AUDIT-vejledning: sådan gør du

AUDIT-vejledning: sådan gør du Du skal gennemføre tre audits: 1. En journalaudit med en før-måling på journaler fra 2010 2. En journalaudit med en efter-måling på journaler fra 2011 i pilottestperioden 3. En audit på data fra arbejdet med de dokumentationsmetoder, som du har beskrevet i dine praksisnære instrukser. I denne vejledning kan du læse mere om, hvordan de tre auditskemaer skal udfyldes. Læs evt. mere om udarbejdelse af instrukser i introduktionsmappen under overskrifterne: Tidsplan og oversigt over dine opgaver i pilottesten samt Kvalitetsstandarder og guide til dit arbejde med at udforme instrukser. Indsend auditskemaer senest den 21. maj 2011 KVIS-sekretariatet skal modtage auditskemaerne senest kl. 9.00 den 23. maj 2011. Skemaerne kan udfyldes elektronisk ved brug af det link, som fremgår af nyhedsmail udsendt af Lisbet P. Andersen på vegne af projektgruppen, mandag den 9. maj 2011. Eller du kan indsende papirskemaer med posten. I så fald skal du sende skemaerne med posten senest lørdag den 21. maj 2011. Vi opfordrer til at indsende skemaerne elektronisk, da det letter vores bearbejdning af resultaterne. Formål med din audit: Du skal foretage en før-måling og en efter-måling, så du kan sammenligne resultater fra pilottesten med resultater fra før du begyndte at arbejde med organisatoriske og patientrelaterede kvalitetsstandarder. Det vil illustrere, i hvilken udstrækning arbejdet med kvalitetsstandarderne har haft betydning for opfyldelsen af kvalitetsmålene i din praksis. Resultaterne fra din samlede audit gør det muligt for dig at vurdere, om du har opfyldt de fastlagte kvalitetsmål for de organisatoriske og patientrelaterede kvalitetsstandarder. Det giver dig et overblik, så du kan udpege eventuelle indsatsområder for kvalitetsforbedringer med fokus på arbejdsprocesserne i din praksis. Din vurdering af dit faglige arbejde sker via den benchmarking, du foretager ved hjælp af den elektroniske feedback fra DAK-E. 1

Journalaudit: før-måling 2010 I vejledningen nedenfor kan du se, hvordan du udvælger journalerne til din før-måling, og hvordan du skal udfylde auditskemaet. Udvælg journaler Identificer de journaler der skal bruges. Du skal foretage denne audit på de første 20 journaler vedrørende non-melanom hudcancer fra året 2010. Bemærk årstallet. Udfyld auditskema Skemaet nedenfor illustrerer, hvordan auditskemaet ser ud. Den første kolonne angiver de kvalitetsstandarder, der skal føres audit på. Den anden kolonne angiver det auditspørgsmål, du skal besvare. De nummererede kolonner angiver det journalnummer, besvarelsen gælder. Sådan udfylder du skemaet: Sæt et kryds (+) i skemaet, hvis der kan svares ja og et minus ( ), hvis der kan svares nej til auditspørgsmålet for den pågældende journal. Auditskema for før-måling 2010: Standard Auditspørgsmål: før-måling 2010 1 2 3 4 5 16 17 18 19 20 2.1.1. Er der dokumentation for, at patienten har givet samtykke til den udarbejdede behandlingsplan? 2.2.1. Er henvisningen i overensstemmelse med den udarbejdede instruks? 2.6.1.A Er der dokumentation for, at der er afsendt en epikrise senest 3 hverdage efter behandling af patient? 2.6.1.B Er epikrisen i overensstemmelse med den udarbejdede instruks? 2

Journalaudit: efter-måling 2011 I vejledningen nedenfor kan du se, hvordan du udvælger journalerne til din efter-måling, og hvordan du skal udfylde auditskemaet. Udvælg journaler Sådan identificer du de journaler, der skal bruges: Du skal foretage denne audit på de sidste 20 journaler vedrørende non-melanom hudcancer i pilottestperioden. Journalerne skal udvælges blandt patienter fra den 13. maj 2011. Bemærk dato og årstal. Du har sandsynligvis ikke 20 journaler vedrørende non-melanom hudcancer fra den 13. maj, så hent derefter de resterende journaler fra den 12. maj 2011, 11. maj, 10. maj, etc., og frem til du har 20 journaler i alt. Udfyld auditskema Skemaet nedenfor illustrerer, hvordan auditskemaet ser ud. Den første kolonne angiver de kvalitetsstandarder, der skal føres audit på. Den anden kolonne angiver det auditspørgsmål, du skal besvare. De nummererede kolonner angiver det journalnummer, besvarelsen gælder. Sådan udfylder du skemaet: Sæt et kryds (+) i skemaet, hvis der kan svares ja og et minus ( ), hvis der kan svares nej til auditspørgsmålet for den pågældende journal. Auditskema for efter-måling 2011: Standard Auditspørgsmål: efter-måling 2011 1 2 3 4 5. 16 17 18 19 20 2.1.1. Er der dokumentation for, at patienten har givet samtykke til den udarbejdede behandlingsplan? 2.2.1. Er henvisningen i overensstemmelse med den udarbejdede instruks? 2.6.1.A Er der dokumentation for, at der er afsendt en epikrise senest 3 hverdage efter behandling af patient? 2.6.1.B Er epikrisen i overensstemmelse med den udarbejdede instruks? 3

