Acceptance and commitment therapy

Acceptance and commitment therapy Om det svære arbejde at leve et meningsfuldt liv med en krop, der»larmer«af Louise Kronstrand Biografi Forfatter er autoriseret psykolog og ansat ved Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser i Aarhus. Hun arbejder med udvikling af ACTbehandling under flere forskningsprojekter, uddannelse af læger og psykologer i metoden, samt individuel og gruppebehandling med ACT til helbredsangst-patienter. Forfatters adresse Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser, Aarhus Universitetshospital, Barthsgade 5, 8200 Aarhus N. loisnils@rm.dk 704 Funktionelle fylder meget i almen praksis, både numerisk og ofte også på det indre landkort hos både patient og læge. Hvordan kan vi blive bedre til at forstå og behandle de kræfter, der er på spil? ACT er en nyere behandlingsform, som anvendes på Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser. Her er en introduktion til metoden, som også kan approksimeres til anvendelse i almen praksis. Mindfulness-baserede terapiretninger vinder stigende klinisk og forskningsmæssig interesse. Disse benævnes ofte som»tredje bølge«inden for den kognitive adfærdsterapi. Første bølge forbindes med adfærdsterapien og anden bølge med den kognitive adfærdsterapi grundlagt af Aaron Beck. Tredje bølge rummer blandt andet mindfulness-baseret kognitiv terapi (MBCT), dialektisk adfærdsterapi (DBT) og acceptance and commitment therapy (ACT). Hvor nogle mener, at overgangen fra anden til tredje bølge markerer et grundlæggende skift i forståelsen og behandlingen af symptomer, vil andre mene, at de nye tilgange blot er gammel vin på nye flasker. Er der en forskel imellem anden og tredje bølge, skal den ikke primært findes i deres metoder og redskaber, men mere i deres filosofiske og teoretiske afsæt. I det følgende introduceres ACT, bl.a. via eksempler fra behandlingen på Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser i Aarhus (se Boks 1). Terapiretningens navn rummer to hovedkomponenter: acceptance og commitment. Acceptdelen handler om at blive bedre til at møde ens

indre oplevelser på en tilladende måde. Og commitment-delen handler om at blive bedre til at dedikere sig til eller engagere sig i handlinger, som skaber mening og vitalitet i ens liv. Der er i ACT hovedfokus på at øge den enkeltes»psykologiske fleksibilitet«, dvs. evnen til at kunne handle fleksibelt og i overensstemmelse med sine værdier, selv når man plages af svære indre tilstande (tanker, følelser og kropsfornemmelser). På Forskningsklinikken behandles dels patienter med helbredsangst (hypokondertilstand), dels patienter med funktionelle syndromer som fibromyalgi, kronisk træthedssyndrom m.m. Syndromdiagnoserne behandles på Forskningsklinikken under den mere overordnede forskningsdiagnose bodily distress syndrome (BDS). BDS-diagnosen er et forsøg på at samle syndromerne under én samlet diagnose, idet nyere forskning viser et meget stort symptomoverlap imellem de eksisterende syndromdiagnoser (1). Både BDS og helbredsangst defineres og behandles som en funktionel lidelse, dvs.»tilstande, hvor patienten er plaget af/eller bekymret over fysiske symptomer, som ikke kan tilskrives en kendt definerbar somatisk diagnose«(2). Denne artikel vil ikke gå dybere ind i de diagnostiske forskelle, men helt kort om forskellen kan nævnes, at helbredsangstpatienter primært plages og begrænses af bekymringerne om symptomet, som ofte kobles til dødelige sygdomme (f.eks. tanken:»det er et kræftsymptom«), hvorimod patienter med funktionelle syndromer primært plages af og begrænses af symptomet i sig selv (f.eks. hovedpine, svimmelhed, lammelser). Bekymringerne er ofte sekundære og kredser omkring den funktionsnedsættelse, de fysiske gener indebærer. Læs mere på www.funktionelle.dk Baggrunden for acceptance and commitment therapy Det teoretiske grundlag for ACT stammer dels fra B.F. Skinners adfærdsterapeutiske teori samt relational frame theory (RFT), som er en udvidelse af denne teori. RFT overfører Skinners indlæringsprincipper på vores verbale adfærd, nemlig sproget. Med sprog menes både vores talte sprog og vores indre sprog: vores tanker, forestillinger og antagelser. RFT beskriver, hvordan vi mennesker kan skabe komplekse verbale netværk, som gør, at vi er i stand til at lære uden direkte erfaring. Denne menneskelige evne er en gave, når det gælder planlægning, problemløsning og udvikling, men er samtidig en kilde til netop den lidelse, som er Boks 1 / Spørgsmål til værdiafklaring. Hvad lavede du i formiddags? Hvorfor? Hvad var din motivation? Hvilke relationer sætter du særligt pris på? Hvorfor? Hvem er forbilleder for dig? Hvorfor? Hvilken slags mor, ven, ægtefælle, kollega vil du gerne være? Hvis din smerte var væk, hvad ville det første være, du ville gøre? Og hvorfor? 705

