Tværsektoriel audit af henvisninger og epikriser

Tværsektoriel audit af henvisninger og epikriser Nyre-, blære- og livmoderkræftpakkeforløb i Region Midtjylland, 2013 Audit er gennemført af: Praksiskonsulentordningen, Region Midtjylland, Jens M. Rubak, Regionspraksiskoordinator i samarbejde med Cancer i Praksis, Region Midtjylland, Gry Stie, Faglig koordinator Indhold Resumé Opsamling og anbefalinger Resultater Resultater, henvisninger Resultater, epikriser Bilag 1, Om audit, baggrund og metode Bilag 2, Samlede resultater for blære- og nyre samt livmoderkræft Bilag 3, Resultater for blære- og nyrekræft Bilag 4, Resultater for livmoderkræft 1

Resumé I 4. kvartal, 2013, gennemførte Region Midtjylland i PKO regi en audit (kvalitetsvurdering) af henvisninger og epikriser i 2 kræftpakkeudredningsforløb.. I denne audit indgik 130 forløb for patienter, der var diagnosticeret med nyre- og blærekræft (53 forløb) samt livmoderkræft (77 forløb) Formål Formålet med denne audit var at understøtte den hurtige udredning af kræft, som er målet i Kræftplan III. Mangelfulde henvisninger kan forsinke en sådan hurtig udredning og mangelfulde epikriser kan hindre det videre forløb via den praktiserende læge. Derfor er det med denne audit vigtigt at samle viden til almen praksis og hospitalsafdelinger om, hvor der er forbedringspotentialer på dette felt. 20% af henvisningerne er mangelfulde De overordnede resultater af audit af henvisninger viste, at 80% af henvisningerne vurderes at være tilfredsstillende eller meget tilfredsstillende. 20% af henvisningerne indeholder ikke de nødvendige oplysninger, der er nødvendige for en god visitation til videre udredning. Det drejer sig om mangelfulde oplysninger i forhold til diagnose og komorbiditet, medicin og information til patienten om kræftmistanke. Det kan medvirke til at skabe utilsigtede hændelser, usammenhængende eller forsinkede patientforløb. Hovedparten af patienterne ses på hospitalet inden for de fastlagte tidsintervaller i kræftpakkeforløbene For livmoderkræft er det fastlagte tidsinterval på 8 kalenderdage og for nyre-blærekræft er det 6 kalenderdage fra henvisning til første undersøgelse på hospitalet. Af de 77 livmoderkræftforløb ses 71 patienter indenfor de 8 kalenderdage. Af de 53 Nyre-blærekræftforløb ses 38 patienter indenfor de 6 kalenderdage. En gruppe på 12 patienter ses inden 12 kalenderdage. Gode epikriser, men udformning og længde besværliggør overblik Journalnotater, som sendes til almen praksis er generelt af høj kvalitet. Notaterne er dog ofte lange og de kan derfor være svære at skaffe sig overblik over. Problemet er, at epikriserne ofte er en copy-paste udgave af det ambulante notat, som for det meste indeholder de informationer, der er nødvendige, men en eventuel konklusion og kortfattet sammenfatning kommer til sidst i dokumentet. Hovedparten af epikriserne sendes til patientens egen læge inden for 2 dage Det regionale servicemål for epikriser er, at disse skal sendes til den praktiserende læge inden for 2 dage. Af de 76 afsendte epikriser på livmoderkræftforløb er 67 sendt inden for 2 dage. Af de 52 afsendte epikriser på nyre- og blærekræft er 50 sendt inden for 2 dage. Opfølgning på auditresultater De enkelte hospitalsafdelinger følger op på resultaterne. I almen praksis har praksiskonsulenterne ansvaret for at følge op på resultaterne. 2

