Diagnostik af viral hepatitis

KLINISK IMMUNOLOGI 1465 Diagnostik af viral hepatitis Peer Brehm Christensen & Susanne Gjørup Sækmose En gennemgang af de diagnostiske markører Serologisk diagnostik af hepatitis er givetvis et ømt punkt for de fleste klinikere. Artiklen gennemgår diagnosen af de forskellige typer af virushepatit, og forfatterne kommer med forslag til, hvilke markører der kan anvendes i de enkelte situationer. BIOGRAFI: Peer Brehm Christensen er afdelingslæge, ph.d. på Infektionsmedicinsk Afdeling Q, Odense Universitetshospital. Susanne Gjørup Sækmose er 1. reservelæge, cand.scient. på Klinisk Immunologisk Afdeling samme sted. PEER BREHM CHRISTENSENS ADRESSE: Infektionsmedicinsk Afdeling Q, Odense Universitetshospital, Sdr. Boulevard 29, 5000 Odense C. E-mail: peer.christensen@dadlnet.dk Test for viral hepatitis har altid været et ømt punkt for de mange klinikere, der ikke beskæftiger sig med dette til daglig. Her gennemgås kort diagnosticering af de enkelte infektioner samt forslag til, hvilke markører der kan anvendes i de enkelte situationer. Klinik Generelt gælder for alle typer af viral hepatitis, at infektionen hyppigst er subklinisk, og at det akutte kliniske forløb er værst hos ældre og hos patienter, der i forvejen er leversyge. Efter en prodromalfase med svage almensymptomer, madlede og evt. ledgener udvikler patienten mørk urin, akolisk fæces og herefter ikterus. Behandlingen er symptomatisk, men patienter med påvirket almentilstand eller koagulationsfaktor II, VII, X under 0,40 (INR >1,7) bør indlægges. Det kan tage uger til måneder, før patienterne atter er raske, og ca. 1% af hospitaliserede patienter dør af den akutte infektion (1). Hepatitis A Virus overføres fækalt-oralt. Inkubationstiden er 15 45 dage, og de fleste infektioner er subkliniske. Infektionen kan være alvorlig hos ældre og patienter med anden leversygdom (fx cirrhosis hepatis hvor leverens reservekapacitet kan være nedsat). Hepatitis A (HAV) bliver ikke kronisk og kan forebygges med en inaktiveret vaccine (2). I Danmark er homoseksuelle, narkomaner, spildevandsarbejdere

1466 KLINISK IMMUNOLOGI Icterus ALAT-forhøjelse HBeAg anti-hbe Core-only-vinduesfasen HBsAg Titer, arbitrær skala anti-hbc-igm anti-hbc-igg anti-hbs anti-hbc-igm 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 Uger efter eksposition År Fig. 1. Forløbet af akut hepatitis B-infektion. og udlandsrejsende til endemiske områder kandidater til vaccination. Diagnosen stilles ved påvisning af anti-hav-igm, der fremkommer ved debut af kliniske symptomer, og som persisterer i 3 18 måneder. Anti-HAV-IgG persisterer livslangt efter infektion og beskytter mod reinfektion. HAV-RNA kan påvises både i fæces og blod, men analysen bruges ikke i klinisk diagnostik. Hepatitis B Virus overføres via blod, seksuelt, fra mor til barn og i sjældne tilfælde ved husstandskontakt fra kroniske bærere. Inkubationstiden varierer fra 4 uger til 6 måneder (gennemsnitlig 2 3 måneder), idet de fleste infektioner er subkliniske. Ved vertikal smitte ses ikke ikterus, men 90% af børnene bliver kronisk inficerede. Hos voksne bliver ca. 1 / 3 ikteriske, men under 10% udvikler kronisk infektion (3). Påvisning af hepatitis B (HBV)-infektion kan ske både serologisk og ved påvisning af nukleinsyrer (HBV-DNA), der benyttes på forskellig indikation. Nedenfor omtales de enkelte markører (Fig. 1 og Fig. 2) HBsAg (hepatitis B surface antigen = overfladeantigen) kan påvises 1 2 uger før klinisk sygdom og svinder typisk efter 3 4 måneder. Hos 5 10% af akutte tilfælde er HBsAg allerede svundet ved klinisk debut. Patienter med kronisk HBV er vedvarende HbsAg-positive. HBV kan inddeles i serologiske subtyper, men med fremkomsten af HBV-DNA-analyser er dette blevet obsolet. Anti-HBs er antistof rettet mod HBsAg. Det er et neutraliserende antistof, der beskytter livslangt mod reinfektion. Det dannes allerede tidligt under den akutte infektion, men påvises typisk først, når HBsAg er svundet efter nogle måneder.

