Opretholdelse af vital pulpa i tænder med profunde

Behandling af profunde carieslæsioner med gradvis En praksisbaseret undersøgelse Lars Bjørndal - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Hvordan går det på langt sigt når profunde carieslæsioner behandles med gradvis? Denne praksisbaserede undersøgelse rapporterer langtidsresultater, hvor danske tandlæger rundt i landet har behandlet profunde carieslæsioner i permanente tænder med denne metode. Der indgik 94 læsioner i undersøgelsen. Ved første besøg færdigekskaveredes perifert, og centralt fjernedes den superficielle bløde og nekrotiske dentin. Der benyttedes en kalciumhydroxidbaseret bunddækning samt en temporær fyldning mellem den første og den endelige. Den endelige blev hyppigst færdiggjort efter seks mdr. I fem tilfælde var der pulpale komplikationer, og to patienter kunne ikke genindkaldes. Af de 87 færdigbehandlede læsioner blev der ved langtidskontrol (3 1 2-4 1 2 år) registreret 92% vellykkede tilfælde uden objektive og subjektive symptomer. Ud fra nærværende praksisbaserede erfaringer kan det konkluderes at behandlingen af profunde carieslæsioner med gradvis har en særdeles god langtidsprognose. Opretholdelse af vital pulpa i tænder med profunde carieslæsioner er et emne der er beskrevet indgående, men ofte har det været domineret af modsætningsfyldte informationer (1). Hvor radikal skal man eksempelvis være i sin? Skal der ekskaveres til pulpaeksponering, eller kan det undlades? Særligt to metoder er blevet introduceret i litteraturen mhp. undgåelse af pulpaeksponering. Den første er den indirekte pulpaoverkapning, som specielt i udlandet er blevet anvendt i behandlingen af primære tænder (2,3) og hos børn med blandingstandsæt (4-6). Den anden metode er den gradvise (7-9), som mest har været udbredt i de skandinaviske lande, og hovedsageligt er anvendt på primære tænder (10). Hovedforskellen mellem de to metoder er at man ved den indirekte overkapning kun efterlader et tyndt lag af residualt kariøst væv, dvs. ved yderligere perforeres til pulpa (6). Endelig skønnes genåbning og færdig ikke nødvendig ved denne metode (1). Den gradvise indbefatter en endelig som kan foretages efter varierende intervallængder (8-11). Det primære mål ved begge teknikker er at minimere den karierede dentin der efterlades ved den indledende. I undersøgelser omhandlende gradvis kan det imidlertid konstateres at første ssekvens i princippet udføres som en indirekte overkapning, med ind til det residuale niveau. Dette forhold kunne forklare hvorfor Magnusson & Sundell (10) trods alt fandt pulpale komplikationer i 15% af behandlingerne udført som gradvis. Tilsvarende resultater er senere blevet rapporteret efter gradvis af unge permanente tænder (11). I en undersøgelse af Bjørndal et al. (12) blev effekten af en mindre radikal første sprocedure undersøgt med det formål at reducere risikoen for pulpale komplikationer, herunder eksponeringer, under første. Der blev derfor efterladt relativt mere karieret væv end det tidligere anvendte residuale niveau. Kliniske og mikrobiologiske data af det efterladte karierede væv viste, efter selv lange behandlingsintervaller, tegn på standset cariesprogression, og den endelige kunne udføres uden eksponering af pulpa (12). Langtidsefterundersøgelser af permanente tænder behandlet med gradvis er imidlertid meget sparsomt forekommende i litteraturen. Formålet med nærværende undersøgelse har derfor været at indsamle praksisbaserede erfaringer, herunder en prognostisk vurdering af behandlingen gradvis. Undersøgelsen omfatter en kontrolperiode på 3 1 2-4 1 2 år og repræsenterer en opfølgning af 498

