Stolpegård Af Lise Mondrup og Lene Ekman I perioden 1. februar 1999 til 1. november 2000 modtog 40 gravide kvinder, henvist til institutionen Stolpegård, et specifikt psykoterapeutisk behandlingstilbud. Stolpegård er en klinisk afdeling ved Københavns Amtssygehus i Gentofte, der fungerer som psykiatrisk specialafdeling for behandling af psykiske lidelser af overvejende ikke psykotisk karakter. Diagnostisk drejer det sig om gravide kvinder med nervøse og stressrelaterede tilstande, personlighedsforstyrrelser, affektive tilstande uden psykotiske symptomer, senfølger efter seksuelle overgreb, spiseforstyrrelser og væsentlige par- og familieproblemer. Hertil kommer forhold knyttet til selve graviditeten såsom udtalt fødselsangst, alvorlige bekymringer for det ventede barn, mangel på indlevelse i graviditeten samt aktivering af konflikter i forhold til egne forældre. Tilbuddet bestod af psykoterapi i gruppe med op til 7 gravide kvinder samt i efterforløbet familiesamtaler, mor-barn-sessioner eller individuelle samtaler til moderen. Før behandlingen indledtes, blev der for hver af kvinderne foretaget individuel vurdering, hvor vi kortlagde livshistorie, symptomatologi, personlighedsmæssige mønstre og sociale relationer. Den indledende vurdering dannede baggrund for behandlingsplanen, hvor der blev taget stilling til psykoterapeutiske og sociale behandlingsmål samt eventuelle behov for psykofarmakologisk behandling. Der blev i forbindelse med etableringen og gennemførelsen af behandlingstilbuddet truffet aftale om regelmæssige møder med jordemødre/ obstetrisk støttegruppe, børnepsykiatrisk afdeling og almenpsykiatrisk afdeling. Psykoterapi med GRAVIDE 12 Nr. 16. 2001
Det er vigtigt at være opmærksom på de psykiske lidelser i tilknytning til graviditet, fødsel og tiden herefter. Det viser erfaringer fra et psykoterapeutisk behandlingstilbud på området. Gruppen har haft op til 7 deltagere ad gangen, som mødtes en gang om ugen i 3 timer. Gruppen var åben, så nye medlemmer kunne optages umiddelbart efter henvisning. De kvinder, der blev visiteret til gruppen, deltog indtil tidspunktet for fødslen og en enkelt gang med barnet efter fødslen. Teoretiske overvejelser Vi har i forståelsen af gravide kvinders psykologi taget udgangspunkt i den analytiske/psykodynamiske litteratur, der allerede fra 1950 erne (Winnicott, Bibring, Caplan) beskriver graviditeten som en udviklingskrise, hvor der sker en omfattende reorganisering i kvindens psykiske liv. En krise med et betydeligt regressivt element, men også med et betydeligt udviklingspotentiale. Der sker ofte en reaktivering af konflikter og oplevelser fra eget tidlige mor-barnforhold og andre betydningsfulde relationer med tilhørende tilgængelighed for bearbejdning. Winnicott (1956) beskriver i primary maternal preoc- cupation, at moderen fra sidste halvdel af graviditeten og til få uger efter fødslen går ind i en speciel tilstand af en særlig sensitivitet, som would be an illness were it not for the fact of the pregnancy. Winnicott siger videre, at det er en risiko, moderen tager på sig at gå ind i denne regressive og tilbagetrukne tilstand, men også at det er en væsentlig del af forberedelsen til moderskab. Bibring (1961) beskriver udviklingskrisen i graviditeten som a point of no return og har mere detaljeret beskrevet en række af de opgaver, kvinden skal forholde sig til i løbet af graviditeten. Det samme har en række senere teoretikere. Caplan (1974) beskriver graviditeten som en udviklingskrise med en forstyrret psykisk ligevægt, der kan have psykoselignende karakteristika, og hvor gamle problemer bringes til overfladen og nye ses i øjnene. Der er et udviklingspotentiale, som kan lede i sund eller usund retning med betydelig påvirkning af forholdet til omgivelserne. Caplan er ligeledes optaget af, hvordan tilknytning til fosteret påvirker den senere tilknytning til barnet. Brudal (1983) gør rede for, hvordan psykopatologi ofte grundlægges i forbindelse med graviditet og fødsel. Lige så vel som der er et udviklingspotentiale, er der også en risiko for, at uheldige reaktioner fikseres og lægger grunden til varige psykiske vanskeligheder. Til trods for en interesse for gravide kvinders psykodynamik, og til trods for at flere af de ældre teoretikere beskriver, at det er en periode, hvor det er bemærkelsesværdigt let at komme ind med forandringsskabende interventioner, synes interessen for psykoterapi med gravide at have været begrænset i en årrække. Tähkä (1983) skriver i sin lærebog om psykoanalytisk psykoterapi, at det ikke er hensigtsmæssigt, at en patient påbegynder eksplorativ psykoterapi under graviditet, mens