En ny model for forståelsen af sorg?

25 En ny model for forståelsen af sorg? Mai-Britt Guldin Nyere forskning inden for sorgområdet indikerer, at nogle af de mest udbredte tanker og teorier om sorg og sorgintervention trænger til revision. Tidligere sorgmodellers hypoteser om faser og opgaver i sorgprocessen har vist sig problematiske. Flere internationale forskere arbejder også med udviklingen af diagnostiske kriterier for kompliceret sorg som et led i at kunne identificere patienter med behov for specialiseret behandling. Meget tyder på, at sorgområdet er inde i en nødvendig udvikling hen mod evidensbaseret praksis og mere fleksible modeller. Denne artikel beskriver de praktiske behandlingsmæssige problemer i de hidtidige modeller og præsenterer en ny interessant og evidensbaseret tosporsmodel for sorgprocessen. BIOGRAFI: Mai-Britt Guldin er klinisk psykolog og specialist i psykoterapi. Hun er ansat i Det Palliative Team på Århus Universitetshospital, hvor hun bl.a. forestår et igangværende forskningsprojekt om sorgreaktionen hos de efterlevende til patienter behandlet i teamet. FORFATTERS ADRESSE: Det Palliative Team, Århus Universitetshospital, Nørrebrogade 44, 8000 Århus C. E-mail: mguld@as.aaa.dk Tabet af en nærtstående regnes for en af de mest stressende livsbegivenheder, mennesket udsættes for (1). Sorg rammer alle mennesker, og de fleste oplever at miste nærtstående flere gange i løbet af livet. Om end smertefulde kan langt de fleste sorgreaktioner betegnes som eksistentielt betingede, naturlige og ikkebehandlingskrævende tilstande. De fleste sorgramte vender tilbage til et normalt funktionsniveau inden for en forventelig tidsramme, men for nogle udvikler sorg sig imidlertid til en længerevarende, pinefuld og invaliderende lidelse, som kan få vidtrækkende konsekvenser for den sorgramtes livsførelse i en længere periode (1). Forståelsen af sorg og komplicerede sorgtilstande har gennem de seneste år undergået en betydningsfuld udvikling og været genstand for omfattende forskningsaktivitet med deraf følgende teorifornyelse. Sorg defineres her som den fysiske og psykiske reaktion på tabet af en nærtstående, til hvem der har været knyttet emotionelle bånd. Reaktionen omfatter en lang række affektive, kognitive, adfærdsmæssige og somatiske symptomer. Kliniske problemstillinger Det kliniske arbejde med sorg udgør på flere måder et problematisk område i forhold til evidensbaseret praksis. Ifølge Sygesikringens henvisningskriterier kan patienter henvises til psykologbehandling

26 SORG OG KRISE ved tab af nærtstående, men hvordan identificerer man en behandlingskrævende sorgtilstand? Og hvordan ser et normalt sorgforløb i det hele taget ud? Den mest udbredte teori på området og kliniske forståelse af sorg er i Danmark af freudiansk oprindelse (2), men er der overhovedet empirisk belæg for denne tilgang til sorg? Og hvis der findes nyere og mere afprøvede teorier om sorgreaktioner, hvordan adskiller de sig så fra den tidligere så udbredte forståelse? Det er en udbredt myte om sorg, at det er hensigtsmæssigt at tale om sorgens følelser, men kan denne tanke understøttes af forskningsresultater? Ved vi overhovedet, hvilke interventionsmetoder der er hensigtsmæssige, hvis sorgreaktionen viser sig at være behandlingskrævende? Er sorg en diagnose? Sorg udgør ikke en selvstændig psykiatrisk diagnostisk lidelse ifølge ICD-10- klassifikationen eller DSM-IV-manualen. I dag diagnosticeres komplicerede sorgtilstande via sorgrelaterede symptomer eller komorbiditet som depression, angst, PTSD (post traumatic stress disorder) eller andre stress- eller belastningsreaktioner. Men kan sorg klassificeres som en affektiv lidelse, en angstproblematik eller en stress/belastningsreaktion? Det er uklart, hvorvidt der findes et universelt normativt mønster for en sorgproces og dermed problematisk at diskutere diagnosekriterier for afvigende sorgreaktioner især uden for en kulturel kontekst (3). Problemstillingen behandles dog i stigende grad i den internationale litteratur, efterhånden som forskningen om sorg øges. En række internationale forskere argumenterer for sorg som en definerbar diagnosekategori adskilt fra eksisterende diagnoser og med selvstændig ætiologi (4, 5). Det helt nære spørgsmål er