Forløbsprogrammer for erhvervet hjerneskade

Transkript

1 Forløbsprogram for apopleksi Udkast af 27. september Bilag 3 Indholdsfortegnelse Forløbsprogrammer for erhvervet hjerneskade 0 Indledning Ansvarlig for dette afsnit/skribent: Dorthe (og Kristine) Deadline for 1. udkast vedr. definition og model til sundhedsfaglig arbejdsgruppemøde: 6. september 2010 Deadline for 2. udkast vedr. definition og model til referencegruppemøde: 20. september 2010 Deadline for 1. udkast vedr. øvrige punkter: 21. januar 2011 Det skal præsenteres på følgende møder: * sundhedsfaglig arbejdsgruppemøde for voksne med traumatisk hjerneskade d. 14. september 2010 * sundhedsfaglig arbejdsgruppemøde for voksne med apopleksi d. d. 14. september 2010 * referencegruppemøde den 1. oktober 2010 * sundhedsfaglig arbejdsgruppemøde for børn med erhvervet hjerneskade d. d. 15. september 2010 * referencegruppemøde d. 10. februar 2011 Afsnittet skal indeholde: * beskrive baggrunden for arbejdet (hvad er det, der ikke fungerer, politisk beslutning) * beskrivelse af MTV en * definition af rehabiliteringsbegreber (der skal måske også være en henvisning til definitionsliste) * beskrivelse af faserne for neurorehabilitering * beskrive målgruppen for forløbsprogrammerne * beskrive anvendelsen af forløbsprogrammerne * overordnet nævne de tre forløbsprogrammer samt beskrive, at de er så ens som det er muligt * beskrive kommuner og regioners opgave, fx implementering Forløbsprogrammerne for patienter med erhvervet hjerneskade søger at beskrive en samlet tværfaglig, tværsektoriel og koordineret indsats over for denne patientgruppe. Forløbsprogrammerne omhandler således hele forløbet, fra man får den første mistanke om, at patienten har en erhvervet hjerneskade, til patienten er rehabiliteret bedst muligt. Den del af forløbsprogrammet, som omhandler rehabilitering har således fokus på både den sundheds- og socialfaglige del af rehabiliteringsindsatsen. Forløbsprogrammerne er udarbejdet med udgangspunkt i den generiske model for forløbsprogrammer for kronisk sygdom [Sundhedsstyrelsen 2008]. Forløbsprogrammerne skal bidrage til at sikre anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundheds- og socialfaglige indsats samt bidrage til, at de lokale og regionale samarbejds-/sundhedsaftaler indeholder en beskrivelse af opgavefordelingen samt kommunikation og samarbejde mellem alle involverede parter. Der er udarbejdet tre forløbsprogrammer for erhvervet hjerneskade:

2 Forløbsprogram for apopleksi Udkast af 27. september 2 Forløbsprogram for voksne med traumatisk hjerneskade og tilgrænsende lidelser Forløbsprogram for voksne med apopleksi og TCI Forløbsprogram for børn med erhvervet hjerneskade En stor udfordring med forløbsprogrammet er at sikre, at forløbsprogrammets enkelte elementer implementeres og bindes sammen i en konkret organisering. Målet er således både at sikre, at patienten og de pårørende oplever sammenhæng mellem de enkelte elementer af forløbet samt at sikre, at de involverede sundhedsprofessionelle, patient og pårørende har en ensartet og fælles målsætning i forløbet samt at sikre, at de enkelte elementer i forløbet giver de klinisk bedst opnåelige resultater. Som det fremgår af beskrivelsen af de enkelte elementer i forløbsprogrammet, er der dog en række områder, hvor der mangler nationale retningslinjer. Dette forløbsprogram for apopleksi og TCI skal således ses som første version af et nationalt forløbsprogram. Dette forløbsprogram er nationalt, men skal implementeres af de decentrale aktører. Mange af komponenterne i forløbsprogrammet forventes dog at være identisk, uanset hvor i Danmark indsatsen ydes, og på disse områder forventes det nationale forløbsprogram fulgt. Det gælder fx diagnoseregistrering, anvendelse af faglige anbefalinger, stratificeringskriterier samt monitorering af kvalitetsindikatorer. En række af de øvrige områder har det dog omvendt ikke være relevant at beskrive detaljeret i et nationalt forløbsprogram, da de skal fastlægges i den efterfølgende lokale/regionale planlægning af indsatsen. Det gælder fx for forhold omkring den konkrete organisering af indsatsen, indhold af samarbejdsaftaler og plan for implementering af den lokale indsats. Det nationale forløbsprogram skal således suppleres med en regional implementering af forløbsprogrammets anbefalinger. Definitioner Rehabilitering af mennesker med nedsat funktionsevne er en række af indsatser, som har til formål at sætte den enkelte i stand til at opnå og vedligeholde den bedst mulige fysiske, sansemæssige, intellektuelle, psykologiske og sociale funktionsevne. Rehabilitering giver mennesker med nedsat funktionsevne de redskaber, der er nødvendige for at opnå uafhængighed og selvbestemmelse. [WHO, afventer ny definition fra WHO primo 2011]. Med sundhedsfaglig rehabilitering forstås [afventer definition]. [definitioner af gradinddeling af rehabilitering] Målgruppe for forløbsprogrammerne 2

3 Forløbsprogram for apopleksi Udkast af 27. september 3 Forløbsprogram for voksne med apopleksi og TCI 0a. Indledning Ansvarlig for dette afsnit/skribent: Dorthe Deadline for 1. samlede udkast af hele forløbsprogrammet til sundhedsfaglig gruppe: 13. december 2010 Deadline for 1. samlede udkast af hele forløbsprogrammet til referencegruppe: 21. januar 2011 Det skal præsenteres på følgende møder: * sundhedsfaglig arbejdsgruppemøde d. 14. januar 2011 * referencegruppemøde d. 10. februar 2011 Afsnittet skal indeholde: * Hvilke guidelines (nationale og internationale) der ligger til grund for forløbsprogrammet * Arbejdsgruppens medlemmer (evt. henvise til bilag) * Kort beskrivelse af dispositionen for forløbsprogrammer * Evt. beskrivelse af sammenhæng til arbejdet med kronisk sygdom * Beskrivelse af patientpopulationen med antal patienten (både incidens og prævalens), kønsfordeling, aldersfordeling samt evt. estimat af andelen af patienter, der har behov for rehabilitering inden de enkelte diagnoser Beskrivelse af patientgruppen Hvert år bliver ca borgere nydiagnosticeret med apopleksi [er der en udvikling i antallet?*]. Herudover diagnosticeres? * borgere med symptomer på apopleksi, som forsvinder indenfor 24 timer (TCI) * danskere lever med følger efter apopleksi [kan vi sige noget om, om prævalensen er stigende eller om dødeligheden falder? *]. Apopleksi og TCI er således et folkesundhedsproblem af væsentlig størrelse. Dødeligheden inden for den første måned efter en apopleksi er 15 % *, og sygdommen udgør den tredjehyppigste dødsårsag * i den vestlige verden. Der er således tale om en hyppig tilstand med en betydelig dødelighed og hos de overlevende ofte med en betydelig invaliditet til følge. Borgere, der diagnosticeres med apopleksi eller TCI, ses i alle aldre, men det er langt hyppigst efter års alderen? *, idet? % * af tilfældene af apopleksi findes i denne aldersgruppe. Fordelingen i apopleksi og TCI blandt mænd og kvinder er ca.? *. Borgere diagnosticeret med apopleksi eller TCI før 65-års alderen, modtager i stigende grad offentlig forsørgelse* ([beskrivelse af hvilke typer af forsørgelse samt gerne %-andel]*). Det er ikke muligt med nuværende data at beskrive, om der sker en ændring i behovet for offentlig forsørgelse for borgere diagnosticeret med apopleksi eller TCI efter pensionsalderen på 65 år. Ca.? % af disse borgere uanset alder modtager genoptræning, hvoraf [kan vi sige noget om hvor mange eller hvor stor en andel af dem, der modtager genoptræning, der har apopleksi?]). En del af disse borgere vil ligeledes have behov for hjemmehjælp og hjemmesygepleje, men det er ikke muligt at tilkendegive i hvilket omfang. 3

