Forskningsmetodologisk opgave

Forskningsmetodologisk opgave Akut kejsersnit: Hyper- og hypostimulation Lotte Fink Årskort nr. 20063146 Foråret 2011 Vejledere: Niels Uldbjerg og Lone Hvidman Gynækologisk-Obstetrisk afdeling, Skejby Sygehus

Indholdsfortegnelse: Indholdsfortegnelse... 1 Abstract... 2 Indledning... 4 Baggrund... 5 Metode... 9 Resultater... 11 Diskussion... 15 Konklusion... 18 Dansk og Engelsk resumé... 19 Litteraturliste... 20 1

Abstract: Formål: At bestemme andelen af akutte kejsersnit på Skejby Sygehus som er associeret med for sen behandling med Syntocinon (dystoci) eller overbehandling med Syntocinon (hyperstimulation). Metode: Jeg lavede en journalgennemgang af alle med akut kejsersnit i perioden august oktober 2010. Inklusionskriterium: førstegangsfødende kvinder til termin (GA 37+0). Eksklusionskriterium: orificium < 4 cm eller orificium = 10 cm på tidspunktet for det akutte kejsersnit. Insufficient behandling af dystoci blev defineret som manglende etablering af Syntocinon drop 1 time efter dystoci (dystoci: < 2 cm dilatation af orificium i løbet af 4 timer i den aktive del af fødslen, dvs. orificium 4 cm < 10 cm). Hyperstimulation blev defineret som > 5 veer per 10 min. hvis indikationen for det akutte kejsersnit var truet barn. Resultater: I den udvalgte 3 måneders periode var der 96 førstegangsfødende kvinder der fik lavet et akut kejsersnit, det svarer til ca. 7 % af alle fødsler i perioden. 16 (21 %) kejsersnit var indiceret af truet barn (påvirket CTG) og 11 (14 %) pga. dystoci efter vore kriterier. Resten af indikationerne kunne ikke kategoriseres, f.eks. fordi det var uklart hvad indikationen var, eller fordi der var flere indikationer. 1 kvinde havde dystoci, men fik lavet akut kejsersnit på indikationen truet barn. Truet barn: 8 af de 16 havde Syntocinon drop, og 3 var blevet hyperstimuleret. Dystoci: I alt havde 16 dystoci undervejs i forløbet, alle fik Syntocinon drop, median 30 min. efter diagnosetidspunktet, hos 24 % gik der mere end 1 time efter dystoci diagnosen. I alt fik 71 % Syntocinon drop, 55 % uden dystocidiagnose. Konklusion: Alle med dystoci fik opsat Syntocinon drop, som det foreskrives man bør gøre. Størstedelen fik Syntocinon droppet indenfor en acceptabel tidsperiode på 1 time. Der var dog 24 % der blev insufficient behandlet, derfor skal der være en øget opmærksomhed på, at få opsat droppet i tide og få det skruet tilstrækkeligt op under nøje CTG overvågning. Måske vi hermed kan reducere i antallet af kejsersnit på indikation dystoci. Hvis vi ser på dem, der fik for meget stimulering, udgør de en forholdsvis stor andel af gruppen der fik kejsersnit på indikationen truet barn. Der bør på afdelingen være klare instrukser for, hvad der skal iværksættes hvis der er tegn på hyperstimulering. Vi skal som i dag fastholde CTG overvågningen af de der stimuleres, så vi hermed kan forsøge at undgå, at true barnet unødigt. I DSOG antager man at ca. 50 % af alle kvinder med spontant igangsættende veer bliver igangsat 2

med Syntocinon, i denne undersøgelse er frekvensen højere. Noget af forklaringen kan skyldes den noget selekterede gruppe der er tale om. Dog bør man ikke ukritisk benytte Syntocinon, da det kan medføre at for mange stimuleres unødigt. Alt i alt er resultaterne ikke alarmerende, men en stadig fokusering på problemet både med hensyn til for sen og for meget Syntocinon stimulering er nødvendig. 3

Indledning: Man søger altid at få flest muligt til at føde vaginalt, men på trods af det er frekvensen af kejsersnit støt stigende i den vestlige del af verden. I 2008 var 32,3 % af fødslerne i USA et kejsersnit og 15 % på verdensplan (1). Det er ikke en risikofri operation, for der er bl.a. øget risiko for maternel morbiditet og mortalitet(2). To vigtige årsager til akut kejsersnit er dystoci og hyperstimulering, specielt er dystoci et problem blandt førstegangsfødende. I USA har man estimeret at ca. 60 % af de udførte kejsersnit skyldes dystoci. Da frekvensen af vaginale fødsler efter kejsersnit er faldende, vil frekvensen af kejsersnit derfor kun stige yderligere(3). Det er derfor vigtigt at kunne diagnosticere dystoci. Herved kan man skride ind i tide og muligvis undgå en del akutte kejsersnit. En del af problematikken er uenigheden om fødslens forløb - f.eks. hvornår den starter, skal orificium være 3 cm eller 5 cm før kvinden er i aktiv fødsel? Derfor er der heller ikke er en universel definition på dystoci. En behandlingsmulighed mod dystoci er stimulering med oxytocin (Syntocinon drop). Det er et godt middel til vestimulering hvis det bruges korrekt, men også en behandling der skal varetages med omtanke og overvågning, da der ellers kan ske overstimulering. Dette kan i sidste ende kræve indgriben og kejsersnit. 4

