvurderede patienter I Akutmodtagelsen på Hvidovre Hospital blev der i inklusionsperioden fra 1. september 2013 og frem til 1. juli 2014 indlagt 4.452 patienter over 65 år. Heraf var 3.666 fra Brøndby, Hvidovre eller Københavns Kommune. Af disse blev 1.506 (41,1 %) patienter initialvurderet mindst en gang (15 patienter blev fjernet fra analysen, da der ikke kunne identificeres en indlæggelse i Akutmodtagelsen inden for +/- 2 dage af screeningen). Således blev 2.160 patienter ikke initialvurderet. For at undersøge mulige skævheder mellem de to grupper, er der foretaget en sammenligning af den første indlæggelse i inklusionsperioden for dem, der hhv. blev initialvurderet og med der ikke blev initialvurderet i inklusionsperioden. Tabel 1 viser en sammenligning af demografi og risikoen for at dø mellem disse to grupper. Dem, der ikke er forsøgt screenet er generelt lidt yngre (77 år vs. 80 år), og med en kortere indlæggelsestid. Kønsfordelingen blandt de initialvurderede og de ikkeinitialvurderede er sammenfaldende (p=0,17). Da der i inklusionsperioden kun er screenet i ganske få weekender, er der en forholdsvis lille andel initialvurderede, som er indlagt på en fredag (5,7 %) eller en lørdag (5,2%) (p<0,0001). Af dem, der er initialvurderede døde 4,9 % under indlæggelsen, mens 8,7 % af dem, der ikke blev initialvurderede døde under indlæggelsen. Blandt de 2 grupper af patienter, som bliver udskrevet fra hospitalet i live, er der en lige andel, der dør inden for 90 og 180 dage efter udskrivelsen. Tabel 1 Beskrivelse af de patienter, der blev initialvurderet (+ Initialvurdering) og de patienter, der ikke blev initialvurderet (- Initialvurdering). + Initialvurdering - Initialvurdering (n=1506) (n=2160) Alder - median (IQR) 80,1 (72,8-86,6) 77,4 (70,4-84,2) Mænd 643 (42,70 %) 964 (44,63 %) Indlæggelses tid - median (IQR) 3 (1-8) 1,00 (0-6) Bopælskommune København Brøndby Hvidovre Ugedag Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Lørdag Søndag 645 (42,83 %) 336 (22,31 %) 525 (34,86 %) 309 (20,52 %) 294 (19,52 %) 281 (18,66 %) 268 (17,80 %) 86 (5,71 %) 79 (5,25 %) 189 (12,55 %) 1177 (54,49 %) 412 (19,07 %) 571 (26,44 %) 325 (15,05 %) 268 (12,41 %) 280 (12,96 %) 310 (14,35 %) 438 (20,28 %) 275 (12,73 %) 264 (12,22 %) Død under indlæggelse 74 (4,91 %) 188 (8,70 %) Død inden for 90 dage fra udskrivelsen 160 (11,17 %) 180 (9,13 %) Død inden for 180 dage fra udskrivelsen 233 (16,27 %) 270 (13,69 %) 16

Repræsentativitet af screenede patienter Der blev foretaget 1.937 initialvurderinger i Akutmodtagelsen 2. Blandt disse var der 941 (49,21 %) gennemførte screeninger, 855 (44,71 %) ekskluderede patienter, 35 (1,83 %) der ikke blev nået screenet, og 81 (4,23%) der ikke ønskede at deltage 3. Figur 2 Oversigt over patientflowet blandt patienter der er initialvurderet i Akutmodtagelsen Tabel 2 giver en oversigt over de 855 initialvurderinger, der ledte til en eksklusion af screeningen. De fleste er ekskluderet, fordi de ikke kunne kooperere fysisk eller kognitivt, eller fordi de ikke er nået, fordi de er udskrevet eller overflyttet før screening. Endelig var der også 14 %, der havde en cancer diagnose. Tabel 2 Oversigt over andel initialvurderinger, der ikke blev screenet af forskellige eksklusionsårsager samt andel i forhold til det totale antal ekskluderede (n=855). Bemærk at patienter godt kan blive ekskluderet af flere forskellige årsager. Årsag N (%) Kan ikke kooperere kognitivt 296 (34,62 %) Kan ikke kooperere fysisk 158 (18,48 %) b Cancer 123 (14,39 %) Overflyttet før screening 121 (14,15 %) Udskrevet før screening 152 (17,78 %) Taler ikke dansk 43 (5,03 %) a Isolation 13 (1,52 %) a Andelen af patienter, der ikke taler dansk på Hvidovre Hospital er større end analysen indikerer (personlig kommunikation med Akutmodtagelsen). Dette er en indikation for, at denne patientgruppe måske er ekskluderet inden initialvurderingen er forsøgt. b Vi er ret sikre på, at nogle af dem, der er ekskluderet fordi de ikke kan koopererer fysisk, er fejlgrupperet, og skulle i stedet have været i gruppen med ingen gangfunktion. 2 Der var for 6 patienter gennemført 2 initialvurderinger for den samme indlæggelse (de mindst udfyldte initialvurderinger er slettet). Endvidere blev 10 initialvurderinger uden gyldigt cpr-nummer og indlæggelsesdato slettet samt enkelte initialvurderinger, der ikke kunne matches med data fra Lands Patient Registret. Dette efterlod 1.912 initialvurderinger 3 Da vi har en mistanke om, at der nogle gange er sagt ja til ønsket om ikke at deltage i screeningen, når patienterne ikke ville have, at vi kontaktede kommunen efterfølgende, har vi valgt, kun at fjerne de patienter, der ikke er initialvurderet. 17

For nærmere at undersøge forløbet for de ekskluderede patienter er de inddelt i 3 grupper 4 : ekskluderet af praktiske årsager (udskrevet før screening, overflyttet før screening, taler ikke dansk og isolation), ekskluderet fordi de ikke kan kooperere (alle grupper med årsag indenfor: kan ikke kooperere kognitivt og kan ikke kooperere fysisk) samt patienter, der er ekskluderet pga. en cancerdiagnose. Tabel 3 viser en beskrivelse af patienterne, der blev ekskluderet. De patienter, der blev ekskluderet fra undersøgelsen, fordi de ikke kan kooperere, havde en median alder 5 år større end de patienter, der fik gennemført en screening. Gruppen var endvidere indlagt i længere tid og havde en større risiko for at dø under indlæggelse samt inden for 90 og 180 dage efter indlæggelsen. En tilsvarende øget risiko ses for patienter, der har en cancerdiagnose. I nedenstående figur 3 ses en sammenligning af sandsynligheden for at blive genindlagt mellem grupperne. Der er signifikant større sandsynlighed for at blive genindlagt, hvis man er blevet ekskluderet, fordi de ikke kan kooperere 5. Sandsynligheden (kumulative incidens) for genindlæggelse inden for 90 dage er hhv. 41,4 % (CI (95 %- confidens interval): 38,2-44,6) for gruppen af screenede patienter, 40,6 % (CI: 35,1-46,1) for gruppen af ekskluderede af praktiske årsager, 43,0 % (CI: 33,6-52,4) for patienter med en cancerdiagnose, og 50,8 (CI: 45,7-56,0) for gruppen af patienter der er ekskluderede fordi de ikke kan kooperere fysisk, se figur 3. Tabel 3 Sammenligning af demografi og andel døde mellem screenede, ekskluderede af praktiske årsager og ekskluderede fordi de ikke kan kooperere. Screenet (N=941) Praktisk årsag (n= 325) Kan ikke kooperere Cancer (n=123) (n=406) Alder 79,6 (72,3-85,7) 79,3(71,5-86,00) 84,5(76,8-89,7) 78,7(72,4-84,3) Mænd 408 (43,4 %) 150 (46,2 %) 177 (43,6 %) 65 (52,9 %) Indlæggelsestid - median 3 (1-7) 1 (1-6) 4 (1-9) 5(1-10) (IQR) Død under indlæggelsen 18 (1,9 %) 17 (5,2 %) 44 (10,8 %) 16(13.0 %) Død 90 dage fra 61 (6,61 %) a 25 (8,1 %) b 83 (22,9 %) c 38 (38.8 %) d udskrivelsen (patienter der har overlevet indlæggelsen) Død 180 dage fra udskrivelsen (patienter der har overlevet indlæggelsen) a N=923 b N=308 c N=362 d N=107 104 (11,3 %) a 42 (13,6 %) b 117 (32,3 %) c 50 (46,7) d 4 Da vi har en stærk mistanke om, at der nogle gange er sagt ja til ønsket om ikke at deltage i screeningen, når patienterne ikke ville have, at vi kontaktede kommunen efterfølgende, har vi valgt kun at fjerne de patienter, der ikke er initialvurderet. 5 Overlevelsesanalyse med død som competing event. 18

Kumulativ incicens 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 Genindlæggelse - Ekskluderede Kan ikke koorporere Praktisk Årsag Cancer Screenet 0 20 40 60 80 Dage siden udskrivelse Figur 3 Sandsynligheden (kumulativ incidens) for genindlæggelse som funktion af dage siden udskrivelse fra hospital for de patienter der blev hen holds vise screenet og ekskluderet af en af følgende årsager: kan ikke kooperere fysisk, praktisk årsag cancer diagnose. Gruppen af patienter, der ikke kunne kooperere har således en forøget risiko for genindlæggelse, men da disse patienter samtidig har en væsentlig højere dødelighed inden for 90 dage fra udskrivelsen, er de næppe i en gruppe, hvor indlæggelser bør søges forebygget. Tilsvarende gør sig gældende for patienter med en cancerdiagnose. De patienter, der blev ekskluderet af praktiske årsager var lig de patienter det blev screenede i forhold til risiko for genindlæggelse og død. Det bør derfor overveje, om disse patienter kunne have glæde af at blive screenet. Informationsflowet fra hospital til kommune Af figur 4 ses at det for 32 (4 %) patienter ikke var muligt, ud fra de indsamlede oplysninger, at afgøre om patienten var en risikopatient 6 (for 1 patient blev kommunen alligevel kontaktet). Der var 242 (30 %) (135+106+1) patienter, der blev screenet til at være ikke-risiko patienter, for 1 patient blev kommunen alligevel kontaktet. Der var 537 (66 %) patienter, der blev screenet til at være risikopatienter, af disse blev 289 (54 %) randomiseret/allokeret til ikke at modtage en kommunal 6 Disse 32 er slettet fra den efterfølgende sammenlignende analyse. 19