4 Forløbsprogram for apopleksi Udkast af 27. september 4 1a. Forløbsprogrammets patientgruppe apopleksi og TCI Ansvarlig for dette afsnit/skribent: Dorthe Deadline for 1. udkast til skriftlig kommentering i underarbejdsgruppe 1: 29. september 2010 Deadline for 2. udkast til sundhedsfaglig arbejdsgruppe: 11. oktober 2010 Deadline for 3. udkast til referencegruppen: 21. januar 2011 Det skal præsenteres på: * sundhedsfaglig arbejdsgruppemøde for voksne med apopleksi d. 2. november 2010 * referencegruppemøde d. 10. februar 2011 Afsnittet skal indeholde: hvilke diagnoser (ICD-10), der medfører, at en person er omfattet af forløbsprogrammet hvordan diagnosen registreres hvordan diagnoseregistreringen opsamles og anvendes antal patienter (evt. både incidens og prævalens) fordelt på køn og alder estimat af andelen af patienter, der har behov for rehabilitering indenfor de enkelte diagnoser Diagnose- og kontaktregistrering Det er på nuværende tidspunkt (maj 2011) muligt databaseret at følge borgere med specifikke diagnoser indenfor sygehussektoren. Dette er ikke muligt i primærsektoren. For at kunne følge borgerne i hele forløbet anbefales det derfor, at der udvikles relevant registrering for alle voksne (18 år og derover) med mistanke om eller diagnosticeret med apopleksi og TCI, uanset om diagnosticeringen finder sted i sygehussektoren, hos praktiserende speciallæge eller hos alment praktiserende læge. Herudover bør der arbejdes hen imod, at alle kontakter, der vedrører borgerens sygdom, registreres i såvel almen praksis, det kommunale sundhedsvæsen og i det specialiserede sundhedsvæsen med mulighed for at følge borgeren på tværs af sektorer. Nedenfor beskrives kriterierne for diagnose- og kontaktregistrering i det specialiserede sundhedsvæsenet, almen praksis og det kommunale sundhedsvæsen. Der henvises i øvrigt til kapitel 4 vedrørende monitorering af kvalitet. Diagnose- og kontaktregistrering i det specialiserede sundhedsvæsen - sygehuse Følgende ICD-10 diagnosekoder anvendes i forbindelse med diagnose- og kontaktregistreringen i sygehusvæsenet (en udspecificeret liste fremgår af bilag X): DI61 DI63 DI64 DI67 DI68 : Apopleksi: Spontan intracerebral hæmorhagi spontan blødning i hjernen : Spontan intracerebralt infarkt spontan infarkt i hjernen : Uspecificeret apopleksi (blødning eller infarkt) : Anden sammenlignelig sygdom (ekskl. DI674) 4

5 Forløbsprogram for apopleksi Udkast af 27. september 5 DI69.1, DI69.3, DI69.4 og DI69.8 : Sequelae efter cerebralt infarkt eller hæmorhagi (følger efter infarkt eller blødning i hjernen) DG45.0 DG46.8 : Midlertidig iltmangel til hjernen Transitorisk Cerebral Iskæmi (TCI) Diagnose- og kontaktregistrering foretages i lokale Patient Administrative Systemer hver gang en borger er i kontakt med en sygehusafdeling. Data for procedurer og diagnoser opsamles kontaktbaseret i den nationale database Landspatientregisteret. Data kan anvendes i monitorering indenfor det specialiserede sundhedsvæsen - sygehuse. Siden 2004 har det været lovpligtigt for sygehusene at udarbejde genoptræningsplaner til patienter, der bliver udskrevet med et genoptræningsbehov. Genoptræningsplanen indeholder information, som skal sikre målrettede, sammenhængende og effektive genoptræningsforløb efter udskrivning fra sygehus. Ligeledes skal sygehusafdelingerne registrere udarbejdelse af genoptræningsplan. Disse registreringer kan anvendes ved en kobling til efterfølgende registrerede genoptræningsydelser i det specialiserede og det kommunale sygehusvæsen jf. nedenfor. Diagnose- og kontaktregistrering i almen praksis Diagnose- og kontaktregistrering i almen praksis foretages hovedsageligt i klinikkernes egne dokumentationsredskaber. Almen praksis anvender ICPC-kodesystem til registrering af borgerne kontaktårsager udtrykt i forskellige handlinger, tilstande og diagnoser. Den del af registreringsporteføljen, som anvendes til afregning af aktivitet, overføres til et nationalt Sygesikringsregister i ydelsesuger uden mulighed for direkte korrelation til eventuel sygehuskontakt. Dette medfører, at data ikke umiddelbart kan anvendes i en tværsektoriel national forløbsmonitorering. Almen praksis anvender følgende koder: K89 : Transitorisk cerebral iskæmi K90 : Apopleksi Diagnose- og kontaktregistrering i det kommunale sundhedsvæsen Det kommunale sundhedsvæsen dokumenterer borgernes kontakter i varierende grad i egne dokumentationsredskaber uden stringent anvendelse af sammenlignelig diagnose til eventuelle sygehuskontakter. Registrering af genoptræningsydelser efter udarbejdelse og registrering af genoptræningsplan efter sygehuskontakt tilgår Landspatientregistreret uden en generel registrering af samtidig sammenlignelig diagnose til forudgående kontakt til sygehusafdeling. Data for genoptræning kan derfor på nuværende tidspunkt kun anvendes for de tværsektorielle patientforløb, hvor der ved udskrivning fra sygehus er registreret genoptræningsplan umiddelbart efterfulgt af genoptræning i det kommunale sundhedsvæsen. Anbefaling Det anbefales, at det eksisterende system til diagnose- og kontaktregistrering i det specialiserede og kommunale sundhedsvæsen udbygges, så det kan understøtte en systematisk registrering og opsamling af data. 5