KLINISK IMMUNOLOGI 1467 Den fase, hvor hverken HBsAg eller anti- HBs kan påvises, kaldes core-only-vinduet (se afsnittet om screening af bloddonorer), idet det kun er muligt at påvise anti- HBc (Fig. 1). Efter HBV-vaccination er påvisning af anti-hbs >10 IU/l udtryk for beskyttende immunitet, og dette niveau er derfor af nogle laboratorier valgt som cut-off for påvisning af anti-hbs. Niveauet af anti-hbs falder med tiden, men selv efter, at antistoffet ikke længere kan påvises, bevares immuniteten over for klinisk sygdom. Dette sker i form af immunologisk hukommelses-celler, der ved ny eksposition for HBV hurtigt aktiverer anti- HBs-dannelsen. HBcAg (hepatitis B core antigen = kerneantigen): Dette danner viruspartiklens nukleokapsid og findes i levercellerne under infektion. Det kan normalt ikke påvises frit i blodet og indgår ikke i rutineundersøgelsen Anti-HBc (antistof rettet mod HBcAg) er det første antistof, der kan påvises i blodet efter transmission. Det er et ikkeneutraliserende antistof, der optræder før eller samtidig med udvikling af kliniske symptomer kort tid efter, at HBsAg kan påvises. Initialt dannes anti-hbc IgM og i core-only-vinduesfasen er dette den eneste serologiske markør for infektionen. Anti- HBc IgM erstattes gradvist af IgG, men IgM kan være til stede flere år efter infektion. Tilstedeværelse af anti-hbc-igm er normalt diagnostisk for akut infektion, men kan også ses ved reaktivering af kronisk infektion. Anti-HBc-IgG er til stede livslangt efter overstået infektion og viser, at patienten har været eksponeret for hepatitis B-virus (modsat vaccinerede, der kun er anti-hbs-positive.) Core-only: Herved forstås anti-hbc som eneste HBV-markør. Core-only ses i tre situationer: 1. Falsk positive; dette ses typisk hos bloddonorer uden HBV-risiko. 2. Core-only-vinduesfasen under clearing af HBsAg, inden der endnu er dannet anti-hbs. Koncentration, arbitrær skala HBsAg HBeAg HBV-DNA Normalområde ALAT Immuntolerant fase Immunaktiv fase Fig. 2. Forløbet af kronisk hepatitis B-infektion. anti-hbe Laten fase HBeAg Reaktivering Tid, år

1468 KLINISK IMMUNOLOGI Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis D Hepatitis E Virus Picornaviridae Hepadnaviridae Flaviviridae Deltaviridae Hepeviridae Genom RNA DNA RNA RNA RNA Smittemåde Fækal-Oral Ja Nej Nej Nej Ja Blod Sjældent Ja Ja Ja Nej Seksuelt Ja Ja Sjældent Ja Nej Vertikalt Nej Ja Ja Ja Nej Husstandkontakt Ja Sjældent Nej? Ja Inkubationstid (dage) 15 45 30 180 14 160 30 180 15 60 Kronisk infektion Nej Ja Ja Ja Nej Vaccine Ja Ja Nej (Ja) Ja Markør for akut infektion Anti-HAV IgM Anti-HBc IgM (HCV-RNA) (HDV-RNA) Anti-HEV IgM Tabel 1. Oversigt over hepatitisvirus. 3. Overstået infektion hvor anti-hbs ikke længere er detekterbart. Kun i core-only-vinduesfasen er der risiko for aktiv infektion, idet nogle (ca. 5%) stadig er viræmiske (HBV-DNA-positive). Core-only ses desuden hos ca. 20% af HBV-eksponerede narkomaner, hvor koinfektion med hepatitis C formentlig svækker patientens evne til at danne anti- HBs. HBeAg (e har ikke nogen alment accepteret betydning) er et protein, der dannes ud fra samme del af HBV-genomet som HBcAg. Dets funktion er ukendt men menes at hæmme det humane immunapparats eliminationen af HBV. Tilstedeværelse