Henvisning af patienter til protonbestråling i udlandet Udvalg nedsat af Dansk Selskab for Klinisk Onkologi (DSKO)
Henvisning af patienter til protonbestråling i udlandet Medlemmer af udvalget Olfred Hansen (Odense), Anders Krarup Hansen (Herlev), Svend Aage Engelholm (Rigshospitalet), Henrik Roed (Rigshospitalet) og Morten Høyer (Århus). Udvalget og dets kommissorium Udvalget er nedsat af Dansk Selskab for Klinisk Onkologi (DSKO). DSKO har bedt hver onkologisk centerafdeling om at udpege et medlem af udvalget. Ålborg ønskede ikke repræsentation, og Morten Høyer er af DSKO s bestyrelse udpeget som formand. Kommissorium for udvalget, som det fremgår af DSKO s hjemmeside er følgende: Udvalget skal udarbejde faglige retningslinjer for, i hvilke situationer protonbehandling i udlandet bør overvejes. Udvalget vil samtidig være selskabets faglige rådgiver i sager vedrørende klinisk anvendelse af protonterapi. Baggrund Dansk Sygehus Institut har i deres rapport om analyse af mulig indførelse af partikelterapi i Danmark anslået, at 27 53 danske patienter baseret på det aktuelle evidensgrundlag med fordel vil kunne behandles med protonterapi frem for fotonbaseret stråleterapi [1]. Hertil kan lægges et antal patienter, der kan behandles med partikelterapi som led i klinisk forsøg. Grundlag for vurdering Det er udvalgets opgave at udarbejde en liste over tumortyper, der med fordel kan behandles med protoner. Listen opdeles i tumortyper, hvor patienter uden yderligere vurdering bør tilbydes behandling med protoner, og i tumortyper, hvor protonterapi kan være mulig efter at det er foretaget en individuel vurdering, der viser at protonterapi er sikkert bedre end fotonterapi. Vurdering af egnethed for protonterapi vurderes separat for børn og voksne, og der skelnes mellem primær terapi og behandling af recidiv. Evidensgrundlaget for protonterapi er begrænset til institutioners opgørelser af deres kliniske materiale, enkelte randomiserede undersøgelser af to forskellige proton doser og et randomiseret studie af effekt af protonboost frem for foton boost over på fotonbestråling. Endelig foreligger der dosisplanlægningsstudier, der evaluerer dosis volumenrelationer for behandling med protoner og fotoner. Der findes ikke undersøgelser, der har randomiseret mellem foton og protonbestråling. Evidensen for ionbehandling er begrænset til opgørelser af endnu mindre patientmaterialer. Der findes flere rapporter og oversigtsartikler, der vurderer evidensgrundlaget for protonterapi af enkelte tumortyper, og udvalget har valgt at tage udgangspunkt i disse og foretager derfor ikke en egentlig litteraturgennemgang for hver tumortype [1 2, 5 8]. Det er ikke udvalgets opgave at give en konkret vurdering af behov for etablering af partikelterapi i Danmark. Tidligere henvisning til protonterapi Indenfor de seneste ca. 8 år er 14 patienter blevet henvist til udlandet mhp. protonterapi. Der har primært været tale om patienter med oculære tumorer og tumorer lokaliseret i basis cranii (chordomer og
chondrosarcomer). De er blevet henvist til udlandet iht. regler for højt specialiseret behandling i udlandet. Før indførelse af regelsæt om højt specialiseret behandling i udlandet er et ukendt, men ganske lille antal patienter henvist til protonterapi i udlandet. Udvalget er bekendt med at patienter har været henvist til Uppsala, GSI/Darmstadt og Boston. Indtil nu har Sundhedsstyrelsen vurderet hver enkelt sag før henvisning til udlandet. Rigshospitalet har i de fleste tilfælde fungeret som kontakt til det udenlandske center. Udvalgets anbefalinger Det ideelle anlæg er opbygget efter princippet active scanning beam, med afgivelse af behandling gennem et gantry, med mulighed for behandling med såvel store som små felter og med integreret biledvejledning. Denne type anlæg findes alene i PSI/Schweitz, HIT/Heidelberg og M.D.Andersson/Houston. Disse steder har man ventetider, og dermed er de kun i varierende grad reelle tilbud for danske patienter. Uppsala har et ældre anlæg, der primært bruges til fysik forskning. Det har kun mulighed for behandling med passiv modulation med statisk beam, max. 10 x 10 cm felter og uden billedvejledning. Der vil i løbet af de næste år åbne nye anlæg i Uppsala, Kiel, Essen og Køln, som kan blive nye potentielle behandlingssteder for danske patienter. Rådet