MENINGITIS SYMPOSIUM Per Höllsberg Mogens Kilian Institut for Biomedicin
Purulent meningitis
Nakke-rygstivhed Hovedpine Påvirket bevidsthed Meningitis kliniske symptomer Fokale neurologiske udfald (manglende reflekser) Feber Opkastninger Petekkier
Patient A 64 årig mand med feber og hovedpine i 6 dage Indlæggelse: Nakkestiv Bevidstløs tp. 39.7 o C CRP 2955 Lavt BT Spinalvæske: Spv-protein 0,55 (g/liter) Spv-glukose <0,5 og B-glukose 6,5 (= 1:13) 24.000 celler/ml, heraf 80% polymorfnukleære Mikroskopi: Gram positive kokker Dyrkning fra cerebrospinalvæske og blod: Purulent spinalvæske
Patient A 64 årig mand med feber og hovedpine i 6 dage Indlæggelse: Nakkestiv Bevidstløs tp. 39.7 o C CRP 2955 Lavt BT Spinalvæske: Spv-protein 0,55 (g/liter) Spv-glukose <0,5 og B-glukose 6,5 (= 1:13) 24.000 celler/ml, heraf 80% polymorfnukleære Mikroskopi: Gram positive kokker Purulent spinalvæske Dyrkning fra cerebrospinalvæske og blod: S. pneumoniae
Patient B 24 årig pige med feber og hovedpine i 2 dage, Fundet af sin husvært, da hun ikke var set i et døgn Nakkestiv, ukontaktbar, rodende og urolig, evt. petekkier Tp. 39.9 o C, CRP 2655 Spinalvæske: Spv-protein 0,75 (g/liter) Spv-glucose 2,1 og B-glucose 5,5 (1:2,6) 8.370 celler/ml, heraf 90% polymorfnukleære Mikroskopi: Ingen bakterier fundet Dyrkning fra cerebrospinalvæske og blod:
Patient B 24 årig pige med feber og hovedpine i 2 dage, Fundet af sin husvært, da hun ikke var set i et døgn Nakkestiv, ukontaktbar, rodende og urolig, evt. petekkier Tp. 39.9 o C, CRP 2655 Spinalvæske: Spv-protein 0,75 (g/liter) Spv-glucose 2,1 og B-glucose 5,5 (1:2,6) 8.370 celler/ml, heraf 90% polymorfnukleære Mikroskopi: Ingen bakterier fundet Dyrkning fra cerebrospinalvæske og blod: Neisseria meningitidis
Større petekkier
Petekkier
Petekkier
Ekkymoser Petekkier Ekkymoser
Ekkymoser
Dissemineret intravaskulær koagulation (DIC) ved meningokoksepsis
Ætiologi
Bakterier der forårsager meningitis 1 Streptococcus pneumoniae 2 Neisseria meningitidis 3 Haemophilus influenzae serotype b 4 Streptococcus agalactiae (Gruppe B streptokokker, GBS) 5 Escherichia coli K1 6 Mycobacterium tuberculosis 7 Listeria monocytogenes 8 Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes 9 Enterobacteriaceae 10 Pseudomonas aeruginosa Serøs!
Antal anmeldte patienter med purulent meningitis fordelt på ætiologi (1990-2008) 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 N. meningitidis S. pneumoniae H. influenzae type b Andre og ukendte
Relativ forekomst af de tre hyppigste årsager til purulent meningitis (1993) i 2 populationer EPI Nyt + Uehara et al. J Japan Assoc Infect Dis 1997;71:81.
(antal pr. 10.000 modtagne prøver) Sepsis og meningitis hos børn under 2- måneders alderen i Danmark Kjems, Perch & Henrichsen, 1979
Patogenese Smitte og spredning Hvilke virulensegenskaber har bakterierne til fælles?
Kapselproduktion: polysakkarid. Hydrofil overflade- hæmning af komplementaktivering på bakteriens overflade
Antal tilfælde Meningokoksygdom i Danmark År
Antal anmeldte patienter med invasiv meningokoksygdom i Danmark i 2010 fordelt på aldersgruppe og serogruppe.
IgA1 protease Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis (2/3) Neisseria gonorrhoeae (2/3) Haemophilus influenzae (1/2) 1 2 3 IgA1 -PRO-VAL-PRO-SER-THR-PRO-PRO-THR-PRO-SER-PRO-SER-THR-PRO-PRO-THR-PRO-SER-PRO-SER-CYS-CYS- 225 235 IgA2(1) -PRO-VAL-PRO- PRO-PRO-PRO-PRO-CYS-CYS- IgA2(2) -ARG-VAL-PRO- PRO-PRO-PRO-PRO-CYS-CYS- IgA2(3) -ARG-VAL-PRO- PRO-PRO-PRO-PRO-CYS-CYS-
Virus meningitter
Virus meningitter Echovirus Coxsackievirus Enterovirus Herpes simplex virus-2 Andre (adenovirus, parotitis virus.)
