Referat Kommunalt Samarbejdsforum for Somatik (KSS) for Holbæk Sygehus samt Holbæk, Lejre, Kalundborg og Odsherred kommuner og praksissektor Dato: Torsdag den 7. april 2016, kl. 14.00-16.00 Mødested: Sygehusledelsens mødelokale 2, 2. sal Indgang M, Administrationsbygningen, Holbæk Sygehus Dato: 15. april 2016 J.nr. 13-000564 Dato: 23. marts 2015 Sagsnummer: Initialer: Sygehusledelsen Dagsorden: Punkter til beslutning: 1. Godkendelse af dagsorden. 2. Implementering af REF01 oplæg fra arbejdsgruppen 3. Projekt Viden og debat om Sundhedsaftalen 2015-2018 med særligt fokus på den kronisk syge borger med KOL status fra arbejdsgruppen 4. Etablering af tværsektorielt netværk palliation 5. Status på planlægning af TSM-temadage 6. Monitorering og evaluering af patientuddannelser 7. Opfølgning på dialogmøde om FMK og tværsektoriel kommunikation 8. Status på implementering af korrespondancemeddelelsen 9. Mobilblodprøvetagning Smedelundsgade 60 4300 Holbæk Tlf.: 5948 4000 E-mail: holbaek@regionsjaelland.dk Afd.fax: 5948 4009 Direkte tlf.: 5948 4003 E-mail: abjr@regionsjaelland.dk www.regionsjaelland.dk Punkter til orientering: 10. Planlægning af dialog-/temamøde med patient- og pårørendeforeninger og ældreråd 11. Orientering fra møder i SAM og TSS 12. Gensidig orientering. 13. Eventuelt 1. Godkendelse af dagsorden Det indstilles, at KSS godkender dagsorden for mødet. Godkendt. Holbæk Sygehus er medlem af Københavns Universitetshospital
2. Implementering af REF01 - Oplæg fra arbejdsgruppen Der er nedsat en hurtigt-arbejdende arbejdsgruppe, der mødtes primo marts men henblik på afklaring af eventuelle justeringer i REF01-samarbejdet, se også vedhæftede KSS, REF01- arbejdsgruppe, beslutningsnotat, 8.3.16, version 100316. Næste møde afholdes efter sommerferien med henblik på, at kommunerne har fået erfaring med sygehusets anvendelse af henvisningerne. Til orientering er der lokalt på Holbæk Sygehus planlagt organisatorisk implementering af REF01 ved en ny-etableret regional superbruger-organisation. I denne anledning forventes det, at der afholdes to drop-in-temaeftermiddage før sommerferien, se vedhæftede sagsfremstilling vedrørende REF01 290316 Det indstilles, at KSS diskuterer og efterfølgende godkender - med eventuelle bemærkninger - arbejdsgruppens oplæg til proces for det tværsektorielle samarbejde om anvendelse af REF01. KSS tager orientering om Holbæk Sygehus interne organisatoriske implementering af REF01 til efterretning. Oplægget blev godkendt. Arbejdsgruppen mødes igen i sensommeren med henblik på en evaluering. 3. Projekt Viden og debat om Sundhedsaftalen 2015-2018 med særligt fokus på den kronisk syge borger med KOL status fra arbejdsgruppen Der er vedhæftet opdateret business case, idet de tre planlagt temaeftermiddage faldt sammen med afvikling af TSM-undervisningseftermiddage. Business casen er opdateret i relation til tidspunkt for afvikling, opsamlende møde efter afvikling af de tre temaeftermiddage samt succes-kriterier i form af inspirationskatalog. Endvidere er vedhæftet oplæg til indhold på de tre temaeftermiddage udarbejdet i samarbejde med KOL Kompetencecenteret ved sygeplejerske Marianne Neerup. Indstilling til drøftelse/beslutning: Det indstilles at KSS diskuterer og efterfølgende godkender med eventulle bemærkninger den opdaterede business case og oplæg til afvikling af de tre temaeftermiddage Business casen blev drøftet blandt andet med hensyn til tidligere kontakt til kommunerne ved genindlæggelser. Akutafdelingens Akut Diagnostiske Enhed har muligheden for at fange KOL-patienter ved korte genindlæggelser og give besked til kommunerne herom. Ligeledes bør der tænkes på tilbud til nyopdagede KOL-tilfælde. Business case og oplæg til temadage blev godkendt. Præsenteres på KSS-mødet den 9. juni 2016. Side 2