af HBeAg er udtryk for høj viral replikation og dermed høj smitsomhed. Det påvises samtidig med HBsAg under den akutte infektion. Når HBeAg svinder, er det det første tegn på, at infektionen går over. Hvis HBeAg fortsat kan påvises 3 måneder efter klinisk debut, tyder det på udvikling af kronisk infektion. Anti-HBe (antistof mod HBeAg) kan først påvises efter, at HBeAg er svundet i både akut og kronisk infektion. Antistoffet er ikke neutraliserende og forsvinder som regel igen måneder til år efter overstået akut infektion. Det bruges i klassifikationen af kronisk HBV, hvor dets tilstedeværelse er udtryk for lav virusreplikation. HBV-DNA: Med genamplifikationsteknik kan konserverede områder af HBVgenomet påvises (typisk core-regionen). Dette er den nyeste HBV-markør, som først inden for de sidste år har fået klinisk betydning. Markøren bruges ikke rutinemæssigt ved den akutte infektion. Den anvendes i forbindelse med udredning og behandling af kronisk HBV, hvor HBV- DNA-koncentrationen er korreleret til det kliniske forløb (Fig. 2). Ved sekvensanalyse af HBV-DNA kan virus inddeles i 8 genotyper (A H), der afspejler virus geografiske oprindelse. Foreløbige resultater tyder på, at genotyperne kan have betydning både for forlø-

KLINISK IMMUNOLOGI 1469 bet af infektionen og valg af behandling. Sekvensanalyse af HBV-DNA bruges også til udredning af formodede smittekæder og har været anvendt ved udredningen af flere tilfælde af nosokomiel smitte i Danmark (4). AKUT HEPATITIS B Diagnosen stilles ved tilstedeværelse af anti-hbc IgM og/eller HBsAg (nogle få % er HbsAg-negative på diagnosetidspunktet). Mistanke om akut infektion Anti-HBc IgM + HBsAg Mistanke om kronisk infektion HBsAg anti-hbc-igg Kontrol af kronisk infektion HBeAg (anti-hbe + HBsAg); HBV-DNA, (HBV-genotype?) Kontrol under behandling HBV-DNA; HBeAg anti-hbe HBsAg Screening før vaccine (kun i risikogrupper) Anti-HBc KRONISK HEPATITIS B Diagnosen stilles ved påvisning af HbsAgpos. >6 måneder. Patienter, der er HBsAgpositive og anti-hbc IgM-negative ved første analyse, vil som regel have kronisk HBV, men diagnosen bekræftes ved gentagen påvisning af HBsAg efter 6 måneder. Alle patienter positive for HBsAg skal henvises til specialafdeling. Forløbet af kronisk HBV inddeles serologisk i 5 faser, der illustrerer det typiske forløb for patienter smittet ved fødslen (Fig. 2). Immuntolerant fase Normalt niveau af leverenzymer (ALAT), HbeAg-positiv, højt HBV-DNA-niveau. Denne fase kan vare 20 40 år, kortere ved smitte senere i livet. Immunaktive fase Forhøjet ALAT-koncentration, skift fra HbeAg- til anti-hbe-positivitet, faldende HBV-DNA-niveau. Denne fase kan vare uger til år, og det er i denne periode, at leverskaden sker: inficerede hepatocytter elimineres og erstattes (undertiden) af kollagent væv, der kan føre til udviklingen af cirrose. Kontrol efter vaccine Anti-HBs Boks 1. Forslag til brug af hepatitis B-markører ved forskellige kliniske problemstillinger 1. Mistanke om akut hepatitis Anti-HAV IgM, anti-hbc IgM + HBsAg, anti-hcv HCV-RNA, anti-cmv, anti-ebv Mistanke om kronisk viral hepatitis HBsAg + antihbc, anti-hcv Kontrol af kronisk infektion HBV: HBV-DNA + HBeAg (anti-hbe + HBsAg) HCV: HCV-RNA-kvantitativ (genotype) Stikskade Patient: HBsAg + anti-hbc, anti-hcv, anti-hiv Udsatte: HBsAg + anti-hbc, anti-hbs, anti-hcv, anti-hiv Boks 2. Forslag til analysepakker i forskellige kliniske situationer. 1 Latent fase Normalt ALAT-niveau, anti-hbe-positiv, lav eller negativ HBV-DNA. Denne fase blev tidligere kaldt»rask bærer-tilstand«. Smittefarligheden er som regel ringe. 1) : Der fortsættes med følgende analyser hvis foranstående analyse var negativ.

