TværSam - Sammenhængende forløb og populationsansvar for patienter med type 2 diabetes i primær og sekundær sektor Praktiserende læge Thomas Saxild, Vanløse Almen Praksis Centerchef Charlotte Glümer, Center for Diabetes, KK Ledende overlæge Hans Perrild, Bispebjerg hospital BBH CfD 1
En historie om hvordan man kommer fra fagligt fællesskab til gensidigt fælles projekt SDCC dannes med en hules masse penge Hans P ser lyset, taler med venner og bekendte, formanden for diabetes foreningen, indkalder strategisk alle samarbejds partnere inklusive almen praksis og Charlotte Glümer, der er blevet ansat som en driftig ny overlæge til at lede Diabetes center Kbh som er en kæmpe satsning. Thomas Saxild og Christian Ivar Muller repræsenterer KAP-H, SDCC er med samt Ole Snorregaard fra Hvidovre. Vi mødes x 2-3 og så dør gruppen troede vi, det sidste møde er Charlotte Hans og Thomas samt Rungby fra BBH Og pludselig var gnisten der, væk var de indgroede barrierer og særinteresser, og der blev nedsat en ny gruppe med Charlotte Hans og Thomas. Nogle middags møder og vi gjorde at vi fik lavet en protokol, og straks fandt vi ud af at der var brug for en der kunne holde styr på os, og her kommer Lene ind i Billedet Der blev lavet en ansøgning i december til SST, og BUM værsgo her er pengene
Baggrund - 1 Mange patienter med Type 2 diabetes i København er komplekse og kræver et tæt samarbejde på tværs af sektorer OK18 for de praktiserende læger: Udpeger almen praksis som tovholder for patienter med type 2 diabetes Kvalitetsarbejde i klynger, skal sikre, at standarden i praksis er ensartet Klynger giver nye muligheder for samarbejde på tværs af sektorer Hospitalerne arbejder med værdibaseret styring/rammestyring, hvilket giver rum til mere rådgivende funktion Kommunerne har mulighed for at understøtte behandlingen i praksis og i hospitalerne 3
Pilotprojekt 2018-19 Formål Projektet vil styrke patientforløb gennem udvikling og afprøvning af en tværfaglig og tværsektoriel organisatorisk ramme for vidensdeling mellem aktørerne i sundhedsvæsenet (og patienten) og dermed sikre en bedre udnyttelse af de eksisterende og hver for sig velfungerende resurser. Mål Fælles forståelse af og mål for vores population: patienter med type 2 diabetes Udvikle og afprøve modeller for vidensdelingsmøder Udvikle og afprøve en model for brug af fælles data 4
Teoretisk fundament Relationel koordinering Fælles mål, tillid og respekt samarbejde, kvalitet Dette opstår ved rettidig hyppig præcis og problemløsende kommunikation Forbedringsmetoder En overordnet tilgang OG et metoder kvalitetsforbedring Fælles forandringsteori,iterative udviklingsprocesser med inddragelse af data og fælles aftale om ledelse J. Gittel (2012) High Performance Healthcare: Using the Power of Relationships to Achieve Quality, Efficiency and Resilience Institute for Health Care Improvement. www.ihi.org
Programteori for styrket tværsektorielt samarbejde Kontekst Indsats Output Outcome resultat på kort sigt Effekt på længere sigt - Fælles populationsansvar for patienter med T2D i et geografisk afgrænset område. - Aktører: ca. 15 praktiserende læger, endokrinologisk afd. BFH hosp., Center for Diabetes, KK - Formål: udvikle, teste og evaluere ny samarbejdsmodel - Metode baseres på teori om relationel koordinering (Gittel) og forbedringsmodellen. - Månedlige vidensdelingsmøder, hvor deltagerne - Definere, udvikle og bruge data om den fælles population - Udvikle model for tværsektoriel vidensdeling, der kan opskaleres og anvendes i forskellige kontekster - Mere kommunikation, større kendskab og øget respekt på tværs af sektorer - Mere brug af hinandens faglighed og tilbud - Øget tværsektoriel koordinering og overensstemmelse om tilrettelæggelse af forløb - Model for tværsektoriel vidensdeling og fælles populationsansvar klar til test - Fælles populationsansvar: styrkede patientforløb gennem øget vidensdeling og fælles tilrettelæggelse - Vidensdeling: Afprøvning af model i større skala og andre kontekster - Data: Test, tilpasning og anvendelse af datamodel til kvalitetsudvikling Et godt liv med type 2 diabetes Patienter oplever øget livskvalitet, forbedret HbA1c og færre komplikationer Adgang til og anvendelse af data om patientforløb styrker samarbejdet med og rundt om patienten. Effektiv anvendelse af eksisterende ressourcer mere sundhed for pengene 7
