TIDLIG INDSATS PÅ TVÆRS For ældre borgere med risiko for dårligt helbred

Transkript

1 TIDLIG INDSATS PÅ TVÆRS For ældre borgere med risiko for dårligt helbred

2 Projektbeskrivelse for projekt Tidlig Indsats på Tværs i klynge midt I dette dokument skabes overblik og indblik i projekt Tidlig Indsats på Tværs (TIT), som det udmøntes i klynge midt Jammerbugt Kommune og Aalborg Kommune. 1 Baggrund og formål TIT-projektet har til formål at forebygge indlæggelser og at skabe bedre og mere sammenhængende forløb for de mest sårbare ældre medicinske patienter. Dette stemmer overens med det politiske mål i Region Nordjyllands Sundhedsaftale: At borgeren skal have det sundhedstilbud, der er behov for, til tiden og med størst mulig kvalitet. Det skal almen praksis, kommuner og sygehuse samarbejde med borgeren og hinanden om. TIT-projektet (Tidlig Indsats på Tværs) er et 3-årigt satspuljeprojekt mellem Region Nordjylland, alle regionens kommuner med undtagelse af Læsø, 2 af regionens hospitaler (4 geografiske steder) samt almen praksis. Projektet er økonomisk støttet af Sundhedsstyrelsen og løber over årene 2017, 2018 og Efter endt projektperiode er forventningen, at indsatsen overgår til drift. Projektets indhold Projektet består af to spor: 1. Styrket tidlig opsporing af begyndende sygdom ved særligt sårbare ældre 2. Subakut udredning på hospital 2 Mål Der er i projektet formuleret nedenstående hovedmål og understøttende delmål. Hovedmål i TIT Forebyggelige indlæggelser for målgruppen reduceres. Borgerne i udredningsenheden undgår indlæggelser. At kommunerne sammen med sekundærsektoren afprøver forskellige samarbejdsmetoder Fælles definition, sprog og faglig vurdering af målgruppen. Understøttende delmål i TIT Der skal foreligge behandlingsplan inden for 5 timer fra ankomst i udredningsenheden. Akutte indlæggelser for målgruppen nedbringes.

3 Akutte genindlæggelser for målgruppen nedbringes. Korttidsindlæggelser for målgruppen nedbringes. Høj grad af borgeroplevet sammenhæng God overlevering mellem sektorerne 3 Målgruppe Målgruppen for TIT-projektet er defineret som en delmængde af alle ældre medicinske patienter over 65 år (kaldet DÆMP) og illustreres i denne figur: DÆMP-gruppen Borgere over 65 år, der falder inden for Sundhedsstyrelsens definitionen jf. National handleplan 2016 vedr. den ældre medicinske patient: Den ældre medicinske patient har høj alder og flere af nedenstående karakteristika: Svær sygdom Flere samtidige sygdomme Forringet ernæringstilstand Nedsat funktionsevne fysisk og/eller kognitivt Begrænset evne til at tage vare på sig selv Er i behandling med mange forskellige lægemidler på en gang (polyfarmaci) Bor alene og/eller har et svagt socialt netværk Behov for kommunale støtteforanstaltninger eller sygehusindlæggelse Tidlig opsporing og indsats varetages for denne gruppe af kommunerne i forhold til ældre borgere, der modtager indsatser fra hjemmesygepleje, hjemmepleje eller bor på plejehjem. For de borgere, der bor hjemme og ikke modtager en fast kommunal indsats har praktiserende læge ansvar for tidlig opsporing og indsats jf. Sundhedsaftale om forløbskoordinering.