vil arbejde for at etablere samarbejdsaftaler med udenlandske institutioner, der vil kunne levere protonbehandling af høj kvalitet og uden ventetid. Det forudsættes, at der kan skaffes aftaler med udenlandske protoncentre om henvisning af patienter med diagnoser som anført i Tabel 1 og 2. De udenlandske protoncentre skal være i besiddelse af en teknologi, der er velegnet til behandling af de pågældende tumortyper. Som et mindstemål kræves at feltstørrelse og feltarrangement er velegnede til behandlinger. Aftaler med de udenlandske centre bør også omfatte danske patienters mulighed for at indgå i kliniske forsøg. Rådet vil primært søge samarbejde med med Universitätsklinikum Heidelberg (HIT) mhp. behandling af patienter med chordomer og chondrosarcomer (disse patienter forventes at indgå i at forsøg med randomisering til behandling med hhv. protoner og carbon ioner) og M.D. Andersson/Houston mhp. behandling af børn. Behandling med protoner i udlandet er forbundet med ulempe for patient og pårørende og behandlingskapaciteten er begrænset. Den bør derfor kun tilbydes patienter i acceptabel fysisk og psykisk tilstand. En patient med kort forventet levetid vil ikke være egnet til protonterapi i udlandet. Protonterapi bør kun foretrækkes frem for fotonbaseret strålebehandling, når det vurderes at protonterapi medfører forbedret tumor kontrol eller færre senskadevirkninger og reduceret risiko for sekundær malignitet. Indtil der kan etableres aftaler med udenlandske institutioner vil nogen af de danske patienter på nedenstående liste fortsat blive behandlet med fotonbaseret strålebehandling i Danmark. Denne type behandling anses fortsat at svare til international standard. Rådet vurdere at der kan være en fordel ved protonterapi i behandling af nedenstående tumortyper. Børn med diagnoserne medulloblastom, ependymom, craniopharyngeom, cerebralt germinom, opticusgliom, øjentumorer, Wilms tumor, osteosarcom og bløddelssarcom vil ofte med fordel kunne behandles med protoner. De fleste børn kan henvises umiddelbart, men som anført i tabel 1 bør man indenfor visse diagnoser vurdere patienterne individuelt med dosisplan før henvisning til behandling i udlandet. Aktuelt
strålebehandles der årligt 35 40 børn årligt i Danmark med konventionel foton teknik, og det anses at 32 af disse med fordel kan behandles med protonterapi [3, 4]. Voksne patienter med tumor af typerne chordom lokaliseret i relation til basis cranii og chondrosarcom med specielle anatomiske lokalisationer (f.eks basis cranii og paraspinale chondrosarcomer) vil have fordel af protonterapi og kan umiddelbart henvises til protonterapi i udlandet. Andre voksne patienter med nedenstående diagnoser kan vurderes individuelt med hensyn til behandling med protoner i udlandet. Det anses, at 52 voksne patienter årligt vil have fordel ved behandling med protonterapi (Tabel 2). Tabel 1 Børn der kan henvises til protonterapi i udlandet Diagnose Antal med diagnosen til stråleterapi per år Antal egnede til protonterapi per år Kommentar Medulloblastom 6,8* 5 Resterende andel har behov for akut behandling Ependymom 3,0* 2 Resterende andel har behov for akut behandling Craniopharyngeom 3 3 Cerebralt germinom 2 2 Resterende andel har behov for akut Opticus gliom 4 3 behandling, efter vurdering af dosisplan Øjentumorer 3,4* 3 Wilms tumor 5,0* 4 Efter vurdering af dosisplan Osteosarcom/Ewing 3 2 Efter vurdering af dosisplan Bløddelssarcom 5 5 Efter vurdering af dosisplan Andre 3 3 Andre tumorer, sjældne lokalisationer og rebestråling Samlede antal børn 38 32 *Baseret på tal fra Dansk Børnecancer Register 2003 2007 [3]. Tabel 2 Voksne der kan henvises til protonterapi i udlandet Diagnose Antal med Diagnosen til stråleterapi Antal egnede til protonterapi Kommentar Ependymom 12 5 Primært patienter til kraniospinal bestråling Hypofysetumorer 20 10 Kun små tumorer, efter vurdering af dosisplan Cerebralt germinom 5 3 Kun små tumorer, efter vurdering af dosisplan. Nogen patienter vil have behov for akut behandling, Øjen og orbitale tumorer 5 5 Incl. udvalgte tumorer i øjenhulen Chordom i basis cranii 8 8 Vil umiddelbart kunne henvises til
