Høringssvar vedr. Region Midtjyllands spareplan for sundhedsområdet. Yngre læger på Radiologisk Afd., Diagnostisk Center, Regionshospitalet

1-301. Yngre Læger, Radiologisk afd. Silkeborg - Hør Regionshospitalet Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Silkeborg Radiologisk Afdeling Høringssvar vedr. Region Midtjyllands spareplan for sundhedsområdet. Yngre læger på Radiologisk Afd., Diagnostisk Center, Regionshospitalet Silkeborg. Vi vil gerne sige tak for muligheden for at afgive høringssvar i denne sag. Vi håber, at regionsrådet vil bruge høringsvarene til at nuancere deres drøftelser. Herudover vil vi gerne påpege, at høringsfristen på kun 8 hverdage er for kort, når man holder det op imod konsekvenserne. Vi ville forvente, at det var i regionsrådets interesse at modtage velfunderede og gennemarbejdede høringssvar, som kunne assistere rådet i dets arbejde. Besparelser af denne størrelse vil uden tvivl have omfattende indflydelse på patienternes behandling, samt personalets arbejdsmiljø og videreuddannelse. Disse tre forhold hænger nemlig unægteligt sammen på kryds og tværs. Silkeborg er et sygehus, der har arbejdet hårdt for sin berettigelse. Dette arbejde har til gengæld medført flere nationale og internationale anerkendelser. Blandt andet er Silkeborg som helhed kåret som Danmark bedste mindre hospital de sidste to år. Herudover blev Radiologisk Afd. som enhed i 2014 anerkendt af European Society of Radiology for arbejdet med innovative patientforløb. Falkevej 1-3 DK-8600 Silkeborg Tel. 7841 5000 Fax 8682 9390 www.regionshospitaletsilkeborg.dk Dato 08.05.15 Side 1/1 Samarbejdet på tværs af fagligheder og patientgrupper er en af de store styrker, som Silkeborg har. Udviklingen i patientforløb lige nu sker nemlig på tværs af de kendte søjler i sundhedsvæsnet og med aktører udenfor regionsregi. Derfor vil det ikke være til patienternes bedste at amputere Silkeborg, når det nu har vist sig som et produktivt (og økonomisk sundt) hospital af høj kvalitet. Personalets arbejdsmiljø og videreuddannelse forventer vi desværre også vil blive påvirket negativt af besparelserne. Ved sammenlægning af flere organisatoriske enheder, herunder Diagnostisk Center Silkeborg med Viborg, forudser vi et fragmenteret læringsmiljø, hvor man kræver, at yngre læger skiftende er i Viborg og Silkeborg. Fusionen af forskellige traditioner og fysiske adresser vil gøre at særligt yngre læger under uddannelse, ikke vil blive fortrolige med deres skiftende arbejdsplads. Samtidig ødelægges den uddannelseskultur, som har givet Silkeborg excellente inspektorrapporter og et godt uddannelses ry. Hvilket må forventes at skade rekrutteringen af nye læger. Alt dette, desværre, til last for både de yngre læger og patienterne. Såfremt regionsrådet ønsker yderlige oplysninger, vil vi selvfølgelig være så behjælpelige som muligt. På vegne af de yngre læger på Radiologisk Afd., Silkeborg Søren Lomholt, lægevikar 1

Fra: Søren Lomholt [soerlomh@rm.dk] Til: Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Sendt dato: 08-05-2015 11:05 Modtaget Dato: 08-05-2015 11:08 Vedrørende: Høringsvar sparaplan 15-19 Vedhæftninger: Høringsvar yngre læger Radiologisk afd Silkeborg.pdf Vedhæftet er høringssvaret fra yngre læger på radiologisk afd., Regionshospitalet Silkeborg. Jeg vil gerne bede om en kvittering for modtagelsen. På forhånd tak. Med venlig hilsen Søren Lomholt Lægevikar 2

2-302. Laven Lokalråd - høringssvar spareplan Høringssvar vedr. besparelser på Silkeborg Sygehus Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Vi vil gerne fra et sydøstligt hjørne af Silkeborg Kommune udtrykke vores undren over de foreslåede besparelser på Danmarks bedste mindre hospital, Regionshospitalet Silkeborg, som ligger i en af Region Midt s folkerigeste kommuner. For os som borgere og lægfolk er det svært at gennemskue det forslag, der foreligger. Men det har da givet anledning til bekymring for niveauet for fremtidig behandling af de patienter, som hidtil har været behandlet i Silkeborg. Vi ved f.eks. ikke hvad det betyder, når man piller ved de enkelte tandhjul i et behandlingsforløb. Hvad sker der, når man lukker intensivafdelingen? Er der så f.eks. svage rygpatienter, som ikke længere kan behandles i Silkeborg? Hvor skal de i givet fald hen? Skal de så køres rundt til flere forskellige sygehuse i forbindelse med et enkelt behandlingsforløb? Hvad med skadestuepatienter, når åbningstiden på akutklinikken indskrænkes? Vil de fremadrettet blive henvist til vagtlægen i Silkeborg eller skal disse køre til Viborg? Hvilke konsekvenser har det for lægevagten, at den ikke længere bliver aflastet af sygeplejersker? Vil det stadig være muligt at få taget røgtenfotos i Silkeborg, hvis der er mistanke om knoglebrud? Og skal man evt. køre til Viborg for at få gips på? Vi anser det for meget vigtigt, at der også fremover vil være en akutlægebil. Det er vigtigt, at man hurtigt bliver tilset af en læge ved ulykker / blodpropper og lignende, så den rigtige diagnose stilles og man modtager den rigtige behandling hurtigst mulig. Vi er sikre på, at der ikke blot er tale om falsk tryghed, men om, at dette faktisk kan gøre en forskel for liv og førlighed. Det tager i bedste fald 50 minutter at tilbagelægge strækningen mellem Viborg og Laven, hvilket kan være afgørende. Vi har i det hele taget svært ved at forstå, at man ønsker at besparelser i særlig grad skal findes på et hospital, som har vist de resultater, som Regionshospitalet Silkeborg har, både indenfor kvalitet, produktivitet og faglige resultater. Vi mangler en begrundelse for, at det netop er dette hospital, som skal rammes så hårdt af besparelserne. Afstand tæller, det gør kvalitet også. Med venlig hilsen Laven Lokalråd Anne Lund Kjærs Møllevej 6, Laven 8600 Silkeborg 3

Fra: Anne Lund [annelund@hotmail.com] Til: Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Sendt dato: 08-05-2015 10:55 Modtaget Dato: 08-05-2015 10:55 Vedrørende: høringssvar spareplan Vedhæftninger: høring vedr besparelser Regionshospitalet Silkeborg.doc Med venlig hilsen Anne Lund, 21300441 4

3-303. Redsilkeborg.dk (underskriftindsamling) Hørin Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Fra: Niels Hald [niels@dynamid.dk] Til: Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Sendt dato: 08-05-2015 10:49 Modtaget Dato: 08-05-2015 10:49 Vedrørende: Høringssvar - Redsilkeborg.dk Vi har samlet 16670 underskrifter imod de massive besparelser der rammer Silkeborg sygehus og Akutlægebil. Red Silkeborg bevar vores Akutlægebil og Sygehus! Dette er et opråb til regionen om at, vi er mange i Silkeborg som er bekymrede over de massive besparelser der er blevet sat os i udsigt. Vi vil behandles ordenligt! Det er IKKE rimeligt at besparelserne skal gå så hårdt ud over Silkeborg! Vi vil med dette initiativ gøre det tydeligt for Region Midtjylland at vi har Danmarks bedste mindre hospital, som Silkeborg bakker op om. Vi har fremtidens sygehus som andre ser op til det giver ingen mening at det er her at besparelserne skal være så markante! På vegne af redsilkeborg.dk Henrik Johansen 21440028 info@redsilkeborg.dk Underskrifterne overleveres til regionsrådsmedlem Bente Nielsen (SF) Idag fredag d. 8 maj 2015 kl. 11.30 5

4-304. Torben Legaard - Høringssvar vedr. bevarelse Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Udviklingsfunktionen på Diagnostisk Center (DC) i Silkeborg skal bevares, for i fremtiden at skabe hele og økonomiske patientforløb 1. Hvis DC skal fungere som et hospitalsmiljø, der giver mulighed for at stimulere udvikling af innovative patientforløb, er det helt afgørende, at dette miljø består af såvel akutte- som elektive patientforløb og af såvel ambulante patientforløb som patientforløb der traditionelt - og generelt i sekundær sektoren - foregår under indlæggelse. 2. DC er en universitet-klinik, og for at kunne producere relevante forskningsresultater til brug i det øvrige sundhedsvæsen er det afgørende, at DC bevares med den diversitet af patientforløb, som er gældende i dag. 3. En sammenlægning af DC med en større medicinsk afdeling på nuværende tidspunkt, vil være en præmatur og ødelæggende konstruktion, såfremt DC skal fortsætte med at fungere som et laboratorium for nye innovative tilgange til kendte problemstillinger i sundhedsvæsnet. En sådan beslutning kan underminere hele det potentiale, der ligger i DC's nuværende placering og organisation. Dermed kan DC's rolle og potentiale til at generere løsninger, der på samme tid fastholder den faglige kvalitet, og giver patienter bedre forløb samt frigør økonomiske ressourcer til brug andet sted, i stedet bliver reduceret og i værste fald gå tabt. Fremadrettet kan en kortsigtet og præmatur løsning få langt større negative økonomiske konsekvenser og dermed blive for dyrt betalt. For at sikre økonomiske optimale løsninger - også fremadrettet, bør man derfor bevare og styrke udviklingsfunktionen i DC. Dette gøres ved at bibeholde det hele patientforløb (ambulant forløb - akut indlæggelse) og de nødvendige funktioner, herunder intensiv, biokemi og røntgen. Udbredelse af disse løsninger til hele regionen og den efterfølgende lukning af senge, når innovationen har gjort dem overflødige, vil sikre betydelige omkostningsreduktioner. Torben Legaard Speciallæge i intern medicin og nyremedicin, Kvalitetsansvarlig overlæge, Diagnostisk Center, Universitetsklinik for innovative patientforløb, Regionshospital Silkeborg, HEMidt 6

Fra: Ulla Hedegaard Rasmussen [Ulla.Hedegaard@midt.rm.dk] Til: Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Sendt dato: 08-05-2015 10:47 Modtaget Dato: 08-05-2015 10:47 Vedrørende: Høringssvar vedr. bevarelse af udviklingsfunktionen på Diagnostisk Center i Silkeborg Vedhæftninger: Bevar udviklingsfunktionen på Diagnostisk Center i Silkeborg.pdf Høringssvar vedr. bevarelse af udviklingsfunktionen på Diagnostisk Center i Silkeborg Med venlig hilsen Ulla Hedegaard Sekretær for Centerledelsen Diagnostisk Center Regionshospitalet Silkeborg Hospitalsenhed Midt Falkevej 1-3 DK-8600 Silkeborg Tel. +45 78 41 78 16 E-mail: ulla.hedegaard@silkeborg.rm.dk 7

5-305. Sekretærrådet HE Midt - Høringssvar sekretærr Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 midt regionmidtjylland 8

Høringssvar bemærkninger til: Sekretærbesparelser 5,5 mio Det anerkendes, at der foreslås en sammenligning af sekretærressourser på tværs i regionen med et mål om en gennemsnitlig sekretærproduktivitet, MEN vi vil gerne henlede opmærksomheden på at analysen ikke tager højde for den variation, der er i funktioner. I Viborg har der siden omstillingsplanen været stor opgaveflytning mellem faggrupperne, fra læge til sygeplejerske til sekretærer. Fælles for disse opgaver er, at de ikke er DRG/aktivitets-bærende: F.eks. funktioner som forløbskoordinatorer, vagtplanlæggere (for andre faggrupper), DRG-ansvarlige, bookingsekretærer, E-doc-ansvarlige, kvalitetssekretærer, hjemmesideredaktører, lønindberetning tværfagligt m.m. Dertil skal vi have i erindring, at sammenligningsperioden (2014) var det år, hvor lægesekretærerne på RH Viborg havde store udfordringer i forhold til implementering af MidtEPJ med følgende konsekvenser: Usædvanligt mange uskrevne journaler pga. stort sekretærtidsforbrug på implementering af nye interne arbejdsgange, da MidtEPJ ikke understøttede de daværende elektroniske arbejdsgange (Viborg-EPJ). Hvilket medførte kortere eller længerevarende ansættelse af lægesekretærvikarer eller brug af vikarbureauer. På afdelinger, hvor der i 2014 var mangel på læger (og måske stadig er), har lægesekretærerne ligeledes oplevet opgaveflytning, som ej heller påvirker DRG- /aktivitetstallene positivt. På vegne af sekretærrådet på HE Midt Mette Olesen Formand for sekretærrådet 9

Fra: Mette Olesen [Mette.Olesen@Viborg.RM.dk] Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) Til: [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Sendt dato: 08-05-2015 10:47 Modtaget Dato: 08-05-2015 10:47 Vedrørende: Høringssvar sekretærrådet RH Viborg Vedhæftninger: Høringssvar sekr besparelse rådet.docx image001.gif Med venlig hilsen Mette Olesen Ledende lægesekretær Karkirurgisk, Urologisk, Kirurgisk og Anæstesi/operationsafdelingen Hospitalsenheden Viborg, Silkeborg, Hammel, Skive Heibergs Allé 4 8800 Viborg Tlf. 7844 5203 E-mail: mette.olesen@viborg.rm.dk 10

6-306. Bestyrelsen, Grenaa motinsklub - Høringssvar Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Fra: Til: Else Brask og Jørn Juul SØRENSEN [brask.juul@stofanet.dk] Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Sendt dato: 08-05-2015 10:31 Modtaget Dato: 08-05-2015 10:31 Vedrørende: Høringssvar: Akutlægebil, akutklinik og vagtlæge Grenaa / Djursland Høringssvar til Region Midtjylland Akutlægebil, akutklinik og vagtlæge Grenaa / Djursland Regionsrådet løber fra aftale. Grenaa og Djursland fik i forbindelse med lukningen af Grenaa Sygehus en akutlægebil og en akutklinik som kompensation. Akutlægebil og akutklinik er en del af en aftale mellem Staten, Region Midt og Norddjurs Kommune om det nære sundhedstilbud. Det vil være uanstændigt og utroværdigt af regionen ikke at vedstå sig denne aftale. Akutfunktionerne og vagtlægeordningen er vores forsikring og tryghed i hverdagen. En kompetent og yderst velkvalificeret medarbejderstab giver os sikkerhed for en behandling på et højt fagligt niveau. Løbeklubben gennemfører løbetræning for mange af Grenaas borgerne for at medvirke til at folk holder sig i bevægelse og sunde. Løbeklubben er arrangører af flere motionsløb med mange hundrede deltagere. I den forbindelse har vi frivillige samaritter til stede hvis der skulle ske skader eller der skulle være nogle der får et ildebefindende. Motion og løb er sundt men man kan jo risikere et brud eller en skade der skal undersøges og under behandling. Derfor er vigtigt at have det nære sundhedstilbud lige ved hånden. Men den større ulykke kan jo også ske når så mange mennesker begiver sig ud på halv eller en hel maraton. Der kan akut sket et hjertestop eller en besvimelse på grund af dehydrering, hvilket vi desværre gennem årene har oplevet, hvorfor det er yderst vigtigt at det lægefaglige akutberedskab er meget nær og fremme inden for få minutter. Akutlægebil og akutklinik i Grenaa skal fortsat være en bærende del af akutberedskabet for os borgere i Grenaa og på Djursland. Venlig hilsen På vegne af Grenaa Motionsløbeklub Bestyrelsen: Jan Grønfeldt, Birthe Knold, Kirsten Jensen, Mette Søndergaard, Jørn Juul Sørensen 11

12

7-307. Samuel Olandersson - Høringssvar Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Fra: Samuel Olandersson [samuel@ps.rm.dk] Til: Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Sendt dato: 08-05-2015 10:29 Modtaget Dato: 08-05-2015 10:29 Vedrørende: Høringssvar Høringssvar fra Samuel Olandersson, Fysioterapeut/Souschef Klinik for PTSD og Transkulturel Psykiatri, Afd. Q Ift. forslag 3.3: Organisatoriske ændringer. En decentralisering af fysioterapien på psykiatrisk Hospital Risskov (afd. M) medføre nogle udfordringer, som jeg mener det er vigtigt at tage højde for i den kommende dialog vedr. organisering. På klinik for PTSD er fysioterapien knyttet direkte til klinikken (decentraliseret) og er solidt forankret i det tværfaglige arbejde. Dette giver god faglig mening og skaber en sammenhængende oplevelse af behandlingen for patienten. Som klinik og som faggruppe har det dog krævet en del arbejde, at udvikle det gode tværfaglige samarbejde. Det har hjulpet at vores forskellige geografiske enheder er blevet samlet i én klinik, at gruppen af fysioterapeuter er tilpas stor og at fagområdet fordrer en højt specialiseret fysioterapeutisk indsats. Vi er blevet gode til det vi gør. I den sammenhæng er det vigtigt at have øje for de organisatoriske konsekvenser af en decentralisering af fysioterapien i Risskov. Der vil ske en spredning af højt specialiseret viden, og det vil bl.a. give nogle udfordringer. Hvordan sikres faglig udvikling og sparring for fysioterapeuter, der arbejder som ene fysioterapeut på et afsnit? Hvordan kvalitetssikres der ved nyansættelse? Hvordan opnår fysioterapeutstuderende et velorganiseret praktikforløb, hvor de bliver præsenteret for et differentieret udvalg af psykiatriske patienter? Psykiatrisk fysioterapi er et selvstændigt fagområde i vækst, som giver relevante bud på nogle af de udfordringer psykiatriske patienter står med; mestringsstrategier ift. et liv med psykisk sygdom, deltagelser i dagliglivet, fysisk inaktivitet, overdødelighed (metabolisk syndrom). Venlig Hilsen Samuel Olandersson Fysioterapeut/Souschef Klinik for PTSD og Transkulturel Psykiatri 13

8-308. Rasmus Bach Eriksen - Høringssvar vedr. forsl Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Fra: Rasmus Eriksen [ralle.eriksen@gmail.com] Til: Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Sendt dato: 08-05-2015 10:14 Modtaget Dato: 08-05-2015 10:14 Vedrørende: Høringssvar vedr. forslag til sparekatalog 2015-2019 Til de rette vedkommende. Jeg tillader mig hermed, at afgive svar ift. de forslag, der er kommet til et sparekatalog i Region Midtjylland. Som borger og ansat i Region Midtjylland har jeg været vidne til, at man af flere omgange har været underlagt sparekrav og langsomt har reduceret/lukket afdelinger på sygehusene. Der vil nu (hvis de kommende forslag gennemføres), blive reduceret endnu mere i de enkelte sygehus og på f.eks. Skive Sygehus vil der primært kun være fertilitetsklinikken og nogle få medicinske ambulatorier og Silkeborg sygehus vil blive reduceret med 2/3 af de medicinske senge. En af Hospitalsenhed Midt store økonomiske udfordringer er netop, at enheden er fordelt over 4 matrikler, hvorfor jeg foreslår; 1) at man lukker fertilitetsklinikken/ambulatorier i Skive og flytter dem til Viborg, hvor der kunne tænkes plads når patologisk institut mm. lukkes. 2)Ligeledes forslår jeg, at man flytter funktionen fra Hammel til Silkeborg sygehus, hvor der forventes at være plads grundet de medicinske reduceringer og hvor der er en nyudbygget NISA. Jeg mener, at vi i Region Midtjylland bør klæde os på til fremtiden og derfor NU bør tage de korrekte og helhjertede beslutninger, der kan sikre et fagligt og økonomisk stærkt fundament for hele Regionen. Det vil skabe tryghed for borgere og medarbejdere, hvis de er bekendt med en langsigtet plan, så alle kan se og forstå fremtiden. Med venlig hilsen Rasmus Bach Eriksen Sygeplejerske, kirurgisk afd. HEM. 14

9-309. Jens Christiansen - høringssvar til Spar 2015 Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 15

Fra: Jens Johannes Christiansen [jjc@randers.rm.dk] Til: Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Sendt dato: 08-05-2015 10:12 Modtaget Dato: 08-05-2015 10:12 Vedrørende: høringssvar til Spar 2015-2019 Vedhæftninger: Personligt høringssvar spareplan 2015-2019.pdf Vedlagt høringssvar til Spareplan 2015-2019 Med venlig hilsen Jens Christiansen Patologisk Institut Regionshospitalet Randers Skovlyvej 1 8930 Randers NØ 16

10-310. Campus Djursland - Ang. lukning af funktioner Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Fra: Søren Hoffmann Hansen [SHH@CampusDjursland.dk] Til: Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Sendt dato: 08-05-2015 10:11 Modtaget Dato: 08-05-2015 10:11 Vedrørende: Ang. lukning af funktioner i Grenaa På vegne af Campus Djursland vil jeg gerne udtrykke vores bekymring for følgerne af spareplan 1519 i Grenaa. Campus Djursland dækker over fire forskellige kostskoleaktiviteter GameIT College, 3D College, Danish Horse College og Brazil Football College alle beliggende fysisk i Grenaa. Her bor omkring 450 elever, der kommer fra hele landet af for at tage en ungdomsuddannelse på Viden Djurs. Mens de studerende er hos os er vi ansvarlige for deres sikkerhed og i tilfælde af uheld er det vores vagtlærere, der hjælper med at komme til læge, vagtlæge eller skadestue. Hvis spareplanen får det udtryk at man efter 16.00 skal fragte tilskadekommende elever til enten Randers eller Århus vil det betyde at vi skal bruge mange flere ressourcer på at kunne dække vagtlæreren ind i tilfælde af at han/hun skal følge en elev og være en times kørsel væk fra arbejdspladsen. Dette sammenholdt med den usikkerhed der helt sikkert vil komme blandt forældre til vores studerende, når de erfarer at nærmeste skadestue/akutklinik er en times kørsel væk. 90% af vores studerende kommer udefra vores naturlige rekrutteringsområde og deres forældre og nærmeste netværk er således langt væk og de har en naturlig forventning om at deres børn er i sikre hænder når de tager deres uddannelse i Grenaa. Vi vil naturligvis gøre alt vi kan for at sikre dette med de nødvendige ressourcer, men den øgede omkostning kan kun sendes videre til de studerende selv med nedgang i antallet af studerende som en formodentlig følge deraf. Campus Djurslands aktiviteter er på alle måder en fantastisk succeshistorie, hvor det har vist sig muligt at tiltrække elever fra København, Nordsjælland o.l. Til Djursland og Grenaa. Målet er at fastholde de studerende i byen efterfølgende som iværksættere og forhåbentlig få dem til at stifte familie. Al erfaring viser dog at når overvejelser kommer til at slå sig ned fast, betyder sikkerheden for familien alt og hele visionen om at give byen og området et løft i from af nystartede virksomheder og nye borgere kan lide et knæk, hvis spareplanen gennemføres. Vi håber at Regionens beslutningstagere vil gøre deres for sikre at vi fortsat kan tilbyde et attraktivt studiemiljø med mulighed for fastholdelse af nye borgere i Grenaa. Her har det stor betydning, at der er de helt basale sundhedsfunktioner i nærområdet. På vegne af Campus Djursland Søren Hoffmann Hansen Formand for bestyrelsen 17

11-311. Alle hospitalsfysikere i Regionen - Høringssv Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 midt regionmidtjylland 18

Høringssvar. Tema 5, Klinisk Service. Forslag nr. 8 Samling af fysikerområdet. På vegne af alle hospitalsfysikere på de nuklearmedicinske afdelinger i Region Midtjylland. Hospitalsfysik er opdelt i tre hovedområder, radiologi, nuklearmedicin og onkologi, hver med tilhørende specialiseret uddannelse og formelt ansvar overfor myndighederne. I det daglige arbejde adskiller de tre områder sig markant både fagligt og opgavemæssigt. Hverken en fysisk eller organisatorisk samling på tværs af de tre områder giver derfor noget fagligt eller økonomisk udbytte, da der vil være begrænset mulighed for faglig sparring og gensidig varetagelse af opgaver på tværs af specialerne. På det nuklearmedicinske område er arbejdsfunktionerne som hospitalsfysiker i høj grad lokalt forankret. Udover strålehygiejniske opgaver og dagligt tilsyn i relation til brugen af radioaktivitet spænder arbejdet bl.a. over udvikling og kvalitetssikring af undersøgelser og behandlinger, lokal instruktion af personale, indkøb og indkøring af nyt apparatur samt akut problemløsning vedrørende brugen af dette, medvirken i driftsledelsen af afdelingerne og medvirken ved større projekter som aktuelt byggeri af nye afdelinger. Alle disse opgaver løses lokalt i tæt dagligt samarbejde med læger, bioanalytikere, teknikere og radiokemikere. Dette tværfaglige samarbejde styrker både fysikernes faglige udvikling og specialets udvikling. For det daglige arbejde er det derfor mest hensigtsmæssigt, at hospitalsfysikerne organisatorisk er placeret under de enkelte kliniske afdelinger frem for i en regional enhed. I forhold til faglig udvikling og sparring imellem de nuklearmedicinske hospitalsfysikere i Region Midt eksisterer der allerede i dag et fagligt netværk på frivillig basis inkluderende alle fysikere vest for Storebælt. I Region Midt hjælper man endvidere hinanden i forbindelse med faglige problematikker og opgaver, som f.eks. indkøb af apparatur og indkøring af nye undersøgelser. Ved ansættelse og uddannelse af nye hospitalsfysikere i Regionen ydes vejlederbistand på tværs af afdelingerne. Yderlig styrkelse af dette samarbejde er ikke betinget af en organisatorisk samling af hospitalsfysikerne. Med venlig hilsen Rune Harder Lauridsen, Randers Lennart Egedal Petersen, Viborg Claire Anne Fynbo, Herning/Holstebro Christian Flø, Aarhus, Lars Poulsen Tolbod, Aarhus Ole Lajord Munk, Aarhus Søren Baarsgaard Hansen, Aarhus Peter Frøhlich Staanum, Aarhus Henrik Bluhme, Aarhus 19

Fra: Peter Frøhlich Staanum [petstaan@rm.dk] Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) Til: [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Rune Harder Lauridsen [Rune.Harder@rm.dk];Lennart Egedal Petersen [Lennart.Egedal.Petersen@midt.rm.dk];Claire Anne Fynbo [Claire.Fynbo@vest.rm.dk];'Christian Flø (cf@nucmed.auh.dk)' [cf@nucmed.auh.dk];lars Poulsen Tolbod Kopi: [lars.tolbod@aarhus.rm.dk];ole Lajord Munk [olelajmu@rm.dk];søren Baarsgaard Hansen [soerehse@rm.dk];henrik Bluhme [henrik.bluhme@aarhus.rm.dk];peter Frøhlich Staanum [petstaan@rm.dk] Sendt dato: 08-05-2015 10:10 Modtaget Dato: 08-05-2015 10:10 Vedrørende: Høringssvar vedrørende Tema 5, Forslag 8 Vedhæftninger: Høringssvar Tema 5 Forslag nr 8.doc image001.gif På vegne af alle hospitalsfysikere ved de nuklearmedicinske afdelinger i Regionen fremsendes hermed vedhæftede høringssvar. Med venlig hilsen Peter Frøhlich Staanum Hospitalsfysiker, Ph.D. Tel. +45 7846 2254 petstaan@rm.dk Nuklearmedicinsk Afdeling og PET-Center, Aarhus Universitetshospital Region Midtjylland Nørrebrogade 44, Bygn. 3, 2. sal DK-8000 Aarhus C www.rm.dk 20

12-312 Lise Broni - Intet emne Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Fra: Lise Broni [lise.broni@gmail.com] Til: Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Sendt dato: 08-05-2015 09:11 Modtaget Dato: 08-05-2015 09:11 Vedrørende: Intet emne Luk ikke vores akutklinik og lægebil, prøv at sætte jer selv i stedet! Hvor i skal køre 60 km. med et sygt barn, begge forældre skal have fri fra deres arbejde, hvor det kun er den ene hvis vi har vores akutklinik, hvis i har hjertet på rette sted, bliver i fra vores akutklinik og lægebil. Inge Lise Broni 21