Figur 4 Oversigt over hvilke patienter kommunen fik besked om. indsats ud over standardplejen, for 1 patienter blev kommunen alligevel kontaktet 7. Endelig var der 248 (46 %) patienter, der både blev screenet til at være risikopatienter og randomiseret/allokeret til en kommunal indsats. For denne gruppe blev der for 31 (13 %) patienter ikke sendt informationen til kommunen. Tabel 4 viser en oversigt over, hvorfor dette ikke skete. Generelt var der en rimelig succesrate ift. at sende information videre om de rette patienter fra hospital til kommune for de patienter, der ønskede dette. Samlet set var der 217 risikopatienter, hvor kommunen blev kontaktet. Tabel 4 Oversigt over hvorfor informationen om risiko-borgere ikke er videresendt. Årsag Antal Patient ønsker ikke information videresendt 15 Fejlkodning af patient 7 a Kommunal kapasitet 1 b Ved ikke 8 a Screeningarket består af et beslutningstræ. Det var sat cirkler rundt om de forkerte tal, og den sundhedsprofessionelle troede derfor ikke, at de var en risiko-patient, b Der var kun en hjemmesygeplejerske, der gennemførte koordinerede borgerforløb, denne kunne ikke modtage flere. 7 De 2 patienter hvor kommunen er kontaktet undervejs i projektet, men som ikke er risikopatienter, er slettet i efterfølgende analyser. 20

Effekt af screeningsredskabet For at vurderer effekten af hhv. screeningsredskabet og de kommunale indsatser, er data i det efterfølgende inddelt i følgende 5 grupper: - Brøndby som består af patienter, der mindst fik 1 besøg fra Brøndby Kommune. - København som består af patienter, der mindst fik 1 besøg fra Københavns Kommune. - Kontrol_Risk som består af risikopatienter, men hvor kommunen ikke blev kontaktet grundet randomisering i Københavns Kommune eller allokering til Hvidovre Kommune. - Kontrol-Minus_risk som består af ikke-risikopatienter. - Forventede som består af risikopatienter, og hvor hospitalet mener, at informationen er sendt til kommunen, men hvor patienten ikke har deltaget i indsatserne. Screeningsredskabet identificerede risikopatienter, der havde en signifikant højere risiko for at bliver genindlagt inden for hhv. 30 og 90 dage, se tabel 8. Patienterne i Kontrol-Risk gruppen, havde en sandsynlighed 8 på 27,7 % (CI: 22,7 32,7) for at blive genindlagt inden for 30 dage, mens gruppen i Kontrol-Minus_risk kun havde en sandsynlighed 8 på 18,7 % (CI: 13,7-23,6). Tilsvarende havde patienter i Kontrol-Risk gruppen en sandsynlighed 8 på 41,7 % (CI: 36,2-47,2) for genindlæggelse inden for 90 dage, mens den var 30,3 % (CI: 24,5-36,1) i Kontrol-minus_risk gruppen, se figur 5. Tabel 8 Evaluering af screeningsredskabet. Sammenligning af Kontrol-Risk med Kontrol-Minus_Risk Event/N HR (CI) p-værdi Genindlæggelse 30 130/528 1,600 (1,115; 2,297) 0,0108 Genindlæggelse 90 201/548 1,509 (1,134; 2,006) 0,0047 8 Beregnet som en kumuleret incidens 21

Kumulativ incicens 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 Genindlæggelse - Screening Høj Risiko Lav Risiko 0 20 40 60 80 Dage siden udskrivelse Figur 5 Sandsynlighed (kumuleret incides) for genindlæggelse efter udskrivelsen for hen holds vis risikopatienter der kom i kontrol gruppe og ikke-risikopatienter. Af Kontrol risk s 316 patienter var der 9 (2,9 %), som døde under indlæggelsen. For de 241 patienter i Kontrol_minus_risk døde ingen patienter under indlæggelsen, og for de 88 patienter i gruppen Forventede, var der 3 (3,4 %) patienter, som døde under indlæggelsen 9. For at undersøge om de patienter, der vurderes til at være risikopatienter er døende, er der i tabel 9 en oversigt over sandsynligheden for dø inden for hhv. 90 og 180 dage efter udskrivelse 10 for alle 5 grupper. Generelt for risikopatienterne var der ca. 10 %, der var døde inden for 90 dage efter indlæggelsen, og 12 %, der var døde inden for det første halve år efter indlæggelsen. At forebygge genindlæggelser for disse patienter er højest sandsynligt ikke det rette fokus. Men det er svært at identificere risikopatienter, som ikke også er i høj risiko for at dø. Tabel 9 Oversigt over andel døde i grupperne Gruppe N Død inden for 90 dage Død inden for 180 dage Kontrol-Minus_risk 241 6 (2,5 %) 10 (4,1 %) Kontrol-Risk 307 28 (9,1 %) 49 (16,0 %) Forventede 85 5 (5,9 %) 11 (12,9 %) Brøndby 60 5 (10,0 %) 6 (10,0 %) København 73 7 (9,6 %) 9 (12,3 %) 9 Patienter, som døde under indlæggelsen er ikke med i de efterfølgende sammenligninger. 10 Givet at man har overlevet indlæggelsen 22

Den oprindelige screening indeholdt også supar. Den kom desværre aldrig til at køre hurtigt nok på Biokemisk afdeling, og supar har derfor ikke indgået i screeningen. Vi har efterfølgende modtaget supar-resultater på patienter, der blev indlagt efter den 18. november 2013. Desuden blev det opdaget ved analyserne til denne afrapportering, at der desværre var sket en fejl i screeningsredskabet, således at patienter, der havde et CRP over 10 og en tidligere indlæggelse blev vurderet til at være risikopatienter, i stedet for patienter med et CRP under 10 og en tidligere indlæggelse. Hvis vi i stedet regner på den oprindelige screening på de patienter hvor supar er tilgængelig, får vi, at initialvurderingen stadig identificerede risikopatienter efter 90 dage, men resultaterne var ikke længere signifikante efter 30 dage, se tabel 10. En beskrivelse af sammenhængen mellem den screening der er brugt under Info-65 på Tværs og den oprindelige ses i Tabel 11 Tabel 10 Sammenligning af Kontrol-Risk-gruppen med Kontrol-Minus_risk-gruppe Oprindelig screening. Event a /N b HR c (CI d ) p-værdi Genindlæggelse 30 77/376 1,111(0,711,,737) 0,64 Genindlæggelse 90 124/376 1,597(1,119, 2,280) 0,01 a Antal patienter der er genindlagte, b Antal patienter der er med i analysen, dvs. dem der inkluderet efter supar blev indført, c Hazard Ratio, d Confidence interval Tabel 11. Sammenligning af den brugte screening i Info-65 på tværs og den der oprindeligt blev udviklet Oprindelig Screening Risiko Oprindelig Screening + Risko Info65 Screening Risiko 142 (36,6 %) 30 (7,7 %) Info65 Screening + Risiko 59 (15,2 %) 151 (55,4 %) Forebyggende Omsorgsbesøg og Koordinerede Borgerforløb Implementering af de kommunale indsatser Ifølge screenings ark blev kommunerne kontaktet for 217 patienter, og kommunerne kunne genfinde 211 patienter i deres systemer, som var randomiseret/allokeret til en indsats. Tabel 12. Oversigt over fordelingen af besøg i de respektive kommuner Angivelse i procent Ingen besøg n (%) 1 besøg 2 besøg 3 besøg Brøndby Kommune 43 (42 %) 12 (12 %) 16 (16 %) 32 (31 %) Københavns Kommune 35 (32 %) 18 (17 %) 10 (9 %) 45 (42 %) Tabel 12 viser en oversigt over hvor mange besøg de borgerne fik i de to kommuner. Af de 103 patienter, som Brøndby Kommune modtog information om var der 12 % som kun fik 1 besøg. Af dem som kun fik 1 besøg blev 5 ud af 12 patienter genindlagt inden for den første måned, og dette kan derfor være en del af forklareingen på, at der ikke blev gennemført flere besøg. For de 108 patienter, som Københavns Kommune modtog information om, modtog 17 % kun 1 besøg. Af dem der kun modtog 1 besøg blev 14 ud af 18 genindlagt, igen en mulig forklaring på at de ikke modtog flere besøg. Af de 211 patienter kommunerne kunne genfinde i deres systemer var der var der 78 (37,0 %), der ingen kommunale besøg modtog. Tabel 13 viser en oversigt over årsager til manglende indsatser 23

