Surveyrapport Sektor: Det præhospitale område Præhospitalet, Org.: Region Midtjylland Type: Ekstern survey Startdato: 03.12.2012 Slutdato: 07.12.2012 Akkrediteringsstatus: Akkreditering pågår Begrundelse: Præhospitalet, Region Midtjylland opfylder ikke alle standarderne i DDKM, og den manglende opfyldelse anses for væsentlig. Følgende standard er delvist opfyldt: 1.4.1 Ansættelse af personale Følgende standarder er ikke opfyldt: 1.3.2 Patientjournalen 1.4.4 Uddannelse og kompetenceudvikling 2.8.1 Overdragelse Standard 2.8.1 Overdragelse er en af seks standarder, der er omfattet af IKAS' "Principper for tildeling af akkrediteringsstatus på det præhospitale område", hvorefter status som delvist opfyldt eller ikke opfyldt i blot en af de seks standarder vil kunne medføre akkrediteringsstatus "akkreditering pågår". Opfølgning: Disse standarder forventes i al væsentlighed at kunne blive opfyldt ved fokuseret resurvey inden for 3 måneder efter akkrediteringsnævnets afgørelse. For nærmere beskrivelse af opfølgningen se under den enkelte standard. Standard/Indikator Trin Vurdering Begrundelse Opfølgning Opfølgningsdeadlin 1.1.1 Virksomhedsgrundlag 1 Virksomhedsgrundlag 1 3 Evaluering implementering 3 4 Kvalitetsforbedring 4 1.1.2 Ledelsesgrundlag 1 Ledelsesgrundlag 1 3 Evaluering ledelsesgrundlag 3 4 Kvalitetsforbedring 4 Side 1 af 17
1.1.3 Aftaler om samarbejde mellem regionale enheder og andre præhospitale enheder 1 Aftaler samarbejde 1 3 Evaluering aftaler om 3 samarbejde 4 Kvalitetsforbedring 4 1.1.4 Planlægning og drift 1 Retningslinjer planlægning og 1 drift 2 Kvalitetskrav eksterne 1 leverandører 3Implementering og anvendelse 2 4 Evaluering aktivitets- og 3 kvalitetsmål 5 Kvalitetsforbedring 4 1.1.5 Økonomistyring 1 Retningslinjer økonomistyring 1 3 Økonomi-, forbrugs- og 3 aktivitetsoversigter 4 Kvalitetsforbedring 4 1.1.6 Datasikkerhed og -fortrolighed 1 Retningslinjer 1 informationssikkerhedsarbejde 2 Retningslinjer data- og 1 informationssystemer 3Implementering og anvendelse 2 4 Backup datasystemer 3 5Logningslister 3 6 Nødprocedurer systemnedbrud 3 7 Kvalitetsforbedring 4 Side 2 af 17
1.1.7 Organisationens forsyninger 1 Retningslinjer forsyningssystemer 1 3 Evaluering implementering 3 4 Kvalitetsforbedring 4 1.2.1 1.2.2 Kvalitetspolitik og kvalitetsorganisation 1 Kvalitetspolitik 1 2 Kvalitetsorganisation 1 3Implementering og anvendelse 2 4 Dokumentation 3 kvalitetsorganisation 5 Diskussion kvalitetsdata 3 6 Kvalitetsforbedring 4 Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed 1 Planer dokumentation og 1 monitorering 3 Mønstre og tendenser 3 4 Formidling mønstre og tendenser 3 5 Offentliggørelse kvalitetsresultater 3 1.2.3 Kvalitetsforbedring 1 Retningslinjer kvalitetsforbedring 1 3 Monitorering mønstre og 3 tendenser 4 Handleplan kvalitetsforbedring 4 1.2.4 Risikostyring 1 Retningslinjer processer med 1 særlig risiko 3 Gennemgang risikoområder 3 Side 3 af 17