4 Målgruppen for projekt TIT - Særligt sårbare ældre I TIT-projektet er det de særligt sårbare ældre, der er i målgruppen. De er en delmængde af DÆMPgruppen, idet de har de samme karakteristika, men er udfordrede i sværere grad. Således kan særligt sårbare ældre eksempelvis helt mangler socialt netværk eller have meget besgrænset egenomsorg eller svært nedsat funktionsevne fysisk og/eller kognitivt. Målgruppen for Udredningsenhed Projektet har et spor, der vedrører etablering af sub-akut udredning bemandet med kommunal sygeplejerske med henblik på at understøtte indsatsen i almen praksis og kommunerne for derigennem at undgå indlæggelser. Det er forventningen, at en lille andel af de særligt sårbare ældre i TIT-projektet på et tidspunkt i projektperioden vil få uspecifikke symptomer, der medfører behov for sub-akut undersøgelse på sygehus i Udredningsenheden. 4 Identifikation af målgruppen De 10 kommuner i projektet arbejder med forskellige redskaber til tidlig opsporing af særligt sårbare borgere. Der var således ikke forud for projektet en fælles konkret definition af målgruppen. Til brug for identifikation af målgruppen af særligt sårbare ældre i projektet er derfor valgt: 1. Kvantitative kriterier vedr. hjemmeboende fulgt af 2. Kvalitativ stratificering samt 3. Plejehjemsbeboere, beboere på midlertidige pladser samt borgere på venteliste til plejehjem. Alle borgere, der knyttes til TIT-projektet kan blive henvist til udredningsenheden for sub-akut undersøgelse, hvis det vurderes relevant af egen læge. Ligeledes er de omfattet af den særlige indsats for tidlig opsporing af sygdom og forebyggelse af indlæggelser. Kvantitative kriterier I TIT-projektet er det besluttet, at der til at identificere målgruppen af særligt sårbare ældre dannes et dataudtræk på grundlag af hjemmeboende borgere, der modtager et antal timer fra hjemmeplejen pr. uge eller et antal ugentlige besøg af hjemmesygeplejersken. Dette dataudtræk skal omfatte ca. 10 % af alle borgere, der modtager hjemmepleje efter SEL 83,1, 83,2 og 83a samt sygepleje efter SUL 138 i den enkelte kommune. Kommunen må lokalt justere antallet af hjemmeplejetimer/besøg af hjemmesygeplejen, så de lander på 10 %, men begge kriterier (hjemmepleje og sygepleje) skal anvendes i den samlede inklusionsgruppe. Disse 10 % af borgerne udgør baseline for den enkelte kommune i forhold til stratificering. Alle borgere, der efter det tidspunkt, som baseline er opgjort på, betragtes som nye borgere, der også indgår i projektet og skal stratificeres. Kvalitativ stratificering Borgere, der indgår i baseline, tilbydes en kvalitativ stratificering, som endeligt fastslår, om de kan karakteriseres som særligt sårbare og dermed indgår i TIT-projektet. Hjemmesygeplejen foretager stratificeringen. Stratificeringen har optil 3 elementer: Borgeren stilles indledningsvis 15 spørgsmål den såkaldte Tilburg Frailty Indicator. Hvert spørgsmål score forskelligt. Hvis scoren indikerer, at der er tale om en særligt sårbar borger, suppleres med svar på:

5 Om borgeren anvender mere end 5 medicinpræparater om dagen, om et af disse er højrisikomedicin, eller om borgeren har været akut indlagt inden for seneste 3 måneder. Hvis der kan svares ja til et af disse tre spørgsmål er borgeren i målgruppen. Hvis der kan svares nej til alle tre spørgsmål foretages: En timed up and go -test (TUG), hvor borgerens mobilitet testes. Hvis denne test indikerer, at der er tale om en særligt sårbar borger, inkluderes borgeren i TIT-projektet. Borgerens samtykke til og gennemførelse af selve stratificeringen dokumenteres i omsorgssystem, og det registreres, om der er tale om en borger tilknyttet projektet. Der stratificeres løbende nye borgere, der lever op til de kvantitative kriterier, og der føres kvalitetskontrol med registreringerne i omsorgssystemet. Øvrige borgere, der er inkluderet i projektet Alle +65 årige plejehjemsbeboere, beboere på midlertidige pladser og borgere på venteliste til plejehjem indgår i TIT-projektet. Disse grupper skal ikke stratificeres, men indgår pr. definition i TIT-projektet. De registreres i omsorgssystemet som tilknyttet projektet. 5 Projektets indhold Tidlig opsporing af sygdom og forebyggelse af indlæggelser i kommunerne I Jammerbugt Kommune og Aalborg Kommune er borgere i TIT-projektet omfattet af indsatser til tidlig opsporing af sygdom og forebyggelse af indlæggelser, som allerede er implementeret. Det betyder bl.a. at: o Plejehjem og hjemmepleje fortsat arbejder med Triage til tidlig opsporing. o Sygeplejen foretager styrket forløbskoordinering ved særligt sårbare patienter o Der fortsat udføres akutte udkørende besøg af sygeplejerske, hvor ABCDE anvendes. o At der kommunikeres om borgeren med f.eks. praktiserende læge med understøttelse fra ISBAR. o At der som vanligt tages kontakt til praktiserende læge, når borgerens helbredstilstand tilsiger dette. Der er således en række indsatser i kommunerne, som borgerne i TIT-projektet vil være omfattet af, hvis den aktuelle helbredstilstand giver anledning til det. Udredningsenhed på Aalborg Universitetshospital Udredningsenheden på Aalborg Universitetshospital bemandes af kommunale sygeplejersker 30 timer pr. uge. Bemandingen finansieres af projektmidler. Udredningsenheden er en del af den akutte medicinske afdeling på Aalborg Universitetshospital. I udredningsenheden bliver borgeren undersøgt og vurderet af speciallæger, og der udarbejdes en behandlingsplan. Udredningsenheden modtager borgere fra klynge midt. Den bemandes af 5 kommunalt ansatte sygeplejersker. Aalborg og Jammerbugt Kommune har udarbejdet en funktionsbeskrivelse for de kommunale sygeplejersker med tilknytning til udredningsenheden. Sygeplejersken med tilknytning til udred-