fra kommunerne. Den primære årsag til manglende indsats var, at borgeren ikke ønskede det. I Brøndby Kommune var der endvidere 18 patienter, som ikke fik en indsats grundet fejl i kommunen. Disse borgere blev overset i systemet. I Københavns Kommune var der en del, der ikke ville lukke hjemmesygeplejersken ind i starten af projektet, men efter indførsel af er visitkort, med et billede af hjemmesygeplejersken, som blev udleveret på hospitalet, hjalp dette. Tabel 13 Oversigt over hvorfor risiko-patienter, som kommunen havde modtaget information om, ikke modtog en kommunal indsats. Årsag Antal Anden kommunal indsats (støtte kontakt person, aflastning, 15 (19 %) rehabiliteringsforløb, social og omsorgsforvaltning) Ønsker ikke 25 (32 %) Ikke mulig (cancer, død, genindlagt, ikke kontakt) 11 (14 %) Kan ikke 2 (3 %) Fejl i Kommunen 19 (24 %) Ikke nået 4 (5 %) Ved ikke 2 (3 %) Af de 60 patienter, som modtog en indsats fra Brøndby Kommune var 14 (23 %) ikke kendt af kommunen i forvejen. Af de 43 patienter, som ikke modtog en indsats var 9 (21 %) ikke kendt af kommunen i forvejen. Af de 73 patienter, som modtog en indsats fra Københavns Kommune var 21 (29 %) ikke kendt af kommunen i forvejen. For alle patienter i Københavns Kommune, som modtog en indsats, gælder, at deres praktiserende læge som minimum modtog information om patientens udskrivelse og tilstand. Effekten af de kommunale indsatser Der var 60 patienter, der har modtaget mindst et besøg fra Brøndby Kommune, og 73 patienter der har modtager mindst et besøg fra Københavns Kommune. Tabel 14 og Figur 6 viser, at der ikke er en signifikant effekt af det Forebyggende Omsorgsbesøg fra Brøndby Kommune på sandsynligheden for at blive genindlagt. Sandsynligheden (kumulative incidens) for at blive genindlagt efter at havde modtaget et Forbyggende omsorgsbesøg var 20,0 % (CI: 9,8-30,2) inden for 30 dage og 43,3 % (CI: 30,6-56,0) inden for 90 dage, mens de tilsvarende sandsynligheder (kumulative incidenser) var hhv. 27,7 % (CI: 22,7-32,7) og 41,7 % (CI: 36,2-47,2) for patienter i Kontrol-Risk gruppen. Tabel 14 Resultater for Brøndby Kommune. Hazard ratio af genindlæggelse inden for hhv. 30 og 90 dage (sammenligning Brøndby med Kontrol-Risk gruppen). Event a /N b HR c (CI d ) p-værdi Genindlæggelse 30 97/367 0,700 (0,382; 1,282) 0,2477 Genindlæggelse 90 154/367 1,007(0,671; 1,553) 0,9718 a Antal patienter der er genindlagte, b Antal patienter der er med i analysen, dvs. dem der inkluderet efter supar blev indført, c Hazard Ratio, d Confidence interval 24

Kumulativ incicens 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 Genindlæggelse - Brøndby Brøndby Høj Risiko 0 20 40 60 80 Dage siden udskrivelse Figur 6 Sandsynligheden (kumulativ incidens) for genindlæggelse som funktion af dage siden udskrivelse fra hospital for hhv. dem der har modtaget Brøndby Kommunes Omsorgsbesøg og dem som blev randomiseret/ allokeret til vanlig indsats. I tabel 15 og figur 7 ses de tilsvarende resultater for København Kommune vedrørende det Koordinerede borgerforløb, hvor der heller ikke kan påvises en signifikant effekt på risikoen for genindlæggelse. Bemærk at i denne analyse er plejehjemsbeboere slettet fra Kontrol-Risk, da Københavns Kommune havde fravalgt en projektindsats for plejehjemsbeboere. Sandsynligheden (kumulative incidens) for genindlæggelse i Københavns Kommune for patienter, der havde modtaget et Koordinerende Borgerforløb var 27,4 %(CI: 17,1-37,7) inden for 30 dage efter udskrivelse og 43,8 % (Ci: 32,3-55,3) inden for 90 dage efter udskrivelse. De tilsvarende tal var 27,7 % (CI: 22,7-32-7) og 41,7 % (CI: 36,2-47,2) for patienterne i Kontrol-Risk gruppen (inkl. Hvidovre). 25

Kumulativ incicens 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 Tabel 15 Resultat for Københavns Kommune. Hazard Ratio for genindlæggelse for hhv. 30 og 90 dage. I de to øverste rækker er hele kontrolgruppen (Hvidovre Kommune og Københavns Kommune). I de næste to rækker er der kun brugt kontroller fra Københavns Kommune. Event a /N b HR c (CI d ) p-værdi Genindlæggelse 30 101/360 0,941(0,577; 1,535) 0,8065 Genindlæggelse 90 155/360 1,013(0,695; 1,475) 0,9474 Genindlæggelse 30-kun Kbh 43/159 1,011(0,556; 1,842) 0,9702 Genindlæggelse 90-kun Kbh 65/159 1,169(0,719; 1,902) 0,5289 a Antal patienter der er genindlagte, b Antal patienter der er med i analysen, dvs. dem der inkluderet efter supar blev indført, c Hazard Ratio, d Confidence interval Genindlæggelse - København København Høj Risiko 0 20 40 60 80 Dage siden udskrivelse Figur 7 Sandsynligheden (kumulativ incidens) for genindlæggelse som funktion af dage siden udskrivelse fra hospital for hhv. dem der har modtaget København Kommunes Koordinerede Borgerforløb og dem som blev randomiseret/ allokeret til vanlig indsats. En analyse af gruppen Forventede viser en Hazard Ratio på 1,048(CI: 0,721, 1,523) (p=0,8061), hvilket betyder at de ligner Kontrol_risk gruppen, se nedenstående Figur 8. De patienter, der således ikke fik en indsats af forskellige årsager, kunne således sikkert have haft brug for en. 26

Kumulativ incicens 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 Genindlæggelse - København Forventet Høj Risiko 0 20 40 60 80 Dage siden udskrivelse Figur 8 Sandsynligheden (kumulativ incidens) for genindlæggelse som funktion af dage siden udskrivelse fra hospital for hhv. dem der blev randomiseret/allokeret til en indsats med ikke fik den og dem som blev randomiseret/ allokeret til vanlig indsats. 27

Barrierescreening før Info-65 på Tværs projektet Der blev før opstart af inklusion til projektet foretaget 3 fokusgruppeinterviews, 2 med sygeplejersker fra akutmodtagelsen og 1 med Geriatrisk team. Yderligere blev der afholdt 5 enkelt interviews, 4 med repræsentation af ledere, og 1 med en fra Geriatrisk team, som ikke havde mulighed for at deltage i fokusgruppeinterviewet. I analyserne blev 789 fragmenter af udsagn fordelt mellem de 14 domæner. 71 % af disse (n=559) tilhørte de 6 domæner, der var hyppigst gentaget eller tillagt stor betydning hos informanterne. De 6 domæner var: professionel rolle, troen på konsekvensen, målet, viden, optimisme og kontekstuelle faktorers betydning. Figur 9 Antal udsagn fra interviews med Akutmodtagelsen fordelt på domæner. Resultaterne fra den efterfølgende indholdsanalyse af de udvalgte domæner viser, at der i Akutmodtagelsen er repræsentation af to forskellige professionelle kulturer hos henholdsvis Geriatrisk team og sygeplejerskerne i Akutmodtagelsen. De to kulturer formede deres respektive professionelle identiteter. Geriatrisk team definerede sig selv som geriatriske eksperter, med en omfattende og omhyggelig tilgang til de ældre medicinske patienter. En del af den geriatriske ekspertise består i brugen af avancerede screeningsredskaber. De havde en stærk gruppeidentitet og så sig selv som innovative, loyale, dedikerede og entusiastiske med stort mod på at prøve noget nyt. Sygeplejerskerne definerede sig selv som eksperter i akut sygepleje, herunder observation af akutte og kritiske patienter samt i handlinger, som sikrer ledige senge i afdelingen til nyankomne patienter (patientflow). Det nye screeningsredskab blev vurderet op imod, om implementeringen af redskabet ville understøtte og derved passe ind i deres forskellige kulturer. Der blev italesat forskellige potentielle barrierer for implementeringen af screeningsredskabet. Trods det at begge grupper mente, redskabet var en god ide, mente sygeplejerskerne ikke at redskabet passede ind i deres daglige rutine, og at det kunne værre en barriere for at sikre flow af patienter gennem afdelingen. Geriatrisk team mente, at det nye redskab var for forenklet til deres ekspertviden, og at det ikke kunne bidrage som et bedre redskab end deres nuværende redskaber. På den anden side ville implementeringen af redskabet kunne understøtte deres innovative renommé i organisationen. 28

Begge grupper forestillede sig barrierer i forhold til anvendelsen og implementering af screeningsredskabet, som var grundlagt af deres professionelle grænser. Sygeplejerskernes barrierer blev understøttet af ledelsen, som havde erfaret, at det var svært at få implementeret screeninger i Akutmodtagelsen, som ikke understøttede den daglige praksis, som var formet af den professionelle rolle og identiet. Sammenholdende mente begge grupper, at screeningen var en god ide, og sygeplejerskerne mente, at opgaven var mere relevant for Geriatrisk team, da de alligevel vurderede de ældre medicinske patienter. Geriatrisk team mente, at det var en opgave for sygeplejerskerne, som alligevel modtog patienten. Manglende tid som barriere blev fremhævet af begge grupper, og særligt Geriatrisk team påpegede, hvordan ledelsen måtte træde til og prioritere i forhold til nuværende arbejdsopgaver, hvis det var dem, der skulle foretage screeningen. Hos sygeplejerskerne kom disse overvejelser ikke frem, fordi de var overbevist om, at screeningen aldrig ville få en plads i en travl akutmodtagelse. Geriatrisk team udtrykte bekymring om redskabets tidsforbrug, da det ville efterlade mindre tid til deres eksperthandlinger. Redskabet blev opfattet som en trussel mod deres professionelle identitet. Det viste sig ved, at flere af informanterne udtrykte, at implementering af redskabet kunne fjerne glæden i deres job, og hvis det meste af deres tid skulle gå med screeningen, kunne de overveje at holde op. Udover barrierer blev der spurgt til de muligheder (facilitators), grupperne så med redskabet og som kunne være en motivation for implementering af dette. Det handlede om: 1) Redskabet skulle skabe bedre kommunikation på tværs af sektorerne, 2) Redskabet skulle skabe ny information om patienterne og 3) Redskabet skulle kunne forudsige risikoen for genindlæggelse. Alle faktorer var motivationsfaktorer for implementering. Af kontekstuelle faktorer blevet peget på tilførsel af ekstra ressourcer samt prioritering af opgaver fra ledelsens side, hvis redskabet skulle anvendes og implementeres. Resultaterne peger på, at trods det at Geriatrisk team og sygeplejerskerne er i samme fysiske kontekst og tager vare på de samme ældre medicinske patienter, fremkommer to forskellige kulturer, som får betydning for forestillingen om barrierer og muligheder i forhold til det nye screeningsredskab. Resultaterne har den konsekvens, at det vil være to forskellige implementeringsstrategier, der skal udarbejdes og afprøves, afhængigt at hvilken gruppe man vælgerskal udføre screeningen. Detaljer fra denne undersøgelse forventes snarest sumitted i en videnskabelig artikel (The meaning of culture / for the perception of barriers and facilitators in relation to a new screening tool for older medical patients: A qualitative study combining results from a Theoretical Domains Framework analysis and a cultural analysis. Jeanette W. Kirk, Ditte Maria Sivertsen, Janne Petersen, Per Nilsen og Helle V. Petersen) 29