4 Kvalitetsforbedring 4 1.2.5 Patientidentifikation 1 Retningslinjer patientidentifikatio 1 1.2.6 1.2.7 Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser 1 Retningslinjer utilsigtede 1 hændelser 3 Mønstre og tendenser 3 4Dybdegående analyse 3 5 Kvalitetsforbedring 4 Patientklager og patientforsikringssager 1 Retningslinjer patientklager og 1 patientforsikringssager 2 Informationsmateriale klage- og 1 erstatningsmuligheder 3Implementering og anvendelse 2 4 Mønstre og tendenser 3 5 Kvalitetsforbedring 4 1.2.8 Vold og trusler mod personale 1 Retningslinjer vold og trusler 1 3 Analyse anmeldelser 3 4 Kvalitetsforbedring 4 1.3.1 Dokumentstyring 1 Retningslinjer dokumentstyring 1 3 Gennemgang dokumentstyring 3 4 Kvalitetsforbedring 4 Side 4 af 17
Der er mangler i indikator 3. Disse mangler vurderes som væsentlige for opfyldelse af standardens formål. Der er ikke aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse. 1.3.2 Patientjournalen Ikke opfyldt 1 Retningslinjer patientjournalen 1 2 Retningslinjer indhold i 1 patientjournalen 3 Implementering og anvendelse 2 Ikke opfyldt Ved den anæstesisygeplejerskebemandede akutbil i Holstebro er der gennemgået 9 patientjournaler fra flere forskellige sygeplejersker - problemer i 9/9. Generelt var der ikke anvendt systematisk notatteknik, og journalerne var rodede og ustrukturerede med store individuelle forskelle i måden at notere på. Der var ikke anført allergi eller informeret samtykke på nogen af journalerne. Journalerne var tydeligst på forsiden, som man beholder selv og markant mere utydelig på kopierne, som videregives. En af patienterne, som var afsluttet på stedet/ikke ønskede at komme med, var ikke noteret med kontakt til læge der stod kun CPR-nummer på journalen. Navnet stod på en anden journal, hvor personen fra samme uheld var blevet indlagt. Der var ikke notat om, hvilken information patienten havde modtaget om forholdsregler, hvis der alligevel opstod symptomer. Manglerne i indkator 3 vurderes ved fokuseret resurvey. 3 mdr. 4 Patientforløbsaudit journalføring 3 5 Kvalitetsforbedring 4 1.4.1 Ansættelse af personale Delvist opfyldt 1 Ansættelsespolitik 1 Der er mangler i indikator 2, 3 og 4, men der er Manglerne i indkator 2, 3 og 4 iværksat aktivitet, som kræver opfølgning. vurderes ved fokuseret resurvey. 3 mdr. Side 5 af 17
2 Implementering og anvendelse 2 Delvist opfyldt Der foreligger ikke funktionsbeskrivelser for akutlæger og akutbilssygeplejersker i den præhospitale enhed, men der er handleplaner for at opfylde dette primo 2013, jf. indikator 4. Der er funktionsbeskrivelser på de øvrige ansatte. 3 Stikprøve ansættelser 3 Delvist opfyldt Der er foretaget stikprøve på de sidste 5 ansættelser, men jf. ovenfor foreligger der kun funktionsbeskrivelser på øvrige. 4 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt Jf. indkator 3. 1.4.2 Introduktion af nyt personale 1 Introduktionsprogram 1 3 Dokumentation deltagelse i 3 introduktion 4 Kvalitetsforbedring 4 1.4.3 Arbejdstilrettelæggelse 1 Planer arbejdstilrettelæggelse 1 1.4.4 Uddannelse og kompetenceudvikling 1 Retningslinjer kompetenceudvikling Ikke opfyldt 1 Der er mangler i indikator 2, 3 og 4. Disse mangler vurderes som væsentlige for opfyldelse af standardens formål. Der er ikke aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse. Manglerne i indkator 2, 3 og 4 vurderes ved fokuseret resurvey. 3 mdr. Side 6 af 17