13-313. Akutlægebilerne Regionshospital Silkeborg, Bj Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Regionens embedsmænd har fremlagt forslag til lukning af akutlægebil Silkeborg. Der er fremlagt 3 modeller for fremtidig tidlig lægefaglig indsats (akutlægebil) og sundhedsfaglig indsats (Akutbil).For alle tre modeller gælder det at man fjerner Akutlægebil Silkeborg.Samtidig er der planer om at Akutlægebilerne skal deltage i interhospitale transporter af kritisk syge patienter(p.t. ca. 1300 pr år) Borgerne i Silkeborg og de omkringliggende kommuner har siden 90-erne præhospitalt været betjent af først udrykningsordning fra Sygehuset, siden udrykningsordning med bl.a. praktiserende læger og anæstesiolog (Narkoselæge). Lægeambulancen blev etableret 2004 først som dagtidsfunktion, og fra juni 2009 som døgndækkende lægeambulance/akutlægebil.dette som en konsekvens af akutforliget hvor Traumemodtagelse, akut kirurgi og senere fødsler blev fjernet fra regionshospital Silkeborg. Således har Silkeborg og omegnskommuner gennem en mangeårig ordning haft højeste kvalitet i præhospital lægelig betjening af borgerne. Det har skabt tryghed og ditto resultater. Akutlægebil Silkeborg har alene de seneste 4 år ydet livreddende behandling til mere end 300 borgere. 2/3 af alle opgaverne præhospitalt udføres med en responstid på mindre end 15 minutter. Dvs. at patienten er under ekspertbehandling i Silkeborgområdet inden et kvarter efter at alarmopkaldet. (51 % på under 10 minutter) Hvis man forestillede sig at der ingen akutlægebil var i Silkeborg, så ville tidsrammen være: Alarmopkald, fremkørsel, initiale vurdering og undersøgelser, behandlingsstart, nedtagning fra f.eks. 2. sal og kørsel: 1 TIME FØR PATIENTEN BLEV SET AF EN SPECIALLÆGE. At fjerne en lokalt funderet lægelig præhospitalservice med kort responstid i Silkeborg, er at stille borgerne ringere her end regionens øvrige borgere, og det vil givet medføre fatale konsekvenser. En akutlægebil udgående fra basen ved en af akutafdelingerne kan tidligst være fremme ved patienten på ca. 30 minutter.! Aarhus akutlægebil (ALB) med 16 udrykninger i døgnet er i forvejen overordentlig travl og sjældent ledig, Herning ALB har et meget stort geografisk område vest for byen at dække op, Viborg ALB dækker helt op nord for Skive, Horsens ALB er for langt væk. Fremtidig deltagelse i interhospitale transporter vil yderligere gøre muligheden for lægelig support i Silkeborgområdet tvivlsom. Vi mener at man først og fremmest skal placere akutlægebiler i de områder der har størst befolkningstæthed og størst afstand til akutafdelingerne. Det giver ikke mening kun at placere akutlægebilerne i døråbningen til akutafdelingerne, der hvor der er kortest vej for flest patienter til akutbehandling, Model a tilføjet at der fortsat vil være en akutlægebil i Silkeborg, vil efter vores mening give tidlig speciallægebehandling af flest mulige borgere i regionen. Model a uden Silkeborg akutlægebil er ikke ansvarligt. 22

Borgerne i Silkeborgområdet er blandt dem i regionen, ifølge Kommunernes Landsforenings netop udsendte opgørelse, der i landet har længst til en akutmodtagelse. For opfyldelse af ensartethed for alle borgeres akutbetjening i regionen må man henstille til at ansvarlige politikere kan vurdere denne forskelsbehandling af borgerne i regionen med det publicerede spareforslag, og derfor fortsat vil tilgodese borgerne i Silkeborg med akut lægelig præhospital dækning. med venlig hilsen Astrid Soldal, Charlotte Runge, Henriette Bach Knudsen, Louise Clemmesen, Bjarne Larsen, Brian Sloth Christiansen, Jan Asmussen, Jens K. Riis, Klaus B. Braun, Lars Hedemann Nielsen, Peter Toft, Svend Troelsen. 23

Fra: Bjarne Larsen [bjarne.larsen@silkeborg.rm.dk] Til: Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Sendt dato: 08-05-2015 09:01 Modtaget Dato: 08-05-2015 09:01 Vedrørende: Høringssvar fra Akutlægebillægerne Regionshospital Silkeborg Vedhæftninger: ADok4.doc 24

14-314. Personalet Akutmodtagelsen Holstebro - Læserb Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Et opråb fra sygeplejersker i akutmodtagelsen Holstebro 8. Maj 2015 Region Midt står til at skulle spare lidt under 700 mil. på borgernes sundhedstilbud i hele regionen. Sparekataloget lægger op til dramatiske ændringer med nedlæggelser af afd., omstruktureringer og ikke mindst fyringer af velkvalificeret personale, hvis besparelserne gennemføres Som ansat i akut afdelingen er vores bekymring rettet særligt mod de voldsomme besparelser på netop akutområdet. Vi er uforståelige overfor, hvordan Regionens målsætning om at sikre kvalitet i patientbehandlingen og kvalificeret personale til at udføre opgaven, er i tråd med de massive besparelser der er undervejs på akutområdet. Der er fremlagt besparelsesforslag der omfatter lukning af akutmodtagelsen / akutklinik i Holstebro, akutklinikken i Ringkøbing og den kommende akutklinik i Lemvig bortfalder helt. Desuden skal der ske en voldsom reduktion af akutlægebilen i nordvest. Vi mener disse forslag vil få store negative konsekvenser for borgernes sundhedstilbud, hvor akut alvorlige syge må vente længere på at få relevant kvalificeret hjælp. På landsplan har man valgt at arbejde med akutkonceptet, således at patienter vurderes ud fra deres symptomer, undersøges og evt. opstartes i behandling for derefter at visiteres til diverse specialafdelinger. Tidligere blev patienterne visiteret direkte til, hvad man mente, var de rette specialer, og derved blev sygdomme ind i mellem overset eller fejltolket med store konsekvenser til følge. Vi arbejder netop målrettet ud fra akutkonceptet frem mod Gødstrup hvor alle akutte pt. skal modtages i en fælles akutmodtagelse. Akutmodtagelsen Holstebro: Holstebro fungerer som akutmodtagelsen døgnet rundt bemandet med 1 akutlæge fra 08:00-22:00, behandlersygeplejersker hele døgnet og sekretærer 07:00-23:00. I tidsrummet 08:00-22:00 fungerer modtagelsen også som lægevisiteret skadestue. Akutklinik Holstebro: Holstebro fungere som akutmodtagelse / akutklinik i tidsrummet 22:00-08:00 og er bemandet med 2 sygeplejersker hvor mindst 1 er behandlersygeplejerske, med lægebackup fra akutlægen i Herning, vagtlægen og læger fra diverse specialer i Holstebro Vælger politikkerne at lukke akutmodtagelsen i Holstebro, skal alle patienter, om hvem der ringes 112, og alvorligt syge akut transporteres til akutmodtagelsen i Herning. Alle de borgere der visiteres til skadestuen fra egen læge, skal til akutmodtagelsen i Herning. Mange vil efter modtagelsen i akutmodtagelsen i Herning skulle flyttes til Holstebro til indlæggelse. Rigtig megen kørsel i ambulancer med flytninger, til og fra bårer og senge, for de mest svage og syge patienter. Med mindre Region Midt ønsker at øge udgifterne til Falck, vil der, for patienterne, blive en væsentlig længere ventetid på liggende transport, som allerede i dag ofte er på flere timer. Således vil også ellers færdigbehandlede patienter optage plads og bruge personaleressourcer i en presset afdeling. 25

Alternativt kan politikkerne vælge at fravige akutkonceptet for os i nordvest med de negative konsekvenser til følge, som netop har gjort, at man indførte akutkonceptet. Det er et klart forringet tilbud til os i forhold til andre borgere i regionen. Akutmodtagelsen i Herning har allerede nu et meget stort patient flow dagligt, ofte med stort pres på både ventetid, de fysiske rammer og personaleressourcer.. Personalet i Herning gør en stor indsats, men et øget patient indtag til Herning akutmodtagelse, vil give et øget pres på sengene, venteværelset og presse de fysiske rammer i afd. Det vil yderligere påvirke både det fysiske og psykiske arbejdsmiljø. Den øgede arbejdsmængde vil påvirke ventetiden og kvaliteten for patienterne, hvilket er en direkte konsekvens for patienterne. Vælger politikkerne at lukke akutklinikkerne i Holstebro og Ringkøbing og undlader de at etablere klinikken i Lemvig, får borgerne også en væsentlig forringelse af akut hjælp. Spareplanen med at fjerne behandlersygeplejerskerne i akutklinikkerne og bemande disse med en radiograf til udelukkende at tage røntgen og blodprøver, vil være en direkte kvalitetsforringelse af patientbehandlingen. Patienten vil ikke kunne færdigbehandles, men skal sendes videre i systemet. Resultatet bliver en forlængelse af patientforløbet med både ventetid, køreafstand og flere personalekontakter på flere matrikler til følge. Hos vagtlægen i Holstebro er der meget stort patient flow, hvilket kræver prioritering og observation, således at alvorligt syge patienter behandles hurtigst muligt. Også her aflaster behandlersygeplejersken lægen med mange opgaver. Vagtlægen og sygeplejerske arbejder tæt sammen og derved færdigbehandles mange patienter, som undgår at skulle på skadestuen. Der bliver bedre mulighed for en grundig undersøgelse af patienter og vurdering af behovet for behandling eller evt. hospitalsindlæggelse. Lukkes klinikkerne bliver lægen alene om alle arbejdsopgaverne, hvilket får direkte negativ virkning for patienterne Efter kl. 23.00 vil patienter i lægevagten ofte skulle være uden hjælp og tilsyn, da vagtlægen samtidigt skal dække et stort geografisk område (2 læger dækker det gamle Ringkøbing Amt ). Det er klart en serviceforringelse og mere utrygt for patienterne I dag er behandlersygeplejersken til stede i form af tilsyn, opstart af undersøgelser og evt. behandling, og efter kontakt med vagtlæge indlægges også jævnligt akut alvorligt syge, for netop at undgå en måske livsfarlig ventetid. Akutklinikkerne behandler og afhjælper rigtig mange patienter med mindre skader. Lukkes akutklinikkerne, er alle disse patienter nødsaget til at transportere sig til akutmodtagelsen i Herning, for nogle op mod 90 km, for derefter at sidde og vente i ofte mange timer. Er det politik kernes ønske og valg? 26

Hvordan harmonerer dette med regionens servicemål for patienter med mindre skader, hvor fokusområdet er at få hurtigere flow i venteværelserne i skadestuerne? I sparekataloget foreslås, at praktiserende læge selv behandler disse patienter for derved at spare akutklinikken væk. Men her i akutklinikkerne behandler vi jo netop patienter som praktiserende læge har set men visiteret ind og ikke selv færdigbehandler. Hvis akutklinikkerne nedlægges vil der ikke kun ske et øget pres til akutmodtagelsen i Herning, men også et pres på de praktiserende læger, der selv skal færdigbehandle eller genbehandle patienterne..og der er som bekendt mangel på praktiserende læger her i vest. I akutforliget er der lavet aftale om, at der skal være akutmodtagelse i både Holstebro og Herning, indtil hospitalet i Gødstrup tages i brug. Spareplanen vil medføre et klart brud på denne aftale, så der fremover kun bliver akutmodtagelse i Herning. Med den samtidige reduktion af akutlægebilerne, vil vi som borgere i det nordvestjyske få en langt dårligere hjælp ved akut opstået skade eller sygdom. ER DET REGIONSPOLIKKERNES VALG, AT VI NORDVESTJYDER SKAL TILBYDES VÆSENTLIG RINGERE SERVICE OG HJÆLP VED AKUT SYGDOM END DE ØVRIGE BORGERE I REGION MIDT? ER DET EN DEL AF REGIONSPOLIKERNES ARBEJDSMETODER, AT AFTALER ER TIL FOR AT BLIVE BRUDT?. På vegne af sygeplejersker i akutmodtagelsen i Holstebro Sygeplejerske Lene K. Nielsen og sygeplejerske Hanne M. Damgaard 8. Maj 2015 Akutmodtagelsen Holstebro 27

Fra: Hanne Meta Damgaard [Hanne.Meta.Damgaard@vest.rm.dk] Til: Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Sendt dato: 08-05-2015 08:48 Modtaget Dato: 08-05-2015 08:48 Vedrørende: Læserbrev Vedhæftninger: læserbrev vedr. spareplan.docx Hermed fremsendes kommentarer fra personalet i Akutmodtagelsen Holstebro vedr. sparekataloget 2015-2019. 28

15-315. Susmi Ostenfeld-Rosenthal - Høringssvar til R Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Fra: Susmi Ostenfeld-Rosenthal [susmi@primanet.dk] Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) Til: [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Sendt dato: 08-05-2015 08:42 Modtaget 08-05-2015 08:42 Dato: Vedrørende: Høringssvar til Region Midt vedr. nedlæggelse af akutklinikken og lægebil i Grenå Høringssvar til Region Midt vedr. nedlæggelse af akutklinikken og lægebil i Grenå I Danmark har vi ifølge loven lige ret til sundhed, uanset hvor i landet vi bor. Det er et af de krav og en af de betingelser, vores velfærdssamfund bygger på. Det er med visheden om bl.a. trygheden ved lige ret til sundhed, at danskerne betaler den højeste skat i verden! Tidligere havde vi i Grenå et godt og velfungerende sygehus. Så blev sygehuset lukket pga. besparelser og vi fik som kompensation for det lukkede sygehus en akutklinik og en lægebil. Nu vil Regionen/Bent Hansen så også bryde aftalen og fjerne denne sidste sikkerhed vi har for hurtig behandling i tilfælde af fatal sygdom og ulykke. Ifølge denne nye nedskæring skal borgere på Djursland/i Grenå nu køre ca. 1 time for at komme til den allerede meget overbelagte skadestue i Randers. Dette er IKKE lige ret til sundhed! På 1 time vil mange mennesker i mange forskellige akutte situationer sygdom og/eller ulykke - ikke overleve turen til Randers. Denne spareplan bringer borgernes liv i fare! Ifølge vækstplanen skal udkantsområderne i Danmark støttes og udbygges. Der er f.eks. planer og tanker om at flytte flere arbejdspladser til udkantsområderne, og dette har været i gang i nogen tid i Grenå allerede. Der er f.eks. planer i gang om at udbygge havnen til at modtage større skibe, hvilket vil skabe flere arbejdspladser og tiltrække flere borgere til området. Ligeledes har Grenå de senere år udbygget erhvervsuddannelserne, så Grenå nu huser en bred vifte af tilbud til unge. F.eks. er Grenå det eneste sted i landet, hvor man kan tage en bestemt it-/programmøruddannelse. Mange flere unge er kommet til byen, og der bygges i øjeblikket nye boliger til dem i stor stil. Dertil er letbanen ved at blive anlagt, med henblik på lettere og hyppigere transport til og fra Århus igen med henblik på at gøre området mere attraktivt og tiltrække flere borgere, virksomheder og dermed arbejdspladser. Hvordan hænger Regionens/Bent Hansens spareplan sammen med regeringens vækstplan for udkantsområderne? Dertil kommer de mange turister og større sportsarrangementer, der afholdes i Grenå. Disse skal også kunne finde tryghed i et lokalt akutberedskab. 29

Borgere på Djursland betaler på lige fod som resten af landets borgere til den store fælleskasse, som alle danskeres velfærd kommer fra, og som bl.a. Bent Hansens løn betales af. Som sådan er Bent Hansen et al. ansat af os. Vi har RET til at have MINDST en akutklinik og lægebil tæt på! Og Regionen/Bent Hansen har PLIGT til at sørge for dette! Tromler Regionen igennem mod borgernes vilje og amputerer sundhedstilbuddet for borgerne på Djursland, må vi som minimum kunne forvente, at skatten sænkes tilsvarende for os, så vi kan foranstalte et privat tilbud. Med venlig hilsen, Susmi Ostenfeld Rosenthal, selvstændig, alenemor og bosiddende ved Revn uden for Grenå. Danish Medical Translation Susmi Ostenfeld-Rosenthal Næsgårdvej 14 8500 Grenaa Denmark Cell: +45 2444 2730 Skype: susmirosenthal www.danishmedtrans.dk CVR/VAT No.: 27412432 30

16-316. Bent Klim Johansen - Høringssvar Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 hk 31

Fra: Bent Klim Johansen [Bent.Klim.Johansen@hk.dk] Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) Til: [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Sendt dato: 08-05-2015 08:38 Modtaget Dato: 08-05-2015 08:38 Vedrørende: Høringssvar Vedhæftninger: image001.jpg Høringssvar vedr. Spareoplæg i region Midtjylland: Da det daværende Grenaa Sygehus i realiteten blev lukket blev der efter AFTALE med regionen givet en kompensation ifa. Akutklinik og lægebil. Hvis Akutklinikken lukkes og lægebilen forsvinder, hvad bliver der så af Grenaas og Djurslands kompensation? Det vil efter min mening være AFTALEBRUD fra regionens side. At Randers, der er landets 6. største by, samt opland, skal dele en lægebil med Djursland vil helt sikkert koste menneskeliv begge steder. På Djursland alene var der sidste år 45-50 livreddende udrykninger. Efter lægernes skøn kan jeg på DR-P4 dags dato forstå, at halvdelen af patienterne ikke ville have overlevet, altså i omegnen af 25 menneskeliv pr. år, hvis ikke der var en meget kort responstid. Det samme må være tilfældet i Randers og opland, da der her er endnu flere indbyggere. Argumenter om, at der er tale om et tyndtbefolket område holder ikke. Ud over de 85.000 indbyggere er der 1,6 mio. turistovernatninger i Grenaa om året, plus mindst lige så mange i Ebeltoft-området. Dårligere beredskab på Djursland vil også være med til at affolke området. I oplægget til spareplan for region Midtjylland er økonomi tydeligvis vigtigere end menneskeliv med utryghed og tab af menneskeliv til følge. Det er en ommer. Venlig hilsen BENT KLIM JOHANSEN FORMAND TELEFON +45 7011 4545 DIREKTE +45 3364 3220 MOBIL +45 2434 3220 bent.klim.johansen@hk.dk HK ØSTJYLLAND STAT Sødalsparken 22 DK-8220 Brabrand 32

17-317. Sommerhusgrundejerforeninger på Holmsland kli Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Hinnerup 2015.05.08 Region Midt Regionshuset Skottenborg 26 Postboks 21, 8800 Viborg Sammenslutningen af sommerhusgrundejerforeninger på Holmsland Klit er en paraplyorganisation for sommerhusgrundejerforeningerne og repræsenterer 19 foreninger, dækkende Holmsland Klit fra Nymindegab i syd til Vedersø i nord. Sammenslutningen skal hermed gøre indsigelse mod de spareforslag på sundhedsområdet vedrørende Ringkøbing-Skjern, som Regionen lægger op til og som i alvorlig grad vil forringe beredskabet i det vestjyske område, herunder det område, som Sammenslutningen repræsenterer.. En fjernelse af akutbilerne i Ringkøbing og Tarm vil for fritidshusejerne på Holmsland Klit betyde en alvorlig risikoforøgelse i de tilfælde, en hurtig udrykning er af vital betydning. Da der samtidig stilles forslag om en indskrænkning i akutklinikkens åbningstid i Ringkøbing og fjernelse af funktioner, der alene efterlader blodprøvetagning og røntgenoptagelser, er det vores opfattelse, at der fratages området en ressource, der virker helt urimelig, samstillet med de tættere befolkede områder i regionen. De tal Regionen oplyser om udnyttelsesfrekvensen på akutklinikken i Ringkøbing bestrides i øvrigt krafttigt af Ringkøbing-Skjern Kommune, der har indhentet oplysninger herom direkte hos aktørerne. Hvor Regionen angiver den samlede hospitalsaktivitet i 2014 til 1.002 patienter, er den lokale registrering på 10.843 patienter, og hvor Regionen oplyser antallet af røntgenpatienter til 21, er den lokale registrering på 233. Regionen oplyser, at akutbilerne i Ringkøbing og Tarm tilsammen har gennemsnitligt fire kørsler i døgnet, hvilket er det laveste af alle akutbiler i hele regionen. Dette er imidlertid ikke et holdbart argument for at fjerne dem, og da slet ikke, når man samtidig fastslår, at patienten i fokus skal gælde for alle regionens borgere. Man stiller forslag om at fjerne den service og det beredskab, som også borgere i de tyndere befolkede områder har et selvfølgeligt krav på, og her ser man tilsyneladende helt bort fra fritidshusejerne. Med omkring 7.000 fritidshuse i vort område og i disse et befolkningsunderlag på 50-70.000 i højsæsonen modsvarer beboertallet på Holmsland Klit reelt set en større dansk provinsby, og udviklingen går dertil mere og mere i retning af en 33

udnyttelse af husene spredt over hele året, således at det reelle beboertal på Klitten til enhver tid væsentligt overstiger antallet af fastboende. Vi må fastholde, at borgere i områder med langt mellem byerne skal have adgang til samme beredskab og samme service, som borgere i storbyområder, og gæster i sommerlandet skal have præcis den samme tryghed og sikkerhed for at kunne få hjælp, når uheldet er ude, og herunder kan vi helt aktuelt pege på de badeulykker i havet, vi har hvert år, og hvor hurtig og kvalificeret hjælp er alt afgørende. Vi må derfor kraftigt opfordre Regionen til ikke at gennemføre de foreslåede spareforslag for så vidt angår Ringkøbing og Tarm. Besparelser der i værste fald vil kunne få katastrofale konsekvenser. Med Venlig hilsen Thue Amstrup-Jørgensen Birkhøjen 52, 8382 Hinnerup Tlf. 23 73 47 60 - tajconsult@mail.dk 34

Fra: Hovedpostkasse Region Midtjylland [Kontakt@rm.dk] Til: Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Sendt dato: 08-05-2015 11:52 Modtaget Dato: 08-05-2015 11:52 Vedrørende: VS: Indsigelse mod spareforslag Vedhæftninger: sammenslutningens horingssvar.pdf Fra: Gunnar Pedersen [mailto:gunnar@lyngsletten.dk] Sendt: 8. maj 2015 11:52 Til: Hovedpostkasse Region Midtjylland Emne: Indsigelse mod spareforslag Sammenslutningen af Sommerhusgrundejerforeninger på Holmsland Klit fremsender hermed indsigelse mod de stillede spareforslag for så vidt angår sundhedsberedskabet i Ringkøbing og Tarm. Med venlig hilsen For Sammenslutningen Gunnar Pedersen 4062 7839 gunnar@lyngsletten.dk Denne e-mail blev kontrolleret for virusser af Avast antivirussoftware. www.avast.com 35

18-318. Bioanalytikerunderviserne på HE Midt - Høring Hospitalsenhed Midt Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Høringssvar vedr. forslag til Region Midtjyllands spareplan 2015-2019 Fra bioanalytikerunderviserne på Hospitalsenhed Midt. Vores høringssvar tager udgangspunkt i spareforslagene vedr. Tema 5: Klinisk service. Under dette tema nævnes flere steder, at forslagene får konsekvenser for den uddannelsesopgave og forpligtelse Region Midtjylland varetager både for bioanalytikere og andre faggrupper. Vores fokus og store bekymring er rettet mod den kliniske undervisning for de bioanalytikerstuderende, vi på Hospitalsenhed Midt modtager fra VIAUC bioanalytikeruddannelsen i Århus. Disse studerende skal uddannes til professionsbachelorer i faget og har derfor i den 3½ årige uddannelse 75 ECTS point, der foregår i klinisk undervisning på uddannelseslaboratorier. VIAUC sender studerende til såvel Region Nord som Region Midt, hvor de fordeles efter nøgletal aftalt mellem Regionerne og de enkelte kliniske uddannelseslaboratorier. Da mange studerende er bosat nær uddannelsesinstitutionen er uddannelsespladserne på Århus sygehusene de mest attraktive, men såvel Hospitalsenhed Vest som Hospitalsenhed Midt har også god søgning/fastholdelse og et godt ry blandt de studerende. Bioanalytikeruddannelsen er en generalistuddannelse, hvor man efter opnået autorisation kan søge ansættelse indenfor alle fagets 5 specialer. Klinisk Biokemi, Klinisk Immunologi, Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin, Klinisk Mikrobiologi og endelig Patologi. Hidtil har vi på Hospitalenhed Midt kunnet tilbyde klinisk undervisning indenfor alle 5 specialer, et faktum, der har betydet at vore studerende har haft god mulighed for netop at erhverve de brede kompetencer indenfor faget, der gør uddannelsen attraktiv for mange at søge og som gør de færdiguddannede bioanalytikere til kompetente medarbejdere i alle laboratoriespecialerne. Vi bioanalytikerundervisere oplever og udnytter, at det giver godt læringsudbytte for de studerende med tematiseret undervisning i emner på tværs af specialerne. Det er derfor med stor bekymring vi ser på planerne om helt at fjerne uddannelsesmulighederne i 3 af de 5 specialer fra Hospitalsenhed Midt. Da det samtidig, i kraft af den tiltagende automatisering på de Klinisk Biokemiske afdelinger, kan være svært at finde meningsfulde arbejdspladser til de studerende her, ser vi det som en stor risiko, at Hospitalsenhed Midt, dels vil miste en del af de kliniske studiepladser ved den omstrukturering spareforslaget lægger op til, dels vil blive mindre attraktiv som uddannelsessted, fordi der kun udbydes klinisk uddannelse indenfor 2 laboratoriespecialer. Bekymringen gælder også bioanalytikeuddannelsen i Region Midt som helhed, for hvis de 3 specialer Klinisk Mikrobiologi, Klinisk Immunologi og Patologi samles som foreslået fysisk på 1-2 matrikler (Randers og Aarhus) i stedet for som nu, også på Hospitalsenhed Midt og Hospitalsenhed Vest, vil der på disse afdelinger, hvis generalist tanken i uddannelsen skal bibeholdes, blive trængsel af studerende, med begrænset læringsudbytte og kvalitet i uddannelsen som følge. 36

Den samme bekymring må i andre lag af organisationen Hospitalsenhed Midt Udskrevet gælde rekrutteringen den 13-05-2015 af nye medarbejdere. Det vil ikke være så attraktivt som nyuddannet bioanalytiker at søge job i et område, hvor man ikke har mulighed for at afprøve alle sine muligheder som generalist, som det vil i et område, hvor man kan pendle imellem de forskellige specialer, indtil man evt. beslutter sig for en specialisering indenfor bioanalytikerfaget. Bioanalytikerunderviserne på Hospitalsenhed Midt: Jette Kofod-Nielsen, Klinisk Biokemisk afdeling, Regionshospitalet Silkeborg Birgitte Noe Kjærhede, Klinisk Biokemisk afdeling, Regionshospitalet Viborg Anja Graversen Bro, Klinisk Immunologisk afdeling Regionshospitalet Viborg Jens Peder Dreyer Paludan, Klinisk Fysiologisk afdeling, Regionshospitalet Viborg Marianne Lyth, Klinisk Mikrobiologisk afdeling, Regionshospitalet Viborg Birthe Søltoft Lundsgaard Patologisk Institut, Regionshospitalet Viborg Side 2 37

Fra: Birthe Søltoft Lundsgaard [Birthe.Soeltoft.Lundsgaard@midt.rm.dk] Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) Til: [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Anja Graversen Bro [Anja.Graversen.Bro@midt.rm.dk];Jette Kofod- Nielsen [jettkofo@rm.dk];jens Peder Dreyer Paludan Kopi: [Jens.Paludan@midt.rm.dk];Birgitte Noe Kjærhede [Birgitte.Noe.Kjaerhede@midt.rm.dk];Marianne Lyth [Marianne.Lyth@midt.rm.dk] Sendt dato: 08-05-2015 08:30 Modtaget Dato: 08-05-2015 08:30 Vedrørende: Høringssvar fra Bioanalytikerundervisere, Hospitalsenhed Midt Vedhæftninger: Høringssvar_HospitalsenhedMidt.pdf Med venlig hilsen Birthe Søltoft Lundsgaard Bioanalytikerunderviser Patologisk Institut Regionshospitalet Viborg Hospitalsenhed Midt Heibergs Alle 4 8800 Viborg Tlf. dir. +45 78443712 E-mail: birthe.soeltoft.lundsgaard@rm.dk 38

19-319. Studerende ved Ernæring og Sundhed, Klinisk D Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 midt regionmidtjylland 39

