Bilag 5 2.4b Social- og sundhedsfaglig indsats i primærsektoren Ansvarlig for dette afsnit/skribent: Dorthe Deadline for 1. udkast til underarbejdsgruppe 4: 11. august 2010 Deadline for 2. udkast til sundhedsfaglig arbejdsgruppe: 6. september 2010 Deadline for 3. udkast til referencegruppe og underarbejdsgruppe 4: 20. september 2010 Deadline for 4. udkast til underarbejdsgruppe 4: 22. oktober 2010 Deadline for 5. udkast til sundhedsfaglig arbejdsgruppe: 20. november 2010 Deadline for 6. udkast (samlet udkast af hele forløbsprogrammet) til sundhedsfaglig arbejdsgruppe: 13. december 2010 Deadline for 7. udkast til referencegruppe (samlet udkast af hele forløbsprogrammet): 21. januar 2011 Det skal præsenteres på følgende møder: * underarbejdsgruppe 4 d. 18. august 2010 * sundhedsfaglig arbejdsgruppemøde d. 14. september 2010 * referencegruppemøde d. 1. oktober 2010 * underarbejdsgruppe 4 d. 7. oktober 2010 * underarbejdsgruppe 4 d. 1. november 2010 * sundhedsfaglig arbejdsgruppe d. 9. december 2010 * sundhedsfaglig arbejdsgruppe d. 14. januar 2010 * referencegruppe d. 10. februar 2010 Afsnittet skal indeholde: Beskrive anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats Beskrive stratificering af patienterne, herunder stratificering af enkeltindsatser, hvis dette er relevant og beskrive indsatser, der kan møde de behov som patienterne i de enkelte stratificeringsniveauer har. Indholdet af indsatsen i de forskellige stratificeringsniveauer skal drøftes. Det skal ikke beskrives, hvor indsatsen skal gives Beskrive anbefalinger for den socialfaglige indsats Beskrive lovbestemmelser, der understøtter den socialfaglige indsats Behov for hjælpemidler Støtte til egenomsorg, herunder patientuddannelse og støtte til pårørende Hvis der eksisterer evidensbaserede (nationale eller internationale) kliniske retningslinjer, henvises til disse. Det skal sikres, at alle sundheds- og socialfaglige tilbud er beskrevet herunder tilbud i relation til diagnostik, tidlig opsporing, rehabilitering samt opfølgning Så stor en del som muligt af teksten skrives i punktform Den sundheds- og socialfaglige indsats i kommunen Nedenfor beskrives de områder, hvor det bør vurderes, om en hjerneskaderamt borger har behov for hjælp. Interventioner rettet mod det fysiske område 1
Behov for fysisk træning o Balance/gangfunktion o Arm/håndfunktion Behov for hjælp til kropsfunktioner o Ernæringsbehov o Synkefunktion o Afføringsproblemer o Vandladningsproblemer Vurdering af behov for hjælpemidler Interventioner rettet mod det psykiske område Behov for krisehjælp (også til pårørende, herunder mindreårige børn) Interventioner rettet mod det mentale (kognitive og adfærdsmæssige) område Behov for kognitiv træning inkl. undervisning i kompenserende teknikker, fx o Træning rettet mod opmærksomhed o Træning rettet mod indlæring og hukommelse o Træning rettet mod sproglige kommunikationsforstyrrelser Behov for adfærdsmæssig/social træning [Beskrivelse af, hvad man kan gøre for patienter, som pga. deres skade afviser neurorehabilitering, men som har behov for det] Interventioner rettet mod aktivitet og deltagelse samt brugerinddragelse Behov for hjælp til personlig hygiejne Behov for hjælp til indkøb og måltider Behov for hjælp til planlægning af hverdagen Behov for hjælp til indtagelse af medicin Behov for hjælpemidler Vurdering af fritidsmuligheder, fx handikapidræt, selvhjælpegrupper Interventioner rettet mod det sociale område Behov for træning af sociale færdigheder inkl. undervisning i kompenserende teknikker Vurdering af ressourcer og støttebehov i familie og netværk, fx psykologhjælp, orlov, foreninger, pårørendegrupper Interventioner rettet mod bolig og tilknytning til arbejdsmarkedet Behov for boligændringer/anden bolig Behov for hjælp til rengøring Afklaring af uddannelsesmæssige muligheder Vurdering af jobmuligheder, fx arbejdsprøvning, revalidering, fleksjob, skånejob Afklaring af forsørgelsesgrundlag (herunder løn, sygedagpenge, kontanthjælp, efterløn, social pension inkl. førtidspension og folkepension, privat pension, dækning af merudgifter, helbredstillæg) Vurdering af behov for hjælp til transport Den sundhedsfaglige indsats hos den praktiserende læge 2
