Mellemregional afregning på sundhedsområdet baggrundsrapport maj 2013 Danske Regioner KL Økonomi- og Indenrigsministeriet Finansministeriet Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 1
INDHOLD MELLEMREGIONAL AFREGNING PÅ SUNDHEDSOMRÅDET... 1 1. INDLEDNING OG SAMMENFATNING... 3 1.1 INDLEDNING... 3 1.2 SAMMENFATNING... 3 1.3 PRINCIPPER FOR AFREGNING FOR MELLEMREGIONALE PATIENTVANDRINGER... 5 1.4 REGIONERNES HENSIGTSERKLÆRING OM PRINCIPPER FOR AFREGNING FOR PATIENTVANDRINGER PÅ TVÆRS AF REGIONSGRÆNSER... 8 2. TAKSTER FOR PATIENTVANDRINGER PÅ TVÆRS AF REGIONSGRÆNSER... 10 3. PATIENTVANDRINGER FRA 2010 TIL 2011... 11 4. VURDERING AF BEHOV FOR ÆNDRING AF DEN EKSISTERENDE AFREGNINGSMODEL... 13 4.1 GENERELLE OVERVEJELSER OM TAKSTFASTSÆTTELSE FOR DE MELLEMREGIONALE PATIENTVANDRINGER... 13 4.2 VURDERING AF REGIONERNES HENSIGTSERKLÆRING I FORHOLD TIL DE GENERELLE EGENSKABER VED MELLEMREGIONAL AFREGNING... 14 4.3 YDERLIGERE TILTAG... 14 2
1. Indledning og sammenfatning 1.1 Indledning En af de væsentligste udfordringer for sundhedsvæsenet i de kommende år bliver at skabe mere sundhed for pengene og en bedre kapacitetsudnyttelse i en situation med pres på de offentlige udgifter, bl.a. som følge af den demografiske udvikling og ændringer i sygdomsbilledet, og en stadigt stigende efterspørgsel efter sundhedsydelser. Patienters vandringer på tværs af regionsgrænser har to formål. For det første gives den enkelte patient mulighed for at vælge, hvor behandlingen skal udføres. For det andet bidragerudvekslingen af patienter mellem såvel sygehuse som regioner til en bedre anvendelse af behandlingskapaciteten. Derfor er formålet med nærværende papir at undersøge om: patienterne kan færdes over regionsgrænserne og få hurtig behandling og ikke hindres af bureaukrati og uenighed om prisen af behandlingen., jf. kommissoriet for Udvalget for bedre incitamenter. 1.2 Sammenfatning En velfungerende fritvalgsordning og en bedre kapacitetsudnyttelse i det offentlige sundhedsvæsen under ét kan understøttes ved, at afregningen mellem regionerne giver behandlerregionerne tilstrækkelig kompensation for ressourcetrækket på deres sygehuse og tilsvarende opfattes som retfærdig af de regioner, som afgiver patienterne og skal svare betalingen. Det indbefatter som udgangspunkt, at afregningstaksten bør afspejle karakteren af de konkrete patientvandringer, herunder omfang, behandlingsområder, specialiseringsgrad mv. For nogle patientvandringer kan det være relevant med en afregning, der er lavere end de gennemsnitlige omkostninger og dermed tættere på de reelle marginale omkostninger ved behandling af ekstra patienter fra andre regioner. Historisk har der været flere tilfælde, hvor regionerne har været internt uenige om de nærmere vilkår for mellemregionale vandringer. Som følge heraf opstillede regionerne i fællesskab i 2011 en hensigtserklæring i forhold til principperne for den mellemregionale afregning for patientvandringer på tværs af regionsgrænser. De gældende regler fastsætter som udgangspunkt en afregning svarende til gennemsnitsomkostningerne (DRG-taksten) for almindelige patientvandringer, mens taksten for patienter på højt specialiseret niveau er de faktiske omkostninger inkl. forrentning og afskrivning af den faste kapital på den konkret udførende afdeling. Regionernes hensigtserklæring betyder, at regionerne ved forbigående problemer på hoved- og regionsfunktionsniveau hjælper hinanden i det omfang, det er muligt, og at afregningen for disse patienter efter konkret aftale reduceres til 70 pct. af DRG taksten. Den omkostningsbaserede afregning af de specialiserede patientvandringer ændres ikke. I forlængelse af den fællesregionale hensigtserklæring er der indgået bilaterale aftaler mellem regionerne om den konkrete