Vi mennesker kan sidde fast i angsten for angsten, smerten ved smerten og sorgen over sorgen. Foto: Colourbox. Månedsskrift for almen praksis september 2013 706 unik for mennesker. RFT forklarer, hvorfor vi mennesker kan sidde fast i angsten for angsten, smerten ved smerten og sorgen over sorgen. Fanget i sproget Som følge af ovenstående antages det i ACT, at menneskelivet uundgåeligt rummer lidelse. Fysisk lidelse, fordi vi har en krop fuld af sanseceller, og fordi vi uundgåeligt vil møde fysisk smerte, sygdom og død. Psykisk smerte, fordi vi har et sind, der er udviklet med det formål at overleve, hvorfor det evolutionært er programmeret til at forudsige farer, vurdere i»godt«og»skidt«og sammenligne med andre. Vi er således udstyret med et sind, der evolutionært er indstillet til at»finde fejl«og tænke»negativt«og dermed kan skabe angst, ensomhed og mindreværd. Kognitiv fusion Menneskets evne til at danne komplekse verbale netværk rummer en potentiel fare for en form for verbal fælde kaldet kognitiv fusion, hvor tankeindholdet forveksles med virkeligheden og således tages bogstaveligt. Når vi er fusioneret eller sammensmeltet med tankernes indhold, er»virkeligheden«i form af oplevede konkrete sanseindtryk i nuet ikke længere tilgængelig.

Ved kognitiv fusion vil kroppen typisk reagere,»som om«tanken var virkelig, ligesom personens handlinger vil være styret af tanken. Lise lider af helbredsangst. I forbindelse med, at hun læser om kræft i avisen, får hun tanken:»jeg har måske kræft«. Hun bliver mere og mere overbevist om, at det er sandt, og får hjertebanken og ondt i hovedet. Hun handler på tanken ved at ringe til lægen med det samme og bestille en akut tid. Denne sammensmeltning med en mental begivenhed har således potentiale til at bringe ubehagelige og aversive følelser og kropsfornemmelser til stede i nuet. Forskning peger ydermere på, at verbale konstruktioner når først de er dannet har en tendens til at dominere vores adfærd, selv i tilfælde hvor direkte erfaring strider imod den verbale konstruktion (2). Et andet eksempel er Jeanette, som lider af BDS. Trods kroppens symptomer overskrider hun sine egne grænser på grund af fusion med en selvfortælling, såsom»jeg skal altid gøre alting 100 procent«samt»at tage et hvil er tegn på svaghed«. Kontrol er problemet ikke løsningen Den verbale regel, som vi typisk benytter, når vi støder på et problem, beskrives som:»hvis du ikke kan lide det, så få det til at gå væk«, men hvor denne strategi virker i den ydre verden, er den utilstrækkelig og ligefrem farlig, når det gælder indre oplevelser (3). Overført på tanker og følelser vil denne»det skal fikses«-indstilling ofte medføre forsøg på at kontrollere, undertrykke eller undgå ubehagelige følelser, tanker og kropsfornemmelser i nuet. Denne tendens kaldes i ACT»oplevelsesmæssig undgåelse«. Hvor oplevelsesmæssig undgåelse måske virker på kort sigt, har oplevelsesmæssig undgåelse i mange undersøgelser vist sig at forstærke den selvsamme tilstand. Denne paradoksale effekt gælder både for tanker (4, 5), følelser (6) og fysiske smerter (7, 8), som synes at operere efter den paradoksale regel:»hvis du ikke vil have det, får du det«(3). Mange studier peger på, at graden af oplevelsesmæssig undgåelse kunne være en central komponent i udviklingen af psykiske samt kroniske smertetilstande (9). I ACT illustreres sådanne pointer i høj grad gennem øvelser og metaforer, så patienten får nye erkendelser gennem egen erfaring. Eksempelvis kan patienten instrueres i ikke at tænke på en isbjørn i ét minut, hvorved vedkommende opdager, at selve forsøget herpå ofte blot øger tankens forekomst. Kreativ håbløshed I ACT bruges ofte meget tid i starten af et behandlingsforløb på at undersøge virkningen af den enkeltes strategier over for indre ubehag. Kreativ 707