Opsamling og anbefalinger I den følgende opsamling af og anbefalinger til henvisninger og epikriser er der kun kommenteret på de parametre, der har forbedringspotentiale. For resultater på de øvrige parametre, se bilag 2, bilag 3 og bilag 4. I opsamlingen og anbefalingerne er både medtaget data fra selve auditskemaerne samt oplysninger fra auditpanelerne. Indhold Henvisninger Epikriser Henvisninger Emne Opsamling Anbefaling Henvisninger til kræftpakkeforløb Mangler patientens telefonnummer i henvisningerne Mangler dokumentation for, at patienten er orienteret om kræftmistanke i henvisninger En del af forløbene har ikke været henvist direkte til kræftpakkeforløb, men blevet visiteret til et sådant af hospitalsafdelingen ved gennemgang af henvisningerne fra almen praksis. Af samtlige 130 patientforløb er der er således 96 patientforløb, der er henvist direkte til kræftpakkeforløb og 34 forløb, som er visiteret af sygehuset til kræftpakkeforløb. Mobilnummer mangler ofte i henvisningerne, selvom det er en brugbar oplysning for hospitalet i forhold til muligheden for at tilrettelægge et hurtigt udredningsforløb Almen praksis dokumenterer ikke konsekvent nok i henvisningerne, at patienterne er orienterede om henvisning i accelereret pakkeudredning for kræft. PKO vil udsende orientering om vigtigheden af, at begrundet mistanke symptomer bør medføre henvisning i kræftpakkeforløb. Udredningsforløbet kan forsinkes, hvis ikke patienten henvises i kræftpakkeforløb. PKO vil udsende orientering om vigtigheden af, at den praktiserende læge får noteret patientens mobilnummer i patientstamkortet. På denne måde vil dette også fremgå i henvisningen. PKO vil orientere almen praksis om, at det bør fremgå af tekst i henvisningen, at patienten er orienteret om kræftmistanke. Brug af en dynamisk henvisningsblanket i almen praksis lægesystemerne vil kunne minimere problemet. I den nye aftale om almen praksis, 2014, anbefales brug af en dynamisk henvisning. 3

Mangelfulde oplysninger om diagnose og komorbiditet i henvisningerne Mangelfulde medicinoplysninger Samlet vurdering af henvisningerne fra almen praksis I 26% af samtlige henvisninger har auditpanelerne vurderet oplysningerne om diagnose og komorbiditet mindre tilfredsstillende eller ikke tilfredsstillende. 31% af medicinoplysningerne i henvisningerne har auditpanelerne vurderet ikke tilfredsstillende (24%) eller mindre tilfredsstillende (7%). Samlet vurderes 80% af henvisningerne at være enten meget tilfredsstillende eller tilfredsstillende. Hovedårsagerne til, at 16% af henvisningerne bliver vurderet mindre tilfredsstillende og 4% ikke tilfredsstillende er mangelfulde medicin- og/eller komorbiditetsoplysninger. PKO vil orientere om, at disse oplysninger i forhold til korrekt visitation og kommunikation med patienterne. Brug af en dynamisk henvisningsblanket i almen praksis lægesystemerne vil kunne minimere problemet. I den nye aftale om almen praksis, 2014, anbefales brug af en dynamisk henvisning. Praksiskonsulentordningen arbejder på at sikre, at praktiserende læge specifikt i henvisningen skriver, at patienten modtager ikke medicin, når dette er tilfældet. PKO vil orientere om, at der ved hver 6. henvisning mangler oplysninger vedrørende medicin. Medicinafstemning, medicingennemgang samt brug af Fælles Medicinkort (FMK) vil minimere disse mangler. Implementering af FMK på sygehusene og i almen praksis er i gang. Der er i regionen indgået aftale i en hensigtserklæring om, at alle patienter får afstemt deres medicin i FMK inden for en periode på 1-1½ år. 4

Epikriser Emne Opsamling Anbefaling Manglende medicinstatus i en del epikriser Ambulante notaters udformning besværliggør ofte overblik Samlet vurdering af epikriserne fra hospitalsafdelingerne Dokumentation på medicinstatus er største forbedringspotentiale for epikriserne. På dette parameter vurderes 80% af epikriserne meget tilfredsstillende eller tilfredsstillende. 17% er ikke tilfredsstillende og 3% er mindre tilfredsstillende. Den nuværende udformning og længde af ambulante notater, hvor konklusion og kortfattet sammenfatning er placeret til sidst i dokumentet, besværliggør overblikket for almen praksis Notater fra hospitalsafdelingerne til almen praksis har generelt et højt niveau. Samlet vurderes 94% af epikriserne at være tilfredsstillende eller meget tilfredsstillende. Notaterne er dog ofte lange og de kan derfor være svære at skaffe sig overblik over. Mange af epikriserne er derfor i forhold til struktur ikke tilfredsstillende. Medicinafstemning, medicingennemgang samt brug af Fælles Medicinkort (FMK) vil minimere disse mangler. Implementering af FMK på sygehusene og i almen praksis er i gang. Der er i regionen indgået aftale i en hensigtserklæring om, at alle patienter får afstemt deres medicin i FMK inden for en periode på 1-1½ år. Der er udformet en regional retningslinje for ambulante notater, der blev gældende fra efteråret 2012. Praksiskonsulenterne og hospitalsafdelingerne følger op på dette. 5