2 Implementering og anvendelse 2 Ikke opfyldt På den sygeplejebemandede akutbil i Holstebro indgår en stor gruppe af hospitalets anæstesisygeplejersker. Disse har en vagtdækning i en formaliseret vagtordning, som udgår fra sygehuset. Sygeplejersken afhentes med akutbilen fra Falck-stationen nogle minutters kørevej væk. Der er ikke formuleret formelle uddannelsesmæssige krav til sygeplejerskerne præhospitalt ud over autorisationen som anæstesisygeplejersker. Der er ingen aktivitet for at opgradere uddannelsen på den sygeplejebemandede akutbil. 3 Dokumentation medarbejderudviklingssamtaler 3 Delvist opfyldt Der er ingen dokumentation for gennemført MUS for akutlæger og sygeplejersker i det præhospitale system, men der er en handleplan herfor. 4 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt Jf. indikator 3. 1.5.1 1.5.2 Hygiejnepolitik og hygiejneorganisation 1Hygiejnepolitik 1 2Hygiejneorganisation 1 3Implementering og anvendelse 2 4 Dokumentation 3 hygiejneorganisation 5 Kvalitetsforbedring 4 Procedurer og arbejdsgange ved genanvendelse af medicinsk udstyr, tekstiler og inventar 1 Retningslinjer genanvendelse 1 Side 7 af 17
2 Implementering og anvendelse 2 Delvist opfyldt Der foreligger 2 retningslinjer en regional og en lokal. Den regionale retningslinje foreskriver, at tekstiler ikke må vaskes hjemme. Lokal retningslinje tillader, at uniformer medbringes hjem i en separat pose og må vaskes hjemme. I Århus vaskes lægeuniformer hjemme, mens de på akutlægebil i Horsens vaskes på sygehus i henhold til udfærdiget retningslinje. Der er aktiviteter i gang for at afhjælpe denne problematik. På 1 af 3 akutlægebilstationer var der ikke klar opdeling mellem rent og urent i rent utensiliedepot. På akutlægebilbase i Århus fandtes kasse til indsamling af brugte kanylebokse i rent utensilierum. Der er aktiviteter i gang. 3 Kontrol rengøring 3 4 Kvalitetsforbedring 4 1.5.3 Håndhygiejne 1 Retningslinjer håndhygiejne 1 3 Uddannelse og vedligeholdelsesundervisning 3 Delvist opfyldt Der foreligger ikke vedligeholdelsesundervisning, men der er en handleplan herfor. 4 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt Jf. indikator 3. 1.5.4 Håndtering af smittekilder og farlige stoffer 1 Retningslinjer smittekilder og 1 farlige stoffer 3 Utilsigtede hændelser stikskader 3 4 Utilsigtede hændelser farlige 3 stoffer 5 Kvalitetsforbedring 4 Side 8 af 17
1.6.1 Beredskabsplan 1 Beredskabsplan 1 2Egne opgaver og ansvar 2 3 Plan personaleuddannelse 2 4 Evaluering beredskabsøvelser 3 5 Kvalitetsforbedring 4 1.7.1 Anskaffelse og implementering af medicinsk udstyr 1 Retningslinjer anskaffelse, 1 afprøvning og implementering 2 Implementering og anvendelse 2 Delvist opfyldt I 1 af 3 akutlægebiler fandtes ingen vejledninger på det medikotekniske udstyr, der var i bilen. Dette blev fremskaffet under survey. 3 Risikovurdering medicinsk udstyr 3 4 Kvalitetsforbedring 4 1.7.2 Håndtering af medicinsk udstyr 1 Retningslinjer håndtering 1 2 Program uddannelse 2 3 Dokumentation uddannelse 3 4 Kvalitetsforbedring 4 1.7.3 Vedligehold, reparation og udfasning af medicinsk udstyr 1 Planer, kontrol og vedligeholdelse 1 2 Retningslinjer kontrol, 1 rengøring, vedligeholdelse, reparation, udfasning 3Implementering og anvendelse 2 4Registrering medicinsk udstyr 3 5 Kvalitetsforbedring 4 Side 9 af 17