supportativ terapi kan begynde eller fortsætte under graviditet. Han henviser blandt andet til, at graviditeten kan være ledsaget af en omfattende ego-regression og mobilisering af arkaiske konflikter, og at den gravide vil investere mindre i overføringsforholdet. I nyere psykoanalytisk litteratur har man været mere opmærksom på de specielle karakteristika ved den overføring, gravide kvinder etablerer. Der kan være en del lighedspunkter med den overføring, der er beskrevet ved narcissistisk problematik i Kohuts selv-psykologiske forståelse. Stern (1997) beskriver, at der i overføringen ofte vil være en stræben efter at blive værdsat, støttet, hjulpet, belært og påskønnet af en moderfigur. Den terapeutiske atmosfære vil ofte være præget af en høj grad af holding og empati, og udvikling kan ske via korrigerende følelsesmæssig oplevelse, men også via tolkning og modelidentifikation. Tendensen i dag er således ikke at fraråde psykoterapi med gravide, men være opmærksom på deres behov og specifikke sensitivitet. Fødselsdepression Psykiske dekompenseringer i forbindelse med fødsel er beskrevet af den franske læge Marcé i 1858. Siden da er tilkommet mange undersøgelser og en del kliniske beskrivelser af begrebet fødselsdepression. Alligevel er tilstanden upræcist defineret, og der er næppe tale om en nosologisk enhed. Prævalensvurderinger vanskeliggøres af forskellige undersøgelsesmodeller, skiftende tiders forskellige eller mang- Nr. 16. 2001 13
lende diagnostiske kriterier samt brug af forskellige måleinstrumenter. Oversigtsarbejder blandt andet af Brockington (1988) angiver en risiko på 2 promille for udvikling af fødselspsykose, 10 % for udvikling af postnatal depression og 50 % for de lettere depressive reaktioner blues. O Hara og Swain (1996) angiver i en metaanalyse af 59 studier 13 % risiko for udvikling af fødselsdepression. For nyere danske undersøgelser og beskrivelser henvises til Terp og Mortensen (1999) om fødselspsykoser, Kastrup, Lier og Rafaelsen (1989) vedrørende psykiatrisk lidelse i forbindelse med graviditet og fødsel samt Frølund (2000) om fødselsdepression. En stor del af puerperalpsykoserne er veldefinerede psykotiske tilstande (skizofreni eller maniodepressiv sindslidelse), som enten har været til stede før fødslen eller debuterer eller reaktiveres i forbindelse med fødslen. Disse vil i næsten alle tilfælde kræve indlæggelse. Ved fødselsdepression er det kliniske billede ofte karakteriseret ved nedsat stemningsleje, rådvildhed, angst, mangel på koncentration, skyldfølelse, følelse af værdiløshed, agitation, tvangssymptomer, manglende interesse for eller afvisning af barnet samt suicidale tanker og impulser. I WHO s ICD 10-klassifikation kræver diagnostisering som psykisk forstyrrelse forbundet med puerperiet debut inden for seks uger efter fødslen. I diagnosesystemet DSM IV er tidsgrænsen fire uger for anvendelse af postpartum specifikation i forbindelse med en depressiv tilstand. Mange undersøgelser og kliniske erfaringer bekræfter, at fødselsdepressioner er hyppige og lidelsesfulde men på mærkelig vis forbliver uerkendte. Meget taler for, at der vil være en stor menneskelig og samfundsmæssig gevinst forbundet med at have øje for fødselsdepressionerne med henblik på tidlig behandlingsmæssig intervention eller forebyggelse. En af vores egne intentioner med det specifikke behandlingstilbud har været, at fødselsdepression i en del tilfælde kan forebygges ved psykoterapeutisk intervention i graviditeten. Dette understøttes både af den empiriske forskning og af den psykoterapeutiske litteratur, hvor man fra forskellige vinkler har beskrevet risikofaktorer. Der skal her kort gøres rede for nogle af disse bidrag. De to tilgange kan ikke umiddelbart sammenlignes, idet de tilhører forskellige paradigmer, men tilsammen kan de bidrage til overblik og forståelse. a. Risiko for fødselsdepression forskning En meta-analyse af risikofaktorer med hensyn til fødselsdepression O Hara (1996) finder, at de stærkeste prædiktorer for fødselsdepression er tidligere og aktuel psykopatologi inklusiv depression, manglende støtte fra ægtefælle eller partner, lav grad af social støtte samt stressfull life events. I mindre grad synes lav social status og fødselskomplikationer at være forbundet med øget risiko for post partum depression. Posner et al. (1997) har udviklet et 23-items spørgeskema til screening af risiko for fødselsdepression. Parametrene omhandler parforhold, adskillelse fra moderen i opvæksten, relation til hver af forældrene i opvæksten, tidligere og aktuel psykisk symptomatologi, tilfredshed med nuværende livssituation og støtte fra