tidligere publicerede artikler baseret på samme materiale (13,14). Materiale og metode Design og udvælgelse af tænder Foranlediget af en annoncering i Tandlægebladet (15) tilmeldte 24 tandlæger fordelt på 21 klinikker fra hele landet sig projektet. De egentlige er, herunder de mellemliggende behandlingsintervaller, forløb over en toårig periode. Skriftlige vejledninger om kriterier for udvælgelse af tænder egnet for undersøgelsen samt om behandlingsproceduren blev uddelt før start af undersøgelsen. Materialet indeholdt journalark for optagelse af relevante kliniske parametre (Tabel 1). Tandlægerne blev bedt om at behandle profunde carieslæsioner hos patienter som henvendte sig på klinikken i en nærmere veldefineret periode på seks mdr. Tænderne blev udvalgt efter følgende kriterier: Permanente tænder med 1) profunde læsioner hvor den enkelte tandlæge skønnede at traditionel ville føre til pulpaeksponering, 2) positiv vitalitetstest på baggrund af enten elektrometrisk tester, termisk stimulation eller boring, og 3) ingen anamnestiske oplysninger om spontane eller provokerede smerter. Tilfælde med mild eller moderat sensitivitet efter termisk stimulering blev dog accepteret i behandlingsgruppen. Røntgenbilleder før behandlingsstart blev anvendt for at bestemme størrelsen på carieslæsionen og for at udelukke synlige patologiske processer apikalt. Filmholdere (Hawe Super-Bite) for enkelttandsoptagelser blev runddelt til de involverede tandlæger. Der blev efterfølgende foretaget en bestemmelse af størrelsen af carieslæsionerne af de samme to undersøgere på baggrund af en konsensusvurdering. I alt 114 tænder opfyldte ovenstående kriterier. Tyve patienter var dog ikke i stand til at følge behandlingen af forskellige grunde, hyppigst flytning af bopæl. Materialet udgjorde derfor 94 tænder. I Tabel 2 præsenteres fordelingen af læsionerne i relation til penetrationsdybde vurderet ud fra røntgenbilleder. I mere end 75% af tilfældene omfattede dentindemineraliseringen mere end 2 3 af dentinens tykkelse. I 21 tilfælde forekom dentindemineralisering i direkte kontakt med pulpa. Kliniske procedurer I den skriftlige vejledning blev den gradvise beskrevet som følger: Første behandlingssekvens: Behandlingen indledes med åbning af læsionsområdet med roterende instrumenter. Der foretages ren af læsionsperiferien. Desuden fjernes de centrale og yderste bløde og misfarvede, dvs. nekrotiske og henfaldne dele af dentinen med ekskavator eller langsomt roterende bor (Fig. 1). Efter en afvaskes og tørres kaviteten, hvorefter der anbringes kalciumhydroxidholdigt bunddækningsmateriale inden temporær dækfyldning. Tabel 2. Fordelingen af dentindemineralisering (DD) angivet i forhold til dentintykkelse (DT) vurderet på basis af røntgenbilleder. DD mindre end 50% af DT 1 DD mellem 50% og 75% af DT 13 DD større end 75% af DT 50 DD som når ind til pulpa 21 DD ligger hen over pulpakammeret 2 Ingen information 7 N 94 Tabel 1. Kliniske parametre på hver enkelt registreringsjournal. Patientalder Tandtype og -flader med primær eller sekundær caries Størrelse af cariesangreb, klassificeret som enten mindre end 1 3 eller mere end 1 3 af hele tandkronen Kliniske symptomer ved hvert besøg, klassificeret som: følsom over for kulde, sødt, varme, tryk, eller spontan smerte Bestemmelse af farve og konsistens af den centrale demineraliserede dentin ved hvert behandlingsbesøg Længden af behandlingsintervallerne mellem sprocedurerne Antal besøg Type af bunddækning og materialer anvendt til temporær og permanent restaurering Relevant yderligere information Evaluering af temporær og permanent restaurering FAGLIGE ARTIKLER 499

Gradvis A C B D Fig. 1. Profund carieslæsion i 5 12 A: Demineralisering langs emalje-dentin-grænsen ses klinisk som en hvidlig zone rundt om kaviteten. B: Ved oplukning og fjernelse af undermineret emalje ses tydeligt spredningsmønsteret af den demineraliserede emalje langs emalje-dentingrænsen. C: Efter første ssekvens er fjernelse af den yderste centrale demineraliserede dentin samt perifer ren afsluttet. Den eksponerede bløde centrale dentin er lysebrun. D: Efter temporær dækfyldning og et behandlingsinterval på seks mdr. er den efterladte og centralt eksponerede dentin mørkebrun før