Folkesundhed i Grønland

Peter Bjerregaard, Tine Curtis & Marit E. Jørgensen G R Ø N L A N D 219 Folkesundhed i Grønland Epidemiologisk transition og social epidemiologi Folkesundheden anno 2005 kan optimistisk karakteriseres ved en faldende spædbarnsdødelighed og en reduktion i de regionale forskelle i spædbarnsdødelighed, en faldende andel rygere og mange fysisk aktive børn og unge. Men den kan også beskrives ved en høj dødelighed blandt børn og unge, især af selvmord og ulykker, misbrugsproblemer (alkohol, hash, tobak), mange uønskede graviditeter, høj dødelighed af tobaksrelaterede sygdomme og stigende forekomst af overvægt og type 2-diabetes. Diabetes vil særskilt blive behandlet i senere artikel. BIOGRAFI: Peter Bjerregaard er speciallæge i samfundsmedicin, dr.med., og professor, Tine Curtis er mag.art., ph.d., programkoordinator og forsker og Marit Eika Jørgensen er læge, ph.d. og forsker. Alle på Center for Sundhedsforskning i Grønland på Statens Institut for Folkesundhed. PETER BJERREGAARDS ADRESSE: Center for Sundhedsforskning i Grønland, Statens Institut for Folkesundhed, Øster Farimagsgade 5, 1399 København K. E-mail: pb@si-folkesundhed.dk Folkesundheden i Grønland i dag skal ses i lyset af de store samfundsændringer siden begyndelsen af det 20. århundrede. Der er især to begivenheder, der har formet samfundsudviklingen de seneste 100 år. Den første af disse er opdagelsen af de store forekomster af torsk i de grønlandske farvande i 1920 erne, der førte til en omlægning af det primære erhverv fra fangst til fiskeri, en erstatning af subsistensøkonomien med en pengeøkonomi, og en begyndende befolkningskoncentration i byerne i åbentvandsområdet. Den anden er den accelererede udvikling af infrastrukturen efter 1950 og åbningen af landet, der indtil 2. verdenskrig havde været isoleret fra omverdenen af en paternalistisk Grønlands Styrelse. Den hurtige samfundsudvikling især siden 1950 har fået skylden for mange psykosociale sundhedsproblemer, og det traditionelle samfund har været fremstillet i et rosenrødt skær. Det må i denne sammenhæng ikke glemmes, at levevilkårene i fangersamfundet var hårde, og at sundhedstilstanden var elendig. I epidemiologisk litteratur bruges begrebet akkulturativt stress som en forklaring på psykosociale problemer, der opstår som resultat af kulturmøder (1). Kulturudvikling forstås dog bedre som en kontinuerlig proces, hvor befolkningen er aktører og ikke objekter; nogle klarer omstillingen til nye vilkår bedre end andre (2). Den tilgængelige viden om dødsårsager