takstfastsættelse for langt hovedparten af patientvandringer på tværs af regionsgrænser, hvilket har resulteret i mellemregionale afregningstakster på mellem 70 pct. og 90 pct. af DRG taksten. Det følger også af regionernes fælles hensigtserklæring, at Der arbejdes for øget gennemsigtighed i prisdannelsen, bl.a. gennem politiske udvalg regionerne imellem, hvor man drøfter takster, nye behandlinger, forudsætninger for takstberegningerne, herunder afskrivninger, forskning, uddannelse og visitation af patienter. Udvalget vurderer, at regionernes hensigtserklæring og de bilaterale aftaler mellem regionerne bidrager til, at patienterne kan vælge, hvor de ønsker at modtage behandling, og til en udveksling af patienter, som under- 3
støtter en bedre kapacitetsanvendelse. Samtidig er der med hensigtserklæringen taget skridt i retning af et mellemregionalt afregningsniveau for patienter på hoved- og regionsfunktionsniveau, der ligger under de gennemsnitlige omkostninger og dermed er tættere på de reelle marginale omkostninger ved behandling af ekstra patienter fra andre regioner. Derfor er vurderingen, at der ikke aktuelt er grundlag for nye særlige tiltag ift. selve afregningen, idet der i første omgang skal følges op på de bilaterale aftaler og konsekvensen heraf i praksis for afregningens niveau og patientvandringer. Udvalget noterer sig, at der kan konstateres store forskelle i ventetider på tværs af sygehuse og regioner, jf. analyse af kapacitetsudnyttelsen på de somatiske sygehuse 1. Udvalget vurderer derfor, også med afsæt i anbefalingerne i rapporten om kapacitetsudnyttelse, at der er behov for en flerspektret indsats for at fremme en bedre kapacitetsudnyttelse på tværs af sygehusene og regionsgrænserne, også udover afregningsaspektet. Udvalget peger på følgende konkrete tiltag, der i forhold til takstafregningen tilsigter at reducere hindringerne for patientvandringer og bidrager til at styrke den samlede kapacitetsudnyttelse på sygehusområdet. Udvalgets forslag I forlængelse af regionernes hensigtserklæring afregnes der som udgangspunkt til 70 pct. af DRG-taksten for mellemregionale vandringer på hoved- og regionsfunktionsniveau. Det konkrete niveau aftales indbyrdes mellem regionerne. Takstbekendtgørelsen ændres, således at 100 pct. af DRG taksten alene anvendes, såfremt at regionerne ikke har aftalt andet indbyrdes. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og Danske Regioner vil 1. halvår 2014 følge op på erfaringerne med regionernes hensigtserklæring og konsekvensen heraf i praksis for afregningens niveau og patientvandringerne på hoved- og regionsfunktionsniveau, samt i forhold til aftalens indhold om øget gennemsigtighed i prisdannelsen på det højt specialiserede område. Danske Regioner bidrager til opfølgningen med en årlig opgørelse over de faktiske mellemregionale afregningstaksters aktuelle niveauer på hoved- og regionsfunktionsniveau samt skøn over fordelingen af de tværregionale patientvandringer på de forskellige afregningsniveauer. Samtidig oplyses om udviklingen i priserne på det højtspecialiserede område. Det årlige bidrag sendes til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse senest 1.marts, første gang i 2014. Regionerne arbejder videre med tiltagene beskrevet i analyse af kapacitetsudnyttelsen på de somatiske sygehuse 2. Som led heri: Arbejder regionerne videre med de operationelle tiltag, herunder vedrørende mulighed for bedre planlægning og bedre understøttelse af infrastruktur. Arbejder regionerne for fortsat at forbedre og standardisere patientvisitation. Arbejdet kan omfatte sikring af valide og opdaterede data for ledig kapacitet/ventelister, og sikring af elektronisk kommunikation af standardiserede data. Vil regionerne og staten løbende følge med i effektiviteten af ressourceudnyttelsen. Ledelsesrapporteringen skal i videst muligt omfang baseres på eksisterende datakilder. 1 McKinsey &PwC, 2013 2 McKinsey &PwC, 2013 4