endelig. Fig. 1. Deep caries lesion in 5 12 A: Enamel demineralization along the enameldentine-junction can be noted clinically as a white zone around the cavity. B: During removal of undermining enamel a clear pattern of demineralized enamel is noted along the enamel-dentine-junction. C: After first excavation procedure the superficial and central demineralized dentine is removed, including the peripheral parts of the lesion. The exposed soft dentine is light brown. D: Following temporary filling and a treatment interval of six months and before final excavation, the central exposed dentine is dark brown. Tabel 3. Fordeling af anvendte bunddækningsmaterialer og temporære restaureringsmaterialer. Temporære restaureringsmaterialer Bunddækningsmaterialer indeholdende kalciumhydroxid Amalgam Glasionomer Zinkfosfat- eller zinkoxid-eugenol-cement Andet Ingen information n Dycal, Alkaliner, Life 17 29 12 1 59 Calacept 13 9 7 29 Ingen information 3 3 6 Total 30 38 19 4 3 94 500

Tabel 4. Kliniske symptomer før start af behandling og efter behandlingsintervallet inden endelig. Symptomer før endelig Symptomer før behandlingsstart Ingen symptomer Kulde Sødt Varme Spontan smerte Tryk Ingen information N Ingen symptomer 67(1) 1 2 (2) 1 74 Kulde 5 1 1 7 Sødt 5 (1)* 1 1 8 Varme 2 (1)* 3 Spontan smerte Tryk 2 2 N 80 2 1 1 5 3 2 94 ()Angiver tilfælde med pulpaeksponering ved endelig. * Angiver insufficient temporær restaurering. Endelig behandlingssekvens: Efter ca. seks mdr. (4-8) registreres hvorvidt der har været symptomer fra tanden siden sidst. Objektivt kontrolleres pulpavitalitet samt dækfyldningens tilstand mhp. tæthed i forhold til efterladt demineraliseret dentin. Den temporære dækfyldning og bunddækningsmaterialet fjernes, og den efterladte og afficerede dentin renekskaveres med håndekskavator eller med et langsomt roterende instrument. Dentinen afdækkes på ny med kalciumhydroxidholdigt materiale, og der afsluttes med anbringelse af permanent restaurering. Når den individuelle behandler vurderer at et yderligere behandlingsinterval er påkrævet, oplyses om længden af begge intervaller. Kliniske registreringer For at kunne vurdere eventuelle kliniske ændringer i den efterladte dentin efter et behandlingsinterval foretog tandlægerne registrering af dentinens farve og hårdhed 1) efter første, 2) efter fjernelse af temporær dækfyldning, men før den endelige, samt 3) efter den endelige. Dentinens farve blev klassificeret ud fra følgende farveskala: lysegul/gråhvid, gullig, lysebrun, mørkebrun og sort. Klassifikationen var understøttet af udleverede kliniske fotoeksempler på disse fem farveforandringer. Dentinens hårdhed blev klassificeret som hhv. meget blød, blød, ikke blød/begyndende hård, og hård. I Fig. 1 ses et klinisk eksempel på selementer samt farveændringen af dentinen efter et behandlingsinterval på seks mdr. Efterundersøgelser I det udleverede skriftlige materiale blev tandlægerne bedt om at foretage en efterundersøgelse inkluderende en optegnelse af subjektive symptomer, vitalitetstest, samt vurdering af fyldningsinsufficiens, herunder røntgenkontrol af de periapikale forhold. Statistik Til sammenligning af farve og hårdhedsændringer i dentinen er McNemar test anvendt, og Fishers eksakte test for sammenligning af uafhængige observationer (16). Til beregning af overlevelsesfrekvens er Life table-metoden benyttet (17). Resultater Der blev behandlet 94 tænder med profunde carieslæsioner hos patienter i alderen 11-65 år (median 24 år). I 87 tilfælde (95%) blev der færdigekskaveret uden pulpale komplikationer under den endelige. To tilfælde udgik som følge af bortrejse, og i fem tænder opstod der pulpale komplikationer, hvoraf tre fik udført direkte overkapning. På grund af de få mislykkede tilfælde efter endelig var det ikke muligt at demonstrere nogen sammenhæng mellem de kliniske parametre anført i Tabel 1 og behandlingsresultatet. I Tabel 3 ses tandlægernes information vedr. anvendelse af bunddækningsmateriale og temporær dækfyldning efter første. I 78 tilfælde blev den gradvise udført med ét behandlingsinterval. Intervallængden varierede dog fra to til 19 mdr., men med seks mdr. som den hyppigste intervallængde. I Fig. 2 og 3 ses fordeling af farve og hårdhedsændringer umiddelbart efter første, før den endelige eks- FAGLIGE ARTIKLER 501

