IKAS Rapport Dokumentationskrav i DDKM 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse Baggrunden for rapporten Bestyrelsen for IKAS besluttede på mødet den 3. juni 2013 (pkt. 353/13), at IKAS skal udarbejde en rapport, der kortlægger oprindelsen til dokumentationskravene i DDKM. IKAS har derfor udarbejdet denne rapport, som beskriver, hvilke krav til dokumentation, der stilles til klinikere. Rapporten kortlægger 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse. Når der herefter refereres til DDKM, er det dette standardsæt, der henvises til. Rapporten beskriver alle former for dokumentation, men beskriver særligt detaljeret krav til d o- kumentation som skal ske, når konkrete kliniske opgaver løses. Rapporten er rent deskriptiv. De faktiske dokumentationskrav beskrives, men der er ikke gjort noget forsøg på at kvantitere arbejdsbyrden eller på at afveje arbejdsindsatsen ved og nytteværdien af de enkelte krav. Rapporten starter med en oversigt herefter følger et bilag, som giver en detaljeret beskrivelse af konkrete krav til dokumentation i DDKM, som berører klinikernes daglige arbejde. Oprindelsen til de enkelte krav anf ø- res. Når der i rapporten tales om lovgivningen, menes relevante love samt bekendtgørelser og vejledninger u d- arbejdet med bemyndigelse i disse love. Sammenfatning DDKM vil generelt sætte fokus på korrekt journalføring, hvilket af nogen vil kunne opleves som øgede dokumentationskrav; dette vil fx kunne opleves omkring dokumentation af informeret samtykke. Der er imidlertid her ikke tale om nye krav, men om pointering af allerede eksisterende krav i lovgivningen. Klinikere kan opleve, at DDKM medfører øget dokumentation i patientjournaler, hvis DDKM kræver, at de udfører bestemte handlinger, som ikke tidligere nødvendigvis har været udført i den udstrækning eller med den systematik, som DDKM kræver, og hvis disse handlinger skal dokumenteres i henhold til journalføringsregle r- ne. Dette gælder: 2.7.5 Smertevurdering og behandling 2.7.6 Behandling af den akutte patient 2.7.7 Behandling af den elektivt henviste patient 2.9.7 Medicingennemgang 2.10.1 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund 2.14.1 Ernæringsscreening, plan og opfølgning 2.16.2 Forebyggelse og sundhedsfremme 2.17.5 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information Versions: 6.0, Dok. Nr.: D13-17573 Side 1 af 11
DDKM indeholder nogle få eksempler på dokumentationskrav, der kun findes i DDKM, ikke i lovgivningen. Dette gælder: 2.8.6 Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater: Krav om, at der skal kvitteres for modtagelse af prøvesvar, og at der skal sikres et overblik over, hvilke prøver og undersøgelser, der er rekvireret, og hvilke prøver og undersøgelser, der er modtaget svar på 2.9.5 Opbevaring af lægemidler: Dokumentation for opbevaring ved rette temperatur og for medici n- skabseftersyn 2.9.6 Lægemidler til akutte situationer: Dokumentation i logbog for kontrol af akutbakker 2.13.1 Hjertestopbehandling: Dokumentation for uddannelse og vedligeholdelsestræning Der er et enkelt nyt dokumentationskrav, som berører klinisk personale i relation til den enkelte patientko n- takt, og som kan siges kun eller hovedsageligt at have kvalitetssikringsformål: 2.11.5 Sikker kirurgi: Dokumentation for gennemførelse af Sikker kirurgi IKAS er opmærksom på, at kravene i DDKM undertiden fortolkes mere vidtgående end nødvendigt. Følgende eksempler illustrerer dette: Det er ikke et krav i DDKM, at alle patienter skal ernæringsscreenes. 