EN INTRODUKTION
En sammenhængende indsats kræver koordinering Den koordinerende indsatsplan er et arbejdsredskab, der kan hjælpe med at koordinere og skabe sammenhæng i de forskellige sociale og sundhedsmæssige indsatser, der er omkring borgere med en dobbeltdiagnose. I den koordinerende indsatsplan samler man de forskellige behandlings- og handleplaner, der er udarbejdet for den enkelte, og der laves en prioritering af hvilke mål og indsatser, der for nuværende skal arbejdes med. Denne prioritering foretages på et indsatsplansmøde, hvor borgeren, pårørende og relevante fagpersoner deltager. Det er ikke alle borgere med en dobbeltdiagnose, der skal have udarbejdet en koordinerende indsatsplan. Indsatsplanen er et arbejdsredskab, som fagpersoner bør overveje at bruge, når de arbejder med en borger med en dobbeltdiagnose og vurderer, at der er behov for at få koordineret og skabt sammenhæng i indsatserne rundt om borgeren. Den koordinerende indsatsplan er et dynamisk og fortløbende redskab. I forløb med en koordinerende indsatsplan afholdes indsatsplansmøder efter behov, minimum hver 6. måned. Når en borger kæmper med psyken og har et forbrug af alkohol og/eller stoffer (en dobbeltdiagnose), så har regionen og kommunen et delt behandlingsansvar. Borgere med en dobbeltdiagnose har derfor ofte forskellige sociale og sundhedsmæssige indsatser omkring sig og som følge heraf kontakt til mange forskellige fagpersoner fra region, kommune og andre steder. Nogle gange kan det være svært både for borgeren, pårørende og fagpersoner at vide, hvor borgeren er på vej hen og hvordan. 2 3
Den koordinerende indsatsplan - EN INTRODUKTION Aktører i den koordinerende indsatsplan KOORDINATORFUNKTION REGION KOMMUNE TOVHOLDER (fra region eller kommune) BORGER Borger Målgruppen for udarbejdelse af koordinerende indsatsplaner er borgere med psykiske lidelser og samtidigt misbrug. Nogle borgere i målgruppen vil også have andre komplekse sociale problemstillinger. Borgerne skal have kontakt med den kommunale stof-/alkoholbehandling og/eller den regionale psykiatri og vurderes at have gavn af indsatser begge steder. Fælles for borgere, der bør tilbydes en koordinerende indsatsplan, er, at deres psykiske lidelse, misbrug og/eller komplekse sociale problemstillinger udgør en væsentlig hindring for, at de kan profitere af og deltage i misbrugsog behandlingsindsatser. Indikatorer i forhold hertil kan bl.a. være gentagne genindlæggelser, ustabilt fremmøde og/eller afbrudte behandlingsforløb. Det er således ikke afgørende, at borgeren har en specifik diagnose. Det afgørende er, at borgerens psykiske lidelse, misbrug og/eller sociale problemstillinger udgør en barriere for, at borgeren selv kan koordinere og skabe sammenhæng i de indsatser, borgeren tilbydes i regionalt og kommunalt regi. FAGPERSONER (fra region og/eller kommune samt andre aktører) PÅRØRENDE Samtykke og borgerinddragelse Den koordinerende indsatsplan opererer med en overordnet koordinatorfunktion, der støtter op om implementeringen af indsatsplanen. Koordinatorfunktionen har en monitorerende og støttende funktion i forhold til udfordringer, der kan opstå i arbejdet med indsatsplanen. Koordinatorfunktionen er administrativt delt mellem region og kommune. Selve indsatsplansmødet og udarbejdelsen af indsatsplanen ligger hos den fagperson, der er tovholder på indsatsplanen. Tovholderen vil som oftest være en kontaktperson i enten den regionale behandlingspsykiatri eller den kommunale misbrugsbehandling. Derudover inddrages andre relevante fagpersoner og pårørende. Borgerinddragelsen står centralt i arbejdet med indsatsplanen. I det følgende kan du læse mere om de enkelte aktører og deres rolle i den koordinerende indsatsplan. Det er en forudsætning for den koordinerende indsatsplan, at borgeren giver samtykke til, at de involverede parter må udveksle oplysninger og udarbejde en indsatsplan. Anvendelse af den udarbejdede indsatsplan forudsætter endvidere, at borgeren har godkendt planen. Den koordinerende indsatsplan giver chancen for at tage udgangspunkt i borgerens ønsker, behov og ressourcer. Derfor er det vigtigt, at borgeren bliver inddraget i udarbejdelsen af planen. Det kan foregå ved, at tovholder og borger er i dialog om formålet med indsatsplanen forud for indsatsplansmødet og ved, at borgeren deltager i mødet eller dele af mødet. På mødet er det afgørende, at fagpersonerne er nysgerrige på borgerens perspektiver og opmærksomme på at skabe talerum for borgeren. Det er med andre ord centralt, at borgeren bliver inddraget i alle beslutninger i forbindelse med udarbejdelsen af den koordinerende indsatsplan: i forhold til samtykke inden arbejdet med indsatsplanen igangsættes, i forhold til at identificere relevante parter, der skal inddrages i arbejdet, i forhold til prioriteringen af indsatserne og i den endelige godkendelse af planen. 4 5