Den praktiserende læge har oftest kendt patienten og dennes pårørende i en længere periode før patientens hjerneskade, og dermed har den praktiserende læge et godt kendskab til patientens fysiske og psykosociale tilstand før hjerneskaden. Første konsultation hos den praktiserende læge efter indlæggelse for erhvervet hjerneskade anbefales vil der være behov for, at der er afsat god tid, idet konsultationen bør indeholde en vurdering af: Aktuelle fysisk og psykisk tilstand sat i relation til udskrivelsesstatus Uddybning af kognitive funktioner Vurdering af igangværende behandling inkl. medicin, genoptræning mm. Kort objektiv vurdering Socialmedicinske problemstillinger: a. Tage stilling til fortsat sygemelding b. Vurdere om der er behov for at begyndende revalideringsproces c. Evt. kontakte socialrådgiver d. Drøfte pårørendes rolle Lave konklusion og plan for eksempel med hensyn til: a. Laboratorieanalyser (inkl. af tidligere kendte kroniske sygdomme som fx diabetes, hjertekredsløbssygdomme) b. Opfølgning og fokus på specifikke neurologiske symptomer/kognitive funktioner Kontakt til lokalt neuroteam eller anden rehabilitering alt efter behov Udfylde attester vedrørende evt. arbejdsskade, ulykke, kritisk sygdom, mulighedsattest til arbejdsgiver mm. Forebyggelse Desuden kan ved senere konsultationer blive relevant med en opfølgende vurdering ved: Specialafdeling ved progression af specifikke neurologiske symptomer Neuropsykolog til vurdering af kognitive funktionsniveau og prognose Speciallæge Specialiseret neuroteam til intensivering af neurorehabiliteringen (i samarbejde med lokale neuroteam) Behov for hjælpemidler Støtte til egenomsorg, patientuddannelser og støtte til pårørende Støtte til egenomsorg inkl. patientuddannelser Støtte til pårørende Pårørende til et menneske ramt af apopleksi er en udsat gruppe. Den enkelte pårørende reagerer på forskellige måder afhængig af egen livssituation og omfanget af hjerneskaden. Mange pårørende kommer i en tilstand af chok, de oplever angst og uvished og mange udsættes for et stort fysisk og psykisk pres. Det er vigtigt, at pårørende med respekt for den ramtes selvbestemmelse - løbende informeres om den ramtes situation, behandling og genoptræning og inddrages i det omfang, der er ønske herom. 3
Det er også vigtigt, at der tages professionelt hånd om den pårørendes følelser og formåen. Det er i den forbindelse nødvendigt, at de involverede fagpersoner erkender, at der er grænser for, hvad en pårørende kan og bør påtage sig. Mange pårørende har brug for tid til forstå og acceptere den nye livssituation. De har brug for et frirum, hvor deres egne behov og interesser kan plejes, ligesom der ofte er behov for hjælp til aflastning af den pårørende. Mange pårørende vil også have brug for at møde ligestillede i fx pårørendegrupper og deltage i pårørendekurser (via interesseorganisationer) for på den måde at kunne få luft for tunge tanker og udveksle erfaringer. [Afsnit om børn i hjerneskaderamte familier] [Afsnit om interesseorganisationernes tilbud til borgerne] Lovbestemmelser, der understøtter den socialfaglige indsats Ansvarlig for dette afsnit/skribent: Dorthe Deadline for 1. udkast til underarbejdsgruppe 4: 11. august 2010 Deadline for 2. udkast til sundhedsfaglig gruppe: 6. september 2010 Deadline for 3. udkast til referencegruppen og underarbejdsgruppe 3 under apopleksi: 20. september 2010 Deadline for 4. udkast til underarbejdsgruppe 4: 22. oktober 2010 Herefter som led i det samlede udkast af forløbsprogrammet Det skal præsenteres på følgende møder: * underarbejdsgruppe 4 d. 18. august 2010 * sundhedsfaglig arbejdsgruppemøde for voksne med apopleksi d. 14. september 2010 * referencegruppemøde d. 1. oktober 2010 * underarbejdsgruppe 3 under apopleksi d. 6. oktober 2010 * underarbejdsgruppe 4 d. 1. november 2010 Herefter som led i det samlede udkast til forløbsprogrammet I dette afsnit beskrives almene socialfaglige indsatser, som ikke er direkte rettet mod patientens neurorehabilitering, men som er væsentlige for patientens liv. Indsatserne skal ikke beskrives i detaljer. Det drejer sig bl.a. om: * syge-dagpenge, pension, uddannelse, boligændringer, personlig assistance Det er væsentligt for rehabiliteringsforløbet, at patientens hjemkommune inddrages hurtigst muligt efter indlæggelsen, således at hjælpen er på plads, når borgeren udskrives. Da mennesker med hjerneskade ofte har meget komplekse problemstillinger vil det ofte kræve en bred indsats. Det er i den forbindelse vigtigt, at det sikres, at de medarbejdere, der tager sig af hjerneskadesagerne har viden om de særlige problemstillinger, der gør sig gældende for en apopleksiramt/hjerneskaderamt borger og at der sker en faglig koordination, således at det ikke er borgeren/den pårørende der skal forestå koordineringen. 4
