Christianshavns Kirurgiske Klinik Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 20-10-2015 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Begrundelse for akkrediteringsstatus, ved Akkrediteringsnævnet Alle indikatorer er helt opfyldt. Gyldig til 14-12-2018 Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske standarder tillægges en særlig betydning ved vurdering af akkrediteringsstatus, da manglende opfyldelse af disse standarder kan indebære umiddelbar risiko for patienten. Surveyteamets sammenfattende konklusion ved ledende surveyor Jens Jacob Krintel Chris anshavns Kirurgiske Klinik er en lille privat kirurgisk klinik med i alt 2 ansa e.ved det eksterne survey fandt surveyholdet:- at man udelukkende udførte diagnos k og behandling på en lille veldefineret gruppe af pa enter med ortopædkirurgiske lidelser- et højt kvalitets- og pa entsikkerhedsmæssigt niveausurveyholdet har fundet, at alle vurderede indikatorer var helt opfyldte (HO). 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt 1.1.3 Planlægning, drift og økonomi (3/5) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Side 1 af 34
Ikke relevant Helt opfyldt Ikke relevant Ikke relevant Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Ikke relevant Indikator 9 Ikke relevant Indikator 10 Ikke relevant 1.1.5 Datasikkerhed (4/5) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Ikke relevant Ikke relevant 1.1.7 Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Side 2 af 34
1.2.1 Kvalitetspolitik og -organisation (1/8) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Ikke relevant Helt opfyldt Ikke relevant 1.2.3 Kvalitetsovervågning (2/8) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Ikke relevant Rapporterer ikke til RKKP. Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt 1.2.4 Kvalitetsforbedring (3/8) Vurdering af indikatorer Side 3 af 34
Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt 1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Ikke relevant Der har ikke været UTH på tværs af sektorer. Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt 1.2.7 Patientidentifikation (5/8) # Vurdering af indikatorer Side 4 af 34
Indikator 1 Helt opfyldt Ikke relevant Der lagres ikke billeder af røntgen- eller ultralydsundersøgelser. Helt opfyldt Helt opfyldt Ikke relevant Der lagres ikke billeder af røntgen- eller ultralydsundersøgelser. 1.2.9 Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (6/8) Vurdering af indikatorer Indikator 1 1.2.10 Patientklager og patientskade-erstatningssager (7/8) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikejer. Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikejer. Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikejer. Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Ikke relevant Indikator 8 Ikke relevant Side 5 af 34
1.2.11 Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt 1.3.1 Dokumentstyring (1/4) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt 1.3.2 Patientjournalen (2/4) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Side 6 af 34
Indikator 6 Ikke relevant Der er ikke håndskrevne notater i journalen. Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt 1.3.4 Allergi og intolerans (3/4) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 1.3.5 Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt 1.4.1 Ansættelse af personale (1/6) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Ikke relevant Side 7 af 34
Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Ikke relevant Indikator 6 Ikke relevant 1.4.3 Introduktion af nyt personale (2/6) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Ikke relevant Ikke relevant Helt opfyldt Helt opfyldt Ikke relevant Indikator 6 Ikke relevant 1.4.4 Arbejdstilrettelæggelse (3/6) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Side 8 af 34
1.4.5 Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Ikke relevant Indikator 6 Ikke relevant 1.4.6 Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6) Indikator 1 Vurdering af indikatorer Der er ikke læger ansat udover ejeren/ejerne, og kun ejeren/ejerne udfører procedurer og tager beslutninger om behandlingsformer. Der er ikke læger ansat udover ejeren/ejerne, og kun ejeren/ejerne udfører procedurer og tager beslutninger om behandlingsformer. Der er ikke læger ansat udover ejeren/ejerne, og kun ejeren/ejerne udfører procedurer og tager beslutninger om behandlingsformer. 1.4.7 Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Delegation forekommer ikke. Delegation forekommer ikke. Delegation forekommer ikke. 1.5.1 Hygiejnepolitik og organisation (1/5) Vurdering af indikatorer Side 9 af 34
Indikator 1 1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Ikke relevant Anlægger og plejer ikke blærekateter. Ikke relevant Anlægger og plejer ikke centralt venekateter. Indikator 6 Ikke relevant Yder ikke respiratorbehandling. Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Ikke relevant Indikator 9 Ikke relevant HAI-BA er ikke i drift. Indikator 10 Ikke relevant 1.5.4 Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Genbehandler hverken utensilier eller tekstiler. Genbehandler hverken utensilier eller tekstiler. Side 10 af 34
Genbehandler hverken utensilier eller tekstiler. Genbehandler hverken utensilier eller tekstiler. Genbehandler hverken utensilier eller tekstiler. Indikator 6 Genbehandler hverken utensilier eller tekstiler. 1.5.5 Hånd- og uniformshygiejne (4/5) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant, mål opfyldt Målet om ikke at have infektioner relateret til mangler i hygiejne er opfyldt. 1.5.6 Rengøring (5/5) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Side 11 af 34