partner, familie og venner. De konkluderer, at vanskeligheder på alle områder er potentielle risikoparametre. Saisto et al. (2001) anvender i alt 6 måleinstrumenter, der måler depression, personlighedsmæssige træk, tilfredshed med parforhold og socioøkonomiske forhold. Der testes i graviditeten og 2-3 måneder efter fødslen. De konkluderer, at depressiv tilstand i graviditeten, neurotisk personlighed og angst knyttet til graviditet og fødsel er prædiktive parametre for fødselsdepression. b. Risiko for fødselsdepression dynamisk forståelse Raphael-Leff (1982) og Brodén (1991) beskriver, at kvinden i graviditeten psykisk skal gennemløbe tre tilknytningsfaser til fosteret/barnet: Sammensmeltning, differentiering og adskillelse. Graviditeten kan i den henseende ses som en vigtig forberedelse til barnets behov for forskellig grad af tilknytning efter fødslen. Vanskeligheder i graviditeten i forhold til denne tilknytningsopgave kan prædikere senere vanskeligheder både i forhold til tilknytning og fødselsdepression. 14 Nr. 16. 2001
Kvinden har i graviditeten brug for at forholde sig til følgende tre opgaver: Forholdet til egen mor, især egen mor som mor-til-hende, Forholdet til sig selv, især til sig-selv-som-mor. Forholdet til barnet. Modsat kan interventioner i denne fase sandsynligvis være forebyggende. Lomas (1959) og Raphael-Leff (1982) beskriver, at en risikogruppe med hensyn til fødselsdepression er kvinder med tvangsprægede og perfektionistiske personlighedstræk. Det er ofte kvinder, for hvem graviditeten ikke er blevet en psykisk realitet, og man kan sige, at de ikke er gået ind i den regressive og reorganiserende tilstand, som også Winnicott og Caplan beskriver. En variant af denne problematik kan ses hos kvinder med spiseforstyrrelser, for hvem tabet af kontrol bliver en trussel. Om samme problematik beskriver Douglas (1963), at kvinder med vanskeligt og traumatisk forhold til egne mødre, tendens til emotionel selvundertrykkelse og med en udtalt tilpasningsevne, er en risikogruppe med hensyn til puerperal dekompensering. Douglas taler om Excessive compliance with the mother. Han beskriver, at behandlingen må tilsigte øget tilgang til og tillid til egne følelsesmæssige oplevelser. På linje med dette beskriver Marie Nævestad (1979) i bogen The colors af rage and love en psykoterapi med en kvinde med svær puerperal depression. Patienten var præget af udtalt ambivalens i forhold til moderen, som hun havde været adskilt fra i opvæksten, manglende tilgang til egne gode mor-barn-erindringer, overtilpasning og manglende naturlig selvhævdelse. Nævestad diskuterer betydningen af indre kontra ydre støtte og mener, at en god aktuel støtteperson kan kompensere, hvis tilgangen til indre støtte mangler. Når mangel på støtte fra en ægtefælle eller partner fremhæves som en risikofaktor i den empiriske forskning, er det muligt, at dette især gør sig gældende, hvis der også er gamle traumer og mangel på indre tryghed at trække på. Moderskab og tilknytning Ifølge Winnicott (Davis og Wallbridge 1988) bliver barnet til i det øjeblik, det begynder at eksistere i moderens forestillingsverden. Det, at kvinden i fantasien er i stand til at skabe et billede af eller forestille sig et sundt barn, hænger nøje sammen med den moderlige omsorg, hun selv har modtaget. Moderens fantaserede billeder af barnet er også på et senere tidspunkt med i interaktionen mellem mor og barn. Stern (1997, 1998) beskriver, at graviditeten har to formål: at skabe et barn og at skabe en mor. Videre siger han, at en mor skal fødes psykologisk, lige såvel som et barn skal fødes fysiologisk. Han ser moderskabet som en fundamental forandring af hele kvindens psykiske liv. Litteraturen om tilknytning er omfattende, når det drejer sig om tilknytning mellem mor og barn, efter at barnet er født. Omkring den antenatale tilknytning er litteraturen mindre omfattende. Området har ikke tiltrukket sig så megen opmærksomhed, som mor-barn-tilknytning har. Måske har vordende mødre heller ikke generelt så store forventninger på dette område, og en manglende tilknytning til fosteret er ikke stigmatiserende i samme grad, som en manglende mor-barntilknytning er. Samtidig ligger der et stort kulturelt pres på kvinden. Således påpeger Stern (1997), at kulturen tillægger moderrollen stor værdi, og moderen bliver til en vis grad vurderet som menneske, ud fra hvordan hun er i stand til at opfylde sin rolle som mor. Det, at kvinder i løbet af graviditeten udvikler en eller anden form for Nr. 16. 2001 15