Høringssvar til regionens spareplan 2015-2019 I forbindelse med spareplan 2015-2019, har en gruppe klinisk diætist-studerende fra VIA University College i Aarhus, formuleret nedenstående høringssvar. Generelt finder vi forslaget om nedskæringer i antallet af diætister i Region Midt problematisk. Dette skal ses på baggrund af, at ernæring er en integreret del af behandlingen af patienter uanset hvilken type sygdom og om patienten er ambulant eller indlagt. Ernæring er eksempelvis en vigtig del af behandlingen for patienter med livsstilsygdomme, såsom diabetes og hjertekar-sygdomme. Der er desuden evidens for, at tilstrækkelig ernæring til indlagte patienter forkorter indlæggelsestiden, hvilket både ses som en fordel for patienten, plejepersonalet og samfundet. Denne del af behandlingen bør varetages af kliniske diætister, da dette sikrer en specialiseret viden på området. Hermed får patienterne en individuel tilrettelagt diætbehandling, som ikke kun indebærer overordnede kostråd. Vi bekymrer os for de patienter som potentielt kan komme til at mangle diætbehandling fra en klinisk diætist, hvis spareplanen træder i kraft. Hvis der fx på området for type 2 diabetes mangler diætbehandling varetaget af kliniske diætister, betyder det så en øget medicinsk behandling af disse patienter? En øget medicinsk behandling vil betyde flere bivirkninger for patienten og øgede omkostninger for samfundet. Diætbehandling er derfor en fordel for både patienter og samfund. Hvis Region Midt sparer 35% af de nuværende diætister væk, frygter vi for kvaliteten af den samlede behandling af patienterne. Vi frygter at ernæringsopgaverne lægges mere og mere over på sygeplejerskerne, som i forvejen kæmper med at nå deres specialer og kompetenceområder. Forringet kvalitet er både skadeligt for patientsikkerheden, og for arbejdsmiljøet. Vi mener derfor, at de nuværende kliniske diætiststillinger i Region Midt skal bevares, og spareplan 2015-2019 bør revurderes. På vegne af de studerende fra Ernæring og Sundhed, Klinisk Diætetik. VIA University College, Aarhus 40

Fra: Jette Kristensen [Jette.Kristensen@STAB.RM.DK] Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) Til: [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Sendt dato: 08-05-2015 08:35 Modtaget Dato: 08-05-2015 08:35 Vedrørende: VS: Vedr. besparelser af kliniske diætister i Region Midtjylland Vedhæftninger: Høringssvar fra klinisk diætist studerende.pdf image001.gif Med venlig hilsen Jette Kristensen Sekretær Tel. +45 7841 0011 jette.kristensen@stab.rm.dk Regionssekretariatet Region Midtjylland Skottenborg 26 DK-8800 Viborg www.rm.dk Fra: Tine Stab Ovesen (188577 ES) [mailto:188577@via.dk] Sendt: 7. maj 2015 21:12 Til: Bent Hansen; Bo Johansen Cc: Marianne Sørensen (108710 ES) Emne: Vedr. besparelser af kliniske diætister i Region Midtjylland Att. Regionsrådsformand Bent Hansen og Regionsdirektør Bo Johansen Se venligst vedhæftede dokument vedr. besparelser af kliniske diætister i Region Midtjylland. Venlig hilsen Marianne Sørensen og Tine Stab Ovesen På vegne af de studerende fra Ernæring og Sundhed, Klinisk Diætetik VIA University College, Aarhus 41

20-320. Medarbejderne plejecenter Digterparken - høri Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 n) norddjurs k o m m u n e -mail: norddjursdnorddjurs.dk Sikker e-mail: sikkerpostflnorddjurs.dk Hjemmeside: www.norddjurs.dk Adresse: Torvet 3, 8500 Grenaa Telefon: 89 59 10 00 Fax: 89 59 10 10 42

Høringssvar vedrørende Region Midtjyllands Spareplan 2015 2019 for sundhedsområdet. Vi anerkender Region Midtjyllands behov for at spare på sundhedsområdet. Vi har i vores høringssvar taget udgangspunkt i nogle punkter fra sundhedsaftalen 2015 2018 Et af de helt store emner i sundhedsvæsenet de sidste år har udover besparelser været forebyggelse af indlæggelser og opgaveglidning. Emner som også tydeligt fremgår af sundhedsaftalen 2.3.1. Økonomiaftaler mellem Regeringen, regioner og kommuner I de seneste år er der i økonomiaftalerne mellem regeringen, regionerne og kommunerne afsat midler til understøttelse af samarbejdet mellem regionerne og kommunerne. I aftalerne for 2015 fremgår det, at der prioriteres midler, som understøtter sundhedsaftalens indsatser med fælles målsætninger inden for den patientrettede forebyggelse: Færre uhensigtsmæssige genindlæggelser Færre forebyggelige indlæggelser Færre uhensigtsmæssige akutte korttidsindlæggelser Færre færdigbehandlede patienter, der optager en seng på hospitaler s. 3 Formålet med kommunale akutfunktioner er dels at yde en proaktiv indsats mhp. at forebygge forværring af sygdom, dels at følge op på hospitalets pleje- og behandlingsindsats, når patienten efter udskrivelsen fortsat har komplekse pleje- og behandlingsbehov.s35 I Norddjurs kommune er der gjort en stor indsats for at forebygge disse indlæggelser. Der er indført TOBS som anbefales, og der er indført triage projekt for at forebygge disse indlæggelser, og der er arbejdet på en ensretning og optimering af den kommunale akutfunktion. Men vi kan ikke forebygge alle indlæggelser og hvis hver indlæggelse trækkes og forsøges forebygget, så er borgeren ofte rigtig dårlig. Det er derfor bekymrende at tænke, at vi som personale på Digterparken skal vente uholdbart lang tid på en lægeambulance. På plejecenter Digterparken ligger der sådan et akutafsnit, og de borgere der enten kommer her er for at undgå en indlæggelse, undgå en genindlæggelse, eller som er klassificeret som færdigbehandlet. Vi kan kun give regionen ret i at de fortsat har komplekse pleje- og behandlingsbehov da patienter i dag udskrives langt tidligere i deres forløb. Men det er ikke kun på akutafsnittet, det er også i de 70 plejeboliger. Som embedslæge tilsynet sagde for nyligt : i daglig tale er det beboere men sygeplejefagligt tænkt er det patienter, så komplekse skal i tænke jeres beboere. Vores statistik viser at det sidste års tid har vi: 43

15 20 gange tilkaldt lægeambulancen til akutafsnittet 5 gange har det været nødvendigt i forhold til vores beboere i plejeboligerne 1 gange i forhold til en pårørende 1 gang i forhold til et personale Det er i gennemsnit et par gange om måneden! Ofte har årsagen været hjerteproblemer eller krampe anfald som personalet ikke har kunnet stoppe med tilgængelige midler. Det har stor betydning at vi har akutklinikken tæt på. De beboere som bor i plejeboliger er svækkede, komplekse, gennemsnitlig på den gode side af 80 år og for over 60 % vedkommende hukommelses svækket eller demente. Det betyder desværre at fald er hyppigt forekommende eller at huden er så skør at den sprækker ved det mindste stød. Vi har i Digterparken haft 7 10 beboere på skadestuen til et røntgen eller en flænge der skulle syes. Det lyder ikke af mange men for alles vedkommende ville 120km transport og måske et 3-4 timers langt besøg have haft store konsekvenser. For vores hukommelses svækkede ældre beboere/borgere har det stor betydning at transport og ophold på akutklinik holdes på et absolut minimum. Et lille sidste citat fra sundhedsaftalen.. En forudsætning for at ville opholde sig hjemme på trods af sygdom er, at man føler sig tryg og oplever, at man modtager den relevante behandling og støtte og har let adgang til rådgivning og hjælp i akutte situationer s 34 Mvh Medarbejderne i Digterparken 44

Fra: Til: Mie Drachmann Hansen [mdc@norddjurs.dk] Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Sendt dato: 08-05-2015 08:23 Modtaget Dato: 08-05-2015 08:23 Vedrørende: høringssvar Vedhæftninger: image001.png Høringssvar vedrørende Region Midtjyllands Spareplan 2015.docx Med venlig hilsen Mie Drachmann Hansen Plejecenter Digterparken Norddjurs Kommune Telefon: 89 59 28 80 Mobil: 89 59 28 80 45

21-321. Socialrådgiverne AUH - socialrådgivernes høri Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 midt regionmidtjylland 46

Leder i Økonomienheden Gundhild Birkmose og HMU AUH Aarhus Universitetshospital Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Geriatrisk Afdeling Udskrevet den Administrationen 13-05-2015 P. P. Ørums Gade 11, bygning 7, 1 8000 Aarhus C 7846 1934 www.auh.dk Høringssvar til Region Midtjyllands spareplan 1519 Som repræsentanter for socialrådgiverne på AUH har vi følgende bemærkninger til tema 5: Klinisk service: Dato 04.05.2015 Liselotte Madsen I de 18,7 nævnte stillinger er medregnet alle med en socialrådgiver- og socialformidleruddannelse, også de 4 HR konsulenter, hvis opgaver bl.a. er at bistå ledelsen i forbindelse med medarbejderes sygefravær og arbejdsfastholdelse. Disse fire HR konsulenter har ingen patientrelaterede opgaver. Med et udgangspunktet på 18,7 stillinger fås derfor et skævt billede af, hvor mange socialrådgivere der reelt er ansat på AUH til at løse komplicerede patientrelaterede problemstillinger. De øvrige socialrådgivere på AUH hjælper efter henvisning fra det øvrige sundhedspersonale patienter, som er meget syge eller i højt specialiserede forløb, med særligt komplicerede problemstillinger som følge af sygdom og eller indlæggelse, herunder bl.a. på børneafdelingen. Børneafdelingen har i forbindelse med budget 2015 allerede sparet 56% på socialrådgiverne, hvilket er effektueret pr. 1. maj 2015. Alle hospitalsansatte socialrådgivere har en socialmedicinsk viden og kombinerer deres socialfaglige viden, kendskab til lovgivningen og kendskab til offentlige instanser m.v. med en specialiseret sundhedsfaglig indsigt. Det er således ikke, som nævnt i spareplanen, kun en del af, men alle socialrådgiverne, der adskiller sig fra kommunalt ansatte socialrådgivere. Socialrådgiverne på AUH har i mange år henvist afdelinger til at få patienter til selv at kontakte deres hjemkommune ved ikke komplicerede problemstillinger. Vi har således ikke i mange år løst opgaver eller problemstillinger, som patienter selv er i stand til at få løst i hjemkommunen. Det øvrige sundhedspersonale vil blive uforholdsmæssigt yderligere belastet, såfremt der ikke længere er mulighed for inddragelse af socialrådgivernes specialviden, og ville skulle lisemads@rm.dk Side 1 47

bruge meget længere tid på selv at forsøge at hjælpe patienterne videre i systemet uden at havde den fornødne faglige viden og indsigt. Meget syge patienter og forældre til syge børn har ikke altid det fornødne overskud til selv at være i stand til at kontakte hjemkommunen, hvilket blandt andet kan få forsørgelsesmæssige konsekvenser for patienter og deres familier. Fastholdes spareforslaget i et eller andet omfang, hvad angår socialrådgiverne, er der behov for, at der på Hospitalsledelses niveau tages stilling til, hvilke patientgrupper, der skal betjenes og i hvilket omfang. Med venlig hilsen Steen Højer Socialrådgiver, TR Liselotte Madsen Socialrådgiver, TR 48

Fra: Liselotte Madsen [lisemads@rm.dk] Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) Til: [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Sendt dato: 08-05-2015 08:08 Modtaget Dato: 08-05-2015 08:08 Vedrørende: socialrådgivernes høringssvar Vedhæftninger: socialrådgivernes høringssvar til spareplan 1519.doc image001.gif Vedhæftet høringssvar på vegne af socialrådgiverne på Aarhus Universitetshospital. Med venlig hilsen Liselotte Madsen Socialrådgiver, PD TR for socialrådgiverne i Kræft- og Inflammationscentret, Hoved-Neurocentret, Akutcentret og Administrationen Tel. +45 7846 1934 / mobil +45 2912 0192 E-mail: lisemads@rm.dk Geriatrisk Afdeling G Aarhus Universitetshospital P.P. Ørumsgade 11, bygning 7, 1. sal DK-8000 Aarhus C www.auh.dk [http://www.intra.rm.dk/files/kommunikation/signatur/mail_midt_01_rgb.gif] 49

22-322. Anette Gubi Frederiksen - til Region Midt Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Høringssvar til regionsrådet torsdag d. 7. maj 2015. Vi er en gruppe borgere, der bor i Grenaa, der er rystede over, at man nu vil tage den smule tryghed, vi har efter at vores sygehus lukkede for en del år siden, fra os. Vi har følgende forslag, som vi håber, at regionsrådet vil tage op til overvejelse. Vi er naturligvis godt klar over at det nuværende sundhedsvæsen koster samfundet penge i milliard klassen, men vi går også ind for lighed i sundhed. Bevar akutklinik og akut lægebil i nærområdet. Vi bor i den by, der ligger længst væk fra de store sygehuse i Randers og Århus. Stop ulighed i sundhed. Vi betaler også skat på Djursland. Vi har krav på tryghed og sikkerhed på niveau med andre borgere i Danmark. Stop overforbrug af medicin. Ligesom ved Stop spild af mad, kunne omtanke ved overdreven brug af medicin begrænse udgifterne og forhindre bivirkninger ved medicinforbrug. Megen medicin smides væk, når patienten får en ny diagnose. Mulighed for øget bosætning i vandkants DK. Vi har ren luft og en smuk natur, men børnefamilier vil også gerne have tryghed på sundhedsområdet. Giv patienter en sund kost, så undgår man genindlæggelser. Ansæt professionsbachelorer i ernæring og sundhed. Vi er specialister i livsstilssygdomme. Sundhedsfremme = færre hospitalsindlæggelser = med til at holde de eskalerende udgifter nede. Brug tid på udredning og anerkend at patienten er ekspert i sit eget liv. Den tid, der investeres kan være nok til at patienten holder sig rask og tager vare på eget liv. Venligst Yvonne Kjær Elna Rasmussen Jakob Kjær Jensen Birthe Hansen Bent Ole Frederiksen Anette Gubi Frederiksen Professionsbachelor i global ernæring og sundhed 50

Fra: gubifred@gmail.com [gubifred@gmail.com] Til: Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Sendt dato: 07-05-2015 21:56 Modtaget Dato: 08-05-2015 08:07 Vedrørende: Høringssvar til Region Midt Vedhæftninger: Høringssvar til regionsrådet torsdag d.pdf Hermed høringssvar angående akutklinik og akut lægebil i Grenaa Venligst Anette Gubi Frederiksen Sendt fra Windows Mail 51

23-323. Anna-Grethe Nielsen og Tommy Glindvad - Bemær Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Fra: Nielsen & Glindvad [nielsen@glindvad.com] Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) Til: [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Sendt dato: 08-05-2015 07:46 Modtaget 08-05-2015 07:46 Dato: Vedrørende: Bemærkninger til RM besparelser frem til 2019 I en og samme sætning skal der udtrykkes vrede og stor undren over RM s delforslag i det udkomne katalog til besparelser på akut-området. Vrede fordi man det tidligere Amt nedlagde Grenaa sygehus, med den ene kompensation, at vi fastholdt akut-området. Undren fordi det virker til, at også regionspolitikere har en meget ringe hukommelse, samt at deres indre gps er slået fra. Der er fra Grenaa 60 km til nærmeste sygehus og akutområde. Hvorledes det skal gøres, må I som politikere og embedsmænd finde ud af akut-området skal fastholdes i Grenaa. Et par holdningstilkendegivelser herudover: - Regionens skal sikre inden for de næste 2 år at sundhedshuset i Grenaa kommer til at fungere 100% - med alle de specialer der er behov for, samt at de praktiserende læger samles her. Gør dette interessant! - Ved at lukke akutområdet, vil der kunne ske den følgevirkning at Grenaa Apotek mister sin vagtstatus så bliver der også her 60 km til nærmeste apotek mellem kl. 18 og 9. - Ved at fastholde akut-området vil der givet kunne udbygges med en lille apotek i Sundhedshuset en ny service uden omkostninger for RM. - Endelig er det også en fastholdelse af job i et område, hvor dette hele tiden er en udfordring Der er af mange andre høringssvar givet gode argumenter i øvrigt for at fastholde og udbygge akut-området i Grenaa disse bakkes naturligvis op. Akutområdet, kan sammenlignes med en forsikring! Ingen tegner en forsikring i håb om, at den skal bruges, men er uheld ude, så skal den også være der til rette sted, rette ting, rette størrelse etc. Akutområdet er at betragte som en forsikring, hvortil vi har og stadig betaler præmie. Så det er ikke afgørende, hvor mange der bruger denne funktion, men at den er der når behov opstår at forsikringen virker til den præmie vi betaler. Mange hilsener Anna-Grethe Nielsen og Tommy Glindvad Bredgade 12 8500 Grensa 203377844. 52

53

24-324. Sanne Guldberg Nikolajsen (underskriftindsaml Høringssvar for tema 2 planlagte patientfoløb Vedrørende forslag 6 og 7, Rehabilitering Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Klage: Det er forkert at flytte neurorehabilitering N3 fra Lemvig, således at Lemvig mister sin regionsfunktionsniveau til Hammel og sin hovedfunktionsniveau til Holstebro. Hvorfor: Hvis forslagene gennemføres, vil man ødelægge alt det som er bygget op i Lemvig, hvor man opnår anerkendte resultater. Vi er bange for, at vi igen kommer til at opleve, at borgere efter et slagtilfælde ender på et plejehjem i stedet for at få den nødvendige genoptræning. Apopleksipatienter med konkurrende lidelser, bliver tabere i dette spil, da de ikke får mulighed for tilstrækkelig vurdering af deres funktionsniveau. De ender så på plejehjem og ender med genindlæggelse som vil overbelaste medicinsk afdeling og dette vil lægge et stort pres på kommunens ressourcer. Forslagene vil svække det vestlige område voldsomt. Det vil lægge yderligere pres på den østlige del, hvor man kan være bekymret for, om der er pladser nok. Ved en evt. flytning af pladser fra N3 i Lemvig, vil der være behov for anlægsmæssige ændringer på Urbakken ved Hammel Neurocenter. Det finder vi ikke hensigtsmæssigt, når der er så velfungerende en afdeling på Lemvig Sygehus. Vi mener, at der vil blive for lang vej for mange af de pårørende. Det er vigtigt i forløbet at de pårørende er i tæt kontakt med behandlingsstedet og patienten. Det er meget vigtigt, at de pårørende er involveret i forløbet, for at opnå det bedste resultat. Det vil være svært at flytte de højt faglige eksperter fra Lemvig til Hammel, og ligeledes gældende det fantastiske personale på N3, da mange af dem bor i Lemvig området, og vil have svært ved at få privatlivet til at gå op med den lange køretur på arbejde i Hammel. Derved risikerer man at miste meget faglig viden, og de mange gode erfaringer som Lemvig har gjort. Vi mener derfor, at man skal holde fast i den oprindelig plan, og beholde funktionen i Lemvig, og forsætte forberedelserne med at flytte funktionen på en ordentlig og betryggende måde til Gødstrup, når man er klar til det. Konsekvenser: Tab af faglig ekspertise, og erfaringer fra N3 i Lemvig. Dårligere genoptræningsforløb, fordi det kan være svært for pårørende, at være så involverede som det er ønskeligt, på grund af den længere afstand til Hammel. Tab af mange arbejdspladser i Lemvig Kommune, derved fraflytning af borgere i kommunen og det vil være svært at tiltrække nye borgere, med færre arbejdspladser indenfor det sundhedsfaglige i Lemvig Kommune. Det vil igen give en negativ påvirkning af befolkningstallet i hele det nordvestjyske. Klage underskrevet af: http://www.skrivunder.net/bevar_funktionerne_omkring_og_pa_lemvig_sygehus 54

Høringssvar for tema 1, Akutområdet og det præhospitale område. Vedrørende forslag 10a, 10b, 10c, Ændring af struktur for akutlægebiler og akutbiler. Klage: Klagen består i den foreslåede nedlæggelse af Akutlægebilen i Lemvig. Hvorfor: Det er et klart brud på aftalen med den tidligere regering vedr. Akutberedskabet for Nordvestjylland. Konsekvenser: Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Der bliver 10 minutters længere kørsel for en akutlægebil, der skal køre fra det foreslåede Struer og til eksempelvis Thyborøn. Derved vil der være en klar større risiko for tragisk udfald af f.eks. et hjertestop, eller alvorlig tilskadekomst. Stort set alle statistikker peger på, at tiden fra skaden til igangsættelse af redning, har stor betydning for udfaldet af episoden. Blandt andet også, hvor lang tid der skal bruges i genoptræningsforløb, og ikke mindst mulighederne for overlevelse. I forbindelse med aftalen om sygehusets placering i Gødstrup, var akutbilen i Lemvig et argument for, at vi ville kunne bevare trygheden, også længst mod Vest, når nu det Vestjyske Supersygehus skulle placeres i Midtjylland Herning. Vi var imod denne løsning, men accepterede det, da vi fik noget tryghed ved at vide, at der ville være en akutlægebil i Lemvig. Nu fjernes denne sidste tryghed for os borgere, og vi står fuldstændig uden daglig hurtig sikkerhed, i form af en lægebemandet akutbil. Når akutlægebilen udelukkende skal køre ud fra Struer, vil den have et større område at dække, og derved også flere udkald. Det betyder, at aktutlægebilen oftere vil være optaget af en andre opgaver i området, når der kommer et nyt udkald. Trygheden for befolkningen i kommunen forsvinder og vi kan frygte, at flere og flere borgere vælger at fraflytte denne dejlige kommune på baggrund af dette. Derved forsvinder mulig arbejdskraft til de i forvejen hårdt pressede erhverv i kommunen og hermed mulig udflytning af erhverv og arbejdspladser til andre kommuner. Det vil igen give en negativ påvirkning af befolkningstallet i hele det nordvestjyske. Klagen er underskrevet af: http://www.skrivunder.net/bevar_akut_lagebil_funktion_lemvig_og_omegn 55

Fra: Rico Ruby [sparekatalog@gmail.com] Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk];helle@helledam Til:.dk [helle@helledam.dk];guldnik [guldnik@hotmail.com];rico.abildtrup.ruby@altiboxmail.dk [rico.abildtrup.ruby@altiboxmail.dk] Sendt dato: 08-05-2015 07:05 Modtaget 08-05-2015 07:06 Dato: Vedrørende: Høringssvar Vedhæftninger Høringssvar Akut Sanne.pdf : Høringssvar N3 Sanne.pdf Hermed fremsendes høringssvar på vegne af Sanne Guldberg Nikolajsens digitale underskriftsindsamlinger. Samtidig anmoder jeg om bekræftelse af modtagelsen af denne mail. Mvh Rico Abildtrup Ruby 56

25-325. Kvindesygdomme og fødsler AUH - Høringssvar Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Høringssvar: Lukning af Fertilitetsklinikken på Aarhus Universitetshospital Udarbejdet af Afdelingsledelsen på Gynækologisk-obstetrisk afdeling Y, Afsnitsledelsen og professorerne på Fertilitetsklinikken. FAKTABOX Barnløshed er en folkesygdom, der rammer mindst 15 % af befolkningen Hvert 10. barn er resultat af barnløshedsbehandling Ved lukning af Aarhusklinikken vil der være stor risiko for tab af højt specialiserede funktioner indenfor fertilitet med øgede udgifter/tab af indtægter på op mod 3 mio. kr. til følge. De højtspecialiserede funktioner vil herefter kun kunne udføres på Rigshospitalet. Lukning af Fertilitetsklinikken vil desuden medføre forringet kvalitet af andre højtspecialiserede funktioner på Aarhus Universitetshospital, hvor patienter med komplicerende sygdomme (fx endometriose eller onkologiske sygdomme) netop henvises, for at eksperter i et tværfagligt samarbejde kan optimere behandlingen, herunder hvis kvindens fertilitet er truet. Ligeledes vil det være vanskeligt at fortsætte den højtspecialiserede kryobehandling i Vestdanmark ved lukning af Fertilitetsklinikken, og man må frygte at aktiviteten kun vil kunne udføres på Rigshospitalet. Fertilitetsklinikken på Aarhus Universitetshospital har 10.000 ambulante konsultationer om året. En lukning vil medføre o ulempe for 60% af Regionens fertilitetspatienter grundet helt unødvendig transport o patienterne vil årligt skulle køre næsten 1 mio. km til behandling o Øgede udgifter til befordringstilskud på mindst 1 mio. kr. pr.år o Tidsforbruget på landevejen vil betyde tabt arbejdsfortjeneste på omkring 4 mio. kr. pr.år Der opereres med en ressourcereduktion, som vil medføre o øgede ventelister på grund af undernormering o tab af indtægter på udenregionspatienter o udgifter til behandling af Region Midt patienter uden for regionen Såfremt klinikken lukkes vil Aarhus Universitetshospital være det eneste universitetshospital i Danmark og Norden uden fertilitetsklinik. SAMLET KONKLUSION På baggrund af ovenstående vil vi opfordre til at forslaget om lukning af Fertilitetsklinikken på Aarhus Universitetshospital trækkes tilbage. Der opnås ikke den anslåede besparelse og følgevirkningerne bl.a. i form af tab af højtspecialiserede funktioner er alvorlige. Afdelingsledelsen på afd. Y, Afsnitsledelsen og professorerne på Fertilitetsklinikken vil gerne tilkendegive, at en grundig konsekvensanalyse af forslaget om at lukke Fertilitetsklinikken på Aarhus Universitetshospital forekommer uholdbart i forhold til økonomi og faglighed. Vi respekterer behovet for besparelser. 57 1