1470 KLINISK IMMUNOLOGI Reaktiveringsfase Fornyet viral replikation visende sig ved stigende HBV-DNA-niveau, skift fra anti- Hbe- til HbeAg-positivitet, stigende ALATkoncentration og eventuelt tilbagekomst af anti-hbc-igm. I denne fase er der fornyet risiko for leverskade, og afhængig af varighed og leverens tilstand er der mulighed for cirrose og fulminant leversvigt. Overstået infektion (ikke medtaget på Fig. 2) Normalt ALAT-niveau, negativ HBsAg, positiv anti-hbs, negativ HBV-DNA. Patienten er rask, men da HBV-DNA integreres i det humane genom, vil der kunne ske reaktivering af infektionen ved svær immundefekt (transplanterede, hiv-inficerede). Hepatitis B-vaccination Denne foretages med en gensplejset vaccine, der indeholder rent HBsAg og gives typisk i 3 doser til tiden 0, 1 og 6 måneder. Kun i risikogrupper med høj forekomst af naturlig immunitet (mænd, der har sex med mænd, narkomaner og indvandrere fra HBV-endemiske områder) er der grund til at teste HBV-status forud for vaccination. Der testes for anti-hbc, idet et positivt resultat betyder, at patienten haft HBV. Vedkommende behøver dermed ikke vaccination, men skal yderligere testes for HBsAg med henblik på kronisk infektion. Hos alle voksne tilrådes kontrol af anti-hbs 1 måned efter afsluttet vaccination. Herved identificeres de 5 10%, hvor vaccinationen ikke er slået an, mens de, der har beskyttende niveau af antistoffer (>10 IU/l), synes at være beskyttet resten af livet uden behov for senere kontrol eller booster-vaccination (5). Der er dog ikke national konsensus om dette, og Sundhedsstyrelsen anbefaler i sin vejledning fra 2002 ikke rutinemæssigt serologisk kontrol af vaccinerede. Hepatitis C Dette er et flavivirus, som inddeles i 6 genotyper (1 6), der afspejler virus geografiske oprindelse. Genotype 1 og 3 er hyppigst i Danmark. Der er ikke forskel på det kliniske forløb for de enkelte typer, men genotypen har betydning for valg af behandling og effekten af denne (6). Virus overføres med blod og ved ca. 5% af graviditeter fra mor til barn. Seksuel smitte er dokumenteret men forekommer meget sjældent i praksis. I Danmark er hovedparten af patienterne smittet ved intravenøst stofmisbrug. Inkubationstiden varierer fra 4 uger til 5 måneder. I betragtning af hepatitis C (HCV)-infektionens udbredelse er akut infektion påfaldende sjælden. Det kliniske forløb adskiller sig ikke fra andre virale hepatitisinfektioner, men dødeligheden er muligvis lavere. Derimod bliver 50 80% af infektionerne kroniske; risikoen er lavest for patienter med kliniske symptomer. Diagnostik af akut HCV-infektion er ikke mulig serologisk i dag, idet der ikke findes et brugbart (IgM) antistof for denne tilstand. HCV-infektionen diagnosticeres ved påvisning af HCV-RNA (7). Dette kan detekteres 14 dage efter transmission og er således til stede ved debut af kliniske symptomer. Det forbliver positivt under hele infektionen. Antistoffer (anti-hcv) bliver først positiv efter 4 10 uger. Det er et ikkeneutraliserende antistof og forbliver positivt efter overstået infektion. Et negativt anti-hcv i den initiale fase kan således ikke bruges til at