Gradvis kavering og efter den endelige. Efter første blev 68% af læsionerne klassificeret som henholdsvis meget bløde og bløde, og dentinfarverne var hyppigst klassificeret som gule eller lysebrune. Øget hårdhed samt mørkere farver af den demineraliserede dentin blev observeret før den endelige ; 66% af læsionerne blev klassificeret som ikke bløde/begyndende hårde og 18% som 100% 80% 60% 40% 20% 0% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Efter første Efter første Før endelig Før endelig Efter endelig Efter endelig Sort Mørkebrun Lysebrun Gul Lysegul/gråhvid Ingen oplysning Fig. 2. Procentfordeling af kliniske dentinfarveændringer efter første, før endelig og efter endelig. Fig. 2. Percentile distribution of clinical dentine colour changes after first excavation, before final excavation and after final excavation. Hård Ikke blød/ beg. hård Blød Meget blød Ingen oplysning Fig. 3. Procentfordeling af kliniske dentinhårdhedsændringer efter første, før endelig og efter endelig. Fig. 3. Percentile distribution of clinical dentine consistency changes after first excavation, before final excavation and after final excavation. hårde, og 59% af læsionerne havde mørkebrun og sort demineraliseret dentin. Efter den endelige blev 88% af læsionerne klassificeret som hårde, af hvilke kun 28 tilfælde var lysegule/gråhvide. Den øgede hårdhed samt mørkere dentinfarve opnået under behandlingsintervallet var signifikant (P<0,001 (McNemar test)). Den øgede hårdhed af dentinen mellem første og endelige kunne ikke relateres til type af temporær fyldning, men var til en vis grad relateret til typen af bunddækning, hvor der hyppigst sås en øget hårdhed efter anvendelsen af cementerne (P=0,03 (Fishers eksakte test)). I Fig. 4 ses et klinisk eksempel inden endelig og efter endelig. Flertallet af læsionerne (n=68) havde, jf. udvælgelseskriterierne, ingen irreversible pulpale symptomer før behandling, men heller ikke efter behandling (Tabel 4). Der kunne ikke vises nogen sammenhæng mellem læsionens størrelse og ændringer i symptomer under behandlingen (P=0,16 (Fishers eksakte test)). I fem tilfælde forekom ingen symptomer før behandlingsstart, men der udvikledes symptomer under behandlingsintervallet. To af disse tilfælde var følsomme over for tryk, og den endelige førte til pulpaeksponering i begge tilfælde. Af speciel klinisk interesse kunne det konstateres at i to andre tilfælde hvor den endelige resulterede i eksponering af pulpa, blev der observeret insufficiente fyldninger. Det sidste tilfælde med pulpal eksponering havde ingen kliniske symptomer; endvidere var læsionen mindre end 1 3 af kronen, og røntgenbilledet viste en demineralisering involverende mindre end 50% af dentinen. Efterundersøgelse Etårskontrol af de 87 færdigbehandlede tilfælde viste at ingen undtagen ét tilfælde havde objektive eller subjektive kliniske symptomer. Det mislykkede tilfælde skyldtes en tabt temporær aluminiumhætte én måned efter endelig. Endvidere var det ikke muligt at indhente data fra yderligere to tilfælde, hvilket reducerede materialet til 84 tilfælde. Ved langtidsefterundersøgelserne (3 1 2-4 1 2 år) af de resterende 84 tilfælde kunne alle indkaldes til kontrol. Af indkomne kontroller var 80 (95%) uden objektive og subjektive kliniske symptomer (Fig. 5). De fire indrapporterede mislykkede tilfælde havde alle pulpal nekrose, hvoraf to tillige havde insufficiente restaureringer. Medianalderen for alle mislykkede tilfælde efter afsluttet behandling var identisk med medianalderen for det totale materiale (24 år). En samlet opgørelse fra afsluttet behandling til sidste kontrol viste en succesrate på 92%, og ved inddragelse af de oprindelige 94 tilfælde ved behandlingens start opnås en overlevelsesfrekvens på 89%. Det skal bemærkes at svarende 502