1.8.1 Anskaffelse, anvendelse og vedligeholdelse af transportmidler og udrustning 1 Retningslinjer anskaffelse 1 2 Retningslinjer anvendelse og 1 vedligeholdelse 3Implementering og anvendelse 2 4 Kontrol, rengøring og 3 vedligeholdelse 5 Utilsigtede hændelser 3 transportmidler 6 Kvalitetsforbedring 4 1.8.2 Sikkerhed under transport 1 Retningslinjer indretning af 1 transportmidler 3 Utilsigtede hændelser transport 3 og personskade 4 Kvalitetsforbedring 4 1.9.1 Interhospitale transporter 1 Retningslinjer interhospitale 1 transporter 2 Retningslinjer bestillinger 1 3Implementering og anvendelse 2 4 Utilsigtede hændelser 3 interhospitale transporter 5 Evaluering interhospitale 3 transporter 6 Kvalitetsforbedring 4 1.10.1 Kommunikation mellem aktører 1 Retningslinjer kommunikation 1 mellem aktører 3 Utilsigtede hændelser kommunikation mellem aktører 3 Side 10 af 17
4 Kvalitetsforbedring 4 1.10.2 Telemedicin 1 Retningslinjer telemedicin 1 3 Patientforløbsaudit telemedicin 3 4 Evaluering telemedicinsk 3 kommunikation 5 Logbog test af 3 kommunikationsmidler 6 Kvalitetsforbedring 4 1.10.3 Kommunikationsudstyr 1 Retningslinjer 1 kommunikationsudstyr 3 Logbog kontrol af kommunikationsudstyr 3 Delvist opfyldt Logbog omfatter ikke kontrol af nødopkald. Under survey blev nødopkald testet i 2/2 tilfælde og virkede. 4 Utilsigtede hændelser 3 fejl/nedbrud 5 Kvalitetsforbedring 4 2.1.1 2.1.2 Informeret samtykke til behandling 1 Retningslinjer informeret 1 samtykke 3 Patientforløbsaudit informeret 3 samtykke 4 Kvalitetsforbedring 4 Inddragelse af patienten og pårørende 1 Retningslinjer patientinddragelse 1 2 Retningslinjer information til 1 pårørende 3Implementering og anvendelse 2 4 Patienttilfredshed information 3 Side 11 af 17
5 Kvalitetsforbedring 4 2.1.3 Etik og kultur i relation til patienten 1 Politik etiske og kulturelle ønsker 1 3 Patientklager etik og kultur 3 4 Patientoplevelse værdighed og 3 respekt 5 Kvalitetsforbedring 4 2.1.4 2.2.1 2.2.2 Indbringelse af patient med afvigende adfærd 1 Retningslinjer patienter med 1 afvigende adfærd 2 Retningslinjer psykisk syg patient 1 3Implementering og anvendelse 2 4 Evaluering samarbejdet med andre aktører 3 Delvist opfyldt Der foreligger ikke en aktuel evaluering, men der er en handleplan med mødedato for det fremtidige samarbejde om dette. 5 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt Jf. indikator 4. Sundhedsfaglig visitation i AMK-vagtcentralen 1 Retningslinjer visitation i AMKvagtcentralen 1 3 Audit sundhedsfaglige 3 rådgivninger 4 Observation kommunikation 3 5 Utilsigtede hændelser 3 kommunikation 6 Kvalitetsforbedring 4 Teknisk disponering i AMKvagtcentralen 1 Retningslinjer teknisk disponering 1 3 Audit tekniske disponeringer 3 4 Observation kommunikation 3 Side 12 af 17
5 Utilsigtede hændelser 3 kommunikation 6 Kvalitetsforbedring 4 2.2.3 2.2.4 2.3.1 Melding fra AMKvagtcentralen til præhospitale enheder 1 Retningslinjer indhold af 1 meldingen 2 Retningslinjer videreformidling 1 af meldingen 3Implementering og anvendelse 2 4 Utilsigtede hændelser meldinger 3 5 Evaluering samarbejde 3 6 Kvalitetsforbedring 4 Modtagelse af melding fra AMK-vagtcentralen 1 Retningslinjer modtagelse af 1 meldingen 3 Patientforløbsaudit indhold i 3 meldingen 4 Utilsigtede hændelser meldinger 3 5 Evaluering samarbejde 3 6 Kvalitetsforbedring 4 Initial vurdering, behandling, revurdering og observation 1 Retningslinjer vurdering, 1 behandling, observation 3 Patientforløbsaudit vitale 3 værdier initialt 4 Patientforløbsaudit relevant 3 behandling 5 Patientforløbsaudit løbende observation 3 Side 13 af 17