6 Forløbsprogram for apopleksi Udkast af 27. september 6 2a. Den sundheds- og socialfaglige indsats 2.1a Akut medicinsk udredning og behandling Ansvarlig for dette afsnit/skribent: Dorthe Deadline for 2. udkast til sundhedsfaglig arbejdsgruppe: 13. december 2010 Deadline for udkast til referencegruppe 21. januar 2011 Det skal præsenteres på følgende møder: * sundhedsfaglig arbejdsgruppemøde for voksne med apopleksi d. 14. januar 2010 * referencegruppemøde d. 10. februar 2011 Afsnittet skal indeholde: Beskrives anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats i det akutte forløb Anbefalingerne skal være på et overordnet plan, og der henvises til gældende kliniske retningslinjer, gerne nationale/internationale, hvis sådanne findes. Så stor en del som muligt af teksten skrives i punktform Organiseringen af det præ-hospitale forløb skal sikre, at patienter med symptomer på akut apopleksi hurtigst muligt identificeres og bringes til et sygehus, der kan varetage udredning og behandling. Viden om symptomer på apopleksi hos borgerne er afgørende for, at der søges akut lægehjælp. Det anbefales derfor, at: der gennemføres en national oplysningskampagne med fokus på symptomerne på akut apopleksi og på, at man skal ringe 112 ved disse symptomer Vurdering og behandling under transporten Redderne skal være uddannede i en systematisk vurdering af apopleksisymptomer. Ved relevant mistanke om akut apopleksi eller TCI: visiteres patienten i henhold til gældende visitationsretningslinjer, herunder nationale retningslinjer for intravenøs trombolysebehandling ved akut iskæmisk apopleksi patienten transporteres hurtigst muligt til den modtagende afdeling, som varsles om patienten under transporten observeres bevidsthedsniveau, iltsaturation, blodtryk, puls, EKG og blodglucose Der skal foreligge visitationsretningslinjer, så alle patienter med symptomer på apopleksi og debut indenfor de givne tidsvinduer, vurderes mhp. trombolyse og endovaskulær behandling. Formålet med den akutte behandling, udredning og observation er hurtigt at kunne fastlægge en korrekt diagnose, der kan danne grundlag for tilbud om akut behandling. 6

7 Forløbsprogram for apopleksi Udkast af 27. september 7 Akut udredning Efter patienten er ankommet til sygehuset anbefales: akut triage klinisk vurdering og observation samt blodprøver mhp. klinisk diagnose (se nærmere beskrivelse nedenfor) billeddiagnostisk undersøgelse (CT eller MR-scanning) umiddelbart efter indlæggelsen akut behandling af co-morbiditet (se nærmere beskrivelse nedenfor) indlæggelse på apopleksiafsnit [1] Klinisk vurdering og observation i den akutte fase Den kliniske vurdering skal som minimum indeholde: Detaljeret sygehistorie inkl. symptomdebut og risikofaktorer for apopleksi Klinisk somatisk og neurologisk undersøgelse samt blodprøver Følgende registreres ved ankomst til sygehus, hver 2. time det første døgn og herefter hver 4. time: o Vitalparametre (blodtryk, puls, temperatur og respirationsfrekvens) o Systematisk scoring af patientens neurologiske tilstand i henhold til Scandinavian Stroke Scale eller National Institute of Health Stroke Scale o Glasgow Coma Scale udelukkende ved bevidsthedspåvirkede patienter EKG i 12 afledninger Ved mistanke om paroxystisk atrieflimmer anbefales telemetri eller Holter-monitorering. Endvidere udredes med ekkokardiografi efter individuel vurdering, specielt med henblik på strukturelle anomalier. Ved indlæggelsen og inden oral føde- eller væskeindtagelse, skal der screenes for dysfagi Akut behandling Den akutte behandling retter sig dels mod apopleksien/tci, dels mod behandling af evt. comorbiditet. Akut behandling af apopleksi og TCI Den akutte behandling af apopleksi og TCI afhænger af sygdommens sværhedsgrad, tid siden debut, lokalisation samt årsag. Det er væsentligt at afklare apopleksimekanisme og risikofaktorer hurtigst muligt med henblik på at forebygge ny apopleksi/tci. Hvis der på baggrund af den akutte udredning er mulighed for kausal behandling, iværksættes denne hurtigst muligt efter symptomdebut og i henhold til gældende kliniske retningslinjer. Trombolysebehandling med intravenøs trombolyse anbefales til udvalgte patienter hurtigst muligt efter symptomdebut i henhold til gældende kliniske retningslinjer [3]. Endovaskulær behandling af a. cerebri media stamme okklusioner og basilaris tromboser anbefales i form af intraarteriel trombolyse eller trombectomi i henhold til gældende kliniske retningslinjer Lokal trombolysebehandling kan have gavnlig effekt ved cerebral ventrombose med progredierende bevidsthedssvækkelse [2,3]. Antikoagulansbehandling gives ved cerebral venetrombose [3]. Hemikraniektomi og duraplastik ved malignt arteria cerebri media infarkt reducerer dødelighed og bedrer den funktionelle prognose [3]. 7

8 Forløbsprogram for apopleksi Udkast af 27. september 8 Kirurgisk fjernelse af intracerebrale hæmatomer kan i visse tilfælde komme på tale i henhold til good clinical practice; specielt ved mellemstore overfladiske hæmatomer hos yngre personer [3]. Tryksymptomer ses særlig hyppigt ved cerebellart infarkt, og her kan dekomprimerende kirurgi og ventrikulostomi være indiceret [3]. Ved dissektion af cervikale cerebrale arterier findes der ikke evidens, der kan støtte valget mellem trombocythæmmende behandling og antikoagulansbehandling [3]. Akut behandling af co-morbiditet Patienten skal undersøges for tegn og symptomer på co-morbiditet. Behandling for co-morbiditet følger gældende kliniske retningslinjer. Nedenstående tilstande er hyppige hos patienter med TCI og apopleksi, hvorfor der altid skal observeres for disse: Blodtrykket er ofte højt i den helt akutte fase, men falder som regel spontant i løbet af 6-8 timer. Hyperglykæmi Temperaturforhøjelse Lav ilt-saturation Forebyggelse af nye insulter/forværring af tilstanden Sideløbende med den kausale behandling skal patienten vurderes med henblik på at undgå nye insulter eller forværring af tilstanden. Behandling bør følge gældende kliniske retningslinjer. Der bør tages stilling til følgende: Tromboseprofylaktisk behandling bør påbegyndes umiddelbart, idet risikoen for nye insulter er størst lige efter debut af apopleksi eller TCI. Det anbefales dog, at der foretages CT/MR scanning, før behandlingen starter [3]. Operation af symptomatisk carotis-stenose indenfor 1 2 uger efter apopleksi eller TCI medfører en klinisk relevant risikoreduktion. Billeddiagnostik af halskar bør derfor ske indenfor få dage, helst indenfor 24 timer. Antihypertensiv behandling kan opstartes hos patienter med akut intracerebral blødning indenfor seks timer efter debut mhp. at forebygge reblødning [3]. Behovet for kolesterolsænkende behandling Antikoagulerende behandling [3]. Risikoen for dyb venetrombose og dermed lungeemboli Screening af synkefunktion bør udføres umiddelbart og inden oral føde- eller væskeindtagelse [3] Risikoen for lungekomplikationer hos immobiliserede patienter. Patienter med øget risiko bør tilbydes profylaktisk lungefysioterapi og et individuelt tilpasset lejringsregime [3]. 8