Fig. 4. 7 12 efter fjernelse af bunddækningsmateriale og temporær dækfyldning samt inden endelig. Bemærk den brune efterladte demineraliserede dentin mesiolingualt (A), der efter endelig er fjernet (B). Fig. 4. 7 12 after removal of basematerial and temporary filling before final excavation. Note the brown demineralized dentine mesiolingual (A) which is removed during the final excavation (B). A B til kontrolperioden ud over fire år er der kun ti tilfælde der er undersøgt, men alle er fortsat vellykkede tilfælde (Fig. 6). Diskussion I 1970 erne viste Magnusson & Sundell på primære tænder (10) det hensigtsmæssige i at udføre en gradvis sammenlignet med udført i én seance, idet de fandt en mindre forekomst af pulpale komplikationer efter gradvis. Den foreliggende undersøgelse har indsamlet erfaringer fra praktiserende tandlæger i Danmark vedr. gradvis af profunde carieslæsioner på permanente tænder. Resultatet har vist en succesrate på 92% fra behandlingens afslutning til langtidskontrol. Af Tabel 2 fremgår at i mere end 2 3 af tilfældene var dentinen involveret i dybden med over 75% vurderet ud fra røntgenbilleder, hvilket indicerer at indgangskriterierne i undersøgelsen har været tilstrækkelige i forhold til undersøgelsens formål, som var at indhente er- A B C Fig. 5. A: To profunde læsioner i hhv. 5 12 (Fig. 1) og 7. Nedkarierede rødder fra 6 indicerer tillige den aktuelle meget høje cariesaktivitet. B: 5 12 restaureres permanent med amalgam og 7 med et Cerec indlæg. Etårskontrol bekræfter pulpas vitalitet, og kontrolrøntgen viser ingen apikal opklaring. C: Fireårskontrol bekræfter vitaliteten, og der ses fortsat ingen apikale opklaringer. Fuldstændig sygdomsstandsning er dog ikke opnået; der ses ny approksimal læsion i 8 2. Fig. 5. A: Two deep lesions in 5 12 (Fig. 1) and 7. In addition, remnants of neighbouring roots from 6 indicate a very high caries activity. B: 5 12 is permanently restored with amalgam, and 7 with a Cerec inlay. After one year, pulp vitality was confirmed, and the control radiograph shows no apical radiolucency. C: Four-year control confirms the vitality of the pulps as well as absence of apical radiolucency. However, complete arrest of caries activity has not been achieved; a new proximal lesion has progressed in 8 2. FAGLIGE ARTIKLER 503

Gradvis Fig. 6. Kurve gengivende overlevelsesfrekvenser på 94 profunde carieslæsioner behandlet med gradvis svarende til en kontrolperiode på op til 4 1 2 år. Fig. 6. Curve indicating survival rates of 94 deep carious lesions treated with stepwise excavation during the followup period of 4 1 2 years. faringer samt prognosevurdering fra en ikke-pulpaeksponerende behandling af profunde carieslæsioner. Ved den traditionelle skandinaviske opfattelse af den gradvise (10) foretages en radikal allerede ved det første indgreb. Den er sammenlignelig med det meget pulpanære niveau der tilstræbes ved den indirekte overkapning (6). Samtidig er det opfattelsen at ved indgrebets tætte relation til pulpa stimuleres der til en ønsket dannelse af tertiær dentin, og man kan efterfølgende vende tilbage og færdiggøre sin endelige af det inficerede væv. I nærværende undersøgelse fik de involverede tandlæger en detaljeret beskrivelse af de kliniske behandlingsprocedurer, hvor der blev lagt vægt på en superficiel af den demineraliserede dentin. Denne modifikation af den første sprocedure er undersøgt mikrobiologisk (12), og resultaterne viste at selvom der blev efterladt relativt mere demineraliseret væv, var det fjernelsen af den superficielle dentin, og dermed ændringer i det yderste læsionsområde, der var afgørende for en nedsat cariesaktivitet, og undersøgelsen kunne vise en generel reduktion af den