Barrierescreening under Info-65 på Tværs projektet Geriatrisk team blev valgt til at skulle gennemføre risikoscreeningerne i Info-65 på Tværs projektet. Med henblik på at undersøge hvordan processen forløb, blev der midtvejs i projektet afholdt 2 nye fokusgruppeinterviews med henholdsvis Geriatrisk team og 4 hjemmesygeplejersker fra Brøndby Kommune. Yderligere blev der afholdt 4 enkelt interviews med henholdsvis projektsygeplejersken fra Københavns Kommune, den projektansvarliglige sygeplejerske fra Brøndby Kommune, lederen af Geriatrisk team samt den ledende overlæge fra Akutmodtagelsen. I det følgende beskrives de temaer, som den kvalitative indholdsanalyse af disse interviews frembragte. Ledelse og organisation Projektet havde opbakning fra lederne de forskellige steder, som gav udtryk for, at det var sjovt at deltage i projekter. Ledelsesopbakning er en kendt central faktor i forbindelse med implementering (Fixsen et al., 2005), og var også en af de forudsætninger for gennemførslen, som både Geriatrisk team og sygeplejerskerne i Akutmodtagelsen fremhævede inden projektstart. I Geriatrisk team havde den ledende overlæge det normale ledelsesansvar, men fungerede samtidig som innovator og rollemodel (Rogers, 1962/1983). Screeningen var højt prioriteret i hverdagen, og det blev bemærket, hvis den ikke blev udført. Den stærke ledelsesopbakning betød, at screeningsredskabet hurtigt blev implementeret som en rutineopgave, der bare skal gøres. I praksis var arbejdet organiseret således, at Geriatrisk teams ledende overlæge udførte de fleste screeninger sammen med teamets fysioterapeuter. Fra starten havde projektet ikke 1. prioritet over andre opgaver, men det fik det undervejs i processen. Denne prioritering blev besluttet af lægerne i Geriatrisk team i samarbejde med Akutmodtagelsens ledelse. Kombinationen af disse faktorer betød, at Geriatrisk team ved gennemførelsen af midtvejsinterviewene havde inkluderet flere patienter end forventet. I Københavns Kommune var de praktiserende læger centrale medspillere i de Koordinerede Borgerforløb. Inden opstart blev der afholdt møder med de privatpraktiserende læger, og de fik mails med information, for at minde dem om deres rolle i forbindelse med projektet. Et større review har dog vist, at sådanne remindere sjældent får sundhedsprofessionelle til at ændre adfærd (Arditi et al., 2012). I Brøndby Kommune skulle sygeplejerskerne tale med borgerne for at finde grunden til, at de var blevet indlagt, og de skulle udrede, hvordan især kronikere kunne håndtere deres hverdag bedre. Men det var en udfordring for sygeplejerskerne i Brøndby Kommune at få relevanteinformation om risikoborgerne fra hospitalet. Et eksempel på en barriere (Michie, 2005) som opstod undervejs i projektet var, at borgere gik i glemmebogen, fra sygeplejerskerne fik informationen fra hospitalet, til borgerne blev udskrevet. Dette skete især, når borgerne blev indlagt på en sengeafdeling, og der gik lang tid fra beskeden om, at en borger var i risiko, til borgeren blev udskrevet. Dette kan være en mulig forklaring på, at 18 af de henviste risikoborgere i Brøndby Kommune ikke modtog den planlagte intervention. Ledelse og tid Det er gennemgående for alle interventioner, at der var ledelsesopbakning til at bruge tid på projektet. Netop tid til projektet var en af de forudsætninger for implementering, som Geriatrisk team fremhævede inden projektstart. Sygeplejerskerne i begge kommuner oplevede, at det var i orden, både fra deres ledelse og deres kolleger side, at bruge tid på projektet og på den måde at komme i dybden med borgernes problemstillinger. Der var undervejs tidskrævende opgaver, f.eks. 30

brugte sygeplejersker i begge kommuner megen tid på at finde informationer om de enkelte patienters udskrivningstidspunkter. Tid blev tilført til projektet på forskellige måder: Geriatrisk team skaffede selv ressourcer og tid til projektet gennem omorganisering, herunder nedprioritering af vagtarbejde, omfordeling af opgaver og ændrede mødetider. Selvom screeningen tog en del af Geriatrisk teams tid, havde projektet høj prioritet, da det var et projekt, der skulle udføreres i en tidsbegrænset periode. Det varierede meget, hvor lang tid en screening tog (5 30 min.), for Geriatrisk team oplevede også at skulle bruge tid på akutte plejebehov, f.eks. behov for mad, drikke og toiletbesøg, når de screenede de akutte patienter. I Københavns Kommune var projektsygeplejersken frikøbt til projektet 2 dage om ugen, hvor han selv kunne fordele og prioritere projektets forskellige opgaver. På disse projektdage blev han ofte inddraget i andet arbejde, hvilket blev en barriere for projektet. Da projektsygeplejersken efter et halvt år fik sit eget kontor, var det med til at fremme implementeringen af interventionen, da han ikke længere var synlig for de øvrige kolleger. Intervention i Brøndby Kommune var omfattende, og der var sat ca. 1,5 time af til hvert besøg. På grund af projektets prioritering hos ledelsen, oplevede sygeplejerskerne, at det var legalt at bruge tid på at gennemføre interventionerne. Dette var med til at facilitere implementeringen af projektet. Første besøg lå dagen efter udskrivelsen i Brøndby Kommune, hvilket også var en tidsmæssig udfordring for sygeplejerskerne, men de mente, at prioriteringen var en god investering både for den enkelte borger og for kommunen. Til gengæld mente sygeplejerskerne, at det var tidsspild, når de skulle ud til borgere, de kendte godt i forvejen, og når borgere blev inkluderet gentagne gange. Inklusion af patienter Geriatrisk team oplevede, at det kunne være svært at motivere patienterne til at deltage i screeningen (for 81 ud af 1.912 screeninger nåede personalet ikke at screene patienten) og give tilsagn til den efterfølgende intervention i kommunen. Men de kvantitative resultater viste, at af de 248 patienter, som blev screenet til at være risikopatienter, og hvor kommunen skulle have besked, var der kun 15 (6 %), hvor borgeren ikke ønskede at hospitalet kontaktede kommunen, og 7 (3 %) yderligere patienter hvor vi ikke har begrundelsen for, hvorfor kommunen ikke blev kontaktet. Heller ikke alle identificerede risikoborgere sagde ja til at få besøg efter udskrivelsen, selv om de havde accepteret deltagelse under indlæggelsen. De kvantitative resultater viste, af der var 25 (12 %) ud af 211 patienter, der alligevel ikke ønskede at få besøg, efter at kommunen var blevet kontaktet. Nogle borgere fandt, at besøgene var ligegyldige. Andre var skeptiske og ville ikke lukke projektsygeplejersken ind. Det blev dog bedre, da Københavns Kommune trykte visitkort med projektsygeplejerskens navn og billede til udlevering til risikoborgere i Akutmodtagelsen. Sygeplejerskerne i Brøndby Kommune udtrykte usikkerhed omkring, hvor megen og hvilken information borgerne havde fået på hospitalet. De oplevede, at flere henviste risikoborgere ikke kunne huske, at de havde hørt om projektet og sagt ja til at deltage. Der var forskellige oplevelser af, hvorvidt de patienter, der deltog, var relevante for projektet. Geriatrisk team mente, at de havde screenet for mange, hvor det ikke var relevant. Aldersgrænsen for inklusion af patienter i projektet er for lav, det var ikke relevant at inddrage plejehjemsbeboere i projektet, og det var tidsspilde at screene patienter, der var i arbejde. Sygeplejerskerne i Brøndby Kommune mente ikke, at alle henviste risikoborgere var egnede til deres intervention, men de prøvede alligevel at inkludere dem af hensyn til projektet. I Københavns Kommune vurderede projektsygeplejersken, at de fleste henviste var relevante for projektet. 31