Baggrund: Kvinder har født børn i millioner af år, men man er stadig ikke fuldstændigt enige om fødslens forløb - f.eks. hvornår den starter, hvor længe den skal vare, før det er for længe, og hvornår det er hensigtsmæssigt at skride ind. Ifølge de danske guidelines (DSOG) er kvinden i fødsel, når der er regelmæssig ve-aktivitet, som fører til dilatation af orificium (4). Nogenlunde samme definition bruges i de amerikanske guidelines (3). Mange har forsøgt sig med at inddele den normale fødsel i stadier og faser. En af de første var Friedman. I 1955 lavede han et studie hvor han fulgte 500 førstegangsfødende kvinder. Fra dette arbejde lavede han det første bud på et partogram. Han beskrev den latente fase, der begynder ved fødslens start og fører videre til den aktive fase. Denne begynder når dilatationshastigheden stiger og ender når orificium er fuldt dilateret. Han videreinddelte den aktive fase i tre, med hver deres dilatationshastighed. Tilsammen udgør disse 2 faser første stadie. Efter den aktive fase kommer henholdsvis andet stadie, hvor barnet fødes, og tredje stadie, hvor placenta fødes (5). I DSOG har man defineret at kvinden er i fødslens aktive fase når der er regelmæssig ve-aktivitet og orificium er dilateret mindst 3 cm(4). Før denne fase er den latente fase. Andet stadie, også kaldet uddrivningsfasen, begynder når orificium er fuldt dilateret. Denne underinddeles i tiden fra fuld dilatation til barnets hoved er på bækkenbunden, og presseperioden som varer indtil barnet er født. Det pointeres at disse fasers start og sluttidspunkt kan være svære at detektere klinisk, da det afhænger af hvornår i forløbet der vaginaleksploreres, og at der i litteraturen er forskellige meninger om inddelingen(6). I et nyere studie fra 2010 lavet af Zhang et al. fandt man, at den aktive fase hos førstegangsfødende først indtræder ved en dilatation af orificium på 5-6 cm. Overgangen mellem den latente og aktive fase var heller ikke altid særlig tydelig(7). Således fortsætter debatten og tiden må vise, om man bliver enige om en endelig definition. Inddelingerne er nok mere teoretiske, klinisk ses fødslen som en mere flydende proces, der ikke på samme måde kan opdeles i faser. Generelt kan siges at førstegangsfødende har et længere fødselsforløb end flergangsfødende og at en videreudvikling af det partogram, der blev udformet af Friedman, stadig bruges under fødslen til registrering af forløbet. Dystoci: Dystoci betyder abnorme eller dårlige veer. Betegnelsen bruges når der i fødslen er langsom eller manglende progression, også kaldet inerti. Normalt bruges dette begreb først fra og med den aktive fase, men kan også forekomme i andet stadie. Man kan inddele årsagerne til dystoci i power, passenger og passage, dvs. ve-aktiviteten, barnets indstilling i fødselskanalen, dets størrelse, bækkenets størrelse og form(3). Herudover er det også 5

afgørende hvem der stiller diagnosen, hvornår den stilles og ud fra hvilke kriterier den stilles. Ifølge et dansk studie var incidensen af dystoci 37 % blandt de undersøgte og 38,3 % af disse blev diagnosticeret i 1. stadie af fødslen 1 (8). I første stadie er den hyppigste årsag til dystoci utilstrækkelige veer, dvs. enten ukoordinerede eller for svage veer (1). Der er ikke konsensus om definitionen af dystoci rundt om i verden og det gør det svært når data skal sammenlignes på tværs af landegrænser. De engelske guidelines (NICE) og DSOG er dog enige om, hvornår der er dystoci i den aktive del af fødslen, og det er denne del jeg interesserer mig for i undersøgelsen. DSOG definerer dystoci i den aktive fase hos førstegangsfødende som en dilatation mindre end 0,5 cm per time over mindst 3-4 timer(4). I NICE defineres dystoci som en dilatation mindre end 2 cm over 4 timer, samt en ændring i veernes styrke, frekvens og varighed (9). ACOG kommer ikke med et konkret forslag til en definition på dystoci i første stadie(3). Når det kommer til andet stadie er der mere uenighed. ACOG samler hele andet stadie i et, der må vare 2 timer, mens man i NICE siger at selve presseperioden må vare 2 timer. I DSOG har man valgt at presseperioden kun bør vare 1 time. Det er afgørende at man er enige om fødslens perioder, men samtidig må man konstatere at selve diagnosen beror på individuelle observationer, der givetvis kan være forskellige fra person til person. Ved diagnosen dystoci gøres der status. Man skal finde ud af hvordan mor og barn har det. Er det indiceret at lave amniotomi, at stimulere med Syntocinon eller skal man hellere under observation afvente bedre veer? Denne beslutning tages i samarbejde med den fødende. Først og fremmest er det vigtigt at udelukke mekaniske misforhold, der vanskeliggør vaginal fødsel(4,10). Der findes mange risikofaktorer for at udvikle dystoci. I et studie lavet af Sheiner et al. sammenlignede man gravide med manglende progression i første stadie med en kontrolgruppe. I gruppen med manglende progression var der flere der fik fødslen igangsat, modtog epiduralblokade, eller fik ve-stimulering med oxytocin. Uafhængige risikofaktorer var PROM, at være førstegangsfødende, have maternel alder over 35 år og et barn med vægt over 4 kg(2). Der er evidens for at tilstedeværelsen af en støtteperson under fødslen nedsætter brugen af smertestillende, frekvensen af vaginal instrumentel forløsning og kejsersnit(3) og hermed er med til at forebygge dystoci. Det er også vigtigt at vente med at indlægge den fødende indtil hun er i den aktive fase. Hermed reduceres brugen af oxytocin og risikoen for at få lavet kejsersnit(11). Ved dystoci er der risiko for et forlænget fødselsforløb og hermed en udmattet mor, en højere infektionshyppighed, øget tendens til blødning og perinatal asfyksi og død(4). 1 Førstegangsfødende til termin med spontan fødsel af et enkelt barn i hovedpræsentation. 6