Beskrivelse af de eksisterende rammer 1.3 Principper for afregning for mellemregionale patientvandringer En person, der henvises til en sygehusbehandling, kan vælge mellem bopælsregionens sygehuse, andre regioners sygehuse og de private specialsygehuse m.fl., der er nævnt i sundhedsloven, uanset bopælsregionens behandlingstilbud og kriterier for sygehusbehandling i sit sygehusvæsen. Når patienter behandles i en anden region end bopæls- eller opholdsregionen, kan den region, der yder sygehusbehandlingen, i henhold til Sundhedsloven, opkræve betaling herfor. Hvilken betaling, der kan opkræves, er bestemt i bekendtgørelse nr. 1355 af 6.december 2010 om regioners betaling for sygehusbehandling ved en anden regions sygehusvæsen (Takstbekendtgørelsen). Der skelnes i takstbekendtgørelsen mellem afregning af patienter behandlet på hovedfunktions- eller regionsfunktionsniveau og afregning af patienter behandlet på højt specialiseret niveau, idet omkostningerne til behandling heraf kan variere. Patienter behandlet på hovedfunktions- eller regionsfunktionsniveau afregnes med landsdækkende takster, som fastsættes af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse på baggrund af sygehusenes samlede driftsomkostninger DRG taksterne, jf. figur 1. Figur 1. Illustration af principperne for takstfastsættelsen for mellemregionale patientvandringer Inkl. forrentning og afskrivninger Inkl. lønsum 5
Patienter behandlet på højt specialiseret funktionsniveau i henhold til Sundhedsstyrelsens specialevejledninger herom, afregnes derimod med lokalt fastsatte takster, der tager udgangspunkt i de samlede omkostninger ved behandlingen på det enkelte sygehus. Taksterne til afregning af den højt specialiserede behandling indeholder således også udgifter til forrentning af kapital og afskrivninger. Forskellen i afregningsgrundlaget mellem behandlingsniveauerne skal ses i lyset af, at den mellemregionale trafik af patienter, behandlet på højt specialiseret niveau, er et led i specialiseringen på tværs af regionerne, hvor regioner tilkøber en del af den faste behandlingskapacitet i en anden region. En arbejdsdeling der især kendetegner forholdet mellem Region Sjælland og Region Hovedstaden, hvor Region Hovedstaden varetager størstedelen af den højt specialiserede behandling af borgere fra Region Sjælland. For almindelige fritvalgspatienter går trafikken principielt i begge retninger, og der er således ikke som udgangspunkt på samme måde tale om systematisk køb af kapacitet i andre regioner. I henhold til loven om afgift af lønsum, skal såvel offentlige som private virksomheder afholde lønsumsafgift til staten ved markedsmæssigt salg af varer og tjenesteydelser, der er momsfritaget. Det betyder, at afregningen af mellemregionale patienter behandlet på hovedfunktions- eller regionfunktionsniveau pålægges lønsumsafgift. Ved afregning af højt specialiseret behandling af mellemregionale patienter skal der derimod ikke afholdes lønsumsafgift, da den mellemregionale trafik af disse patienter ikke anses for markedsmæssigt salg af sundhedsydelser, men som et led i sundhedsvæsenets interne ressourceallokering. 6