220 Begrebet Epidemiologisk Transition blev lanceret af Arthur Omran i 1971. Det er en teori om demografisk epidemiologi, der blandt andet indeholder følgende udsagn:»the theory of epidemiological transition begins with the major premise that mortality is a fundamental factor in population dynamics. During the transition, a long-term shift occurs in mortality and disease patterns whereby pandemics of infections are gradually displaced by degenerative and manmade diseases. The shifts in health and disease patterns that characterize the epidemiological transition are closely associated with the demographic and socioeconomic transition that constitute the modernization complex.«omran AR. The epidemiological transition. Milbank Q 1971; 49: 509 38 Boks 1. i Grønland tillader en analyse af perioden 1924 2001 (Fig. 1). I årene 1924 1933 var tuberkulose og akutte luftvejsinfektioner de altdominerende dødsårsager, men også ulykker fyldte godt i billedet. Allerede i første halvdel af århundredet faldt dødeligheden af disse sygdomme betragteligt, men især i løbet af 1950 erne ændredes dødelighedsmønsteret radikalt. Siden 1960 har dødeligheden været præget af en fortsat faldende dødelighed af infektionssygdomme og ulykker, stigende dødelighed af cancer og selvmord, og en konstant dødelighed af hjerte-kar-sygdomme. Spædbarnsdødeligheden, der er et godt mål for den samlede sundhedstilstand i et land, har været jævnt faldende, hvilket afspejler både forbedrede socioøkonomiske forhold og et forbedret sundhedsvæsen. Det fremgår af Fig. 2, at udviklingen i spædbarnsdødelighed i Grønland stort set har været sammenfaldende med udviklingen i Danmark, dog sådan at niveauet i Grønland har svaret til det danske 30 år tidligere. Middellevetiden i Grønland er omkring 10 år kortere end i Danmark, hvilket placerer Grønland på niveau med en række lande i Asien, bl.a. Pakistan, Thailand og Vietnam. Det er tankevækkende, at middellevetiden i Grønland har været stagnerende siden ca. 1970 og nu i ekspresfart overhales af en lang række lande (Fig. 3). Folkesundheden anno 2005 kan optimistisk karakteriseres ved en faldende spædbarnsdødelighed og en reduktion i de regionale forskelle i spædbarnsdødelighed, en faldende andel rygere og mange fysisk aktive børn og unge. Men den kan også beskrives ved en høj dødelighed blandt børn og unge, især af selvmord og ulykker, misbrugsproblemer (alkohol, hash, tobak), mange uønskede graviditeter, høj dødelighed af tobaksrelaterede sygdomme og stigende forekomst af overvægt og type 2-diabetes (3). I det følgende vil selvmord, misbrug og tobaksrelateret dødelighed blive nærmere behandlet sammen med opvækstforholdenes betydning for helbredet hos voksne og det nye Folkesundhedsprogram, mens hjerte-kar-sygdom og diabetes er emnet for en særskilt artikel. Selvmord Antallet af selvmord, og specielt selvmord blandt unge, har vist en dramatisk stigning

221 Fig. 1. Dødelighed i Grønland 1924 2001. Aldersstandardiserede rater pr. 100.000 personår. Fig. 2. Spædbarnsdødelighed pr. 1.000 levendefødte i Grønland 1955 2000 (5 års glidende gennemsnit) og i Danmark 1925 1970.

222 gennem de seneste 50 år (4). De få selvmord, der forekom i begyndelsen af det 20. århundrede, skyldtes egentlig sindssygdom, altså blandt andet skizofreni og depressiv psykose. Vore dages selvmord må for hovedpartens vedkommende snarere opfattes som sociale fænomener. De optræder hos unge (mænd), der på en eller anden måde er utilpassede i forhold til det omgivende samfund, og som i affekt reagerer voldsomt på tilsyneladende mindre belastninger som f.eks. et brudt, kortvarigt parforhold. Selvmordsmetoderne er voldsomme, skydning og hængning, og selvmordene er ofte dramatisk iscenesat nær ved pårørende. Betydningen af selvmord for folkesundheden understreges af, at 27% af de 18 29- årige i en spørgeskemaundersøgelse oplyste at have haft alvorlige selvmordstanker, mens 16% havde forsøgt at begå selvmord. Halvdelen af befolkningen havde oplevet selvmord i familien eller blandt venner. Selvmordstanker forekom særlig hyppigt blandt unge, der havde oplevet problemer med alkohol i deres barndomshjem, eller som havde været udsat for vold eller seksuelle overgreb (5), men det må understreges, at der i de fleste tilfælde af selvmord ikke er åbenlyse årsager eller risikofaktorer. Fuldbyrdede selvmord forekommer ca. fire gange så hyppigt blandt mænd som blandt kvinder, men selvmordsforsøg og selvmordstanker forekommer oftere blandt kvinder. Grønland har sammen med Inuit i Canada en rekordhøj forekomst af ungdomsselvmord (Fig. 4). For Grønland som helhed steg forekomsten af selvmord for mænd især fra 1975 til 1989, mens der siden har været stagnation. For kvinder har der været tale om en jævn stigning. Der er dog nogle klare, regionale forskelle. I Nuuk var der tale om en stigning indtil et maksimum omkring 1980 1984 og derefter et tydeligt fald. I resten af Vestgrønland steg forekomsten af selvmord indtil 1990 1994 og har derefter været konstant. I Østgrønland er der tale om en fortsat, dramatisk stigning, og forekomsten af selvmord er nu langt højere i Østgrønland end i resten af landet. Der har været foreslået flere forklaringer på den dramatiske stigning i selvmordsforekomsten efter 2. verdenskrig. I en socialpsykologisk disputats betragtes ungdomsselvmordene fra en kulturel, social og psykologisk vinkel (6). Overgangen fra det traditionelle til det moderne samfund tolkes som en vigtig faktor, der bringer individet i en mere eller mindre sårbar position. Hvis der hertil kommer en personlig krise f.eks. kærestebrud og direkte inspiration fra andres selvmord, kan den unge vælge at indtage alkohol og med beruselsen give sig selv lov til at begå selvmord. Undersøgelsens empiriske materiale er sparsomt, så konklusionen, at arbejdsløse og folk med usikre erhvervsforhold, herunder fangere og fiskere, særlig hyppigt begår selvmord, skal tolkes med varsomhed.