Audit på data fra dine dokumentationsmetoder Resultatet af denne audit skal du bruge til selv at vurdere, i hvilken udstrækning du opfylder og anvender de kvalitetsmål og dokumentationsmetoder, du har fastsat i dine instrukser på fire ud af de 13 kvalitetsstandarder i pilottesten. Din vurdering heraf fortæller noget om behovet for at iværksætte kvalitetsforbedrende tiltag i din praksis. Det kunne være et behov for nye arbejdsrutiner for at sikre kvalitetsmål, behov for ændringer i dine instrukser eller ændring af dine udvalgte målemetoder. Læs mere om konkrete eksempler på audit og kvalitetsforbedrende tiltag i Baggrundspapiret om audit Hvad er audit i speciallægepraksis?. Baggrundspapiret er vedhæftet i nyhedsmailen til pilottestdeltagerne den 9. maj 2010 og kan downloades på KVIS hjemmeside:www.læger.dk under FAS, Speciallægepraksis, KVIS og se under delprojekt 6: Pilottest af kvalitetsmodel i speciallægepraksis. Udfyld auditskema Skemaet på næste side viser det auditskema, du skal udfylde på nettet eller udfylde og indsende med posten. Den første kolonne angiver de kvalitetsstandarder, der skal føres audit på. Den anden kolonne angiver det auditspørgsmål, du skal besvare for de fire kvalitetsstandarder. Den tredje kolonne forklarer, hvordan du skal besvare auditspørgsmålet. Den fjerde kolonne er den kolonne, hvor du skal udfylde dine mål, resultater og din vurdering af nødvendige forbedringstiltag. 4

Auditskema for data fra dine dokumentationsmetoder Standard Auditspørgsmål Sådan gør du Din vurdering 1.3.1. Hvor lang tid venter patienterne i gennemsnit fra de møder i konsultationen og til de kommer til? (Er det i overensstemmelse med din målsætning?) I din instruks har du både opstillet kvalitetsmål for acceptabel ventetid samt en procedure for, hvordan din praksis vil håndtere en overskridelse af acceptabel ventetid. Din instruks indeholder også en beskrivelse af, hvordan I vil måle ventetiden i venteværelset i din praksis. Du skal sammenligne svaret på auditspørgsmålet med kvalitetsmålet i din instruks, og vurdere behovet for eventuelle kvalitetsforbedrende tiltag. Hvad var din målsætning/kvalitetsmål? Hvad er din målte gennemsnitlige ventetid? Er der behov for forbedringer? JA NEJ Hvis JA, hvordan vil du skabe forbedringer? 5

Standard Auditspørgsmål Sådan gør du Din vurdering 1.4.1. Er der ført kontrol med rengøring af udstyr, tekstiler og inventar i overensstemmelse med din instruks? I din instruks har du beskrevet, hvordan din praksis vil udføre og dokumentere kontrol med rengøring af udstyr, tekstiler og inventar. Du skal tjekke om din praksis har ført kontrol med hygiejnen i overensstemmelse med din instruks. Du skal også tjekke, hvorvidt I har dokumentation for, at der er udført kontrol. Resultatet af dette tjek skal du bruge til at vurdere behovet for eventuelle kvalitetsforbedrende tiltag. Har din praksis udført kontrol, som angivet i instruks? JA NEJ Har din praksis dokumentation for udført kontrol? JA NEJ Er der behov for forbedringer af kontrol? JA NEJ Hvis JA, hvordan vil du skabe forbedringer? 6

Standard Auditspørgsmål Sådan gør du Din vurdering 2.3.1. Hvilke typer af utilsigtede hændelser har vi oplevet i forbindelse med afgivelse og modtagelse af prøvesvar? I din instruks har du beskrevet dine procedurer for, hvordan klinikken skal håndtere utilsigtede hændelser (UTH) i relation til afgivelse og modtagelse af prøvesvar. I din vurdering af omfanget af UTH skal du notere, hvor mange hændelser, der har været og derefter vurdere om UTH forekommer hyppigt eller sjældent i din klinik. I din vurdering af karakteren af UTH skal du bl.a. se på om hændelserne er karakteriseret ved at være: a) samme type (evt. systemfejl), b) forskellige (tilfældige), c) relateret til rekvirering, afgivelse og modtagelse af prøvesvar eller d) andre synlige karakteristika. På baggrund af omfanget og karakteren af dine UTH skal du også vurdere hvilke kvalitetsforbedrende tiltag, der kan iværksættes for at undgå gentagelse. Hvad er din vurdering af omfanget af UTH vedr. håndtering af prøvesvar i din klinik? Hvad er din vurdering af karakteren af UTH vedr. prøvesvar i din klinik? Er der behov for forbedringer i din praksis? JA NEJ Hvis JA, hvordan vil du skabe forbedringer? 7

Standard Auditspørgsmål Sådan gør du Svar 2.4.1. Er der ført kontrol med lægemidler til brug i akutte situationer i overensstemmelse med din instruks? I din instruks har du beskrevet beskrevet, hvordan din praksis skal udføre kontrol med lægemidler til brug i akutte situationer. Du skal tjekke, om din praksis har ført kontrol i overensstemmelse med din instruks. Du skal også tjekke, hvorvidt I har dokumentation for, at der er udført kontrol. Resultatet af dette tjek skal du bruge til at vurdere, om der er behov for yderligere tiltag for at sikre, at der fremover bliver ført kontrol med lægemidler til brug i akutte situationer. Har din praksis udført kontrol, som angivet i instruks? JA NEJ Har din praksis dokumentation for udført kontrol? JA NEJ Er der behov for forbedringer af kontrol? JA NEJ Hvis JA, hvordan vil du skabe forbedringer? 8