9 Forløbsprogram for apopleksi Udkast af 27. september 9 2.2a Videre medicinsk udredning og behandling Ansvarlig for dette afsnit/skribent: Dorthe Deadline for 1. udkast til underarbejdsgruppe 3: 11. august 2010 Deadline for 2. udkast til sundhedsfaglig arbejdsgruppe: 31. august 2010 Deadline for 3. udkast til referencegruppemøde og underarbejdsgruppe 3: 20. september 2011 Deadline for 4. udkast til sundhedsfaglig arbejdsgruppe: 11. oktober 2010 Herefter som led i udkast til det samlede forløbsprogram Det skal præsenteres på følgende møder: * underarbejdsgruppe 3 møde d. 24. august 2010 * sundhedsfaglig arbejdsgruppemøde d. 14. september 2010 * referencegruppemøde d. 1. oktober 2010 * underarbejdsgruppe 3 møde d. 6. oktober 2010 * sundhedsfaglig arbejdsgruppe d. 2. november 2010 Herefter som led i det samlede forløbsprogram Afsnittet skal indeholde: Beskrive anbefalinger for den medicinske indsats, inkl. start af sekundær profylakse (herunder både sygehusindsats og indsatsen hos den praktiserende læge/praktiserende speciallæge) Opfølgning under hensyn til sygdommens sværhedsgrad og behovet for regelmæssig kontrol (individuel vurdering) Hvis der eksisterer evidensbaserede (nationale eller internationale) kliniske retningslinjer, henvises til disse. Så stor en del som muligt af teksten skrives i punktform Vurdering af behovet for yderlig medicinsk behandling Når den akutte fase er overstået, bør patienten vurderes med henblik på behov for yderlig medicinsk behandling. Behandling bør følge gældende kliniske retningslinjer. Følgende tilstande bør som minimum vurderes: Screening for psykiatrisk co-morbiditet, inkl. depression, patologisk gråd og delir Optimering af nattesøvn Forebyggelse af infektioner Forebyggelse af stress ulcus Forebyggelse ved medicinsk sekundær profylakse, jf. afsnittet Forebyggelse af nye insulter/forværring af tilstanden (under akut medicinsk udredning og behandling) Forebyggelse ved livsstilsændringer (kostændringer, rygeophør, fysisk aktivitet, vægtreduktion, begrænset alkoholindtag) Ophør af brug af hormonelle antikonceptiva og postmenopausal hormonbehandling 9

10 Forløbsprogram for apopleksi Udkast af 27. september 10 Indsatsen hos den praktiserende læge Basal neurorehabilitering har typisk fem komponenter, som vil indgå naturligt også i konsultationen hos den praktiserende læge: Patientundervisning Vurdering af præ- og komorbiditet, arbejdssituation, angst- depressions- screening, kognitive dysfunktioner og psykosociale forhold inkl. netværk. Fysisk træning Livsstilsændringer Medicinsk behandling, herunder sekundære risikofaktorer samt parakliniske undersøgelser. Konsultationen tilpasses de aktuelle problemstillinger for patienten og vil for den moderate til svære apopleksi patient typisk indeholde følgende elementer evt. fordelt over flere forebyggelseskonsultationer: Aktuelle fysiske og psykisk tilstand sat i relation til udskrivelsesstatus. Trivsel og egen omsorg. Socialmedicinske problemstillinger. For erhvervsaktive stillingtagen til fortsat sygemelding og evt. begyndende revalideringsproces. Sikre kontakt til den kommunale sagsbehandler. Pårørendes rolle. Uddybning af kognitive funktioner. Vurdering og justering af igangværende behandling inkl. medicin, genoptræning mm. Sikre at patienten følger op på aftaler med specialafdeling/hospital, eks. billeddiagnostik og tromboseudredning. Kort målrettet, objektiv vurdering. Altid blodtryk og puls samt registrering af de evt. neurologiske udfaldssymptomer. Lave konklusion og dermed: o Lægge plan ud fra ovennævnte screening. Aftale supplerende undersøgelser og altid give kontroltid. Undersøgelserne kan dreje sig om o 1) laboratorieanalyser inkl. af evt. patologiske værdier ifølge epikrise samt for evt. velkendte kroniske lidelser såsom diabetes mellitus, dyslipidæmi og hjertekredsløbssygdomme. Her følges forløbsprogrammerne/ guidelines for de relevante sygdomskategorier. o 2) ny aftale med fokus på evt. specifikke neurologiske symptomer/ kognitive dysfunktioner. o 3) tidsmæssig plan for vurdering af habilitet ang. bilkørsel/ vejledende køreprøve. Følge vejledninger desangående inkl. de kognitive screeningstests. Kontakt til lokale neuroteam eller anden rehabilitering alt efter behov. Attester bl.a. vedr. kritisk sygdom, mulighedsattest til arbejdsgiver mm. Senere i forløbet kan det blive relevant med en opfølgende vurdering ved o 1) specialafdeling ved progression af specifikke neurologiske symptomer, o 2) neuropsykolog til vurdering af kognitive funktionsniveau og prognose o 3) sparring med praktiserende speciallæge/ neurolog. o 4) specialiseret neuroteam til intensivering af neurorehabiliteringen (i samarbejde med lokale neuroteam ). Sikre og forvente gensidig informationssystematik for nogle af vores tungeste patienter. Det kunne dreje sig om at indhente status fra fysioterapeut, status fra kommunale 10