Der er 3 fertilitetsklinikker i Regionen, og det kan undre, at man vil lukke og opdele netop Udskrevet den klinik, den som 13-05-2015 har de ekstra højtspecialiserede funktioner, hvor ekspertisen ikke findes på de andre klinikker, og som netop ikke umiddelbart kan flyttes. Tab af de højtspecialiserede funktioner vil også have afledte effekter på samarbejdspartnere, som tager hånd om tilstødende højtspecialiserede funktioner. Man må betvivle, at der på sigt er tale om en reel besparelse for regionen og frygte, at der snarere kan blive tale om merudgifter. Barnløshed er en folkesygdom, som opleves af mindst 15 % af befolkningen. Fertilitetsbehandling involverer derfor en meget stor befolkningsgruppe, hovedsagelig bestående af erhvervsaktive personer. Desuden foregår fertilitetsbehandling i behandlingsforløb med mange (6-8) ambulante konsultationer, hvorfor geografiske og afstandsmæssige forhold har stor betydning. Tab af højtspecialiserede funktioner Ægsorteringsbehandling er en højt specialiseret funktion, som kun udføres på Aarhus Universitetshospital og på Rigshospitalet, og kan ifølge lovgivningen ikke udføres på privatklinikker. Da Aarhus Universitetshospital suverænt har den højeste succesrate, har Odense Universitetshospital valgt at sende deres patienter til Aarhus Universitetshospital. Region Midt mister derved udenregionale indtægter ved evt. lukning. Denne velfungerende højtspecialiserede funktion risikerer at smuldre ved evt. lukning af Aarhus Universitetshospitals Fertilitetsklinik, da ægsortering kræver ekspertise, som ikke findes hverken i Skive eller Horsens, og som kræver måneders/års oplæring. Teknikken kræver højt specialiseret personale, raffineret udstyr, særlige laboratoriefaciliteter og et tæt samarbejde med Klinisk genetisk afdeling. Ægsorteringsbehandlingerne kræver både lægelig ekspertise samt særlige molekylærbiologiske og bioanalytiske kompetencer, og en sådan bemanding kræver at specialister vil finde det attraktivt at søge ansættelse ved en Fertilitetsklinik, som oftest vil medføre en transporttid på 1,5 times (96 km) eller 3 timer dagligt (230 km). Selv om enkelte evt. vil flytte med, vil mange af eksperterne ikke følge med, hvorfor funktionen vil være kompromitteret i måneder/år, og vil sandsynligvis tabes. Desuden skal der gøres opmærksom på, at der bygningsmæssigt er særlige krav til denne behandling. Det er således nødvendigt, at der indrettes tre fysisk separate laboratorier til biopsi, mix, og analyse. Flytning af højtspecialiserede funktioner vil kræve godkendelse fra Sundhedsstyrelsen. Hvis de aktuelle 50 årlige PGD behandlinger flyttes til Rigshospitalet vil det koste Region Midt 1,4 mio. at få behandlet egne borgere på Rigshospitalet, og 1,4 mio. kr. i tabte udenregionsindtægter, ligesom der skal dækkes transportudgifter for disse kvinder/par. Dette giver en samlet tab for Regionen på knap 3 mio. kr.. Behovet for PGD i Vestdanmark er på ca. 80-100 behandlinger pr. år, således at der kunne tjenes udenregionsindtægt ved at opruste denne funktion. Øvrige højtspecialiserede funktioner der risikerer at gå tabt Mandlig infertilitet, og andre avancerede endokrinologiske problemstillinger, der kræver særlig diagnostik. Dette kræver også at eksperterne vil flytte til Horsens/Skive. Ellers vil ventetiden stige og patienterne vil søge uden for regionen. 58 Nedfrysning af æggestokke- og testikelvæv (Kryo-behandling) for at bevare børns og unge kræftpatienters mulighed for at få børn efter at de er blevet helbredt med kemobehandlinger, der ofte er skadelige for 2

funktionen af æggestokke eller testikler. Hovedparten af disse patienter er børn i massiv Udskrevet kemoterapi, den 13-05-2015 og skal ofte behandles subakut. For disse er det altafgørende, at de kan håndteres anæstesiologisk og kirurgisk på et center med børneanæstesi, trænede kirurger og tæt relation til børneonkologerne på Aarhus Universitetshospital. Man kan frygte at denne funktion vil blive samlet på Rigshospitalet, såfremt Fertilitetsklinikken lukkes. Dette vil være endnu en belastning af disse svært syge patienter lige efter at diagnosen er stillet. Desuden er denne behandling omfattet af Vævsloven, og kan således ikke flyttes uden godkendelse af egnede faciliteter og Sundhedsstyrelsens tilladelse. Afledte effekter Ved evt. lukning af Fertilitetsklinikken på Aarhus Universitetshospital vil dette få afsmittende effekter på det tætte samarbejde, som Fertilitetsklinikken har med partnere på Universitetshospitalet. Fertilitetsklinikkens læger tilkaldes ikke sjældent under operative indgreb ved uforudsete komplicerede forhold af betydning for fertiliteten, hvor en tværfaglig vurdering er af afgørende betydning. Ligeledes drøftes komplicerede fertilitetspatienter, som netop findes på en Universitetshospitalsafdeling hyppigt med de ekspertiser indenfor endometriose, onkologi eller klinisk genetik, så patienten får den optimale behandling uden at skulle vente i uger på tilsyn. Samarbejdspartnere er således bl.a.: Klinisk Genetisk afdeling, Endometrioseteamet på gynækologisk og gastroenterologisk afdeling, Onkologisk team, Infektionsmedicinsk afdeling, Endokrinologisk afdeling, Cardiologisk afdeling, Molekylærmedicins afdeling (MOMA). Et samarbejde, som ikke blot handler om patienter, som på grund af komplicerende sygdomme netop henvises til Aarhus Universitetshospital, hvor et sådant samarbejde er muligt, men også har betydning for forskning og udvikling. En lukning vil dermed betyde, at afdelinger ude i landet ikke fremover har et jysk kraftcenter at henvise disse patienter til, og vil muligvis være henvist til at sende disse patienter til Rigshospitalet. Økonomi Tab af indtægter og øgede udgifter. De meget beskedne ressourcer, der ifølge forslaget skal tilføres klinikkerne i Horsens og Skive vil ikke efter bedste skøn kunne sikre en personalemæssig kapacitet, som svarer til det øgede antal behandlinger, der skal varetages efter evt. lukning af klinikken i Aarhus. Dette kan medføre ventetider, som dels betyder, at klinikkerne ikke er attraktive for udenregionspatienter og dermed indtægtstab for Region Midt, dels at indenregionspatienter søger til klinikker uden for regionen med deraf følgende øgede udgifter. En tilførsel af resurser vil derefter reducere effekten af besparelsen markant. Stort tab i arbejdsfortjeneste - patientperspektiv. Næsten 60% af Regionens kvinder i den fertile alder bor i en afstand, så det er lettest at blive behandlet i Århus. Herud over ved vi, at mange arbejder eller studerer i Aarhus, og derfor hellere vil behandles på Aarhus Universitetshospital, selvom de bor nærmere en af de andre klinikker. Denne ekstra transport vil samtidig øge samfundets udgifter væsentligt til transportrefusion uden at det giver ekstra sundhed. Det må skønnes, at øgede udgifter til befordringstilskud vil være mindst på 1 mio. kr. årligt 59 Da Fertilitetsklinikkens patienter overvejende er unge erhvervsaktive kvinder/par, vil den øgede unødvendige transporttid (mellem 96 km og 230 km transport pr. besøg) give et indtægtstab for patienterne og en tabt arbejdsfortjeneste for arbejdsgiverne totalt på et skønnet beløb på ca. 4 mio.kr. om året i 3

Behandlingskvalitet Alle klinikker i Region Midt har en høj kvalitet, men da Aarhus Universitetshospital har langt flest af de alvorligt syge patienter, som har mange andre komplicerende lidelser, kan tal mellem klinikker være svære at sammenligne, men Aarhus Universitetshospital har generelt ligget i toppen nationalt, og var i 2013 Danmarks bedste offentlige klinik. Klinikken har i fire af de seneste 5 år ligget som nr. 1 af Universitetsklinikkerne, som har det mest sammenlignelige patientgrundlag. Andre forhold Uddannelse. En universitetsafdeling bør principielt dække alle faglige aspekter af det gynækologisk obstetriske speciale for at kunne give et komplet og relevant uddannelsesmæssigt tilbud præ- og postgraduat, og ikke mindst i speciallægeuddannelsen. Reproduktionsmedicin udgør et meget stort område både klinisk og forskningsmæssigt. En evt. flytning vil besværliggøre opfyldelsen af de universitære opgaver afdelingen har i relation til bl.a. klinikophold. Forskning. Den mest forskningstunge Fertilitetsklinik flyttes fra et frugtbart forskningsmiljø på Aarhus Universitetshospital. På grund af de særlige netværk, der naturligt er til stede på et Universitetshospital har en fertilitetsklinik på et Universitetshospital således optimale vilkår for etablering af forskningsmæssige netværk på højt niveau, lettere adgang til rekruttering af kvalificeret forskningsinteresseret personale og adgang til forskningsfaciliteter og -udstyr. Disse forhold muliggør forskning på højt internationalt niveau, hvilket også er tilfældet. Alle Universitetshospitaler i Danmark og Norden har en fertilitetsklinik. Som ovenfor nævnt indgår Fertilitetsklinikken i et tæt samarbejde med andre eksperter på Aarhus Universitetshospital. Et samarbejde til gavn for patienter, og vigtig for forskning og udvikling. Behandlingerne på en fertilitetsklinik omfatter højt specialiserede processer, hvilket giver mulighed for at udføre forskning indenfor fx genetiske sygdomme og menneskers fertilitet - områder hvor der sker en rivende udvikling, hvilket smitter af på andre områder indenfor et universitetshospital. På baggrund af ovenstående vil vi opfordre til, at forslaget om lukning af Fertilitetsklinikken på Aarhus Universitetshospital trækkes tilbage. Med venlig hilsen Jannie Dalby Salvig, Ledende overlæge, PhD. Afd. for Kvindesygdomme og fødsler (Y), Aarhus Universitetshospital Johnny Hindkjær, Biolog, Leder af laboratoriet i Fertilitetsklinikken, Aarhus Universitetshospital Ulla Breth Knudsen, Lægelig Leder af fertilitetsklinikken, Professor, PhD., Aarhus Universitetshospital Hans Jakob Ingerslev, Professor, overlæge, Dr.Med., Fertilitetsklinikken, Aarhus Universitetshospital Erik Ernst, Professor, overlæge, PhD. Afd. for Kvindesygdomme og fødsler (Y), Aarhus Universitetshospital i (Danmarks Statistik (SLON10) angiver en fortjeneste for hver time på 250,25 kr. pr. præsteret arbejdstime (medianløn)). 60 4

Fra: Ulla Breth Knudsen [ubk@dadlnet.dk] Til: Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Sendt dato: 08-05-2015 00:17 Modtaget Dato: 08-05-2015 00:17 Vedrørende: Høringssvar Vedhæftninger: Høringssvar Fertilitetsklinikken 070515.pdf Til rette vedkommende Vedhæftet Høringssvar fra Fertilitetsklinikken, AUH og Afd. for Kvindesygdomme, Aarhus Universitetshospital. Venligst bekræft modtagelse af dette Høringssvar. Venlig hilsen Ulla Knudsen 61

26-326. Majbrith Bonde Andersen - høringssvar til Reg Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Fra: Majbrith Andersen [majer-andersen@hotmail.com] Til: Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Sendt dato: 08-05-2015 00:04 Modtaget Dato: 08-05-2015 00:04 Vedrørende: Høringssvar til Region. Kære Region. Når jeg læser hvor der skal spares, begynder jeg at tænke på om i vil have alle til at bo i storbyen, hvilket ikke er muligt, men det der drejer sig om for folk er at de føler sig trykke og få den rette kvalificeret hjælp her og nu det gør de med det præhospitale set up der er og med de placeringer der af primærambulancer og lægebiler så lad det forblive som det er, når jeg tænker på før i tiden hvor der var klager over at det præhospitale set up i form af ventetid på det præhospitale enheder så er der jo faktisk ikke nogen i dag og det fordi det fungere godt, så lad det være, hvis i vil bevarer jeres troværdighed og omdømme blandt befolkningen. Vigtigheden af præhospitale set up som der er nu, er alt afgørende nu hvor sygehusene ligger inde i storbyerne, håber trods alt at i også har samvittighed og kan forstå at dette er af allestørste vigtighed for os for at vi kan bevarer vores tiltro til at i vil os det bedste. Så derfor kærer Regionspolitikker hvis i vil bevare og styrke jeres omdømme så lad os beholde det vi har. Mange hilsner Majbrith Bonde Andersen. 62

27-327. Heidi Hougaard Rasmussen og Carsten Holtum Ra Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Fra: Carsten H. Rasmussen [chr@cahor.dk] Til: Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Sendt dato: 08-05-2015 00:03 Modtaget Dato: 08-05-2015 00:03 Vedrørende: høringsforslag, kommentar Grenå d. 7/5-2015 Vi er en børne famile fra Grenå, med 3 børn, En på 2 år, og 2 store teenagere. Vi har haft en stor glæde af den tryghed der er i at have en mulighed for, hurtigt og i nær-området, at få behandling. At akutklinikken kun skulle have et gennemsnit på 2,2 patienter pr. døgn må enten bero på en misforståelse, eller det er en lodret løgn. De (mange) gange vi har været på akutklinikken (primært i aftentimerne) har der altid været mellem 2-5 andre patienter i venteværelset. Vi har på akutklinikken modtaget en professionel hurtig og venlig behandling med et meget højt informationsniveau, dette er med til at give en høj tryghedsfølelse når man sidder med et spædbarn!! Personalet er i stand til hurtigt at foretage en vurdering af om det kan klares lokalt eller vi må tage rejsen til Randers. De gange hvor vi har været nødsaget til at tage til Randers for at søge behandling, har oplevelsen været en anden: Personalet er venligt, men oplevelsen bærer tydeligt præg af at de jonglerer med flere bolde. Der er meget lidt information og ofte en horribel ventetid. Derudover kan jeg med mine nuværende erfaringer sagtens forestille mig at det ville være en nervepirrende affære at foretage rejsen til Randers med min lille søn en vinter i snestorm, for at få hjælp, alternativt at skulle vente på at lægeambulancen kommer fra Mariager eller lignende og til Grenå under samme omstændigheder. Endnu har vi (heldigvis) været forskånet for at anvende lægeambulancen, men jeg finder en stor tryghed i at den er herovre på bakken (Der hvor der tidligere lå et sygehus, i ved). Jeg har oplevet et uheld i Allingåbro hvor vi efter ambulancens ankomst måtte vente yderligere 15-20 min. på en lægeambulance fra Randers. Læg hertil den yderligere køretid til Grenå og evt. lidt dårligt vejr. Jeg håber ikke der skal for meget fantasi til for, at forestille sig den, angst og nervøsitet det vil medføre hos den skadelidte og ikke mindst de pårørende. Det er ikke godt nok! Det er simpelt hen ikke godt nok al lukke vor klinik og fjerne lægeambulancen.: Spar i stedet pengene på klinikken i Randers og prøv at sende patienter den modsatte vej fra Randers til Grenå for at benytte skadestuen og se hvilke reaktioner dette vil afføde! Fjern i stedet lægeambulancen fra Randers, de kan alligevel komme hurtigere på sygehuset end vi vil kunne modtage en lægeambulance fra Randers herude på spidsen. 63

Jeg er helt sikker på, at i vil opnå nyhedsdækning hvis i forsøger, desværre er der nok flere stemmer i at gøre det omvendte!!!. Når jeg kikker i høringsforslaget må jeg konstatere at det er en ommer! Der er med fine, og så vidt jeg kan vurdere forkerte, statistikker vedr. bl.a. besøgstal lagt op til en række besparelser. Men hvor er statistikken over konsekvenserne? Hvad forventer i at det kommer til at koste i menneskeliv, i livsvarige invaliditeter, i forringet livskvalitet, og i sidste instans også for f.eks. en i forvejen hårdt ramt kommune som norddjus Manden i husstanden er født i Grenå, har været fraflyttet byen i 30 år og nu vendt tilbage af familiemæssige årsager, absolut ikke uden betænkeligheder. Kommunen er hårdt ramt af mangel på opbakning. Flere og flere besparelser rammer kommunen færre og færre tilbud er tilgængelige. Vejnettet er ringe. Så hvorfor flytte herud? Ene og alene på grund af familien, det er den eneste årsag til at flytte herud. Jeg er sikker på at disse tiltag kommer til at påvirke overvejelserne hos potentielle nye beboere. Jeg ville i hvert fald have arbejdet meget hårdere for at overbevise min nye familie om at flytte den anden vej hvis disse forslag havde været realitet på det tidspunkt, og vi må da også overveje om vor fremtid skal være her, eller tættere på de tilbud der nu foreslås fjernet. Heidi Hougaard Rasmussen og Carsten Holtum Rasmussen Rosenbakken, 8500 Grenå 64

28-328. Overlægerådet Aarhus Universitetshospital Ske Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Overlægerådet ved Aarhus Universitetshospital, Skejby har følgende kommentarer til de udmeldte besparelser Overlægerådet har forståelse for, at såvel universitetshospitalet som de regionale hospitaler skal bidrage til den foreslåede besparelse på sundhedsområdet og som alene for Aarhus Universitetshospital (AUH) udgør kr. 202,3 millioner. Generelt må de meget omfattende besparelser bekymre, ikke mindst fordi de følger efter flere nylige og store sparerunder på AUH med bl.a. betydelige sengelukninger. Vi finder det ikke er rimeligt, at finansiering af ny dyr medicin skal ske ved besparelser i de kliniske funktioner. Allerede på nuværende tidspunkt oplever mange overlæger (og andet personale) det vanskeligt at varetage kerneopgaven. De planlagte besparelser vil ikke kunne undgå at have konsekvenser for patienter og personale. Vi frygter, at det fremover vil gå ud over kvaliteten i AUHs kerneopgave: at behandle patienter og at forske og udvikle - således at man ikke kan leve op til RM's vision. Overlægerådet finder det ubegribeligt, at man foreslår at flytte højt specialiserede funktioner som fertilitetsklinikken med præimplantationsdiagnostik og den højt specialiserede fedmekirurgi væk fra Universitetshospitalet, idet netop de højt specialiserede funktioner er flagskibene for Universitetshospitalet og er omdrejningspunktet for behandling, forskning og udvikling på AUH. Disse højt specialiserede funktioner er netop fundamentet for, at AUH har opnået en førerposition inden for sundhedsvæsenet i Danmark, en position, der i tiltagende omfang vil overgå til Rigshospitalet, såfremt man nedlægger højt specialiserede funktioner ved AUH. Overlægerådet ser derfor med stor bekymring på, at man foreslår en nedlæggelse af Fertilitetsklinikken ved AUH. Fertilitetsklinikken har opnået en position som den ene af de to førende fertilitetsklinikker i Danmark og har et tæt samarbejde med de øvrige højt specialiserede funktioner ved AUH. Fertilitetsklinikken har et tæt samarbejde med det kardiologiske speciale, molekylær medicinsk afdeling (MOMA), klinisk genetisk afdeling, højt specialiseret endometriose behandling og mange af de klinisk onkologiske funktioner. Fertilitetsklinikken ved AUH varetager højt specialiserede funktioner som for eksempel ægsortering (præimplantationsdiagnostik) en behandling, der kun varetages på Rigshospitalet og ved AUH. Ved lukning af Fertilitetsklinikken på AUH frygtes det, at denne funktion i fremtiden alene kan varetages af Rigshospitalet, og overlægerådet er helt uforstående over for, at man ikke alene afgiver denne ekspertise, men også den ikke ubetydelige økonomiske indtjening, der ligger i denne funktion. Vi er i øvrigt bekymrede for at flere af de beskrevne forslag ikke vil føre til de anslåede besparelser, så det efterfølgende vil resultere i besparelser i form af grønthøstermetoden. Så store besparelser som de aktuelle må føre til overvejelser om strukturelle ændringer. I stedet for at lave besparelser på en række enheder, der alle vil opleve en kvalitetsnedgang, må det overvejes i stedet at reducere antallet af enheder med akutte vagtberedskaber i regionen. På vegne af overlægerådet ved Aarhus Universitetshospital Skejby Professor, overlæge, dr. med. Henning Mølgaard. 65

Fra: Lone Hvidman [lonehvid@rm.dk] Til: Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Sendt dato: 08-05-2015 11:55 Modtaget Dato: 08-05-2015 12:00 Vedrørende: Høringssvar Vedhæftninger: Høringssvar.docx Hermed fremsendes høringssvar fra Overlægerådet Aarhus Universitetshospital Skejby Venlig hilsen Lone Hvidman Overlæge ph.d. Klinisk lektor Afdeling for Kvindesygdomme og Fødsler Aarhus Universitetshospital, Skejby Palle Juul-Jensens Boulevard 99 8200 Aarhus N Tlf. +45 784 50000 Personsøger 53316 Tlf. direkte +45 784 53316 Privat Østermarksvej 5 8300 Odder Mobil 3026 3923 66

29-329. Forskningsaktive medarbejdere HE Vest - Hørin Hospitalsenhed Vest Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 08-05-2015 Høringsvar fra ph.d. studerende i HEV til Spareplan 2015-19 Udhuling af støttefunktionerne for forskningen på Regionshospitalerne i Region Midt. Som forskningsinteresserede medarbejdere og ph.d. studerende ansat på forskellige afdelinger i HEV er vi dybt bekymrede for det aktuelle og fremtidige forskningsmiljø på Hospitalsenhed Vest i fht. de foreslåede besparelser i Klinisk Service. Vi er en heterogen gruppe af ildsjæle, der repræsenterer et bredt spektrum af kliniske og parakliniske forskningsområder. Vi kommer fra forskellige faggrupper, er involveret i vidt forskellige projekter indenfor forskellige specialer og anvender mange forskellige metoder. Fælles for os alle og fælles for al forskning er dog, at forskning umuligt kan bedrives på hospitaler uden tilstedeværelsen af lokale kliniske servicefunktioner. Med de foreslåede besparelser i patologisk anatomi og cytologi, klinisk biokemi, klinisk fysiologi og nuklearmedicin, klinisk immunologi og klinisk mikrobiologi på Hospitalsenhed Midt og Vest vil både den eksisterende forskning og ikke mindst mulighederne for fremtidige forskningsprojekter på disse hospitaler forringes markant. Udvikling og brug af diverse analysemetoder, som kun udføres på kliniske serviceafdelinger, er en væsentlig del af stort set al forskning. Hvis ikke man i fremtiden tilbyder disse services på Hospitalsenhed Midt og Vest, vil mange projekter på disse hospitaler blive umulige eller i bedste fald langt mere besværlige og omkostningstunge. Udover denne helt åbenlyse og umiddelbare uheldige konsekvens af Spareforslaget, vil de foreslåede reduktioner i de kliniske servicefunktioner på Hospitalsenhed Midt og Vest medføre flere langsigtede, kvalitative, vanskeligt målbare forringelser, der er dybt bekymrende i fht. det fremtidige forskningsmiljø udenfor Østjylland. Fx at højt specialiserede og kompetente sparringspartnere i det lokale miljø forsvinder, at rekruttering af både yngre og seniore forskningsmedarbejdere til Regionshospitalerne i Midt og Vest vanskelligøres yderligere samt at det tætte, fleksible og innovative samarbejde mellem idéskabere og parakliniske specialister / ressourcer bortfalder. Kort sagt: Vi synes, at det er umuligt at se, hvordan de konkrete spareforslag i Klinisk Service på Hospitalsenhed Vest på nogen måde er forenelige med de udmeldte visioner om og investeringer i Center for Forskning og Udvikling på DNV. Med venlig hilsen Repræsentanter for junior-forskerne i Hospitalsenhed Vest 67 Side 1

June Anita Ejlersen Overlæge, ph.d. studerende Nuklearmedicinsk Afdeling og Kardiologisk Forskningsafsnit Hospitalsenhed Vest Vibeke Lynggaard Klinisk Koordinator, ph.d. studerende Kardiologisk Forskningsafsnit Medicinsk Afdeling Hospitalsenheden Vest Michala Herskind Sejr Reservelæge, ph.d. studerende Kardiologisk Forskningsafsnit, Medicinsk Afdeling Hospitalsenhed Vest Louise Nissen Reservelæge, ph.d. studerende Kardiologisk Forskningsafsnit og Medicinsk Afdeling Hospitalsenhed Vest Willemijn Comuth Afdelingslæge, ph.d. studerende Kardiologisk Afdeling og Klinisk Biokemisk Afdeling Hospitalsenhed Vest Joan Fledelius Overlæge, ph.d. studerende Nuklearmedicinsk Afdeling Hospitalsenhed Vest Jesper Weile Læge, ph.d. studerende Akutadelingen Hospitalsenhed Vest Nikolai Hoffmann-Petersen HU-læge, ph.d. studerende Universitetsklinik for Nyresygdomme og Blodtryksforhøjelse Medicinsk Forskning og Medicinsk Afdeling Hospitalsenhed Vest Andreas Nygaard Jørgensen Læge, Klinisk assistent Medicinsk forskning Hospitalsenhed Vest Steffan Tabori Jensen 1. Reservelæge, ph.d. studerende Ortopædkirurgisk afd. Hospitalsenhed Vest Brigitta R. Villumsen Projektsygeplejerske, ph.d. studerende Urinvejskirurgisk afdeling Hospitalsenheden Vest 68 Side 2

Fra: June Anita Ejlersen [June.Anita.Ejlersen@vest.rm.dk] Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) Til: [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Sendt dato: 08-05-2015 11:46 Modtaget Dato: 08-05-2015 11:46 Vedrørende: Høringssvar fra ph.d. studerende på Hospitalsenhed Vest Vedhæftninger: Høringssvar fra phd studerende på Hospitalsenhed Vest.pdf Til rette vedkommende Hermed høringssvar fra forskningsaktive medarbejdere ved Hospitalsenhed Vest. Venlig hilsen June Ejlersen, ovl., ph.d. studerende Nuklearmedicinsk afd. Hospitalsenhed Vest 69

30-330. Pharmadanmark - VS Spareplan i Region Midtjy Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 m idt regionmidtjylland 70

p h a rm a -ydanmark 71

m idt regionmidtjylland 72

p h a rm a -ydanmark 73

Fra: Marie Fog [mf@pharmadanmark.dk] Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) Til: [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Sendt dato: 08-05-2015 11:55 Modtaget Dato: 08-05-2015 11:55 Vedrørende: VS: Spareplan i Region Midtjylland i høring Vedhæftninger: image001.gif image003.png Til rette vedkommende, Pharmadanmark har med stor interesse læst Region Midtjyllands spareplan. Pharmadanmark er glade for, at Region Midtjylland forsat sætter fokus på medicinhåndtering, og dermed også ser det store potentiale der er i at optimere medicinhåndtering og behandling. Og Pharmadanmark anerkender at dette fokus er medvirkende til at kunne opnå de ønskede besparelser i form af reduceret spild, styring af medicinforbruget samt forbedret sammenhæng i forbindelse med sektorovergang. Med venlig hilsen Marie Fog Justesen Lægemiddelfaglig konsulent Pharmadanmark Rygårds Alle 1 DK-2900 Hellerup Tlf. +45 3946 3619 Fax +45 3946 3639 www.pharmadanmark.dk Fra: Pharmadanmark Sendt: 27. april 2015 12:02 Til: Marie Fog; Iben Treebak; Arendse Veirø; Marianne Rohde; Mathilde Bak; Niels Fugmann; Sidsel Haggren Emne: VS: Spareplan i Region Midtjylland i høring Fra: Koncernøkonomi (Afdelingspostkasse) [mailto:koncernoekonomi@stab.rm.dk] Sendt: 27. april 2015 12:00 Til: Ane Marie Thulstrup; Anni Ravnsbæk Jensen; Berit Andersen; Birgitte Klindt Poulsen; Bjarne Kuno Møller; Carsten Hanshelge Kock-Jensen; Edith Nielsen; Franz von Jessen; Gitte Kofod Hougaard; Henning Borregaard Danielsen; Henrik Frank Lorentzen; Holger Jon Møller; Inger Brødsgaard; Jan M. Nørgaard; Jens Lundby Frandsen; Jens Sandahl Christiansen; Jesper Mortensen; John Jensen; Karin Lambertsen; Lars Ilkjær; Merete Storgaard; Michael Borre; Nasrin Imamirad; Niels Hald; Niels Holmark Andersen; Ole Viborg; Per Hove Thomsen; Steen Olesen; Stephen Jacques Hamilton Dutoit; Susanne Axelsen; Susanne Eriksen Boonen; Svend Ellermann-Eriksen; Søren Lyhne; Søren Rittig; Thomas K. Olsen; Thor Petersen; Ulrik Tarp; 74

Anette Dall; Bente Dam; Conny Overgaard Elmstrøm; Else Folmer; Lene Bastrup Lange; Marie-Louise Ulsøe; Martha Lund; info@de9.dk; Charlotte Kristiansen; Claus Lassen Graversen; Helle Odde Poulsen; Henrik Gottlieb Hansen; kk@sind.dk; Lisbeth Damgaard; granitten1.rjr@gmail.com; Susanne Benedikte Gaarde; Tilde Bork Pedersen; tomjulpedersen@gmail.com; sst@sst.dk; Favrskov Kommune; Hedensted Kommune; Herning Kommune; Holstebro Kommune; Horsens Kommune; Ikast-Brande Kommune; Lemvig Kommune; Norddjurs Kommune; Odder Kommune; Randers Kommune; Ringkøbing-Skjern Kommune; Samsø Kommune; Silkeborg Kommune; Skanderborg Kommune; Skive Kommune; Struer Kommune; Syddjurs Kommune; Viborg Kommune; Aarhus Kommune; bxh@outlook.dk; birgit@hagen.ac; granitten1.rjr@gmail.com; Jens Erik Madsen; lillian@tuknet.dk; Ghita.tougaard@gmail.com; anni.ccf@gmail.com; Kim Erik Houmøller Rattenborg; alicebrask@gmail.com; larsspliid@gmail.com; odder@diabetes.dk; hedegaard@shk.dk; kbkblene@mail.dk; jni@kost.dk; oestjylland@hk.dk; midtvest@hk.dk; fysio@fysio.dk; dm@dm.d'; 'ida@ida.dk'; 'foa@foa.dk'; 'fas@dadl.dk'; 'yl@dadl.dk'; 'metal@danskmetal.dk'; '3f@3f.dk'; 'etf@etf.dk'; 'pd@pharmadanmark.dk'; dj@journalistforbundet.dk; djoef@djoef.dk; def@def.dk; dlf@dlf.org; ds@socialraadgiverne.dk; sl@sl.dk; tl@tl.dk; kf@kf.dk; mf@mmf.dk; info@tandlaegeforeningen.dk; dp@dp.dk; midtjylland@dsr.dk; dbio@dbio.dk Cc: Per Grønbech; Mette Jensen; Rikke Skou Jensen; Martin Risgaard Christensen; Rachel Mortensen Emne: Spareplan i Region Midtjylland i høring Til formændene af De lægefaglige specialeråd i Region Midtjylland, Det regionale sygeplejefaglige råd, Regionsterapeutrådet Det regionale kontaktforum på psykiatriområdet Sundhedsbrugerrådet Kommunerne i regionen De faglige organisationer Sundhedsstyrelsen Hermed fremsendes link til Spareplan 2015 -. 2019 i Region Midtjylland inkl. delforslag med henblik på eventuel afgivelse af høringssvar. Alt materiale vedr. spareplanen kan findes på Region Midtjyllands hjemmeside: www.spar1519.rm.dk, hvor der findes en oversigt over og link til samtlige spareforslag. Høringsfristen er fredag den 8. maj 2015, kl. 12.00, jf. vedlagte tidsplan. Høringssvar fremsendes pr. e-mail til koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk De indkomne høringssvar vil løbende blive lagt på Region Midtjyllands hjemmeside under ovenstående link. Eventuelle spørgsmål vedr. selve høringen kan rettes til afdelingschef Rikke Skou Jensen, Sundhedsplanlægning (mail: rikke.skou.jensen@stab.rm.dk, tlf. 7841 2000). Med venlig hilsen Bo Johansen Regionsdirektør 75