2.14.1 anfører i feltet ens indhold udtrykkeligt, at Ernæringsscreening anvendes på patientgrupper med potentiel e r- næringsmæssig risiko Sygehuset definerer selv, med støtte i Sundhedsstyrelsens vejledning og anden relevant litteratur, hvilke patientgrupper der konkret skal screenes Hvor DDKM stiller krav om, at visse procedurer gennemføres for visse patientgrupper, der defineres af s y- gehuset, er der ikke underforstået et krav om, at det for hver enkelt patient skal dokumenteres, om patienten tilhører målgruppen for proceduren eller ej. Fx stiller DDKM ikke krav om, at det for alle patienter skal dokumenteres, at man har forholdt sig til, om de skal ernæringsscreenes. Ej heller er der krav om dokumentation for, at man har vurderet, at patient ikke har behov for en genoptræningsplan (standard 2.15.2) eller for, at patient ikke har smerter, hvor dette ikke forventes at kunne være tilfældet (standard 2.7.5) Endelig er der tilfælde, hvor DDKM foreskriver, at en bestemt procedure skal udføres, men faktisk ikke stiller krav om, at den skal dokumenteres. Dette gælder fx stillingtagen til compliance ved lægemiddelordination (standard 2.9.1), kontrol af vanskelige dosisberegninger (standard 2.9.2) og kontrol af, at lægemidler administreres på den ordinerede måde (standard 2.9.3) Versions: 6.0, Dok. Nr.: D13-17573 Side 2 af 11
Typer af dokumentation affødt af DDKM Udarbejdelse af retningsgivende dokumenter (trin 1) I samtlige 82 standarder er der krav om udarbejdelse af en eller anden form for retningsgivende dokument. I visse standarder (1.2.4 Kvalitetsforbedring, 1.8.2 Bygninger og lokalers egnethed samt 3.12.3 Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb) er kravet dog blot, at sygehuset har en proces, som ikke behøver at være beskrevet i et særskilt dokument. Specielt inden første akkreditering ligger der et betydeligt arbejde med at udarbejde disse dokumenter. Dette kan betyde, at klinikere skal frigøres fra direkte patientrelateret arbejde. Når grundstammen af retningsg i- vende dokumenter er udarbejdet, skal dokumenterne fortsat vedligeholdes, hvilket er be tydeligt mindre ressourcekrævende. Helt nye standarder i 2. version kræver, at der udarbejdes nye retningsgivende dokumenter. Det gælder standarderne: 1.1.7 Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser 1.2.11 Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer 1.4.6 Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) 1.4.7 Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed 2.11.6 Infusion med blodkomponenter 2.17.5 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information Klinikere skal bruge tid på at deltage i udarbejdelsen af retningsgivende dokumenter, men herefter vil kravene på trin 1 ikke medføre ekstra tidsforbrug i deres daglige arbejde. Dokumentation af kliniske processer og handlinger (trin 2) Lovgivningen stiller omfattende krav til dokumentation af kliniske processer og handlinger. Klinikere kan opl e- ve, at DDKM øger kravene til dokumentation på følgende måder: Hvis DDKM kræver, at der udføres handlinger, som det ikke har været almindelig praksis at udføre, og hvis disse handlinger som følge af den almindelige lovgivning skal dokumenteres Hvis DDKM udtrykkeligt kræver dokumentation i tilfælde, hvor dette ikke kræves af lovgivningen I tabeloversigten, der følger som bilaget til dette notat er det anført, hvis der er dokumentationskrav af disse typer. Dokumentation af data med henblik på kvalitetsovervågning (trin 3) Bilag 2 til akkrediteringsstandarder for sygehuse i DDKM, 2. version, giver en samlet oversigt over kravene til kvalitetsovervågning. Som det fremgår af bilaget, vil mange af kravene kunne opfyldes samtidigt, ved at der gennemføres én journalaudit med en række konkrete spørgsmål. Versions: 6.0, Dok. Nr.: D13-17573 Side 3 af 11