Hyperstimulation: Cirka 50 % af førstegangsfødende kvinder til termin med spontant indsættende veer stimuleres med Syntocinon drop (12). Målet ved vestimulering med Syntocinon er, at opnå gode veer der dilaterer cervix og får barnet til at trænge ned, således at kvinden kan føde vaginalt. Syntocinon virker ved at stimulere både frekvensen og intensiteten af veerne (10). Ønsket er at undgå hyperstimulering og at bringe barnet i fare, så der skal konverteres til akut kejsersnit på indikationen dårligt CTG/ truet barn. I ACOG definerer man hyperstimulering som et persisterende mønster med enten > 5 veer per 10 min. eller kontraktioner der varer 2 min. samt kontraktioner af normal varighed, men med et interval på kun 1 min. efter hinanden. Herudover kan der evt. være abnorm føtal hjertefrekvens (3). I Skejby Sygehus' egne instrukser defineres hyperstimulation som > 7 veer per 15 min., hvilket må antages at være i tråd med ACOG (13). Ifølge en meta-analyse er det ved dårlig progression i fødslen hensigtsmæssigt at opstarte hurtig vestimulering med oxytocin i forhold til at forholde sig afventende (1,14). Sandsynligheden for spontan vaginal fødsel øges hermed, dog er denne metode associeret med øget risiko for tachysystoli. Der er lavet mange studier der undersøger, hvorvidt det er hensigtsmæssigt at stimulere med højeller lavdosis oxytocin. I et review der inkluderer 10 studier fandt man, at højdosis oxytocin gav en moderat reduktion i antallet af kejsersnit 2. Der var en lille stigning i antallet af spontane vaginale fødsler og et kortere fødselsforløb. Dog steg risikoen for hyperstimulering, men der var ikke stigning i andre maternelle eller føtale komplikationer (15). Der har også været debat om hvor længe der bør stimuleres med oxytocin før man konverterer til kejsersnit. I et studie fra 1999 foreslås det at perioden forlænges fra 2 til 4 timer, da flere så ender med at føde vaginalt og der ikke ses flere komplikationer ved at forlænge perioden (16). Det er svært helt at holde styr på hvad man er kommet frem til. Ifølge forslag til nye dystociguidelines er der ikke evidens for hvilken oxytocin dosis, der er den optimale i tilfælde af dystoci og med hvilket interval dosis skal øges. Ved dystoci har tidlig administration af oxytocin ingen signifikant effekt på kejsersnitraten. Der er til gengæld evidens for at tidlig oxytocinadministration og højdosisregime af oxytocin sammenlignet med lavdosisregime øger risikoen for hyperstimulation (10). Ved hyperstimulation stiger risikoen for at fosteret påvirkes. I et svensk studie fandt de, at hyperaktive veer og oxytocin-infusion var den største risikofaktor for føtal acidose. Den øgede ve- 2 For hver 50 der blev behandlet med højdosis oxytocin undgik man 1 kejsersnit. 7

aktivitet var associeret med overstimulation i de fleste af tilfældene (17). Denne tendens ses også i et studie fra 2007 lavet af Bakker et al.(18). I et andet studie lavet af Simpson et al. i 2008 ses, at hyperstimulering fører til nedsat føtal saturation samt karakteristiske FHR-mønstre (19). Udover at barnet kan påvirkes er der hos den gravide risiko for uterusruptur, specielt hvis der tidligere har været foretaget kejsersnit. Det er vigtigt hverken at sætte Syntocinon droppet op for tidligt eller for sent. Hvis det sættes op for tidligt, stimuleres eventuelt flere kvinder end nødvendigt. Hvis det sættes op for sent, kan det være tidspunktet er forpasset, fordi uterus er udtrættet og kvinden derfor ender med at få kejsersnit pga. dystoci. Også for lidt stimulering kan føre til dystoci, mens for meget stimulering kan føre til hyperstimulering. I denne undersøgelse ser jeg på, hvor mange af de akutte kejsersnit på Skejby Sygehus der er associeret med for sen stimulering med Syntocinon, dvs. kejsersnit pga. dystoci, eller med overstimulering med Syntocinon og hermed hyperstimulation. 8