tilknytning til deres foster, er beskrevet gennem litteraturen af flere teoretikere. Den første der påpeger denne sammenhæng er Deutsch (1945). Kennel et al. (1970) fortolker observerede sorgreakioner hos kvinder efter dødfødsel, observationer der bekræfter en følelsesmæssig antenatal tilknytning. Leifer (1977) peger ligeledes på en sammenhæng mellem forløbet i graviditeten og tilpasningen til moderrollen. De vanskeligheder, der ses i relation til den antenatale tilknytning, menes at kunne være prædiktive med hensyn til senere tilknytningsvanskeligheder. Condon & Corkindale (1997) skriver, at der især er to faktorer, som har negativ indflydelse på mor-foster tilknytningen: Depression og omfattende angst og mangel på social støtte i parforholdet og i netværket. Ud fra forskellige rating-scales måles tilknytningen ud fra kvaliteten i tilknytningen og intensiteten i tilknytningen. Med kvalitet refereres der til, at kvinden i graviditeten oplever: Tæthed, nærhed eller forbundethed med sit foster. Ømhed, glæde ved interaktion. Sorg, lidelse over fantaseret tab. At kunne forstille sig fostret som en lille person. Graden af intensitet handler om, i hvilken grad fostret optager en central plads i kvindens emotionelle liv, og hvor meget tid kvinden bruger på at tænke på, tale til, drømme om eller mærke på fosteret. Depressive symptomer viser sig at have en høj korrelation til manglende kvalitet i tilknytningen, hvorimod der ved manglende social støtte ses korrelation til både kvaliteten i tilknytningen og graden af intensitet. Depressive gravide kvinder kan opleve fostret som genstand for irritation eller skyld, føle sig overvældet og måske invaderet af fostrets tilstedeværelse. Arbejdet i gruppen De gravide kvinder i gruppen var typisk henvist til Stolpegård med depressive tilstande, angst, spiseforstyrrelser, reaktivering af incesttraumer, personlighedsforstyrrelser og kriser. Det terapeutiske arbejde tog udgangspunkt i de vanskeligheder, der var knyttet til grundlidelsen. Fx var et tema som grænsesætning i fokus for borderlinepatienter, og forholdet til mad, vægt, udseende og behov for ydre bekræftelse væsentligt for patienter med spiseforstyrrelser. Vi skal ikke herkomme yderligere ind på de mere specifikke tilgange knyttet til de enkelte problemstillinger, men gøre rede for de temaer, der har været aktuelle for kvinderne at arbejde med i relation til graviditet og fødsel. På den måde foregik arbejdet i gruppen som to parallelle, men sammenvævede forløb patientens specifikke psykiatriske problematik og moderskabet. Nødvendigheden af at sammenholde disse to foci i behandlingen var ligeledes vores begrundelse for at samle gravide kvinder i en fælles gruppe. I en blandet terapeutisk gruppe kunne moderskabet få en for lille plads og de specifikke opgaver knyttet hertil blive tabt af syne. I graviditeten arbejder kvinder med konfliktfyldte temaer, der i denne periode ligger langt mere tilgængeligt. Det er måden, hvorpå kvinden er i stand til at reflektere og forholde sig til disse temaer, der bringes frem, som får betydning for, i hvilken grad hun er i stand til at tilpasse sig til sin rolle som mor. Vi fik i gruppen bekræftet Sterns beskrivelse af, at kvinden i graviditeten har brug for at forholde sig til følgende tre opgaver: Forholdet til egen mor, især egen mor som mor-til-hende, Forholdet til sig selv, især til sig-selv-som-mor. Forholdet til barnet. Erfaring fra grupper med andre patientsammensætninger gjorde det tydeligt for os, at særlige karakteristika gjaldt for relationen i netop denne 16 Nr. 16. 2001
gruppe. Et typisk mønster i patienternes tilknytning til gruppen var: Ambivalens. Nærvær og betydningsfuldt, intenst psykoterapeutisk arbejde. Psykologisk afvikling af relationen 3-4 uger før planlagt afslutning ved fødsel. I de sidste uger var kontakten ofte præget af optagethed af den forestående fødsel på et konkret og praktisk plan, der var markant anderledes end i kontakten i den foregående fase. For forståelsen af dette er det nærliggende at tænke i parallelprocesser og sammenholde erfaringen med de tre tilknytningsfaser i graviditeten som tidligere beskrevet af Raphael-Leff og Brodén. Vedrørende ambivalens virkede det, som om ambivalens i forhold til graviditeten og ambivalens i forhold til at tage imod behandlingen fulgtes ad. I det kliniske arbejde fremstod det, som om patienternes tilknytning til gruppen ofte blev sammenfaldende med en øget optagethed af graviditeten. Om separationsfasen skriver Raphael- Leff (1982), at denne ofte er sammenfaldende med det tidspunkt i graviditeten, hvor kvinden anser barnet for at være levedygtigt, hvis hun fødte det præmaturt. Vi har gjort os tanker om, at parallellen til denne separation på det indre plan er det, vi