Kravene på trin 3 kan, som det gøres i det omtalte bilag, opdeles i fire grupper: 1. I 19 standarder er kravet, at der fastsættes lokale mål, som vurderes to gange pr. tre år. Dette er nye krav, som stammer fra DDKM. Sygehuset har meget frie hænder til at vælge, hvad der skal indsamles og kan vælge at vurdere med kvalitative metoder, fx intern survey. Nogle indikatorer kan belyses med journalaudit. IKAS vurderer, at disse krav vil kunne opfyldes, uden at det i sig selv stiller krav om yderligere dokumentation som led i det daglige kliniske arbejde 2. I 12 standarder er kravet indsamling af lokalt udvalgte kvantitative data. Her kræver DDKM en dataindsamling, som ikke i øvrigt kræves. Sygehuset har meget frie hænder til at vælge, hvad der skal indsamles. For 8 af 12 indikatorer kan opgaven løses ved, at sygehuset gennemfører halvårlige journalaudits på afdelingsniveau, hvor der gennemgås 20 journaler pr. afdeling. Sygehuset kan vælge at anvende spørgsmål, der foreslås af IKAS (bilag 3 til akkrediteringsstandarder for sygehuse). Der skal i så fald ikke anvendes oplysninger, der kun dokumenteres, for at journalaudit kan gennemføres 3. I 6 standarder er kravet indsamling af data til nationale monitoreringsprogrammer, der eksisterer ua f- hængigt af DDKM 4. Endelig er der en gruppe på 20 standarder, hvor der er andet specifikt krav til kvalitetsovervågningen. Det drejer sig fx om udarbejdelse af rapporter efter beredskabshændelser. Det eneste nye dokumentationskrav til klinikere, der følger af disse indikatorer, er krav om dokumentation for kontrol af akutbakker (logbog, standard 2.9.6). Dette varetages ofte af apoteker og berører ikke det daglige kliniske arbejde I tabeloversigten, der følger som bilag til dette notat, er det anført, hvis der er dokumentationskrav, som udelukkende skyldes kvalitetsovervågning krævet af DDKM. Dokumentation af tiltag til kvalitetsforbedring (trin 4) Dokumentation i forhold til trin 4, vil normalt ikke berøre det daglige kliniske arbejde, idet der her er tale om dokumentation af ledelsesbeslutninger og om dokumentation af opfølgning af disse. DDKM stiller specifikke krav til indholdet af handleplaner (se standard 1.2.4 Kvalitetsforbedring), men stiller ikke øvrige udtrykkelige dokumentationskrav. Versions: 6.0, Dok. Nr.: D13-17573 Side 4 af 11
Bilag Oversigt over dokumentationskrav i DDKM, som kan berøre det daglige kliniske arbejde Samtlige indikatorer i DDKM s akkrediteringsstandarder for sygehuse, 2. version, er gennemgået. I tabellen herunder oplistes indikatorer, der indeholder krav til klinikere om dokumentation som led i det daglige kli niske arbejde 1. Hver indikators betydning for er angivet. Følgende muligheder kan for e- komme: Dokumentationsbyrden øges ikke, idet dokumentationskravet eksisterer uafhængigt af DDKM Dokumentationsbyrden øges ikke, idet dokumentationskravet eksisterer uafhængigt af DDKM; i praksis har dokumentationen ikke altid levet op til lovgivningens krav, så DDKM kan øge den oplevede byrde Dokumentationsbyrden øges indirekte som følge af, at DDKM kræver, at der udføres handlinger, som det ikke har været almindelig praksis at udføre, og disse handlinger som følge af den almindeli ge lovgivning skal dokumenteres Dokumentationsbyrden øges direkte, idet DDKM udtrykkeligt kræver dokumentation for handlinger, der allerede er en del af almindelig praksis, og hvor dokumentation ikke kræves af lovgivningen Dokumentationsbyrden øges direkte, idet dokumentationen udelukkende sker for at man kan gennemføre kvalitetsovervågning krævet af DDKM For fuldstændighedens skyld er medtaget enkelte nye kliniknære dokumentationskrav, som formentlig ikke direkte belaster daglig klinisk praksis. Konsekvens Antal indikatorer Dokumentationsbyrden øges ikke 22 Dokumentationsbyrden øges ikke, men dokumentationen kan have været mangelfuld tidligere 6 Dokumentationsbyrden øges indirekte, pga. nye krav til klinisk praksis 13 Dokumentationsbyrden øges direkte pga. udtrykkeligt nyt dokumentationskrav i DDKM 1 Dokumentationsbyrden øges direkte pga. krav til kvalitetsopfølgning i DDKM 1 Nye kliniknære dokumentationskrav, som formentlig ikke direkte belaster daglig klinisk praksis 9 1 Dog er ikke oplistet samtlige indikatorer, hvoraf der kan afledes dokumentationskrav, som ikke er nye, og som ikke særskilt v urderes ved survey efter DDKM (et eksempel kunne være dokumentation af observation under transporter, jf. standard 2.18.1) Versions: 6.0, Dok. Nr.: D13-17573 Side 5 af 11