bakterielle vækst i boreprøver fra det efterladte væv. De indrapporterede kliniske vurderinger af den efterladte demineraliserede dentin viste farve- og hårdhedsforandringer der var i overensstemmelse med en klassisk beskrivelse af standset eller langsomt progredierende dentinlæsioner (18). Dvs. fra at have en lysere gul/brun farve ændres dentinen til en mørkere farve (Fig. 2), og endelig var der opnået en hårdere konsistens af den efterladte demineraliserede dentin (Fig. 3). I enkelte tilbagemeldinger fra de involverede tandlæger blev denne ændring i dentinen også beskrevet som en udtørring af læsionen. Ud over at informere den behandlende tandlæge om standsning af cariesaktivitet var det således også indtrykket at de kliniske forandringer i dentinen gjorde det nemmere at foretage den endelige ren. Dentinforandringerne rapporteret i nærværende undersøgelse svarer i princippet også til dem der ses i forbindelse med standsning af rodcaries, og som er beskrevet som en mørk demineraliseret dentin samtidig med at der udvikles en læderagtig konsistens af overfladen (19,20). Histologiske undersøgelser af stigende grader af naturlige carieslæsioner (21,22) har tillige vist et sammenhæng mellem pulpale reaktioner og forskellige typer af ubehandlede læsioner. Okklusalt udvikler en profund dentineksponeret læsion sig eksempelvis i et meget lukket mikrobiologisk miljø (23) der er beskyttet af en overhængende og undermineret emalje. Pulpalt er odontoblasterne væk, og der ses kun ringe mængder af ekstra hårdtvævsdannelser (22). Når den underminerede emalje i en fortsat ubehandlet profund læsion med tiden affrakturerer, kan der imidlertid opstå et betydeligt mere åbent miljø der medfører at cariesprogressionen falder fordi de mikrobiologiske vækstbetingelser ændres tilsvarende (23). Pulpalt kommer denne nedsatte cariesprogression til udtryk ved tertiær dentindannelse produceret af nye sekundære odontoblaster (22). En naturlig ændring i det ydre læsionsmiljø, som beskrevet ovenfor i den profunde ubehandlede læsion, førende til en nedsat cariesaktivitet, udgør rationalet for at anvende en mindre radikal første sfase. Det er derfor lige så væsentligt klinisk at påpege at ved denne er det ikke et behandlingsmål i sig selv at stimulere til hårdtvævsdannelser, som det er tilfældet ved den mere radikale gradvise smetode (10). Et behandlingsinterval mellem to ssekvenser skal derfor ikke benyttes til at»vente på at pulpa trækker sig tilbage«, men på at opnå en standsning af sygdomsaktiviteten i det efterladte væv. Kombinationen af at have opnået en kontrol og standsning af cariesaktiviteten i den demineraliserede dentin samt dét at foretage en endelig efter lange behandlingsintervaller synes at være en effektiv måde at behandle profunde carieslæsioner på, vurderet efter en kontrolperiode på over fire år. Den dobbelte funktion af den endelige er derfor: 1) At udføre en klinisk kontrol af reaktionerne i dentinen, og 2) at fjerne det resterende»udtørrede«, men stadig demineraliserede dentin, hvorved den permanente og endelige restaurering kan udføres optimalt. Resultater fra Leksell et al. (11) underbygger resultaterne i 504

nærværende undersøgelse vedr. brug af gradvis, idet de fandt en signifikant reduktion af pulpaeksponeringer efter anvendelse af gradvis af dybe carieslæsioner i unge permanente tænder sammenlignet med én udført i én seance. Trods vanskeligheden ved direkte at sammenligne undersøgelserne kan det bemærkes at frekvensen af pulpale eksponeringer i ovenstående undersøgelse (17,5%) antyder at den superficielle smetodik der blev anbefalet i nærværende undersøgelse, virker fordelagtig mhp. yderligere at minimere risikoen for pulpale eksponeringer, idet der i nærværende undersøgelse kun blev fundet 4,7% med pulpale komplikationer under den endelige sfase. Vedr. længden af behandlingsintervallet var det ikke muligt at konstatere nogen relation til størrelsen af læsionerne samt til specielle