1 Årsberetning MRSA-enheden og MRSA-teamet 2007-2009 Udgivet af Infektionshygiejnen Hobrovej 42A 9000 Aalborg Juni 2010
2 Indledning: På baggrund af den stærkt stigende forekomst af methicillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) i Danmark fra 2002-2006 udarbejdede Sundhedsstyrelsen i 2006 en vejledning om forebyggelse af spredning af MRSA. Vejledningen anbefalede bl.a., at regionerne etablerede MRSA-enheder til implementering af vejledningen - herunder overvågning, undervisning af personale samt bistå med ekspertviden ved behandling af smittede personer. Man kan være smittet med Methicillinresistente stafylokokker uden, at det giver anledning til symptomer, men hvis man udvikler infektion med MRSA kan det medføre alvorlig sygdom hos især i forvejen syge og svagelige personer. Da bakterien er resistent, kan sådanne infektioner være vanskelige at behandle. Sammenlignet med ikke-resistente stafylokokinfektioner medfører MRSA-infektioner øget sygelighed, forlænget indlæggelsestid og rekonvalescens samt øget dødelighed. Hvis MRSAandelen af stafylokokinfektioner kommer over et vist niveau, fx 10 %, kan det endvidere blive nødvendigt at ændre standardbehandling med antibiotika fra billige såkaldte smalspektrede til dyre bredspektrede præparater. MRSA-infektioner har således store individuelle såvel som samfundsøkonomiske konsekvenser, og det er vigtigt, at forekomsten holdes på et lavt niveau både for at forebygge alvorlige sygdomstilfælde, men også for at Danmark kan bibeholde en restriktiv antibiotikastrategi. Siden Sundhedsstyrelsens MRSA- vejledning er publiceret, er man blevet klar over, at der muligvis kunne være et problem med MRSA af en særlig svinetype. Det er konstateret, at det at bo på en ejendom med svin eller arbejde i en svinebesætning kan indebære en risiko for at blive smittet. Risikoen for at blive alvorlig syg af disse MRSA-bakterier er ligesom for andre MRSA-bakterier lille, hvis man i forvejen er sund og rask. Problemet er også konstateret i Region Nordjylland, hvor man på de gårde, der er undersøgt for MRSA, har fundet bakterien både hos grise og ansatte. MRSA-enheden er meget opmærksom på problemet og deltager i nationale projekter mhp. at afdække, hvor alvorligt problemet er.
3 MRSA-enheden Etablering: I sit møde den 22. november 2007 godkendte Den udvidede Direktion i Region Nordjylland efter indstilling fra en arbejdsgruppe bestående af: Embedslæge Henrik Bøggild, overlæge, dr.med. Henrik Nielsen, Infektionsmedicinsk Afdeling, Aalborg Sygehus, overlæge Birgitte Korsager, Infektionshygiejnen, Region Nordjylland, om etablering af en regional MRSA-enhed i Region Nordjylland. Indstillingen tog udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens vejledning Forebyggelse af spredning af MRSA, som blev udgivet i oktober 2006, og derfor allerede var trådt i kraft. Etableringen af MRSA-enheden foresloges at omfatte: En MRSA-enhed på personer bestående af: 1 infektionsmediciner, 1 klinisk mikrobiolog og 1 hygiejnesygeplejerske samt 1 embedslæge Det foresloges endvidere, at MRSA-enheden efter behov kunne suppleres med en repræsentant fra den regionale sundhedsforvaltning og endelig at MRSA-enheden forankredes i Infektionshygiejnen i Region Nordjylland. Formål for MRSA-enheden: Formålet med etableringen er at fastholde forekomsten af sygdom forårsaget af Methicillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) i Region Nordjylland på lavt niveau gennem: at fastholde og udbygge den nuværende strategi for smitteopsporing og forebyggelse af spredning, justeret i relation til den nationale vejlednings anbefalinger at forestå den nødvendige koordinering mellem sygehusene indbyrdes og mellem sygehusene og primærkommunerne at samle viden og erfaring på regionalt niveau at fastlægge principper for rådgivning om behandling af komplicerede infektions- og bærertilstande på alle niveauer i Region Nordjylland at rådgive og vejlede PKA om MRSA at rådgive og vejlede sundhedspersonale på alle niveauer i Region Nordjylland om MRSA og de dertil knyttede infektionshygiejniske retningslinier