KLINISK IMMUNOLOGI 1471 afkræfte HCV-infektion, og et positivt svar kan ikke bruges til at påvise kronisk infektion. Når det alligevel anvendes, skyldes det, at det er en billig screeeningsmetode, og fraset enkelte immundefekte er det altid til stede ved kronisk infektion. Et positivt antistof bør dog altid følges op af HCV- RNA-analyse, hvad mange laboratorier da også foretager automatisk. En patient, der er anti-hcv- og HCV-RNA-positiv, kan således have enten akut eller kronisk infektion, og de kliniske omstændigheder må afgøre, hvad der er mest sandsynligt. Det er vigtigt at erkende en akut HCVinfektion, da denne kan helbredes i næsten alle tilfælde ved tidlig behandling. Kronisk HCV defineres ved tilstedeværelse af HCV-RNA i mere end 6 måneder. I modsætning til HBV er akut HCV-infektion dog meget sjælden, og det samme gælder spontan helbredelse af kronisk infektion. Alle patienter positive for HCV- RNA bør derfor henvises til specialafdeling. HCV-genotype-undersøgelsen bruges til at bestemme valg af behandlingsvarighed, idet genotype 1 med de nuværende regimer skal behandles dobbelt så længe (1 år) som genotype 2 og 3. HCV-RNA-kvantitativ undersøgelse: HCV-RNA svinger mellem 10 3 og 10 8 IU/l, og koncentrationsmåling bruges til at justere behandlingens varighed. Patienter, der 6 måneder efter endt behandling er HCV-RNA-negative, er helbredt for HBC. Hepatitis D Dette er et inkomplet RNA-virus også kaldet delta-hepatitis. Hepatitis D (HDV) kræver ko-infektion med HBV, idet virus bruger HBsAg som kappe. Infektion med HDV er sjælden i Danmark og ses mest hos stiknarkomaner og patienter fra Middelhavsområdet (8). HDV overføres på samme måde som HBV, og dets kliniske betydning er at forværre både spontanforløbet og behandlingsresultaterne for HBV-infektionen. HDV-infektionen kan indirekte forebygges ved at vaccinere mod HBV. HDV-infektionen påvises ved anti- HDV, der først kan detekteres nogle måneder efter transmission. HDV-RNA-bestemmelse foretages ikke rutinemæssigt men bruges til behandlingsmonitorering. Hepatitis E Klinisk hepatitis E (HEV) er den sjældneste af de nævnte sygdomme. Der er som regel tale om importerede tilfælde, idet HEV-infektion er den hyppigste kliniske hepatitis blandt voksne i udviklingslandene (9). HEV smitter fækalt-oralt, og inkubationstiden er i gennemsnit 40 dage. Klinisk sygdom er hyppigst hos unge voksne og adskiller sig ikke fra de øvrige infektioner bortset fra, at mortaliteten hos gravide i 3. trimester er meget høj (20%). Infektionen bliver ikke kronisk og kan i dag forebygges med en vaccine der endnu ikke er markedsført (10). Diagnosen stilles ved påvisning af anti-hev-igm, der er til stede ved debut af klinisk sygdom. Anti-HEV er et neutraliserende antistof, der beskytter mod reinfektion. Der er en påfaldende høj forekomst af anti-hev i den danske befolkning. Betydningen er ukendt men kan skyldes zoonotisk infektion fra grise, hos hvilke HEV er endemisk.