Tlf. +45 784 10020 E-mail: Bo.Johansen@stab.rm.dk Direktionen Region Midtjylland Skottenborg 26-8800 Viborg DK www.rm.dk 76

31-331. Medarbejdere i kommunikation AUH - Høringssva Aarhus Universitetshospital Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Administrationen Kommunikation Nørrebrogade 44 DK-8000 Århus C Tel. +45 7845 1652 www.auh.dk Til Koncernledelsen i Region Midtjylland Høringssvar fra medarbejderne i Kommunikation, Aarhus Universitetshospital vedr. foreslåede besparelser 2015-2019 Spareplanens spor nr. 6: 27. Samordning af det grafiske område En samlet ydelse Arbejdet i Kommunikation på AUH bygger i udstrakt grad på tværfaglighed, hvor grafikerne ikke udelukkende løser grafikeropgaver men bidrager til tværgående kommunikations opgaver. De er dagligt med til møder i klinikken og er med til at udvikle opgaverne. Samordningen kommer til at betyde, at AUH mister et ben i den tværfaglighed. Det vil helt sikkert betyde en forringelse af de produkter Kommunikation kan tilbyde hospitalet og dermed patienterne. Dato 08.05.15 Journalnr. Ref. Birgit Stenou Direkte tel. +45 7845 0712 birgjese@rm.dk Nærhed Hvis Grafisk Service udvides med service for hospitalerne, vil det være mest hensigtsmæssigt, at en sådan enhed ligger tæt på regionens største hospital (AUH). Side 1/2 Et årsværk på Aarhus Universitetshospital er hentet via indtægts dækket virksomhed. Det gælder blandt andet produktion af materiale til e-læring og forskningsformidling. Dette arbejde bygger på et tæt og nært samarbejde med daglig kontakt mellem grafiker og kunde. Denne nærhed forsvinder og arbejdet vil blive vanskeliggjort, og bekymringen er, at den indtægtsdækkede del på sigt vil forsvinde. Behovet for grafisk hjælp til forskningsformidling og e-læring vil stadig være der, så det kan betyde, at det er ydelser der skal tilkøbes uden for organisationen. Nærheden betyder, at vi er fleksible og kan reagere hurtigt på prioriterede opgaver. En placering i Viborg vil betyde at kunderne mister muligheden for fleksibilitet. Kombinationen af drastisk nedskæring af grafikerressourcer kombineret med tab af nærhedsprincip er bekymrende. I det kommende år forestår der en stor kommunikationsopgave i forbindelse med Det Nye Universitetshospital og her er der brug for alle kommunikationsressourcer. Her sker en forringelse hvis grafiske ressourcer flyttes ud af Kommunikation. 77

Ressourcer Samordningen betyder, at der samlet vil være færre grafikerressourcer til rådighed i Region Midtjylland. Grafikerne er vigtige for det arbejde vi laver i Kommunikation og har i forvejen svært ved at følge med efterspørgslen fra klinikken på deres kompetencer. Derfor er det bekymrende, at ressourcerne fremover bliver endnu færre Det er endnu ikke defineret, hvilke opgaver den nye enhed skal løse og hvilke der skal skæres fra. Det er derfor uklart, hvad konsekven sen bliver for hospitalerne. Vi forventer at der kommer en prioriteret liste med de opgaver, den nye enhed fremover skal løse for hospitalerne Det er paradoksalt, at man skærer på det grafiske område, netop nu hvor det visuelle område buldrer frem og er helt centralt i nutidens kommunikationsarbejde. Patientinformation er i rivende udvikling også på den visuelle side hvor man i stigende grad arbejder i instruktioner og visuelle virkemidler fx omkring Det Bruger inddragende Hospital. Patienterne forventes mere og mere at inddrages i egenbehandling og har brug for præcis, instruktiv information. På samme måde kræver webformidling tæt samarbejde mellem indholdskompetencer og visuelle kompetencer. Det er arbejdet med AUH s nye hjemmeside et bevis på. Kommunikation på AUH har to grafikerelever og Grafisk Service i Viborg én. Vi har en forpligtelse både til at uddanne OG at gøre det godt. Men det er også en tidskrævende opgave for de tilbageværende. Med spareforslaget bliver der færre ressourcer til at oplære det samme antal elever. Side 2/2 Normeringen Vi gør opmærksom på at grafikerne i Kommunikation i forvejen er blevet beskåret halvanden stilling. Disse er først udmøntet her pr. 1. maj 2015 så vi har endnu ikke mærket konsekvenserne heraf. Vi undrer os over at den halve stilling der er bevilliget til drift af Patientappen (frem til 2019) ikke følger med fra Kommunikation over i den nye enhed når nu driften kommer til at ligge der. Magasinet Midt står til at afgive en hel grafikerstilling. Der bruges langt fra en hel stilling på denne opgave. Venlig hilsen Medarbejderne i Kommunikation, Aarhus Universitetshospital 78

Fra: Birgit Stenou Jensen [birgjese@rm.dk] Til: Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Sendt dato: 08-05-2015 11:55 Modtaget Dato: 08-05-2015 11:55 Vedrørende: Høringssvar fra Kommunikation, Aarhus Universitetshospital Vedhæftninger: Høringssvar Kommunikation, AUH.docx Med venlig hilsen Birgit Stenou Grafiker Tel. 784 50712 birgjese@rm.dk Kommunikation, Aarhus Universitetshospital Brendstrupgårdsvej 100, DK-8200 Aarhus N EANnr.: 5798002755848 Bestilling af grafiske produkter 79

32-332. Akutlægebilerne i Herning og Holstebro, Rikke Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Fra: Rikke Mærkedahl [rikke.maerkedahl@dadlnet.dk] Til: Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Sendt dato: 08-05-2015 12:02 Modtaget Dato: 08-05-2015 12:03 Vedrørende: Høringssvar fra lederne af lægebilerne i Region Midtjylland Høringssvar fra akutlægebilernes ledere, Region Midtjylland. Region Midt skal igennem besparelser på sundhedsområdet og Præhospitalet må derfor bidrage hertil i det nødvendige omfang, og samtidig skal vi have mest mulig kvalitet for pengene. Dette vilkår tager vi til efterretning. De lægelige ledere af akutbilerne og akutlægebilerne imødekommer forslaget om, at Præhospitalets personale overtager en større del af de interhospitale transporter. Vi mener, at det præhospitale personale er de rette til at varetage transport af patienter, der på grund af tidskritiske tilstande har behov for overflytning til et andet hospital. Her vil der oftest være tale om overflytning fra et regionshospital til et universitetshospital og over lange afstande. Vi vil gøre opmærksom på, at en overtagelse af en ressourcekrævende opgave som denne og samtidig reduktion i antallet af lægebiler vil betyde, at de tilbageværende lægebiler bør få redefineret deres opgaver. Hvis antallet af lægebiler reduceres så kraftigt, som spareforslaget lægger op til, vil det ikke være muligt at udføre det samme antal missioner med samme responstid som i dag, og der vil være tidspunkter, hvor responstiden på akuthjælp for det samlede beredskab bliver forlænget. Vi vil opfordre til, at akutlægebilerne placeres således, at flest borgere kan få gavn af vores kompetencer. 80

Venlig hilsen Alf Møl Christensen Leif Rognås Akutlægebilerne i Randers og Grenå Akutlægebil Aarhus Annette Hostrup Mads Vandborg akutlægebil Horsens Akutlægebil Lemvig Poul Lenler-Petersen Akutlægebil Viborg Silkeborg Akutlægebil Bjarne Larsen Rikke Mærkedahl Akutlægebilerne i Herning og Holstebro 81

33-333. Henning Kaspersen Nielsen - VS besparelsen v Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Fra: Anja Frøkjær [anjafroe@rm.dk] Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) Til: [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Henning Kaspersen Nielsen [Henning.K.Nielsen@randers.rm.dk];Lene Kopi: Stouby Mortensen [Lene.Mortensen@aarhus.rm.dk];Jette Sejer Jakobsen [Jette.Sejer.Jakobsen@randers.rm.dk] Sendt dato: 08-05-2015 12:17 Modtaget 08-05-2015 12:17 Dato: Vedrørende: VS: besparelsen/vedr diætistfunktion Til koncernøkonomi Eftersendelse af høringssvar. Venlig hilsen Anja Frøkjær HR Konsulent Tel. 784 20074 anjafroe@rm.dk Regionshospitalet Randers Skovlyvej 1 8930 Randers NØ -----Oprindelig meddelelse----- Fra: Henning Kaspersen Nielsen Sendt: 8. maj 2015 12:15 Til: Anja Frøkjær; Marianne Jensen Cc: Mona Carøe Jensen; Lene Stouby Mortensen; Tove Gade Steinmetz; Jette Sejer Jakobsen Emne: besparelsen/vedr diætistfunktion Høringsvar vedr spareplan 2016-frem Vedr. besparelse på diætist funktionen på Randers Regionshospital. Der er nu 2,55 diætist stillinger på hele sygehuset inklusiv aktivitet på Grenå Sundhedshus. Der er med denne normering allerede problemer med at dække de behov, som medicinsk afdeling har. For det endokrinologiske team og tilhørende patienter betyder det allerede nu, at der er uacceptabel ventetid for ny-opdagede type 1 patienter på 4-6 uger før de kan begynde et diætistforløb. Klinisk diætistvejledning er helt grundlæggende for enhver type 1 diabetiker og bør opstarte helt tidligt. Moderne vejledning indebærer oplæring i kulhydrattælling, hvilket er en tidskrøvende opgave for diætist og diabetesteamet. Type 1 diabetespatienter 82

skal være livslangt tilknyttet et diabetesteam, og diætistfunktionen kan ikke flyttes i kommunalt regi. For type 2 diabetes, der henvises med dysreguleret diabetes i forhold til forløbsprogrammet er det essentielt, at teamet samarbejder med diætister med expertviden på diabetesområdet, så det undersøges om kostændringer kan bidrage til bedre regulation og dermed mindre medicinering. Alt i alt frygter vi, at en mindre diætistnormering end der er nu, vil medføre en dårligere behandling af vores diabetespatienter. Vi har svært ved, at se, at kommunen kan overtage de funktioner for disse patienter der henvises til os med henblik på specialistvurdering af deres kroniske sygdom. Med venlig hilsen Med venlig hilsen Henning K. Nielsen Overlæge dr. med, Speciale ansvarlig endokrinolog, Speciallæge i Intern medicin: Endokrinologi, Klinisk lektor ved Århus Universitet, Tel. +45 78420000, Henniels@rm.dk Medicinsk Afdeling, Randers regionshospital, Skovlyvej 1, 8930 Randers Region Midtjylland henniels@rm.dk 83

34-334. Birthe Irene og Henning C. Svendsen - Re Hør Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Fra: Birthe Svendsen [2812penny@gmail.com] Til: Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Sendt dato: 08-05-2015 12:18 Modtaget Dato: 08-05-2015 12:18 Re: Høringssvar ang.slagtning af Grenaaborgernes trykhed/sikkerhed Vedrørende: ved sygdom m.m. Efter deltagelse i borgermøde 5/5-2015 i Grenaa vil vi -på det kraftigste-protestere mod de store,næsten altafgørende,besparelser der er på tapetet ang. vores område her på Djursland-det må kunne gøres mere retfærdigt NOK ER NOK (citat) Venligst og velmenende Birthe Irene og Henning C.Svendsen Ådalen 24 8500 Grenaa Den 6. maj 2015 kl. 09.32 skrev Birthe Svendsen <2812penny@gmail.com>: Efter deltagelse i borgermøde 5/5-2015 i Grenaa vil vi -på det kraftigste-protestere mod de store,næsten altafgørende,besparelser der er på tapetet ang. vores område her på Djursland-det må kunne gøres mere retfærdigt NOK ER NOK (citat) Venligst og velmenende Birthe Irene og Henning C.Svendsen Ådalen 24 8500 Grenaa 84

35-335. Tanja Leth - bevar lægenbilen Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Fra: Tanja Leth [tanjaleth@stofanet.dk] Til: Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Sendt dato: 08-05-2015 12:31 Modtaget Dato: 08-05-2015 12:31 Vedrørende: bevar lægenbilen jeg skriver hermed fra min venindes mail.da min mail pt er blokket og ikke lige kan åbne den min mail er mette-lady@hotmail.com. jeg synes ikke det er okay at lukke lægebilen ned,synes den skal bevares. der er for langt imellem byerne til en lægebil kan nå et stort område. og hvis der skulle se flere alvorlige ulykker på samme tid, og lægebilen skal bruges begge steder,så der ikke nok i en bil. vil i virkelig tage det store ansvar og problemer der kan komme ved at spare på sådan nogle vigtigste ting som lægebilen. jeg mener at man ikke skal spare på lægenbil da den er vigtig. herned skriver jeg under på at bevar læge bil og akutklinken da det livsvigtigt i mine øjne. hilsen mette møller. 85

36-336. Hanne Nielsen - Høringssvar Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Aarhus 7. maj 2015 Høringssvar til Spareplanens spor nr. 4: Psykiatrien Forslag nr.: 3.3 Organisatoriske sammenlægninger Forslag til nedlæggelse af afdeling M herunder fysioterapien på AUH Risskov (Psykiatrisk hospital) må ses som værende problematisk. Som patient i psykiatrien ser jeg fysioterapien som en yderst nødvendig ydelse, som ikke bør skæres væk fra matriklen på Skovagervej 2, Risskov. Ved nedlæggelsen af fysioterapien beskrives det i det fremsatte forslag, som et ikke patentforringende forslag; jeg kan kun se det som en forringelse af den service, som vi som patienter møder i psykiatrien. Ved nedlæggelsen af fysioterapien og ved decentralisering af denne får vi som patienter ikke mulighed for at komme til afspænding, mild bevægelse (en mild form for motion) og ikke mindst træningscenteret, som er den eneste mulighed for adspredelse, der er under indlæggelse, når der indregnes at Museum Ovataci og dertilhørende aktiviteter også står til en nedlæggelse. Hvis regionsrådet mener at sundhedsniveauet blandt psykiatribrugere over de kommende år skal højnes gøres dette ikke mere effektivt ved at fjerne muligheden for fysisk udfoldelse under indlæggelse og i trygge og overskuelige rammer som ambulant patient. Det er ikke alle psykiatribrugere, som har det fornødne overskud til at gå i det lokale fitnesscenter eller sportsklub for at kunne deltage i fysisk aktivitet. Det er der taget højde for i de rammer afdeling M og fysioterapien tilbyder. Ud over den fysiske udfoldelse udfylder fysioterapien også en rolle i den psykiatriske behandling i og med at flere patienter ikke er verbalt stærke, men har flere fysiske symptomer, som bedst tilgås gennem den fysioterapeutiske behandling, som et supplement til samtaleterapi og medicinsk behandling. I fysioterapien er der rum og tid til en helhedsorienteret behandling, hvor de fysiske symptomer tilgås og blandt andet angstbehandling, stressreduktion og kropskontakt er en væsentlig og vigtig del. Det der opnås ved en decentralisering er en større adskillelse af somatik og psykiatri. Konsekvensen er til at få øje på, hvis det prioriteres at decentralisere og dermed nedlægge fysioterapien i den nuværende form; det vil resultere i en større arbejdsbyrde for det øvrige personale, som til dagligt er i kontakt med patienterne og en ringere mulighed for en helhedsorienteret behandling. Hilsen Hanne Nielsen Nydamsvej 12, 2. tv. 8200 Aarhus N Medunderskrivere (Patienter, brugere og pårørende til psykiatripatienter) 86

Henriette Alling-Dam Trige Parkvej 3, st. tv 8380 Trige Birte Nielsen Skolevej 16F 8250 Egå Peer Otto Nielsen Skolevej 16F 8250 Egå Mette Werenberg Just Gønderupgårdvej 224 9760 Vrå Erling Vendelbo Silkeborgvej 52 1.th 8000 Aarhus C Ellinor Nielsen Skejbyvej 445 8240 Risskov 87

Fra: Hanne Nielsen [hannebn@gmail.com] Til: Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Sendt dato: 08-05-2015 13:34 Modtaget Dato: 08-05-2015 13:34 Vedrørende: Høringssvar Vedhæftninger: Høringssvar 080515.docx Hermed fremsendes høringssvar til spareplan 1519 Hvis der i forhold til formalia mangler noget, hører jeg gerne fra jer, da jeg aldrig har skrevet et sådant før. Venlig hilsen Hanne Nielsen Nydamsvej 12, 2.tv. 8200 Aarhus N T: 29723029 88

37-337. LMU Mikrobiologisk Afdeling-Midt-Vest - VS B Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 midt regionmidtjylland 89

Høringssvar fra LMU, Mikrobiologisk Afdeling Midt-Vest Hospitalsenhed Midt 4. maj 2015 Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Høringssvaret indeholder et motiveret forslag til samling af Mikrobiologisk Afdeling Midt-Vest på én matrikel (Regionshospitalet Viborg eller Regionshospitalet Herning/Gødstrup) Kort om betydningen af klinisk mikrobiologi Klinisk mikrobiologi udfører diagnostisk udredning af bakterie-, virus-, svampe- og parasitinfektioner for alle typer patienter. Derudover undersøges og rådgives der om, hvilke antibiotika patienten skal have for at få den mest optimale behandling. Det mikrobiologiske område er under udvikling. Inden for de næste par år vil mange analyser kunne laves inden for en time, så målrettet antibiotikabehandling kan iværksættes straks. Det kan fx være diagnostik af, hvilken mikroorganisme der forårsager meningitis. Prøver af denne type bør ikke forsinkes på landevejen. Det er specialets opgave at minimere risikoen for resistensudvikling i forbindelse med antibiotikabehandling. Klinisk mikrobiologi virker i et tæt samarbejde med de kliniske afdelinger omkring valg af antibiotika til behandling af konkrete patienter. Klinisk mikrobiologi spiller en central rolle i det infektionsforebyggende arbejde på hospitalerne. I vore hospitalsenheder har ca. 7 % af de indlagte en hospitalserhvervet infektion, hvilket er et alvorligt problem for patienterne og for sundhedssektorens økonomi. Mikrobiologisk Afdeling Midt-Vest Mikrobiologisk Afdeling Midt-Vest er en fagligt og økonomisk velfungerende samt produktiv afdeling med meget attraktive arbejdspladser. Afdelingen er et resultat af Regions Midtjyllands Omstillingsplan i februar 2011. Planen indeholdt en fusion af de mikrobiologiske afdelinger i Hospitalsenhederne Midt og Vest pr. 1. januar 2012. Afdelingen iværksatte fusionen 1. april 2011 og reducerede hurtigt budgettet med ca. 15 % inden udgangen af 2011. Fusionen er både en økonomisk og faglig succes, idet driften alle år har kunnet holdes på et højt fagligt niveau og samtidig et lavere omkostningsniveau end budgetteret. Afdelingen fungerer i lokaler i Regionshospitalerne Viborg og Herning og opfylder Omstillingsplanens krav om diagnostisk service til Hospitalsenhed Midt, hvor afdelingen organisatorisk er placeret, og til Hospitalsenheden Vest. Der er de seneste fire år investeret millioner af kroner i apparatur. Apparaturet er indkøbt for optimeret løsning af behovene i hospitalsenhederne Midt og Vest. Mikrobiologisk Afdeling Midt-Vest har vedvarende kunnet rekruttere speciallæger, ligesom der er meget stor søgning til stillinger som bioanalytiker, sekretær og molekylærbiolog. Afdelingen har et velfungerende samarbejde med praksissektoren i optageområderne til Hospitalsenhederne Midt og Vest. Sygehushygiejne, antibiotikapolitik og antibiotikaresistens Mikrobiologisk Afdeling Midt-Vest har de seneste fire år harmoniseret det infektionsprofylaktiske arbejde i Hospitalsenhederne Midt og Vest. Antibiotikapolitikkerne er ligeledes harmoniseret og bragt i overensstemmelse med de regionale vejledninger. Da afdelingen betjener et optageområde med mange svinebesætninger, er der stor efterspørgsel fra hospitalsenhederne på hurtig diagnostik af MRSA. Afdelingen har stort fokus på gode løsninger på problemstillinger hvor antibiotikaresistens er en trussel. 90-1 -

Høringssvar fra LMU, Mikrobiologisk Afdeling Midt-Vest Hospitalsenhed Midt 4. maj 2015 Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 FORSLAG Ved en koncentrering af Mikrobiologisk Afdeling Midt-Vest til én lokalitet i Regionshospitalet Viborg eller Regionshospitalet Herning/Gødstrup samt en skærpelse af afdelingens repertoire vil det være muligt for afdelingen at geare op i produktivitet. Planen består af tre elementer: Effektivisering af arbejdsgange i laboratoriet Effektivisering af det lægefaglige arbejde Mindre tidsforbrug på kommunikation, administration, uddannelse og kvalitetssikring. Planen opretholder kort beslutningsvej inden for klinisk mikrobiologi i den midt- og vestlige del af Region Midtjylland. Opsummering af de væsentligste fordele, ulemper og muligheder ved samling af afdelingen til én lokalitet i Viborg eller Herning/Gødstrup: Fordele Effektivisering af arbejdsgange ved opdeling i to specialiserede grupper: bakteriologiske undersøgelser og molekylærbiologiske/serologiske undersøgelser. Effektivisering og forenkling af prøvemodtagelsen. Bedre udnyttelse af apparaturet. Udvidelse af åbningstiden til 11 timer (kl. 7-18) bl.a. for at reducere forsinkelse af svartiden for prøver, der skal transporteres fra andre matrikler og praktiserende læger. Daglig tilstedeværelse af afdelingsledelsen (mindre driftsledelsesbehov). Reduceret administration. Mindre samlet behov for speciallæge i laboratoriedriften, kun en afdelingsbioanalytiker og kun en undervisningsbioanalytiker. Ulemper Det tætte samarbejde til de kliniske afdelinger og til hygiejnesygeplejersker vil blive svækket, men vil blive kompenseret ved brug af videomøder med kliniske afdelinger/sengeafsnit og samarbejde med Klinisk Biokemisk Afdeling for etablering af patientnære analyser. Efter kl. 18 udføres akutte mikrobiologiske analyser i Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Skejby (få analyser og cirka 10 månedlige opkald). Muligheder I samarbejde med klinisk biokemi i Hospitalsenhederne Midt og Vest kan flere akutte døgndækkende analyser tilbydes (dækkende akutte medicinske tilstande, fx meningitis). Mulighed for apparaturfællesskab med Klinisk Biokemisk Afdeling, bl.a. ved automatisering af prøvesortering og til antistofanalyser. Udstyr til påvisning af blodforgiftning lokalt i begge hospitalsenheder for hurtigere diagnostik og fremskyndelse af positive svar (findes allerede på Regionshospitalet Silkeborg udover i afdelingens nuværende afsnit). Det eksisterende molekylærbiolgiske udstyr er valgt ud fra en strategi om at det skal betjenes af bioanalytikere, der ikke er specialuddannede i mikrobiologi eller molekylærbiologiske teknikker. Gennem et øget samarbejde med de klinisk biokemiske afdelinger vil det være muligt at tilbyde vigtig diagnostik til akutafdelingerne døgnet rundt (hurtigere svar, færre transporter). 91-2 -

Høringssvar fra LMU, Mikrobiologisk Afdeling Midt-Vest Hospitalsenhed Midt 4. maj 2015 Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 En ny og mere oplagt organisation af klinisk service er lige om hjørnet. Placering i Regionshospitalet vil styrke laboratoriemedicinsk organisationsudvikling Ved samling på én matrikel er der en mulighed for at samle laboratoriemedicinske specialer med konvergerende udvikling. Klinisk mikrobiologi er i en udvikling hvor specialet klinisk mikrobiologi teknologisk nærmer sig specialet klinisk biokemi. Det forefalder derfor at være nærliggende at fremme samling af disse specialer i Regionshospitalet med henblik på at optimere ressourceforbruget. Sygehus Lillebælt og Sydvestjysk Sygehus/Esbjerg har med godt resultat betrådt denne sti, ligesom den er etableret i udlandet. Vi kan ikke nærmere angive spare-mulighederne/produktivitets-udviklingspotentialet for samling af klinisk service da de lokale forhold i Regionshospitalerne Midt og Vest vil være bestemmende, men vi kan pege på mulige besparelser i de øverste ledelseslag, lige som sekretariatsfunktioner, apparatur og det præanalytiske arbejde vil kunne koordineres. Fysiske rammer En samling af Mikrobiologisk Afdeling Midt-Vest vil være en mulighed i enten Regionshospitalet Viborg eller Regionshospitalet Herning/Gødstrup, hvis et eller flere af Sparekatalogets forslag gennemføres på andre laboratorieområder. Ved optimeret arealudnyttelse gennem forskudt arbejdstid forventer vi et samlet behov for fysiske rammer i omegnen af 1000 kvadratmeter. Organisatorisk tilhørsforhold Det vil være naturligt, at afdelingen organisatorisk tilhører den hospitalsenhed, hvor afdelingen fysisk placeres. Økonomi I 2014 udførte Mikrobiologisk Afdeling Midt-Vest analyser til kvotepriser på i alt 36,07 millioner kroner med et forbrug på 30,83 millioner kroner. Samling af afdelingen på én matrikel vil give en besparelse på 2,2 millioner kroner i forhold til budgettet: Muligheder ved samling på én matrikel (Regionshospitalet Viborg eller Regionshospitalet Herning/Gødstrup) Opdeling af laboratoriediagnostikken i to specialiserede områder a) Diagnostisk bakteriologi og b) Molekylærbiologi og serologi Beløb (1.000 kroner) Effektivisering af prøvemodtagelse 200 Bioanalytikerunderviser 425 Kapacitetsudnyttelse, læger 500 Forenkling af kvalitetssikring 100 Forhandling af servicekontrakter (færre udgifter for serviceleverandør med kun én adresse) Færre kontroller, mindre spild, fragt 100 Afdelingsbioanalytiker 469 Samlet besparelse 2.240 396 50 92-3 -

Høringssvar fra LMU, Mikrobiologisk Afdeling Midt-Vest Hospitalsenhed Midt 4. maj 2015 Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Konklusion En samling af Mikrobiologisk Afdeling Midt-Vest i Regionshospitalet Viborg eller Herning/Gødstrup byder sammenfatningsvis på følgende muligheder: En umiddelbar besparelse på 2,2 millioner kroner. En betydelig øget arealudnyttelse. Bevarelse af en afdeling som har præsteret meget høj produktivitetsfremgang. Bevarelse af en fagligt meget velfungerende afdeling. Fortsat udvikling af klinisk mikrobiologi mod Regionshospitalets, specielt akuthospitalets behov. Fortsat nær tilknytning til hygiejneorganisationer i Midt og Vest Udviklingspotentiale mod tværfaglig samling af klinisk biokemi og klinisk mikrobiologi i laboratoriemedicinsk enhed (fx som i Sygehus Lillebælt og Sydvestjysk Sygehus). Ulemper ved direktionens forslag Vi beklager de store menneskelige omkostninger, direktionens forslag har for de medarbejdere, der enten ikke tilbydes job i den nye organisation eller som på grund af afstanden ikke har mulighed for at flytte med. Betydelige specialistkompetencer vil gå tabt og der vil blive omkostninger til uddannelse af nye. Samtidig er vi bekymrede for, hvad den massive nedlæggelse af kliniske uddannelsessteder for bioanalytikerstuderende i den midt/vestlige del af regionen vil betyde for rekrutteringsgrundlaget for de tilbageværende laboratoriespecialer udenfor Århus. I direktionens spareplan er der omkostninger til indretning på 7 millioner kroner. Denne udgift er til midlertidige lokaler, da der ikke er plads i tilknytning til Klinisk Mikrobiologisk Afdeling Skejby nu. Vi forudser derfor nye omkostninger til indretning i 2019. For LMU Mikrobiologisk Afdeling-Midt-Vest Lene Nielsen Bioanalytiker, næstformand Steen Lomborg Ledende overlæge, formand 93-4 -