naturligvis, om sorgramte er bedre hjulpet af at kunne diagnosticeres med f.eks. en diagnose som kompliceret sorg. Litteraturen på området diskuterer bl.a., at fordelene ved diagnosen kompliceret sorg kunne være at imødegå risikoen for at overdiagnosticere sorgtilstande som værende angstlidelser eller depressive lidelser uden at behandle den underliggende årsag. Endvidere diskuteres det, at man med en diagnose som kompliceret sorg kunne udarbejde en tydelig differentialdiagnostik mellem sorg og f.eks. depression og undgå sygeliggørelsen af pinefuld, men normal sorg og fejlmedicinering af de lidelsesfulde følgesymptomer (6). Desværre kan det modsatte også gøre sig gældende, at man netop risikerer at sygeliggøre en eksistentielt betinget tilstand ved at kunne diagnosticere den. Sidst men ikke mindst er det relevant at overveje, om en diagnose som kompliceret sorg kunne sætte fokus på en begrundet visitation af behandlingskrævende sorg, så underdiagnosticering og kronificering af patologien undgås. Da der i dag ikke findes diagnostiske kriterier for behandlingskrævende sorg, må det betegnes som uvist, hvad der udløser en henvisning til psykologisk samtalebehandling på grundlag af tabet af en nærtstående. Eksisterende sorgmodeller Den mest udbredte litteratur og kliniske forståelse af sorg er i Danmark i dag af freudiansk oprindelse, og det drejer sig bl.a. om Marianne Davidsen-Nielsen & Nini Leicks opgavemodel (7), Johan Cullbergs krisefaser (8), og tidligere end det præsen-

27 Kübler-Ross (1969) Fortrængning Vrede Forhandling Depression Accept Cullberg (1984) Chokfase Reaktionsfase Bearbejdningsfase Nyorientering Davidsen-Nielsen & Leick (1987) Tabet erkendes Forløsning af sorgens følelser Udvikling af nye færdigheder Reinvestering af den følelsesmæssige energi Boks 1. terede Kübler-Ross bog en række faser, som gennemleves i sorg (9) (Boks 1). Disse modeller er baseret på en opgave- og faseorienteret tilgang med omdrejningspunktet at gennemarbejde og forløse sorgen, som det oprindeligt blev introduceret af Freud (2). Gennemarbejdningen ansås af Freud som løsningen på sorgens smerte med reference til, at de emotionelle bånd til afdøde skulle frigøres, så den emotionelle energi kunne reinvesteres. Dette henviser til den psykodynamiske grundtese om katarsis, nemlig hypotesen om, at psykiske besværligheder opløses gennem erkendelse og følelsesforløsning. Forskningen inden for sorgområdet peger imidlertid på, at fase- og opgaveorienteringen i forståelsen af sorg er svær at identificere og operationalisere til brug i forskning. Systematiske forsøg på at eftervise teorierne tyder også på, at de mangler et solidt empirisk belæg. I en nylig artikel beskriver et forskerhold fra Yale University, hvordan de afprøvede Kübler- Ross faseteori blandt sorgramte (10). De fandt ikke empirisk belæg for teorien, om end de kunne bekræfte tilstedeværelsen af de følelsesmæssige og kognitive implikationer af sorg, som teorien omhandler. Fortrængning, vrede m.v. gennemleves tilsyneladende ikke på den fasiske maner som fremsat i den oprindelige teori af Kübler-Ross. Internationalt anerkendte forskere har endvidere forsøgt at afprøve opgavemodellernes grundtese om, at sorg skal forløses følelsesmæssigt, før en bedring i tilstanden indfinder sig (11). I dette studie var hensigten at undersøge, om disclosure (det at dele tanker og følelser med andre) indvirkede på den depressive symptomatologi i sorgen. Til forskernes store overraskelse fandt de, at mennesker med høj disclosure ofte scorede højt på depressive træk, og at det at dele tanker og følelser med andre, ikke syntes at reducere den depressive symptomatologi. Disse og andre studier i de tidligere sorgmodeller har fået forskere til at konkludere, at den faseorienterede tilgang til forståelsen af sorg er for snæver i forhold til det vide spektrum af sorgreaktioner, som forskellige personligheder frembyder. Der er altså intet der tyder på, at»du skal græde det ud«-tesen holder for alle, og at faserne afspejler generelle reaktionsmønstre. Som mulig konsekvens af en udbredt forældet teoriramme omkring sorg kan nævnes en generelt mangelfuld forståelse af sorgreaktioner blandt behandlere og en unuanceret tilgang til sorgintervention. Ny teori Der fremkommer i disse år flere nye teoretiske bidrag til afløsning af den freudi-