Boks 1. Omkostningsbegreber og hensyn under den mellem regionale afregning Sygehusenes omkostninger kan meget forenklet opdeles i fire hovedgrupper: Fast kapital (dyrt apparatur, bygninger mv.) som ikke på kort sigt varierer med aktiviteten Personale Øvrige omkostninger, der varierer direkte med aktiviteten f.eks. medicin, utensilier og implantater o. lign. Øvrige omkostninger, der ikke på kort sigt varierer med aktiviteten, f.eks. forskning, konferenceaktiviteter og anden uddannelse. En fordeling af omkostninger på disse fire hovedgrupper forudsætter ideelt set, at det er muligt at værdiansætte kapitalapparatet og opgøre det løbende forbrug af kapital. Dette er forbundet med betydelige vanskeligheder, hvorfor det i praksis vil være vanskeligt at måle omkostningsproduktiviteten. Hvis det antages, at forbruget af fast kapital nogenlunde modsvares af tilsvarende løbende (re-)investeringer, vil drifts- og anlægsudgifterne umiddelbart give et rimeligt dækkende billede af omkostningsstrukturen. Den faste kapital er på kort sigt at betragte som en fast produktionsfaktor. Det vil således f.eks. kræve nogen tid at opføre tilbygninger til sygehusene eller tage nyt apparatur i drift. Den faste kapital sætter dermed på kort sigt en øvre grænse for den samlede kapacitet. Personalet er som udgangspunkt en mere variabel produktionsfaktor end kapital. På nationalt niveau er mulighederne for at variere på antallet af læger begrænset, at der er stort set fuld beskæftigelse samtidigt med, at mulighederne for at substituere læger med anden arbejdskraft er begrænset. Der er også stort set fuld beskæftigelse blandt sygeplejersker, men mulighederne for at substituere med anden arbejdskraft er generelt større. Forøgelser af især indsatsen fra lægepersonale er derfor på kort sigt overvejende muligt via øget arbejdsintensitet og/eller arbejdstid. På lidt længere sigt vil fleksibiliteten naturligvis være større. De enkelte sygehuse kan i øvrigt søge at tiltrække personale fra andre sygehuse ved at tilbyde gunstigere vilkår, hvilket dog alene er økonomiske gunstigt samlet, hvis det mere end modsvares af en forøget faktorproduktivitet. Andre hensyn som fx forsyningssikkerhed kan betyde, at de økonomiske hensyn ikke kan imødekommes. Herudover er der en række øvrige omkostninger, som varierer direkte med omfanget af de udførte aktiviteter, for eksempel vil der ved hver udskiftning af et hofte- eller knæled være omkostninger til implantater samt kost og medicin. Endelig er der en række øvrige omkostninger, som ikke på kort sigt varierer med aktiviteten. Det gælder f.eks. (efter-) uddannelse af personalet. I økonomiske analyser opereres typisk med tre forskellige omkostningsbegreber: De gennemsnitlige totale omkostninger omfatter samtlige omkostninger inkl. fast kapital pr. produceret enhed. De gennemsnitlige variable omkostninger omfatter alle variable omkostninger, som er forbundet med at præstere en given produktionsmængde, opgjort pr. produceret enhed. De marginale omkostninger er de omkostninger, der forbundet med at producere én ekstra enhed. Marginalomkostninger indeholder derfor samme omkostningskomponenter som de gennemsnitlige variable omkostninger. De faktiske marginale omkostninger kan variere betydeligt. Marginalomkostningernes niveau vil blandt andet afhænge af kapacitetsudnyttelsen, og hvor godt produktionen i øvrigt er tilrettelagt. Ved en relativ lav kapacitetsudnyttelsesgrad vil de faktiske marginalomkostninger være relativt små. Ved en høj kapacitetsudnyttelse vil marginalomkostninger være relativt store. 7
1.4 Regionernes hensigtserklæring om principper for afregning for patientvandringer på tværs af regionsgrænser Historisk har der været flere tilfælde, hvor regionerne har været internt uenige om de nærmere vilkår for mellemregionale vandringer. Som følge heraf opstillede regionerne i fællesskab i 2011 en hensigtserklæring i forhold til principperne for den mellemregionale afregning for patientvandringer på tværs af regionsgrænser, jf. boks 2. Det fremgår blandt andet af hensigtserklæringen, at ved forbigående problemer på hoved- og regionsfunktionsniveau hjælper regionerne hinanden i det omfang, det er muligt. Dette aftales konkret og afregningen for