4. Etablering af tværsektorielt netværk pallliation På baggrund af en henvendelse fra KU Sund og den tværsektorielle palliationsgruppe skal der etableres tværsektorielle netværk for palliation. På KSS mødet den 3. december 2015 blev truffet beslutning om nedsættelse af en arbejdsgruppen til udarbejdelse af kommissorium. Arbejdsgruppen har udarbejdet vedlagt forslag til kommissorium og etablering af netværket. Det indstilles at KSS diskuterer og efterfølgende godkender - med eventulle bemærkninger - arbejdsgruppen forslag til kommissorium Oplæg til kommissorium og etablering af netværk blev godkendt. Holbæk Sygehus har fået godkendelse fra Region Sjælland om etablering af en udgående palliativ funktion. Holbæk Sygehus opnår derved samme niveau som øvrige palliative funktioner i regionen. Der udsendes information kommunerne om opstart af funktionen m.m. Roskilde og Køge Sygehus har sendt forespørgsel om udrulning af palliativ telefonvagtordning i hele Region Sjælland. KSS besluttede, at repræsentanter fra de palliative team inviteres til KSS-mødet den 9. juni 2016 med henblik på en præsentation af ordningen. 5. Status på planlægning af TSM-temadage På KSS mødet den 3. december 2015 blev det besluttet at nedsætte en arbejdsgruppen, der skulle komme med forslag til afholdelse af 2 TSM-temamøder. Arbejdsgruppen har udarbejdet vedlagte forslag og program for TSM/MEDCOM temaeftermiddage Det indstilles at KSS diskuterer og efterfølgende godkender - med eventulle bemærkninger - forslag og program for temaeftermiddagene Oplægget til planlægning af TSM-temadagene blev godkendt. Der var enighed om, at der ikke skal være deltagerbegrænsning. Der er ca. 150.000 kr. i puljen til afholdelse af/deltagelse i konferencer fx vedrørende hjerte og KOL-forløb og lignende. Beløbet skal anvendes i 2016. 6. Monitorering og evaluering af patientuddannelser oplæg ved Thorkild Christensen Kommuner i KSS Holbæk og KSS Nykøbing har indvilget i at deltage i pilottest af systemet, som vi forventer at sætte i gang 1. september 2016. Indtil da arbejdes der på en håndbog indeholdende bl.a. baggrund og formål med patientuddannelserne, deltagere og kontaktpersoner, spørgeskemaer, brugermanual mm. Side 3
Der er behov for, at hver af kommunerne i KSS Holbæk og KSS Nykøbing udpeger kontaktpersoner, som kan modtage nyhedsbreve mm. og videreformidle dette til relevante medarbejdere i de enkelte kommuner. Endvidere skal kommunerne udpege 2 superbrugere/administratorer som kan være ansvarlig for programmet i de enkelte kommuner og med til at tilrettelægge opstart af pilotfasen pr. 1. september 2016. Dette skal meldes til tih@regionsjaelland.dk Til orientering vedlægges 3 bilag Beskrivelse af model for monitorering. Tidsplan for pilotprojektet og et notat til orientering på KSS- møder. Det indstilles, at KSS drøfter oplægget, og at parterne efterfølgende udpeger de ønskede kontaktpersoner og superbrugere. Oplægget blev drøftet. Systemet har været testet og er nu tilrettet med henblik på ibrugtagning. Kommunerne giver besked til Thorkild Christensen om kontaktpersoner og superbrugere til systemet. I første omgang er det ikke relevant med udpegning af kontaktpersoner m.m. fra sygehuset. KSS ser frem til at høre om resultatet af projektet. 