1472 KLINISK IMMUNOLOGI Udredning af ikterus/mistanke om akut viral hepatitis Ved klinisk mistanke om akut virushepatitis bør der udredes for hepatitis A, B og C samt mononukleose og cytomegalovirusinfektion. Den vigtigste prøve ved akut ikterus er koagulationsfaktor II, VII, X (pp%), der er udtryk for leverens funktionsniveau. Det tilrådes at indlægge alle med pp <0,40, øvrige følges med koagulationsstatus, i begyndelsen 1 2 gange ugentlig. Hvis de initiale prøver er negative, og der efter 1 2 uger fortsat er mistanke om virushepatitis, gentages ovennævnte serologiske undersøgelser, og der suppleres med undersøgelse for HCV-RNA, hvis dette ikke allerede er gjort. Endvidere undersøges for HEV. Hvis dette ikke afklarer årsagen, udredes for anden årsag til leversygdom. Screening af bloddonorer Aktuelt bliver alt donorblod screenet med serologisk metoder for hiv, HBV og HCV samt ved første fremmøde HTLV (humant T-celle-lymfocytotropt virus). Endvidere er det i august 2007 besluttet at indføre nukleinsyreamplifikationsteknik (NAT)- screening af bloddonorer. Herved forsøger man at minimere den»vinduesfase«under inkubationstiden, hvor personen er smitsom men ikke har symptomer og endnu ikke har udviklet serologiske markører. Desuden vil NAT reducere risikoen for smitte med HBV-mutante virus og i core-only-vinduet. Den aktuelle risiko for smitte ved blodtransfusion er 1 per 100.000 transfusioner for HBV, 1/200.000 for HCV og 1/2.400.000 for hiv. Ved NATscreening forventes disse hyppigheder reduceret med en faktor 10. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR 1. Kasper DL, Braunwald E, Fauci A et al. Harrison s principles of internal medicine. 16 ed. McGraw-Hill, 2004. 2. Koff RS. Hepatitis A. Lancet 1998;351:1643 9. 3. Ganem D, Prince AM. Hepatitis B virus infection natural history and clinical consequences. N Engl J Med 2004;350:1118 29. 4. Fisker N, Carlsen NL, Kolmos HJ et al. Identifying a hepatitis B outbreak by molecular surveillance: a case study. BMJ 2006;332:343 5. 5. Are booster immunisations needed for lifelong hepatitis B immunity? European Consensus Group on Hepatitis B Immunity. Lancet 2000;355:561 5. 6. Hoofnagle JH, Seeff LB. Peginterferon and ribavirin for chronic hepatitis C. N Engl J Med 2006;355:2444 51. 7. Patel K, Muir AJ, McHutchison JG. Diagnosis and treatment of chronic hepatitis C infection. BMJ 2006;332:1013 7. 8. Farci P. Delta hepatitis: an update. J Hepatol 2003;39(Suppl 1):S212 S219. 9. Emerson SU, Purcell RH. Hepatitis E virus. Rev Med Virol 2003;13:145 54. 10. Shrestha MP, Scott RM, Joshi DM et al. Safety and efficacy of a recombinant hepatitis E vaccine. N Engl J Med 2007;356:895 903.