oplever som en separation fra gruppen. Mønstret blev især tydeligt der, hvor der både hos patient og terapeut var en følelse af, at det vigtigste terapeutiske arbejde var gjort. Den særlige følelse af intensitet, sensitivitet og nærvær er blandt andet beskrevet hos Brudal (1983), der sætter den i relation til såkaldt ændrede bevidsthedstilstande altered states of consciousness. Dette begreb bidrager måske også til at forstå både det betydelige positive udviklingspotentiale i denne periode og den øgede sårbarhed for traumatiske oplevelser og påvirkninger. Typiske psykoterapeutiske temaer Ambivalensen Mange kvinder oplever en konflikt mellem på den ene side at fortsætte som før og på den anden side ønsket om at overgive sig til graviditeten og lade barnet kræve sin ret. Flere af kvinderne i gruppen udtrykte en betydelig ambivalens, idet de både ville og ikke ville barnet. Ambivalensen er for nogle forbundet med forpinthed og depressiv symptomatologi, og tankerne og følelserne er skyldbelagte. Det er vores indtryk, at gruppen får en vigtig funktion med hensyn til både at være accepterende i forhold til ambivalensen og bekræftende i forhold til graviditeten og det kommende moderskab. Patienten er henvist under et depressivt billede og fremtræder rådvild, ambivalent og forpint. Hun beskriver manglende lyst til livet, og der er suicidale og infanticide impulser. Hun har svært ved at tage imod behandlingstilbuddet og støtte fra sine omgivelser. Arbejdet med at skabe en terapeutisk alliance er længe det centrale. I takt med at den terapeutiske alliance styrkes, forsvinder de infanticide impulser, barnet tildeles retten til livet, men det depressive billede hos moderen persisterer længe trods samtidig antidepressiv medikamentel behandling. Det løsnes gradvist i forbindelse med gennemgribende sorgarbejde i forhold til ophavsfamilien. Først herefter kan patienten tildele sig selv retten til livet. Ambivalensen har kredset om liv og død for mor og barn. Identitet, rollekonflikt og selvbillede Kvinden skal i graviditeten forberede sig på at tage imod sit barn og integrere det i sit kommende liv. Dette indebærer en revision af selvbillede, der også kan være forbundet med ambivalens. Identitet som mødre indebærer, at der er noget, kvinderne må give slip på, og graviditeten er også forbundet med tab. For de enkelte kvinder var de tab, der var i fokus, forskellige. Det kunne være tabet af følelsen af selvstændighed og uafhængighed. Tabet af uddannelsesmuligheder eller det uforpligtende ungdomsliv. Tabet af parforholdet til fordel for familieliv. For mange af de kvinder, der i forvejen havde et barn, blev tabet af den eksklusive kontakt med det første barn ofte et væsentligt tema. At kunne tage imod og give slip blev således på mange måder et centralt tema for alle. Patienten kommer på grund af depressive symptomer og mange somatiske klager. Hun fortryder graviditeten er stået af vred og afvisende over for alle, der forsøger at støtte. Det er svært for patienten at give afkald på tidligere selvstændighed samt afbryde uddannelsesplaner. Der skabes hurtigt en stabil behandlingsalliance med patientens rationelle og ansvarlige side, men emotionelt er hun i starten afvisende. Patienten begynder gradvis at tage imod medpatienters og terapeuternes interventioner. I takt med at hun begynder at tage graviditeten til sig, får hun tanker om, at hun ikke vil være i stand til at slippe barnet og fx overlade det til fa- Nr. 16. 2001 17
deren. Angsten for at blive forladt bliver et væsentligt tema. Det lykkes til en vis grad at slippe noget af det defensive mønster og lukke partneren mere ind i forhold til graviditeten. At tage imod og give slip er et tema på det indre og det ydre plan. Forholdet til opvækstfamilien, specielt moderen Dette tema er ofte forbundet med en optagethed af, hvilke familieforhold barnet fødes ind i. Specielt forholdet til kvindens egen mor bliver vigtigt, idet tilgangen til egne tidlige mor-barn-oplevelser af omsorg og tryghed er afgørende for, hvilke indre ressourcer hun selv har at trække på i forhold til at yde omsorg. Vi bedømmer, at et vigtigt kurativt element er den støtte, kvinderne henter hos hinanden til at reflektere over disse forhold. Tanker og følelser knyttet til, hvilke normer og værdier det bliver vigtigt selv at tage med sig ind i moderrollen, blev således et centralt tema for alle. Kvinden henvises på grund af en angstproblematik. Det kommer frem, at moderen gennem hele hendes opvækst har krævet meget opmærksomhed på grund af fysisk sygdom. Patienten har i udtalt grad været ansvarlig og tilpasset med et stort behov for kontrol. I