håbløshed er et begreb, som anvendes i ACT om den mulighed for forandring, der opstår ud af en personlig erfaring af, at kontrol- og undgåelsesstrategierne ikke virker i det lange løb. Patienterne når ofte hen til en erkendelse (og anerkendelse) af, at strategierne måske faktisk virker på kort sigt (reducerer ubehag som f.eks. angst, smerter, håbløshed, eller øger behag som f.eks. ro, en følelse af kontrol), men at de i det lange løb har afskåret dem fra deres værdier og indskrænket deres handlemuligheder. Dette kan være en på én gang smertefuld og motiverende erkendelse. Ved at undersøge sine strategier, opdager Lise, at det at gå til læge og insistere på nye undersøgelser ikke længere har samme effekt som i starten. I starten gav det ro og lettelse, men nu varer beroligelsen kortere og kortere. Af og til øger det endda angsten, da hun kan tænke:»når lægen henviser mig til MR-skanning, må hun/han jo også mistænke, at noget er galt«. Undersøgelserne tager endvidere tid og fokus fra alle de ting, som hun ønsker at bruge sit liv på (værdier). Effekten af den enkeltes kontrol- og undgåelsesstrategier kan f.eks. undersøges igennem en såkaldt funktionsanalyse (Tabel 1). Om at skabe forandring B.F. Skinner antog, at ingen adfærd kan ændres direkte. Adfærd må altid forandres igennem en forandring i konteksten. Dette princip gælder også tanker, følelser og kropsfornemmelser, som Skinner regnede for en slags»indre adfærd«. Vi kan derfor ikke ændre adfærd uden først at forstå, hvad adfærden»gør«i en given kontekst. Af samme grund kan vi heller ikke analysere og forstå adfærd ved at isolere den og finde dens essens. Adfærd må analyseres og forstås i sin helhed, dvs. den sammenhæng, den opstår i, samt den funktion, den tjener i den givne situation. Tabel 1 / Funktionsanalyse. 708 Line (helbredsangst) Jeanette (bodily distrss syndrome) Trigger (ubehagelig indre tilstand) Tænker på, at jeg skal besøge min veninde, der har kræft Angst Hjertebanken Træthed, hovedpine og ledsmerter i forbindelse med en familiefest Håndtering Finder på en undskyldning og aflyser besøg Lader som ingenting Trodser smerterne Bliver siddende længe i en dårlig stilling på en hård stol Virkning på kort sigt Lettelse Angsten reduceres Dårlig samvittighed Fokus fjernes fra ubehaget Undgår at mærke vreden og sorgen over at have det sådan Undgår ubehaget ved at skulle sige fra Virkning på lang sigt Tristhed, skyldfølelse Mere angst jeg ved, at jeg skal besøge hende en anden dag Ligger»brak«hele dagen efter Endnu mere træthed, hovedpine og ledsmerter Tristhed