de konkret aftalte patientgrupper reduceres til l 70 pct. af DRG taksten. Ulempen herved er, at der skabes to takstsystemer, hvor det bliver en konkret vurdering og strategiske hensyn, der afgør om en region vil indgå en aftale om systematisk salg af kapacitet. I tilfælde hvor der ikke er en aftale mellem to regioner, tages der udgangspunkt i, at der fortsat skal afregnes til 100 pct. af DRG taksten. Boks 2. Danske Regioners hensigtserklæring om mellemregionale vandringer (2011) Det er regionernes ansvar at tilrettelægge sundhedsvæsenet for egne borgere, således at der sikres den fornødne kapacitet så borgerne kan vælge. Tilrettelæggelsen skal ske med hensyn til en optimal ressourceudnyttelse og inden for de midler der til enhver tid stilles til rådighed. Det kræver en prioritering i den enkelte region, men også målrettede økonomisk forsvarlige aftaler regionerne imellem. Hoved- og regionsfunktioner Der opbygges en samlet kapacitet i landet, så borgerne i Danmark som hovedregel kan blive behandlet i Danmark. Hver region skal ud fra sit befolkningsgrundlag sikre, at alle regionens borgere kan tilbydes relevant diagnostik og behandling inden for hoved- og regionsfunktioner. Hver region arbejder med at udbygge en egen-kapacitet med mindre de indgår aftale med en anden region om varetagelse af udvalgte funktioner. For at lette denne kapacitetsopbygning inden for hoved- og regionsfunktioner, har alle regioner en forpligtigelse til at formidle ny viden til hinanden, herunder uddanne og hjælpe med opbygning af nye funktioner. Ved forbigående problemer hjælper regionerne hinanden i det omfang, det er muligt. Dette aftales konkret og afregningen for de konkret aftalte patientgrupper reduceres til 70 pct. af DRG-taksten. Ikke-aftalte og tilfældige akutte patienter afregnes til DRG-taksten. Regionerne kan fortsat indgå bilaterale aftaler om afregning til anden procentsats. Højtspecialiserede funktioner I fremtiden må man forudse en øget patientvandring over landegrænser, og det er vigtigt, at Danmark opbygger faglige miljøer, der kan måle sig internationalt og udvikler stærke faglige miljøer med forskning, udvikling og uddannelse, så danskerne kan få de bedste behandlingsmuligheder uden at skulle til udlandet. Sundhedsstyrelsen udmelder i sin specialeplan, der bygger på befolkningsgrundlag, kompleksitet m.m. placeringen af de højtspecialiserede funktioner. Over tid bliver nogle højtspecialiserede funktioner afspecialiseret. Behandlinger, der foregår på specialiserede afdelinger skal udbredes til øvrige hospitaler/regioner, når rutine og andre faglige forudsætninger er til stede. Den omkostningsbaserede takstberegning fastholdes. De leverende regioner sørger for løbende effektivisering og området bidrager med effektiviseringer svarende til årets økonomiaftale. 8
Der arbejdes for øget gennemsigtighed i prisdannelsen, bl.a. gennem politiske udvalg regionerne imellem, hvor man drøfter takster, nye behandlinger, forudsætninger for takstberegningerne, herunder afskrivninger, forskning, uddannelse og visitation af patienter. Der sikres herved en gensidig planlægning og evaluering, så alle regioner kan tilrettelægge kommende år på fornuftig vis. 9
2. Takster for patientvandringer på tværs af regionsgrænser I forlængelse af den fællesregionale hensigtserklæring er der blevet indgået bilaterale aftaler mellem regionerne om den konkrete takstfastsættelse for patientvandringer på tværs af regionsgrænser. Hovedindholdet i aftalerne er opsummeret nedenfor: Regionerne Syddanmark, Sjælland og Nordjylland: Regionerne Syddanmark og Sjælland indgik 25. august 2010 en bilateral aftale, således at hovedprincippet blev afregning til 90 procent af DRGtaksten, også på det højt specialiserede område. Aftalen gjaldt med virkning