Oplevelser af effekter af projektet Både Geriatrisk team og sygeplejerskerne i de to kommuner tvivlede på, at det var muligt at forebygge genindlæggelser. Det blev begrundet med stor kompleksitet i problemstillingen. På dette tidspunkt i projektet kendte deltagerne ikke resultatet. De var åbne for et positivt resultat, men ikke optimistiske. I Brøndby Kommune var sygeplejerskerne især skeptiske overfor muligheden for at undgå genindlæggelser hos borgere med kroniske lidelser, f.eks. KOL. De var meget usikre på, om deres intervention havde betydning for indlæggelser og stillede spørgsmålstegn ved, om de tilbud, der findes i kommunen, er tilstrækkelige til at imødegå de behov, f.eks. akutpladser, borgere med kroniske lidelser har. Til gengæld beskrev alle, at projektet havde betydet, at flere patienter og borgere fik vurderet deres samlede situation af kvalificerede sundhedsprofessionelle, hvilket især lederne lagde vægt på som af værdi i projektet. Øget fokus på nogle problemområder skabte opmærksomhed på andre måske knap så synlige problemer hos den enkelte borger. Sygeplejerskerne i Brøndby Kommune mente, at projektet havde været godt for kommunen. Den største fordel ved projektet var, at de fik lavet en grundig funktionsvurdering af de inkluderede borgere. Der var kommet mere opmærksomhed på nogle af de borgere, der indgik i projektet, hvor nogle er blevet klaret i eget hjem, frem for at blive indlagt. De fleste borgere gav udtryk for, at de var glade for at deltage i projektet. Projektsygeplejersken i Københavns Kommune var overbevist om, at den grundige gennemgang af borgerne, samt at det var den samme, der fulgte op på besøgene, havde betydning for de inkluderede borgere. Oplevelsen var, at besøg efter udskrivelse var med til at skabe tryghed hos borgerne, men at det ville være svært at måle. De kendte og de ikke kendte borgere Screeningen i Akutmodtagelsen skulle udføres på alle patienter over 65 år, hvilket betød, at Geriatrisk team havde kontakt til flere patienter end ellers. Geriatrisk team mente, at de sagtens kunne identificere patienter med behov for geriatrisk indsats uden det nye screeningsredskab. Men de oplevede alligevel, at screeningsredskabet i flere tilfælde var med til at identificere patienter med problemer, især hvis socialhistorien ikke lige blafrede. I relation til de borgere, som kommunerne havde kontakt til i forvejen, gav projektet kun mening for sygeplejerskerne, hvis det røde flag relaterede sig til nye og ukendte problemstillinger. I Brøndby Kommune havde sygeplejerskerne erfaring for, at de ind imellem kunne tabe borgere på gulvet, fordi de ikke kendte til dem. På den måde gav det mening for dem, når de fik besked om risikoborgere, de ikke kendte. Det viste sig dog, at nogle af de ikke kendte risikoborgere, allerede var henvist til kommunens rehabiliteringsindsats, hvilket de beskrev som en øjenåbner. Sygeplejerskerne reflekterede over fordelene ved et dybdegående kendskab til den enkelte borger, og at dette kendskab måske kunne opnås ved et tættere samarbejde mellem de enkelte sygeplejersker, f.eks. ved at andre kolleger agerede med nye øjne på de kendte borgere. I Københavns Kommune oplevede projektsygeplejersken, at der var færre og mindre problemstillinger hos de borgere, de ikke kendte i forvejen, og at disse borgere havde relativt korte forløb, der hurtigt kunne afsluttes. 32

Faglighed og kompetencer Der er stor forskel på hvilke kompetencer projektet har krævet i henholdsvis Geriatrisk Team og de 2 kommuner. I Geriatrisk team blev screeningen opfattet som en rutineopgave, der som forventet ikke levede op teamets høje krav til faglighed. De enkelte teammedlemmer beskrev, hvordan de brugte deres faglighed til at inkludere og ekskludere patienter til screeningen, men at screeningen i sig selv ikke gav anledning til faglige refleksioner. De skulle ikke skal tænke for at screene, og kunne ofte ikke huske de enkelte patienter bagefter. Geriatrisk team mente, at screeningen sænkede kvaliteten af deres arbejde. Modsat oplevede lederne i Akutmodtagelsen ikke, at projektet er gået ud over teamets andre opgaver. Den succesfulde gennemførelse af projektet underbyggede Geriatrisk teams forståelse af sig selv som et entusiastisk team, der løfter i flok og sætter en ære i at få tingene gjort. De mente, at det er deres evne til samarbejde, der havde gjort gennemførelsen af projektet til en succes, og de fik anerkendelse fra deres leder og lederen af Akutmodtagelsen for deres indsats. Geriatrisk team var meget engagerede i projektet i teamet, men det blev understreget af flere teammedlemmer, at det kun var mens projektet kørte. De gjorde den store indsats, fordi det var et tidsbegrænset projekt. På baggrund af tidligere erfaringer valgte Københavns Kommune, at interventionen skulle udføres af en enkelt sygeplejerske med specialistkompetencer. Projektsygeplejersken beskrev, hvordan det var et detektivarbejde at udrede alt omkring risikoborgerne. Det udfordrede hans faglighed på en positiv måde, og han syntes at opgaven var sjov. Umiddelbart mente sygeplejerskerne i Brøndby Kommune, at forebyggelse af genindlæggelser ikke er muligt, specielt ikke hos de kroniske patienter. På den anden side oplevede de, at projektet bidrog til at styrke deres faglighed, og på den måde gav det mening for dem. Meningstilskrivelse er af betydning for implementering. Hvis formålet for projektet ikke opleves som meningsfuldt i forhold til den konkrete kontekst, mindskes muligheden for at få screeningen implementeret og vedligeholdt (Kennedy et al., 2014). Sygeplejerskerne i Brøndby Kommune oplevede, at de på grund af deres erfaring var klædt godt på til opgaven. De mente ikke, at projektet havde udfordret deres faglighed, men blot givet dem tid til at gøre det de var gode til i forvejen. Fordi de blev tiltagende opmærksomme på kompleksiteten hos deres borger og kunne se nye mønstre, var sygeplejerskerne begyndt at reflektere over erfaring kontra behov for viden, særligt i forhold til konkrete sygedomme, og de så behov for flere tiltag specielt inden for træning og ernæring. Sygeplejerskerne beskrev, hvordan de på dette tidspunkt i projektet også var begyndt at tænke mere på borgernes egne kompetencer og motivation. Overordnet gav projektet mening for sygeplejerskerne i Brøndby Kommune. De mente, at projektet passede ind i deres faglighed og var overkommeligt og nemt at gå til. Det betød, at der var kommet mere opmærksom på nogle af de borgere, der har indgået i projektet, hvor nogle er blevet klaret i eget hjem, frem for at blive indlagt. De var i det hele taget blevet bedre til spotte problemerne og klare dem i borgerens eget hjem. Tværsektorielt og tværprofessionelt samarbejde Projektet har haft større eller mindre betydning for samarbejdet, både mellem forskellige sektorer og internt i de enkelte grupper. Geriatrisk team oplevede ikke, at screeningen understøttede deres tværprofessionelle samarbejde. Projektet fik heller ikke betydning for teamets samarbejde med sygeplejerskerne i Akutmodtagelsen, idet informationerne fra screeningen udelukkende blev videregivet til kommunerne. Geriatrisk team oplevede ikke at få faglig anerkendelse for at udføre 33

screeningen, hverken fra andre faggrupper i Akutmodtagelsen eller fra deres tværsektorielle samarbejdspartnere. Projektet gav anledning til generelle overvejelser om brug af screeningsredskaber i det tværsektorielle samarbejde. Som udgangspunkt oplever de ledende overlæger ikke, at projektet ændrede kommunikationen med kommunerne, men Akutmodtagelsens ledelse så mulighed for, at projektet kunne bane vej for et fremtidigt samarbejde med kommunerne. De understregede vigtigheden af etablering af et fælles sprog gennem brug af flere og mere omfattende screeningsredskaber, der kunne bidrage til, at hospitalet kan kommunikere patienternes funktionsevne og forventninger til behov efter udskrivelsen til de respektive kommuner. Skabelse af fælles sprog er en facilitator for en succesfuld implementering (Cane et al., 2012). Både Geriatrisk team og ledelsen på Akutmodtagelsen mente midtvejs i projektet, at selve screeningsredskabet var for overfladisk og ikke bidrog til hverken fagligheden eller det tværprofessionelle og tværsektorielle samarbejde. I kommunerne oplevede man heller ikke, at udpegningen af risikopatienter havde nogen værdi for deres arbejde. Men overordnet var holdningen, at et fælles sprog til brug i samarbejdet mellem hospital, kommune og de praktiserende læger ville være værdifuldt og gavnligt for patienter og borgere. I Københavns Kommune fik man hurtigt etableret en måde at få information om risikopatienterne fra hospitalet på, og denne kommunikation fungerede uden problemer under projektet. Projektsygeplejersken oplevede, at samarbejdet med de praktiserende læger blev styrket under projektet. Den systematiske gennemgang af risikopatienterne blev et redskab til en mere kvantificerbar og seriøs kommunikation med de praktiserende læger (et fælles sprog), som fandt, at det gav dem et godt grundlag at træffe beslutninger på. De privatpraktiserende læger brugte også projektsygeplejersken til at forklare test, der var ukendte for dem. Projektsygeplejersken i Københavns Kommune beskrev, hvordan han i projektet blev opmærksom på, hvor mange parter der har indflydelse på, om en borger genindlægges eller ej. Det drejede sig om f.eks. vagtlæger, speciallæger, praktiserende læger, hjemmepleje, sygeplejersker og ikke mindst pårørende og borgeren selv. Det blev klart for ham undervejs i forløbet, at de mange parter gjorde det umuligt at styre det enkelte patientforløb og dermed svært at forebygge og undgå eventuelle genindlæggelser. Viden om projektet og motivation Hvorvidt projektdeltagere føler ejerskab af et projekt afhænger af, hvor tidligt deltagerne er inddraget, og hvilke roller de får i projektet (Fixen et al., 2005). Det stod tydeligt frem, at projektdeltagerne de 3 steder havde været involveret i projektet på forskellige måder. De udtrykte forskellige opfattelser af viden om projektet og dets relevans. Ligeledes var deres motivation for at deltage i forskningsprojekter forskellig. Geriatrisk team var motiveret af at skulle gennemføre et forskningsprojekt, men ikke alle teammedlemmer følte sig velinformeret om projektets indhold. Den succesfulde gennemførelse af projektet gav Geriatrisk team anerkendelse fra deres leder og lederen af Akutmodtagelsen, hvilket var med til at motivere deres engagement i projektet. Geriatrisk team oplevede selv, at det er deres evne til samarbejde og til at løfte i flok, der gjorde gennemførelsen i projektet til en succes. Sygeplejerskerne i Akutmodtagelsen var gennem nyhedsbreve informeret om, at Geriatrisk team udførte screeningerne i forbindelse med projektet. Til trods for dette var det Geriatrisk teams oplevelse, at sygeplejerskerne ikke kendte til projektet og ikke havde interesse i det. En mulig 34