4 at tilrettelægge undervisning af sygehusenes personale vedr. infektionshygiejniske forholdsregler i forbindelse med forekomst af MRSA-infektion Efter nærmere aftale kan der blive tale om at arbejde efter samme principper i primærkommunerne. Medlemmer: Overlæge Birgitte Korsager, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Aalborg Sygehus Overlæge, professor, dr.med. Henrik Nielsen, Infektionsmedicinsk Afdeling, Aalborg Sygehus / Overlæge Ulla Hjort, Infektionsmedicinsk Afdeling Aalborg Sygehus Embedslæge Henrik Bøggild, Embedslægeinstitutionen Region Nordjylland Praktiserende læge Jan Nybo, Lægerne i Brønderslev Hygiejnesygeplejerske Tinna R. Urth, Infektionshygiejnen, Region Nordjylland Fuldmægtig Charlotte Albeck, PKA, Region Nordjylland Forretningsorden: Møder: MRSA-enheden mødes 1 x i kvartalet det første år. Herefter tages mødekadencen op til drøftelse og evt. ændring til x 1 halvårligt. Dagsorden: Forud for hvert møde udarbejdes en dagsorden, som udsendes til enhedens medlemmer senest 8 dage før mødet Referat: Der udsendes referat fra hvert møde senest 14 dage efter mødets afholdelse. Antal møder i 2007-2009: Der er i 2007-2009 afholdt 9 møder. MRSA-enheden opgaver: Det er enhedens opgaver at sikre implementering af Sundhedsstyrelsens vejledning og koordinere indsatsen mellem sygehuse og primærsektor. Enheden skal sikre indsamling af viden og udarbejde strategier på området i overensstemmelse med anbefalingerne i Sundhedsstyrelsens vejledning. Status på arbejdet i enheden: MRSA-enheden påbegyndte så småt sit arbejde straks efter Sundhedsstyrelsens udgivelse af den tidligere nævnte vejledning selvom godkendelse af enheden Fra Udvidet Direktion i Region Nordjylland først kom i november 2007.
5 Enheden gennemgik vejledningen fra Sundhedsstyrelsen i detaljer og udarbejdede på baggrund heraf en beskrivelse af de opgaver som enheden i overensstemmelse med vejledningens tekst forventes at løse og der udarbejdedes et kommissorium og en forretningsorden for enhedens virke. Der blev efterfølgende beskrevet en fordeling af opgaverne mellem MRSA-enheden og MRSAteamet. Noget af det første, der herefter blev gennemgået og redigeret var retningslinier til personale i sygehusene i forhold til undersøgelse, behandling og pleje af patienter med MRSA (se retningslinierne i kapitel 4.2 MRSA og visse multiresistente bakterier samt retningslinie nr. 2.4 der henvender sig til personale, der har været indlagt/arbejdet på sygehuse uden for Norden). Retningslinierne findes i Hygiejnemappen på Infektionshygiejnens hjemmeside: www.infektionshygiejne.rn.dk Samtlige retningslinier er ved at blive indlagt i PRI. Der blev også fremstillet en kortfattet vejledning til læger, der indlægger patienter og skriver journal til brug ved identifikation af patienter, der har MRSA eller er i risikosituationer for at blive smittet. Vejledningen blev fremstillet i lommeformat og lamineret. I begyndelsen af 2008 påbegyndtes arbejdet med at beskrive: Strategi for håndtering af positive patienter (pode, rådgivning i hjemmet mv.) Strategi for smitteopsporing og forebyggelse af spredning af MRSA Strategi ved fund af MRSA Strategi for eradikation og antibiotikabehandling. Fastlægge principper for rådgivning og behandling af komplicerede infektions- og bærertilstande Strategi for håndtering ved udbrud Strategi for overvågningen Plan for uddannelse af nøglepersoner i kommunerne Informationsmateriale til de praktiserende læger. I skrivende stund er følgende strategier udarbejdet og godkendt i enheden: Strategi ved fund af MRSA i Region Nordjylland Strategi for identifikation af risikopatienter inden indlæggelse Strategi for overvågning Etableringen af MRSA-enheden i Region Nordjylland og det på det tidspunkt stedfundne arbejde præsenteredes på mødet i Fagligt Forum for Sygehushygiejne på Statens Serum Institut i maj 2008, hvilket gav anledning til en større drøftelse og har siden medført, at flere af de øvrige regioner er i gang med en lignende etablering. På hvert møde i enheden orienteres der om aktuelle patienter, og om erfaringerne fra det daglige arbejde i MRSA-teamet samt om erfaringerne med antibiotikabehandlingen, som foregår i tæt samarbejde med Infektionsmedicinsk Afdeling på Aalborg Sygehus.