Dette princip stammer fra Pepper (10) og kaldes funktionel kontekstualisme. Heraf følger også, at vi som behandlere aldrig på forhånd kan vide, hvad der er det rigtige for den enkelte patient. I ACT gælder»det pragmatiske sandhedskriterium«, som antager, at det»sande«er det, som virker i den givne sammenhæng. Sandhed er således altid lokal og pragmatisk (3). Værdier Som følge af det pragmatiske sandhedskriterium kan vi ikke vide, hvad der»virker«for den enkelte, uden at forstå, hvad netop denne person vægter i livet. Om adfærden»virker«, afhænger af, om den bringer vedkommende tættere på eller længere væk fra dennes værdier. For eksempel kan vi aldrig kan vide, om det at»gå i seng og hvile«er en undgåelsesstrategi eller en værdibaseret handling. For Jeanette, der er vant til at holde sig i gang og overskride egne grænser, er det at tage et hvil et skridt i retning af værdien»selvomsorg«. Andre med BDS har tendens til at blive i deres komfortzone og undlade at udfordre kroppens grænser, hvor det at tage et hvil kan være en undgåelsesstrategi. En anden fordel ved at arbejde med værdiafklaring er, at behandleren undgår at blive en del af en kontrolagenda med en rolle som den, der skal motivere, skubbe på og være den heppende coach. Ved at bevidstgøre værdierne, bliver disse i højere grad selve motivationen for forandring, og behandlerens rolle bliver i stedet en guide, som støtter processen, men ikke skubber på eller trækker. I mødet med modstand, svære følelser eller symptomer skaber værdierne motivation for at blive i det svære. Omvendt kan det at afklare værdier også aktivere smerte: Spørgsmålet om, hvad der er vigtigt for Jeanette, er provokerende for hende i starten. Når hun vågner om morgenen, er det første hun tænker på:»hvor svimmel er jeg, og hvor ondt har jeg i dag?«og ikke:»hvad ønsker jeg af dagen i dag?«. Samtidig er spørgsmålet tæt forbundet med smerten ved alle de begrænsninger, som hun oplever pga. symptomerne. Der kan arbejdes med værdiafklaring via forskellige redskaber som f. eks. bulls eye (11) Se desuden Boks 1 med eksempler på spørgsmål til værdiafklaring. Accept At opbygge evnen til accept åbner muligheden for at kunne handle på sine værdier, selv når der er svære tanker, følelser og kropsfornemmelser til stede. I ACT bruges meget lidt tid på at ændre selve indholdet af tanker, følelser og kropsfornemmelser, men i stedet arbejdes med at ændre måden, vi forholder os til vores indre oplevelser på. Frem for at møde disse med kontrol og undgåelse opøves evnen til at skabe rum til 709

dem og lade dem lande i en tilladende opmærksomhed. Accept kan lyde som passiv resignation, men skal i denne sammenhæng forstås som en aktiv og bevidst indstilling eller måde at møde det svære i livet på. Accept indebærer således elementer af vilje og mod til at møde det svære, som det er i nuet. Ofte er accept et vigtigt første skridt, før vi kan handle på tingene som de er, og ikke som vi kunne ønske, at de var. I et behandlingsforløb med ACT er acceptprocesserne en vigtig del af processen med kreativ håbløshed. At kigge på sine kontrolstrategier og ærligt undersøge deres effekt indebærer ofte et uundgåeligt møde med skyld, selvbebrejdelser, magtesløshed, sorg, vrede og ængstelighed. Acceptarbejdet er endvidere en integreret del af at tage graduerede skridt i en værdibaseret retning. At tilsidesætte sine værdier og blive passiv har ofte til funktion at undgå smerte og skuffelse. Så det at handle på værdier indebærer ofte at møde både angsten for nederlag, samt at de fysiske symptomer/angst/ubehag øges på kort sigt. Defusion Defusion er arbejdet med at reducere kognitiv fusion, dvs. at skabe større afstand til det tankemæssige indhold. Gennem defusion optrænes evnen til at kigge på en tanke frem for fra en tanke, f.eks. ved at sige:»lige nu har jeg tanker om, at denne svimmelhed aldrig går over«frem for:»denne svimmelhed går aldrig over«. Alle øvelser, som træner evnen til at observere og blive bevidst om sine tanker, er defusionsøvelser, f.eks. det at skrive tankerne ned, sige dem højt eller måske endda synge dem. Eller man kan anvende metaforer, som f.eks. at tankerne er som en radiokanal, der konstant kører. Radiokanalen kan kaldes»sygdomskanalen«,»smertekanalen«, eller»angstkanalen«. Gennem defusion øves evnen til at behandle tanker som tanker og ikke som virkeligheden. Det betyder ikke, at tanken ikke kan være tæt på virkeligheden, men så længe vi er fusioneret med tanken, har vi ingen kontakt med vores sanser og dermed ingen mulighed for at afgøre dette. Månedsskrift for almen praksis september 2013 710 Mindfulness som redskab til accept og defusion Formålet med at anvende mindfulness-øvelser i en ACT-sammenhæng er at øge evnen til accept og defusion. Målet er ikke at opnå noget bestemt (f.eks. blive afslappet, afspændt, tænke positivt, blive tanketom eller opnå fokus). Formålet er blot at optræne evnen til at sidde med det svære og tillade det, som det er i nuet, så kampen med disse ikke hindrer et værdibaseret liv. Fordi kontrol- og undgåelsesstrategier er en del af at være menneske, og fordi de ofte er udviklet på et tidspunkt, hvor de var (livs)nødvendige, er det at træne mindfulness en stor ting at bede andre om. Vi kan aldrig vide, hvilken smerte vi beder dem sidde med. For nogle mennesker er 30 sekunder lang tid at meditere, fordi der dukker så meget ubehag og angst op.