forklaring på sygeplejerskerne manglende kendskab til projektet kunne være, at nyhedsbreve er en kendt passiv implementeringsstrategi (diffusion), som ikke kan stå alene (Greenhalgh et al., 2004). Både i Brøndby og i Københavns Kommune var sygeplejerskerne motiveret af en faglig interesse. Begge steder gav de udtryk for at være godt informeret, inddraget i processen og af at have haft indflydelse på de interventioner, de skulle gennemføre. Ligeledes har sygeplejerskerne i begge kommuner oplevet, at deres kolleger var informerede om projektet, viste interesse og bakkede op om det. Dette var i høj grad med til at facilitere implementeringen af projektet. Projektsygeplejersken i Københavns Kommune blev særligt motiveret af at opleve, at han som følge af projektet blev respekteret af de privatpraktiserende læger på grund af sit grundige og detaljerede undersøgelsesniveau. Projektets fremtid vurderet midtvejs De forskellige aktører i projektet havde meget forskellige holdninger til en evt. fremtid for projektet. Overordnet var der på dette tidspunkt ingen opbakning til fortsat brug af screeningsredskabet hos de forskellige projektdeltagere, men dette kunne ændre sig, hvis resultaterne var meget positive i screeningsredskabet favør. I Geriatrisk team var holdningen, at skulle screening vise sig at være anvendelig i praksis, skulle den ikke udføres af dem, da de mente, at det vil sænke kvaliteten af deres arbejde. På dette tidspunkt i processen oplevede sygeplejerskerne i Brøndby Kommune en vis afmatning i forhold til projektet. De var ikke længere så motiverede, da mange besøg blev foretaget hos allerede kendte borgere. Så de var glade da projektet skulle stoppe før tid på grund af, der var inkludereret nok borgere. Alligevel gav de udtryk for, at de ville komme til at savne opbygningen af projektet og var motiverede for at fortsætte praksis efter projektets afslutning. De ville dog ændre interventionen således, at alle og ikke kun udvalgte borgere blev ringet op og tilbudt et enkelt besøg. De mente, at det ville være en god investering for kommunen, især hos de borgere, der var identificeret med et genoptræningspotentiale. Sygeplejerskerne i Brøndby Kommune mente ikke, at de havde haft behov for den information (dvs. udpegning af risikoborgere), de har fået gennem projektet. De ville ikke komme ikke til at savne den, da det var den efterfølgende intervention, der havde givet mening for dem. Det er af større betydning at se på, om borgerne trives efter udskrivelsen end på test og målinger. Selv om det skulle vise sig, at der ikke er effekt på genindlæggelser, mente projektsygeplejersken i Københavns Kommune ikke, at projektet havde været spildt, da der er blevet afprøvet mange interventioner undervejs. Projektsygeplejersken mente ligeledes, at det vil være relevant, at introducere projektets test til de nye sygeplejersker i kommunen. 35

Change Laboratorium Workshop De virksomhedsteoretiske analyser fra Change Lab er udført i 4 faser. Først er udført en analyse af, hvad kommunerne særligt rettede fokus på og forsøgte at indfri (objekt), inden Info-65 På Tværs startede. I analyserne er der ledt efter modsætninger og spændinger i virksomhedssystemet. Kommunen ses som et virksomhedssystem, som består af: subjekt, redskaber og symboler, regler, fællesskab, arbejdsdeling og objekt. Derefter en analyse af objektet efter Info-65 på Tværs med tilhørende modsætninger og spændinger. Endeligt en analyse af hvordan screening påvirkede (medierede) ændringer i objektet fra før til efter. Tilsvarende analyser blev gjort for Geriatrisk team. Afslutningsvis blev der udført en analyse af, om projektet har medført en udvikling i det tværsektorielle samarbejde. Det historiske objekt i kommunerne De virksomhedsteoretiske analyser fra Change Lab viser, at objektet, dvs. det som styrede sygeplejerskerne i kommunerne før projektstart, var at sikre, at visiterede ydelser efter sundhedsloven blev udført. Fokus på visiterede ydelser påvirkede (medierede), at både den skriftelige og mundtlige kommunikation i bred udstrækning kom til at handle om indfrielse af disse ydelser. Den skriftlige dokumentation var ofte forsimplet, fx hjælp til sårpleje, frem for en fuld sygeplejevurdering, som er forventet af den Danske kvalitet model 11 og af sygeplejerskerne selv, men sjældent blev udført i praksis. De visiterede ydelser var defineret med en fast tid, hvilket medierede at både social- og sundhedshjælperne og sygeplejerskernes ikke handlede ud fra et helhedsorienterede blik, men i stedet var styret af de visiterede ydelser. Samlet set viser dette, at det historiske objekt for de sundhedsprofessionelles fælles handlinger, var de visiterede ydelser til "kendte" borgere. Vores empiriske data viser, at når kommunernes praksis afbilledes som et virksomhedssystem se figur 10, er det karakteriseret ved at: social- og sundhedshjælperne (subjektet) er dem som fremtræder som centrale for udførelsen af objektet; sygeplejerne (fællesskab) bliver samarbejdspartnere i forhold til indfrielse af objektet; sundhedsloven, kommunikationsaftalen og sygeplejevurderinger (regler) er regler og love, som de sundhedsprofessionelles handlinger påvirkes (medieres) af; sundhedsloven og kommunikationsaftalen (redskaber og symboler) fungerer ligeledes som konkrete redskaber, der styrer hvordan de sundhedsprofessionelle indfrier objektet; endelig er ledelsen (arbejdsdeling) den faktor, som fremtræder som central i forhold til arbejdsdelingen i opnåelsen af objektet, se figur 10. Modsætninger i det historiske virksomhedssystem i kommunerne Kommunernes virksomhedssystem viser, at det historiske objekt skabte modsætninger internt i kommunen, se figur 10 (demonstreret ved blå skraveringer). Sygeplejerskerne havde en implicit forventning om, at de har et mere helhedsorienteret blik end social- og sundhedshjælperne og derved forventede de, at det burde være dem, der først besøgte borgeren efter udskrivelse (fællesskab objekt). Denne implicitte forventning skabte ligeledes en modsætning i forhold til, at det faktisk var social- og sundhedshjælperne med den uddannelsesmæssige laveste kompetence, der besøgte borgeren først (subjekt - objekt). Trods det var lederens ansvar, at prioritere de rette kompetencer, medierede fokus på de visiterede ydelser en blindhed hos ledelsen til at sende de "rigtige" kompetence til borgerne. Ledernes 11 Er midler tidligt sat i bero til en ny model vedtages 36

motivation for indfrielse af det historiske objekt, var at opfylde krav fra sundhedsloven (arbejdsdeling - objekt). En sidste modsætning opstod på grund af kommunikationsaftalen, der beskriver, at hospitalerne ikke må sende oplysninger til kommunerne, uden patientens tilladelse. På den baggrund har kommunikationsaftalen i sig selv indbygget en modsætning i forhold til at lette kommunikationen mellem sektorerne (regler - objekt). Figur 10 Virksomhedssystemet for kommunerne før Info-65 på Tværs startede og i afslutningen. Skraverede pile demonstrer modsætninger. Det nuværende virksomhedssystem i Kommunerne Sygeplejerskerne fra begge kommuner italesatte, hvordan screeningsværktøjet satte fokus på risikopatienter. Når borgeren blev kategoriseret som risikopatient udløste det ekstra ressourcer til borgeren, hvilket i Københavns Kommune også viste sig, via triagering af ydelser fra de praktiserende læger. På den måde medierede det nye screeningsredskab, at fokus flyttede fra visiterede ydelser til kategoriseringen. Når borgeren blev kategoriseret som risiko-patient, medierede kategoriseringen, at sygeplejerskernes faglige blik blev skærpet i form af et mere helhedsorienteret blik, hvilket medførte en øget inddragelse af borgeren og deres behov. Borgernes behov blev yderligere vurderet via systematisk test. Da patienter blev screenet af Geriatrisk Team, uafhængigt af deres tilhørsforhold til kommunen, havde en fjerdedel af risiko-patienterne ingen kontakt til kommunen ( ikke-kendte borgere ). Således medierede screeningen en forandring fra det historiske objekt til det nuværende objekt: borgerens behov og de kommunale testresultater, der definerede indsatsen. Dette objekt omfattede også ikke-kendte" borgere, se figur 10. Modsætninger i kommunernes nuværende virksomhedssystem Den eneste modsætning, som viste sig i det nuværende virksomhedssystem var, at der blev skabt tvivl om, hvorvidt de øvrige sygeplejersker i Københavns Kommune oplevede ejerskab for de sygeplejefaglige indsatser tilknyttet projektet Info-65 På Tværs. Det, at en projektsygeplejerske havde 37

taget sig af tests for alle borgere, havde fordele i forhold til den systematiske tilgang, men nogle af sygeplejerskerne kunne have opfattet denne prioritering, som en udelukkelse, se figur 10. Forandringer i kommunerne fra det historiske til det nuværende virksomhedssystem Det nye objekt medierede, at der var et behov for et mere helhedsorienteret blik på borgerne hvilket medførte, at det blev sygeplejerskerne, der var de første, der besøgte borgeren efter udskrivelse. Kategoriseringen risikopatienter medierede, at når sygeplejerskerne kom ud til borgerne, var det uden en specifik tildelt opgave men med en prædefineret monitorering. Dette var i modsætning til det historiske virksomhedssystem, som var styret af visiterede ydelser. Således medierede det nye objekt en forandring i sygeplejerskernes professionelle identitet, ved at de skulle tage stilling hvilke opgaver, der var de vigtigste at opfylde for borgerne. Den øgede borgerinddragelse medierede, at forholdet mellem sygeplejersker og borgerne kom i fokus. At skulle tage ansvar for hvilke opgaver, der var vigtigst for borgerne medierede en ændring i forholdet mellem sygeplejersker og social- og sundhedshjælperne, hvilket tydeliggjorde betydningen af begge professioners kompetencer, hvis det skulle lykkedes at forebygge genindlæggelser. På denne måde medierede det nye screeningsværktøj pædagogiske kompetencer, fordi sygeplejerskerne var mere bevidste om vigtigheden af at samarbejde med social- og sundhedshjælperne. I Københavns Kommune var den relationelle faktor også vigtigt i samarbejder mellem sygeplejerskerne og de praktiserende læger. Det nye objekt medierede øget samarbejde mellem de praktiserende læger og sygeplejerskerne, da resultaterne fra testen medierede et fælles sprog. Sproget blev også medieret af en farve kode, der tildeles borgerne efter udførelse af test, som synliggjorde behovet for medicinske kompetencer. Brugen af testen medierede en ændring i arbejdsgangen for de praktiserende læger, hvor de konkrete resultater fra testen inklusiv farvekode skabte et fælles fokus på forebyggelse genindlæggelser. Det historiske objekt i Geriatrisk team De virksomhedsteoretiske analyser fra Change Lab viser, at det historiske objekt, dvs. det som styrede Geriatrisk team før projektet, var et tværfagligt helhedsorienteret fokus på udvalgte ældre medicinske patienter. Via tværfaglige møder blev det besluttet, hvilke geriatriske patienter der var relevante for teamet. Til indfrielse af det historiske objekt, var kompetencer som: geriatriske viden, et stærkt tværfagligt fokus og brug af avancerede screening-værktøjer, f.eks. DEMMI, centrale. Ansvaret blev delt mellem samtlige sundhedsprofessionelle i teamet. De sundhedsprofessionelle var afhængige af hinanden og personlige relationer medierede professionalisme. Modsætninger i det historiske virksomhedssystem i Geriatrisk team Den eneste modsætning i det historiske virksomhedssystem, var en strukturel modsætning: sygeplejersken i Geriatriske team, arbejdede i weekendvagter i Akutmodtagelsen (Figur 3). Konsekvensen af dette blev, at sygeplejersken ikke var en del af det Geriatriske team alle hverdage, hvorved den sygeplejefaglige kompetence manglede som en del af den tværfaglige fokus. 38