28 SORG OG KRISE Tosporsmodellen Fig. 1. Tosporsmodellen. Tabet Smerten over tabet Accept af endelighed Adskillelse/omforme tilknytning Fortrængning af genindførende forandringer Det genindførende Tillære ny adfærd Forholde sig til livsændringer Nye roller/relationer Fortrængning af/afledning fra tabets smerte anske tankegang inden for forståelsen af sorgreaktioner. En af disse er tosporsmodellen: The dual process model of coping with bereavement (12). Den lanceres af et hollandsk forskerteam med Stroebe & Shut i front. De har forsket i sorgreaktioner i over 20 år. Der er endnu kun publiceret ganske lidt om modellen på dansk, men for en mere omfattende gennemgang af teorien kan henvises til (2) eller (13), som kort beskriver, hvordan teorien er implementeret i praksis. Modellen er en teoretisk konstruktion, der rejses på et empirisk fundament, og som tilsigter en syntese af tidligere sorgmodeller. Modellen bygger bro mellem den føromtalte freudianske forståelse, en meget nyere udbredt kognitiv stress- og copingteori samt en udviklingspsykologisk tilgang til interpersonelle tilknytningsmønstre. Stroebe & Shut har i modellen bestræbt sig på at illustrere en bredere variation af sorgreaktioner med plads til individuelle reaktionsmønstre. Tosporsmodellen Tosporsmodellen beskriver sorg som en dynamisk og kompleks proces, der er i konstant udvikling intrapsykisk. Hovedtesen er, at sorgprocessen arbejder i to»spor«inden i personen i en konstant vekselvirkning mellem konfrontation med og undgåelse af tabet. De to spor, eller rettere de to arbejdende processer, kaldes henholdsvis det tabsorienterede spor og det genindførende spor. Som det fremgår af Fig. 1, refererer det tabsorienterede spor til arbejdet med sorgens følelser, at acceptere tabets endelighed og adskillelsen fra afdøde. Det genindførende spor er betegnelsen for alle de aspekter af livet, der har at gøre med ændringer efter tabet, nye færdigheder, som skal tilegnes, nye roller eller ny identitet eller relationer, som skal udvikles. De to processuelle spor arbejder i en dynamisk vekselvirkning i personen for at opnå integration af tabet i selvopfattelsen, som det illustreres af Fig. 2. Det centrale i tosporsmodellen er, at

29 Fig. 2. Tosporsmodellen processeuelt. Hverdagsliv Tabet Den fleksible brug af fortrængning Stroebe & Shut beskriver i teorien om tosporsmodellen, hvordan brugen af den psykiske forsvarsmekanisme-fortrængning ikke kun er hensigtsmæssig, men en nødvendighed for, at der kan arbejdes fleksibelt og effektivt med sorgprocessen i de to spor. Med henvisning til Fig. 1 illustreres, hvorledes fortrængning opfattes som en integreret del af en smidig copingproces. Når der intrapsykisk arbejdes i det genindførende spor, fortrænges de tabsorienterede aspekter af sorgen, for at individet kan koncentrere sig om de genindførende processer og vice versa. Dette betyder, at smerten over tabet til tider skubbes til side, så personen kan koncentrere sig om praktiske ting i forbindelse med tabet eller blot få hverdagen til at fungere. På samme måde tilsidesættes praktiske aspekter af tabet, for at personen kan være i sorgens smerte og bruge sin energi på at bearbejde den emotio- Følelsesorienteret coping Genindførende Problemorienteret coping Sorgforløb hen imod integration i selvopfattelsen sorg er både emotionsfokuseret og problemorienteret håndtering. Den emotionsfokuserede håndtering handler om, at tabet bearbejdes følelsesmæssigt i personligheden (primært det tabsorienterede spor), og i den problemorienterede håndtering refereres der til specifikke opgaver, som tabet forårsager i personens daglige liv (primært det genindførende spor). Begge dele er nødvendige processer i sorgen. Den ene afsluttes ikke nødvendigvis, før den anden kan finde sted, og de tabsorienterede processer er eksempelvis ikke mere nødvendige end de genindførende processer. De to processuelle spor er sideløbende og teoretisk ligestillede. Mens det ikke her er muligt fuldstændigt at redegøre for alle facetter af tosporsmodellen, er der et par aspekter af teorien, som må anses for vigtige at fremhæve for at synliggøre, hvorledes modellen i praksis adskiller sig fra tidligere teorier.