gruppen arbejder patienten med forholdet til moderen på det indre plan i form af sorg over opvækstvilkårene og på det ydre plan i forhold til at sætte grænser for ansvaret over for moderen. Fra det, som Douglas beskriver som excessive compliance with the mother, opnår patienten større kontakt med egne følelser og værdier også i forhold til det kommende moderskab. Forholdet til partner/ægtefælle De fleste, der deltog i gruppen, udtrykte vanskeligheder i forhold til deres partner. Enkelte kvinder var blevet svigtet af faderen til deres barn, og én kvinde havde valgt ikke at udpege barnefaderen. De fleste af de parproblemer, der blev taget op, var kendte for parret gennem deres hidtidige forhold, men omfanget og intensiteten var øget under graviditeten. Flere kvinder udtrykte, at de i deres graviditet ikke var i stand til at undertrykke konflikterne. De forventninger, kvinderne havde til deres mænds forståelse og deltagelse i graviditeten, var ligeledes meget forskellige, på samme måde som deres åbenhed for at modtage hjælpen var det. For flere kvinder var deres ægtefælles hjælp og støtte tilgængelig, men de havde svært ved at tage imod hjælpen og blev afvisende og utilnærmelige. Vores forståelse af denne problematik er, at der i mange tilfælde også var tale om gamle savn og oplevelse af svigt, der blev reaktiveret i graviditeten, som disponerede for skuffelser. En terapeutisk opgave blev at adskille kilderne til oplevelse af svigt og finde realistiske forventninger. Patienten henvises på grund af depressiv krise med fortvivlelse og lavt selvværd samt voldsomme temperamentsudbrud både verbalt og fysisk med ødelæggelse af materielle ting. Vanskelighederne udspiller sig især over for ægtefællen, og parforholdet er truet. I terapien oprulles en traumatisk opvæksthistorie, hvor patienten hidtil har beskyttet billedet af forældrene. Gennem en erkendelse af dette lettes presset. Parallelt hermed sker også en revurdering af forventningerne til både forældreskab og parforhold. Fantasier omkring barnet Fra det tidspunkt, hvor kvinden begynder at mærke liv, intensiveres tankerne omkring barnet. Kvinden begynder at skabe sit barn i fantasien. Hun gør sig tanker om, hvad det er for et barn hun venter, hvilke egenskaber barnet besidder, og hvad det er for en familie og et fællesskab barnet fødes ind i, hvad det nye barn kommer til at betyde for parforholdet, og hvordan den eller de store søskende vil reagere. Vil der blive plads til at elske også dette barn, og hvad vil det komme til at betyde for familien som helhed. Kvindens forestillinger om barnet er led i en begyndende tilknytning. I gruppen oplever vi, at fantasier om barnet mest hører til i andet trimester af graviditeten. Når terminen nærmer sig, nedtones forestillingerne om barnet. Måske er det kvindens intuitive beskyttelse mod et for fremtrædende fantasibarn. Patienten henvises i en krisetilstand i 3. trimester. Hun har tidligere været henvist til behandling i psykiatrisk regi. Patienten kender ikke faderen til sit barn. Hun oplever det hele uvirkeligt. 18 Nr. 16. 2001
Hun er optaget af idealer, holdninger og værdier på et generelt plan, men det er, som om det ikke handler om hende. Hun har svært ved at skabe sit barn i fantasien. Hun ved ikke, hvilke egenskaber hun vil kunne tillægge barnet fra faderens side, og hun gør sig ikke tanker om, hvordan hun vil blive som mor. Vi får intet billede af, hvordan barnet skal integreres i hendes familie, eller hvilke tanker hun har om den indflydelse, moderskabet vil få på hendes liv. Hun forbereder sig på fødslen på et praktisk plan, men stadig, som om hun ikke har sig selv med. Ved første samtale efter fødselen er patienten tydeligvis meget usikker og udtrykker stort behov for hjælp. Hun følges med mor-barn-sessioner, hvor mor-barn-forholdet understøttes og styrkes, og kvinden føler sig gradvis mere sikker i forhold til sit barn. Behandlingstilbud efter fødslen I den tidlige puerperale fase tilbød vi familiesamtaler, mor-barn-sessioner eller individuelle samtaler til moderen alene. Valget af efterbehandling har været afhængigt af problemstillingen: I de tilfælde, hvor der har været en partner og denne har været inddraget, er det vores indtryk, at det for de fleste kvinder har været vigtigt at kunne dele de vanskeligheder med ægtefællen/partneren, som var anledning til, at kvinden blev henvist til et psykoterapeutisk behandlingstilbud. Samtidig har det været en anledning til at tale om, hvordan denne problematik kan integreres i deres nye rolle som forældre. Flere af de kvinder, der gennem livet har oplevet mange brud og svigt, har haft svært ved at dele den nære