fra 1. januar 2010. Region Nordjylland har efterfølgende koblet sig på denne aftale. Regionerne Nordjylland og Midtjylland: Der er indgået en gensidig rabataftale mellem regionerne Nordjylland og Midtjylland, der indebærer, at der ydes 10 procents rabat på det højt specialiserede område samt en 30 procents rabat på hoved- og regionsfunktionsniveau. Aftalen indfases gradvist over 4 år med start 1. juli 2011. Regionerne Syddanmark og Midtjylland: Som udgangspunkt afregnes der til 70 procent af DRGtaksten på hoved- og regionsfunktionsniveau. Der er dog den undtagelse, at patienter med største geografisk nærhed til et sygehus i anden region, afregnes til 90 procent af DRG-taksten. Der ydes 10 procents rabat på det højt specialiserede niveau. Aftalen er indgået ultimo marts 2012 og gælder med tilbagevirkende kraft fra 1. januar 2012. Regionerne Midtjylland og Syddanmark har endvidere en mindre aftale om afregning til 70 procent af DRG-taksten for friklinikker. Regionerne Hovedstaden og Sjælland: Der er indgået en bilateral aftale om den mellemregionale afregning 27. marts 2012. Aftalen omfatter hoved- og regionsfunktionsniveau og indbefatter yderligere en ambition om at Region Hovedstaden vil hjælpe Region Sjælland med den nødvendige faglige ekspertise, så det bliver muligt for Region Sjælland at hjemtage patienterne, Aftalen indebærer, at behandlinger afregnes til 90 procent af DRG-taksten, når den ene regions patienter behandles på den anden regions sygehus. Aftalen indebærer endvidere, at der som hovedregel afregnes til 70 procent af DRG-taksten i de tilfælde, hvor de to regioner er enige om, at der er tale om større antal konkret afgrænsede behandlinger f. eks. ved hofte-, knæ- og rygoperationer. 10
3. Patientvandringer fra 2010 til 2011 I tabel 1 fremgår det, at der i 2010 var 181.074 patienter som blev behandlet udenregionalt (unikke CPRnumre). Region Hovedstaden er den største behandlerregion med 66.715 udenregionalt behandlede patienter, hvoraf 54.558 er fra Region Sjælland. Region Sjælland er den region, der får flest patienter behandlet udenregionalt. Den næststørste patienttrafik foregår fra Region Midtjylland til Region Syddanmark med 32.794 udenregionalt behandlede patienter, mens Region Nordjylland er den region, der har færrest udenregionalt behandlede patienter. Tabel 1: Patientvandringer, 2010 Behandlerregion Bopælsregion Nordjylland Midtjylland Syddanmark Hovedstaden Sjælland I alt Nordjylland x 16.409 2.255 1.926 318 20.908 Midtjylland 9.737 X 32.794 4.273 937 47.741 Syddanmark 1.071 19.721 x 5.958 1.350 28.100 Hovedstaden 1.221 3.537 4.810 x 14.999 24.567 Sjælland 438 1.687 3.075 54.558 x 59.758 I alt 12.467 41.354 42.934 66.715 17.604 181.074 Kilde: Landspatientregistret pr. 25. september 2012. Anm.: Tallene omfatter udelukkende offentlige sygehuse og omfatter alle tre funktionsniveauer, dvs. hoved- og regionsfunktionsniveau samt højt specialiseret funktionsniveau. I tabel 2 fremgår det, at der i 2011 var 179.267 udenregionalt behandlede patienter. De største forskydninger er sket i Region Syddanmark og Midtjylland, hvor Region Syddanmark som behandlerregion har behandlet 1.595 flere udenregionale patienter i 2011 end i 2010, hvis man ser på forskellen i tabel 1 og tabel 2, mens Region Midtjylland som behandlerregion har behandlet 2.281 færre patienter i 2011 end i 2010. Region Syddanmark har hjemtaget i alt 1.510 patienter fra 2010 til 2011, mens Region Sjælland har afgivet i alt 722 udenregionalt behandlede patienter fra 2010-2011. Der har samlet set ikke været større forskydninger i patientvandringerne i regionerne, og udviklingen i antallet af patientvandringer har således været nogenlunde stabil i perioden 2010-2011. Tabel 2: Patientvandringer, 2011 (skraverede celler indikeres