11 Forløbsprogram for apopleksi Udkast af 27. september 11 sagsbehandler i forbindelse med socialmedicinsk samarbejde/ attestudfærdigelse og sikre kontrolnotater fra special-afdelinger/læge. Årskontrol med status og deraf følgende nye aftaler. [Der mangler beskrivelse af indsatsen overfor de patienter, som ikke kan rehabiliteres]. Vurdering i den regionale funktion efter en måned Det anbefales, at følgende indgår i vurderingen i den regionale funktion: Medicinske problemstillinger Neuropsykologiske problemstillinger Rådgivning om samliv og relationelle problemstillinger Daglige aktivitetsmønstre 2.3a Rehabilitering Ansvarlig for dette afsnit/skribent: Dorthe Deadline for 1. udkast til underarbejdsgruppe 3: 11. august 2010 Deadline for 2. udkast til sundhedsfaglig arbejdsgruppe: 31. august 2010 Deadline for 3. udkast til referencegruppemøde og underarbejdsgruppe 3: 20. september 2011 Deadline for 4. udkast til sundhedsfaglig arbejdsgruppe: 11. oktober 2010 Herefter som led i udkast til det samlede forløbsprogram Det skal præsenteres på følgende møder: * underarbejdsgruppe 3 møde d. 24. august 2010 * sundhedsfaglig arbejdsgruppemøde d. 14. september 2010 * referencegruppemøde d. 1. oktober 2010 * underarbejdsgruppe 3 møde d. 6. oktober 2010 * sundhedsfaglig arbejdsgruppe d. 2. november 2010 Herefter som led i det samlede forløbsprogram Afsnittet skal indeholde: Beskrive anbefalinger for den sundhedsfaglige rehabilitering, herunder anbefalinger for den socialfaglige indsats Behov for hjælpemidler Støtte til egenomsorg, herunder patientuddannelse og støtte til pårørende Opfølgning under hensyn til sygdommens sværhedsgrad og behovet for regelmæssig kontrol (individuel vurdering) Hvis der eksisterer evidensbaserede (nationale eller internationale) kliniske retningslinjer, henvises til disse. Anbefalingerne skal beskrives med udgangspunkt i ICF-klassifikationen. Så stor en del som muligt af teksten skrives i punktform 11

12 Forløbsprogram for apopleksi Udkast af 27. september 12 I dette afsnit beskrives rehabiliteringen gennem hele patientforløbet. Indsatserne beskrives samlet, bl.a. for at undgå gentagelser. Således vil nogle indsatser være mest relevante på sygehuset, mens andre indsatser retter sig mod rehabiliteringsindsatsen efter udskrivelse. Ifølge eksisterende lovgivning har alle ret til at blive inddraget i aktuel udredning, behandling og genoptræning [6]. For at sikre den bedst mulige rehabilitering er det vigtig, at den hjerneskaderamte inddrages mest muligt i eget rehabiliteringsforløb. Dette kan dog indebære problemer på grund af de vanskeligheder, hjerneskaden har medført svigtende dømmekraft, tale- og sprogproblemer osv. Det er derfor vigtigt, at personalet bredt set har fokus på problemstillingen og gør sig klart, hvordan den enkelte hjerneskaderamte og evt. dennes pårørende kan inddrages. Dialogen skal foregå i rolige omgivelser, der skal være tid - og tid til gentagelser, kommunikationen skal gerne varetages af få personer, og kommunikationen kan med fordel støttes op af skriftligt materiale, billeder og lignende. De pårørende kan bidrage med vigtig information om den ramtes liv og vaner, en viden som aktivt kan bruges i dialogen. Der kan med fordel udformes en brugerinddragelsespolitik på stedet, hvor der er taget stilling til, hvordan inddragelsen bedst kan ske det pågældende sted. Det er væsentligt at rehabiliteringen starter hurtigst muligt efter sygdommens opståen, naturligvis under hensyntagen til behovet for udredning og behandling samt patientens situation i øvrigt. Der vil oftest være behov for tværfaglig rehabilitering gennem hele forløbet på sygehuset med deltagelse af speciallæger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, neuropsykologer, socialrådgivere, ergoterapeuter, fysioterapeuter, diætister, talepædagoger og logopæder, der alle har specialviden om apopleksi. Når rehabiliteringsindsatsen planlægges, er det væsentligt at der både lægges op til selvtræning, individuel specifik træning og holdtræning [Rf. Kwakkel]. Det er således væsentligt, at miljøet lægger op til selvtræning, ligesom de individuelle træningsplaner bør indeholder superviseret selvtræningstid. [Rf Kwakkel, Schurr]. Systematisk vurdering og udarbejdelse af tværfaglig plan for lejring, mobilisering, spisevejledning og genoptræning bør foreligge hurtigst muligt. Specifik fysio- og ergoterapeutisk genoptræning opstartes hurtigst muligst efter indlæggelse som følge af den første vurdering. Alle patienter bør mobiliseres, så snart almentilstanden tillader det [3]. [Skal der stå noget om evidensen for effekten af rehabiliteringsindsatser og i så fald, bør evidensniveauet fremgå af teksten?] Rehabiliteringsindsatsen er opdelt i henhold til ICF-klassifikationen, dvs. rehabiliteringsindsatserne er beskrevet i forhold til aktivitet og deltagelse, kroppens funktioner og anatomi samt omgivelsesfaktorer. [Det skal beskrives hvis nogle områder ikke kan passes ind i ICF]. Rehabiliteringsindsatser vedrørende aktivitet og deltagelse Med til vurderingen af rehabiliteringsindsatser vedrørende aktivitet og deltagelse hører en vurdering af, om patienten har behov for hjælpemidler på det enkelte område. Beskrivelse er i henhold til ICF opdelt i a) læring og anvendelse af viden, b) almindelige opgaver og krav, c) kommunikation, d) bevægelse og færden, e) omsorg for sig selv, f) husførelse, g) 12

13 Forløbsprogram for apopleksi Udkast af 27. september 13 interpersonelt samspil og kontakt, h) vigtige livsområder samt i) samfundsliv, socialt liv og medborgerskab. a) Læring og anvendelse af viden [Der mangler underpunkter] b) Almindelige opgaver og krav Som minimum skal følgende vurderes: Behov for ADL-træning, fx spisning, påklædning, personlig hygiejne Evne til selv at dosere medicin Evne til selv at planlægge hverdagen c) Kommunikation Som minimum skal følgende vurderes: Behov for kommunikationstræning d) Bevægelse og færden Vurdering af behov for hjælp til transport e) Omsorg for sig selv Støtte til egenomsorg inkl. patientuddannelser, tage ansvar for egen tilstand f) Husførelse Som minimum skal følgende vurderes: Behov for EADL-træning, fx indkøb, madlavning og rengøring kan afprøves [MTV] Hjemmetræning med henblik på afklaring af funktionsevne i eget hjem og evt. tidlig udskrivelse [MTV p.80] Følge-hjem ordninger med praktisk overlevering til familie, kommunal rehabilitering og pleje Behov for boligændringer/anden bolig g) Interpersonelt samspil og kontakt Som minimum skal følgende vurderes: Interventioner i relation til social deltagelse [MTV] h) Vigtige livsområder [Der mangler underpunkter] i) Samfundsliv, socialt liv og medborgerskab Som minimum skal følgende vurderes: Fritidsaktiviteter [MTV], fx handikapidræt, selvhjælpsgrupper Forsørgelsesmuligheder (herunder løn, sygedagpenge, kontanthjælp, efterløn, social pension inkl. førtidspension og folkepension, privat pension, dækning af merudgifter, helbredstillæg) 13