kontakt til barnet og derved skabe plads til faderen. En del kvinder er kommet til mor-barn-sessionerne uden deres partner, hvilket skyldes, at ægtefællen ikke har haft mulighed for at deltage eller ikke har ønsket det, eller at kvinden har været alene. Tilbuddet om individuelle samtaler efter fødslen har været begrundet i, at nogle kvinder har været dekompenseret i en grad, så vi har skønnet, at det også at have fokus på tilknytningen til barnet ville være for stor en belastning. Så snart kvinderne fik det bedre, er forholdet til barnet ligeledes blevet medindraget. Patienten henvises på grund af reaktivering af seksuelle overgreb i barndommen. Hun oplever graviditeten som fysisk frastødende. Hun er bange for den fysiske kontakt under fødslen, der står som noget truende for hende, som hun ikke har forberedt sig på. Under graviditeten har hun isoleret sig og har ikke haft kontakt med familie og nærtstående. Hendes tanker om barnet forstyrres af flash-back -oplevelser fra overgrebene. Efter fødslen har patienten svært ved at tage sit barn til sig. Hun undgår kontakt med andre, idet hun tænker, at hendes nære kontakt med barnet vil give anledning til seksuelle fantasier hos omgivelserne. Hun har stort behov for støtte fra ægtefællen, der i begyndelsen bliver den vigtigste omsorgsperson. Da forholdet til barnet er etableret og det specifikke behandlingstilbud ophører, har patienten behov for yderligere behandling til sin egen problematik. Kvalitetssikring Stolpegårds behandlingstilbud er blevet fulgt op med en kvalitetssikringsundersøgelse, hvor man har anvendt fokusgruppeinterview (Quistgaard 1999, Svendsen & Lau 2001). Deltagerne i fokusgruppeinterviewet var de første 8 kvinder, der deltog i projektet, og som havde modtaget et fuldt behandlingstilbud. Formålet var dels at afdække patienternes tilfredshed med behandlingen, dels at undersøge, om der var behov for at justere tilbuddet. Undersøgelsen viste stor tilfredshed med behandlingstilbudet, som blev opfattet som betydningsfuldt. Fokusgruppeinterviewet gav anledning til at justere indtagelsesproceduren, således at vi derefter tilstræbte, at kvinderne kun undtagelsesvis kunne tages ind i gruppen efter 30.-32. graviditetsuge. Kortere forløb blev opfattet som for korte, og desuden bidrog de til en vis uro i gruppen. Ligeledes gav fokusgruppeinterviewet anledning til en mere individualiseret holdning til efterbehandlingstilbuddet. Nogle følte ikke behov for efterbehandling, mens andre ønskede, at der var mulighed for mere end de tre samtaler, der i udgangspunktet var lagt op til. Sammenfatning De kvinder, der har været omfattet af det beskrevne behandlingstilbud, tilhører Stolpegårds målgruppe. Diagnostisk har de omfattet et bredt spektrum af ikke psykotiske tilstande dvs. depressive tilstande, angst, kriser, påtrængende relationelle vanskeligheder, reaktivering af gamle traumer, spiseforstyrrelser og personlighedsforstyrrelser. En fællesnævner synes at have væ- Nr. 16. 2001 19
Psykoterapi med GRAVIDE ret, at de vanskeligheder, der aktiveres i graviditeten eller har været til stede forinden, både har kunnet virke blokerende for en uforstyrret tilknytning til barnet og samtidig på en særlig måde har været tilgængelig for bearbejdning. Det er vores indtryk, at graviditetens terminsdato og måske et basalt ønske om at etablere tilknytning til det ventede barn bliver katalyserende for den psykoterapeutiske proces. Der er meget, der skal nås på kort tid, og det har ofte slået os, hvor meget der tilsyneladende også kan opnås på denne korte tid, sammenholdt med hvad der gælder for psykoterapi i andre livsfaser. Vi finder derfor, at et specifikt psykoterapeutisk tilbud for gravide kvinder inden for den beskrevne målgruppe er vel investerede ressourcer. Det er vores vurdering, at det beskrevne tilbud har haft en vigtig behandlingsmæssig værdi. Det kan diskuteres, om det også har haft en forebyggende værdi i forhold til fødselsdepression og tilknytningsvanskeligheder. Den forebyggende virkning af terapeutisk arbejde er generelt vanskelig at dokumentere. Vi vurderer, at en forudsætning for et godt resultat af psykoterapi i graviditeten og dermed eventuelt et forebyggende element er: Et lidelsespres, der driver en psykoterapeutisk proces. Et ønske om denne form for behandling. At det er muligt at etablere en terapeutisk alliance. Disse tre elementer er ikke altid til stede hos de kvinder, der bedømmes at være i risiko for fødselsdepression og tilknytningsvanskeligheder, og heri ligger en vanskelighed og begrænsning. Det er vanskeligt at få patienterne henvist så tidligt, at der når at blive et sammenhængende