223 Fig. 3. Middellevetid i 1950 2000 i Grønland og udvalgte asiatiske lande. Fig. 4. Selvmordsrater pr. 100.000 personår i Grønland, andre inuit-områder og Danmark. Mænd, 1990 2001.

224 En anden undersøgelse konkluderer, at det moderne selvmord hverken er klart i motiv eller med hensyn til beslutningen (7). Det er snarere præget af aggressivitet eller af opgiven, udvejsløshed og mangel på handlemuligheder over for problemerne. De udløsende sociale årsager til skizofreni ses som beslægtede med dem, der er ansvarlige for de høje selvmordsforekomster. Forebyggelse må for begge fænomener sætte fokus på socialiseringsprocesser, på opbygning af social og kulturel kompetence, så de pågældende føler sig som en del af samfundet, og på handlingskompetence til løsning af tilværelsesproblemer, ikke mindst problemer i forhold til andre mennesker. De regionale forskelle i selvmordsforekomst over tid kan tolkes således, at selvmordsforekomsten stiger i perioder med udtalte sociale og kulturelle forandringer, mens den falder igen, når de unge adapterer sig til situationen (8). Vinterdepressioner og sæsonvariation af selvmord kendes fra mange lande, og der synes at være en vis sæsonvariation også i Grønland med flest selvmord i juni og færrest i november januar altså det modsatte mønster af vinterdepression (9). Betydningen af dette er usikker. Stigningen i forekomsten af selvmord falder tidsmæssigt sammen med den intensive modernisering efter 1950, og det er nærliggende at lede efter en årsagssammenhæng. Der har i samme periode været en stærk stigning i forekomsten af en række sociale trivselsproblemer, og det er naturligt at se selvmord i relation til andre former for sociale tilpasningsproblemer som f.eks. alkoholmisbrug, vold og drab. Endvidere bør det historiske aspekt inddrages mere i diskussionen om selvmord i Grønland. Tiden før 1950 var ikke en kulturel Guldalder, hvor grønlænderne levede som»ædle vilde«i harmoni med hinanden og naturen. Moderniseringen i Grønland kan med god ret siges at starte allerede i begyndelsen af det 20. århundrede, hvor fiskeri og pengeøkonomi begyndte at erstatte sælfangst og naturaløkonomi. Hvorfor begyndte selvmordene ikke allerede dengang? Alkohol og hash Forbruget af alkohol har gennem de seneste 40 år vist udtalte svingninger. Fra et gennemsnitligt forbrug på 6 l, beregnet som ren alkohol pr. indbygger over 14 år i 1960 steg forbruget støt til 19 l i 1974 (Fig. 5). I perioden med rationering (1979 1982) faldt forbruget, men steg igen efter ophævelsen af rationeringen til et maksimum på 22 l i 1987. Herefter er forbruget faldet støt og har siden 1993 ligget på omkring 13 l om året pr. person over 14 år, hvilket nogenlunde svarer til forbruget i Danmark, men er langt over forbruget i de øvrige nordiske lande. Det gennemsnitlige forbrug af alkohol giver imidlertid ikke en god beskrivelse af befolkningens alkoholvaner. I Grønland er