Værdier Kontrol og undgåelse Lidelse (Ubehagelige tanker, følelser og kropslige sensationer) Figur 1 / Livslinjemodellen (efter idé fra JoAnne Dahl). Mindfulness og acceptarbejdet i det hele taget bør derfor altid tilpasses til den enkelte patient og patientens egen vurdering af, hvad vedkommende magter at begynde med. Konklusion ACT har lånt redskaber og metaforer fra de fleste terapiretninger samt spirituelle traditioner. Forstår man antagelserne bag, kan man anvende mange af de teknikker, som man kender i forvejen. Antagelserne i ACT kan opsummeres gennem modellen (Figur 1), som er inspireret af Jo- Anne Dahls arbejde. Pilen mod den øverste boks (værdier) viser, at menneskelivet har en retning; der er noget, vi ønsker os af livet. Samtidig er menneskekroppen og ikke mindst menneskets sind uundgåeligt en kilde til lidelse. I modellen er lidelsen placeret på linjen for at vise, at den ikke kan undgås, men er en del af at handle på sine værdier. Tendensen til at forsøge at undgå denne lidelse ligger dybt i alle levende væsener og er helt naturlig. Som modellen viser, antages det i ACT, at det ikke er selve symptomet, som er problemet, men derimod forsøget på at undslippe det. Som et alternativ til kontrol og undgåelse, arbejder man i ACT med at opøve evnen til at møde svære indre tilstande i nuet (gennem accept og defusion) ikke fordi accept er mere»rigtigt«, men fordi det skaber mulighed for komme tilbage til»linjen«i retning af et værdibaseret liv. Og paradoksalt nok viser meget forskning på ACT, at symptomerne reduceres, selv om dette ikke er hovedformålet. 711

Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Litteratur 1. Asmundson GJG et. al. Beyond Pain: The role of fear and avoidance in chronicity. Clinical Psychological Review 1999; 19:97-119 2. Ciarrochi J et. al. Letting a little nonverbal air into the room: Insights from acceptance and commitment therapy Part 1: Philosophical and theoretical underpinnings. Journal of Rational-Emotive & Cognitive-Behavior Therapy 2005; 23: 79-106 3. Fink P et al. Classification of somatization and functional somatic symptoms in primary care, Aust N Z J Psychiatry 2005; 39(9):772-81 4. Fledderus M et al. Does experiential avoidance mediate the effects of maladaptive coping styles on psychopathology and mental health? Behav Mod 2010; 34:503 5. Hayes SC. et. al. Acceptance and Commitment Therapy. An Experiential Approach to Behavior Change. New York: The Guilford Press, 1999 6. Kashdan, TB et al. Experiential avoidance as a generalized psychological vulnerability: Comparisons with coping and emotion regulation strategies. Behav Res Ther 2006; 44(9):1301-20 7. Dahl, J & Lundgren T. Slip smerterne. ACT mod kroniske smerter. Psykologisk Forlag. 1. udgave. 1. oplag. 2010 8. Marcks BA. & Woods DW. A comparison of thought suppression to an acceptancebased technique in the management of personal intrusive thoughts: a controlled evaluation. Behav Res Ther 2005; 43:433-445. 9. McCracken L M & Eccleston C. A comparison of the relative utility of coping and acceptance-based measures in a sample of chronic pain sufferers. Eur J Pain; 2005, 10(1): 23-29. 10. Pepper SC, World Hypotheses: A Study in evidence. Berkeley: University of California Press, 1942 11. Schröder A & Fink P, The proposed diagnosis of somatic symptom disorders in DSM-V: Two steps forward and one step backward? J Psychosom Res; 2010, 68(1):95-96. 12. Törneke N. Learning RFT: An Introduction to Relational Frame Theory and it s clinical applications. Oakland CA. New Harbinger Publications.Inc. 13. Wegner DM. et al. Paradoxial Effects of Thought Suppression. J Pers Soc Psych; 1987: 53(1): 5-13. Se også supplerende materiale fra MediBox Månedsskrift for almen praksis september 2013 Forebyggelse og behandling af funktionelle generelle principper rødt ark side 1+2 DSAM http://www.medibox.dk/show.php?docid=33270 Diagnostik og udredning af funktionelle plastark blåt side 1+2 DSAM http://www.medibox.dk/show.php?docid=33267 712