Fra: Jette Kristensen [Jette.Kristensen@STAB.RM.DK] Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) Til: [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Sendt dato: 08-05-2015 14:26 Modtaget Dato: 08-05-2015 14:26 Vedrørende: VS: Bevar mikrobiologisk midt-vest i Viborg Vedhæftninger: Høringssvar Mikrobiologisk Afdeling Midt-Vest.pdf image001.gif Jeg vil gerne bede om et svarudkast til denne henvendelse til Bent Hansen. - Henvendelsen bedes journaliseret - Erindring med oplysning om journalnummer samt sagsbehandler bedes sendt til Jette Kristensen snarest - Jette Kristensen kvitterer til afsenderen (henvendelsen er modtaget og du vil få et svar snarest muligt) - Svarfrist ved henvendelser fra regionsrådsmedlemmer max. 1 uge, fra borgere og andre max 2 uger - Kan svarfristen ikke overholdes, bedes dette straks meddelt Jette Kristensen. Jette Kristensen giver herefter politikeren/borgeren meddelelse om årsagen til, at svaret er forsinket - Svarudkast sendes som erindring på kladde til godkendelse til Jette Kristensen - Det godkendte svarudkast returneres som en underskrevet kladde til sagsbehandler til udsendelse og journalisering. Svar til regionsrådsmedlemmer udsendes dog af Regionssekretariatet. Med venlig hilsen Jette Kristensen Sekretær Tel. +45 7841 0011 jette.kristensen@stab.rm.dk Regionssekretariatet Region Midtjylland Skottenborg 26 DK-8800 Viborg www.rm.dk Fra: Britt Dinesen Greve Sendt: 8. maj 2015 14:11 Til: Bent Hansen Emne: Bevar mikrobiologisk midt-vest i Viborg Kære Bent Hansen Jeg har brug for din hjælp. Jeg er ansat som bioanalytiker på mikrobiologisk midt-vest Viborg sygehus. Ifølge regionens spareplan står mikrobiologisk afd midt-vest til at skulle lukke og flyttes til Skejby. Dette syntes jeg er dybt problematisk set ud fra flere synsvinkler. Viborg sygehus skal have tilført flere akutsenge 94

og netop disse patienter modtager vi rigtig mange prøver fra. Hvis prøverne skal transporteres rundt på landevejen vil det forsinke prøvesvarene og dermed vil indlæggelses/isolationstiden forlænges. Har i overvejet at hvis al mikrobiologi ender i Skejby, så er det også dem der fastsætter prisen på de enkelte analyser??? Jeg vedhæfter vores høringssvar og håber du vil bruge tid på, at se det igennem. På forhånd tak. Mvh Britt Greve, bioanalytiker mikrobiologisk afd midt-vest Viborg sygehus 95

38-338. Dansk Cøliaki Forening, Lisa Ahlgren - Høring Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Til rette vedkommende Der er med stor bekymring, at vi har set Region Midt sparekatalog, der blev offentliggjort d. 27. april 2015. I Dansk Cøliaki Forening har vi noteret os, at der lægges op til en omfattende besparelse af kliniske diætister på Regionens sygehuse. Vores patientgruppen er stærkt afhængig af at få diætvejledning hos klinisk diætist. Dette både i forbindelse med diagnosen men også løbende gennem livet. Det kræver en specialiseret diætvejledning hos en klinisk diætist med stor viden inden for området. Denne diætbehandling skal ske i et samarbejde med behandlende læge på sygehuset og er ikke under kommunernes syedomsforbyggende indsats. Se venligst Guideline fra Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi, http://www.dsgh.dk/images/guidelines/wordversion/coeliaki_guideline_endelig%20jan%202015.do cx I Dansk Cøliaki Forening er vi bekymret for vores medlemmers fortsatte sundhed, hvis Region Midt fastholder den betydelige reduktion i antallet af kliniske diætister. Såfremt den glutenfri diæt ikke overholdes giver det en forøget risiko for kræft i tyndtarmen samt øget forekomst af knogleskørhed. To lidelse med store konsekvenser for den enkelte og store økonomiske belastninger for regionens sygehuse. Kliniske diætister er meget vigtige i patienternes fortsatte overholdelse af den glutenfri diæt. Venlige hilnser Formand for Dansk Cøliaki Forening Edna Stage v/ Lisa Ahlgren 96 Dansk Cøliaki Forening Postboks 117 5100 Odense C +45-70 10 10 03 post@coeliaki.dk www.coeliaki.dk CVR: 28 95 30 70 Bank: Arbejdernes Landsbank Reg. nr.: 5355 Konto nr.: 0319227

Fra: Lisa Ahlgren [lah@coeliaki.dk] Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) Til: [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Sendt dato: 08-05-2015 14:32 Modtaget Dato: 08-05-2015 14:32 Vedrørende: Høringssvar vedr. nedskæringer Vedhæftninger: Høringssvar vedr. besparelser på diætistområdet i Region Midt 2.doc Til rette vedkommende Hermed fremsendes høringssvar vedr. besparelser i handlekataloget vedr. diætister i Region Midt Med Venlig Hilsen Best regards Lisa Ahlgren Sekretariatsleder Head of Secretariat Dansk Cøliaki Forening T +45-51 29 03 10 M lah@coeliaki.dk www.coeliaki.dk 97

39-339. Kaj Byg - Spareforslag, Grenaa Sygehus Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Fra: Kaj Byg [rosenbassen@stofanet.dk] Til: Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Sendt dato: 08-05-2015 15:33 Modtaget Dato: 08-05-2015 15:33 Vedrørende: Spareforslag, Grenaa Sygehus Region Midtjyllands spareforslag i relation til Akutklinikken og Lægebilen på Grenaa Sundhedshus er ikke alene uansvarligt men også uhæderligt, og kan kun medføre samvittighedskvaler hos regionspolitikerne,- måske særligt hos Bent Hansen. Uansvarligt fordi spareforslaget i praksis medfører ikke alene utryghed og ulighed for Østdjurslands borgere, men praktiseret vil medføre utålelige lange transporttider til og ventetider på Randers Sygehus for patienter, der ubetinget har behov for hurtigste mulige sundhedsfaglig asistance, og for patienter kan medføre betydelige riscici for både fysiske og psykiske skader, fordi der ikke gives den hurtigst mulige hjælp, som Regionen, sandt for dyden, er forpligtet at stille til rådighed. Yderligere vil transporten af patienter til Randers i mange tilfælde skulle ydes af det offentlige, medens transporten for private selvfølgelig også er aktuel, blot op af en anden kasse. Grenaa er en by med megen industri og dermed stor risiko for mange arbejdsulykker. Byen har i en stor del af året mange turister, der selvfølgelig har behov for/krav på hurtigste mulige hjælp,- og den ligger ikke i Randers. Uhæderligt er Regionens forslag i relation til Grenaa Sygehus, fordi det er ganske i modstrid med alle Regionens løfter og planer om et nyt sundhedshus i Grenaa til erstatning for vort gamle sygehus, som iøvrigt ville have kunnet aflaste kæmpesygehuset i Randers, hvor der altid synes at være stor forvirring og opleves med ringe styr på tingene. Regionen skal uophørligt få styr på sine budgetter og jeg tror dette ved bl.a. at får luget ud i sin administration. Spareforslaget vedrørende Grenaa Akutklinik og Lægebilen skal derfor fjernes! Med hilen Kaj Byg, Rosenbakken 12, 8500 Grenaa 98

40-340. Kjell Diget - Uansvarligt! Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Fra: Kjell Diget [kpd@privat.dk] Til: Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Sendt dato: 08-05-2015 15:38 Modtaget Dato: 08-05-2015 15:38 Vedrørende: Uansvarligt! Hermed sender jeg MIT svar Jeg synes ærligt talt det virker uansvarligt. Politikere der er gået til valg på, at alle har ret til et ordentligt sygehusvæsen, pludseligt må spare, selvom "det ikke er rart". Nej det er ikke rart! men for jeres vedkommende er ubehaget nok i stemmeurnerne når den tid kommer. For vi borgeres vedkommende er det vores liv og førlighed der ligger på blokken. I er blevet valgt ind i regionen for at varetage borgernes interesser. Jeg vil her nævne, at MIN interesse ligger i at i begynder at bruge Skattepengene mere ansvarligt. Når man kender lidt til offentligt byggeri, bliver man harm over hvordan man sviner med pengene, og ja jeg sagde sviner. Og ingen bliver stillet til ansvar når der er et "lille" spild, på et par millioner. i øvrigt undre det mig at man på den måde kan fejlbudgettere så stort. Skulle man her gisne vil jeg få indtrykket af at man har beregnet sig frem til at "hvis vi nu tager lidt her og lidt der, så opdager de ingenting". Hvis lægebilen, der blev givet som erstatning for at lukke sygehuset, skal flyttes længere væk. Så vil det betyde at menneskeliv vil gå tabt. En helikopter vil aldrig kunne være økonomisk bæredygtig i forhold til det nuværende beredskab. Her vil jeg så i mit skift over til ambulancerne nævne fra tv2 programmet der omhandler helikopteren, at de altid nævner hvor lang tid turen i ambulance med udrykning vil tage i forhold til helikopteren. NETOP hvor lang tid i forhold. en tur til Randers eller Aarhus med udrykning vil måske tage 25 minutter når det går rigtigt godt. og det er uden responstiden for at komme frem til den nødstedte. Er det virkeligt det i vil byde de borgere der har stemt jer ind? Man må have stolet på jer da krydserne blev sat, og til gengæld kan vi få løftebrud og sparerunder. Jeg er bestemt ikke imod at man centralisere sygehusvæsenet, så længe man udelader det livreddende beredskab. den slags kan og må ikke centraliseres. Det vil kun kunne komme til at koste menneskeliv! Og koster det menneskeliv, vil det sikkert også komme til at koste en masse erstatningskroner på sigt. 99

Her til sidst vil jeg komme med MIN konklusion. Jeg er overbevist om at man hele tiden har villet tage det livreddende beredskab fra Grenaa, men da man ikke kunne tage det hele på en gang, måtte man tage det i små bider. Jeg tror simpelthen ikke på at folk der sidder med de budgetter kan være så inkompetente at de kan regne så meget forkert. I så fald så skal der vist udskiftes meget store dele af det personale der sidder med regnemaskiner. Skulle tallene passe, så skal de politikere der acceptere disse tal HURTIGST MULIGT skiftes ud. Hvis politikere på den måde kan lade hån om deres borgeres ve og vel. Jeg vil her til sidst Citere en velkendt figur i dansk politik, som jeg tror er den eneste politiker der har talt sandheden fuldt ud: " Regeringen siger at det går fremragende og arbejdsløsheden er på sit laveste i mange år, og udlandsgælden er faldende. På den anden side sidder oppositionen og siger det går ad pommerns til. Flere og flere kommer på overførselsindkomst og gælden stiger sammen med beskatningerne. OG hvad skal jeg så tro? Hvad skal befolkningen tro? Jeg får mest lyst til at tro, at jeg står i denne sal sammen med en samling uvederhæftige lystløgnere". og han fortsætter " jeg synes vi skal nedsætte et udvalg, et "kan de tal nu virkeligt også passe udvalg" så befolkningen ved hvad de skal tro" Jacob Haugaard Med venlig hilsen Potentielt fraflyttende bekymret borger Kjell Diget Dr. Louise Vej 11 8500 Grenaa 100

41-342. Inge og Fritz Rasmussen - Høringssvar til Reg Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Fra: Inge Rasmussen [lopper@stofanet.dk] Til: Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Sendt dato: 08-05-2015 17:02 Modtaget Dato: 08-05-2015 17:02 Vedrørende: Høringssvar til Region MIDT Under henvisning til borgermødet i Grenaa Idrætscenter tirsdag den 5. maj d.å. om regionens forslag om at lukke akutklinikken og reducere lægebilen, vil vi herved protestere vild og inderligt. Det er fuldstændig grotesk, galemathias og løftebrud af største karat. HOLD FINGRENE FRA FLERE NEDSKÆRINGER PÅ DJURSLAND NOK ER NOK... Inge og Fritz Rasmussen Rådmandsvej 28 8500 Grenaa 101

42-343. Jesper Hauskov - Vedr. nedlæggelse af akutkli Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Fra: Jesper Hauskov [Jesper@arkikon.dk] Til: Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Sendt dato: 08-05-2015 20:52 Modtaget Dato: 08-05-2015 20:52 Vedrørende: Vedr. nedlæggelse af akutklinik og lægebil i Grenå Til rette vedkommende, hvis der er nogen:-) Efter 10 år i København er jeg flyttet tilbage til udkantsdanmark (Grenå) med min familie. En by som måske har haft sin storhedstid, men alligevel har nok at byde på (skoler, natur, bymiljø og ja engang en akutklinik) for at lokke sådan en Københavner som mig tilbage til rødderne. Jeg og min familie er vel det, man godt kan kalde for den gode historie for en by som Grenå - en famile med to børn (0 og 3 år) med masser af besøg på "skadestuen", men åbenbart ikke nok besøg i følge regionens statistikker, derudover er jeg selvstændig erhvervsdrivende i Grenå, som jeg kommer ind på senere. Jeg ved godt, at det ikke er samme kasse, men det grænser til det hykleriske for med den ene hånd at lave vækstpakker for bedre bredbånd og "byforskønnelses puljer" mv. der skal gøre det mere attraktivt at bo i udkanten og lokke nye beboere til. For så med den anden hånd fjerne den sikkerhed, som gør at familier som min, har mod på at rykke væk fra storbyen. Derudover har jeg, sammen med mine to kompagnoner, et rådgivende arkitekt- og ingeniør firma, der efterhånden beskæftiger 20 personer på Jyllands østligste arbejdsplads, på Fornæs fyr. Forrige sommer havde vi en turist ude ved fyret, som fik en allergisk reaktion i forbindelse med et bistik og lå livløs på jorden, mens vi stod mere eller mindre magtesløse og så til, mens folk prøvede at redde hans liv. Vi kunne heldigvis fra fastnetstelefonen på kontoret ringe 112 (der er jo ingen mobildækning i udkantsdanmark) og akutbilen var der i løbet af 10 minutter og fik reddet patienten. 2 dage senere kom turisten ud med kage til hele kontoret, som tak fordi at vi var med til at redde hans liv - der var nok ikke blevet ret meget kage, hvis akutbilen kom fra Randers, så havde det vist været for sent. Episoden førte straks til, at vi i firmaet fik købt to hjertestartere, til glæde for alle turister, fiskere mv. på Jyllands østligste punkt. Men der må da være en grænse for hvad vi selv skal betale for, alene skatten som vi betaler i mon virksomhed på Fornæs er mere end rigeligt for at kunne holde en akutbil kørende. Det korte af det lange, lad nu være med at spare de forkerte steder, hvor besparelsen er mindst men betydningen er størst. Mvh. 102

Jesper Hauskov Sendt fra min iphone Sendt fra min ipad 103

43-346. Birthe Jensen - Spareplan. Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Fra: Birthe Jensen [birthereckweg@m4m.dk] Til: Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Sendt dato: 09-05-2015 00:49 Modtaget Dato: 09-05-2015 00:49 Vedrørende: Spareplan. Til region Midt. Det koster 7 millioner om året at have en akut bil på Djursland. De penge bliver de tilført Hammel Neurocenter? Har man regnet på hvad det koster, at genoptræne de personer der må vente forlænge på hjælp? Akutlægerne har meldt ud, at de hver redder 2 personer fra døden, hvor mange hjælper de, som ikke bliver senskadet om året? Hvad vil det koste i genoptræning? Når vagtlægen ikke får konsultation på Grenaa Sundhedshus, og dermed ikke kan samle flere patienter der, men skal på flere hjemmebesøg, kommer der så 2 vagtlæger til at kører på Djursland. Eller må vi bare håbe på, at al alvorlig sygdom opstår i dagtimerne på hverdage? Som en af de vagtbærende farmakonomer på Grenaa Apotek, er det en stor tryghed, at kunne sende kunder videre til Akutklinikken, når de dukker op på vagten med større skader eller sygdom som en læge må indover. Har oplevet, at det ikke bare var et almindeligt udslet, men et flåtbid der var temmelig stort flere gange, eksem der var rosen, hoste der var begyndende hjertesygdom. Kan give flere eksempler, hvis det ønskes. Har man helt glemt, det mål der er om at blive CO2 neutral? Der er jo ikke bare 60 km til Randers eller Aarhus, men også 60 km. hjem igen. Og hvad med den familie der ikke har bil. Det gælder jo både børnefamilier og pensionister. Det er jo heller ikke rart, at være den der skal ud på landevejen med et sygt familiemedlem, og vide, at det her tager flere timer. Jeg håber, at fornuften vil sejre, og at man vil se på Djursland med andre øjne. Vi på Djursland betaler jo også skat, og har man spurgt, om det er helt af vejen med en halvtredser mere i skat, det tror jeg alle i hele Region Midt gerne betaler for at beholde akutberedskabet, det er jo også i Vestjylland, Silkeborg. Randers osv. der skal miste. Mon kunne man forhandle sig til 1-2 procent rabat fra medicinproducenterne. Kan huske, at da vi mistede medicinleverancen til Grenaa sygehus, var begrundelsen, at priserne ville falde hvis der blev forhandlet større mængder medicin afgangen. Er den besparelse forduftet op i det blå? Kan man rende fra en aftale Region Midt har indgået med Stat og Norddjurs kommune? Det gælder vores overlevelse på alle planner, også at vi kan fastholde vores indbygger. Venlig hilsen Birthe Jensen. Hasselbakken 63 8500 Grenaa 104

Farmakonom på Grenaa Apotek. 105

44-347. Peder Møller Larsen - besparelser Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Fra: Peder Møller Larsen [pedermlarsen@mail.dk] Til: Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Sendt dato: 09-05-2015 13:25 Modtaget Dato: 09-05-2015 13:25 Vedrørende: besparelser Til Region Midt Hermed ønsker jeg, at stille forslag til besparelser/indtægter. Det er almindelig kendt, at pensionister i eget hjem betaler for mad leveret af offenlig/privat madordning.kunne man ikke forstille sig, at alle betaler et rimeligt beløb for sygehus maden når vi er indlagt. Er godt klar over, det vil få mange kroniske syge op af stolene, men man skal her holde foreslaget op imod, at man ved indlæggelse sparer noget af betalingen, på det private madbudget. Administrationen af ordningen kan gøres let. Udskrivende afd. beregner beløb. f.eks. 3 dages indlæggelse af xx,xx kr. og et Giro kort. Hellere betale lidt for den udmærkede sygehus mad, og få god pleje og den rigtige medicin. Jeg tror ikke de varme hænder kan arbejde hurtigere end de gør i dag. De er pressede og stressede, det er ikke der, der skal spares. Mvh. Peder M. Larsen 106

45-348. Knud Thygesen Nielsen, Afd. P, THG. - Høring Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 midt regionmidtjylland 107

Tema 2: Planlagte patientforløb Flytning af aktivitet fra Aarhus Universitetshospital til regionshospitalerne mammakirurgi Det indgår i spareplanen, at der skal flyttes 80 mellemstore mammakirurgiske operationer fra AUH til regionshospitaler og 120 postoperative ambulante besøg. Det er med udgangspunkt i 75/25 reglen beregnet, at reduktionen i budgettet for Afdeling P bliver ca. 1,6 mio. kr. Denne nedskæring forudsættes for 90 procents vedkommende dækket via personalereduktion. Visionen for mammakirurgien: 2 regionale centre, det ene med akademisk profil med tæt integration til plastikkirurgien forankret i AUH Forslaget anser vi for at være et klart tilbageskridt og ødelæggende for planerne om at samle mammakirurgien i to regionale centre, hvoraf det ene skal have en speciel akademisk profil og forankring i AUH. Som konsekvens af nedskæringen må AUH også imødese, at man ikke vil komme i betragtning til at få den højtspecialiserede funktion for cancer mammae, ligesom regionsfunktionen, og dermed betingelserne for at bevare mammakirurgi i det hele taget, vil være til diskussion. Samling af mammakirurgi i færre centre er et væsentligt element i Sundhedsstyrelsens Specialeplan for Kirurgi, som netop er udkommet i en revideret udgave. Af denne fremgår, at mammakirurgi er at betragte som en specialiseret funktion på regionsniveau, og for recidivkirurgi ved cancer mammae, som en højt specialiseret funktion. Det fremgår også, at der er to typer af afdelinger med regionsfunktion, hvoraf den ene er karakteriseret ved, at man foretager onkologisk brystkirurgi med behov for primær rekonstruktion samt ved behov for større onkoplastik. Ved en sådan afdeling forudsættes et formaliseret samarbejde med plastikkirurgi med fælles retningslinier og fælles konferencer. Der er ikke i specialevejledningen angivet formelle krav til volumenstørrelse ved en sådan enhed, men det er almindelig anerkendt, at der er behov for et betydeligt patientvolumen, idet forskning og udvikling af behandlingen og specielt de kirurgiske behandlingsteknikker går gennem netop den type afdeling. Dansk Brystkirurgisk selskab har i deres indstilling til SST vedr. specialeplanen peget på, at en brystkirurgisk enhed med regionsfunktion bør dække et optageområde på mindst 500.000, hvilket sv.t. omkring 500 patienter per center. Ved en universitetsafdeling må dette tal betragtes som et absolut minimum. I Region Midt varetages onkologisk brystkirurgi med primær rekonstruktion og større onkoplastik ved AUH af brystsektionen ved Afd. P i samarbejde med Afd. Z. Patientunderlaget anses dog for at være utilstrækkeligt i øjeblikket. I 2014 gennemgik knapt 400 patienter primær behandling for brystkræft ved AUH, og den påtænkte reduktion i antallet af patienter, vil altså bringe antallet langt ned under det, der anses for nødvendigt. Det er helt uacceptabelt og kan betyde, at vi mister regionsfunktionen. Højtspecialiseret mammakirurgi: avancerede recidiver og sarkomer Som følge af ovenstående må man imødese, at AUH ikke vil få den højt specialiserede funktion, men man vil formentlig begrænse den til Rigshospitalet. Formelt har der hidtil ikke været en høj specialiseret funktion i landet. Den er ny og er etableret med afsæt i den workshop om emnet, som brystsektionen ved AUH afholdt for to år siden. De facto har vi siden varetaget funktionen, idet vi får henvist patienter fra hele Jylland og fra Fyn (ligesom vi også modtager patienter med 108

brystsarkom fra samme område). Får AUH ikke denne funktion tildelt, vil det betyde et tab af udenregionale indtægter, men også i nogen omfang øgede udgifter for regionen. Afskærmning mod Region Syd Flytning af en væsentlig andel af brystkræftpatienter fra AUH til regionshospitalerne vil også gå imod ønsket om hjemtagning af patienterne fra den sydlige del af regionen. Det er i stor udstrækning lykkedes for den kirurgiske behandlings vedkommende, mens det fortsat er et problem at flytte de onkologiske behandlinger til Region Midt. Flyttes patientbehandlingen væk fra Aarhus, må det imødeses, at en større andel af patienterne fra Horsens og sydover vil vælge at lade sig behandle i Region Syd, og det vil kunne reducere effekten af besparelsen og måske endda føre til øgede udgifter for Region Midt. Aarhus den 4. maj 2015 Martha Lund Oversygeplejerske Knud Thygesen Nielsen Ledende overlæge Peer Christiansen Professor, overlæge, dr.med. 109

Hører til Aarhus journalnummer: Universitetshospital 1-21-78-4-14 Udskrevet den Kirurgisk 13-05-2015 afdeling P MEK Tage-Hansens Gade 8000 Aarhus C Tlf. 7845 0000 www.auh.dk Flytning af mammakirurgi fra AUH til regionshospital Indvirkning på patientforløb: Forsinkelse af kræftpakker på 4-6 dage Man kan ikke fastholde kontaktlæge Dato 05.05.2015 Ref. Nuværende udredningsforløb Fra henvisning modtaget til første fremmøde i udredende afdeling Fra første fremmøde på udredende afdeling til afslutning af udredning. Mikroskopi svar Fra afslutning af udredning til start på initial behandling. Booking operation mm Mammografi (Diagnostisk Team Konference) Konsensus, fremmøde brystkirurgisk ambulatorium (MEK) Operation 6 dage 8 dage 13 dage Side 1/2 Ved besparelse Fra henvisning modtaget til første fremmøde i udredende afd. Fra første fremmøde på udredende afd. til afslutning af udredning Mammografi (Diagnostisk Team konference) Konsensus, fremmøde brystkirurgisk ambulatorium (MEK), klinisk undersøgelse 6 dage 8 dage Omvisitering til regionsafdeling. 2-3 dage Fremmøde regionsafdeling. Planlægning operation, narkosetilsyn mm 2-3 dage Fra fremmøde regionsafdeling. til initial behandling Operation 13 dage 110

Spareforslaget forudsætter at udredning af patienter foregår på AUH (mammografi og patologi), At man ved MDT beslutter hvilke patienter der skal sendes til regionshospital. Patienter med behov for plastikkirurgisk behandling forbliver på AUH Der vil være behov for at vurdere patienter klinisk, idet man ikke alene ved en røntgen undersøgelse kan beslutte, hvilken operativ behandling der er behov for. Yderligere skal patienten inddrages i beslutningerne om behandling, uanset om det drejer sig om operationer der involverer plastikkirurgi, eller neoadjuverende kemoterapi. Alle patienter skal således ses i brystkirurgisk ambulatorium (MEK), inden en evt visitation til regionshospital. Dette vil medføre en forsinkelse i forhold til kræftpakke behandling på 4-6 dage. Det betyder at man ikke kan bevare en kontaktlægeordning. Alle patienter med behov for postoperativ pleje tilbydes overnatning på patienthotel, hvor specialiserede sygeplejersker forestår behandling. Herved undgås alle indlæggelser på stationære sengeafdelinger. Postoperativt ses cancer patienter 2-3 gange i ambulatorium (sårkontrol, fysioterapi, mikroskopisvar), herudover seromtømning. Dette betyder at der er langt flere postoperative ambulante besøg pr patient end de 120 der foreligger i spareforslaget. Med venlig hilsen Side 2/2 Martha Lund Oversygeplejerske Knud Thygesen Ledende overlæge 111