14 Forløbsprogram for apopleksi Udkast af 27. september 14 Jobmuligheder, fx arbejdsprøvning, revalidering, fleksjob, skånejob Uddannelsesmuligheder Behov for træning af sociale færdigheder inkl. undervisning i kompenserende teknikker [Afsnit om interesseorganisationernes tilbud til borgerne] Rehabiliteringsindsatser vedrørende kroppens funktioner og anatomi Med til vurderingen af kroppens funktioner og anatomi hører en vurdering af, om patienten har behov for hjælpemidler på det enkelte område. Beskrivelse er i henhold til ICF opdelt i a) mentale funktioner, b) sanser og smerte, c) stemme og tale, d) kredsløb, immunsystem og respirationssystem, e) fordøjelse, stofskifte og hormonelle funktioner, f) urin- og kønsorganer, g) bevægeapparatet samt h) huden og tilhørende funktioner. a) Mentale funktioner Som minimum skal følgende vurderes: Behov for kognitiv træning inkl. undervisning i kompenserende teknikker, fx o Træning rettet mod opmærksomhed o Træning rettet mod indlæring og hukommelse o Træning rettet mod sproglige kommunikation o Træning rettet mod apraksi Behov for adfærdsmæssig/social træning Behov for krisehjælp til patienten. Ved behov, bør de støttende samtaler foregå med en person, som kender til såvel krisebehandling som til patientens symptomer og det forventede forløb [3]. [Beskrivelse af, hvad man kan gøre for patienter, som pga. deres skade afviser neurorehabilitering, men som har behov for det] Ved sproglige og kognitive forstyrrelser bør der foretages logopædiske og neuropsykologiske undersøgelser med henblik på prognose og planlægning af rehabilitering, herunder skal det vurderes, om patienten skal henvises til logopæd [3]. Ved kognitive forstyrrelser tilrettelægges genoptræning tværfagligt for at styrke og understøtte patientens mestringsevner i hverdagen. b) Sanser og smerte Som minimum skal følgende vurderes: Smertetilstande Hemianopsi (halvsidigt synsfeltudfald) c) Stemme og tale [Der mangler underpunkter] d) Kredsløb, immunsystem og respirationssystem [Der mangler underpunkter] e) Fordøjelse, stofskifte og hormonelle funktioner Som minimum skal følgende vurderes: 14

15 Forløbsprogram for apopleksi Udkast af 27. september 15 Ernæringsbehov og risiko. Vægtkontrol foretages. Ved underernæring bør der tilbydes et ernæringstilskud, der kan forbedre protein- og energistatus [3]. Spise-synkefunktion. Ved problemer skal kosten tilpasses og spise-synkefunktionen trænes. Umiddelbart efter indlæggelsen, og inden oral føde- eller væskeindtagelse, skal der screenes for dysfagi. Screeningen bør omfatte en standardiseret test af synkefunktionen. Ved svær dysfagi, hvor patienten ikke er i stand til at spise selv, kan der tilføres ernæring via Naso- Gastrisk sonde. Ved længerevarende behov, bør der anvendes PEG-sonde [3]. Afføringsproblemer skal som minimum vurderes ved hver sektorovergang. f) Urin- og kønsorganer Som minimum skal følgende vurderes: Vandladningsproblemer. Under indlæggelsen bør en blærescanning indgår i vurderingen. Ved residualurin/urinretentin bør der anvendes steril intermitterende katerisation [3]. g) Bevægeapparatet Der er identificeret en lang række specifikke fysiske interventioner, som med moderat til god evidens har vist moderat til stor effekt på funktionsniveau og aktivitet. Generelt for interventionerne er, at de oftest er aktivitetsrelaterede, opgavespecifikke, repetitive og af en vis intensitet [MTV]. Det er en individuel vurdering, hvilke(n) intervention(er) og med hvilken intensitet, den enkelte patient bør have [MTV] Specifikke øvelser bør søges målrettet og trænet via ADL funktioner/delfunktioner så snart dette er muligt. Den fysiske træning bør foregå i specifikke terapisessioner samt inddraget i et 24 timers rehabiliteringsmiljø. Træning rettet mod den fysiske funktionsevne bør under indlæggelse tilbydes så intensivt som muligt med hensyn til patientens tilstand [Ref. MTV p. 68]. Som minimum bør det vurderes, om patienten har behov for træning af: Arm- og håndfunktion Balancetræning Krafttræning Gangtræning Sensomotorisk stimulation h) Huden og tilhørende funktioner [Der mangler underpunkter] Rehabiliteringsindsatser vedrørende omgivelsesfaktorer Beskrivelse er i henhold til ICF opdelt i a) produkter og teknologi, b) naturlige omgivelser og menneskeskabte ændringer i omgivelserne, c) støtte og kontakt, d) holdninger samt e) tjenester, systemer og politikker. a) Produkter og teknologi [Der mangler underpunkter] b) Naturlige omgivelser og menneskeskabte ændringer i omgivelserne [Der mangler underpunkter] 15

16 Forløbsprogram for apopleksi Udkast af 27. september 16 c) Støtte og kontakt Pårørende til et menneske ramt af apopleksi er en udsat gruppe. Den enkelte pårørende reagerer på forskellige måder afhængig af egen livssituation og omfanget af hjerneskaden. Mange pårørende kommer i en tilstand af chok, de oplever angst og uvished og mange udsættes for et stort fysisk og psykisk pres. Det er vigtigt, at pårørende med respekt for den ramtes selvbestemmelse - løbende informeres om den ramtes situation, behandling og genoptræning og inddrages i det omfang, der er ønske herom. Det er også vigtigt, at der tages professionelt hånd om den pårørendes følelser og formåen. Det er i den forbindelse nødvendigt, at de involverede fagpersoner erkender, at der er grænser for, hvad en pårørende kan og bør påtage sig. Mange pårørende har brug for tid til forstå og acceptere den nye livssituation. De har brug for et frirum, hvor deres egne behov og interesser kan plejes, ligesom der ofte er behov for hjælp til aflastning af den pårørende. Mange pårørende vil også have brug for at møde ligestillede i fx pårørendegrupper og deltage i pårørendekurser (via interesseorganisationer) for på den måde at kunne få luft for tunge tanker og udveksle erfaringer. Som minimum vurderes: Ressourcer og støttebehov i familie og netværk, fx psykologhjælp, orlov, foreninger, pårørendegrupper Mindreårige børn i hjerneskaderamte familier] d) Holdninger [Der mangler underpunkter] e) Tjenester, systemer og politikker [Der mangler underpunkter] [Der skal være et afsnit om særligt sårbare patienter, fx patienter af anden etnisk baggrund end dansk, psykisk syge patienter etc.] Lovbestemmelser, der understøtter den socialfaglige indsats [flyttes til bilag] Ansvarlig for dette afsnit/skribent: Dorthe Deadline for 1. udkast til underarbejdsgruppe 4: 11. august 2010 Deadline for 2. udkast til sundhedsfaglig gruppe: 6. september 2010 Deadline for 3. udkast til referencegruppen og underarbejdsgruppe 3 under apopleksi: 20. september 2010 Deadline for 4. udkast til underarbejdsgruppe 4: 22. oktober 2010 Herefter som led i det samlede udkast af forløbsprogrammet 16