Resultater Indhold Antal patientforløb inkluderet i audit Inklusionskriterier Metode til vurdering af henvisninger og epikriser Forbedringspotentiale Henvisninger Epikriser Antal patientforløb inkluderet i audit Der er gennemført audit på i alt 130 patientforløb. De fordeler sig med 53 patienter i nyre- og blærekræftpakkeforløb og 77 patienter i livmoderkræftpakkeforløb. I denne gennemgang af resultater på henvisninger og epikriser er nyre- og blærekræftpakkeforløb samt livmoderkræftpakkeforløb samlet. For resultater særskilt for nyre- og blærekræft, se bilag 2, og særskilt for livmoderkræft, se bilag 3. Inklusionskriterier For at blive inkluderet skulle patienten være diagnosticeret med kræft af hospitalsafdelingen. En del af forløbene har ikke har været henvist direkte til kræftpakkeforløb, men blevet visiteret til et sådant af hospitalsafdelingen, når henvisningen indeholdt de såkaldt begrundet mistanke oplysninger. Af samtlige 130 patientforløb er der er således 96 patientforløb, der er henvist direkte til kræftpakkeforløb og 34 forløb, som er visiteret af sygehuset til kræftpakkeforløb. De forløb, som således indgår i audit, er henvisninger og epikriser på patienter, som: af hospitalet har fået stillet den aktuelle kræftdiagnose er henvist til hospitalet fra almen praksis til kræftpakkeforløb med symptomer på kræft. Symptomerne er defineret i de regionale forløbsbeskrivelser i forhold til den aktuelle kræftpakke. er henvist til hospitalet fra almen praksis med symptomer på kræft, men det ikke noteret, at der ønskes kræftpakke. De er henvist til sådanne via hospitalsafdelingen. Metode til vurdering af henvisninger og epikriser Henvisninger og epikriser har auditpanelet på udvalgte parametre ratet ud fra følgende tilfredshedsskala: Meget tilfredsstillende Tilfredsstillende Mindre tilfredsstillende Ingen manglende, nødvendige oplysninger. Anvendelig til visitation og fortsat patientforløb/opfølgning hos patientens egen læge Enkelte manglende oplysninger, men kan bruges til visitation og fortsat patientforløb/opfølgning hos patientens egen læge Mangelfulde oplysninger, som nødvendiggør kontakt til henvisende læge/udskrivende afdeling inden visitation og fortsat patientforløb/opfølgning 6

hos patientens egen læge Ikke tilfredsstillende Mangelfulde oplysninger, som nødvendiggør, at ny henvisning/epikrise må indhentes inden visitation og fortsat patientforløb/opfølgning hos patientens egen læge Det har været op til auditørerne at vurdere ud fra skalaen og egen overbevisning. Det er således ikke kontrolleret om mindre tilfredsstillende eller ikke tilfredsstillende reelt har medført den beskrevne nødvendige kontakt til samarbejdspartneren. Det er indtrykket fra audit, at man både på hospital og hos egen læge søger eventuelle manglende oplysninger i eget system eller spørger patienterne. Dette opleves som mindst tidskrævende frem for at tage kontakt til henholdsvis patientens egen læge eller hospitalsafdeling. Forbedringspotentiale I den følgende gennemgang af resultaterne på audit af både henvisninger og epikriser er der kun kommenteret på de samlede resultater og på de parametre, der har forbedringspotentiale. For henvisningerne drejer det sig om: Fremgår det af henvisningen, om patienten er informeret om mistanken om kræft Diagnose og komorbiditet Medicinoplysninger Tiden fra henvisning til patienten ses på hospitalet første gang. For epikriser drejer det sig om: Medicinoplysninger For resultater på de øvrige parametre, se bilag 1, bilag 2 og bilag 3. Resultater, henvisninger Figur 1 Samlet set vurderes 80% af henvisningerne enten meget tilfredsstillende eller tilfredsstillende. Hovedårsagerne til, at 16% af henvisningerne bliver vurderet mindre tilfredsstillende og 4% ikke tilfredsstillende er mangelfulde medicin- og/eller komorbiditetsoplysninger. 7