protonterapi i udlandet Chondrosarcom (paraspinalt og Vil umiddelbart kunne henvises til 8 8 basis cranii) protonterapi i udlandet Sarcom (specielle lokalisationer) 100 10 Efter vurdering af dosisplan Rhinopharynxcancer recidiv 10 5 Efter vurdering af dosisplan Andre tumorer, sjældne Andre 3 3 lokalisationer og rebestråling, efter vurdering af dosisplan Samlet antal voksne 161 57 Det forventes, at der i udlandet vil blive etableret kliniske forsøg, der vil omhandle flere af ovennævnte patientgrupper. Vi er vidende om, at der på HIT/Heidelberg vil blive startet forsøg med patienter med adenoicystisk spytkirteltumor, chordom og chondrosarcom. Når det sker bør danske patienter med disse diagnoser tilbydes henvisning til udenlandske centre mhp. mulighed for at indgå i forsøgene. Som anført bør visse patientgruppers egnethed til protonterapi vurderes individuelt. I vurderingen indgår mulighed for andre behandlinger (operation og kemoterapi) og for fotonbaseret strålebehandling mv. Det vil ofte være nødvendigt at foretage en dosisplanlægning med sammenligning af den bedst mulige proton og fotonplan. I så fald bør patienten kun henvises til protonterapi på et udenlandsk center, hvis protonplanen er signifikant bedre end fotonplanen. Patienter henvist fra Rigshospitalet har alle været indkaldt til MR og CT terapiskanning. Herefter er der foretaget beregninger af proton plan og foton plan, oftest en IMRT plan og på denne baggrund er beslutningen taget. En evaluering af protonbehandling kan foregå på Rigshospitalet og på Århus Sygehus. En vurdering kan baseres på en diagnostisk eller en terapi CT skanning. Der vil i et vist omfang være ventetid for modtagelse af patienter på de udenlandske protoncentre. I så fald vil det ofte være en fordel for patienten at starte konventionel strålebehandling på en dansk afdeling. Om patienten med fordel kan vente på den udenlandske protonterapi vil bero på en konkret vurdering. Patienters behov for behandling kan være akut, og der kan pga. begrænset kapacitet opstå ventetid på protonterapi i udlandet. Derfor vil det i visse tilfælde være til patientens fordel at få konventionel fotonbaseret stråleterapi i Danmark. I enkelte tilfælde vil patienter med fordel kunne behandles med konventionel fotonbaseret stråleterapi evt. i form af stereotaktisk strålebehandling, selvom patienten har en diagnose, der almindeligvis drager fordel af protonterapi. Konklusioner De vurderes, at der årligt er behov for at sende ca. 90 patienter til udlandet mhp. protonterapi. Danske patienter bør kunne henvises til forsøg med partikelterapi i udlandet. Formål med protonterapi er at sikre bedst mulig tumor kontrol, mindst mulig senskadevirkning og mindst mulig risiko for sekundær malignitet. De fleste børn med behov for stråleterapi vil med fordel kunne behandles med protonterapi og bør have tilbud om behandling i udlandet.
Voksne patienter med chordom (i basis cranii) og chondrosarcom (paraspinalt og i basis cranii) bør have tilbud om protonterapi eller ion behandling (Heidelberg) i udlandet. Udvalgte patienter kan efter vurdering få tilbud om protonterapi i udlandet. Vurderingen kan foretages på Rigshospitalet og Århus Sygehus. Protonterapi i udlandet bør tilbydes patienter i acceptabel fysisk og psykisk tilstand og bør ikke tilbydes patienter med kort forventet levetid.
Litterturliste 1. Jakob Kjellberg og Pia Kürstein Kjellberg: Partikelterpi i Danmark: Analyse af de økonomiske, organisatoriske og patientrelaterede konsekvenser og forudsætninger ved indførelse af partikelterapi i Danmark. Dansk Sundhedsinstitut, juli 2008. 2. DANLITE rapport. 2006. www.danlite.dk 3. Henrik Schrøder, Heidi Larsson og Søren Paaske Johnsen: Dansk Børnecancer Register 1985 2007. Årsrapport 2008. 4. Data for strålebehandling fra Dansk Børnecancer Register (DBCR). 5. Lodge M, Pijls Johannesm M, Stirk L, Munro AJ, De Ruysscher D, Jefferson T. A systematic literature review of the clinical and cost effectiveness of hadron therapy in cancer. Radiother Oncol 2007; 83: 110 122. 6. Olsen DR, Bruland ØS, Frykholm G, and Norderhaug IN. Proton therapy A systematic review of clinical effectiveness. Radiother and Oncol 2007; 83:123 32. 7. Glimelius B, Ask A, Bjelkengren G, Bjork Eriksson T, Blomquist E, Johansson B et al. Number of patients potentially eligible for proton therapy. Acta Oncol 2005; 44:836 49. 8. Brada M, Pijls Johannesma M, and De Ruysscher D. Proton Therapy in Clinical Practice: Current Clinical Evidence. J Clin Oncol 2007; 25: 965 970.