17 Forløbsprogram for apopleksi Udkast af 27. september 17 Det skal præsenteres på følgende møder: * underarbejdsgruppe 4 d. 18. august 2010 * sundhedsfaglig arbejdsgruppemøde for voksne med apopleksi d. 14. september 2010 * referencegruppemøde d. 1. oktober 2010 * underarbejdsgruppe 3 under apopleksi d. 6. oktober 2010 * underarbejdsgruppe 4 d. 1. november 2010 Herefter som led i det samlede udkast til forløbsprogrammet I dette afsnit beskrives almene socialfaglige indsatser, som ikke er direkte rettet mod patientens neurorehabilitering, men som er væsentlige for patientens liv. Indsatserne skal ikke beskrives i detaljer. Det drejer sig bl.a. om: * syge-dagpenge, pension, uddannelse, boligændringer, personlig assistance Det er væsentligt for rehabiliteringsforløbet, at patientens hjemkommune inddrages hurtigst muligt efter indlæggelsen, således at hjælpen er på plads, når borgeren udskrives. Da mennesker med hjerneskade ofte har meget komplekse problemstillinger vil det ofte kræve en bred indsats. Det er i den forbindelse vigtigt, at det sikres, at de medarbejdere, der tager sig af hjerneskadesagerne har viden om de særlige problemstillinger, der gør sig gældende for en apopleksiramt/hjerneskaderamt borger og at der sker en faglig koordination, således at det ikke er borgeren/den pårørende der skal forestå koordineringen. [Henvisning til FN konvention om mennesker med handikap] [Henvisning til relevant lovgivning fra Sundhedsloven (inkl. genoptræning (inkl. vedligeholdelsestræning i kommunalt regi), henvisning til psykologhjælp for både patienter og pårørende) og sundhedsaftaler] Forsørgelse Såfremt der er tale om en tidligere erhvervsaktiv borger er der formentlig i en længere periode udbetalt sygedagpenge/refusion til arbejdsgiveren. Da sygedagpenge i princippet er en korttidsydelse, oplever mange, at de rammes af varighedsbegrænsningen ca. 1 år efter sygdommen. Det er derfor væsentligt, at borgerens erhvervsevne afklares inden borgerens sygedagpenge ophører. Det anbefales, at der inddrages fagpersoner med neurofaglig viden i afklaring af erhvervsevne, der omfatter kognitive og/eller adfærdsmæssige vanskeligheder. Afhængigt af den enkelte borgers situation bør der således foretages enten arbejdsprøvning (sygedagpengeloven), tilbud om revalidering, fleksjob, personlig assistance (aktivloven og beskæftigelsesindsatsloven) eller overgang til pension. Studerende på videregående uddannelse, der modtager SU, kan søge handicaptillæg (SU-loven). [Beskrivelse af relevant lovgivning om specialundervisning og vejledning] Støtte i hjemmet Kommunen har følgende muligheder for at bevilge hjælp og støtte til borgere i hjemmet: personlig hjælp og pleje (Serviceloven) socialpædagogisk bistand (Serviceloven) ledsageordning (Serviceloven) hjælpemidler (Serviceloven) ombygning af den eksisterende bolig (Serviceloven) 17

18 Forløbsprogram for apopleksi Udkast af 27. september 18 dækning af nødvendige merudgifter, som følge af den nedsatte fysiske eller psykiske funktionsevne (Serviceloven) Hvis en pårørende passer en person med nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne i hjemme, er der følgende muligheder for støtte: aflastning udenfor hjemmet eller afløsning i hjemmet (Serviceloven) erhvervsaktive pårørende har mulighed for at orlov med løn (løn betales af kommunen) i op til 6 måneder til at passe en alvorligt syg pårørende (Serviceloven) Førtids- og folkepensionister m.m. kan desuden ved henvendelse til kommunen få indefrosset de kommunale ejendomsskatter i ejerbolig. Ny bolig I de tilfælde, hvor den ramte ikke kan blive i egen bolig, skal kommunen tilbyde: ophold i botilbud (Serviceloven) eller ophold på pleje- eller ældreboliger (Lov om almene boliger) Hvis ens ægtefælle flytter i botilbud eller på plejehjem, kan man i nogle tilfælde få en højere pension, da man betragtes som reelt enlig, selv om man stadig er gift opnå boligydelse (Boligstøtteloven), hvis man bor i lejebolig Aktiviteter udenfor hjemmet Kommunen har følgende muligheder for at bevilge hjælp og støtte til, at borgere med nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne kan deltage i aktiviteter udenfor hjemmet (disse regler gælder også for borgere, der bor i botilbud): aktivitets- og samværstilbud (Serviceloven) med henblik på opretholdelse eller forbedring af personlige færdigheder eller af livsvilkårene yde støtte til køb af bil under visse forudsætninger (Serviceloven). Støtten kan ydes til både erhvervsaktive og som trivselsbil tilbyde støtte til individuel transport (Serviceloven) eller visitation til trafikselskabernes individuelle kørselsordninger Ved henvendelse til Danske Handicaporganisationer kan man: få et parkeringskort, hvis man har fået støtte til køb af bil, er svært bevægelseshæmmet eller har en stærkt reduceret gangdistance få udstedt ledsagerkort, så den ramte og ledsageren rejser til halv pris, når rejsen krydser en grænse mellem to regionale trafikselskaber [Evt. skal der også et afsnit ind vedr. rådgivning om patienternes egne pensionsordninger både mht. udbetaling af kritisk sygdom og evt. tabt erhvervsevne samt opsparede midler fra lønmodtagernes dyrtidsfond] 18

19 Forløbsprogram for apopleksi Udkast af 27. september 19 3a. Organisering af indsatsen Ansvarlig for dette afsnit/skribent: Dorthe Deadline for 1. udkast til sundhedsfaglig arbejdsgruppe: 11. oktober 2010 Deadline for 2. udkast til referencegruppen: 21. januar 2011 Det skal præsenteres på følgende møder: * sundhedsfaglig arbejdsgruppemøde d. 2. november 2010 * referencegruppemøde d. 10. februar 2011 Afsnittet skal indeholde: Beskrive faseinddelingen for neurorehabilitering samt beskrive ansvarsfordelingen i de enkelte faser Beskrive graduering af rehabiliteringsindsatser Beskrive stratificering af patienterne. Der skal beskrives stratificering i: * fase II * fase III Det overordnede ansvar for de enkelte dele af patientforløbet skal defineres, og opgavedelingen skal beskrive Koordinering og samarbejde, med fokus på samarbejde mellem de forskellige aktører mellem: * det præhospitale niveau og modtagende afdelinger * forskellige sygehusafdelinger * udskrivende afdeling og kommunen * udskrivende afdeling og almen praksis * forskellig kommunale afdelinger i samme kommune * forskellige kommuner * kommunen og almen praksis * almen praksis og sygehusafdelinger (specifik mht. muligheden for at genhenvise patienter) Beskrivelse af tovholder (inkl. i overgangen mellem de forskellige faser) og forløbskoordinator Faseinddeling af neurorehabilitering ved erhvervet hjerneskade [Her skal beskrives faseinddeling I-IV, evt. med tegning. Der skal være fokus på overgangene mellem faserne. Fase I er den akutte fase, fase II er rehabiliteringsfasen under indlæggelse, fase III er rehabiliteringsfasen i primærsektor og fase IV er den stabile fase]. Opgavefordeling Nedenfor beskrives først en graduering af rehabiliteringsindsatsen og efterfølgende beskrives stratificeringen af patienterne i fase II efterfulgt af stratificeringen i fase III. Udover disse overordnede stratificeringer bør patienter stratificeres i forhold til behovet for neurorehabilitering på enkeltområder. 19