[Henvisning til FN konvention om mennesker med handikap] [Henvisning til relevant lovgivning fra Sundhedsloven (inkl. genoptræning (inkl. vedligeholdelsestræning i kommunalt regi), henvisning til psykologhjælp for både patienter og pårørende) og sundhedsaftaler] Forsørgelse Såfremt der er tale om en tidligere erhvervsaktiv borger er der formentlig i en længere periode udbetalt sygedagpenge/refusion til arbejdsgiveren. Da sygedagpenge i princippet er en korttidsydelse, oplever mange, at de rammes af varighedsbegrænsningen ca. 1 år efter sygdommen. Det er derfor væsentligt, at borgerens erhvervsevne afklares inden borgerens sygedagpenge ophører. Det anbefales, at der inddrages fagpersoner med neurofaglig viden i afklaring af erhvervsevne, der omfatter kognitive og/eller adfærdsmæssige vanskeligheder. Afhængigt af den enkelte borgers situation bør der således foretages enten arbejdsprøvning (sygedagpengeloven), tilbud om revalidering, fleksjob, personlig assistance (aktivloven og beskæftigelsesindsatsloven) eller overgang til pension. Studerende på videregående uddannelse, der modtager SU, kan søge handicaptillæg (SU-loven). [Beskrivelse af relevant lovgivning om specialundervisning og vejledning] Støtte i hjemmet Kommunen har følgende muligheder for at bevilge hjælp og støtte til borgere i hjemmet: personlig hjælp og pleje (Serviceloven) socialpædagogisk bistand (Serviceloven) ledsageordning (Serviceloven) hjælpemidler (Serviceloven) ombygning af den eksisterende bolig (Serviceloven) dækning af nødvendige merudgifter, som følge af den nedsatte fysiske eller psykiske funktionsevne (Serviceloven) Hvis en pårørende passer en person med nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne i hjemme, er der følgende muligheder for støtte: aflastning udenfor hjemmet eller afløsning i hjemmet (Serviceloven) erhvervsaktive pårørende har mulighed for at orlov med løn (løn betales af kommunen) i op til 6 måneder til at passe en alvorligt syg pårørende (Serviceloven) Førtids- og folkepensionister m.m. kan desuden ved henvendelse til kommunen få indefrosset de kommunale ejendomsskatter i ejerbolig. Ny bolig I de tilfælde, hvor den ramte ikke kan blive i egen bolig, skal kommunen tilbyde: ophold i botilbud (Serviceloven) eller ophold på pleje- eller ældreboliger (Lov om almene boliger) Hvis ens ægtefælle flytter i botilbud eller på plejehjem, kan man i nogle tilfælde få en højere pension, da man betragtes som reelt enlig, selv om man stadig er gift opnå boligydelse (Boligstøtteloven), hvis man bor i lejebolig 5
Aktiviteter udenfor hjemmet Kommunen har følgende muligheder for at bevilge hjælp og støtte til, at borgere med nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne kan deltage i aktiviteter udenfor hjemmet (disse regler gælder også for borgere, der bor i botilbud): aktivitets- og samværstilbud (Serviceloven) med henblik på opretholdelse eller forbedring af personlige færdigheder eller af livsvilkårene yde støtte til køb af bil under visse forudsætninger (Serviceloven). Støtten kan ydes til både erhvervsaktive og som trivselsbil tilbyde støtte til individuel transport (Serviceloven) eller visitation til trafikselskabernes individuelle kørselsordninger Ved henvendelse til Danske Handicaporganisationer kan man: få et parkeringskort, hvis man har fået støtte til køb af bil, er svært bevægelseshæmmet eller har en stærkt reduceret gangdistance få udstedt ledsagerkort, så den ramte og ledsageren rejser til halv pris, når rejsen krydser en grænse mellem to regionale trafikselskaber [Evt. skal der også et afsnit ind vedr. rådgivning om patienternes egne pensionsordninger både mht. udbetaling af kritisk sygdom og evt. tabt erhvervsevne samt opsparede midler fra lønmodtagernes dyrtidsfond] 6