Høringssvar fra Sygeplejerskerne AUH afdeling mamma/endokrinklinik Som reaktion på det sparekatalog der blev udsendt mandag d. 26/5 2015, vil vi som sygeplejersker i afdeling mamma/endokrinklinik(mek) AUH gerne sende vores reaktion i forhold til høringssvar. Vi har forholdt os til det problematiske i at dele patientforløb op i 2 enheder på 2 matrikler: Tre år i træk er mamma klinikken AUH (MEK) kåret til Danmarks bedste afdeling til behandling af brystkræft. Dette er et udtryk for den faglige ekspertise, vi som læger og sygeplejersker hidtil har kunnet tilbyde. Patient tilfredsheds undersøgelserne har peget på, at ambulatoriet er meget velfungerende. Det er et udtryk for, at patienterne oplever et forløb af høj faglig og menneskelig kvalitet. Dette kan vi være stærkt i tvivl om, kan fortsætte ved opdeling i to små enheder. Ved et pågående PHD projekt på afdeling P. Mammaklinikken på AUH, peger patienterne på, at de er yderst tilfredse med patientforløbene. De oplever sammenhæng i forløbene og god tilrettelæggelse. Projektet involverer patienterne direkte i udviklingen af forløbene. Når vores afdeling udsættes for nedskæring og reduktion i patient grundlaget, bliver det vanskeligt at opretholde status som en Breast Cancer Unit. (Se specialeplanen for kirurgi fra sundhedsstyrelsen). Dermed er ekspertisen, viden og uddannelsen af personale ikke længere på internationalt niveau. Det ser vi som problematisk på et universitets hospital. I dag vurderes patienterne ved en konsensus konference før stillingtagen til deres behandling. Når der skal flyttes patienter til Randers risikerer de at få forlænget deres kræftpakke forløb. De skal i stedet afvente MDT konference, hvor det vurderes, hvor deres diagnose svar skal gives og forløb skal fortsætte. Først derefter kan de indkaldes og få planlagt deres forløb. Hvis patienterne ønsker at benytte deres ret til frit sygehusvalg, er der risiko for yderligere forsinkelser i deres kræftpakkeforløb. Det er sent i forløbet, at patienten får besked om, hvor de skal 112

fortsætte deres forløb og dermed også sent i forløbet, de kan gøre brug af frit sygehusvalg. Hvis kirurgen er nødt til at omgøre MDT beslutningen, når de endelig møder patienten, skal der bookes om i forløbet. Vi forudser derfor yderligere forsinkelser i kræftforløbet, hvis kirurgen må erkende at MDT beslutningen fra papiret, ikke kan lade sig operativt gøre. Eller at operationsmetoden ønskes ændret af patienten. På AUH er der en homogen sygeplejerskegruppe, med en god ekspertviden og dermed mulighed for udvikling og sparring med hinanden. Den er der fare for at ødelægge når personalegruppen mindskes som konsekvens af den planlagte besparelse. I kirurgisk afdeling P. på AUH deler vi vagtbyrden i forhold til weekend arbejde. Hvis vi fortsat skal kunne være med til at dække vagter i sengeafdelingerne, kan vi ikke længere have et tilstrækkeligt fremmøde i ambulatoriet i det daglige. En øget vagtbyrde for personalet i sengeafdelingerne, som i efteråret har fået påbud fra arbejdstilsynet, (pga. for stor arbejdsbyrde, stress og dårligt arbejdsklima), vil både blive dyrere og mere belastende for personalet. I forhold til cancer mammae patienterne i weekenderne, vil det betyde en forringelse af kvaliteten af plejen, da det ikke er en sygeplejerske med speciale erfaring, der passer patienten. Vi vil heller ikke længere være i stand til at varetage akut funktion i weekenderne til brystkræft patienterne. (Infektion/serom mv) Dette vil så skulle varetages af lægerne, der er i vagt, som derved får yderligere arbejdspres. Det vil være meget vanskeligt at opretholde kræftpakkegarantien, ved ferie afvikling, i en lille enhed. 113

Ved en akademisk enhed, vil man kunne opretholde uddannelsesmuligheden for både sygeplejersker og læger på universitets niveau. Vi forslår, at sygeplejerskerne i MEK AUH, overtager flere lægerelaterede opgaver, som f.eks. kontrol af lavrisiko cancer mammae. Derved spares lægetimer, som kan frigives til andre relevante opgaver. Denne kontrol varetages i dag af yngre læger på turnus, og kvaliteten vil derfor øges med en sygeplejerske der har stor speciale erfaring. Løsningsmodellen bruges flere steder på Breast Cancer Units i f.eks. Region Hovedstaden. I en stor enhed er det muligt at opretholde kræftpakkeforløb i ferieperioder, så der ikke behøver nedlukning. Vi har mange gode forslag, som vi gerne vil uddybe, hvis det kunne have interesse. Vi ser frem til, at vores svar bliver medtaget ved den kommende høring. Med venlig hilsen Sygeplejerskerne i Mamma Endokrin klinik AUH 114

5. maj 2015 Økonomiske og driftsmæssige konsekvenser af flytning af 80 mammaoperationer fra afdeling P, THG, Aarhus Universitetshospital. Økonomi Det indgår i spareplanen, at der skal flyttes 80 mellemstore mammakirurgiske operationer fra AUH til regionshospitaler og 120 postoperative ambulante besøg. Det er med udgangspunkt i 75/25 reglen beregnet, at reduktionen i budgettet for Afdeling P bliver ca. 1,6 mio. kr. Besparelse Udmøntning af besparelse på 1,6 mio kr: En overlægestilling 900.000,- To sygeplejerskestillinger a 350.00,- 700.000.- I alt 1.600.000,- Der vil være afledte konsekvenser for dagkirurgisk afdeling, patologi og fysioterapi, der ikke er medregnet i besparelsen, men som skal fratrækkes den del af besparelsen, afd P skal løfte. Udgifter Under forudsætning af at afd P ikke kan opretholde den højt specialiserede funktion (avanceret recidiv cancer kirurgi og sarkom kirurgi, begge svarende til 10 ptt årligt) på grund af lavt samlet patientantal (< 250 pr år) vil disse operationer skulle udføres på Rigshospitalet. Det vil estimeret betyde en merudgift for Region Midt på 10 avancerede recidiv operationer (thoraxkir + plastikkir + mammakir) 10 x 100.000.- kr 1.000.000,- 10 sarkom operationer 10 x 30.000.- kr 300.000,- I alt 1.300.000.- Reelle besparelse 1,6 1.3 mio = 300.000,- kr 115

Drift Afdeling P,THG er midt i en omfattende ændring af driften som konsekvens af en erkendelse af ubalance mellem ressourcer og opgaver. Det har blandt andet ført til 2 påbud fra Arbejdstilsynet. Det er nu besluttet at tilføre afdelingen ressourcer med henblik på at skabe balance. Fjernes der en overlæge og 2 sygeplejersker vil konsekvensen blive: Overlæge går i bagvagt. Fjernes stillingen vil bagvagtslaget blive udtyndet yderligere. Bagvagtslaget er i forvejen belastet med hyppige vagter og har givet udtryk for at flere hænder er nødvendig. Sygeplejerskerne der varetager mammapatienter er også en del af sygeplejebemandingen i sengeafsnittene og deltager i vagtdækningen. Fjernes 2 stillinger kan denne funktion ikke dækkes samtdig med at der skal være fremmøde i mammaklinikken. Det vil belaste den faste stab af sygeplejersker i sengeafsnittene. Vi er således bekymret for den foreslåede flytning, både set ud fra det overordnende faglige perspektiv men også driften og økonomien. Med venlig hilsen Martha Lund Oversygeplejerske Knud Thygesen Ledende overlæge 116

Fra: Knud Thygesen Nielsen [knudniel@rm.dk] Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) Til: [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Sendt dato: 10-05-2015 10:15 Modtaget Dato: 10-05-2015 10:15 Høringssvar fra afd P, THG, AUH vedrørende RM's spareforslag 2015- Vedrørende: 2019 Vedhæftninger: Høringssvar Afd. P - mamma.pdf image001.gif Til Koncernøkonomi Der er sket en beklagelig misforståelse i fremsendelse af høringssvar fra afd P, THG, AUH. Vi forventede at AUH automatisk fremsendte alle lokale høringssvar direkte til regionen men det er ikke sket. Håber meget at vores høringssvar vedr mammakirurgien vil blive taget med i behandlingen. Mvh Knud Thygesen Ledende overlæge Afd P, THG Aarhus Universitetshospital Fra: Gitte Holmslykke Sendt: 9. maj 2015 21:55 Til: Knud Thygesen Nielsen Emne: SV: Høringssvar fra AUH's HMU vedrørende RM's spareforslag 2015-2019 Kære Knud Jeres høringssvar er sendt til medlemmerne af HMU inden HMU skrev høringssvar, og de ligger nu på AUHs intranet. Hvis du ønsker, at regionen også skal se det, så skal du skynde dig at sende det til: koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk Fristen er overskredet, men det er muligt, at de stadig modtager sidste øjeblikssvar. Jeg har samlet jeres svar i én fil (vedlagt). Jeg sætter lige mailen fra pressenchefen til AL og CL fra den 7. maj ind nedenfor. Med venlig hilsen Gitte Holmslykke Chefsekretær Tel. +45 7846 1542 Ledelsessekretariatet Aarhus Universitetshospital Nørrebrogade 44 DK-8000 Aarhus C Fra: Lars Elgård Pedersen Sendt: 7. maj 2015 17:54 117

Til: AUH AL og centerchefer i alle centre; AUH Hospitalsledelsen; Peer Christiansen; Karin Lena Nielsen; Caroline Bruun Abild; Bjørn Richelsen; Jesper Laustsen; Christina Staalsen; Stine Willemann; Karsten Hørup Sørensen; Joanna Sørensen Niebuhr; Kirsten Bruun Hermansen; Rikke Madsen; Liselotte Madsen; Steen Højer Hansen Emne: Vedr. høringssvar til regionens spareforslag Kære formænd for CMUer og LMUer samt andre høringsparter på Aarhus Universitetshospital Tak for de høringssvar til regionens spareforslag, som HMU har modtaget. HMU har udarbejdet et høringssvar, som sendes til regionen, vedlagt CMUernes høringssvar til orientering. Enkelte LMUer og andre høringsparter har valgt at foreslå besparelser på andre hospitaler. HMUs formand og næstformand har vurderet, at det kan HMU ikke bakke op om, og derfor har de besluttet kun at vedlægge CMU-høringssvarene til HMUs høringssvar. I stedet anmodes alle, der ikke allerede har sendt deres høringssvar til regionen, men ønsker at gøre regionen bekendt med deres svar, om selv at maile høringssvaret til koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk - inden fredag 8. maj kl. 12. Fra: Knud Thygesen Nielsen Sendt: 8. maj 2015 17:20 Til: Gitte Holmslykke Emne: SV: Høringssvar fra AUH's HMU vedrørende RM's spareforslag 2015-2019 Kære Gitte Dette er svarene far HMU og CMU. Hvad er der sket med de høringssvar vi afgav fra afdelingen? Mvh Knud, afd P Fra: Gitte Holmslykke Sendt: 8. maj 2015 10:12 Til: Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) Cc: AUH Hovedmedudvalget; AUH Hovedmedudvalgets suppleanter; AUH AL og centerchefer i alle centre; Gunhild Lambertsen Birkmose Emne: Høringssvar fra AUH's HMU vedrørende RM's spareforslag 2015-2019 Kære Koncernøkonomi Hermed fremsendes høringssvar fra AUH s hoved-medudvalg (HMU) vedrørende RM s spareforslag 2015-2019. Desuden vedlægges høringssvar fra AUH s center-medudvalg (CMU) samt fra Administrationens lokal- MEDudvalg (LMU). Vil I bekræfte modtagelsen af denne mail, på forhånd tak. Med venlig hilsen Gitte Holmslykke Chefsekretær Tel. +45 7846 1542 Ledelsessekretariatet Aarhus Universitetshospital 118

Nørrebrogade 44 DK-8000 Aarhus C 119

46-350. Caroline Bruun Abild, Klinisk Diætist - Hørin Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Kliniske diætister MEA Ambulatorium Tage-Hansens Gade 2 8000 Århus C Århus d. 5/5-15 Att. Else Vestbo Vedr. besparelser af kliniske diætister Spareforslaget refererer til Sundhedsloven 119 stk. 1 og 2, hvori det fremgår, at kommunerne har ansvaret for at skabe rammer for sund levevis ved at etablere forebyggende og sundhedsfremmende tiltag til borgerne. De arbejdsopgaver, der varetages af de autoriserede kliniske diætister i MEA ambulatorium Tage-Hansens Gade, er alle at betragte som højtspecialiserede. Der er således ikke tale om kostvejledning, men en behandling af ernæringsrelaterede sygdomme ( Bkg. 880 af 30. september 1996, 1). Der eksisterer ikke andre behandlingsmuligheder for patienterne i kommunen. På MEA Ambulatorium Tage-Hansens Gade varetager de kliniske diætister ernæringsbehandlingen af nedenstående patientgrupper: Diabetes type 1 Diabetes type 1, med insulinpumpe Diabetes type 2, dysregulerede henvist fra e.l. mhp. optimering af behandling Bariatriske patienter henvist fra e.l. eller internt mhp. vurdering ift. operation, præoperative forløb, samt de postoperative kontroller (højt specialiseret funktion) Bariatriske patienter med komplikationer i form af malnutrition, dumping, hypoglykæmi, jernmangelanæmi eller andet. (højt specialiseret funktion) Patienter med Anorexia Nervosa med sværere ernæringsforstyrrelser (højt specialiseret funktion) MEA Ambulatorium Tage-Hansens Gade har igennem årene opbygget stor klinisk erfaring med de komplicerede patienter efter fedmekirurgi. Afdelingen modtager 120

mange henvisninger med svære ernæringsmæssige problemstillinger efter fedmekirurgi. Diætbehandlingen er den primære intervention i forhold til denne patientgruppe. De kliniske diætister er organiseret under Afdeling MEA og arbejder i tværfaglige teams omkring patientforløbene og kvalitetsudvikling. En reduktion af de kliniske diætisters funktionsområder vil være en anseelig kvalitetsmæssig forringelse for patienterne, idet det ikke vil være muligt at få den højst specialiserede diætetiske vejledning i kommunen. Dette vil kunne betyde en stigning i rehenvisninger. De kliniske diætister bidrager positivt til indtjening af DRG takster til ambulatoriet, hvorfor det ikke er et retvisende billede på besparelse hvis der udelukkende regnes på lønsum. Med venlig hilsen Karin L. Nielsen Aut. Klinisk diætist Caroline Bruun Abild Aut. Klinisk diætist Bjørn Richelsen Professor, overlæge, dr. med. 121

Fra: Caroline Bruun Abild [Caroline.Christiansen@rm.dk] Til: Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Kopi: Karin Lena Nielsen [karinise@rm.dk] Sendt dato: 11-05-2015 08:49 Modtaget Dato: 11-05-2015 08:49 Vedrørende: Høringssvar Vedhæftninger: Klinisk diætister høringssvar.doc Til rette vedkommende. Vedhæftet er høringssvar fra de kliniske diætister i MEA Ambulatorium, Tage-Hansens Gade. Med venlig hilsen Caroline Bruun Abild Klinisk Diætist, Cand.pæd.psyk. Tel: +45 40354771 Medicinsk Endokrinologisk Afdeling Aarhus Universitetshospital Tage Hansens Gade 2 DK-8000 Aarhus C 122

47-351. Lone Severinsen - Høringssvar til Region Midt Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Fra: Lone Severinsen [lonesseverinsen@mail.dk] Til: Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Sendt dato: 08-05-2015 09:44 Modtaget Dato: 08-05-2015 09:44 Vedrørende: Høringssvar til Region Midt - lige ret til sundhed Høringssvar til Region midt vedr den spareplan, der er fremlagt for Sundhedsområdet 2015-2019 Lige ret til Sundhed Vi mistede vores sygehus og har i stedet klaret os med en akutklinik og en akutlægebil. Det fik vi som kompensation for at sygehuset blev lukket så vi stadig havde et akutberedskab, vi kunne være trygge ved her på næsetippen af Djursland. Grenå Sygehus blev således til Grenå Sundhedshus, og der blev brugt millioner på at ombygge stedet, der fremover skulle bestå af 3 ben: Det regionale med div ambulatorier, røntgen, blodprøvetagning, klinisk diætist, jordemoder, ergo- og fysioterapeut. Det kommunale med Sundhedsskole, sygeplejeklinik og sundhedsplejerske og så det tredje ben med private aktører, der for nuværende består af en praktiserende læge, en øre-næse-halsklinik og en fysioterapi. I de sidste år er såvel det kommunale som det private ben vokset mens Regionen slet ikke har levet op til sit ansvar og sine forpligtelser. Som bruger og personale på Grenå Sundhedshus, kan jeg se, hvordan det regionale ben afkortes mere og mere. Regionen har forpligtelse til, at der skal være kardiologisk ambulatorie og lungemedicinsk ambulatorie på Grenå Sundhedshus - og det er der ikke på trods af, at netop disse to patientkategorier er meget store her som i resten af landet. Dertil kommer, at der dagligt er eksempler på, at lokale borgere henvises til Randers på trods af at en lignende undersøgelse/behandling kan foretages på Grenå Sundhedshus. Det opleves også, at gastroenterologisk ambulatorie gang på gang aflyses på trods af, at programmet er fuldt besat med patienter. Regionen fortsætter med sine aftalebrud. Nu er der spareforslag fremme om at lukke akutklinikken samt at fjerne akutlægebilen fra Grenå. Det betyder, at eneste akutte beredskab er den praktiserende læge i dagtimerne og fra kl 16 står vi så tilbage med en vagtlægeordning med de mange timers ventetid, den jo er kendt for. Det er ret uhyggeligt at tænke på, når man dagligt hører akutlægebilens udrykning en bil hvor en specialuddannet læge klarer de akutte og alvorlige opgaver sammen med en falckredder. Der er 2 af disse biler, som dækker Randers og resten af Djursland. Det er uacceptabelt og helt uanstændigt for områdets beboere, hvis akutlægebilerne afskaffes og der fremover kun vil være en enkelt bil til hele Djursland med en paramediciner alene i bilen en paramediciner med langt færre kompetencer. I sommerhalvåret huses desuden mange turister, for ikke at nævne de mange sportslige arrangementer, hvor Grenå er vært for tusindvis af børn og unge. Den slags kræver et velfungerende akutberedskab i lokalområdet! Det hænger bare ikke sammen! Det offentlige sundhedsvæsen i Danmark skal sikre lige ret og adgang til behandling, hvis man bliver syg. I et velfærdssamfund som vores, der har et veletableret sundhedsvæsen og hvor alle (uanset geografi) betaler skat, bør alle have lige adgang til sundhed det er simpelthen en menneskerettighed! Vi skal alle have lige adgang til sygepleje og andre sundhedstilbud herunder altså også til hurtig og effektiv behandling ved tilskadekomst og akut opstået sygdom. I medierne høres jævnligt om regeringens udspil om en vækstplan til udkantsdanmark. Regionens spareplan modarbejder i den grad denne vækstplan, for hvem tør bosætte sig et sted, hvor der er en times kørsel til nærmeste skadestue? 123

- Kig lige på befolkningsgrundlaget og optageområdet både sommer og vinter. Der er stort behov for en akutklinik og en akutlægebil i Grenå. - Tryghed kan ikke gøres op i besøgstal - men når det er sagt, så bør akutklinikkens besøgstal for hele åbningstiden (kl 8-22) kortlægges. - Hvor mange patienter er fejlvisiteret til Randers i stedet for Grenå? Alle man taler med fortæller, at de eller deres pårørende har oplevet at blive henvist til Randers, fordi visitator ikke har været informeret om, at der er en akutklinik i Grenå. Det betyder lang transporttid og lang tid før behandling iværksættes - for ikke at nævne det øgede pres, det giver på skadestuen i Randers en skadestue der i forvejen er kritiseret for lange ventetider og for stort arbejdspres. - Hvor mange gange har akutlægebilen rykket ud på Djursland? Der er brug for en akutlægebil alene herude og ikke en lægebil med en paramediciner, der skal servicere Randers og hele Djursland. - Hvad koster en lægehelikopter kontra en akutlægebil? Det forlyder, at der kan drives mange akutlægebiler for en helikopter. Det skaber langt mere tryghed at vide, at vi har en akutlægebil til rådighed end en helikopter, som på mange af årets dage ikke kan flyve pga sigtbarheden. Helikoptere er til ø-samfund lægebiler til fastland med god infrastruktur. Regionens sundhedsplan har bla som hovedtema, at der skal tages mest muligt hensyn til patientens ønsker og behov. Ved aut opstået sygdom og tilskadekomst er det selvsagt patientens ønske og behov at få hurtig hjælp. Hvis man er bosiddende på Djursland, er der ringe mulighed for hurtig hjælp, da "lægebilen" (uden læge men kun med en paramediciner) er langt væk, og akutklinikken er lukket. Det kan få katastrofale følger. Vi har (på gode dage udenfor myldretrafik) en times kørsel til Randers eller Århus! Tænk på den utryghed det giver for os! Bevar akutklinikken og akutlægebilen i Grenå! Hilsen Lone Severinsen, klinisk diætist på Grenå Sundhedshus og borger i Ålsø nær Grenå 124

48-352 Dansk Paramedicinsk Selskab - Kun med brev Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 125

midt regionmidtjylland 126

127

midt regionmidtjylland 128

Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) Fra: [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) Til: [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Sendt dato: 12-05-2015 16:17 Modtaget Dato: 12-05-2015 16:17 Vedrørende: VS: Dansk Paramedicinsk Selskab Vedhæftninger: brev til region midt.pdf DPMS_logo_lille.gif image001.gif Fra: Jette Kristensen Sendt: 11. maj 2015 10:09 Til: Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) Emne: VS: Dansk Paramedicinsk Selskab Jeg vil gerne bede om et svarudkast til denne henvendelse til Bent Hansen. - Henvendelsen bedes journaliseret - Erindring med oplysning om journalnummer samt sagsbehandler bedes sendt til Jette Kristensen snarest - Jette Kristensen kvitterer til afsenderen (henvendelsen er modtaget og du vil få et svar snarest muligt) - Svarfrist ved henvendelser fra regionsrådsmedlemmer max. 1 uge, fra borgere og andre max 2 uger - Kan svarfristen ikke overholdes, bedes dette straks meddelt Jette Kristensen. Jette Kristensen giver herefter politikeren/borgeren meddelelse om årsagen til, at svaret er forsinket - Svarudkast sendes som erindring på kladde til godkendelse til Jette Kristensen - Det godkendte svarudkast returneres som en underskrevet kladde til sagsbehandler til udsendelse og journalisering. Svar til regionsrådsmedlemmer udsendes dog af Regionssekretariatet. Med venlig hilsen Jette Kristensen Sekretær Tel. +45 7841 0011 jette.kristensen@stab.rm.dk Regionssekretariatet Region Midtjylland Skottenborg 26 DK-8800 Viborg www.rm.dk Fra: Morten Kelsen [mailto:kelsen@mac.com] Sendt: 11. maj 2015 08:39 Til: Bent Hansen; Susanne Benedikte Gaarde; Henrik Fjeldgaard; Poul Erik Christensen; Anders Kühnau; Carl Johan Rasmussen; John G. Christensen; Flemming Knudsen; Henrik Gottlieb Hansen; Marianne Carøe; 129

Nicolaj Bang; Niels Erik Frisk Iversen; Conny Jensen; Birgitte Svenningsen; Ove Nørholm; Morten Pedersen Flæng; Mette Valbjørn; Ole Jepsen; Claus Kjeldsen; Hanne Roed; Bente Margrethe Nielsen; Anne V. Kristensen; Keld Marstrand Mechlenborg C Wang; Ulla Diderichsen; Anders Primdahl Vistisen; Jørgen Winther; Lone Vase Langballe; Ib Bjerregaard; Aleksander Aagaard; Arne Lægaard; Bent Meinhardt Dyrvig; Torben Nørregaard; Erik Vinther; Jørgen Nørby; Ole Davidsen; Olav Nørgaard; Steen Jakobsen; Henrik Qvist; Lene Fruelund Emne: Dansk Paramedicinsk Selskab Kære Regionsrådsmedlem i Region Midt Se venligst vedlagte brev og medfølgende materiale. Med venlig hilsen / Kind Regards Morten Kelsen Dansk Paramedicinsk Selskab / Danish Paramedic Society Slotsgade 48 3400 Hillerød Danmark ------------------- +45 2390 4500 info@dpms.dk www.dpms.dk 130

Til politikkerne i Region Midt. I forbindelse med at der skal spares penge på Sundhedsområdet i Region Midt, vil Dansk Paramedicinsk Selskab tillade sig at komme med et bud hvordan ressourcerne på det præhospitale område kan omlægges, så der kan opnås store økonomiske fordele. Der er i dag 11 Akutlægebiler og 3 Sygeplejerske bemandede akutbiler i Region Midt, samt placering af 2 af de landsdækkende akutlægehelikoptere, den ene midt i Regionen og den anden lige i udkanten. Dette er en lægedækning som er meget flot og imponerende, men man er nød til at stille sig det spørgsmål om det er den rigtige måde at anvende en lægelig ressource på? Kan en læge i virkeligheden ikke gøre en meget større forskel for patienterne inde på sygehuset? Og kan en anden medicinsk kompetence såsom en paramediciner ikke løse den samme opgave? Jo det kan en paramediciner godt i langt de fleste tilfælde, det er der er lavet masser beregninger på. I al beskedenhed vil vi forslå at man ser på den model der anvendes i Region Sjælland, hvor der er stor paramedicinsk dækning, og med støtte af en AMK læge i bil og en akut læge i helikopter (landsdækkende ordning). Hvis man ser på Region Sjælland så løses de samme opgaver, bare på en anden måde, der benyttes i lagt højere grad paramedicinere ude ved patienten, med mulighed for lægelig back- up fra AMK lægen. (beskrevet i. BEK 1150 af 9. december 2011) Skulle man omskrive modellen i Region Midt til de forhold der er i Region Sjælland, ville det betyde at man kunne reducere antallet af lægebemandende enheder til 2, som udover at være effektive med behandlingen af patienter, også skulle have en rådgivende funktion til de paramedicinere og ambulancebehandlere. Dertil lægges yderligere støtte af den landsdækkende akutlæge helikopter tjeneste. Antallet af paramedicinske enheder på akutbil og ambulancer skulle så herefter øges til omkring 30 således at ca. 1/3 af de ambulancer der er i drift er bemandet med paramediciner, så kan de øvrige ambulancer støttes op med 8 10 strategisk placeret akutbiler bemandet med paramedicinere. Da antallet af paramedicinere i regionen i dag ikke er tilsvarende ovenstående løsning, vil det være nødvendigt at implementere det over et stykke tid da der skal uddannes paramedicinere løbende. Man kan naturligvis altid argumentere for den ene eller anden løsning og det vil uden tvivl blive en hård debat, hvor der kommer mange personlige følelser i spil, det omhandler jo den nuværende model, hvor der er en meget lukrativ indtjening og meget attraktive ansættelses vilkår for de læger som er beskæftiget i det præhospitale område. For paramedicinerne stiller det sig noget anderledes, de er der jo som en del af opgaven, men ser på at andre løser den opgave som de i 98% af tilfældene kunne håndtere selv, så hvorfor ikke lade dem gøre det som de er bedst til. Det må jo handle om at, der sendes den rette kompetence til løsning af den rette opgave. Vedlagt bilag: Evaluering af ordning i Region Sjælland Evaluering af ordning i Region Sjælland - Bilag Evaluering af ordning i Region H fra 2004 Rapport om ordningen i Region Midt (Power point) Evaluering af akutlæge helikopter KORA rapport Paramediciner info Med venlig hilsen DPMS / Dansk Paramedicinsk Selskab Dansk Paramedicinsk Selskab / Danish Paramedic Society 131 Slotsgade 48 3400 Hillerød Danmark +45 23 90 45 00 info@dpms.dk www.dpms.dk

49-352Bilag - Dansk Paramedicinsk Selskab, Morten Kel Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Ambulancebehandler med særlig kompetence Niveau III Operationel evalueringsperiode 2004. Københavns Brandvæsen og H:S Lægeambulance. 132

Indholdsfortegnelse. Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Indholdsfortegnelse....2 Baggrund....3 Uddannelsen...3 Den nye kompetence...4 Disponeringen...4 Kommunikation....8 Evalueringen....8 To præhospitale cases...11 Konklusion....12 Bilag....14 Alarm- og vagtcentralen i København. 2 133

Baggrund. Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Der har længe været et ønske om at øge kompetencen hos ambulancepersonale i Danmark. Der har pågået en landsdækkende kompetenceudvikling gennem de sidste 4 år og uddannelsesforløbet er standardiseret således, at der er ensartethed hos de amtslige ambulanceentreprenører i hele landet. Den sidst udviklede kompetence er ambulancebehandler med særlig kompetence, niveau-iii. Niveau-III kompetencen er defineret i bekendtgørelse nr. 1039 af 24. november 2000 og uddannelsen foregår efter uddannelsesbeskrivelse udarbejdet af det Nationale Udvalg for Præhospital Uddannelse (NUPU). Der opstartes d. 16. juni 2004 en operationel speciallæge baseret evalueringsperiode af niveau-iii kompetencen i Københavns Brandvæsen. Uddannelsen. Niveau-III uddannelsen er delt i tre delmoduler. 8 dages teoretisk uddannelse afholdt på Social- og Sundhedsskolen i Silkeborg 10 dages lægesuperviseret hospitalspraktik afholdt på anæstesiologisk-, kardiologisk-, intensiv-, pædiatrisk- og klinisk-kemisk afdeling i H:S 6 dages speciallæge superviseret kørselspraktik på Lægeambulancen i Vestsjællands Amt. Herefter afholdtes der på Social- og Sundhedsskolen i Silkeborg en mundtlig og en skriftlig eksamination i det nytilegnede stof. Eksaminatorer var speciallæger i anæstesiologi fra den, af Social- og Sundhedsskolen i Silkeborg, nedsatte styregruppe. Censor var den præhospitale leder fra H:S. En supervisor fra Falck, der havde fulgt hele uddannelsesforløbet, som medlem af styregruppen, deltog ligeledes i eksaminationen som garant for at eksaminationen holdt sig inden for uddannelsens rammer. Af de 12 elever, som var udvalgt af entreprenørerne i henhold til den af NUPU godkendte personprofil, bestod de 8, heraf de to deltagere fra Københavns Brandvæsen, ved den primære eksamination. Resten bestod ved reeksamination. 3 134