6 ningsenheden har til opgave at sikre koordinering både før, under og efter borgerens besøg i udredningsenheden og dermed sikre sammenhæng i forløbet. Der er udarbejdet et flowdiagram, der viser hvilke opgaver, sygeplejerskerne indgår i. Flowdiagrammet fremgår af bilag. Sygeplejersker i udredningsenheden har adgang til alle relevante borgere i Jammerbugt Kommune og Aalborg Kommune, så længe de varetager funktionen. Praktiserende læges rolle Tidlig opsporing Praktiserende læge kontaktes som hidtil af hjemmesygeplejen/hjemmeplejen, når borgerens helbredstilstand nødvendiggør dette. Praktiserende læge indgår således i dialog om tiltag, der kan iværksættes for at stabilisere borgerens helbred, så indlæggelse undgås. Dette gælder for borgere tilknyttet projektet, såvel som borgere, der ikke indgår i projektet. Akut udkørende besøg Praktiserende læge kan som hidtil rekvirere et akut udkørende besøg fra hjemmesygeplejen til borgere, der har behov for dette. Hjemmesygeplejersken melder på den baggrund tilbage til praktiserende læge, hvilke målinger og observationer, hun gør sig, og parterne indgår i dialog om den fremadrettede indsats. Hvis der er tale om en borger, der er knyttet til projektet, kan hjemmesygeplejersken gøre praktiserende læge opmærksom herpå med henblik på eventuel undersøgelse i Udredningsenheden. Udredningsenheden Hjemmesygeplejersken skal ved kontakt gøre praktiserende læge opmærksom på, hvis der er tale om en borger, der er tilknyttet TIT-projektet, og undersøgelse i udredningsenheden dermed kan være relevant. Borgere henvises efterfølgende til udredningsenheden af egen læge via AMK. Praktiserende læge modtager en behandlingsplan fra hospitalslæge i udredningsenheden senest dagen efter borgerens besøg. En borger kan henvises til udredningsenheden flere gange i projektperioden. Fælles læring mellem projektets parter I projektet er der lagt vægt på at udvikle fælles sprog og fælles læring med øvrige kommuner, almen praksis og hospitaler omkring den særligt sårbare ældre medicinske patient. Den fælles identifikation af målgruppen i projektet kan være første skridt til fælles sprog og definition af målgruppen. Der vil blive fulgt op på, om dette redskab medvirker til at identificere de rigtige borgere. Det er endnu ikke afklaret, hvilke andre emner, som vil blive taget op på fælles skolebænk eller hvem, der vil være i målgruppen i kommunerne. Hvis der er spørgsmål til projektet i klynge midt er det muligt at kontakte Jammerbugt Kommune: Sundhedsfaglig forløbskoordinator Birgit Holm Mail: [email protected] Tlf.: Aalborg Kommune: Konsulent Malene Horsholt Jensen Mail: [email protected]

7 TIDLIG INDSATS PÅ TVÆRS Patientforløb Niels Bohrs Vej Aalborg Øst 1. juli 2017