Patogenese Hæmatogen spredning
Aldersfordeling blandt enterovirus positive patienter 100% 80% 60% 40% 20% 0% 1997 1998 1999 2000 > 15 år 6 15 år 2-5 år 0-1 år
Diagnostik Klinik (herunder pt.s alder) Diagnostiske prøver
Meningokoksepsis: Neisseria meningitidis
Incidens pr. 100.000 > 40 30-39 18-29 14-17 7-13 3-6 1-2 < 1 35 30 25 Aldersfordeling af meningokoksygdom 1999 I alt 186 tilfælde, heraf 16 døde (9%) 20 15 10 5 0 Aldersgrupper (år)
Procentandel af tilfælde Aldersfordeling af patienter med Hib meningitis 35 30 25 20 15 Antal pr. år (1985-86): Meningitis 78 Epiglottitis 29 Andre 6 Incidens: 40/100.000 i alderen 0-4 år 10 5 0 0-5 6-11 12-17 18-23 24-29 30-35 36-47 48-59 60-179 Alder (måneder) Kristensen og Henrichsen 1990 Acta Paediatr. Scand 79: 587-592
Diagnostik Klinik (herunder pt.s alder) Diagnostiske prøver
Mikroskopi af cerebrospinalvæske Neutrofil granulocyt med diplokokker Gram farvning
Spinalvæskefund hos normale og ved meningeal affektion Tilstand Leukocyttal 10 6 per L Celleinfiltrat Proteinkonc. g per L Glukosekonc. Ift. plasma Normalt a 5 Mononukleære celler b < 0,85 1/3 2/3 a) Normalværdier for personer ældre end en måned - værdier hos nyfødte varierer b) Mindre end 80% neutrofile granulocytter oftest få procent
Spinalvæskefund hos normale og ved meningeal affektion Tilstand Leukocyttal (10 6 per L) Celleinfiltrat Proteinkonc. (g per L) Glukosekonc. (Ift. plasma) Normalt a 5 Mononukleære celler b. < 0,85 1/3 2/3 Purulente bakterier > 800 c) Neutrophile granulocytter > 1,0 (2 4) Oftest subnormal a) Normalværdier for personer ældre end en måned - værdier hos nyfødte varierer b) Mindre end 80% neutrofile granulocytter oftest få procent c) Oftest mononukleære celler og lavt celletal det første halve døgn
Spinalvæskefund hos normale og ved meningeal affektion Tilstand Leukocyttal (10 6 per L) Celleinfiltrat Proteinkonc. (g per L) Glukosekonc. (Ift. Plasma) Normalt a 5 Mononukleære celler b. < 0,85 1/3 2/3 Purulente bakterier > 800 c Neutrophile granulocytter > 1,0 (2 4) Oftest subnormal Intracellulære bakterier < 300 Mononukleære celler > 1,0 senere 2 4 subnormal Virusmeningitis og andre d < 800 oftest < 200 Mononukleære celler < 1 få undtagelser normal a) Normalværdier for personer ældre end en måned - værdier hos nyfødte varierer b) Mindre end 80% neutrofile granulocytter oftest få procent c) Oftest mononukleære celler og lavt celletal det første halve døgn d) Svampemeningitis, syphilis, toxoplasma, mycoplasmer, leptospira m.v.
Cryptococcus neoformans
Behandling?
Udviklingen i dødelighed ved bakteriel meningitis som resultat af behandling med antiserum (ca. 1915-37) og antibiotika (1935- ) Case fatality rate (%) S. pneumoniae N. meningitidis H. influenzae Swartz. NEJM 351:1826-8, 2004
Initialbehandling af akut bakteriel meningitis
Initialbehandling af akut bakteriel meningitis
Prognose? 75-100 % dødelighed uden behandling 5 30 % dødelighed ved behandling Neurologiske sequelae hos overlevende: høretab, mental retardering
Forebyggelse? 1. Vaccination 2. Profylaktisk elimination af bærertilstanden (Bakterier) a. Meningokokker b. Screening af gravide for S. agalactiae (ikke i DK)
Børnevaccinationsprogrammet: Vacciner relevante for meningitisprofylakse 3 mdr. Di-Te-Ki-Pol-Hib + Pneumokok (13-valent) (1.) 5 mdr. Di-Te-Ki-Pol-Hib + Pneumokok (13-valent) (2.) 12 mdr. Di-Te-Ki-Pol-Hib + Pneumokok (13-valent) (3.) 15 mdr. MFR 1 4 år MFR 2 5 år Di-Te-Ki (4.)