Den koordinerende indsatsplan - EN INTRODUKTION Tovholder Tovholderen på forløbet med en koordinerende indsatsplan sikrer i samarbejde med borgeren, pårørende og relevante fagpersoner, at der arbejdes hen imod en koordineret og sammenhængende indsats for borgeren. Tovholderen er den person, der har størst kendskab til og kontakt til borgeren og vil som oftest være den, der vurderer, at borgeren har behov for en koordinerende indsatsplan. Tovholderen vil ofte være en kontakt person i enten regional behandlingspsykiatri eller den kommunale misbrugsbehandling. Hvis det sker, at behovet for en koordinerende indsatsplan identificeres af en anden fagperson fx en kontaktperson i socialpsykiatrien eller en praktiserende læge så kan vedkommende rette henvendelse til koordinator, der herefter afgør hvem, der skal løfte rollen som tovholder. Tovholderen igangsætter forløbet med den koordinerende indsatsplan. Som den person, der er tættest på borgeren, har tovholderen en central rolle i forhold til at sikre, at borgeren inddrages i sit eget forløb med den koordinerende indsatsplan og at inddragelsen tilpasses borgerens ønsker, behov og præferencer. Tovholderen har mulighed for at søge støtte og rådgivning hos koordinator i sager med en indsatsplan, som tovholderen ikke selv kan løfte. Det kan fx være i sager, hvor det er uklart, om der er behov for en indsatsplan eller i sager, hvor behovet står klart, men der er tvivl om hvem, der skal involveres i arbejdet. I helt særligt vanskelige tilfælde er der mulighed for, at koordinator overtager nogle af de opgaver, der normalt ligger hos tovholderen. Det er koordinator, der vurderer, hvorvidt koordinator overtager nogle af tovholderens opgaver. Når borgeren, pårørende og fagpersoner har svært ved at få overblik over, hvad der er vigtigst at koncentrere sig om i den nærmeste fremtid, kan det hjælpe, at de samles og bliver enige om, hvordan de arbejder bedst muligt sammen. En måde at gøre det på er ved at lave en koordinerende indsatsplan. Planen laves på et fælles møde, hvor borgeren, pårørende og fagpersoner i fællesskab får skabt overblik og aftaler, hvem der gør hvad. 6 7
Den koordinerende indsatsplan - EN INTRODUKTION Indsatsplansmøde Indsatsplansmødet indledes med en præsentationsrunde, hvor deltagerne på skift fortæller om deres indsats i forhold til borgeren. Indsatsplanen har et fremadrettet fokus. Derfor holdes fokus på borgerens aktuelle situation. Det er altså kun informationer, der har betydning for den fremadrettede koordinerede indsats med og omkring borgeren, som beskrives. Mødedeltagerne har forberedt deres input forud for mødet. Hvis man bliver nød til at melde afbud til mødet, fremsendes input til tovholderen før mødet. Efter præsentationsrunden laver borgeren, pårørende og fagpersoner en fælles vurdering af, hvad der aktuelt er borgerens største udfordringer og i forlængelse af det en kort liste med borgerens vigtigste målsætninger i den nærmeste fremtid. Mødedeltagerne aftaler hvilke indsatser, der skal prioriteres. For hver af de aftalte indsatser udarbejder de succeskriterier, og de udpeger en ansvarlig for hver enkelt indsats. På indsatsplansmødet er det afgørende, at fagpersonerne er opmærksomme på at skabe talerum for borgeren. På mødet kan man fx starte med at høre borgerens synspunkter, eller borgeren kan runde hvert mødepunkt af. Det er vigtigt, at fagpersonerne er nysgerrige på, hvad borgeren selv opfatter som sine væsentligste og mest akutte udfordringer, på borgerens ønsker og drømme for fremtiden og borgerens eget syn på effektive og ineffektive indsatser. Efter mødet skal alle parter have et klart billede af, hvor man er på vej hen og hvordan. Hvem skal inddrages i arbejdet? Fagpersoner og pårørende Det er tovholderen, der i samarbejde med borgeren vurderer, hvem det er relevant at invitere til at deltage i indsatsplansmødet. Det er vigtigt at spørge til, om borgeren ønsker pårørende med til mødet. I forhold til fagpersoner vil det være relevant at invitere repræsentanterne for de indsatser, borgeren har omkring sig. Fra den regionale behandlingspsykiatri kan det være borgerens kontaktperson blandt plejepersonalet, en følge-hjem sygeplejerske og/eller borgerens behandlingsansvarlige overlæge m.fl. Fra kommunalt hold kan det være borgerens kontaktperson i misbrugsbehandlingen, kontaktperson på bosted og/eller borgerens misbrugslæge m.fl. Andre relevante parter