Figur 11 Virksomhedssystemet for Geriatrisk team før Info65 på Tværs startede og i afslutningen. Skraverede pile demonstrer modsætninger. Det nuværende virksomhedssystem i Geriatrisk team Geriatrisk team oplevede, at screeningen medierede et øget tværprofessionelt samarbejde end tidligere. Dette tværprofessionelle samarbejde viste sig f.eks. ved at lægerne udførte fysioterapeutiske opgaver. Herved medierede screeningen nye kompetencer. Screeningen medierede ligeledes en øget dialog i Geriatrisk team om test resultaterne, samt en forståelse af vigtigheden af geriatriske kompetencer i fortolkningen af resultaterne. Screeningen medierede, at den geriatriske sygeplejerske stoppede med sine weekendvagter i Akutmodtagelsen. Yderligere medierede screeningen en oplevelse af en øget sikkerhed for samarbejde med kommunerne, da Geriatrisk team nu havde vished for, at risiko-patienterne blev fulgt op i kommunerne. Geriatrisk team oplevede, at screeningen medierede, at de tilså flere patienter end tidligere. Det nuværende objekt blev et tværprofessionelt blik på mange patienter, snarere end før hvor det historiske objekt var et helhedsorienteret blik på udvalgte patienter. Modsætninger i Geriatrisk teams nuværende virksomhedssystem Det nuværende objekt skabte nogle modsætninger i Geriatrisk team, se Figur 11. Screeningen skabte modsætninger i forhold til tid. Det geriatriske team brugte tid på opgaver, som de ikke opfattede var relevante for deres kerneopgave, f.eks. at finde badekåber. Yderligere skabte screeningen modsætninger i forhold til brug af mere avancerede test, f.eks. DEMMI. Implementering af DEMMI test i Akutmodtagelsen blev udsat på grund af Info-65 på Tværs projektet, hvilket skabte frustration blandt fysioterapeuterne, som fandt DEMMI testen mere relevant. Geriatrisk team oplevede, at screeningen skabte en modsætning i forhold til at bruge ressourcer på "de rigtige patienter". Nogle af de patienter, de screenede var for "velfungerende" og man mente dermed, at nogle af patienterne ikke var de rigtige at screene. Yderligere skabte screening en 39

modsætning mellem et blik på mange patienter versus Geriatrisk teams implicitte forståelse af et blik på udvalgte patienter. Forandringer i Geriatrisk team fra det historiske til det nuværende virksomhedssystem Det nye objekt medierede, et tværprofessionelt blik på mange patienter, til forskel fra det historiske objekt, hvor fokus var et tværfagligt helhedsorienteret blik på udvalgte patienter. Denne udvikling ledte til nye arbejdsopgaver og nye kompetencer. Det nye objekt medførte forandringer af modsætningerne i virksomhedssystemet. I det historiske virksomhedssystem eksisterede der en strukturel modsætning i form af sygeplejerskens weekendvagter. Denne blev ændret til tidsforbruget på ikke relevante arbejdsopgaver. Desuden opstod 3 nye modsætninger i det nuværende virksomhedssystem: 1) brug af mere avancerede test versus den mere simple screening, 2) bruge af ressourcer på "de rigtige patienter" versus tid på de for "velfungerende" patienter, samt 3) screening med et tværprofessionelt blik på mange patienter versus Geriatrisk teams faglige implicitte forståelse af, et tværfagligt helhedsorienteret blik på udvalgte patienter. Udvikling af tværsektorielt samarbejde Før opstart af Info65-projektet, arbejdede både kommunerne og Geriatrisk team efter hver deres script (forståelse) selv om, at både kommunerne og Geriatrisk team havde forebyggelse af genindlæggelser som fælles outcome. Et script er en kollektiv implicit forståelse af, hvordan de sundhedsprofessionelle forventes at handle på hinanden. Disse forventninger fik betydning for hvordan, af hvem og i hvilke rækkefølge, de sundhedsprofessionelle agerede. Disse kollektive implicitte forståelser knyttede sig både til det historiske og det nuværende objekt for virksomhederne. Gennem Info-65 på Tværs og baggrundsdata, er det fremhævet, at hvis problemet med genindlæggelse af ældre medicinske patienter skulle forebygges, ville det kræve et øget tværsektorielt samarbejde. En forudsætning for at sikre et tværsektorielt samarbejde er ved at udvikle en fælles forståelse for det kollektiv objekt, medieret af artefakter i bestræbelserne på at forebygge indlæggelse. En måde, hvorpå det kan analyseres, hvorvidt Info-65 på Tværs med indføringen af screeningen har medieret dette øget tværsektorielle samarbejder, er ved at analysere de kommunikative udtryk, der tilkendegives i Change Lab. Disse kommunikative data viser, at screeningen som værktøj og som intervention har fungeret og er blevet accepteret som en måde at løse det fælles problem på med genindlæggelse af de ældre medicinske patienter. Screeningen har medieret en transformation fra, at hver enhed (kommunerne eller det Geriatrisk team) kun fokuserer på hver af deres udøvende praksis og rolle, til at fokusere på og løse et fælles problem. Spørgsmålet er, om der er skabt et fælles script undervejs i projektet. Data er ikke entydige i forhold til, om både kommunerne og Geriatrisk team har transformeret deres egen praksis og interaktion i forhold til den fælles objekt. På den ene side har kommunerne forandret deres praksis i form af reorganisering, da det nu er sygeplejerskerne, der besøger borgerne først og derved er der sket en omprioritering af kompetencer. Samtidigt er samarbejdet og kommunikationen styrket mellem de praktiserende læger og Københavns Kommune. Hos det Geriatriske team ses ændringer i form af roller og opgaver i daglig praksis. Alle disse transformationer kunne indikere, at screeningsværktøjet har medieret en transformation af både objektet og scriptet (figur 5), og derved udviklet et generelt øget samarbejde og kommunikation tværsektorielt. 40

På den anden side viser analyserne, at når deltagerne i Change Lab diskuterer den fremtidige praksis for screeningen, blev der ytret ønske om fra kommunerne, at screeningen blev bredt ud til samtlige medicinske afdelinger. Begrundelsen for dette var, at for patienter som havde en længere indlæggelsestid end til Akutmodtagelsen, blev resultaterne fra screeningen forældet. Ved at inkludere øvrige afdelinger på hospitalet kunne kommunerne modtage en opdateret screening. I denne dialog fremtræder modsætninger som ikke entydigt peger på et øget tværsektorielt samarbejde. Her italesættes fra det Geriatriske team, at det ikke bliver dem, der skal varetage denne implementering, samt at Geriatrisk team mener, at sygeplejerskerner fra Akutmodtagelsen, bør deltage i screeningen i daglig praksis. Dette er til trods for, at baggrundsdata (barrierescreeningen) viser, at sygeplejerskerne i Akutmodtagelsen ikke vil implementere og bruge screeningen, fordi den ikke understøtter flow. Yderligere viser data, at Geriatrisk team forventer at skulle i gang med implementeringen af DEMMI testen så snart Info-65 på Tværs er afsluttet. Disse modsætninger peger på, hvordan Geriatrisk team forsøger at stabilisere deres historiske objekt, redskaber og iboende script. Modsætningerne er eksempler på, hvordan der i projekt perioden er skabt et pseudosamarbejde og midlertidigt script (Engeström, 2008), der viser sig via øget tværsektorielt samarbejde i projekt perioden men ikke som tegn på en varig forandring med øget tværsektorielt samarbejde som følge. Vores resultater viser, at det er muligt at udviklet et samarbejde mellem to sektorer i projekt perioden. Dette er vist ved transformation til et fælles objekt, og med sidegevinster i form af en ændring i samarbejdet internt i kommunerne og i Geriatriske team i form af ændringer i roller og opgaver i den daglige praksis. Men resultatet viste også, at den nye screeningsværktøj ikke har medieret en varig transformation i det tværsektorielle samarbejde og ikke har medieret transformation til et fælles vedvarende script. Hvis de samlede resultater viser, at screeningen ønskes implementeret, åbner resultaterne for, at deltagerne har fået indsigt i deres nuværende og tidligere praksis, hvilket skaber muligheden for forandring. Metodologisk vil vi kunne benytte barrierescreening og Change Lab metodikken til at arbejde videre med en eventuel implementering af screeningen. 41