225 Fig. 5. Import af alkohol i Grønland og Danmark 1960 2004. forbruget mere end i mange andre lande præget af episodisk drikkeri, dvs. drukture med dages eller ugers afholdenhed ind imellem. En sådan koncentrering af alkoholforbruget har en helt anden betydning for helbredet end det samme gennemsnitlige forbrug jævnt fordelt over ugen og måneden. Der er først og fremmest tale om flere alkoholrelaterede ulykker samt familiemæssige og sociale konsekvenser, herunder voldshandlinger. Årsagerne til faldet i alkoholforbruget fra 1987 til i dag må søges flere steder. Dels har Landsstyret ved en bevidst prispolitik øget beskatningen på øl, vin og spiritus og ladet den være ligefrem proportional med indholdet af alkohol. Dels har en række offentlige personer stået frem med deres alkoholmisbrug og ladet sig behandle, hvilket har skabt en åbenhed og bevidsthed omkring alkoholmisbrug, der ikke kendtes tidligere. Endelig har der været tale om en mindsket pengerigelighed i samfundet, blandt andet på grund af stagnation i fiskeriet, og dermed færre penge til luksusforbrug, bl.a. af alkohol. På trods af faldet i det gennemsnitlige alkoholforbrug er der næppe nogen, der vil bestride, at alkohol er et stort sundhedsmæssigt og socialt problem i Grønland. En begrænsning af forbruget og en omlægning til et forbrugsmønster, der er mindre præget af episodisk indtagelse af meget store mængder alkohol, vil have en endog særdeles gavnlig virkning på mange menneskers livskvalitet og vil frigøre mange ressourcer i social- og sundhedsvæsenet. HASH OG NARKOTIKA Hashrygning er udbredt i Grønland ofte som led i et blandingsmisbrug med alkohol. Da brug og besiddelse af hash er ulov-

226 ligt, findes der ikke pålidelige statistikker for forbrugets størrelse. I den grønlandske sundhedsprofil fra 1993 oplyste 21% af deltagerne, at de havde røget hash flere gange i løbet af deres liv. Forbruget var mest udbredt blandt mænd og personer under 35 år. Den geografiske variation var udtalt: i det sydlige Vestgrønland havde ca. 45% røget hash flere gange, i byerne i Nordvestgrønland 31% og i resten af landet kun 8% (10). Ifølge en undersøgelse fra 2003 har 25% af unge på 14 17 år prøvet at ryge hash, og undersøgelsen fandt tilsvarende geografiske forskelle som beskrevet ovenfor. Næsten lige så mange har prøvet at sniffe gas, lim eller opløsningsmidler (11). Tilsvarende tal findes i en anden undersøgelse af skolebørn (12). De egentlige, hårde narkotika som heroin, kokain, amfetamin, ecstasy, LSD mv. har indtil nu været meget lidt udbredt i Grønland og beslaglægges stort set aldrig af politiet. Tobak og tobaksrelateret dødelighed En lang række undersøgelser viser samstemmende, at forbruget af tobak er højt i Grønland. I 1993 1994 var 80% af mændene og 75% af kvinderne rygere, og de sociale forskelle var små. I 1999 2001 var andelen af rygere faldet til ca. 70% for både mænd og kvinder, og der var nu tydelige sociale forskelle, især for mænd hvor kun 55% i den øverste socialgruppe røg. De ældste (60 år og derover) røg mindre end de yngre. Rygerne begyndte i gennemsnit at ryge i 17-års-alderen, og rygestarten sker nu tidligere end førhen. I en befolkningsundersøgelse oplyste de 18 24-årige deltagere, at de begyndte at ryge som 15-årige, de 25 34- årige da de var 16 år, de 35 59-årige da de var 18 år og de ældste da de var 21 år. Undersøgelser blandt skolebørn viser, at blandt de 15 17-årige røg næsten halvdelen dagligt; denne andel har holdt sig konstant siden 1994 (12). Tal fra Danmark viser, at en femtedel af alle dødsfald skyldes rygning (13). I Grønland, hvor flere ryger og hvor dødeligheden af lungekræft er højere, er tallet sandsynligvis endnu større. Den mest almindelige form for kræft i Grønland er lungekræft, og den hyppigste årsag til kræft i Grønland er cigaretrygning. I 1990 1998 døde 424 mænd og 412 kvinder af kræft, og lungekræft tegnede sig for 264 af dødsfaldene (32%). Forekomsten af lungekræft har været stærkt stigende siden 1960 erne for både mænd og kvinder, og var i 1990 erne dobbelt så høj som i Danmark. Dette er på ingen måde overraskende i lyset af det store tobaksforbrug. Der er også mange dødsfald af rygerlunger i 1990 erne i gennemsnit 18 om året halvanden gange så mange blandt kvinder som blandt mænd.