Fremgår det af henvisningen om patienten er informeret om mistanken om kræft? Figur 2 I 30% af henvisningerne fremgår det ikke, at patienten er informeret om mistanken om kræft. Det bemærkes, at 26% af patienterne ikke af almen praksis er blevet henvist i kræftpakkeforløb, som de burde. Hermed har der formentlig i en del af disse ikke direkte i konsultationen været nævnt en mulig mistanke om kræft. Ved audit oplyser hospitalerne, at en del af disse patienter ikke er forberedt, når de kommer til undersøgelse på hospitalet og for første gang hører kræftpakkeforløb i forhold til deres egen undersøgelse. Diagnose og komorbiditet Figur 3 I 26% af samtlige henvisninger har auditpanelerne vurderet oplysningerne om diagnose og komorbiditet mindre tilfredsstillende eller ikke tilfredsstillende. Diagnose og komorbiditet er vigtige oplysninger i forhold til korrekt visitation og kommunikation med patienterne. Medicinoplysninger Figur 4 31% af medicinoplysningerne i henvisningerne har auditpanelerne vurderet ikke tilfredsstillende eller mindre tilfredsstillende. En opdateret medicinoversigt fra almen praksis er efterspurgt på hospitalerne, idet erfaringen her er, at mange patienter ikke kan redegøre for deres eget medicinforbrug. 8

I nogle af henvisningerne betyder ingen oplysninger om medicin det samme som at patienten ikke får medicin. I andre henvisninger, hvor der ikke er noteret medicinoplysninger, fik patienterne medicin. For at det kan fremgå eksplicit i henvisningen, arbejdes der i Praksiskonsulentordningen på at sikre, at praktiserende læge specifikt i henvisningen skriver, at patienten modtager ikke medicin, når dette er tilfældet. Det vil skulle opretholdes til Det Fælles Medicinkort (FMK) er fuldt ud implementeret og velfungerende. Tid fra henvisning til patienten se på hospitalet første gang Hovedparten af patienterne ses på hospitalet inden for de fastlagte tidsintervaller i kræftpakkeforløbene. For livmoderkræft er det fastlagte tidsinterval på 8 kalenderdage og for nyre-blærekræft er det 6 kalenderdage fra henvisning til første undersøgelse på hospitalet. Af de 77 livmoderkræftforløb ses 71 patienter indenfor de 8 kalenderdage. De resterende 6 patienter ses indenfor intervallet 9 til 28 kalenderdage. Af de 53 Nyre-blærekræftforløb ses 38 patienter indenfor de 6 kalenderdage. En gruppe på 12 patienter ses inden 12 kalenderdage. De sidste 3 forløb er atypiske og der går henholdsvis 18, 40 og 92 dage fra henvisning til første undersøgelse på hospitalet. Mobilnummer Der blev ved audit spurgt, om der var oplyst mobilnummer på patienten. Spørgsmålet skulle belyse, om der var sikret mulighed for hurtig kontakt til patienten med henblik på hurtig undersøgelse. Spørgsmålet bliver desværre ikke belyst, da der nogle gange er oplyst fastnet telefonnummer, da det er det eneste telefonnummer, patienten har. Andre gange er dato for første undersøgelse på hospitalet aftalt under konsultationen i almen praksis og patienten er set samme dag på hospitalet. Selvom der er noteret et nej til mobilnummer i henvisningen, da den hurtige kontakt jo allerede er sikret. Mobilnummer mangler ofte i henvisningerne, selvom det er en brugbar oplysning for hospitalet i forhold til muligheden for at tilrettelægge et hurtigt udredningsforløb. Resultater, epikriser Er der en opdateret medicinliste? Figur 5 9

