Forældretræningsprogrammer i behandlingen af ADHD hos småbørn:

Forældretræningsprogrammer i behandlingen af ADHD hos småbørn: Forskningsprotokol til et randomiseret kontrolleret effektivitetsstudie af the New Forest Parenting Programme på en klinisk kohorte af danske børn Projekt leder: Anne-Mette Lange, klinisk psykolog Projekt ansvarlig: Prof. Per Hove Thomsen Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Risskov

ADHD hos småbørn Ofte symptomdebut i førskolealderen (Egger et al., 2006; Wolraich, 2006) Prevalens rater tilsvarende ældre børn 2-5 % (Lavigne et al., 1996; Egger & Angold, 2006) Mulig forøget sværhedsgrad og mere kompliceret hos yngre børn (Posner et al, 2007) Symptom kronicitet i ~75-85 % af børn med tidlige symptomer (Lahey et al., 2004)

Småbørn med ADHD Komorbiditet 70% (PATS study, 2007) Oppositionel adfærdsforstyrrelse 52 % Sprog og kommunikationsforstyrrelser 24,7 % Angst 14 % DCD Komorbiditet associeret med ringere prognose (Hinshaw & Melnick 1995; Lynham, 1996)

Indvirkning af tidlig ADHD Betydelig adfærdsmæssig, social og præ-faglig funktionsnedsættelse Forøget forældre stress Negative relationer til forældre og jævnaldrene Hyppigere og alvorligere skader Dobbelt risiko for skilsmisse hos forældre Næsten 90% vurderet som ikke tilpassede teenagers på trods af reduktion i ADHD symptomer (Lahey et al., 2007) (DuPaul et al., 2001; Lahey et al., 1998; Pelham 2008; PATS study, 2007; Wymbs et al., 2008; Coghill et al., 2008)

Samfundsomkostninger Forøgede udgifter indenfor: Sundhed Social Uddannelse Børn med ADHD 7 x børn med adfærdsproblemer 11 x normale børn (Hakaart-van Roijen, 2007)

=> Stort socialt budskab Tidlig intervention for småbørn med ADHD er af central betydning for samfundet Udvikling af effektive behandlingstilbud for småbørn med ADHD er en kerneopgave for dansk børnepsykiatri

Behandling af ADHD hos småbørn Medikamentel behandling er ikke optimal (PATS publikationer, 2007) Methylphenidat ikke godkendt til børn under 6 år (Lægemiddelstyrelsen)

Kliniske retningslinjer Der er bred enighed om at psykosocial behandling skal tilbydes som første valgs behandling for småbørn med ADHD NICE GUIDELINES: Tilbyde forældre til førskolebørn henvisning til et forældre/edukationsprogram som førstevalgs-behandling. Specialist ADHD teams bør sikre alders specifikke behandlingsprogrammer. (NICE clinical guideline 72 (2008)) PATS Kollins & Greenhill, 2006 AACAP Practice Parameters (Plizka, 2007) NICE Guidelines 2008 European Guidelines Taylor et al. 2004 Danske retningslinjer Thomsen et al., 2008

Dansk børnepsykiatri Evidensbaserede psykosociale interventioner for småbørn med ADHD er ikke tilgængelige, udviklede, implementerede, eller undersøgt i dansk børnepsykiatri.

Rationale for studiet Alle børn med ADHD bør tilbydes en evidensbaseret behandling Der er et kritisk behov for dansk børnepsykiatri at tilbyde evidensbaserede forældreprogrammer til små børn med ADHD Vigtigt at vise, at programmer kan tilpasses en dansk kontekst på måder der er acceptable og implementerbare.

Hvilket forældretræningsprogram? En række generiske FT programmer har vist god effekt ift. små børn med adfærdsproblemer New Forest Parenting Programme NFPP (Sonuga-Barke et al., 2001) er det eneste program specifikt udviklet til småbørn med ADHD Det eneste studie der mødte NICE kriterier i review (2008) af FT programmer for små børn med ADHD Det eneste RCT studie, der har vist effekt hos børn med formel ADHD diagnose (Ghuman et al. Review, 2008) NFPP afprøves aktuelt i NYC i en head to head trial med et generisk FT program (Abikoff et al., research in progress)

NFPP: Effekt Sonuga-barke et. al (2001) RCT community sample (højt specialiseret personale). ES.87 (53% normalisation) Sonuga Barke et. al (2004) (ikke specialiseret personale) ES.27 (normalisation 32%) Thompson et al (2009). RCT ES 1.92 ADHD (normalisation 40%), ES.71 ODD. Solo Play ES..55 Alle undersøgelser foretaget af oprindelige forskere: Efficacy research