1.3.2 3 Krav til indhold af patientjournal 1.3.2 4 Krav til ajourfø ring af patientjournal 1.3.4 3 Dokumentation af allergi og intolerans 2.1.1 4 Informeret samtykke til behandling 2.1.1 5 Informeret samtykke i forbindelse med forskningsprojekter 2.1.1 6 Informeret samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger 2.1.4 2 Relig iø st betingede kostønsker 2.3.2 3 Navn på udpeget sundhedsfaglig kontaktperson i henhold til gældende lovgivning 2.7.3 2 Dokumentation af frihedsberøvelse og anden tvang. Krav om dokumentation af, at der ikke er kendte allergier, kan ikke direkte udledes af loven, men må anses for veletableret god klinisk praksis. Det samme gælder kravet om dokumentation af intolerans Intet udtrykkeligt dokument a- tionskrav i DDKM, men implicit ligger, at patientens ønsker skal dokumenteres, så berørte personer kender dem at kontaktperson udpeges. Ikke udtrykkeligt krav om dokumentation i journalen, men det giver ikke mening at udpege kontaktperson, hvis det ikke dokumenteres, hvem det er. dokumentationspraksis skærpes. dokumentationspraksis skærpes. dokumentationspraksis skærpes Øges. Har dog altid været en del af sygeplejerskers dokumentation, og må anses som alm. god praksis Versions: 6.0, Dok. Nr.: D13-17573 Side 6 af 11
2.7.3 3 Tvangsprotokol 2.7.3 4 Dokumentation for afholdt opfølgende samtale 2.7.4 3 Registrering af årsager til selvmord og selvmordsforsøg 2.7.5 2 Dokumentation af smertevurdering og plan 2.7.5 3 Dokumentation af effekt og revurdering af smertebehandling 2.7.6 5 Dokumentation for indledende vurdering af den akutte patient. 2.7.6 6 Dokumentation af behandlingsplan af den akutte patient. 2.7.6 7 Dokumentation af revurdering 2.7.7 9 Dokumentation af behandlingsp lan for den elektive patient. Kravet er her, at der gennemføres årsagsanalyser. Kravet kan udledes af lovkravet om rapportering og analyse af utilsigtede hændelser, om end der ikke i loven formelt kræves analyse af netop selvmord, men tid skal afsættes til årsagsanalyse til systematisk tilgang til smertebehandling til systematisk tilgang til smertebehandling til planlægning af behandlingen af den akutte patient til planlægning af behandlingen af den akutte patient til planlægning af behandlingen af den akutte patient DKKM skærper kravene til planlægning af behandlingen af den elektive patient Versions: 6.0, Dok. Nr.: D13-17573 Side 7 af 11
2.7.7 10 Dokumentation af revurdering 2.8.6 4 Kvittering for modtagelse af prøvesvar 2.8.6 6 Registrering af prø ver og undersø gelser, der er rekvireret, men endnu ikke svar 2.9.1 3 Dokumentation af lægemiddelordination 2.9.1 4 Dokumentation af indikation for lægemiddelordination 2.9.1 5 Krav til indholdet af lægemiddelordination: Patientinformation Indikation ved nye ordinationer Lægemidlets navn Lægemiddelform og styrke Dosering Administrationsmåde Navnet på den ordinerende person Årsag til afvigelse fra standardsortiment Modtagelse af telefonordinationer Løbende monitorering af effekt og bivirkninger Tvangsmedicinering God, men næppe universel praksis. Ikke et registreringskrav, men krav om at skabe overblik i journalen. Adresserer et reelt sikkerhedsproblem til planlægning af behandlingen af den elektive patient Nyt dokumentationskrav Nyt krav, der øger kravene til EPJ. Belaster næppe den enkelte kliniker øger tværtimod overblik 2.9.1 6 Krav til indholdet af recepter 2.9.2 4 Dokumentation af lægemiddeldispensering 2.9.3 3 Dokumentation af lægemiddeladministration 2.9.3 4 Lægemidlers virkninger og bivirkninger vurderes og dokumenteres Ikke udtrykkeligt dokumentat i- onskrav i DDKM, men skal dokumenteres jfr. journalfø ringspligten. dokumentations- Versions: 6.0, Dok. Nr.: D13-17573 Side 8 af 11