forhold vedr. de mislykkede tilfælde. Der er derfor ikke noget der taler for anvendelsen af flere behandlingsintervaller end ét, ej heller at anvende specielt korte behandlingsintervaller. Af klinisk-praktiske grunde kunne et behandlingsforløb derfor falde mellem to almindelige tandeftersyn. Registreringerne af de kliniske ændringer mellem sprocedurerne førte samtidig til supplerende informationer vedr. de få tilfælde der resulterede i endodontisk behandling. To tilfælde mislykkedes under selve behandlingen pga. insufficient temporær fyldning, og to andre tilfælde fik endodontisk behandling fordi de pulpale symptomer udviklede sig og blev mere intense under behandlingsintervallet. I dette materiale blev der registreret fire tilfælde der udviklede nekrose i sidste halvdel af kontrolperioden. Behandlingen af profunde læsioner med gradvis nødvendiggør derfor en årlig kontrol af pulpavitalitet, herunder røntgenkontrol af de periapikale forhold, ikke mindst pga. muligheden for en asymptomatisk udvikling af pulpanekrose (24). Med forbehold for det relativt lille antal af mislykkede tilfælde kunne det bemærkes at ud af de fem mislykkede tilfælde var der tre tilfælde der havde fyldningsinsufficiens, og sammenholdt med de to ud af tre mislykkede tilfælde med insufficiente temporære fyldninger inden endelig understreger det vigtigheden af kvaliteten af ikke bare den permanente restaurering, men også af den temporære dækfyldning. Valget af det temporære dækfyldningsmateriale skal derfor altid ske på baggrund af den forventede længde af et behandlingsinterval. Denne praksisbaserede undersøgelse udført blandt danske tandlæger har demonstreret applikation af gradvis af profunde carieslæsioner, samt indhentet erfaringer vedr. prognosen for behandlingen. Af 87 færdigbehandlede tilfælde var der efter en langtidskontrolperiode 80 (92%) vellykkede tilfælde uden objektive og subjektive symptomer. Økonomisk støtte til denne undersøgelse er givet fra Dansk Tandlægeforenings Forskningsudvalg. Alle involverede klinikker og tandlæger takkes for deres kliniske og administrative bidrag til undersøgelsen. Dr.odont. Erik Keith Hansen takkes for medvirken ved udarbejdelsen af journalark. Tandlæge Rolf Dähnhardt takkes for tilladelse til at fotografere behandlede tilfælde i hans privatpraksis. English summary Treatment of deep carious lesions with stepwise excavation. A practicebased study This study reports the long-term results from a practice-based study in which deep carious lesions were treated by general dental practitioners (n=24) using stepwise excavation. Written information about selection criteria and treatment procedure was given each dentist. It was pointed out that the first excavation should not be as rigorous as traditionally performed, since clinical and microbiological studies have shown that the retained carious dentine changes into a slow-progressing dentinal lesion, and the retained dentine is then easier to excavate during the final excavation procedure. The material comprised 94 lesions which the dentists considered would result in pulp perforation if treated by a single and terminal excavation. Pre-treatment radiographs were used to classify the lesion size. At the first visit, peripheral dentine excavation was completed, and the central and necrotic dentine was gently removed. A calcium hydroxide-containing base material and a temporary filling were applied during the treatment interval between the first and final excavation procedures. The final excavation was completed after a six-month interval (range 2-19). Only five cases resulted in pulp perforation during the final excavation, and two cases were lost. Follow-up examinations of the 87 cases surviving the excavation procedures without pulp exposure included a test for pulp sensibility, recording of subjective symptoms, and radiographic control. The one-year follow-up revealed one failure and two lost cases. At the 3 1 2-4 1 2-year recall four out of the remaining 84 cases showed necrotic pulp symptoms. In conclusion, this study has shown a high success rate (92%) of teeth treated by stepwise excavation. Litteratur 1. Dumsha T, Hovland E. Considerations and treatment of direct and indirect pulp-capping. Dent Clin North Am 1985; 29: 251-9. 