30 SORG OG KRISE nelle del af sorgen. Denne fleksible brug af fortrængning, som arbejder ubevidst i personligheden, beskrives i teorien som en adaptiv reguleringsmekanisme i psyken, for at en gradvis integration af tabet kan bane vej i personligheden. Hjælper det at dele tanker og følelser med andre? En fremherskende del af den freudiansk inspirerede tankegang om sorgforløsning har været, at det er en hjælp at tale med andre om tanker og følelser i forbindelse med sorgprocessen (som tidligere nævnt også kaldet disclosure). Denne myte punkteres af Stroebe et al, idet den depressive symptomatologi ikke kunne påvises at reduceres af dislosure (11). Man kan altså ikke umiddelbart gå ud fra, at der er empirisk belæg for, at det er formålstjenligt for alle mennesker at tale mest muligt om deres tanker og følelser i sorgen. Stroebe et al pointerer, at mennesker, der har høj disclosure, altså taler meget om sorgen, også har mange genoplevelsessymptomer. Spørgsmålet er naturligvis så, om nogle mennesker er i risiko for at blive retraumatiseret af at tale meget om det hændte, og at det forhindrer en naturlig og adaptiv fortrængning. I så fald må disclosure siges at være kontraindiceret i nogle tilfælde. Den foreløbige konklusion må derfor være, at man ikke kan gå ud fra, at det er hensigtsmæssigt for alle at tale mest muligt om tabet, og at interventionsmetodikken nødvendigvis må nuanceres. Kompliceret sorg Der forefindes, som tidligere nævnt, ingen epidemiologiske data for komplicerede sorgreaktioner eller nogen entydig definition eller standardiserede diagnosekriterier. En skelnen mellem naturlig og kompliceret sorg er derfor et centralt anliggende for klinisk grundforskning (3). Af internationale forskere på området vurderes 20 40% af sorgtilstande som værende komplicerede (14). Den komplicerede sorg defineres i disse tilfælde ud fra bl.a. komorbide forstyrrelser som angst, depression, posttraumatisk stress, selvmordstanker, somatiske forstyrrelser og problemer med at få hverdagslivet til at fungere. Det har vist sig at være svært at fastlægge klare kriterier for variable som f.eks. varighed og intensitet af den komplicerede sorg, og forskerne er ingenlunde enige om, hvorvidt det f.eks. er efter tre måneder eller seks måneder eller længere tid, at man kan betegne en sorgreaktion som kompliceret frem for normalt forløbende. Znoj beskriver nogle af de fremkomne forslag til diagnosekriterier (3) (Boks 2). I tosporsmodellen opstilles ikke en færdig liste over, hvad der kendetegner kompliceret sorg. Forfatterne påpeger dog flere aspekter af sorg, som kan være indikatorer på, at sorgprocessen er kompliceret og behandlingskrævende. Det drejer sig om sorgforløb, hvor den dynamiske vekselvirkning mellem det tabsorienterede og det genindførende spor udebliver (12). Håndteringsmekanismerne bliver så at sige for ensidige og mangler fleksibilitet. Der vil i kompliceret sorg være en tendens til, ifølge deres teori, at personen befinder sig f.eks. udelukkende i det tabsorienterede spor og ikke lader sig aflede fra tabet eller kun arbejder i det genindførende spor, og selve tabets smerte undgås.