at der foreligger bilateral aftale) Behandlerregion Bopælsregion Nordjylland Midtjylland Syddanmark Hovedstaden Sjælland I alt Nordjylland x 15.976 2.552 1.959 328 20.815 Midtjylland 9.090 X 33.026 4.299 852 47.267 Syddanmark 1.180 18.002 x 6.055 1.353 26.590 Hovedstaden 1.246 3.447 4.861 x 14.561 24.115 Sjælland 406 1.648 4.090 54.336 x 60.480 I alt 11.922 39.073 44.529 66.649 17.094 179.267 Kilde: Landspatientregistret pr. 25. september 2012. Anm.: Tallene omfatter udelukkende offentlige sygehuse og omfatter alle tre funktionsniveauer, dvs. hoved- og regionsfunktionsniveau samt højt specialiseret funktionsniveau. 11
Som det fremgår af tabel 2, foreligger der for hovedparten af vandringerne en bilateral afregningsaftale. Den manglende dækning findes især fra og til Region Hovedstaden. Dette er dog vandringer der formentligt ofte vedrører behandling på højt specialiseret niveau, hvor der således eksisterer et særligt afregningssystem. På den baggrund vurderes det, at 90-95 procent af den mellemregionale patienttrafik på hoved- og regionsfunktionsniveau er dækket af aftaler om den mellemregionale afregning. 12
4. Vurdering af behov for ændring af den eksisterende afregningsmodel 4.1 Generelle overvejelser om takstfastsættelse for de mellemregionale patientvandringer Vandring af patienter på tværs af regionsgrænser har to formål. For det første gives den enkelte patient mulighed for at vælge, hvor behandlingen skal udføres For det andet bevirker udvekslingen af patienter mellem såvel sygehuse og regioner muligheden for bedre anvendelse af behandlingskapaciteten Afregningssystemet skal understøtte disse to hensyn, så patienterne kan færdes over regionsgrænserne og få hurtig behandling og ikke hindres af bureaukrati samt uenighed om prisen af behandlingen. DRG-taksterne blev indført som en generel mellemregional(amtslig) afregningstakst i forhold til basispatienter i år 2000. Taksternes niveau var fastsat ud fra et hensyn om at kompensere modtagerregionerne (amterne) for det ressourcetræk på deres sygehuse, som følger af tilgangen af fritvalgspatienterne. Afregningen mellem regionerne bør derfor som udgangspunkt give en dækning af de variable omkostninger, der er forbundet med at udføre givne behandlinger samt evt. en dækning for kapitalomkostninger. Dette indebærer, at afregning for fritvalgspatienter til mindre end 100 pct. af DRG-taksten formentlig er tilstrækkeligt til at kompensere behandlerregionen, idet DRG-taksterne indbefatter visse faste omkostninger. Det afhænger dog af de konkrete patientvandringer, herunder hvorvidt en region i større eller mindre grad stiller kapacitet til rådighed for patienter fra andre regioner. En velfungerende fritvalgsordning og dermed en bedre kapacitetsudnyttelse i det offentlige sundhedsvæsen under ét kan understøttes ved, at afregningen mellem regionerne giver behandlerregionerne tilstrækkelig kompensation for ressourcetrækket på deres sygehuse og tilsvarende opfattes som retfærdig af de regioner, som afgiver patienterne og skal svare betalingen. Det indbefatter som udgangspunkt, at afregningstaksten bør afspejle karakteren af de konkrete patientvandringer, herunder omfang, behandlingsområder, specialiseringsgrad mv. For nogle patientvandringer kan det være relevant med en afregning, der er lavere end de gennemsnitlige omkostninger og dermed tættere på de reelle marginale omkostninger ved behandling af ekstra patienter fra andre regioner. I henhold til den eksisterende bekendtgørelse skal takstfastsættelsen ske på baggrund af de landsgennemsnitlige takster. Dette kan potentielt medføre en forvridning af kapacitetsanvendelsen, hvis regionerne til lavere takster kan vælge at benytte en privat leverandør på trods af, at der eksisterer behandlingsmuligheder i det offentlige system til lavere omkostninger. 13