227 Fig. 6. Alkoholproblemer i barndomshjemmet. Interview med voksne grønlændere i 1999 2001. Opvækstvilkår Børns opvækstvilkår har ændret sig radikalt i løbet af de seneste par generationer. Blandt personer født i 1920 erne voksede 80% op i en fangerfamilie i en bygd, en andel der i 1980 var faldet til 20%, og som er endnu lavere i dag. Også familieformerne har i et vist omfang ændret sig med færre udvidede familier og flere enlige forældre. Andelen af personer med mere end 8 års skolegang er steget jævnt fra 10% blandt de ældste til 95% blandt de yngste, og også andelen, der har gennemgået en erhvervsuddannelse, er steget mest udtalt for kvinder. I to befolkningsundersøgelser fra 1990 erne angiver 95% af dem, der opfatter sig som grønlændere, at tale grønlandsk uden besvær. Der er altså ikke noget, der tyder på, at grønlandsk er ved at tabe terræn som modersmål, som det er ved at ske for inupiaq/inuktitut i Alaska og Canada. Gode danskkundskaber er dog en forudsætning for at gennemføre de fleste videregående uddannelser, og dobbeltsprogethed er en vigtig arbejdsmæssig og social kompetence i det grønlandske samfund. Andelen af personer, der kan klare sig på begge sprog, steg jævnt indtil begyndelsen af 1950 erne, men er faldet siden 1960 1964-generationen. Alkoholrelaterede problemer i familien under opvæksten har været et tiltagende problem i løbet af det 20. århundrede. Deltagerne i to befolkningsundersøgelser blev spurgt, om de havde oplevet alkoholproblemer i deres barndomshjem; det havde 5% af dem, der var født før 1930, imod 60% af dem, der var født efter 1970 (Fig. 6). Der har de seneste ti år været tiltagende åbenhed omkring seksuelle overgreb mod

228 % med % med godt selv- % med HDL- % selvmords- vurderet langvarig Højde kolesterol % med cigarettanker helbred sygdom (cm) (mmol/l) BMI 30+ rygere Alkoholproblemer i barndomshjem Aldrig 11,7 72,2 34,5 163 1,54 21,6 66,2 Af og til 21,7 65,3 41,9 163 1,55 18,5 71,1 Ofte 40,0 62,7 46,7 163 1,56 13,7 65,1 p<0,001 p=0,03 p=0,02 n.s. n.s. n.s. n.s. Opvækst i By 16,4 69,7 40,7 163 1,51 21,2 70,3 Bygd 18,6 65,8 36,8 161 1,64 17,2 64,6 n.s. n.s. n.s. p<0,001 p<0,001 n.s. p =0,06 Tabel 1. Opvækstforhold og helbred i Grønland. Interview og undersøgelse af 1.316 voksne grønlændere i Nuuk, Qasigiannguit og fire bygder i Uummannaq i 1999 2001. Mænd og kvinder; generel lineær model justeret for alder og køn. n.s. = ikke signifikant. børn, men den faktiske viden om problemets størrelse er begrænset. I Sundhedsprofilen blev deltagerne spurgt om vold og seksuelle overgreb; 3% af mændene og 7% af kvinderne oplyste, at de havde været udsat for seksuelle overgreb i barndommen. For kvinderne var forekomsten stigende, idet kun 2% blandt de 60+-årige men 13% blandt de 18 24-årige oplyste at have været udsat for seksuelle overgreb i barndommen. Det er umuligt at vide, om stigningen er reel, eller om den skyldes, at de yngre generationer er mere åbne om overgrebene. Der er for øjeblikket (2005) en undersøgelse i gang om skoleelevers trivsel med særligt henblik på seksuelle overgreb. Opvækstforholdene må forventes at påvirke helbredet i voksenalderen på forskellig måde. Vi har analyseret materialet fra de grønlandske befolkningsundersøgelser for effekten af henholdsvis tilstedeværelsen af alkoholproblemer i barndomshjemmet som et mål for hjemmets kvalitet, og opvækst i by eller bygd som et mål for de socioøkonomiske og kulturelle vilkår under opvæksten. Tabel 1 viser, at de to dimensioner af opvækst som forventet påvirker sygdomsbilledet i voksenalderen på vidt forskellig måde. Alkoholproblemer i barndomshjemmet viste en klar sammenhæng med det psykiske helbred: selvmordstanker og i noget mindre grad selvvurderet helbred og forekomst af langvarig sygdom. Opvækst i en bygd viste en klar sammenhæng med biologiske parametre: højde og HDL-kolesterol, mens sundhedsadfærden, eksemplificeret ved overvægt og rygning, ikke viste statistisk sikker sammenhæng med nogen af de to opvækstparametre. Associationerne var ens for mænd og kvinder. Det grønlandske folkesundhedsprogram Det første, grønlandske folkesundhedsprogram var den storstilede og vellykkede indsats mod tuberkulosen i 1950 erne. Siden da har samfundsudviklingen bevirket en udtalt forbedring af befolkningens fysiske helbred, men tilsyneladende en forværring af det psykiske helbred. Sygdomsbilledet er i dag helt anderledes end i 1950, og et nyt

