Aktiv Patientstøtte. DRG-konference Projektleder, Annette Lunde Stougaard,

Transkript

1 Aktiv Patientstøtte DRG-konference 2017 Projektleder, Annette Lunde Stougaard,

2 Baggrunden for indsatsen koncept med gode erfaringer fra Sverige og Region Sjælland Analyse af den danske befolkning - få borgere (1%) lægger beslag på ca. 30% af ressourcerne på hospitalerne Kilde: Health Navigator analyse udført for Sundhedsministeriet/Finansministeriet, 2012 Hvordan finder vi dem, før de ender her og som vil have gavn af denne type indsats

3

4 Hvad er Aktiv Patientstøtte og visionen bag? En supplerende og ikke klinisk indsats, der helt overordnet består af to dele og som man ikke kan henvise til: 1) At finde borgere med et fremtidigt højt forebyggeligt sundhedsforbrug, især risiko for akut indlæggelse eller forebyggelig indlæggelse baseret på registerdata. Patienterne har oftest mere end en diagnose, mange med kroniske diagnoser, især hjertekarsygdomme og KOL. Forskningsprotokollen har eksklusionskriterier som demens, psykotiske diagnoser, misbrug. 2) Telefonisk indsats (et første fysisk møde hvor der indhentes samtykke og udarbejdes handlingsplan) ved særligt uddannet sygeplejerske, der skal arbejde på at coache og styrke borgernes egenomsorg og hjælpe med aktiv og individuel støtte til at håndtere deres sygdom og navigere i systemet eller blandt relevante tilbud = Ideel pårørende og coach Det som vi skal opnå: og bidrage til at borgerne en højere livskvalitet, større egenomsorg og til at navigere i relevante eksisterende tilbud - og derved reducere behovet for akutte og forebyggelige indlæggelser

5 Konceptet og overordnet arbejdsgang i et patientstøtte-forløb Borgere udvælges pba. prædiktionsmodellen, og inviteres via E-post eller brev til deltagelse i projektet Første møde foregår fysisk (fx på et hospital eller et sundhedscenter), og der indhentes samtykke (der kan ske yderligere eksklusion på dette møde ift. fastsatte kriterier i protokol fx ved misbrug eller terminal sygdom). Sekundær screening sker på dette opstartsmøde ud fra egnethed ift. at indgå i indsatsen (foretages af sygeplejersken) På opstartsmøde udarbejdes en handlingsplan i samarbejde med borgeren (alle efterfølgende kontakter er telefoniske) Der følges derefter op ved telefoniske kontakter ofte i 6-9 måneder. Det aftales med borgeren, hvor ofte der er brug for kontakt (aftales fra gang til gang), og hvad der jf. handlingsplanen ellers skal ske. Borgerne risikoscores ved hvert møde og det er det, som styrer kontaktfrekvensen. Borgeren kan ringe ind ved behov. De inkluderede borgere og deres forløb dokumenteres og følges i et monitoreringssystem, så sygeplejersken kan bevare et overblik over sine ca. 60 borgere og hvad der blev talt om sidste gang, om borgeren har været akut indlagt etc. Når borgeren vurderes ikke længere at have behov for coaching/støtte afsluttes interventionen

6 En supplerende coachende og rådgivende indsats Der er tale om en supplerende indsats ikke en indsats, der træder i stedet for fx følge-hjem eller opfølgende hjemmebesøg eller andre indsatser. Det er ikke en klinisk indsats og primære formål med at kigge i patientjournal er screening ift. eksklusionskriterier (jf. forskningsprotokol) Praktiserende læger, kommuner og andre skal ikke gøre noget anderledes eller være en del af indsatsen eller tage over, når forløb afsluttes. Der kan ikke henvises til indsatsen og Aktiv Patientstøtte sygeplejersken kan ikke henvise til fx kommunale tilbud eller andre tilbud Væsentlig pointe: En regional indsats, men et samarbejde er formentlig afgørende for at opnå effekt

7 Rammer og vilkår for implementering Beskrevet i udmøntningsaftale med ministeriet Regional indsats frem til og med 2019 beskrevet i regionernes økonomiaftale Krav om, at borgere inkluderes Fast koncept. Afprøve model efter principperne i den svenske model (og erfaringerne fra Region Sjælland) Én model med samlet forskningsprotokol for alle regioner Fælles udvælgelsesmodel (prædiktionsmodel), dvs. vi udvælger efter samme algoritme (registerbaseret udvælgelse) og sekundære screeningskriterier (sygeplejerskernes vurdering) dvs. der kan ikke henvises til indsatsen Fælles uddannelse af sygeplejersker Der skal ansættes ca. 100 sygeplejersker på landsplan Sygeplejerskerne skal have 60 patienter af gangen (og har 3 mdr. til at nå op på fuld kapacitet ) Ca. 200 mio. kr. fordelt på bloktilskuddet Der er nedsat en national følgegruppe til projektet. Deltagere er bl.a. patientforeninger og faglige organisationer Indsatsen følges (også) i Følgegruppen for Indsatser for kronisk Sygdom (FIKS) Regionerne har taget initiativ til en fælles national ledelse (programejer udpeget af regionernes sundhedsdirektørkreds) og en fælles forskningsledelse samt et nationalt programsekretariat

8 Prædiktionsmodellen Prædiktionsmodellen beregner, på baggrund af en række faktorer, en risikoscore for at patienterne vil opleve akutte forebyggelige indlæggelser og generelle akutte inden for 3 måneder. Modellen tager udgangspunkt i patienternes aktivitet og henvendelsesmønstre til sygehuset gennem det foregående kalenderår Inklusionskriterier: Patienten er 18 år eller derover Kontakt til sygehusvæsenet inden for de seneste 6 måneder (hvor udvalgte diagnoser er registreret som aktions- eller bidiagnose) Risikovurdering foretages ved hjælp en logistisk regresionsmodel på baggrund af data om: Patientens køn Antal registrerede diagnoser inden for det seneste 2 år Akutte og planlagte sygehuskontakter de seneste 6 måneder, herunder omfang af sygehuskontakter og genindlæggelser Modellen er udviklet på baggrund af historiske patientadministrative data og er valideret til studiet

9 Perspektiver for kommunerne Patienterne er endnu ikke meget komplekse erfaringer fra Sverige og Region Sjælland viser at denne type forebyggende indsats reducerer det regionale sundhedsforbrug for patienterne, der modtager indsatsen. Dermed sandsynligvis også udgifter i kommunerne (udover KMF) Ikke alle patienter, der indgår, modtager kommunale social- og sundhedsydelser endnu Indsatsen kan potentielt øge rekrutteringen til kommunale forebyggende tilbud (og tilbud i civilsamfundet) viden om og anvendelse af disse indgår i den rådgivning patienterne modtager. For nogle patienter vil indsatsen være et alternativ til deltagelse i f.eks. patientuddannelse i kommunerne Inddragelse af kommunale data kan muligvis øge værdien af prædiktionen. (Igangværende projekt mellem Region Hovedstaden og Københavns Kommune tyder på det)

10 Tak for opmærksomheden