6 Patientforløbsaudit vitale 3 værdier ved afslutning 7 Kvalitetsforbedring 4 2.4.1 2.5.1 2.5.2 Koordinering af medicinsk behandling 1 Retningslinjer koordinering af 1 medicinsk behandling 3 Evaluering koordinering af 3 medicinsk behandling 4 Kvalitetsforbedring 4 Lægemiddelordination, - delegering, -dispensering og - administration 1 Retningslinjer 1 lægemiddelordination mm. 2 Retningslinjer 1 personaleuddannelse 3Implementering og anvendelse 2 4 Patientforløbsaudit klinisk 3 vurdering før administration 5 Patientforløbsaudit allergi 3 6 Patientforløbsaudit dosis og 3 administrationstidspunkt 7 Patientforløbsaudit klinisk 3 vurdering efter administration 8 Utilsigtede hændelser lægemidler 3 9 Kvalitetsforbedring 4 Lægemiddelhåndtering og - opbevaring 1 Retningslinjer opbevaring og 1 håndtering af lægemidler 2 Retningslinjer akuttasker 1 3Implementering og anvendelse 2 4 Kontrol lægemidler 3 5 Kontrol akuttasker 3 Side 14 af 17
6 Kvalitetsforbedring 4 2.6.1 Hjertestopbehandling 1 Retningslinjer 1 hjertestopbehandling 3Rapportering til klinisk database 3 4 Utilsigtede hændelser 3 hjertestopbehandling 5 Kvalitetsforbedring 4 2.7.1 Afslutning af den præhospitale indsats på stedet 1 Retningslinjer afsluttet på stedet 1 3 Patientforløbsaudit afsluttet på 3 stedet 4 Patientforløbsaudit patienten 3 afslår behandling 5 Kvalitetsforbedring 4 2.8.1 Overdragelse Ikke opfyldt 1 Retningslinjer overdragelse 1 Der er mangler i indikator 2. Disse mangler vurderes som væsentlige for opfyldelse af standardens formål. Der er ikke aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse. Manglerne i indkator 2 vurderes ved fokuseret resurvey. 3 mdr. Side 15 af 17
2 Implementering og anvendelse 2 Delvist opfyldt Ved den anæstesisygeplejerskebemandede akutbil i Holstebro var 4/9 journaler i mappen ikke skilt ad dvs., at forløbet slet ikke var videregivet skriftligt til det modtagende sygehus. Dog omhandlede en af journalerne en patient, som en præhospital læge også havde været involveret i, så man kan forvente overdragelse ad den vej. Generelt dårlig journalkvalitet, som vil give problemer i overdragelse, se 1.3.2. Dette udgør en lille andel af den samlede aktivitet, hvorfor indikatoren vurderes delvist opfyldt. Der er aktiviteter i gang i form af planer om at ændre bemandingen til læger. 3 Patientforløbsaudit overdragelse 3 4 Evaluering overdragelse 3 5 Kvalitetsforbedring 4 2.9.1 Omsorg for den terminalt syge patient 1 Retningslinjer terminalt syge 1 patienter 2.9.2 Omsorg for den afdøde 1 Retningslinjer omgang med 1 afdøde 3 Pårørendeklager afdøde 3 4 Kvalitetsforbedring 4 3.1.1 Patienter med alvorlige, behandlingskrævende tilstande 1 Kliniske retningslinjer 1 Side 16 af 17
3 Patientforløbsaudit behandling 3 kliniske retningslinjer 4 Kvalitetsforbedring 4 Akkrediteret 1 mdr. Akkrediteret med bemærkninger Delvist opfyldt 3 mdr. Side 17 af 17