6 MRSA-teamet: Ansatte: Der er ansat 1 fuldtidshygiejnesygeplejerske til opgaveløsningen. Der er herudover normeret en ½-tids stilling som assistent, som pt. ikke er besat. Der er søgt en normering af en afdelingslægestilling (i Infektionsmedicinsk Afdeling) på 18,5 timer til at indgå i samarbejdet med MRSA-teamet. MRSA-teamets opgaver: Opgaverne følger nøje anbefalingerne i Sundhedsstyrelsens vejledning og omfatter både sygehuset og sektorer samt primærsektoren. Status pr. 31.12.09: Nytilkomne MRSA-pt i 2009 I 2009 blev der fundet 42 nye patienter med MRSA i Region Nordjylland. Der er samarbejde med alle mikrobiologiske afdelinger i Danmark, således at vi får information om alle nye patienter i Region Nordjylland. I 2009 blev 39 patienter diagnosticeret på Klinisk Mikrobiologisk Afdeling AAS, 2 patienter blev påvist i Viborg og 1 patient blev undersøgt via Statens Serum Institut. Det har været muligt at få kontakt til 41 patienter fordelt på 31 familier. En patient stammede fra Rumænien og er rejst hjem. Blandt de 42 patienter i 2009, blev MRSA påvist hos 25 patienter som led i udredning for klinisk infektion og 17 patienter blev fundet positive ved screening. Fireogtredive patienter blev tilbudt behandling, mens der ikke var indikation for behandling hos 7 patienter; 6 fordi de var smittet med svineklonen (CC398) i forbindelse med deres arbejde i svineproduktionen, og derved er udsat for daglig smitte og 1 person er rejst ud af landet. Behandlingsresultat En ukompliceret behandling omfatter hele husstanden og tager 5 dage. Efter afsluttet behandling kontrolleres alle husstandsmedlemmer efter én uge, én måned og 6 måneder før de afsluttes. Status pr. 01.01.2010 på resultatet af de 35 personer, der er tilbudt behandling: 10 patienter er fortsat i behandling (30 %) 3 er negative og afsluttet med 6 mdr. kontrol 9 er negative efter afsluttet behandling og afventer 2. kontrol 8 er negative efter afsluttet behandling og afventer 3. kontrol 2 er døde af anden årsag inden afsluttet behandling 3 er ikke tilgængelige for follow-up Antallet af nytilkomne personer, der endnu ikke har afsluttet behandling i 2009 er 30 %, men på sigt er der 94 % sandsynlighed for at blive eradikeret for MRSA. I periode 2006-2009 blev der påvist MRSA hos i alt 179 patienter, heraf er de 42 patienter fra 2009. Ud over de 10 personer fra 2009, der fortsat er i behandling, er der yderligere 8 personer fra perioden 2006-2008, der ikke har afsluttet behandling (tabel 1). Dermed er kun 8 ud af 137 fra perioden 2006-2008 (6 %) endnu ikke eradikeret. De positive patienter følges dog fortsat af MRSA-teamet. Det er ikke muligt at sammenligne resultatet af behandling i Region Nordjylland med resten af Danmark, da en sådan opgørelse ikke eksisterer.
7 Tabel 1. Status på behandlingsresultat 2006-2009 Status Freq. Percent Cum. Afsluttet 98 54.75 54.75 I behandling 18 10.06 64.80 Afventer 2.kontrol 10 5.59 70.39 Afventer 3.kontrol 16 8.94 79.33 Ukendt status 13 7.26 86.59 Mors 5 2.79 89.39 Hviler* 19 10.61 100.00 Total 179 100.00 * Personer med svineklonen (CC398) tilbydes kun behandling, hvis deres arbejdsmæssige situation ændrer sig, således at de ikke udsættes for dagligt smitte. Smittested Opgørelsen over det sandsynligste sted for smitte er estimeret på baggrund af patientens oplysninger om risikosituationer de foregående 12 måneder(tabel 2). 4 personer anses for smittet på hospital (Hospital acquired (HA)) heraf 2 i forbindelse med indlæggelse på udenlandsk hospital, 1 formodes smittet på sjællandsk hospital og 1 er formentlig smittet under indlæggelse på et nordjysk sygehus. 5 patienter har fået påvist MRSA hos egen læge, men har kontakt til hospitaler eller plejehjem (Hospital Acquired med community onset (HACO)). 32 er smittet i primærsektoren (Community acquired (CA)) uden at de har haft kontakt til sundhedsvæsenet. Med til CA tælles de 8 personer, der er smittet med svineklonen (CC398). De resterende 24 personer med CA-MRSA er fordelt på 16 familier, og heraf anses det for sandsynligt, at 11 familier er smittet i forbindelse med ferierejse i uden kontakt til hospitaler eller sundhedsklinikker i udlandet. Tabel 2. Sandsynligste sted for smitte i 2009 Acquisition Freq. Percent Cum. HA 4 9.52 9.52 HACO 5 11.90 21.43 CA 32 76.19 97.62 Ukendt 1 2.38 100.00 Total 42 100.00 Sammenlignet med tidligere år er antallet af Hospital acquired (HA) lavt i 2009 og udgør 10 % (tabel 2), mens det er 42 patienter (38 %) totalt i perioden 2006-2009, der er smittet via kontakt til sundhedsvæsenet (figur 1). 20 ud af de 42 patienter er smittet på udenlandske sygehuse.