7. Opfølgning på dialogmøde om FMK og tværsektoriel kommunikation ved Janne Kunchel Lorenzen Den 10. februar blev der afholdt dialogmøde om FMK og tværsektorielt kommunikation. Formålet med mødet var at drøfte nogle af de udfordringer og spørgsmål, der forsat er omkring brugen af FMK i de 3 sektorer. På mødet deltog kommunale og regionale medarbejder samt almen praktiserende læger. Desuden deltog Karina Hasager Hedevang, MedCom, Dorthe Rodian Arleth, Ældre- og Sundhedsministeriet og Helle Balle, Sundhedsdatastyrelsen. Der var en god dialog på mødet. Nogle af de centrale punkter, der blev drøftet, og som endnu er uafklaret, er: Hvornår forventes distriktspsykiatrien at bruge FMK? Hvordan forholder vi os i de situationer, hvor sygehuset udleverer medicin til borgerne? Der udskrives ikke recept, men hvordan sikrer vi, at det tydeliggøres i FMK, hvilke medicin der er udleveret? Der er forsat uklarhed omkring håndkøbsmedicin Der er nedsat en række arbejdsgrupper, som skal løse de problematikker der er omkring bruges af FMK. Hvordan sikres koordinering på tværs af disse grupper? Det indstilles, at KSS drøfter evalueringen og ovenstående punkter Ovennævnte uafklarede punkter blev drøftet. KSS besluttede følgende: - Hvornår forventes distriktspsykiatrien at bruge FMK? Inge Paamejer undersøger spørgsmålet. - Hvordan forholder vi os i de situationer, hvor sygehuset udleverer medicin til borgerne? Der udskrives ikke recept, men hvordan sikrer vi, at det tydeliggøres i FMK, hvilken medicin, der er udleveret? Side 4
Solvejg Henneberg Pedersen undersøger, om der i geriatrisk afsnittet er cases, hvor medicinordination fremgår af FMK, men ikke kan ses i kommunerne. Eksemplerne sendes til Kalundborg Kommune. Gitte Kjærsgaard undersøger om/hvordan der til kommunerne sendes oplysning om afslutningsdato på medicinordinering - Der er forsat uklarhed omkring håndkøbsmedicin. Der registreres ikke brug af håndkøbsmedicin. Janne Kunchel undersøger mulighederne for mere klare linjer centralt fra med hensyn til registrering af og brug af håndkøbsmedicin. - Der er nedsat en række arbejdsgrupper, som skal løse de problematikker der er omkring bruges af FMK. Hvordan sikres koordinering på tværs af disse grupper? Janne Kunchel Lorenzen og Inge Paamejer undersøger og får udarbejdet en oversigt over tværgående og koordinerende kommunale og regionale arbejdsgrupper med henblik på at forbygge overlapning. Tilbagemeldinger på ovennævnte spørgsmål drøftes på næste KSS-møde. 8. Status på implementering af korrespondancemeddelelsen - ved Janne Kunchel Lorenzen Der opleves desværre problemerne med implementeringen af korrespondancemeddelelsen i Kalundborg Kommune. Størstedelen (90%) af de korrespondancer, der sendes til sygehuset, besvares ikke, og det er derfor nødvendigt at kontakte afdelingerne telefonisk for at sikre de fornødne oplysninger om borgerne forud for udskrivelse. Indtrykket er, at det er en generel udfordring, der ikke er knyttet til enkelte afdelinger. Det indstilles at KSS i første omgang drøfter udfordringerne omkring korrespondancemeddelelsen - eventuelt med henblik på den videre proces for at undgå problemerne Problemstillingen tages med i superbrugerorganisationen for REG01 og vil blive forelagt for gruppen af ledende lægesekretærer med henblik på at sikre, at der kvitteres for korrespondancerne. 9. Mobilblodprøvetagning ved Janne Kunchel Lorenzen Flere steder i Region Sjælland, såvel som de andre regioner, er der iværksæt samarbejde mellem kommunerne og sygehusene omkring mobil prøvetagningsordninger for immobile borgere på eks. plejecentre. En tilsvarende ordning efterspørges i Kalundborg Kommune. Vi har tidligere tilkøbt ydelsen i en kortere periode. Det foreslås, at der laves en samfinansieringsmodel. Det indstilles at KSS drøfter, om der er grundlag for at etablere et samarbejde omkring mobil prøvetagning i Kalundborg området Side 5
