Tværsektorielt samarbejde

Transkript

1 Tværsektorielt samarbejde samarbejde mellem borger, almen praksis, sygehus og kommune Inger Marie Rosenberg Borup & Lene Munch

2 Almen praksis Hospital Kommune

3 Bermuda-trekanten Ansvar Kommunikation Overblik

4 Plan for dagen Hvorfor er det relevant at lave en workshop om tværsektorielt samarbejde i dette forum? Hvordan kan diabetessygeplejerskers viden og erfaring bruges tværsektorielt? Hvad kan personer med diabetes få ud af det? Hvordan kan vi styrke det tværsektorielle samarbejde fremadrettet?

5 Ellen Trane Nørreby

6 Initiativ 12: Styrket samarbejde og kvalitet på tværs af sektorer Udfordringen Mange aktører bidrager til behandlingen af den enkelte patient, og det kan være vanskeligt at have overblik over, hvem der har ansvaret for at sætte hvilke tilbud i værk Visionen Et tværsektorielt samarbejde om fælles patienter skal understøtte gensidig respekt og relationelt kendskab mellem aktørerne, foruden viden om hvilke opgaver der varetages andre steder i sundhedsvæsnet og andre aktørers vigtige rolle og indsatser til borgere med diabetes

7 Diabetes Nurse Specialist Diabetessygeplejersker reducerer længden af hospitalsindlæggelser, øger patienttilfredsheden og er kost-effektive Diabetes UK 2016

8 Diabetes Nurse Specialist Diabetessygeplejersker reducerer længden af hospitalsindlæggelser, øger patienttilfredsheden og er kost-effektive 24% 29% 47% Diabetes UK 2016

9 Diabetes Nurse Specialist Diabetessygeplejersker reducerer længden af hospitalsindlæggelser, øger patienttilfredsheden og er kost-effektive Diabetes UK 2016

10 Workshop opgave Hvor vil din viden om diabetes kunne gøre nytte udover det arbejdsområde, som du bestrider i dag? (skriv 3 punkter ned og del det med din sidemand)

11 Workshop opgave Del en god eller mindre god erfaring med tværsektorielt samarbejde omkring borgere med diabetes hvad gik godt eller mindre godt? (Brug eventuelt billeder eller kort med cases som inspiration)

12

13 Eksempler på tværsektorielt samarbejde Almen praksis Hospital Kommune

14 Shared care for personer med T2D, SDCC Shared care Standard care Årskontrol i diabetesambulatorium Blodprøvetagning og EKG Samtale med diabetessygeplejerske Fundusfoto Konsultation med endokrinolog Årskontrol i diabetesambulatorium Blodprøvetagning og EKG Samtale med diabetessygeplejerske Fundusfoto Konsultation med endokrinolog Kvartalskontrol i almen praksis Kvartalskontrol i diabetesambulatorium Kvartalskontrol i almen praksis Kvartalskontrol i diabetesambulatorium Munch et al Kvartalskontrol i almen praksis Kvartalskontrol i diabetesambulatorium

15 Beacon clinics, Australien Behandlingsmodel til pleje og behandling af patienter med kompleks type 2 diabetes i deres eget nærmiljø Lokalt lægehus Zhang et al Kerne personalet: 2-3 praktiserende læger med særlige kvalifikationer Endokrinolog fra hospitalet Diabetessygeplejerske fra hospitalet Andre tilgængelige fagpersoner: Fodterapeut Diætist Psykolog

16 Beacon clinics, Australien Inala Primary Care UQ Health Care - Annerley Zhang et al. 2013

17 Den gode sektorovergang, Aalborg kommune De koordinerende sygeplejersker giver besked til diabetessygeplejersken, så snart en borger med diabetes udskrives fra sygehuset Diabetessygeplejersken opgave er; sparring med de relevante hjemmesygeplejersker opfølgning /undervisning af patient i eget hjem samarbejde med hjemmeplejen og ældrecentre samarbejde med sundhedscenteret, botilbud og akut tilbuddet samarbejde med sygehuset ift. opfølgning på den igangsatte behandling samarbejde med egen læge ift. opfølgende hjemmebesøg