praksis skærpes 2.9.5 3 Opbevaring af lægemidler ved rette temperatur 2.9.5 6 Dokumentation for medicinskabseftersyn 2.9.6 4 Dokumentation (logbog) for kontrol af akutbakker 2.9.7 3 Medicingennemgang dokumenteres i journalen. 2.10.1 1 Dokumentation af observat i- on 2.10.2 4 Dokumentation for regelmæssig kontrol af tilstedeværelse og funktion af overvågnings- og genoplivningsudstyr Kravet nyt; berører ikke den enkelte patientkontakt, men den ansvarlige for kontrollen. Kravet nyt; berører ikke den enkelte patientkontakt, men den ansvarlige for kontrollen Kravet nyt; berører ikke den enkelte patientkontakt, men den ansvarlige for kontrollen Ikke udtrykkeligt dokumentat i- onskrav i DDKM, men skal dokumenteres jfr. journalfø ringspligten. For at leve op til standardens hensigt Kravet nyt, men berører ikke den enkelte patientkontakt, men den ansvarlige for kontrollen Nyt formelt dokumentationskrav, men almindelig praksis. Berører næppe den enkelte patientkontakt Nyt formelt dokumentationskrav, men almindelig praksis. Berører ikke den enkelte patientkontakt Nyt formelt dokumentationskrav, men almindelig praksis. Berører ikke den enkelte patientkontakt DDKM s krav om systematisk medicingennemgang for udvalgte patienter er nyt DDKM s skærper kravene til systematikken i observationen Nyt formelt dokumentationskrav, men almindelig god praksis. Berører næppe den enkelte patientkontakt 2.11.1 2 Dokumentation af præoperativ diagnose Dokumentation af indikationen for den planlagte procedure 2.11.1 3 Dokumentation af indholdet i den anæstesiologiske vurdering Dokumentation af plan for Versions: 6.0, Dok. Nr.: D13-17573 Side 9 af 11
anæstesi 2.11.2 1 Dokumentation af operations- eller behandlingsdiagnose Dokumentation af plan for den postoperative observat i- on og behandling Medicinordinationer for den postoperative periode 2.11.5 3 Gennemfø relse af sikker kirurgi dokumenteres 2.11.6 4 Indikation for blodtransfusion dokumenteres i patientjournalen 2.13.1 4 Dokumentation af at personalet har gennemfø rt uddannelse og vedligeholdelsestræning ift. Hjertestopbehandling. Anerkendt god praksis / dokumentationskravet følger af journalføringspligten Det er besluttet af Danske Regioner, at Sikker Kirurgi skal anvendes. DDKM s krav svarer til det, som regionerne har besluttet Nyt dokumentationskrav. Begrundet i hensynet til kvalitetsovervågning Nyt dokumentationskrav. Berører ikke den enkelte patientkontakt 2.14.1 3 Ernæringsscreening Der er ikke selvstændige krav om dokumentation. Se også bemærkninger i rapportens tekst DKKM stiller krav om systematisk screening af udvalgte patienter 2.14.1 5 Plan for ernæring og opfø lgning dokumenteres 2.15.2 4 Genoptræningsplan udarbejdes, hvor der er behov for dette 2.16.2 4 Forebyggelse og sundhedsfremme 2.17.2 4 Dokumentation for afsendelse af epikrise inden for fastsatte tidsfrister 2.17.4 1 Dokumentation for, at pat i- enten om muligt er gjort be- Der er i DDKM version 2 ikke specifikke krav til dokument a- tionen af vurderingen af den enkelte patient. PAS-udtræk DKKM stiller krav om systematisk tilgang til ernæring DKKM stiller krav om systematisk tilgang til forebyggelse og sundhedsfremme Versions: 6.0, Dok. Nr.: D13-17573 Side 10 af 11
kendt med årsagen til overflytning 2.17.5 3 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten dokumenteres. 2.19.2 1 Registrering omkring dødsfald 3.12.1 4 Væsentlige afvigelser fra sygehusets retningslinjer for behandling m.v. skal beskrives og begrundes i patientjournalen. 3.12.3 5 Væsentlige fravalg af dele af forløbsbeskrivelser beskrives og begrundes i patientjournalen Uanset om der kan siges at foreligge et udtrykkeligt lovkrav, vil dokumentation som krævet være tilrådelig af hensyn til klinikerens stilling ved en evt. klagesag eller tilsynssag Uanset om der kan siges at foreligge et udtrykkeligt lovkrav, vil dokumentation som krævet være tilrådelig af hensyn til klinikerens stilling ved en evt. klagesag eller tilsynssag DDKM stiller krav om systematisk tilgang til udskrivelsesplanlægning. dokumentationspraksis skærpes. dokumentationspraksis skærpes Versions: 6.0, Dok. Nr.: D13-17573 Side 11 af 11