Bilag Bilag 1 Styregruppe for Info-65 på Tværs nogle medlemmer har ikke siddet dele af projektperioden. Brøndby Kommune Lisbeth Sommer, ældrechef Hvidovre Kommune Hanne Christensen, speciallæge Københavns Kommune Lene Rasmussen, sundhedsfaglig konsulent (projektleder i forebyggelses puljen) Lars Buch Hansen, konsulent Signe Grauslund, områdechef Jens Egsgaard, sundhedschef Praktiserende læger Niels Dreisler, praktiserende læge Claus Johannes Rendtorff, praktiserende læge Amager og Hvidovre Hospital Gertrude Elisabeth Ellekilde, ledende overlæge, Akutmodtagelsen Lillian Mørch Jørgensen, overlæge, Akutmodtagelsen (projektleder i forebyggelsespuljen) John Geil Sørensen, enhedschef, Tværsektoriel Enhed Janne Petersen, daglig leder, Optimed, Klinisk Forskningscenter Ove Andersen, forskningschef, Klinisk Forskningscenter Kirsten Breindal, vicedirektør (juridisk ansvarlig) 42

Bilag 2 Arbejdsgruppen for Info-65 på Tværs nogle medlemmer har ikke siddet dele af projektperioden. Brøndby Kommune Lene Nilsson, sygeplejerske Kirsten Vandsted, ass. hjemmeplejeleder (projektleder i forebyggelsespuljen) Københavns Kommune Ellen Larsen Ertmann, faglig sygeplejeleder Lene Rasmussen, sundhedsfaglig konsulent Martin Carlson, sygeplejerske Amager og Hvidovre Hospital Lillian Mørch Jørgensen, overlæge, Akutmodtagelsen Mia El Caidi, sygeplejerske, Akutmodtagelsen Ditte Maria Sivertsen, forskningsassistent, Optimed, Klinisk Forskningscenter Janne Petersen, daglig leder, Optimed, Klinisk Forskningscenter John Geil Sørensen, enhedschef, Tværsektoriel Enhed Signe Hermansen, specialkonsulent, Tværsektoriel Enhed Lena Wivel, specialkonsulent, Tværsektoriel Enhed Linea Maria Petersen, AC-medarbejder, Tværsektoriel Enhed Inge Lissau Lund Sørensen, specialkonsulent, Tværsektoriel Enhed Kvantitativ evaluering af projektet Janne Petersen, Optimed, Klinisk Forskningscenter Ditte Maria Sivertsen, Optimed, Klinisk Forskningscenter Evaluering af muligheder og barrierer for implementeringen før opstart af Info-65 på Tværs i Akutmodtagelsen Jeanette Wassar Kirk, Optimed, Klinisk Forskningscenter Ditte Maria Sivertsen, Optimed, Klinisk Forskningscenter Janne Petersen, Optimed, Klinisk Forskningscenter Per Nilsen, Department of Medical and Health Science, Linköping Universitet Helle Vendel Petersen, Optimed, Klinisk Forskningscenter Evaluering af muligheder og barrierer for implementeringen under Info-65 på Tværs i Akutmodtagelsen og kommunerne Helle Vendel Petersen, Optimed, Klinisk Forskningscenter Ditte Maria Sivertsen, Optimed, Klinisk Forskningscenter Vibeke Nørholm, Optimed, Klinisk Forskningscenter Jeanette Wassar Kirk, Optimed, Klinisk Forskningscenter Evaluering af fordele og ulemper ved projektet samt det tværsektorielle samarbejde Jeanette Wassar Kirk, Optimed, Klinisk Forskningscenter Janne Petersen, Optimed, Klinisk Forskningscenter Ove Andersen, Optimed, Klinisk Forskningscenter 43

Bilag 3 Variable beskrivelse og datalog Variabel beskrivelse Genindlæggelser: Defineres som en indlæggelse på en af regionens hospitaler, som er mere end 4 timer efter udskrivelsestidspunktet, og som har indlæggelsesform akut. Der regnes på genindlæggelse hhv. 30 dage og 90 dage efter udskrivelses tidpunktet. Det var 90 dages genindlæggelse som i projektet blev besluttet var hovedresultatet. En genindlæggelse skal ske mere end 4 timer efter udskrivelse før den betegnes som en genindlæggelse. Ved kobling af blodprøveresultater fra Biokemisk afdeling, er data fra den første blodprøve på afdelingen brugt, hvis den ikke er mislykket. Alle analyser er foretager i SAS 9.4. Datalog Dette er en log over hvilke beslutninger der taget undervejs i studiet, disse informationer er ikke vigtige for resultaterne, og der er taget højde for dem i analyserne. - Efter 10/10-2013 bliver patienter uden gangfunktion betragtet som havende lang tid ved gangtest og kommuner orienteres. - supar: fra 18. november er supar tilgængelig i LABKA. - Ved arbejdsgruppe mødet 2/4-2014 aftales det, at interventionen i kommunen kun sker 1 gang. Dvs. at gengangere screenes alle i Akutmodtagelsen igen, men modtager kun 1 gang intervention i kommunen. - Fra fredag den 4/4-2014 bliver det sådan at alle borgere fra Københavns Kommune (minus patienter fra plejehjem) skal sendes til kommunen hvis de er risikopatient. Derimod skal borgere fra Brøndby Kommune nu kun have halvt så mange og derfor randomiseres de. - Ved indtastning: Hvis der på screeningsarket er skrevet, at de kommer på gaden 2-3 dage om ugen, er det højeste tal valgt. - Isolation burde have været et eksklusionspunkt på det ark, der blev brugt til at screene efter. Arkene er tastede men har fået 9 /missing i alle eksklusionspunkter, derfor obs disse idnumre i SAS (ligger i separat word dok.). - Tid for hvor lang tid gangtesten har taget er beregnet som de mindste af to forsøg. For 10 patienter blev der kun gennemført en gangtest, her der resultatet af denne brugt. - 3 patienter blev screenet 2 gangen under samme indlæggelse, en af screeningerne ledte til kontakt til kommunen, den er beholdt, ellers er den screening med flest informationer beholdt. - Den 1/6-2014 modtager kommunerne ikke flere patienter, og alle risikopatienter allokeres herefter til ikke at modtage en intervention, uanset hvor de kommer fra. 44

Bilag 4 Forebyggende Omsorgsbesøg, Brøndby Kommune Der planlægges 3 faste Forebyggende Omsorgsbesøg: 1. besøg: aflægges første hverdag efter udskrivning fra hospitalet 2. besøg: aflægges 2 uger efter udskrivning fra hospital 3. besøg: aflægges 4 uger efter udskrivning fra hospital Indhold i besøgene: 1. Forebyggende Omsorgsbesøg: OBS. Plejeplanen oprettes af den, der behandler korrespondancemeddelelsen fra Hvidovre Hospital med angivelse af, at det drejer sig om en Info-65 på Tværs borger o Lav aktuel funktionsvurdering o Særlige observationer ift. borgerens screeningsresultat på hospitalet samt data fra udskrivningsrapporten OBS medicinstatus OBS aktuel vægt samt højde o Planlægning af forebyggende handlinger, så som hjælperydelser, sygeplejeydelser, anskaffelse af hjælpemidler o Eventuel inddragelse af visitatorer og/eller terapeuter o Koordinering af eventuel ambulant undersøgelse og behandling o Eventuel inddragelse af egen læge / opfølgende hjemmebesøg (gælder hjemmesygeplejen) o Observationer dokumenteres i standardplejeplan o Evt. særlige fokusområder til 2. Forebyggende Omsorgsbesøg o Aftaler med borger og samarbejdspartnere dokumenteres i standardplejeplan o Nyt Forebyggende Omsorgsbesøg (senest efter 14 dage) aftales med borger og sættes på køreliste i Care o Ajourføring af øvrige plejeplaner og disponerede ydelser 2. Forebyggende Omsorgsbesøg: o Opfølgning på observationer og aftaler fra 1. Forebyggende Omsorgsbesøg o Evt. ændringer i ydelser og planlægning aftales med borger o Ved kognitive problemer eventuel udføre MMSE-test o Dokumentation og administrative opgaver som ved 1. besøg 3. Forebyggende Omsorgsbesøg: o Opfølgning på observationer og aftaler fra 2. Forebyggende Omsorgsbesøg o Eventuel ændringer i ydelser og planlægning aftales med borger. OBS om ydelser skal overgå til at være varige/at være i drift o Stillingstagen til behov for yderligere Forebyggende Omsorgsbesøg aftales med borger og sættes på køreliste i Care 45

o Hvis borger ikke har behov for yderligere forebyggende besøg laves statusbeskrivelse i standardplejeplan indeholdende svar på følgende: Hvad var problemet/problemerne? Hvad blev der gjort? Hvordan var effekten? Er der ændringer til den seneste funktionsvurdering. Hvis ja, laves ny funktionsvurdering Hvis borger indlægges på hospital inden for disse 4 uger skrives indlæggelsesdato og årsag til indlæggelse i standardplejeplanen. 46

Bilag 5 Det Koordinerede Borgerforløb fra VKV Københavns Kommune Interventionen Den kommunale intervention i Lokalområde Vesterbro, Kgs. Enghave og Valby, Københavns Kommune kan deles op i to overordnede dele: 3 hjemmebesøg Kontakt til praktiserende læge Udskrivelse Opringning med tilbud om besøg 1. hjemmebesøg 1-2 dage efter udskrivelse Edifact til praktiserende læge 2. hjemmebesøg Ca. 14 dage efter udskrivelse Edifact til praktiserende læge 3. hjemmebesøg Ca. 30 dage efter udskrivelse Edifact til praktiserende læge Figur 1: Interventionsforløb fra udskrivelse til tredje hjemmebesøg Første hjemmebesøg Når borgeren er udskrevet, bliver vedkommende kontaktet telefonisk og tilbudt et hjemmebesøg med henblik på opfølgning efter udskrivelsen. Hvis borgeren accepterer at få besøg, bliver det første besøg aflagt hurtigst muligt. I begyndelsen af projektet er der en del udfordringer med, at borgerne ikke kan erindre, at de har accepteret at medvirke i projektet og derfor bliver mistroiske, når en fremmed mand ringer op og tilbyder dem et besøg efter udskrivelsen. Der bliver derfor trykt et visitkort, som efterfølgende udleveres af medarbejderen i det geriatriske team på hospitalet i forbindelse med informationen om projektet. 47