Neurofysiologisk Klinik - Sjælland Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 10-06-2015 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 04-08-2018 Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske standarder tillægges en særlig betydning ved vurdering af akkrediteringsstatus, da manglende opfyldelse af disse standarder kan indebære umiddelbar risiko for patienten. Begrundelse for akkrediteringsstatus, ved Akkkrediteringsnævnet Alle indikatorer er helt opfyldt. Surveyteamets sammenfattende konklusion, ved ledende surveyor Margit Asser Neurofysiologisk Klinik - Sjælland fremtræder som en veldrevet klinik, der har sat sig ambitiøse mål på undersøgelses- og kvalitetsområdet. Kvalitetsarbejdet er datadrevet, målre et - effekt og vurdering tager sigte på implementering af eventuelle forbedringer.der foregår en planlægning, der tager udgangspunkt i mål og strategier og med en høj pa entsikkerhed og pa en lfredshed.kulturen i klinikken afspejler ledelsens og medarbejdernes engagement og dedika on til kontinuerligt at forbedre afklaringen af patienternes funktionsproblemer, gennemføre en effektiv drift og sikkerhed i arbejdets udførelse i samarbejdet med patienter. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 1 af 58
Helt opfyldt Helt opfyldt 1.1.3 Planlægning, drift og økonomi (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Ikke relevant Helt opfyldt Ikke relevant Indikator 5 Ikke relevant Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Side 2 af 58
Indikator 8 Ikke relevant Indikator 9 Ikke relevant 0 Ikke relevant 1.1.5 Datasikkerhed (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Ikke relevant ledelsesniveau og én matrikel./systemnedbrud har ikke betydning for behandlingen. Indikator 5 Ikke relevant 1.1.7 Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 3 af 58
1.2.1 Kvalitetspolitik og -organisation (1/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Ikke relevant Helt opfyldt Ikke relevant 1.2.3 Kvalitetsovervågning (2/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Side 4 af 58
Ikke relevant Rapporterer ikke til RKKP. Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt 1.2.4 Kvalitetsforbedring (3/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Side 5 af 58
Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt 1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Side 6 af 58
Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt 1.2.7 Patientidentifikation (5/8) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Side 7 af 58
Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 1.2.9 Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (6/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.2.10 Patientklager og patientskade-erstatningssager (7/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikejer Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikejer Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikejer Helt opfyldt Side 8 af 58
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Ikke relevant Indikator 8 Ikke relevant 1.2.11 Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt 1.3.1 Dokumentstyring (1/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 9 af 58
Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 1.3.2 Patientjournalen (2/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt "Patientjournalen" består af et rapporteringsark, resultatet af den pågældende undersøgelse (direkte udskrift fra apparatet) samt epikrisen. Retningslinjer for føring af disse er udarbejdet i et fælles dokument, og der er ikke fundet mangler. Helt opfyldt Se indikator 2. Helt opfyldt Forevist adskillige "journaler". Helt opfyldt Se indikator 3. Side 10 af 58
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant Der er ikke håndskrevne notater i journalen. Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt 1.3.4 Allergi og intolerans (3/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Der tilføres ikke patienten risiko for allergiske reaktioner i forbindelse med undersøgelserne. Der tilføres ikke patienten risiko for allergiske reaktioner i forbindelse med undersøgelserne. Der tilføres ikke patienten risiko for allergiske reaktioner i forbindelse med undersøgelserne. Der tilføres ikke patienten risiko for allergiske reaktioner i forbindelse med undersøgelserne. Side 11 af 58
Indikator 5 Der tilføres ikke patienten risiko for allergiske reaktioner i forbindelse med undersøgelserne. Indikator 6 Der tilføres ikke patienten risiko for allergiske reaktioner i forbindelse med undersøgelserne. 1.3.5 Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt 1.4.1 Ansættelse af personale (1/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Helt opfyldt Side 12 af 58
Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Indikator 6 Ikke relevant 1.4.3 Introduktion af nyt personale (2/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Ikke relevant Helt opfyldt Helt opfyldt Side 13 af 58
Indikator 5 Ikke relevant Indikator 6 Ikke relevant 1.4.4 Arbejdstilrettelæggelse (3/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt 1.4.5 Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Side 14 af 58
Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Indikator 6 Ikke relevant 1.4.6 Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Der er ikke læger ansat udover ejeren/ejerne og kun ejeren/ejerne udfører procedurer og tager beslutninger om behandlingsformer. Der er ikke læger ansat udover ejeren/ejerne og kun ejeren/ejerne udfører procedurer og tager beslutninger om behandlingsformer. Der er ikke læger ansat udover ejeren/ejerne og kun ejeren/ejerne udfører procedurer og tager beslutninger om behandlingsformer. 1.4.7 Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Delegation forekommer ikke. Side 15 af 58
Delegation forekommer ikke. Delegation forekommer ikke. 1.5.1 Hygiejnepolitik og organisation (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Side 16 af 58
Ikke relevant Udfører ikke procedurer, der indebærer risiko for, at patienter pådrager sig infektioner. Ikke relevant Anlægger og plejer ikke blærekateter. Indikator 5 Ikke relevant Anlægger og plejer ikke centralt venekateter. Indikator 6 Ikke relevant Yder ikke respiratorbehandling. Indikator 7 Ikke relevant Udfører ikke procedurer, der indebærer risiko for, at patienter pådrager sig infektioner. Indikator 8 Ikke relevant Indikator 9 Ikke relevant HAI-BA er ikke i drift/udfører ikke procedurer, der indebærer risiko for, at patienter pådrager sig infektioner. 0 Ikke relevant 1.5.4 Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Genbehandler hverken utensilier eller tekstiler. Side 17 af 58
Genbehandler hverken utensilier eller tekstiler. Genbehandler hverken utensilier eller tekstiler. Genbehandler hverken utensilier eller tekstiler. Indikator 5 Genbehandler hverken utensilier eller tekstiler. Indikator 6 Genbehandler hverken utensilier eller tekstiler. 1.5.5 Hånd- og uniformshygiejne (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Side 18 af 58
Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 1.5.6 Rengøring (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt 1.6.1 Beredskabsplan (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Side 19 af 58
Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 5 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 6 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 7 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 8 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. 1.6.3 Interne beredskabshændelser (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Side 20 af 58
Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Der afholdes interne beredskabsøvelser inkl. test af hjertestarter og alarmopkald 2 gange årligt. Indikator 6 Ikke relevant Der har ikke været hændelser. Indikator 7 Ikke relevant Der har ikke været hændelser. 1.7.1 Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Ikke relevant 1.7.2 Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Klinikken har et stk apparatur, som alle er oplærte i brugen af. Side 21 af 58
Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 1.7.3 Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Side 22 af 58
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 1.7.4 Forsyning af utensilier (4/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 5 Indikator 6 1.8.1 Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 23 af 58
Helt opfyldt Helt opfyldt Ikke relevant Er en mindre del af et samplet bygningskompleks/bor til leje. Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant Er en mindre del af et samplet bygningskompleks/bor til leje. Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Ikke relevant Der er ikke foretaget større om- eller nybygninger. 1.8.2 Bygninger og lokalers egnethed (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 24 af 58
Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. 1.8.3 Håndtering af affald (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Ikke relevant Håndterer, opbevarer og bortskaffer ikke kemikalier og isotoper Helt opfyldt Ikke relevant Håndterer, opbevarer og bortskaffer ikke kemikalier og isotoper 1.8.4 Tekniske forsyninger (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 25 af 58
Indikator 5 Indikator 6 Indikator 7 Indikator 8 1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. Side 26 af 58
Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. Indikator 5 Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. Indikator 6 Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. 2.1.1 Informeret samtykke (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Ikke relevant Deltager ikke i forskningsprojekter. Helt opfyldt Side 27 af 58
Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Deltager ikke i forskningsprojekter. Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt 2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Helt opfyldt Helt opfyldt Side 28 af 58
Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 2.1.4 Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende (3/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Ikke relevant Patienter tilbydes ikke kost. Helt opfyldt Ikke relevant 2.2.1 Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 29 af 58
Indikator 5 Indikator 6 Indikator 7 2.2.2 Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Ikke relevant Helt opfyldt Helt opfyldt Side 30 af 58
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt 2.3.2 Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 5 Side 31 af 58