Metode: Jeg lavede en journalgennemgang af alle førstegangsfødende med akut kejsersnit i perioden august oktober 2010. Målet var at detektere de som fik lavet akut kejsersnit pga. for sen stimulering med Syntocinon drop (dystoci) og de som blev overstimuleret (hyperstimuleret). Inklusionskriterium: førstegangsfødende kvinder til termin (GA 37+0). Eksklusionskriterium: orificium < 4 cm eller orificium = 10 cm på tidspunktet for det akutte kejsersnit. Kriterierne for at falde i en af disse kategorier er som defineret nedenfor: Dystoci: Er når der på partogrammet i en 4 timers periode er en dilatation < 2 cm. Kvinden skal være i den aktive del af fødslen, dvs. hun skal have regelmæssige veer og et orificium, der er udvidet 4 cm. og < 10 cm. På partogrammet finder man den dårligste 4 timers periode hvor der ikke bliver stimuleret med Syntocinon drop. Det er i denne undersøgelse ikke afgørende om den fødende er blevet igangsat med prostaglandin, hindesprængning (HSP) eller ballon. Hvis der i denne 4 timers periode er < 2 cm udvidelse og det er årsagen til, at kvinden får lavet akut kejsersnit, så er der tale om dystoci. Beslutningen om kejsersnit skal tages i den aktive fase, dvs. orificium 4 cm og < 10 cm. Man taler også om dystoci i andet stadie, men det er ikke relevant i denne undersøgelse. Insufficient behandling af dystoci: Defineres som manglende etablering af Syntocinon drop 1 time efter dystoci (kriterium for dystoci som ovenfor beskrevet). Hyperstimulering: Er hvis der er stimuleret med Syntocinon drop og tælles > 5 veer per 10 min., samt der er en afvigende eller patologisk FHR-kurve på CTG-overvågningen. Disse fund skal befinde sig umiddelbart tæt på det tidspunkt hvor det akutte kejsersnit udføres. På CTG-kurven tælles veer de sidste 30 min. før det akutte kejsersnit udføres. Hvis der i denne periode i gennemsnit er flere end 5 veer, samt indikationen for kejsersnittet var truet barn, er der tale om hyperstimulering. Hvis der ikke er stimuleret med Syntocinon drop, men der er > 5 veer per 10 min., er der tale om tachysystoli. Der blev registreret forskellige data: Bl.a. om der blev givet Syntocinon drop, hvor mange veer der var de sidste 30 min. før kejsersnittet og hvad indikationen for kejsersnittet var. Herudover blev der vurderet om der var manglende progression i fødslen. Endelig registreredes barnets fødselsvægt, apgar score ved 1 min., navlesnors arterie ph og SBE. 9

For at lære at tolke CTG-kurverne gennemførte jeg Skejby Sygehus e-learning system om CTGtolkning. Data er blevet registreret i et excelregneark og efterfølgende er der lavet statistik herpå. Baggrundsafsnittet er udarbejdet ud fra guidelines der omhandler dystoci og vestimulering fra henholdsvis DSOG, NICE og ACOG, samt artikler fundet via PUBMED med søgeordene: dystocia, hyperstimulation, oxytocin, caesarean sectio, prolonged labor, frequency. Der er benyttet både oversigtartikler samt originale artikler. Nogle artikler er fundet fra referencer i andre artikler. 10

Resultater: Som det ses i figur 1 fandt der i den udvalgte 3 måneders periode 1320 fødsler sted på Skejby sygehus. I denne periode blev der udført i alt 164 akutte kejsersnit, de udgør 13 % af alle fødsler. Jeg har i undersøgelsen set på de 96 akutte kejsersnit der blev lavet hos førstegangsfødende kvinder. De udgør 7 % af alle fødsler i perioden og 59 % af alle akutte kejsersnit. Af de i alt 96 akutte kejsersnit hos førstegangsfødende var der 3 journaler, det ikke var muligt at opspore, dvs. 3 % ekskluderes af denne årsag. Ud af de resterende 93 havde 15 en gestationsalder (GA) < 37+0. Hermed er der 78 kejsersnit tilbage at se på. I det følgende vil jeg som hovedregel bruge resultaterne udregnet på baggrund af de akutte kejsersnit hos førstegangsfødende med GA 37+0, da sammenligningsgrundlaget med andre studier hermed gøres bedre. Antal % af fødsler i alt Fødsler i alt (aug.- okt. 2010) 1320 100 Alle akutte kejsersnit 164 13 Akutte kejsersnit hos førstegangsfødende 96 7 Figur 1. Viser antal og procent af alle fødsler og akutte kejsersnit i perioden aug.-okt. 2010 Alle førstegangsfødende Førstegangsfødende, GA 37+0 Indikation for akut kejsersnit: Antal % Antal % Dystoci 33 36 33 42 Truet barn (CTG) 19 20 16 21 Andet, blandet 41 44 29 37 Total: 93 100 % 78 100 % Figur 2. Blandt alle førstegangsfødende og de med GA 37+0 der fik akut kejsersnit vises fordelingen af indikationer for akut kejsersnit vurderet af jordemoderen. (Gruppen andet, blandet udgør de der havde flere indikationer eller hvor det var uklart hvad indikationen var.) I figur 2 ses at 42 % fik lavet akut kejsersnit på indikation dystoci, i denne sammenhæng er det ikke kun de der efter vore kriterier havde dystoci, men også de der fik lavet kejsersnit på indikation manglende progression inden orificium var 4 cm eller efter 10 cm. 21 % fik kejsersnit på indikation truet barn, mens 37 % fik det af uklare eller flere årsager. 11