229 Hovedtemaer der forventes at komme til at indgå i det grønlandske folkesundhedsprogram 2006 2012 med fokus på børn og unge. Alkohol og hash Vold og seksuelle overgreb Selvmord Kost og motion Sexlivet Rygning Boks 2. folkesundhedsprogram har været under udvikling siden 2003. Programmet forventes vedtaget i 2006, og det er derfor for tidligt at sige noget om programmets detaljer eller om den politiske vilje til at sætte ressourcer bag de gode intentioner. Programmet kommer dels til at bygge videre på en række allerede vedtagne initiativer fra de seneste par år, dels til at indeholde nye initiativer på nogle højt prioriterede områder. Målgruppen for indsatsen vil specielt blive børn og unge, og der kommer fokus på alkohol og hash, vold og seksuelle overgreb, selvmord, kost og fysisk aktivitet, seksuallivet og rygning. Interessekonflikter: ingen angivet LITTERATUR 1. Berry JW. Acculturation and adaptation: Health consequences of culture contact among circumpolar peoples. Arctic Med Res 1990; 49: 142 50. 2. Bjerregaard P, Curtis T. Cultural change and mental health in Greenland: the association of childhood conditions, language, and urbanization with mental health and suicidal thoughts among the Inuit of Greenland. Soc Sci & Med 2002; 54: 33 48. 3. Bjerregaard P. Folkesundhed i Grønland. Inussuk Arktisk forskningsjournal. Nuuk: KIIIP, 2004. 4. Bjerregaard P, Lynge I. Suicide a challenge in modern Greenland. Archives of Suicide Research (i trykken). 5. Curtis T, Larsen FB, Helweg-Larsen K, Bjerregaard P. Violence, sexual abuse and health in Greenland. Int J Circumpolar Health 2002; 61: 110 22. 6. Thorslund J. Ungdomsselvmord og moderniseringsproblemer blandt Inuit i Grønland [disputats]. København: SOCPOL, 1992. 7. Lynge I. Psykiske lidelser i det grønlandske samfund [disputats]. Århus: Institut for Psykiatrisk Grundforskning, 2000. 8. Leineweber M, Bjerregaard P, Baerveldt C, Voestermans P. Suicide in a society in transition. Int J Circumpolar Health 2001; 60: 280 7. 9. Björkstén KS, Bjerregaard P, Kripke DF. Suicides in the midnight sun a study of seasonality in suicides in West Greenland. Psychiatry Res 2005; 28; 133: 205 13. 10. Bjerregaard P, Curtis T, Senderovitz F, Christensen U, Pars T. Levevilkår, livsstil og helbred i Grønland. København: DIKE, 1995. 11. ESPAD 2003. Rusmiddelundersøgelse blandt unge, årgang 1986, 1987 og 1988 i Grønland. Specialpublikation. Nuuk: Grønlands Statistik, 2003. 12. Schnohr C, Pedersen JM, Alcón MCG, Niclasen B. Sundhed og helbred hos skolebørn i Grønland fra 1994 til 2002. Inussuk Arktisk forskningsjournal. Nuuk: KIIIP, 2004. 13. Juel K. Betydning af tobak, stort alkoholforbrug og stofmisbrug på dødeligheden i Danmark. Udviklingen gennem 25 år, 1973 1997. Ugeskr Læger 2001; 163: 4190 5.