18 Udgående funktion, Hvidovre Sårbare patienter, der primært blev rekrutteret efter indlæggelse på Hvidovre Hospital Følges i et halvt år med minimum tre hjemmebesøg En uge efter indlæggelse Efter en måned Efter et halvt år Om muligt efter et år Houe & Snorgaard 2016

19 Udgående funktion, Hvidovre Houe & Snorgaard 2016

20 Telemedicin, Århus Udvikling af telemedicinsk løsning til behandling af diabetiske fodsår Brugerinvolvering i udviklingsprocessen Clemensen et al. 2008

21 Workshop opgave Hvad kan der være af fordele og ulemper ved tværsektorielt samarbejde fra borgeren synspunkt? (skriv på post-its og sæt på tegning )

22

23

24

25

26

27

28 Eksempler på tværsektorielt samarbejde Almen praksis Hospital Kommune

29 Diabetessygeplejerske supporterer almen praksis, Irland Den kommunale diabetessygeplejerske besøgte almen praksis 1-2 halve dage per måned Almen praksis med konsultationssygeplejerske: Diabetessygeplejersken vejledte og trænede konsultationssygeplejersken Almen praksis uden konsultationssygeplejerske: Diabetessygeplejersken udførte konsultationer i almen praksis Smith et al. 2004

30 Steno Diabetes Center Copenhagen 24/7 Sygeplejetelefonrådgivning, SDC Januar 2011 juli 2011: 3739 opkald 348 på en enkelt patient 194 ufuldstændige registreringer 3197 opkald fordelt på 592 patienter ca. 10 % af populationen Due-Christensen et al. 2015

31 24/7 Sygeplejetelefonrådgivning, SDC Hjemmesygeplejersker (38%) Sygeplejersker og SOSU assistenter fra plejehjem (62%) Due-Christensen et al. 2015

32 24/7 Sygeplejetelefonrådgivning, SDC Due-Christensen et al. 2015

33 Diabetessygeplejersken, Aalborg kommune Introduktion af nyansatte sygeplejersker i kommunen Tværfaglig undervisning af øvrigt sundhedsfagligt personale Personalemøder, morgenmøder og frokostmøder i de respektive sygeplejeteam, derigennem implementering af ny viden Medinddragelse når der udarbejdes nye instrukser Medinddragelse når diabetessygeplejerskens indsatskatalog præsenteres for de praktiserende læger

34 Diabetessygeplejerske fra hospitalet udfører konsultationer i almen praksis, Holland Gruppe A modtog intensiveret support fra diabetessygeplejersker, der arbejdede på hosptialet, men som arbejdede for projektet i almen praksis 1:1 kontrol med diabetessygeplejerske Gruppe B modtog - årligt begrænset eller ved behov støtte fra diabetessygeplejersken Individuel vejledning af borgeren Fundusfoto Anbefalinger om henvisning til relevante sundhedsprofessionelle Gruppe C, kontrolgruppen, modtog vanlig behandling uden ekstra support Ubink-Veltmaat et al. (2005)

35 Diabetessygeplejerske fra hospitalet udfører konsultationer i almen praksis, Holland Gruppe A modtog intensiveret support fra diabetessygeplejersker, der arbejdede på hosptialet, men som arbejdede for projektet i almen praksis Gruppe B modtog begrænset støtte fra diabetessygeplejersken Gruppe C, kontrolgruppen, modtog vanlig behandling uden ekstra support Ubink-Veltmaat et al. (2005)

36 Diabetessygeplejerske fra hospitalet udfører konsultationer i almen praksis, Holland Ubink-Veltmaat et al. (2005)

37 Diabetessygeplejerske fra hospitalet udfører konsultationer i almen praksis, Holland Ubink-Veltmaat et al. (2005)

38 Drømmescenarie

39 Arbejdsspørgsmål Beskriv jeres idé hvad skal der samarbejdes om? Hvilke sundhedsprofessionelle indgår i initiativet hvilke sektorer samarbejder? Hvordan samarbejdes der? Fordele og ulemper ved initiativet fra borgerens perspektiv Illustrer eventuelt med en tegning eller model Forbered en kort præsentation af jeres idé

40

41

42

43

44

45