31 Kompliceret sorg (tilpasset efter Znoj) Forløb: Problematisk accept af dødsfaldet. Stærke følelsesmæssige reaktioner som vrede, skyld og angst. Evt. forhalet reaktion. Ingen kontinuerlig reduktion af følelsesmæssig intensitet. Mislykket tilpasning til den nye virkelighed. Psykiske symptomer: Depressiv symptomatologi, angst, selvbeskadigelse/selvmordstanker, overdreven irritation, vedholdende og hyppige påtrængende erindringer, stærk vedvarende længsel, følelse af indre tomhed og meningsløshed. Fysiske symptomer: Søvn- og spiseforstyrrelser. Øget modtagelighed over for infektionssygdomme. Evt. overtagelse af afdødes symptomer. Sociale konsekvenser: Isolation, forsømmelse af det sociale netværk, undgåelse af sociale aktiviteter, tab af interesse i og funktioner på arbejdspladsen. Boks 2. Psykologisk intervention Psykologisk intervention mod sorg er ikke én bestemt behandlingsmetode. Praktiserende psykologer har metodefrihed og er trænet i forskellige terapeutiske retninger, hvorfor det kan være svært at få overblik over metodernes effektivitet. Der foreligger ganske vist flere sorginterventionsstudier, men resultaterne er noget blandede. Vi ved derfor endnu ikke nok om, hvilke interventionsmetoder der er virksomme for hvilke sorgtilstande, og hvilken intervention der kan forårsage en varig ændring i en kompliceret sorgreaktion (som ikke ville være sket af sig selv) (3, 15). Som nævnt tidligere har det været en fremherskende interventionsmetode at bearbejde sorg ud fra tesen om følelsesforløsning og i henhold til opgavemodellerne frigøre de følelsesmæssige bånd til afdøde og geninvestere den emotionelle energi. Mens dette kan være en hensigtsmæssig behandlingsmetode til nogle sorgtilstande, er der tegn på, at ikke alle profiterer af netop denne fremgangsmåde (jf. (11)). En noget nyere teori: Continuing bondsteorien (3) retter eksempelvis fokus mod tilknytningens betydning i tabet af afdøde. I stedet for at koncentrere sig om at bryde båndet til afdøde og arbejde med»det endelige farvel«, som gjort i opgavemodellerne, arbejdes der på, at relationen til en nærtstående ikke skal ophæves, fordi den netop har været for betydningsfuld. Det betydningsfulde i relationen til afdøde skal fortsat bæres med i livet fremover og fastholdes, fordi det udviklingspsykologisk har en betydning for personens kontinuerlige relationsperspektiv. F.eks. betyder det, at den psykologiske intervention over for et barn, der har mistet en af sine forældre, kan være at arbejde på at fastholde den betydning, forælderen havde for barnet, og hvordan dette kan videreføres i livet fremover, selvom forælderen ikke længere er til stede i barnets liv. Et andet aspekt af den psykologiske intervention, som er vigtigt at nævne, er Stroebe & Shuts undersøgelse af effekten af sorgintervention (12). Studiet viste, at kun ved kompliceret sorg var den psykologiske intervention effektiv og mindskede psykopatologiske følgesymptomer, mens den naturlige sorg ikke lod sig påvirke af behandling. Det har ledt forskerne til at konkludere, at ukompliceret sorg tager den tid, den tager, og dette ikke lader sig afkorte af intervention. Hvis resultaterne i den undersøgelse kan repro-