Alle førstegangsfødende Syntocinon drop: Dystoci: Ja Nej Total Ja 17 0 17 Nej 40 36 76 Total 57 36 93 Figur 3a. Hos førstegangsfødende der fik akut kejsersnit vises sammenhængen mellem diagnosen dystoci og stimulering med Syntocinon drop. De 40 uden dystoci med Syntocinon drop udgøres af gravide der modtog Syntocinon drop til igangsætning, der fik Syntocinon drop før orificium 4 cm eller efter 10 cm, og de, hvor det ikke var muligt at udregne en relevant udvidelse, f.eks. fordi der var for få eller ingen punkter på partogrammet. GA 37+0 Syntocinon drop: Dystoci: Ja Nej Total Ja 16 0 16 Nej 39 23 62 Total 55 23 78 Figur 3b. Hos førstegangsfødende med GA 37+0 der fik akut kejsersnit vises sammenhængen mellem diagnosen dystoci og stimulering med Syntocinon drop. De 39 uden dystoci med Syntocinon drop udgøres af gravide der modtog Syntocinon drop til igangsætning, der fik Syntocinon drop før orificium 4 cm eller efter 10 cm, og de, hvor det ikke var muligt at udregne en relevant udvidelse, f.eks. fordi der var for få eller ingen punkter på partogrammet. I figur 3b ses at 16 efter vore kriterier havde dystoci undervejs i fødselsforløbet, alle 16 fik Syntocinon drop. Der gik fra 0,25 til 3,5 timer fra diagnose til Syntocinon droppet blev givet. Medianen var 30 min. 24 % fik droppet efter der var gået 1 time. På figur 4 ses at ud af de 16 der havde dystoci undervejs fik de 11 lavet kejsersnit på indikation dystoci før orificium var 10 cm (69 % ud af de 16 med dystoci undervejs). Dvs. ud af alle førstegangsfødende til termin der fik akut kejsersnit fik 14 % det på indikation dystoci efter vore kriterier. 1 fik lavet kejsersnit på indikationen truet barn. I alt fik 71 % Syntocinon drop, 50 % heraf havde ikke dystoci efter vore kriterier. Dystoci undervejs efter vore kriterier Indikation for kejsersnit: (n=16) % Kejsersnit pga. dystoci efter vore kriterier. 11 69 Orificium på 10 cm ved kejsersnit. 4 25 Kejsersnit på indikation truet barn. 1 6 Figur 4. Fordelingen af indikationer for akut kejsersnit blandt førstegangsfødende til termin der undervejs i fødselsforløbet havde dystoci efter vore kriterier. 12

Alle førstegangsfødende Kejsersnit pga. truet barn Ja Nej Ved ikke Total Syntocinon + 3 8 8 19 hyperstimulering Syntocinon - 5 23 10 37 hyperstimulering Total 8 31 18 57 Figur 5a. For førstegangsfødende der fik Syntocinon drop og senere akut kejsersnit vises sammenhængen mellem forekomst af hyperstimulering og kejsersnit på indikation truet barn. GA 37+0 Kejsersnit pga. truet barn Ja Nej Ved ikke Total Syntocinon + hyperstimulering 3 8 8 19 Syntocinon - hyperstimulering 5 23 8 36 Total 8 31 16 55 Figur 5b. For førstegangsfødende med GA37+0 der fik Syntocinon drop og senere akut kejsersnit vises sammenhængen mellem forekomst af hyperstimulering og kejsersnit på indikation truet barn. På figur 5b ses at 8 ud af de 16 gravide fra figur 2 blev stimuleret med Syntocinon drop og fik lavet kejsersnit på indikation truet barn. 3 ud af de 8 kvinder var hyperstimuleret. Ud af de i alt 55 der fik Syntocinon drop fik 5 % lavet kejsersnit pga. hyperstimulering efter vore kriterier. Der var i alt 19 der fik Syntocinon drop og havde flere end 5 veer per 10 min. 8 af disse fik kejsersnit på en anden indikation end truet barn, hos de resterende 8 er det usikkert hvad indikationen var. I den sidste gruppe kan der således godt være nogle hvor noget af grunden til kejsersnittet skyldes CTG forandringer/ truet barn. 13

Alle førstegangsfødende Førstegangsfødende 37+0 Apgar score: Antal % Antal % 0 til 3 4 4 2 3 4 til 7 8 9 5 6 8 til 10 80 86 70 90 ukendt apgar 1 1 1 1 Total 93 100 78 100 Figur 6. Apgar score efter 1 min. hos de der fik akut kejsersnit både førstegangsfødende og med GA 37+0. De graderes via følgende inddeling. Asphyxia neonatalis gravis (Apgar score 0-3 ved alder 1 min), asphyxia neonatalis levis (Apgar score 4-7 ved alder 1 min), jeg har lavet en 3. gruppe til de nyfødte uden asfyksi (apgar score 8-10). På figur 6 ses en opgørelse af fordelingen af nyfødte i de 3 apgar score-grupper. Apgar score samt navlesnors arterie ph og BSE kan benyttes til at vurdere den nyfødtes status 3. Det ses at 90 % af de nyfødte ikke har asfyksi, således at de efter denne vurdering er sunde og raske børn. 3 % er meget dårlige børn der kræver behandling. Ved vurdering af navlesnors arterie ph og BSE var der en nyfødt med acidose, de resterende havde ph 7,10 og BSE - 10 mmol/l. 3 Apgar score går fra 0-10, indenfor 5 områder (farve, respiration, hjerteaktion, tonus og reflekser) gives op til 2 point. 14