Som det fremgår af ovenstående tabel, er 20% af samtlige epikriser vurderet mindre tilfredsstillende eller ikke tilfredsstillende. En del af forklaringen på de manglende medicinopdateringer i epikriserne er, at der på Århus Universitetshospital i Skejby generelt ikke er opdateret medicinliste i deres epikriser. Antal dage mellem information til patienten om diagnose og information til egen læge Det regionale servicemål for epikriser er, at disse skal sendes til den praktiserende læge inden for 2 dage. For livmoderhalskræft er der sendt epikriser til egen læge i 76 af 77 forløb. Et forløb er ekskluderet, da det i dette éne patientforløb vidste sig, at den epikrise, hvor diagnose fremgik første gang, aldrig var blevet sendt til egen læge. Af de 76 afsendte epikriser, hvor kræftdiagnose forekommer for første gang, modtager egen læge de 67 indenfor 0-2 kalenderdage. 5 epikriser afsendes indenfor intervallet 3-6 dage. Endeligt er der 4 forløb, hvor epikrisen sendes til egen læge efter henholdsvis 10, 24, 27 og 59 dage. Af de 53 nyre-blærekræft forløb er der sendt epikriser i 52 forløb. Et forløb er ekskluderet fra opgørelse, da patienten blev overflyttet til et andet hospital. Derfor findes ingen epikrise til egen læge på hospitalet, hvor audit blev gennemført. Af de resterende 52 forløb er 50 af epikriserne, hvor diagnosen forekommer første gang, sendt til egen læge inden 2 kalender dage. Et flertal er faktisk sendt før patienter får besked, da epikrisen sendes til egen læge når prøvesvar foreligger, og disse forligger ofte før patienten kommer til konsultation om svar på undersøgelse. Kun i 2 forløb, går der længere tid en 2 dage, henholdvis 4 og 15 dage til egen læge får epikrisen. Auditpanelernes bemærkning til epikrisernes udformning Hospitalernes epikriser er generelt vurderet som rigtig gode. Auditpanelerne havde dog bemærkning om, at der på hospitalerne generelt bør arbejdes med at udformningen af epikriser, da de ikke er skrevet brugervenligt til almen praksis. Problemet er, at epikriserne ofte er en copy-paste udgave af det ambulante notat, som for det meste indeholder de informationer, der er nødvendige, men konklusion og kortfattet sammenfatning er placeret til sidst i dokumentet. Det vil øge overblikket for praktiserende læger anseeligt, hvis afdelingen følger de regionale retningslinjer for epikriser. Her skal konklusion placeres øverst i epikrisen og derefter efterfølges af en kortfattet sammenfatning. Det bør der fremadrettet arbejdes med, så udformningen af epikriser er målrettet almen praksis og svarer til den struktur, der er anført i e-dok retningslinjen for epikriser/ambulante notater. 10

Bilag 1 Om audit, baggrund og metode Om audit, baggrund og metode Formål med Audit Audits foretages i et tværsektorielt møde mellem repræsentanter fra almen praksis og sygehuslæger fra den aktuelle afdeling. Den fælles gennemgang medfører en konstruktiv dialog om god klinisk praksis i forhold til kræftpakkeforløbenes henvisninger og epikriser. Samtidig giver dialogen bedre forståelse for hinandens vilkår som modtager af det samarbejdsnotat, som henvisning og epikrise er. Denne dialog og fælles forståelse er et godt afsæt til at opfylde formålet med audits, som er at fastholde eller forbedre kvaliteten af henvisninger og epikriser, så både hospitalet og almen praksis har de fornødne informationer til det aktuelle patientforløb. Hvad måler auditmetoden? Audit af henvisninger og epikriser vurderer alene den indholdsmæssige kvalitet af den lægefaglige kommunikation ved indgang og afslutning af et hospitalsforløb. Hvilke henvisninger og epikriser er inkluderet? De forløb, som indgår i audit, er henvisninger og epikriser på patienter, som: af hospitalet har fået stillet den aktuelle kræftdiagnose er henvist til hospitalet fra almen praksis til kræftpakkeforløb med symptomer på kræft. Symptomerne er defineret i de regionale forløbsbeskrivelser i forhold til den aktuelle kræftpakke. er henvist til hospitalet fra almen praksis med symptomer på kræft, men det ikke noteret, at der ønskes kræftpakke. De er henvist til sådanne via hospitalsafdelingen. Hvilke parametre er der målt på? Henvisning Parameter Antal dage fra henvisning til første hospitalsbesøg Samlet vurdering af henvisningen Oplysninger, stamdata vedr. patienten Er der skrevet mobilnummer på patienten? Diagnose og komorbiditet (relevante bidiagnoser) Oplæg vedr. undersøgelse, behandlinger og Bemærkninger Overholder forløbet standarden for tidsinterval mellem henvisning modtaget på hospitalsafdeling og første hospitalsbesøg i forhold til den aktuelle sygdom? Samlet vurdering på baggrund af målinger på nedenstående parametre Spørgsmålet udgår, da det har vist sig ikke at være en brugbar parameter. Se i afsnittet Resultater, henvisninger. 1