Ikke relevant, mål opfyldt Målet om, at vurdering i henhold til årshjul og løbende vurdering af rengøringen, har vist, at rengøringen er tilfredsstillende er nået. 1.6.1 Beredskabsplan (1/2) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 6 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 7 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 8 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. 1.6.3 Interne beredskabshændelser (2/2) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant Ingen hændelser. Side 12 af 34
Indikator 7 Ikke relevant Ingen hændelse. 1.7.1 Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4) Vurdering af indikatorer Indikator 1 1.7.2 Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt 1.7.3 Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Side 13 af 34
Indikator 6 Ikke relevant, mål opfyldt Målet om, at kontrol og vedligehold er udført i henhold til plan, er nået. 1.7.4 Forsyning af utensilier (4/4) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Indikator 6 1.8.1 Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Ikke relevant Der er ikke foretaget større om- eller nybygninger. 1.8.2 Bygninger og lokalers egnethed (2/5) Vurdering af indikatorer Side 14 af 34
Indikator 1 Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. 1.8.3 Håndtering af affald (3/5) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Ikke relevant Håndterer, opbevarer og bortskaffer ikke kemikalier og isotoper. Helt opfyldt Ikke relevant Håndterer, opbevarer og bortskaffer ikke kemikalier og isotoper. 1.8.4 Tekniske forsyninger (4/5) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Ikke relevant Ikke relevant Ikke relevant Ingen blinde rørender. Helt opfyldt Ikke relevant Klinikken har ikke disse anlæg. Indikator 6 Ikke relevant Klinikken har ikke disse anlæg. Side 15 af 34
Indikator 7 Ikke relevant Klinikken har ikke disse anlæg. Indikator 8 Ikke relevant, mål opfyldt Målet om, at kontrol er udført i forhold til plan, er nået. 1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 2.1.1 Informeret samtykke (1/3) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Ikke relevant Deltager ikke i forskningsprojekter. Helt opfyldt Helt opfyldt Ikke relevant Deltager ikke i forskningsprojekter. Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Side 16 af 34
Indikator 8 Helt opfyldt 2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Ikke relevant Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Ikke relevant, mål opfyldt Målet om, at opnår "grøn" i ekvis patienttilfredshedsundersøgelse, er nået. 2.1.4 Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende (3/3) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Ikke relevant Ikke relevant Patienter tilbydes ikke kost. Helt opfyldt Ikke relevant 2.2.1 Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Ikke relevant Ikke relevant Helt opfyldt Helt opfyldt Side 17 af 34
Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Ikke relevant, mål opfyldt Målet om, at alle samtaler betragtes som vigtig,e og at tolk er bestilt ved behov for dette, er opfyld. 2.2.2 Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Ikke relevant Ikke relevant Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Ikke relevant, mål opfyldt Målet om, at skriftligt materiale er vurderet og fundet opdateret, er nået. 2.3.2 Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Side 18 af 34
Indikator 6 2.4.1 Henvisninger (1/1) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt 2.7.3 Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Har ikke psykiatriske patienter. Har ikke psykiatriske patienter. Har ikke psykiatriske patienter. Har ikke psykiatriske patienter. Har ikke psykiatriske patienter. 2.7.4 Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Side 19 af 34
2.7.5 Smertevurdering og -behandling (3/5) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Ikke relevant, mål opfyldt Målet om at opererede patienter er smertefri når de forlader klinikken er nået. 2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 6 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 7 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Side 20 af 34
Indikator 8 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 9 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. 2.7.7 Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt Indikator 10 Helt opfyldt Indikator 11 Helt opfyldt Indikator 12 Ikke relevant, mål opfyldt Målet om, at patienter er behandlet efter klinikkens kliniske retningslinjer, er nået. 2.8.2 Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Side 21 af 34
Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 2.8.5 Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Indikator 6 Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. 2.8.6 Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) # Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Side 22 af 34
Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Ikke relevant, mål opfyldt Målet om, kvittering for modtagelse næstkommende arbejdsdag samt afgivelse af svar til patienten iht. til aftale, er nået. 2.9.1 Lægemiddelordination (1/7) # Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 2.9.2 Lægemiddeldispensering (2/7) # Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Ikke relevant Ingen vanskelig dosisberegning. Helt opfyldt Helt opfyldt 2.9.3 Lægemiddeladministration (3/7)# Vurdering af indikatorer Indikator 1 Ikke relevant Der gives kun lægemidler af lægen i forbindelse med behandlingen. Ordination og administration er således én proces med samme person. Ikke relevant Der gives kun lægemidler af lægen i forbindelse med behandlingen. Ordination og administration er således én proces med samme person. Side 23 af 34
Ikke relevant Der gives kun lægemidler af lægen i forbindelse med behandlingen. Ordination og administration er således én proces med samme person. Helt opfyldt Helt opfyldt 2.9.5 Opbevaring af lægemidler (4/7) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Ikke relevant Der opbevares ikke lægemidler medbragt af patienter eller patientadministrerede lægemidler. Helt opfyldt Ikke relevant Der opbevares ikke lægemidler medbragt af patienter eller patientadministrerede lægemidler. Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Ikke relevant, mål opfyldt Målet om kvartalsvise eftersyn er nået. 2.9.6 Lægemidler til akutte situationer (5/7) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Side 24 af 34
Ikke relevant, mål opfyldt Målet om kvartalsvise eftersyn er nået. 2.9.7 Medicingennemgang (6/7) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. 2.9.8 Forsyning af lægemidler (7/7) Vurdering af indikatorer Indikator 1 2.10.1 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/2) # Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt 2.10.2 Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) Vurdering af indikatorer Side 25 af 34
Indikator 1 Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. 2.11.1 Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. 2.11.2 Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Side 26 af 34
Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 6 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. 2.11.5 Sikker kirurgi (3/4)# Vurdering af indikatorer Indikator 1 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. 2.11.6 Infusion med blodkomponenter (4/4) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 6 Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 7 Der gives ikke blodtransfusioner. Side 27 af 34
2.12.1 Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 6 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 7 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 8 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. 2.13.1 Hjertestopbehandling (1/1) # Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt 2.14.1 Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Side 28 af 34
Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Indikator 6 Har ikke indlagte patienter. Indikator 7 Har ikke indlagte patienter. 2.15.1 Rehabilitering (1/2) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Ikke relevant Udfører ikke egentlige rehabiliteringsopgaver. Ikke relevant Udfører ikke egentlige rehabiliteringsopgaver. 2.15.2 Genoptræningsplaner (2/2) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Side 29 af 34
Indikator 6 Helt opfyldt 2.16.2 Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Ikke relevant Ikke relevant Ikke relevant Helt opfyldt Ikke relevant Indikator 6 Ikke relevant Indikator 7 Ikke relevant 2.17.2 Epikrise (1/3) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant, mål opfyldt Mål for udsendelse af epikrise samtidig med de bliver udfærdiget, samt om at de indeholder diagnoser, konklusion med fyldestgørende billede af forløbet og videre forløb er nået. 2.17.4 Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) Vurdering af indikatorer Side 30 af 34
Indikator 1 Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. 2.17.5 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. 2.18.1 Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Patienter ledsages aldrig under transport. Patienter ledsages aldrig under transport. Patienter ledsages aldrig under transport. Patienter ledsages aldrig under transport. Patienter ledsages aldrig under transport. Side 31 af 34
Indikator 6 Patienter ledsages aldrig under transport. 2.19.1 Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende (1/2) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. 2.19.2 Værdig omgang med afdøde (2/2) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Dødsfald erklæres ikke. Dødsfald erklæres ikke. Dødsfald erklæres ikke. 3.12.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Ikke relevant Rapporterer ikke til RKKP. Side 32 af 34
Indikator 6 Ikke relevant Rapporterer ikke til RKKP. 3.12.2 Behandling på intensiv terapienhed Vurdering af indikatorer Indikator 1 Har ikke intensiv terapi. Har ikke intensiv terapi. Har ikke intensiv terapi. Har ikke intensiv terapi. Har ikke intensiv terapi. Indikator 6 Har ikke intensiv terapi. Indikator 7 Har ikke intensiv terapi. Indikator 8 Har ikke intensiv terapi. Indikator 9 Har ikke intensiv terapi. Indikator 10 Har ikke intensiv terapi. Indikator 11 Har ikke intensiv terapi. Indikator 12 Har ikke intensiv terapi. 3.12.3 Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb. Helt opfyldt Side 33 af 34
Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb. Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant Sygehuset indgår ikke i de nationale pakkeforløb. Indikator 7 Ikke relevant Sygehuset indgår ikke i de nationale pakkeforløb. Side 34 af 34