Janne Kunchel Lorenzen kontakter ledende bioanalytiker Jane Brand, Klinisk Biokemisk Afdeling med henblik på udarbejdelse af et oplæg til næste KSS-møde, herunder om det skal igangsættes som et projekt eller sættes i drift samt finansieringsformen. Samtidig skal det overvejes om mobil blodprøvetagning kan medtages i Sundhedsaftalen. Orienteringspunkter: 10. Planlægning af dialog-/temamøde med patient- og pårørendeforeninger og ældreråd Der udsendes invitationer til patient- og pårørendeforeninger, ældreråd samt patient- og pårørenderådet vedrørende udpegning af repræsentanter til en planlægningsgruppe. Første møde i planlægningsgruppen afholdes ultimo maj måned. Dialog-/temamødet planlægges afholdt ultimo september/primo oktober Mødeform: Oplæg efterfulgt af dialog-cafe Emner: Afventer input fra foreningerne i forbindelse med planlægningsmødet 11. Orientering fra møder i SAM og TSS Orientering fra SAM/TSS: Midler fra satspuljen målrettet den ældre sårbare patient Ansøgning til puljen skal fremsendes af kommuner og region i fællesskab. Det foreslås med afsæt i kravene til projekterne, de erfaringer og den viden, der allerede findes, at der udarbejdes en fælles ansøgning med to spor: 1. Lokal udvikling og afprøvning af modeller for brug af kompetencer på tværs af sektorer, hvor de lokale samarbejdsfora udarbejder og beskriver en model, der lokalt kan udvikles og afprøves med henblik på effektmåling i projektperioden. 2. Fælles tværsektoriel kompetenceudvikling om den ældre svækkede patient med det formål at styrke handlekompetencerne hos udførende personale. Det blev besluttet, at der i KSS-regi nedsættes en hurtigt arbejdende arbejdsgruppe bestående af: Morten Bundgaard, Holbæk Kommune Janne Kunchel Lorenzen, Kalundborg Kommune Solvejg Henneberg Pedersen, Medicinsk Afdeling, Holbæk Sygehus Inge Paamejer, Holbæk Sygehus Benjamin Denta, Almen praksis (Janne Kunchel Lorenzen kontakter Benjamin Denta) Arbejdsgruppens opgave bliver med baggrund i ovenstående at udarbejde kommissorium og oplæg til næste TSS-møde. Som emner blev foreslået udkørende teams fra geriatrien, fremskudte kommunale koordinatorer på sygehuset, sam-ansættelser i sygehus og kommune samt risikoanalyser for de mest udsatte patientgrupper. Projekt Borgerens Plan: Projektet sættes på dagsordenen til næste SAM-møde. 3 afdelinger på sygehuset har meldt sig til testen. DÆMP-projektet: Rapport vedrørende kirurgiske patienter sættes på dagsordenen til næste KSS-møde KOL telemedicin: Business case for udbredelse af telemedicinsk hjemmemonitorering blev taget til efterretning Side 6
MRSA: Model for fremtidigt samarbejde omkring infektionshygiejne MRSA er sendt til fornyet drøftelse. Afklaringsudvalget: Forespørgsel om udskrivelse af patient med midlertidigt behov for bleer samt forespørgsel om udskrivelse af patient henvist til yderligere udredning for inkontinens med behov for bleer. Kommunen spørger hvem der har ansvar for levering af og betaling for bleer? På baggrund af henvendelsen, har afklaringsudvalget følgende svar: Bleer er ikke et behandlingsredskab. Patienter, der udskrives fra sygehus med et midlertidigt behov for bleer og uden henvisning til yderligere undersøgelser eller kontrol, må selv afholde udgiften til