4.2 Vurdering af regionernes hensigtserklæring i forhold til de generelle egenskaber ved mellemregional afregning Som nævnt ovenfor har regionerne i fællesskab opstillet en hensigtserklæring i forhold til principperne for den mellemregionale afregning for patientvandringer på tværs af regionsgrænser. Det er vurderingen, at hensigtserklæringen indgået af regionerne adresserer mange af de udfordringer, som er knyttet til det hidtidige afregningssystem, jf. ovenfor. For det første følger det af hensigtserklæringen, at der i højere grad bør afregnes til takster under 100 pct. af DRG-taksten, og hvormed der gives et stærkere incitament til at anvende ledig kapacitet i andre regioner. Det kan konstateres, at samtlige regioner på hoved- og regionsfunktionsniveau har indgået bilaterale aftaler med en eller flere regioner om niveauet for den mellemregionale afregning. Det vurderes, at 90-95 pct.af patienterne på hoved- og regionsfunktionsniveau, som vandrer over regionsgrænserne, nu er omfattet af bilaterale aftaler. Hertil kommer, at aftaletaksterne regionerne imellem kan variere og dermed bedre afspejle forskelle i de regionale vilkår. Det er med til at sikre at afregningen mellem regionerne giver behandlerregionerne tilstrækkelig kompensation for ressourcetrækket på deres sygehuse og tilsvarende opfattes som retfærdig af de regioner, som afgiver patienterne og skal svare betalingen. For det andet fastholder regionernes hensigtserklæring, at der fortsat er et selvstændigt afregningssystem for den højtspecialiserede behandling. Baggrunden herfor har været, at der dermed gives større sikkerhed for, at behandlerregionerne får tilstrækkelig kompensation for ressourcetrækket på deres sygehuse end ved anvendelse af de eksisterende DRG-takster, evt. i sammenhæng med en basisafregning. Det er vurderet, at hensynet hertil opvejer det uhensigtsmæssige i at opretholde to parallelle afregningssystemer. Det er derfor vurderingen, at de bilaterale aftaler mellem regionerne har reduceret barriererne for patienternes frie bevægelighed mellem regionerne. Afregningsmekanismerne for mellemregionale vandringer vurderes således ikke på det foreliggende grundlag at forhindre patienterne i at færdes på tværs af regionsgrænser. 4.3 Yderligere tiltag Det fremgår af den gældende takstbekendtgørelse 3, at: bestemmelserne om beregning og betaling for patienters behandling ved fremmede regioners sygehusvæsen kan i konkrete tilfælde fraviges ved særlige aftaler mellem de pågældende. For at sikre overensstemmelse mellem regionernes bilaterale aftaler og reglerne i takstbekendtgørelsen, foreslås det, at takstbekendtgørelsen tilpasses gældende praksis. Bekendtgørelsen ændres således, at betaling for patienters behandling ved fremmede regioners sygehusvæsen som udgangspunkt er fastsat som en aftalt andel af DRG-taksterne. Det vil herefter kun være i de tilfælde, hvor regionerne ikke har indgået en aftale, at der afregnes til DRG-taksten. For løbende at vurdere udviklingen på området og barriererne for patienternes fries bevægelighed mellem regionerne foreslås det, at Danske Regioner en gang årligt udarbejder en opgørelse over de faktiske mellemregionale afregningstaksters aktuelle niveauer på hoved- og regionsfunktionsniveau samt skøn over fordelingen af de tværregionale patientvandringer på de forskellige afregningsniveauer. Samtidig oplyses om udviklingen i priserne på det højtspecialiserede område. 14
En analyse af kapacitetsudnyttelsen på de somatiske sygehuse 3 konstaterer store forskelle i ventetider på tværs af sygehuse og regioner og anbefaler en flerspektret indsats for at fremme en bedre kapacitetsudnyttelse, også udover afregningsaspektet. 3 McKinsey og PwC, januar 2013 15