Indikator 6 2.4.1 Henvisninger (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt 2.7.3 Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Har ikke psykiatriske patienter. Har ikke psykiatriske patienter. Har ikke psykiatriske patienter. Side 32 af 58
Har ikke psykiatriske patienter. Indikator 5 Har ikke psykiatriske patienter. 2.7.4 Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 2.7.5 Smertevurdering og -behandling (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Udfører ikke procedurer hvor der er behov for en plan for smertebehandling. Udfører ikke procedurer hvor der er behov for en plan for smertebehandling. Side 33 af 58
Udfører ikke procedurer hvor der er behov for en plan for smertebehandling. Udfører ikke procedurer hvor der er behov for en plan for smertebehandling. Indikator 5 Udfører ikke procedurer hvor der er behov for en plan for smertebehandling. 2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 5 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 6 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Side 34 af 58
Indikator 7 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 8 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 9 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. 2.7.7 Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Ikke relevant Der gennemføres ikke behandling, udelukkende diagnostisering. Indikator 5 Ikke relevant Der gennemføres ikke behandling, udelukkende diagnostisering. Indikator 6 Helt opfyldt Side 35 af 58
Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt 0 Helt opfyldt 1 Helt opfyldt 2 Helt opfyldt 2.8.2 Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Udfører eller rekvirerer ikke parakliniske undersøgelser. Udfører eller rekvirerer ikke parakliniske undersøgelser. Udfører eller rekvirerer ikke parakliniske undersøgelser. Side 36 af 58
Udfører eller rekvirerer ikke parakliniske undersøgelser. Indikator 5 Udfører eller rekvirerer ikke parakliniske undersøgelser. Indikator 6 Udfører eller rekvirerer ikke parakliniske undersøgelser. 2.8.5 Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Indikator 5 Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Indikator 6 Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Side 37 af 58
2.8.6 Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Ikke relevant Der modtages ikke svar på prøver og undersøgelser. Helt opfyldt Ikke relevant Der modtages ikke svar på prøver og undersøgelser. Indikator 5 Ikke relevant Der modtages ikke svar på prøver og undersøgelser. Indikator 6 Ikke relevant Der afgives ikke svar på prøver og undersøgelser. Indikator 7 Ikke relevant Indikator 8 Ikke relevant 2.9.1 Lægemiddelordination (1/7) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 38 af 58
Der ordineres ikke medicin i forbindelse med undersøgelserne. Der ordineres ikke medicin i forbindelse med undersøgelserne. Der ordineres ikke medicin i forbindelse med undersøgelserne. Der ordineres ikke medicin i forbindelse med undersøgelserne. Indikator 5 Der ordineres ikke medicin i forbindelse med undersøgelserne. Indikator 6 Der ordineres ikke medicin i forbindelse med undersøgelserne. 2.9.2 Lægemiddeldispensering (2/7) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Der dispenseres ikke medicin. Der dispenseres ikke medicin. Der dispenseres ikke medicin. Side 39 af 58
Der dispenseres ikke medicin. 2.9.3 Lægemiddeladministration (3/7) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Der administreres ikke medicin. Der administreres ikke medicin. Der administreres ikke medicin. Der administreres ikke medicin. Indikator 5 Der administreres ikke medicin. 2.9.5 Opbevaring af lægemidler (4/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Der opbevares ikke medicin. Der opbevares ikke medicin. Side 40 af 58
Der opbevares ikke medicin. Der opbevares ikke medicin. Indikator 5 Der opbevares ikke medicin. Indikator 6 Der opbevares ikke medicin. Indikator 7 Der opbevares ikke medicin. 2.9.6 Lægemidler til akutte situationer (5/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Udfører ikke procedurer hvorefter der kan opstå en akut forværring af patientens tilstand. Udfører ikke procedurer hvorefter der kan opstå en akut forværring af patientens tilstand. Udfører ikke procedurer hvorefter der kan opstå en akut forværring af patientens tilstand. Side 41 af 58
Udfører ikke procedurer hvorefter der kan opstå en akut forværring af patientens tilstand. Indikator 5 Udfører ikke procedurer hvorefter der kan opstå en akut forværring af patientens tilstand. 2.9.7 Medicingennemgang (6/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Indikator 5 Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. 2.9.8 Forsyning af lægemidler (7/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning /Der administeres ikke lægemidler. Side 42 af 58
/Der administeres ikke lægemidler. /Der administeres ikke lægemidler. /Der administeres ikke lægemidler. Indikator 5 /Der administeres ikke lægemidler. 2.10.1 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/2) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Der gives ikke sedation/anæstesi og der udførers derudover ikke procedurer hvorefter der kan opstå en akut forværring af patientens tilstand. Der gives ikke sedation/anæstesi og der udførers derudover ikke procedurer hvorefter der kan opstå en akut forværring af patientens tilstand. Der gives ikke sedation/anæstesi og der udførers derudover ikke procedurer hvorefter der kan opstå en akut forværring af patientens tilstand. 2.10.2 Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Side 43 af 58
Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Indikator 5 Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. 2.11.1 Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Side 44 af 58
Indikator 5 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. 2.11.2 Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 5 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 6 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. 2.11.5 Sikker kirurgi (3/4) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Side 45 af 58
Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 5 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. 2.11.6 Infusion med blodkomponenter (4/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Der gives ikke blodtransfusioner. Ikke relevant Der gives ikke blodtransfusioner. Ikke relevant Der gives ikke blodtransfusioner. Ikke relevant Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 5 Ikke relevant Der gives ikke blodtransfusioner. Side 46 af 58
Indikator 6 Ikke relevant Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 7 Ikke relevant Der gives ikke blodtransfusioner. 2.12.1 Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 5 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 6 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Side 47 af 58
Indikator 7 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 8 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. 2.13.1 Hjertestopbehandling (1/1) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt 2.14.1 Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Har ikke patienter i risiko for fejlernæring/har ikke indlagte patienter. Har ikke patienter i risiko for fejlernæring/har ikke indlagte patienter. Side 48 af 58
Har ikke patienter i risiko for fejlernæring/har ikke indlagte patienter. Har ikke patienter i risiko for fejlernæring/har ikke indlagte patienter. Indikator 5 Har ikke patienter i risiko for fejlernæring/har ikke indlagte patienter. Indikator 6 Har ikke patienter i risiko for fejlernæring/har ikke indlagte patienter. Indikator 7 Har ikke patienter i risiko for fejlernæring/har ikke indlagte patienter. 2.15.1 Rehabilitering (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Udfører ikke egentlige rehabiliteringsopgaver. Udfører ikke egentlige rehabiliteringsopgaver. Udfører ikke egentlige rehabiliteringsopgaver. Side 49 af 58
Udfører ikke egentlige rehabiliteringsopgaver. 2.15.2 Genoptræningsplaner (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Indikator 5 Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Indikator 6 Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. 2.16.2 Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 50 af 58
Indikator 5 Indikator 6 Indikator 7 2.17.2 Epikrise (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Side 51 af 58
Helt opfyldt Epikriser afsendes dagligt direkte efter undersøgelser. Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 2.17.4 Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. 2.17.5 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 52 af 58
Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Indikator 5 Har ikke indlagte patienter. 2.18.1 Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Patienter ledsages aldrig under transport. Patienter ledsages aldrig under transport. Patienter ledsages aldrig under transport. Side 53 af 58
Patienter ledsages aldrig under transport. Indikator 5 Patienter ledsages aldrig under transport. Indikator 6 Patienter ledsages aldrig under transport. 2.19.1 Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Indikator 5 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. 2.19.2 Værdig omgang med afdøde (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Dødsfald erklæres ikke. Side 54 af 58
Ikke relevant Dødsfald erklæres ikke. Ikke relevant Dødsfald erklæres ikke. 3.12.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Klinikken anvender retningslinjer for alle undersøgelser, som er udarbejdet af Region Hovedstaden, og der linkes direkte til disse. Det sikrer en løbende opdatering. Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Rapporterer ikke til RKKP. Indikator 6 Ikke relevant Rapporterer ikke til RKKP. 3.12.2 Behandling på intensiv terapienhed Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 55 af 58
Har ikke intensiv terapi. Har ikke intensiv terapi. Har ikke intensiv terapi. Har ikke intensiv terapi. Indikator 5 Har ikke intensiv terapi. Indikator 6 Har ikke intensiv terapi. Indikator 7 Har ikke intensiv terapi. Indikator 8 Har ikke intensiv terapi. Indikator 9 Har ikke intensiv terapi. 0 Har ikke intensiv terapi. Side 56 af 58
1 Har ikke intensiv terapi. 2 Har ikke intensiv terapi. 3.12.3 Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Har ikke ansvar for patientforløb. Har ikke ansvar for patientforløb. Har ikke ansvar for patientforløb. Har ikke ansvar for patientforløb. Indikator 5 Har ikke ansvar for patientforløb. Indikator 6 Har ikke ansvar for patientforløb. Side 57 af 58
Indikator 7 Har ikke ansvar for patientforløb. Side 58 af 58