bleer. Sygehuset medgiver bleer, så behovet er dækket frem til næste hverdag. Patienter, der udskrives fra sygehus med henvisning til udredning for inkontinens og behov for bleer, må selv afholde udgiften til bleer. Sygehuset medgiver bleer, så behovet er dækket frem til næste hverdag. Generelt er patienter under udredning, træning eller behandling, selv ansvarlige for at købe bleer. Hvis der konstateres et varigt behov for bleer/inkontinenshjælpemidler, kan patienten søge blebevilling efter Lov om Social Service 112. P-dialyse: På forespørgsel om oplysninger vedrørende betaling for P-dialyse blev mail med Afklaringsudvalgets afgørelse fremsendt til KSS-forum den 8. april 2016. Implementering af sundhedsaftalen: Oversigten med planlagte aktiviteter og projekter blev gennemgået. 12. Gensidig orientering. Holbæk Kommune: - Igangsat Aktivt Samspil vedrørende blandt andet visitation, der skal foregå tættere på og i kontakt med borgeren - LEAN-projekt på træningsområdet i samarbejdet med sygehuset med fokus på genoptræning efter hoftefrakturer sættes på dagsordenen til et senere KSS-møde. Kalundborg Kommune: - Visitationen udlægges til genoptræningsafdelingerne - Projekt omkring ulighed og med initiativer for unge, der ikke kommer i arbejde på grund af flere problematikker er startet Odsherred: - Der etableres fremskudt visitation med én indgang til et tværfagligt modtageteam i kommunen - Der er fokus på demensområdet og tilbud inden for området - Genoptræningsaktiviteten er øget med 25% Holbæk Sygehus: - Der arbejdes på klargøring af faciliteter på Medicinsk Afdeling og Akutafdelingen til modtagelse af akutte medicinske patienter fra Roskilde Kommune. De praktiserende læger i Roskilde Kommune er informeret om flytningen til Holbæk. - Medicinsk Fælles Ambulatorium er åbnet, og der opleves stor tilfredshed med patientforløbene og de fysiske rammer. - Genindlæggelser af patienter inden for 24 timer efter udskrivning kan kun ske via en læge. - På hjælpemiddelområdet har der været afholdt en tværsektoriel workshop omkring fælles tolkning/definition på hjælpemiddelområdet og samarbejdsfladerne. Der planlægges endnu en workshop. Side 7
Der blev fremsat ønske om informationer om akutsygeplejersker og akutteam sættes på dagsordenen til et senere KSS-møde. Thorkild Christensen oplyste, at han har valgt at gå på pension og takkede for et godt samarbejde i KSS. Esben Frederiksen fra Kvalitet og Udvikling i Region Sjælland overtager hans stilling og vil også fremover deltage i KSS-møderne. Aase Bjerring takkede Thorkild Christensen for det gode samarbejde og hans store indsats på KSS-området. 13. Eventuelt Intet til punktet. Deltagere: Holbæk Kommune Leder af Sundhedscentret Morten Bundgaard Leder af Sundhed og Træning Camilla Hove Lund (afbud) Chefkonsulent Anne Juel Rasmussen (afbud) Kalundborg Kommune: Leder af sundhedsstaben Janne Kunchel Lorenzen (næstformand) Teamleder visitationen Lise Pade (afbud) Lejre Kommune: Centerchef Gete Bjerre (afbud) Odsherred Kommune: Center- og afdelingsleder Thorkild Christensen Afdelingsleder Anette Riese Praksissektoren: Praktiserende læge Benjamin Denta (afbud) Praktiserende læge Hanne Fly (afbud) Holbæk og Kalundborg Sygehus: Vicedirektør Aase Bjerring (formand) Ledende oversygeplejerske Gitte Kjærsgaard Ledende oversygeplejerske Tove Fuglevig Ledende overfysioterapeut Mie Møller Implementeringsleder Inge Paamejer Specialeansvarlig overlæge Solvejg Henneberg Pedersen Sekretariatschef Ann-Charlotte Nør-Pedersen (afbud) Chefsekretær Pia Nielsen (referent) Side 8