forløb før fødslen. I de tilfælde hvor dette ikke er sket, og hvor problemer fortsat står tilbage ef- GRAVIDE ter fødslen, er det vores indtryk, at den etablerede behandlingsalliance fra tiden før fødslen har været værdifuld og fremmende for hurtig intervention efter fødslen til gavn for mor-barn-forholdet. Både det forhold, at den optimale periode i graviditeten for en psykoterapeutisk tilgang synes kort, og det forhold, at en tidlig og god tilknytning til barnet er væsentlig, understreger betydningen af mulighed for samarbejde blandt alle, der er impliceret i de gravide, fødende og puerperale patienter og deres børn. Det bedømmes vigtigt at være opmærksom på risikofaktorer, muligheder og vanskeligheder. Vi har i vores argumentation for betydningen af et behandlingstilbud til denne gruppe taget udgangspunkt i mødrenes vanskeligheder, og de forhold der bedømmes at være risikofaktorer i relation til fødselsdepression og tilknytningsvanskeligheder. Vi er ikke her gået ind på de undersøgelser og den diskussion, der handler om, at det også af hensyn til børnenes udvikling kan være vigtigt at behandle og om muligt forebygge psykisk lidelse herunder depressive tilstande hos mødrene. Sammenfattende er det væsentligt at have opmærksomhed på de psykiske lidelser i tilknytning til graviditet, fødsel og puerperium, og vi anser det for vigtigt fortsat at udvikle og evaluere psykoterapeutiske behandlingstilbud på området. Lise Mondrup er speciallæge i psykiatri og overlæge på Stolpegård. Lene Ekman er cand.psych. og privatpraktiserende psykolog, tidligere ansat på Stolpegård. 20 Nr. 16. 2001
Litteraturliste 1. Bibring GL, Dwyer TF, Huntington DS, Vallenstein AF. A study of the psychological processes in pregnancy and of the earliest mother-child relationship. The Psychoanalytic Study of the Child 1961; 16: 9-72 2. Brockington IF, Cox-Roper A.The nosology of puerperal mental illness. In: Kumar R, Brockington IF, eds. Motherhood and mental illness. London, Wright, 1988:1-16 3. Brodén MB. Mor og barn i ingenmandsland. København: Hans Reitzels Forlag, 1991 4. Brudal L. Fødslens psykologi. Oslo: Aschehoug, 1983 5. Caplan G. The psychology of pregnancy, and the origins of mother-child relationships. In: An Approach to Community Mental Health. London: Tavistock Publications, 1974: 65-95 6. Condon JT. The assessment of antenatal emotional attachment: Development of a questionaire instrument. Brit.J.med.Psychol.1993; 66:167-183. 7. Condon JT, Corkindale C. The correlates of antenatal attachment in pregnant women. Brit.J.Med.Psychol. 1997;70: 359-372. 8. Davis M., Wallbridge D. Frihed og grænser. København: Hans Reitzels Forlag, 1988 9. Deutch H. The psychology of women. New York: Grune & Stratton, 1945: 344-349 10. Douglas. G. Puerperal depression and excessive compliance with the mother. Brit.J.Med.Psychol. 1963; 36: 271-278 11. Frølund L. Fødselsdepression et klinisk speciale. Hospital health care. 2000; 3: 18-22 12. Kastrup M, Lier L, Rafaelsen OJ. Psychiatric illness in relation to pregnancy and childbirth. Nord.Psykiatr.Tidsskr. 1989; 43: 531-542 13. Kennel JH. The mourning response of parents to the death of a newborn infant. The New Engl.J.Med.1970;13:344-349 14. Leifer M. Psychological changes accompanying pregnancy and motherhood. Genetic Psychology Monographs. 1977; 95:55-96 15. Lomas P. The husband-wife relationship in the cases of puerperal breakdown. Brit.J.Med. Psychol. 1959; 32: 117-123 16. Nævestad M. The colors of rage and love. Oslo: Universitetsforlaget, 1979 17. O Hara MW, Swain AM. Rates and risk of postpartum depression a meta- analysis. International Review of Psychiatry 1996;8: 37-54 18. Posner NA, Untermann RR, Williams KN, Williams GH. Screening for postpartum depression. J.Reprod. Med. 1997; 42,4: 207.2156. 19. Quistgaard L. Fokusgruppeinterview. Socialrådgiveren. 1999;18:22-24 20. Raphael-Leff J. Psychotherapeutic needs of mothers-to-be. J.Child Psychother, 1982;8:3-13 21. Saisto T et al. Psychosocial Predictors of Disappointment with Delivery and Puerperal Depression: Acta Obstet. Gynecol Scand., 2001; 80: 39-45. 22. Stern DN. Moderskabskonstellationen. København: Hans Reitzels Forlag, 1997 23. Stern DN et.al. The birth of a mother.london: Bloomsbury, 1998 24. Svendsen A-M B, Lau M. Fokusgruppeinterview. Ugeskr.læger 2001; 163,23: 3227-3230 25. Tähkä V. Psykoanalytisk psykoterapi. Århus: Centrum, 1983. 26. Terp IM. og Mortensen PB Puerperalpsykoser. Ugeskr.læger 1999; 161,10:1414-1419 27. Winnicott DW. Primary maternel preoccupation (1956). In: Through paediatrics to psychoanalysis.london: The Hogarth Press, 1987:300-305. Nr. 16. 2001 21