problemformulering Fremgår det af henvisningen, at patienten er informeret om mistanke om kræft? Anamnese (resumé af tidl., aktuelle problemformulering, objektive fund) Relevante undersøgelsesresultater Medicinoplysninger Epikrise 1 Parameter Antal dage mellem information til patient om diagnose og information til egen læge Samlet vurdering af epikrisen Fremgår fund og endelige diagnoser? Fremgår indlæggelsesresumé? Fremgår relevante undersøgelsesresultater? Foreligger der plan efter indlæggelse/amb. udskrivelse? Fremgår det, hvad der er sagt til patienten, f.eks. information om sygdom, arbejde, forventet forløb, sygemelding, kørekort mv.? Er der en opdateret medicinliste? Hvis kræftmistanke er nævnt, vurderes det, at det er sandsynligt, at lægen har talt med patienten om kræftmistanke Bemærkninger Er den praktiserende læge blevet informeret om patientens diagnose samtidig eller før patienten, så lægen har mulighed for at varetage sin tovholderfunktion? Samlet vurdering på baggrund af målinger på nedenstående parametre 1 Epikrise begrebet inkluderer i denne sammenhæng også ambulante noter. Da der i stigende grad sendes notater efter endt ambulant behandling til egen læge, da flere og flere forløb på hospitalerne foregår ambulant. 2

Bilag 2 Samlede resultater for blære- og nyre samt livmoderkræft Resultater om henvisninger Oplysninger, stamdata vedr. patienten Er der skrevet mobilnummer på patienten Diagnose og komorbiditet (relevante bidiagnoser) Oplæg vedr. undersøgelse, behandlinger og problemformulering Fremgår det af henvisningen om patienten er informeret om mistanken om kræft?

Anamnese, (resume af tidl., aktuelle, problemformulering, objektive fund) Relevante undersøgelsesresultater Medicinoplysninger Samlet vurdering af henvisningen

Resultater om epikriser Fremgår fund og endelige diagnoser? Foreligger indlæggelsesresume? Foreligger der plan efter indlæggelse/amb. udskrivelse Fremgår det hvad der er sagt til patienten, f.eks. information om sygdom, arbejde, forventet forløb, sygemelding, kørekort osv. Er der en opdateret medicinliste?

Fremgår relevante undersøgelsesresultater? Den samlede vurdering af epikrisen

Bilag 3 - Resultater for blære- og nyrekræft Resultater om henvisninger Oplysninger, stamdata vedr. patienten Er der skrevet mobilnummer på patienten Diagnose og komorbiditet (relevante bidiagnoser) Oplæg vedr. undersøgelse, behandlinger og problemformulering Fremgår det af henvisningen om patienten er informeret om mistanken om kræft?

Bilag 4 Resultater for livmoderkræft Resultater om henvisninger Oplysninger, stamdata vedr. patienten Er der skrevet mobilnummer på patienten Diagnose og komorbiditet (relevante bidiagnoser) Oplæg vedr. undersøgelse, behandlinger og problemformulering Fremgår det af henvisningen om patienten er informeret om mistanken om kræft?