Oversættelse og tilpasning: Effectiveness Evidensbaserede terapier typisk udviklet af forskere fra US/UK Uklart hvor passende de er udenfor denne kontekst Behov for at udvide outcome research og udvikle modeller, der passer til nye kontekst (Weisz & Kazdin, 2010) Men den slags studier er massivt underrepræsenteret i forskningslitteraturen (Kazak et al., 2010)

Mål med effektivitetsstudie Transportere evidensbaseret behandling til ny kontekst. Udvide evidensbasen for NFPP Bidrage til viden om, hvor robust NFPP er Essentiel videnskabelig og klinisk betydning før behandling dissemineres i stor skala

Internationalt konsulent-team Prof. Edmund Sonuga-Barke, Professor of Psychology Dr Margaret Thompson, Clinical Reader, Consultant Child Psychiatrist Ms Cathy Laver-Bradbury, Consultant Nurse Specialist Prof. David Daley, Professor of Psychological Intervention and Behaviour Change, University of Nottingham

Specifikke mål i) At undersøge effektiviteten af NFPP i behandlingen af små børn med ADHD sammenlignet med en venteliste kontrol gruppe dansk børnepsykiatri ii) Undersøge stabiliteten af NFPP intervention ved 6 måneders follow-up iii) Undersøge behandlings fidelity i implementeringen af NFPP iv) Undersøge effekten af NFPP på barnets neuropsykologiske funktioner (bolt-on neuropsychological study). v) Undersøge moderators of outcome, inkl. Treatment fidelity, ADHD komorbiditet, neuropsykologiske faktorer. vi) Undersøge accepten og implementerbarheden af NFPP ved at undersøge behandleres og deltageres udsagn

En multicenter undersøgelse To almene børnepsykiatriske småbørnsafsnit i Danmark Risskov Glostrup

Design Et randomiseret kontrolleret multicenter effektivitetsstudie med to betingelser: 1 2 NFPP behandling 8 ugers varighed Venteliste Outcome measures indhentes på tre tidspunkter T1: Før randomisering T2: Efter 8 ugers behandling/venteliste T3: Efter 6 måneder

Deltagere 200 børn (3-6 år) henvist til alment småbørnsafsnit og deres forældre rekrutteres fra Risskov og Glostrup. Kriterier: Inklusion Eksklusion ADHD diagnose Dansk som primært sprog Forældre har tid til at deltage Nedsat intelligens (IQ < 80), ASD, CD (uden ADHD), svær impressiv dysfasi, svær social belastning/psykiatrisk forstyrrelse hos forældre, barn i anden behandling for ADHD

Screenings- og udredningsprocedure 1 1 2 3 1. Stadie Alle nye henvisninger modtager standard visitation Indikation på nedsat intelligens, svær social belastning/psykiatrisk forstyrrelse hos forældre overføres til standard udredning 2. Stadie Potentielle henvisninger screenes for ADHD symptomer med førskole ADHD rating scale.

Udredningsprocedure fortsat - 3. Stadie: Børn med positiv ADHD score modtager struktureret diagnostic udredning. Diagnostiske ADHD kriterier identificeres af trænet rater/e Forældre udfylder inventory der dækker demografiske og psykiatriske forhold Forældre til 200 børn der møder forskningskriterier inviteres til at deltage i studiet. Yderligere baseline measures administreres Ekskluderede børn overføres til standard udredning/behandling i småbørnsteam.

Alle henvisninger til småbørnsteam Screening og udredning for ADHD Inklusionskriterier opfyldt T1: Administrere baseline measures Randomisering af 200 deltagere Eksklusionskriterier Standard udredning og behandling 100 deltagere 8 ugers NFPP T T2: vurdering post behandling 100 deltagere 8 ugers venteliste T2: vurdering efter 8 ugers venteliste T3: follow-up vurdering Efgter 6 måneder T3: follow-up vurdering efter 6 måneder

Primært outcome ADHD symptomer

Sekundære outcome Emotionsregulering Neuropsykologiske funktioner Forældre-barn interaktion Barns livskvalitet Forældrekompetencer

Tilpasning af NFPP til dansk børnepsykiatri Dansk optageområde og hjemmebesøg som angivet I NFPP manual Hjemmebesøg ikke standard klinisk praksis For at optimere accepten af NFPP i dansk børnepsykiatri foretages ændringer i manual: 2 sessioner tilbydes i hjemmet (med barn til stede) Øvrige 6 sessioner tilbydes i klinikken i specielt indrettede familiebehandlingsrum. Indholdet af manual ellers uændret.

Behandlingsteam 1 BehandlingsTeam i hvert center 2-3 uddannede NFPP behandlere Supervision gennem hele projektet ved dansk supervisor Supervisor er certificeret NFPP supervisor før projekt start Supervisor supervision via Skype hver 14. dag ved Dr Thompson and Ms Laver-Bradbury

Se poster for visuel oversigt over alle studiets komponenter

TAK