Diskussion: Hvis vi sætter som mål, at flest muligt skal føde vaginalt, hvordan ser det så ud? Det må siges at en frekvens af akutte kejsersnit blandt førstegangsfødende på 7 % er tålelig. Hvis det sammenlignes med at 15 % af alle fødsler på verdensplan er et kejsersnit, udgør 7 % knap halvdelen (1). Dog må der tages hensyn til, at den udregnede frekvens i min undersøgelse ikke gælder flergangsfødende eller gravide hvor kejsersnittet er elektivt. I et svensk studie fandt de en frekvens på 6,6 % blandt førstegangsfødende, hvilket svarer godt overens med mit resultat(20). En af de hyppigste årsager til at man må konvertere til kejsersnit skyldes dystoci. 16 kvinder fik efter vore kriterier diagnosen dystoci undervejs i fødselsforløbet, det svarer til 21 %. Hvis man ser på figur 2 fik knap halvdelen (42 %) kejsersnit på indikation dystoci, denne frekvens er dog baseret på de observationer jordemoderen har lavet. I denne gruppe findes alle de med manglende progression, også dem hvor orificium var < 4 cm eller var fuldt udvidet. Vi har i undersøgelsen kun interesseret os for dystoci i den aktive fase og inden der blev givet Syntocinon drop, derfor får vi en anden frekvens i tabel 3b. I en svensk undersøgelse fra 2009 fik 32,5 % førstegangsfødende diagnosticeret dystoci. I denne undersøgelse indgik dog også de med dystoci i andet stadie, det er muligvis en årsag til at frekvensen er højere her (20). Samme tendens ses i et dansk studie fra 2009 hvor incidensen var 37 % blandt de undersøgte, 38,3 % blev diagnosticeret i 1. stadie af fødslen (8). En anden del af forklaringen kan være, at man i de to studier ser på en gruppe af alle fødende, hvor vi i min undersøgelse kun ser på gruppen der fik kejsersnit. Det er selvfølgelig positivt at mine resultater viser en lavere frekvens. En behandlingsmulighed mod dystoci er oxytocin. Alle de der havde dystoci efter vore kriterier fik Syntocinon drop, som det bør gøres ved vesvækkelse. Fra diagnosetidspunktet til opsætning af Syntocinon drop var medianen 30 min.. Det er et acceptabelt tidsinterval. Der var dog ca. 24 % hvor det varede længere end 1 time, helt op til 3,5 time. Her er der tale om for sen stimulering og insufficient behandling. Jeg ved imidlertid ikke hvilke overvejelser der har været forbundet med dette forlængede tidsinterval. Ud af de 16 fik 11 lavet kejsersnit pga. dystoci i den aktive fase (14 % af de 78). Om det var fordi Syntocinon droppet ikke var skruet tilstrækkeligt op, kan jeg ikke vurdere ud fra mine resultater. I det svenske studie viste resultaterne at 42,6 % af de, der fik oxytocin, havde fået en lavere dosis end det var foreskrevet (20). Måske noget lignende også gør sig gældende her i undersøgelsen. Det kunne man prøve at fokusere på i en fremtidig undersøgelse. Vi har valgt at sætte starten på den aktive fase ved et orificium på 4 cm, denne grænse ses også i andre studier(8). 4 cm er således en mellemting mellem DSOG s definition på 3 cm og studiet lavet 15

af Zhang et al. hvor de foreslår en udvidelse på 5-6 cm(7). Det er svært at udtale sig, om 4 cm er den rette værdi, da det er så individuelt fra kvinde til kvinde hvornår hun selv føler hun er i aktiv fødsel. Vi har valgt kun at se på dystoci i den aktive del af første stadie af fødslen, til forskel fra andre studier, hvor der tales om dystoci gennem hele fødslen. Derfor er sammenligningsgrundlaget med andre studier ikke optimalt. Denne strategi er valgt da undersøgelsen ellers ville blive for omfattende og tidskrævende. Ifølge DSOG antages det at ca. 50 % af førstegangsfødende kvinder til termin med spontant indsættende veer stimuleres med Syntocinon drop (12). I den svenske undersøgelse fik 72,8 % førstegangsfødende kvinder oxytocin som vestimulering (20). Selvom jeg synes at resultatet i min undersøgelse er højt (71 % der får Syntocinon drop) ligner det meget resultatet fra den svenske undersøgelse. Herudover ses at ca. 50 % fik Syntocinon drop uden at have dystoci efter vore kriterier. Det må da tilføjes, at denne gruppe også indeholder de, der fik Syntocinon drop i igangsætningsøjemed, de der fik det før deres orificium var 4 cm eller efter den var fuldt udvidet. Derfor er der måske nogle i denne gruppe der ikke havde dystoci efter vore kriterier, men godt kunne have det efter de kriterier der gælder på fødegangen. I det omtalte svenske studie viste det sig, at ca. 57 % af førstegangsfødende fik oxytocin uden at have dystoci (20). Det kan være tilfældigt, eller også er der gået inflation i brugen af oxytocin. I Fødselsstatistikken fra sundhedsstyrelsen er det opgjort at der i 2000 var 38 % der fik ve-stimulering, mens der 10 år senere i 2010 var 42 %. Her ses der altså en lille stigning i antallet (21). Risikoen er som før nævnt at for mange stimuleres, nogle af disse kunne måske godt have undværet stimuleringen og risikerer nu hyperstimulation i stedet. Der har også været talt om, at den øgede ordination af ve-stimulerende midler skyldes iatrogene faktorer (10). Herudover må det nævnes at gruppen af kvinder i undersøgelsen er en meget selekteret gruppe, der kun indeholder de der fik lavet akut kejsersnit. Resultatet ville måske have set anderledes ud hvis man havde undersøgt alle gravide, også de der fødte vaginalt. Oxytocin kan som andre lægemidler gøre skade hvis det bruges forkert, i USA blev stoffet for nogle år siden af The Institute of Safe Medication Practices sat på deres liste over High-alert medications. 5 % ud af de 55 der fik Syntocinon drop i min undersøgelse blev hyperstimuleret. I en anden undersøgelse fandt de, at ca. 30 %, af de der blev igangsat med oxytocin, blev hyperstimuleret (19). Det er imidlertid svært at finde opgørelser der siger noget om hvor mange der hyperstimuleres når der er tale om ve-stimulering, det gør det svært at sammenligne undersøgelsens 16