20 Forløbsprogram for apopleksi Udkast af 27. september 20 Graduering af rehabiliteringsindsatsen De forskellige rehabiliteringsindsatser kan inddeles i forhold til kompleksitet, niveau og intensitet. Skemaet nedenfor illustrerer indsatserne i forhold til kompleksitet og niveau. Intensiteten af indsatsen vurderes individuelt for hver patient. Kompleksitet Niveau Monofaglig Tværfaglig Generelt niveau A B Avanceret niveau C D Rehabiliteringsindsatser i gruppe A (monofaglig rehabilitering på generelt niveau) er for eksempel den almene genoptræning. Indsatsen skal gives af kvalificerede fagpersoner med neurofaglig viden, men det er ikke en forudsætning, at disse fagpersoner indgår i et tværfagligt neurofagligt miljø. De fleste kommuner vil have tilstrækkelig mange borgere til at kunne varetage denne funktion på kvalificeret vis. Rehabiliteringsindsatser i gruppe B (tværfaglig rehabilitering på generelt niveau) kræver indsats af flere forskellige faggrupper. Indsatser af denne karakter kræver koordinering og bør kunne varetages i alle kommuner, men kan i nogle tilfælde kræve samarbejde mellem kommuner. Rehabiliteringsindsatser i gruppe C (monofaglig rehabilitering på avanceret niveau) kræver monofaglig indsats avanceret neurofaglig viden. De fleste kommuner vil have behov for at samarbejde omkring denne type indsatser, idet antallet af borgere i den enkelte kommune med denne problemstilling er for lille til, at der kan opnås tilstrækkelig ekspertise og erfaring. Rehabiliteringsindsatser i gruppe D (tværfaglig rehabilitering på avanceret niveau) kræver både avanceret neurofaglig viden og høj grad af tværfaglighed fra flere neurospecialiserede fagpersoner. Disse neurospecialiserede fagpersoner har efter deres sundhedsfaglige grunduddannelse tilegnet sig en neurofaglig specialviden gennem kurser og erfaring, hvilken de løbende vedligeholder og videreudvikler. Herudover indgår de i et tvær- og neurofagligt miljø. Den tværfaglige rehabilitering på avanceret niveau vil ofte kræve høj intensitet af rehabiliteringsindsatsen samt fokus på enkelte målgrupper (fx børn, unge med hjerneskade, arbejdstilbagevenden, adfærdsmæssige problemstillinger). Denne type indsats kræver samarbejde mellem flere kommuner, idet antallet af borgere, der har behov for denne type indsats er begrænset. Det bør fremgå af genoptræningsplanen på hvilke områder patienten har behov for specialiseret neurorehabilitering. Samtidig bør dette revurderes af den praktiserende læge samt kommunens hjerneskadekoordinator-funktion. 20

21 Forløbsprogram for apopleksi Udkast af 27. september 21 Stratificering i fase II [Her skal beskrives hvordan patienterne stratificeres i forhold til hvem der skal have 1) højt specialiseret neurorehabilitering, 2) neurorehabilitering på regionsniveau og 3) neurorehabilitering på hovedfunktionsniveau]. Stratificering i fase III Ved udskrivelsen af patienter, der har været indlagt med symptomer på en erhvervet hjerneskade, skal der tages stilling til, hvor avanceret neurorehabilitering patienten har behov for. Stratificeringen tager udgangspunkt i kompleksiteten af skaden, herunder lokalisering af skaden, patientens alder, livssituation, egenomsorgsevne mv. [Screeningsværktøj skal beskrives]. 1. Patienter, der efter kort tid er uden symptomer 2. Patienter med moderate følger 3. Patienter med svære følger 4. Patienter med komplekse følger 5. Patienter uden rehabiliteringspotentiale Kommunens hjerneskadekoordinator-funktion/visitator og patientens praktiserende læge bør orienteres om alle patienter, der har været indlagt på mistanke om en erhvervet hjerneskade. Så hurtigt som muligt, og senest? dage før udskrivelsen, varsles kommunen om borgere, der får behov for (mere) hjælp fra kommunen efter udskrivelsen. Ligeledes bør patienten og dennes pårørende orienteres om, hvordan de kan kontakte kommunen. Gruppe 1: Patienter, der efter kort tid er uden symptomer Patienten hjemsendes fra sygehuset uden synlige fysiske, psykiske, kognitive eller adfærdsmæssige problemer og vurderes til at være i sin habitualtilstand. Det forventes, at patienten er i stand at genoptage de aktiviteter, som vedkommende havde inden indlæggelse. Ved udskrivelsen vurderes det, at der ikke er et rehabiliteringsbehov. I løbet af indlæggelsesforløbet: Orienterer sygehuset kommunens hjerneskadekoordinator/visitator om patienten Sørger sygehuset for, at der er bestilt tid hos den praktiserende læge 4-6 uger efter udskrivelsen mhp. vurdering Sygehuset sender ved udskrivelsen: Epikrise og medicinliste til patientens praktiserende læge [henvisning til afsnit vedr. socialog sundhedsfaglig indsats hos egen læge] Da det ved udskrivelsen ikke kan vurderes, om patienten får senfølger er det væsentligt, at sygehuset i epikrisen beskriver, hvordan patienten kan blive genhenvist til vurdering, hvis der opstår senfølger. Statusrapport til hjerneskadekoordinatoren/visitator i kommunen Nogle af patienterne i gruppe 1 udvikler symptomer og senfølger efter udskrivelsen. Nogle udvikler problemer med fx erhvervsevne eller evne til at mestre hverdagslivet (socialt/familiært). Disse problemer kan skyldes skjulte handicaps som fx træthed, koncentrationsbesvær, manglende initiativ eller depression. Egen læge anbefales at tage kontakt til hjerneskadekoordinatorfunktionen/vistationen i kommunen, idet disse i nogle tilfælde vil kunne supplere patientens og de 21