8 Figur 1. Sandsynligste sted for smitte i 2000-2009 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Ukendt CA HACO HA 63% 5% 28% 4% Overvågning Typning af stafylokokkerne sker på Statens Serum Institut og anvendes bl.a til at overvåge og vurdere, om der er begrundet mistanke om smittespredning. Clonal complex 5 er den hyppigste klon i 2009 og blev fundet hos 11 patienter (tabel 3). De 11 patienter er fordelt på 6 familier, og hos 5 af de 6 familier er der mistanke om smitte i udlandet. Der er ikke mistanke om, at den sidste familie er smittet af nogen af de øvrige familier med CC5. I Danmark var CC5 den næst hyppigste klon i 2008 og blev påvist hos 49 % af alle MRSApatienterne. Den hyppigste klon i Danmark i 2008 var CC8 og blev fundet hos 64 % af alle MRSApatienterne i Danmark, men kun hos 17 % af patienterne i Nordjylland. Heller ikke blandt patienterne med CC8 er der mistanke om, at de er smittet af kendte familier med CC8. Otte patienter i Nordjylland blev smittet med svinestammen (CC398), hvilket er en reduktion i forhold til 2008, hvor der blev fundet 18 positive personer (Figur 2). Det store antal nordjyske personer med CC398 i 2008 skyldes primært en screening af deltagere på en landskongres for svineproducenter i 2008. Tabel 3. Fordelingen af patienter smittet med forskellige Clonal complex i 2009 CC Freq. Percent Cum. 1 1 2.38 2.38 5 11 26.19 28.57 8 7 16.67 45.24 12 3 7.14 52.38 22 1 2.38 54.76 45 1 2.38 57.14 59 1 2.38 59.52 72 3 7.14 66.67 80 3 7.14 73.81 97 1 2.38 76.19 152 2 4.76 80.95 398 8 19.05 100.00 Total 42 100.00 Fordelingen af de forskellige kloner af MRSA i Nordjylland har været konstant over de sidste 4 år. Kun 3 kloner skiller sig ud; CC8 gav anledning til et mindre udbrud på et nordjysk sygehus i 2007, men har normaliseret sig igen, CC398 var den hyppigste klon i 2008 og skyldes formentligt den aktive smitteopsporing blandt svineproducenter, mens CC30 var næst hyppigst. CC30 findes primært blandt patienter med tæt kontakt til Filippinerne.
9 Figur 2. Fordeling af patienter smittet med forskellige Clonal complexer i 2006-2009 30 25 20 15 10 5 1 5 7 8 12 22 30 45 59 72 80 88 97 152 398 0 2006 2007 2008 2009 Antallet af nye patienter, der bliver smittet med MRSA i Nordjylland er fortsat blandt de laveste i Danmark. Incidensen blandt 100.000 borgeren i Nordjylland er 7 i 2009, hvilket er et fald i forhold til 10,7 i 2008 (Figur 3). Figur 3. Incidensen af nye MRSA-patienter i 2008 pr. 100.000 indbyggere pr mikrobiologisk afdeling (kilde: Danmap 2008) Årsagen til at man ikke ser den samme stigning i antal nytilkomne MRSA patienter i Region Nordjylland som i resten af landet, tillægges den regionale indsats med at føre en konsekvent Search and Destroy-politik.
10 Figur 4. Antal nye tilfælde med MRSA i Danmark og i Region Nordjylland fra 1998-2009. 900 800 700 600 500 400 Danmark Nordjylland 300 200 100 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Det samlede antal smittede patienter i Danmark i 2009 er ikke opgjort pr. 1. februar 2010. Undervisningsopgaver: Sundhedspersonale med kontakt til MRSA-pt er tilbudt undervisning og vejledning både i primær- og sekundær sundhedssektor.