resultat. I min undersøgelse var der 21 % der fik kejsersnit på indikation truet barn. Til sammenligning blev der i 2010 hos førstegangsfødende på Skejby Sygehus lavet aktiv forløsning hos 9,7 % på indikation foetus mortuus imminens, dvs. truet barn(22). Denne frekvens er lavere end i min undersøgelse, en del af forklaringen kan være, at der falder flere i gruppen aktiv forløsning end de der får kejsersnit. I de tilfælde hvor der var tale om hyperstimulering burde der være skruet ned for Syntocinon droppet. Som før nævnt kan barnet trues ved hyperstimulation. Barnet kan få acidose og hypoxi og fødslen må da konverteres til akut kejsersnit på indikation dårligt CTG/ truet barn. Der var 1 nyfødt der havde acidose og den fødende var i dette tilfælde blevet stimuleret med Syntocinon drop. Hvis vi ser på hvordan børnene havde det efter kejsersnittet, så fik 90 % af de nyfødte en apgar score 8, dvs. der er tale om sunde børn. 9 % havde en apgar score 7 og skulle formentlig have en form for behandling. Hvis jeg skal se på svagheder ved studiet, så har der bl.a. været for kort tid til rådighed. Jeg har i processen opdaget flere ting, der kunne være gjort på en anden måde, som jeg ikke havde forudset da jeg gik i gang. Der har ikke været tid til at se alle journaler igennem igen for at finde evt. fejl. Processen med dataarbejdet har været en læringsproces, hvor problemerne undervejs måtte løses bedst muligt. Jeg har som forholdsvis utrænet i databearbejdning selv måttet lære mig at se på partogrammer og CTG-kurver, derfor vil resultatet måske se lidt anderledes ud, end hvis det var en trænet person, der havde lavet arbejdet. Optimalt burde flere være ekskluderet, f.eks. gravide med foster i uerkendt underkrops præsentation. En svaghed og samtidig en styrke ved undersøgelsen er, at det kun er én person, der har lavet alt dataarbejdet. Det har været en enmandsvurdering, men det er også med til at eliminere interobservatør-variationen. En styrke ved undersøgelsen er, at jeg har set på alle akutte kejsersnit hos førstegangsfødende i den udvalgte periode og at det kun var 3 ud af de 96 journaler (3 %), det ikke var muligt at finde. 17

Konklusion: Hvad har jeg fået ud af undersøgelsen? Det er gået op for mig at hele denne problemstilling er meget kompleks og at der er flere aspekter. På den ene side skal man skride ind i tide for at undgå dystoci og akut kejsersnit, på den anden side må man ikke stimulere for tidligt, da man så kan risikere at stimulere for mange. Man må ikke stimulere med en for lav dosis så det ender med dystoci, men man må heller ikke stimulere med en for stor dosis så barnet trues pga. hyperstimulering. Herudover er det svære ved denne problematik, at så meget ikke er entydigt defineret. Rundt om i verden findes der mange meninger om fødslens forløb, definitionen af dystoci og håndteringen af Syntocinon. Hvis det var muligt, burde man lave en undersøgelse, hvor man kunne klarlægge hvor meget Syntocinon det er nødvendigt at ordinere ved dystoci, hvilken dosis og med hvilket interval det bør gives. Jeg ved det ikke vil være nemt, da det er meget individuelt hvordan den enkelte gravide reagerer på en given dosis. Selvom undersøgelsens resultater ikke er alarmerende, er en stadig fokusering på problemet både med hensyn til for sen og for meget Syntocinon stimulering nødvendig. Det kan gøres med klare instrukser for hvornår der må gives Syntocinon, hvornår der er hyperstimulation og hvad der skal gøres hvis situationen opstår. For at undgå at så mange stimuleres og hyperstimuleres er der nogle spørgsmål man bør overveje: Skal man lave om på proceduren, så det er en læge der skal ordinere Syntocinon i stedet for at jordemoderen kan gøre det? Er det nok man overvåger med CTG eller skal det påkræves at der er en fagperson tilstede når der ve-stimuleres? 18