2. Aponte AJ, Hartsook JT, Crowley MC. Indirect pulp capping success verified. J Dent Child 1966; 33: 164-6. 3. Ehrenreich DW. A comparison of the effects of zinc-oxide eugenol and calcium hydroxide on carious dentin in human primary molars. J Dent Child 1968; 35: 451-6. FAGLIGE ARTIKLER 505

Gradvis 4. Eidelman E, Finn SB, Koulourides T. Remineralization of carious dentin treated with calcium hydroxide. J Dent Child 1965; 32: 218-25. 5. King JB, Crawford JJ, Lindahl RL. Indirect pulp capping: A bacteriologic study of deep carious dentine in human teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1965; 20: 663-71. 6. Kerkhove Jr BC, Herman SC, Klein AI, McDonald RE. A clinical and television densitometric evaluation of the indirect pulp capping technique. J Dent Child 1967; 34: 192-201. 7. Sowden JR. A preliminary report on the recalcification of carious dentin. J Dent Child 1956; 23 (3): 187-8. 8. Law DB, Lewis TM. The effect of calcium hydroxide on deep carious lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1961; 14: 1130-7. 9. Massler M. Treatment of profound caries to prevent pulpal damage. J Pedod 1978; 23: 99-105. 10. Magnusson BO, Sundell SO. Stepwise excavation of deep carious lesions in primary molars. J Int Assoc Dent Child 1977; 8: 36-40. 11. Leksell E, Ridell K, Cvek M, Mejàre I. Pulp exposure after stepwise versus direct complete excavation of deep carious lesions in young posterior permanent teeth. Endod Dent Traumatol 1996; 12: 192-96. 12. Bjørndal L, Larsen T, Thylstrup A. A clinical and microbiological study of deep carious lesions during stepwise excavation using long treatment intervals. Caries Res 1997; 31: 411-17. 13. Bjørndal L, Thylstrup A. A practice-based study on stepwise excavation of deep carious lesions in permanent teeth: a 1-year follow-up study. Community Dent Oral Epidemiol 1998; 26: 122-8. 14. Bjørndal L. A long-term follow-up study on stepwise excavation of deep carious lesions in permanent teeth. Caries Res 1999; 33: 314 (Abstract No. 98). 15. Bjørndal L. Kolleger søges til deltagelse i projekt gradvis. Tandlægebladet 1993; 97: 603. 16. Siegel S, Castellan NJ. Nonparametric statistics for the behavioral sciences. New York: McGraw-Hill, 1988. 17. Peto R, Pike MC, Armitage P, Breslow NE, Cox DR, Howard SV, et al. Design and analysis of randomized clinical trials requiring prolonged observation of each patient. Br J Cancer 1975; 35: 3-7. 18. Miller WA. Layering in dentin caries as demonstrated by localization of dyes (M.S. Thesis). Illinois: University of Illinois; 1959. 19. Nyvad B, Fejerskov O. Active root surface caries converted into inactive caries as a response to oral hygiene. Scand J Dent Res 1986; 94: 281-4. 20. Schüpbach P, Guggenheim B, Lutz F. Histopathology of advanced lesions. Caries Res 1990; 24: 145-58. 21. Bjørndal L, Darvann T, Thylstrup A. A quantitative light microscopic study of the odontoblast and subodontoblastic reactions to active and arrested enamel caries without cavitation. Caries Res 1998; 31: 59-69. 22. Bjørndal L, Darvann. A light microscopic study of odontoblastic and non-odontoblastic cells involved in well-defined cavitated carious lesions. Caries Res 1999; 33: 50-60. 23. Edwardsson S. Bacteriology of dentin caries. In: Thylstrup A, Leach SA, Qvist V, editors. Dentine and dentine reactions in the oral cavity. Oxford: IRL Press; 1987. p. 95-102. 24. Paterson RC. Management of the deep cavity. Br Dent J 1974; 137: 250-2. Forfatter Lars Bjørndal, lektor, tandlæge, ph.d. Afdeling for Tandsygdomslære og Endodonti, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet 506