32 SORG OG KRISE duceres og viser sig at være holdbare, er der yderligere et motiv for at skelne kompliceret sorg fra naturlige sorgforløb. Mens den komplicerede sorg sandsynligvis kræver specialiseret psykologisk behandling af f.eks. tilknytningsmønstre, haltende håndteringsmekanismer, ændringer i dybereliggende relationelle sammenhænge m.m., kan man spekulere på, om den ukomplicerede men eksistentielt pinefulde sorg nærmere kræver støtte, styrkelse af håndteringsmekanismer og evt. psykoedukation. Diskussion Nyere forskning inden for sorgområdet indikerer, at nogle af de mest udbredte tanker og teorier om sorg og sorgintervention trænger til revision. Tidligere sorgmodellers hypoteser om faser og opgaver i sorgprocessen har vist sig problematiske at operationalisere og finde empirisk belæg for. Gennem de seneste års forskningsresultater er det blevet evident, at den forældede teoriramme i feltet har flere kliniske implikationer; bl.a. er det blevet klart, at der er behov for at udarbejde metoder til præcis identifikation af behandlingskrævende sorg, og der er behov for at udarbejde evidensbaserede interventionsprogrammer. Flere internationale forskere arbejder derfor med udviklingen af diagnostiske kriterier for kompliceret sorg som et led i at kunne identificere patienter med behov for specialiseret behandling. En ny sorgmodel er udsprunget af de seneste års forskning i feltet»tosporsmodellen«. Tosporsmodellen punkterer noget af den mytedannelse, sorgområdet har været omgærdet af, og dens styrke er dens fleksibilitet og nuancerede forståelse af sorgforløb. Det skal dog understreges, hvilket modellens forfattere da også gør, at tosporsmodellen efterlader plads til meget mere forskning på området, og at modellens hypoteser kræver yderligere validering, verificering og nuancering. Meget tyder på, at sorgområdet er inde i en nødvendig udvikling hen mod evidensbaseret praksis og mere fleksible modeller. Det er vigtigt for sorgramte, at man kommer til en mere indgående forståelse af sorgreaktioners forløb, om prædiktorer for komplicerede sorgforløb, identificeringen af behandlingskrævende sorg og evidensbaserede interventionsformer. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR 1. Matthews LT, Marwit SJ. Complicated grief and the trend toward cognitive-behavioral therapy. Death Studies 2004; 28: 849 63. 2. O Connor M. Sorg som en to-sporet proces. Omsorg 2006; 23(1): 3 8. 3. Znoj H. Kompliceret sorg. København: Dansk Psykologisk Forlag, 2006. 4. Lichtenthal WG, Cruess DG, Prigerson HG. A case for establishing complicated grief as a distinct mental disorder in DSM-V. Clinical Psychology Review 2004; 24: 637 62. 5. Hogan NS, Worden JW, Schmidt LA. An empirical study of the proposed complicated grief disorder criteria. OMEGA 2003 2004; 48: 263 77. 6. Frederiksen V. Den lette løsning. Når sorg bliver til depression. Psykolog Nyt 2005; 18: 9 16. 7. Davidsen-Nielsen M, Leick N. Den nødvendige smerte: om tab, sorg og adskillelsesangst. København: Munksgaard Danmark, 1987. 8. Cullberg J. Dynamisk psykiatri i teori og praksis. København: Hans Reitzels Forlag, 1984. 9. Kübler-Ross E. Døden og den døende. København: Gyldendal, 1999.

10. Maciejewski PK, Zhang B, Block SD, Priegerson HG. An empirical examination of the stage theory of grief. JAMA 2007; 297: 716 73. 11. Stroebe W, Schut H, Stroebe MS. Grief work, disclosure and counselling: do they help the bereaved? Clinical Psychology Review 2005; (4): 395 414. 12. Stroebe M, Schut H. The dual process model of coping with bereavement: rationale and description. Death Studies 1999; (3): 197 224. 13. Guldin M. Sorg-reaktioner. Ny forståelse og behandling. Klinisk Sygepleje 2007; 21(2): 45 50. 14. Horowitz MJ, Siegel B, Holen A, Bonanno GA. Diagnostic criteria for complicated grief disorder. American Journal of Psychiatry 1997; 154: 904 10. 15. Schut HA, Stroebe MS, van den Bout J, Terheggen M. The efficacy of bereavement interventions: determining who benefits. I: Stroebe MS, Hansson RO, Stroebe W, Schut HA, red. Handbook of bereavement research. Washington, DC: American Psychological Association, 2001: 705 38.