Bilag 1 Vedrørende minimumsstander i forløbsprogrammerne for KOL og Diabetes. Minimumsstandarder for KOL og Type 2 diabetes Kommune Hospital lmen praksis Diagnosticering og stratificering Medicinsk behandling Standardiseret sammenhængende rehabiliteringsprogram Indeholder som udgangspunkt alle elementer i det enkeltstående tilbud Enkeltstående tilbud: Rygeafvænning Sygdomsspecifik patientuddannelse Generel patientuddannelse Fysisk træning o Standardiseret træningsprogram Fysisk træning o Ikke standardiseret træningsprogram Vejledning i forhold til daglige aktiviteter (kun KOL) Diætbehandling (kun diabetes type 2) Ernæringsvejledning (kun KOL) Psykosocial støtte B B B B B B B B B B B B Opfølgning på patienter I ovenstående skema angiver bogstavet de sundhedsfaglige tilbud, der skal leveres inden for minimumsstandarden. Ydelser markeret med bogstavet B omfatter tilbud udover minimumsstandarderne som regionen og den enkelte kommune kan vælge at forpligte sig på.
Enhed for Patientforløb BILG 2 Kvalitetsafdelingen Dyrehavevej 29 3400 Hillerød Opgang Indgang 50, plan 2 Telefon 48 29 48 29 Direkte 4928 4683 Fax 48 29 46 92 Web www.hillerodhospital.dk Til: tillægsaftalerne til Sundhedsaftalen i planlægningsområde Nord EN-nr: 5798001069144 CVR/SE-nr: 29 19 06 23 Dato: 8. oktober 2010 Vedr. følge-hjem og følge-op ordningerne På møderne med Hillerød og Gribskov klyngerne d. 9. september 2010 blev det besluttet, at der skulle nedsættes en arbejdsgruppe, der havde til formål, at konkretisere følge-hjem ordningen, herunder målgrupper, organisation, snitflader til følge-op ordningen og indpasning i udskrivningsdialogen. Der er afholdt et møde i arbejdsgruppen, d. 6. oktober kl. 14.15 16.00, med følgende deltagere: Hanne Dengsø, Hørsholm kommune Lone Teglbjærg, Gribskov kommune Birte Carøe, Halsnæs kommune Lone Behrens Larsen, Hillerød kommune Bente Skov Bonde, Helsingør hospital Jens lbæk, Frederikssund hospital Helle Dønkjær, følge-hjem sygeplejerske, Hillerød hospital ddie Just, Hillerød hospital (referent) rbejdsgruppen har taget udgangspunkt i: 1. Notat fra Region Hovedstaden: Forslag til rammer for igangsætning af følge hjem, følge op og ringe hjem ordninger 2. kommentarer fra Gribskov klyngen til Region Hovedstadens notat: Forslag til rammer for igangsætning af følge hjem, følge op og ringe hjem ordninger 3. opgavebeskrivelse for følge-hjem teamet på Hillerød hospital Opfølgning på Gribskov klyngens notat vedr. følge hjem ordningen Bag beslutningen om at etablere en følge-hjem ordning ligger en randomiseret undersøgelse fra Gentofte hospital, der viser en effekt i forhold til forebyggelse af genindlæggelser, og der ikke var sundhedsøkonomiske merudgifter ved ordningen. På den baggrund har Regionsrådet besluttet, at sygehusbehandling, for medicinske patienter med betydelig svækkelse, først slutter i patientens/borgerens eget hjem.
Følge-hjem ordningen har primært til formål at kvalificere udskrivningsforløbet. Følge-hjem ordningen har således ikke intention om at bevæge sig ind over den kommunale myndighedsforpligtigelse. Følge-hjem ordningen vil ikke påvirke ventedagsbetalingen, såfremt det ikke er muligt at følge patienten/borgen hjem på den aftalte dag. I sådanne situationer vurderer følge-hjem teamet behovet for besøg på et andet tidspunkt. Følge-hjem ordningen vil ikke medføre ekstra omkostninger for kommunerne. Der er ikke knyttet nogen DGS takst til hjemmebesøg (F6). Kun på foranledning af kommunen, og såfremt der foreligger en skriftlig aftale, kan ydelsen hjemmebesøg: vurdering af behov for foranstaltning i hjemmet, der er knyttet til DGS takst, anvendes. Hvor langt er kommuner og hospitaler i forhold til følge ordningerne f de kommuner der deltog på mødet, har flere kommuner etableret følge-op ordninger. Målgruppe er ikke defineret (nedskrevet), og der tages udgangspunkt i en konkret vurdering af behov. Når der følges op, er det typisk inden for 48 timer. Følge-op ordningerne er alene organiseret med deltagelse fra kommunen; ingen har på nuværende tidspunkt inkluderet almen praksis. Der aftales at udarbejde en oversigt over alle kommuner i planlægningsområde Nord. Klyngerepræsentanterne sørger for at få formidlet og indhentet svar fra kommunerne i deres klynge. Bilag til udarbejdelse af oversigt er vedhæftet. Helsingør hospital starter deres følge-hjem ordning med inklusion af 10 KOL patienter. Forløbet evalueres herefter, og der tages herefter stilling til udbredelse. Frederikssund hospital er endnu ikke opstartet, og der er ikke fastlagt nogen målgruppe endnu. Det forventes, at målgruppen afgrænses som f.eks. på Helsingør hospital. Hillerød hospital har ansat en sygeplejerske og forventer at ansætte en ergoterapeut inden årets udgang. Målgruppen bliver som nedenfor beskrevet, og der forventes opstart omkring 1. november 2010. Forslag til indhold i tillægsaftalerne vedr. følge-hjem ordningen Nedenfor beskrives forslag til indhold i tillægsaftalerne til Sundhedsaftalen vedr. følge-hjem ordningen. Formål med følge-hjem Er at kvalificere udskrivningsforløbet og forebygge genindlæggelser. Registrering af ydelse Ydelsen registreres som hjemmebesøg (F6), hvortil der ikke er tilknyttet DRG afregning. Side 2