Tidsplan FASE 1 Skabe fælles forståelse og fælles mål for samarbejdet 2 møder FASE 2 Afprøvning af videndelingsmøder 6 møder Fase 3 Fortsættelse "drift" af samarbejde og skalering til andre settings EVALUERING 9
Projekt Fælles populationsansvar T2D Primære drivere Sekundære drivere Ideer til vidensdeling Patientens mål og problemstillinger Fælles redskaber Øget patientinddragelse Eks. på arbejdet med mål og plan Dialog med patienter Mål (vision) Et godt liv med type 2 diabetes Øget livskvalitet og færre komplikationer Kontinuitet i behandling Koordineret hjælp = samlet sundhedsvæsen Kommunikation Oplever patienten at være placeret korrekt? Nysgerrige på hvad hinanden laver Viden om supportmuligheder Nye kommunikationsformer Drøftelse af svære cases Besøg hos hinanden Hvad kan de forskellige tlf.? Tværfaglig konference, sparring om pt.s mål Data Fælles mål for populationen Viden og overblik over T2D population Hvad skal vi måle på? Hvordan går det populationen? Faglige oplæg: fx SP17, ny medicin, særlige grupper (fx ældre, prædiabetes)
Status - Hvor er vi nu? Hvilken udvikling ser vi? Den frie dialog afdækker behov Givende at få indsigt i hinandens hverdag Praksis efterspørger nu undervisning med udgangspunkt i fællesskabet Telefoner bruges til kommunikation i hverdagen De deltagende parter arrangerer site visits Brug af hinandens personale ved behov Den rigtige patient på det rigtige tidspunkt det rigtige sted En central styring/ledelse/facilitator af samarbejdet (væsentligere end tovholder til patienterne).
Hvad siger deltagerne? finder ud af at vi sidder mange med de samme udfordringer. vi kommer fra tre vidt forskellige kulturelle områder, med vidt forskellige rammer. Og måske også et lidt forskelligt værdigrundlag kan man sige [ ]Man både undres og forundres nogle gange over hvad man hører og ser. (Læge) større forståelse for hvad der foregår i de andre sektorer (Læge) kendskab giver venskab. Giver grobund for samarbejde, bedre forståelse og større tillid, og større respekt for hinandens arbejde. (Sygeplejerske) Når man sidder derinde (på Center for Diabetes), har fagpersonerne ikke adgang til FMK, så de kan ikke se hvad patienterne får af medicin. [ ] Der er også noget med at finde ud af, at vi skal være mere præcise i vores henvisninger og have flere informationer med til dem, for så kan de være bedre klædt på når de kommer. (Sygeplejerske) Ja det gør at man har lyst til at kommunikere, også efterfølgende i telefonen og at man ligesom tager hinanden alvorligt på en anden måde. (Læge) Det har sat gang i hvordan vi kommunikerer i systemet. Vi skriver nogle lange fine epikriser herfra, og det behøver vi måske ikke, for der er ikke super meget tid ude i praksis og på hospitalerne til at læse en lang epikrise. (Sygeplejerske)
Foreløbige konklusioner Gode relationer, fælles mål og værdier er væsentlige i det nære sammenhængende sundhedsvæsen Et forpligtende fælles populationsansvar med nye samarbejdsformer giver rammer for de gode patientforløb Bedre sammenhæng i det enkelte forløb og inddragelse af patientens behov skaber værdi. Data deling sætter fokus på tværsektorielle udviklingsopgaver
Perspektiver for denne type samarbejde Inspiration til hvordan man kan arbejde inden for en organisatorisk sundhedsklynge BFH/Frederiksberg og Københavns kommune/praksis? Inspiration fra udlandet. Klyngen skal definere målene er for populationen, kan rumme DM, KOL, hjerte og psyk andre initiativer omkring fx den ældre medicinske patient. Klyngen skal have adgang til fælles data. Drøftelse af FÆLLES ledelse/styring
Tak for opmærksomheden?