kan være Kriminalforsorgen, somatiske behandlingstilbud, tandlæge, jobcenter, mentorer og kontaktpersoner på fx herberger og væresteder. Hvis borgeren har en praktiserende læge, kan denne også indkaldes. Ovenstående er ikke en udtømmende liste. Det er op til borgeren og tovholderen at vurdere, hvem det er relevant at inddrage i forhold til den konkrete borgers indsatsplan. Hvis borgeren ikke er i psykiatrisk behandling, kan fagpersoner fra psykiatrien ikke inddrages i forhold til den konkrete borgers indsatsplan. De involverede parter kan dog bruge psykiatrien som en rådgivnings-/sparringsfunktion ift. at tilrettelægge den øvrige indsats bedst muligt og arbejde hen mod en tilknytning til psykiatrien. Tilsvarende kan en borger, der ikke aktuelt er i stof- eller alkoholbehandling, men vurderes at have behov herfor, ikke få inddraget fagpersoner fra stof- og alkoholbehandlingen i forhold til sin konkrete indsatsplan. De involverede parter kan dog også her bruge stof- og alkoholbehandlingen som en rådgivnings-/sparringsfunktion ift. at tilrettelægge den øvrige indsats bedst muligt og arbejde hen mod en tilknytning til stof- og alkoholbehandlingen. Koordinator Koordinatorfunktionen er som nævnt delt mellem region og kommune. Det betyder helt konkret, at koordinatorfunktionen er delt mellem en række personer fra henholdsvis region og kommune. Mens tovholderen tager sig af de borgernære opgaver, så løfter koordinator de mere overordnede opgaver med at monitorere og støtte i forhold til udfordringer, der kan opstå i arbejdet med den koordinerende indsatsplan. Koordinator har således en central opgave i forhold til at implementere den koordinerende indsatplan og fungere som faglig sparringspartner. Derudover har koordinator opgaven med at tilse, at indsatplanen overholder tidsfristerne og fungere som bindeled til koordinator i den anden organisation. Navn og kontaktinformation på de fungerende koordinatorer kan findes på Kompetencecenter for Dobbeltdiagnosers hjemmeside: www.psykiatri-regionh.dk/kfd. 8 9
Eksempel på forløb med en koordinerende indsatsplan Fagperson omkring borger vurderer, at der er behov for at udarbejde en kordinerende indsatsplan Tovholder orienterer koordinator i egen organisation om, at der er behov for at udarbejde en koordinerende indsatsplan Som oftest vil det være fagpersonen selv, der løfter rollen som tovholder Hvis fagpersonen vurderer, at det ikke er vedkommende selv, der bør løfte opgaven, kontaktes koordinator i egen organisation og koordinatorfunktionen afgør herefter, hvem der skal løfte opgaven Koordinator kommer evt. med input til hvem, der skal involveres i arbejdet Koordinator orienterer koordinatorfunktionen i den anden organisation om behov for en koordinerende indsatsplan Tovholder får samtykke fra borger Tovholder drøfter med borger, hvem der skal indkaldes til indsatsplansmødet og hvilke indsatser borgeren ønsker prioriteret Tovholder indkalder til indsatsplansmødet Tovholder udarbejder i forbindelse med mødet eller umiddelbart herefter (senest to uger) en koordinerende indsatsplan, som sendes til: Borger Deltagere i mødet Borgerens egen læge Koordinator i egen organisation Koordinator videresender den koordinerende indsatsplan til koordinatorfunktionen i den anden organisation Tovholder tager initiativ til næste indsatsplansmøde Koordinator i egen organisation sikrer, at der sker et opfølgende indsatsplansmøde senest seks måneder senere 10
En sammenhængende indsats kræver koordinering Den koordinerende indsatsplan er et arbejdsredskab, der kan hjælpe med at koordinere og skabe sammenhæng i de forskellige sociale og sundhedsmæsige indsatser, der er omkring borgere, der både har psykiske lidelser og et misbrug af alkohol og/eller stoffer (en dobbeltdiagnose). I den koordinerende indsatsplan samler man de forskellige behandlings- og handleplaner, der er udarbejdet for den enkelte borger, og der laves en prioritering af, hvilke mål og indsatser, der for nuværende skal arbejdes med. Denne prioritering foretages på et indsatsplansmøde, hvor borgeren, pårørende og relevante professionnelle deltager. Vil du vide mere? Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser formidler viden og informationsmaterialer om den koordinerende indsatsplan. Du kan læse mere om den koordinerende indsatsplan og finde materialer om indsatsplanen på kompetencecentrets hjemmeside: www.psykiatri-regionh.dk/kfd April 2016 Materialet er produceret i samarbejde mellem Region Hovedstadens Psykiatri og Københavns Kommune til anvendelse i Region Hovedstadens Psykiatri og kommunerne i hovedstadsregionen. 18709 RegionH Design design@regionh.dk