Ydelsen hjemmebesøg: vurdering af behov for foranstaltning i hjemmet forud for udskrivning DRG:ZZO169 anvendes kun på foranledning af kommunen, og såfremt der foreligger en skriftlig aftale. Side 3
Målgruppe for følge-hjem ordningen Der er udarbejdet et forslag til målgrupper for følge-hjem ordningerne (se s. 4 i notat fra Region Hovedstaden). Nedenfor præciseres målgrupperne. Region Hovedstadens forslag til følge-hjem målgrupper flere samtidige medicinske sygdomme en kompleks social situation med skrøbeligt netværk nedsat compliance i forbindelse med behandling med medicinske præparater faldtendens behov for vurdering af fysisk funktionsevne i eget hjem behov for vurdering af kognitiv formåen i eget hjem kognitive svigt behov for etablering eller øgning af hjemmehjælp eller hjemmesygepleje behov for afprøvning og installering af hjælpemidler i eget hjem rbejdsgruppens forslag til præcisering her forstås to eller flere sygdomme ikke præciseret yderligere her forstås patienter/borgere med 1) multifarmaci eller 2) hvor der er ordineret ny medicin på hospitalet (og der kan være en risiko for fejl i relation til den medicin patienten/borgeren har derhjemme) hvor der på hospitalet 1) har været observeret faldtendens eller 2) faldscreening har identificeret ricisi her præciseres, 1) at det er i forhold til brug af midlertidige hjælpemidler eller 2) for at sikre sig at de, ved udskrivningssamtalen, indgåede aftaler er effektueret (eks. at madudbringning er modtaget på borgerens adresse) eller 3) hvor det er aftalt med kommunen, at der er behov for vurdering af andet her præciseres, at der er tale om 1) uerkendt demens, hvor der er behov for en vurdering i hjemmet, af hvordan patienten/borgeren klarer sig eller 2) patienter/borgere, der insisterer på udskrivelse, og som virker urealistiske i egen formåen. Observationen videreformidles til kommunen, der tager stilling til det videre forløb sammen med borgeren patienter der under indlæggelsen fremviser symptomer på manglende realitetssans, hjerneskader (uopdaget), demens (uerkendt), stort alkoholdforbrug, sindslidelse (uerkendt eller som ikke modtager ydelser i kommune eller af psykiatri) her er særligt fokus på patienter/borgere, der 1) ikke modtog hjælp fra kommunen inden indlæggelsen eller 2) som skal udskrives til væsentlig mere hjælp end inden indlæggelsen. Formålet er, at kvalificere udskrivningsforløbet og følge op på de aftaler, der er indgået ved udskrivningssamtalen her præciseres, at der er tale om midlertidige hjælpemidler Der gælder stadig, at der skal være tale om en betydelig svækket, medicinsk patient, der har minimum 5 af ovenstående karakteristika. Følge-hjem ordningen er ikke knyttet til hverken alders eller diagnosekriterium. Side 4
Vurdering af hvilke patienter/borgere der inkluderes til følge-hjem Det er hospitalets egen vurdering, hvilke patienter/borgere de skønner, der er behov for at følge-hjem. Det samme gør sig gældende i relation til følge-op ordning. Det er kommunens egen vurdering, hvilke borgere de skønner, der er behov for at følge-op. Dialog Følge-hjem teamet er i dialog med kommunen om de patienter/borgere, der påtænkes at følge hjem. Følge-hjem teamet klargører overfor patienten/borgeren og dennes pårørende at formålet med hjemfølgning er at afslutte indlæggelsesforløbet. Dette tilføjes i pjece (se vedhæftede). Inden udskrivelsen Følge-hjem teamet vurderer patientens/borgerens funktionsevne jf. parametre beskrevet i varslingsskemaet (se vedhæftede). I patienten/borgerens eget hjem Kommunen kan detage i besøget, såfremt de skønner det relevant, og det kan lade sig gøre. Dokumentation Følge-hjem teamet udarbejder en følge-hjem rapport (se vedhæftede). Det er teamets eget arbejdsredskab. Derudover dokumenterer udskrivningsteamet i OPUS arbejdsplads. Dette notat faxes (forhåbentlig kun i kort tid) eller sendes via elektronisk korrespondancemodul. Notatet beskriver aftaler der skal følges op på (hospitalregi) og observationer i patientens/borgerens hjem, som det er relevant at viderebringe. Status på følge ordningerne og samarbejdet i planlægningsområde Nord Det foreslås at mødes en gang hvert halve år med det formål at følge op på ordningerne og samarbejdet mellem sektorerne i relation hertil. Gruppen kunne bestå af de samme personer, som deltog i udarbejdelsen af dette notat. Side 5