Dansk resumé: Formålet var at undersøge hvor mange af de akutte kejsersnit på Skejby Sygehus, der var associeret med enten for sen (dystoci) eller for meget stimulering (hyperstimulation) med Syntocinon. Jeg lavede en journalgennemgang af alle de førstegangsfødende der fik akut kejsersnit i perioden august til oktober 2010. Jeg definerede insufficient behandling af dystoci som manglende etablering af Syntocinon drop 1 time efter dystocidiagnose. Hyperstimulation blev defineret som > 5 veer per 10 min. hvis indikationen for det akutte kejsersnit var truet barn. I undersøgelsen så jeg kun på tilfælde hvor der var dystoci i den aktive fase af fødslen. Resultaterne viste at 21 % fik kejsersnit på indikation truet barn (påvirket CTG) og 14 % pga. dystoci, resten havde indikationer der ikke kunne kategoriseres. 21 % havde dystoci undervejs, heraf fik alle Syntocinon drop med en median på 30 min. 24 % af disse fik dog først Syntocinon efter 1 time og falder i gruppen med insufficient behandling. 5 % af de 55 der fik Syntocinon drop blev hyperstimuleret. I alt fik 71 % Syntocinon drop. Alt i alt ikke alarmerende resultater, men der bør stadig fremover være fokus på problemet både med hensyn til for sen og for meget Syntocinon stimulering. Engelsk resumé: The purpose of this study was to detect how many of the acute caesarean sections at Skejby Hospital that were associated with too late stimulation with Syntocinon (dystocia) or too much stimulation with Syntocinon (hyperstimulation). I made a journal review of all the acute caesarean sections of nulliparous women in the period from august to October 2010. Insufficient treatment of dystocia was defined as not established Syntocinon drop 1 hour after the diagnosis of dystocia. Hyperstimulation was defined as > 5 uterine contractions per 10 min and the indication for the caesarean section had to be endangered child. In the study I only focused on dystocia in the active phase of labor. The results showed that 21 % had the caesarean section with the indication endangered child and 14 % because of dystocia, the rest had indications that could not be categorized. 21 % had dystocia during the labor, all of these had Syntocinon with a median of 30 min., but 24 % did not recieve the drop before at least 1 hour after the dystocia diagnosis was established and these were treated insufficiently. 5 % of the 55 who recieved Syntocinon was hyperstimulated. In total 71 % recieved a Syntocinon drop. These are not alarming results, but we have to keep focusing on the problems with too late or too much stimulation with Syntocinon. 19

Litteraturliste: (1) Uptodate- http://www.uptodate.com/contents/abnormal-labor-protraction-and-arrest-disorders (2) Sheiner E, Levy A et al. Risk factors and outcome of failure to progress during the first stage of labor: a population-based study. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica.2002;81:222-26. (3) ACOG Practice bulletin. Dystocia and augmentation of labour. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2004;85:315-24. (4) DSOG- http://www.dsog.dk/files/dystoci-aktiv-fase.htm (5) Friedman EA. Primigravid Labor. Obstet Gynecol.1955;6 (6):567-89. (6) DSOG- http://www.dsog.dk/files/dystoci-secondstage.htm (7) Zhang J, Troendle J. The natural history of the normal first stage of labor. American college of obstetricians and Gynecologists.2010;115(4):705-10. (8) Kjærgaard H, Olsen J et al. Incidence and outcomes of dystocia in the active phase of labor in term nulliparous women with spontaneous labor onset. Acta Obstetricia et Gynecologica.2009;88:402-7. (9) NICE- http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11837/36280/36280.pdf (10) DSOG - http://ki.au.dk/fileadmin/www.ki.au.dk/forskning/forskningsenheder/gyn kologiskobstetrisk_afd y/logistics/sandbjerg_m der/sandbjerg_2011/110120_dystoci.pdf (11) Holmes P, Lawrence W et al. The relationship between cervical dilatation at initial presentation in labour and subsequent intervention. British Journal of Obstetrics and Gynaecology.2001;108:1120-24. (12) DSOG- guideline om vestimultation- http://www.dsog.dk/ (13) Skejby Syghus afd. Y- instrukser http://e-dok.rm.dk/edok/e_702633.nsf/ui2/299bcbc22ff9f44bc12576e9006cbde4?opendocument (14) Wei SQ, Luo ZC.The effect of early oxytocin augmentation in labor: a meta-analysis. Obstetrics and Gynecology.2009;114(3):641-9. (15) Wei S, Luo Z et al. High-dose vs. low-dose oxytocin for labor augmentation: a systematic review. American Journal of Obtetrics and Gynecology. 2010:296-304. (16) Rouse DJ, Owen J et al. Active-phase labor arrest: Oxytocin augmentation for at least 4 hours. Obstetrics and Gynecology.1999;93(3):323-8. (17) Jonsson M, Nordén-Lindenberg S et al. Acidemia at birth, related to obstetric characteristics and to oxytocin use, during the last two hours of labor. Acta Obstetricia et Gynecologica. 2008;87:745-50. (18) Bakker PCAM, Kurver PHJ et al. Elevated uterine activity increases the risk of fetal acidosis at birth. American Journal of Obstetrics and Gynecology.2007;196:313e1-e6. 20

(19) Simpson KR, James DC et al. Effects of oxytocin-induced uterine hyperstimulation during labor on fetal oxygen status and fetal heart rate patterns. American Journal of Obstetrics and Gynecology.2008;199:34e1- e5. (20) Selin L, Almström E et al. Use and abuse of oxytocin for augmentation of labor. Acta Obstetrica et Gynecologica.2009;88:1352-57 (21)http://arkiv.sst.dk/Informatik_og_sundhedsdata/Download_sundhedsstatistik/Foedsler_fertilitetsbehandli ng_og_abort.aspx?lang=da (22) http://ki.au.dk/fileadmin/www.ki.au.dk/forskning/forskningsenheder/gyn kologiskobstetrisk_afd y/uddannelsess gende_l ger/foedseslstatistik_2010.pdf 21