Den nye kompetence. Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Niveau-III kompetencen er en smal kompetenceramme, hvor der på visse områder opnås spidskompetencer. Det drejer sig altovervejende om intravenøs medicinering med et anticonvulsivum (Diazepam), antidoter ( Lanexat og Narcanti), diuretika (Furix), antiemetika (Primperan), højpotent analgetika ( Fentanyl), glukose og potente kardiopulmonale farmaka ved visse former for hjertestop ( Adrenalin, Atropin og Cordarone). Derudover er niveau-iii kompetencen i stand til at benytte telemedicinsk udstyr specielt i relation til behandling af akut koronar syndrom (AKS). Dette har afgørende betydning ved behov for perkutan koronar intervention (PCI), ballonudvidelse af hjertets kranspulsåre, som udføres akut. Niveau-III kompetencen har telemedicinsk kontakt til kardiologisk speciallæge og beslutter i samråd med denne om patienterne skal bringes direkte til PCI på Rigshospitalet i København. I forbindelse med verificeret akut koronar syndrom med ST-elevation i elektrokardiogrammet kan niveau-iii kompetencen, efter telemedicinsk kontakt til kardiologisk speciallæge og efterfølgende ordination, opstarte trestofs blodfortyndende terapi på primært skadested. Sidstnævnte er medtaget i evalueringsperioden af korpslægen for København og Frederiksberg Brandvæsen, da et lignende forsøg allerede eksisterer i den del af Københavns amt, der dækkes af Falck i Tårnby, på anbefaling fra Dansk Cardiologisk Selskab. Det tilførte behandlingspunkt er helt i tråd med uddannelsesbeskrivelsens punkt 3.7, der giver mulighed for delegation af visse andre intravenøse medikamina og samtidig i tråd med en relevant forbehandling til PCI, af verificeret blodprop i hjertet. Disponeringen. Der blev af korpslægen i Københavns Brandvæsen defineret nogle årsagskoder (tabel 1), som i henhold til bekendtgørelse 1039, af 24. november 2000, der kunne forventes at indeholde niveau-iii kompetence. Disse årsagskoder er koder, hvor alarm- og vagtcentralen sædvanligvis, efter gældende instruks, medsender H:S Lægeambulance. Dette rendevouz system med H:S Lægeambulancen bibeholdtes under evalueringsperioden. 4 135

Tabel 1. Årsagskoder. Kode 01,03 Kode 11 Kode 20 Kode 23. Kode 30,32 Kode 40. Kode 42. Kode 43. Kode 74. Kode 77. Kode 78. Hjertestop voksen/barn. Astma/Kronisk obstruktiv lungelidelse. Narkotikaforgiftning. Medicinforgiftning med benzodiazepiner. Kramper og epilepsi. Tilskadekomst. Smertebehandling inden nedbæring eller transport Sår & flænger. Smertebehandling inden nedbæring eller transport Brud arme, ben, fod og hofte. Smertebehandling inden nedbæring eller transport. Insulin chok/hypoglykæmi. Hjertetilfælde. Lungeødem. Man oprettede et specifikt kaldenavn, H1, til det køretøj, som var bemandet med niveau-iii kompetence, således at alarm- og vagtcentralen altid vidste, at det var niveau- III kompetence, som var på det definerede køretøj. Dette muliggjorde, at Alarm- og vagtcentralen var i stand til at udføre differentieret disponering af niveau-iii kompetencen. Der blev defineret et aktionsområde, hvori niveau-iii kompetencen skulle disponeres af Alarm- og vagtcentralen i København. Dette område var hele H:S, fraset distrikterne Tomsgården og Dæmningen, af hensyn til risikoen for at responstiderne blev for lange. Dette aktionsområde dækker 434.000 fastboende indbyggere og ca. 100.000 pendlere/dag. Som det fremgår af figur I blev der i alt kørt 377 ture. Ud af disse var 286 vurderet som niveau-iii kompetente ture. Der foreligger 210 speciallægeevalueringer, svarende til en evalueringsfrekvens på 73 %. (Se figur I.) 5 136

250 Antal ture fordelt på årsagskoder Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Keld 10/10/04 15:51 Deleted: <sp> 200 210 150 Antal 100 81 50 0 4 Kode 01,03 Kode 11 28 21 Kode 20 Kode 23 8 28 Kode 30,32 Kode 40-43 4 Kode 74 20 6 10 Kode 77 Kode 78 Fejlevalueringer Antal evalueringer Serie1 Årsagskode F ig u r I. Total antal ture, niveau-iii kompetente ture og antal evalueringer i hele evalueringsperioden samt fordelingen af årsagskoder. Det blev af speciallægerne ved H:S Lægeambulancen vurderet, at der var 71 fejldisponeringer svarende til 34 % af samtlige evaluerede ture. (Se Figur III.) Der var stor forskel på fejldisponeringsfrekvenserne afhængigt af hvilken årsagskode, der blev brugt ved disponeringen. Der var særligt mange fejldisponeringer inden for årsagskoden 77 hjertetilfælde. Her var fejldisponeringsfrekvensen på knapt 50 %. Speciallægerne foretog en evaluering af niveau-iii kompetencens evne til at ændre behandlingsstrategi ved fejldisponering. I 85 % af de fejldisponerede ture var niveau-iii kompetencen i stand til relevant at ændre deres behandlingsstrategi. Der var også små forskelle i niveau-iii kompetencens evne til at ændre behandlingsstrategi inden for de benyttede årsagskoder. (Figur III.). F ig u r I II. Antal af fejldisponeringer og antal ture hvor niveau-iii kompetencen ændre behandlingsstrategi til sufficient behandling trods der er opgivet en ukorrekt årsagskode 6 137

Fejldisponeringer 90 80 70 60 Antal 50 40 30 20 10 0 Kode 01/03 Kode 11 Kode20 Kode 23 Total antal Sufficient ændring af behandlingsstrategi. Kode 30/32 Kode 40-43 Årsagskoder Kode 74 Kode 77 Kode 78 Fejlevaluering Antal fejldisponeringer Ingen ændring af behandlingsstrategi. F ig u r I II. Antal af ture, hvor niveau-iii kompetencen ændrer behandlingsstrategi til sufficient behandling, til trods for at der er opgivet en ukorrekt årsagskode. 7 138

Kommunikation. Niveau-III kompetencen havde under hele evalueringsforløbet kompetence til at indlægge patienter til relevant speciale i H:S., efter forudgående kontakt til AMK på Rigshospitalet. Kommunikationen foregik via mobiltelefon. Der aflagdes en kortfattet mundtlig beskrivelse af patientens tilstand, og formodede diagnose, inklusiv tilkald af relevant medicinsk speciale. Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Kommunikation til alarm- og vagtcentral foregik via allerede eksisterende vognradio, dataterminal og mobiltelefon. Kommunikation med lægeambulance i de tilfælde, hvor denne var optaget andetsteds foregik ligeledes via mobiltelefon. Denne kommunikation var primært konference med lægen på H:S lægeambulancen, når niveau-iii kompetencen havde færdigbehandlet patienter med insulin chok på adressen, hvor patienten befandt sig, og der ikke var indikation for indlæggelse. Derudover foregik der kommunikation mellem niveau-iii kompetencen og lægerne på H:S lægeambulancen ved alle tvivlsspørgsmål. Evalueringen. Speciallægerne på H:S lægeambulance foretog en evaluering og en supervision på skadestedet af niveau-iii kompetencen. Denne evaluering indeholdt en generel vurdering af niveau-iii kompetencen med hensyn til kommunikation, anamneseoptagelse, samarbejde, organisation/ledelse, professionalisme, procedure og erfaring (se bilag 1 & figur IV). Generel kompetence Procent 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 89 90 88 85 9 9 12 14 7 2 1 0 1 0 2 2 93 53 45 60 38 Kommunikation Anamnese Samarbejde Organisation/ledelse Professionalisme Procedure Erfaring Kompetence Korrekt (%) Ukorrekt (%) Ikke vurderet (%) F ig u r I V. Speciallægernes vurdering af niveau-iii kompetencens brug af generelle kompetencer som procent af samtlige ture. 8 139

Af figur IV ses det, at der ved den generelle evaluering er en relativ høj frekvens af ubesvarede evalueringer, ved vurdering af niveau-iii kompetencens evner vedrørende procedure og erfaring. Denne manglende evaluering skyldes flere forhold. Der var et antal ture, hvor H:S lægeambulancen først ankom til det primære skadested så lang tid efter niveau-iii kompetencen, at det ikke var muligt at foretage en sufficient evaluering af erfaringen. Det var også en medvirkende årsag, at der var flere ture, hvor niveau-iii kompetencens erfaring simpelthen ikke blev vurderet, da der hos den enkelte speciallæge var usikkerhed om hvilket erfaringsgrundlag niveau-iii kompetencen havde opnået i deres teoretiske uddannelse, på SOSU skolen i Silkeborg, og i deres lægeambulancepraktik. Der blev desuden foretaget en årsagskodespecifik evaluering af alle ture (se bilag 1). I de tilfælde, hvor der ikke foreligger egentlige evalueringer, eller kun delvise evalueringer, skyldtes dette som oftest, at der ikke var mulighed for egentlig brug af de medicinske kompetencer. Dette kunne især ses ved kode 30 kramper. Her var situationen oftest den, at patienten var ude af kramperne, ved ambulancen og lægeambulancens ankomst. På ture, hvor årsagskoderne var; 20 - narkotikaforgiftet, 23 - medicinforgiftning, 30 kramper, 32 epilepsi og 74- insulin chok blev speciallægerne bedt om at tage stilling til om lægestøtte på skadestedet var påkrævet. Evaluering af tilstedeværelsen af lægestøtte blev foretaget, da der erfaringsmæssigt på især de ovennævnte årsagskoder, ofte ikke er behov for lægefaglig tilstedeværelse. 120 Årsagskoder 20,23,30,32, 74 & lægestøtte. Som det fremgår af 100,0 figur V, så 100,0 var der i 93 % af turene med de ovenfornævnte 100 93,0 89,5 90,0 årsagskoder ikke behov for lægestøtte på 83,3 skadestedet, og det var speciallægernes 80 71 indtryk, at hvis der eksisterede en formaliseret mulighed for telemedicinsk 66 lægelig 60 backup for niveau-iii kompetencen, så ville opgaven kunne løses i 99 % af tilfældene, 40 når der var tale om årsagskoderne 20, 23, 30, 32, & 74. 20 0 19 17 6 6 20 20 6 5 20 18 Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Kode 20- narkotikaforgiftning Kode 23- medicinforgiftning Kode 30-kramper Kode 32- epilepsi Kode 74-insulinchok Total Å r s a g s k o d e Antal. Lægestøtte ikke påkrævet. Procentvis. Enkelte videnskabelige arbejder har tidligere vist at ambulancepersonale ikke benytter F ig u r V. Antal ture med en given årsagskode hvor speciallægerne skønnede at lægestøtte ikk e var påkrævet. 9 140

alle kompetencer fuldt ud under deres arbejde præhospitalt. Dette var også tilfældet for niveau-iii kompetencen. Overordnet blev de nye kompetencer benyttet i 42 % af de tilfælde, hvor de blev disponeret til niveau-iii kompetente årsagskoder. Dette skyldtes overvejende årsager, som tidligere anført, at patienten eksempelvis var ude af kramperne eller at der var tale om en egentlig fejldisponering. Her kan også nævnes kode 77 hjertetilfælde. Det var ikke sjældent, at patienten eksempelvis havde symptomer af abdominal art, eller andre symptomer, der af alarmcentralen var opfattet som hidrørende fra hjertet, men altså ikke medførte egentlig AKS-behandling. Der var forskel fra årsagskode til årsagskode. For årsagskode 01 - hjertestop ses at niveau-iii kompetencen kun benytter deres nye kompetence i 50 % af tilfældene. Dette skyldes at der i de resterende tilfælde ikke var tale om hjertestop, men fejldisponering. Der, hvor der faktuelt var tale om hjertestop, blev de nye kompetencer benyttet korrekt. Dette forhold går generelt igen i alle årsagskoderne. Vedrørende årsagskoderne 11 astma/kol, 20 narkotikaforgiftning, 40/43 tilskadekomst, 74 insulinchok og 78 - lungeødem ses der oftere brug af de nyerhvervede kompetencer, som altovervejende er intravenøs medicinering (se figur VI.). Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Niveau-III, brug af kompetence Antal 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 4 2 50 28 17 61 22 10 45 8 28 13 11 1 3 4 2 Kode 01 Kode 11 Kode 20 Kode 23 Kode 30/32 Kode 40-43 Årsagskode 50 201 81 83 85 65 40 32 42 20 13 6 5 Kode 74 Kode 77 Kode 78 Total Total antal Kompetencebrug Procentvis (%) F ig u r V I. Brug af niveau III kompetence,i procent, i relation til given årsagskode. 10 141

To præhospitale cases. Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Case 1 niveau- III kompetencerne benyttes fuldt ud efter given instruks, inklusiv særlig instruks, fra korpslægen, vedrørende relevant forbehandling af en patient med en blodprop i hjertet : Alarmmelding er kode 77, hjertetilfælde. Alarmen modtages kl. 18.09. Ambulancen er fremme på adressen efter 3 minutter. Her møder man en ung kvinde midt i 30`erne med smerter i brystet og udstråling til ryg og venstre arm. Hun angiver at have haft smerter gennem de sidste 14 dage ved fysisk belastning, men nu er smerterne vedvarende, og derfor tilkalder hun ambulancen. Mandskabet giver patienten ilt, måler hendes blodtryk og giver hende nitroglycerin under tungen gentagne gange uden effekt. Ved påsætning af elektroder til EKG-måling ses hurtigt i afledning II væsentlig ST forandring, som betyder, at hjertet har iltmangel. For at bekræfte dette med sikkerhed optages et 12 afledet EKG. Således bekræftes, at patienten har et infarkt. Der behandles ydermere med magnyl (acetylsalicylsyre), og der anlægges en intravenøs adgang. Da patienten efter denne behandling stadig har smerter i brystet, gives Fentanyl i den intravenøse adgang gentagne gange med ringe effekt. For at sikre at patienten får den optimale behandling, og for at bekræfte diagnosen, sendes patientens EKG til kardiologisk bagvagt på Rigshospitalet. Kardiologisk bagvagt kontaktes via mobiltelefon og sættes herefter ind i patientens sygehistorie. Kardiologen beder om, at ambulancemandskabet behandler patienten yderligere med blodfortyndende medicin i form af Heparin og Plavix. Denne behandling effektueres hjemme hos patienten således at tiden fra ankomst til relevant facilitet, til at patientens kranspulsåre åbnes med en ballon sænkes til et minimum, da hurtig behandling øger patienten overlevelse, og mindsker patientens mèn efter en blodprop i hjertet. Vi bliver af kardiologen henvist til at køre direkte til Rigshospitalets Kardiologiske laboratorium, med henblik på ballonudvidelse af hjertets kranspulsåre (PCI). Vi er fremme på Rigshospitalets kardiologiske laboratorium kl. 18.48. Det vil sige, at fra patienten ringer 112, og til patienten er i Kardiologisk laboratorium, går der 39 minutter i alt. I de 39 minutter har mandskabet behandlet efter gældende instruks, fået stillet den rigtige diagnose, transmitteret EKGʼet via telemedicin, haft en speciallæge i kardiologi til at bekræfte diagnosen og behandlet patienten efter de af Kardiologisk Selskab udstukne retningslinier. Afslutningsvis køres patienten direkte til relevant afdeling i H:S, hvor vi er ventet af personalet, som telefonisk er orienteret om diagnosen og den præhospitale behandling patienten har modtaget. Ambulancebehandler niveau-iii Kenneth Lübcke. Case 2 niveau-iii kompetencerne benyttes fuldt ud, dog først efter lægefaglig supervision, ved en tur disponeret som værende kode 77, som dog senere viser sig at være fejldisponeret, og i stedet skulle have været disponeret som kode 74 insulintilfælde. Ambulancen kaldes sammen med lægeambulancen til kode 77 hjertetilfælde, på Amager. Lægeambulancen ankommer nogle minutter senere end ambulancen. 11 142

Ved ankomst bliver ambulancen modtaget af en datter til patienten. Datteren kan blot fortælle at patienten er utilpas og fremstår usammenhængende. Patienten er ikke tidligere hjertesyg. Ambulancemandskabet påbegynder primær undersøgelse af patienten, som er vågen, men ej svarer relevant. Patienten klager ikke over brystsmerter, men generel utilpashed. Hvad ambulancemandskabet ikke umiddelbart får oplyst, er at patienten lider af insulinkrævende sukkersyge - IDDM Dette får lægen fra den fremmødte lægeambulance til gengæld at vide efter at have fået kommunikationsbog fra hjemmeplejen. Lægen videregiver denne information til ambulancemandskabet med anmodning om måling af blodsukker. Det viser sig, at patienten har et blodsukker på 1.5, hvilket er abnormt lavt. Patienten får infunderet 50 ml. 50 % glukose intravenøst, og responderer godt på dette. Alle andre målinger af vitale parametre, inklusiv EKG-optagelse, er upåfaldende. Ovenstående er et eksempel, der viser hvor vigtigt det er at man får indhentet en fyldestgørende anamnese, hvilket ikke altid er lige let i den primære fase i et præhospitalt forløb. Samtidig et godt eksempel på hvor vigtig sufficient kommunikation mellem alarmcentral og anmelder er. Ambulancebehandler niveau-iii Kim Dalgaard. Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Konklusion. Med indførslen af niveau III i Danmark har man taget et skridt i retning af en national præhospital kompetence, der modsvarer kompetencer, som blandt andet ses i vore nabolande, blandt andet kan nævnes Norge. De medicinske kompetencer, der er givet, både som delegation og som telemedicinsk ordination fra gang til gang, er nøje overvejet set udfra den kernegruppe af akutte medicinske eller traumatiserede patienter, som ambulancetjenesten traditionelt møder i dagligdagen. Evalueringen påviser med de foretagede speciallægeevalueringer, at den præhospitale ydelse, der kan leveres til visse af de ovenfor anførte patientkategorier i stor udstrækning kan løses af niveau -III uddannet ambulancepersonale, uden tilstedeværelse af speciallæge. Dog er der i sagens natur, jf. BEK 1039, behov for telemedicinsk lægelig backup. Der eksisterer ikke aktuelt et formaliseret system, hvor ambulancepersonale kan få online lægefaglig supervision i de tilfælde hvor ambulancebehandlerne er i tvivl om behandlingsstrategi, visitation eller hvor de rammer deres kompetenceloft. Endvidere har det vist sig at være en klar fordel, at niveau- III kompetencen har mulighed for at trække på præhospital lægelig tilstedeværelse, i nogle specifikke situationer. Evalueringsperioden har belyst de velkendte udfordringer, der er med differentieret disponering af den korrekte kompetence første gang. 12 143

Det er uomtvisteligt, at man med evt. implementering af niveau-iii i H:S kan tilbyde en sufficient præhospital behandling til en stor del af de patienter, der i dag inkluderer medsendelse af lægeambulance. Dette vil i højere grad kunne sikre at lægeambulancen vil være ledig i de situationer, hvor der er et reelt behov for avanceret præhospital lægelig behandling, eksempelvis; anæstesi på primært skadested, avanceret luftvejshåndtering, avanceret kardiologisk behandling præhospitalt og akutmedicinsk lægelig koordinering på større skadesteder. Ved implementering af niveau-iii kompetence i Danmark er der visse forhold, som skal overvejes. Der skal sikres mulighed for GPS-støttet differentieret disponering på alarmcentralerne. Der bør være lægefaglige supervisions muligheder til ambulancepersonalet. Denne funktion kunne eventuelt være en naturlig del af alarmcentralerne eller Akut Medicinsk Koordination (AMK) funktionerne, som efter ønske fra Sundhedsstyrelsen, oprettes på landsplan. Man kunne endda forestille sig Alarmcentral og AMK som een funktionsbærende enhed. Den lægefaglige supervision af ambulancepersonale kunne også være en funktion som varetages af H:S Lægeambulance. Vedligeholdelsen af niveau- III kompetencen kunne etableres i samarbejde med Lægeambulancerne og hospitalerne i Danmark, således at niveau-iii kompetencen rutineres, ved eksempelvis, et tre måneders ophold ved førnævnte enheder, efterfulgt af 9 måneders præhospital tjeneste. Dette ville sikre en stor grad af rutinering inden for akut medicin og traumatologi. Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Det er i skrivende stund svært at overskue præcis hvilken konsekvens den nye regiondannelse vil betyde for den præhospitale habitat i Danmark. Men en mulighed for implementering af niveau-iii kompetencen i den kommende Region Hovedstaden kunne være som first responder i akutbiler placeret strategisk i hovedstadsområdet, det nuværende Frederiksborg Amt og Bornholms amtskommune, således at også borgerne i tyndt befolkede område får tilgang til øget præhospital kompetence, som er i stand til at foretage sufficient visitering til relevant facilitet i tæt telemedicinsk relation til det regionale hospitalsvæsen og de regionale lægeambulancer. Der rettes en tak til personalet på Alarm- og vagtcentralen I København for der velvilje til at foretage differentieret disponering i evalueringsperioden. Der rettes samtidig en tak til speciallægerne ved H:S Lægeambulance for evaluering og sundhedsfaglig supervision af niveau-iii kompetencen på skadestederne. Overlæge Henning Brinkenfeldt Korpslæge København & Frederiksberg Brandvæsen. Brandmand Kim Dalgaard Niveau-III Behandler Københavns Brandvæsen. København den 12. juni 2007. 13 144

Bilag. Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 1. Evalueringsskema 2. Behandlingsretningslinier for niveau-iii 3. Uddannelsesbeskrivelse. 14 145

Pia Kürstein Kjellberg og Jakob Kjellberg Præhospital indsats hvem redder dig? Pris og effekt af forskellige komponenter i det præhospitale beredskab 146

Publikationen Præhospital indsats hvem redder dig? kan downloades fra hjemmesiden www.kora.dk KORA og forfatterne Mindre uddrag, herunder figurer, tabeller og citater, er tilladt med tydelig kildeangivelse. Skrifter, der omtaler, anmelder, citerer eller henviser til nærværende, bedes sendt til KORA. Omslag: Mega Design og Monokrom Udgiver: KORA ISBN: 978-87-7488-750-8 Projekt 3398 Oktober 2012 KORA Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning KORA er en uafhængig statslig institution, hvis formål er at fremme kvalitetsudvikling, bedre ressourceanvendelse og styring i den offentlige sektor. 147

Forord Dette notat er udarbejdet af KORA, Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning på opdrag fra Reddernes Udviklingssekretariat. Reddernes Udviklingssekretariat har, som udgangspunkt for beslutning om hvad der udgør et hensigtsmæssigt design af det præhospitale beredskab, ønsket et notat, der sammenfatter eksisterende viden om pris og effekt af forskellige komponenter, herunder traditionelle ambulancer, paramedicinerbemandede ambulancer og akutbiler, anæstesisygeplejerskebemandede akutbiler, lægebiler og akutlægehelikoptere. KORA, Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning har - i regi af DSI - gennemført en række evalueringer på det præhospitale område, herunder af forsøg med lægebilen i Stor-Aarhus (1997), uddannelse og akutbiler i Frederiksborg Amt (1999-2000), akutlægehelikoptere på Sjælland og i Jylland (2011, 2012), paramedicinere og anæstesisygeplejersker i Region Nordjylland (2012) og den ny præhospitale struktur i Region Sjælland (2012). I dette notat samler vi konklusionerne fra disse evalueringer og supplerer dem med oplysninger om pris og effekt af forskellige beredskabskomponenter, baseret på international litteratur samt interview med nøglepersoner. Tak til Reddernes Udviklingssekretariat for finansiering af projektet. Tak til Ilse Schødt for at samle den internationale litteratur, og til Region Sjælland og Region Hovedstaden for at levere data til prisopgørelsen. Tak til interviewpersonerne for at stille op til interview, og for at dele jeres viden og overvejelser med os. Tak til 3F s referencegruppe for god og inspireret dialog, og til Reddernes Udviklingssekretariat for godt og åbent projektsamarbejde. København, oktober 2012 Jes Søgaard Direktør KORA, Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning 148

Indhold Sammenfatning og konklusion... 1 1. Formål, baggrund og metode... 3 1.1 Formål... 3 1.2 Baggrund... 3 1.3 Metode... 4 1.4. Projektorganisation... 6 1.5. Rapportens struktur... 6 2. Forskellige komponenter i det præhospitale beredskab... 7 2.1. Hvilke kompetencer og transportmidler findes i Danmark?... 7 2.2 Sammenfatning... 11 3. Danske undersøgelser af forskellige komponenter i det præhospitale beredskab... 12 3.1. Lægebemandede akutbiler... 12 3.2. Overbygningsuddannelse, paramedicinere og akutbiler... 12 3.3. Akutlægehelikoptere... 14 3.4. Anæstesisygeplejerskebemandede akutbiler... 16 3.5. Sammenfatning... 16 4. Gennemgange af den internationale evidens... 18 4.1. Dansk initierede oversigtsartikler... 18 4.2. Internationale oversigtsartikler om avanceret versus basal livreddende indsats... 20 4.3. Internationale oversigtsartikler om akuthelikoptere... 22 4.4. Sammenfatning... 24 5. Interview med nøglepersoner... 25 5.1. Den paramedicinske kompetence... 25 5.2. Den lægefaglige kompetence... 26 5.3. Den sygeplejefaglige kompetence... 27 5.4. Den faglige balance... 28 5.5. Sammenfatning... 29 6. Omkostninger... 30 6.1. Introduktion... 30 6.2. Omkostninger ved de forskellige beredskaber... 31 6.3. Diskussion... 33 Referencer... 34 149

Sammenfatning og konklusion Der er god evidens for, at hurtig indsats og brug af defibrillatorer og hjertemassage har effekt på overlevelse ved hjertestop. I Danmark er alle ambulancer og akutbiler udstyret med defibrillatorer. Et dansk studie viser, at akutbiler placeret i områder med langt til nærmeste ambulancestation kan forbedre responstiden og øge trygheden i befolkningen. Det har dog ikke været muligt at dokumentere effekten af akutbiler på patientoverlevelse. Der findes ikke dokumenteret effekt på patientoverlevelse ved brug af paramedicinere sammenlignet med ambulancebehandlere. Internationale effektstudier kan dog være svære at tolke i dansk kontekst, da der kan være store forskelle i de kompetenceniveauer som der konkret er knyttet til den enkelte faggruppe i de udenlandske studier og de der findes i Danmark. De seneste 15 år er der samtidig sket en betydelig udvikling både i uddannelsen som ambulancebehandler i Danmark, hvor nogle af de kompetencer som tidligere blev betragtet som avancerede nu er blevet en del af uddannelsen som ambulancebehandler, ligesom indholdet af paramedicineruddannelsen tilsvarende er ændret markant siden de første forsøg med brug af paramedicinere i Danmark. Denne undersøgelse viser entydigt, at samarbejdspartnere er glade for den nye paramedicineruddannelse. Mere end 300 paramedicinere indgår i dag som bemanding på ambulancer eller akutbiler, hvor de alt overvejende disponeres efter samme kriterier som læger. Studier viser, at der skal gøres en særlig indsats for at vedligeholde de kompetencer, paramedicinerne sjældent anvender. Generelt er samarbejdspartnere imidlertid enige om, at uddannelsen til paramediciner har udgjort et betydeligt kvalitetsløft i det præhospitale beredskab. Anæstesisygeplejersker har tidligere været brugt som supplement til ambulanceberedskabet i en række regioner. Efter introduktionen af paramedicineruddannelsen er de fleste ordninger med anæstesisygeplejersker imidlertid lukket. Denne undersøgelse bekræfter, at der ikke opnås øget kompetence ved at indsætte en anæstesisygeplejerske sammenlignet med en paramediciner. Samarbejdspartnerne foretrækker paramedicinerne på grund af deres store skadestederfaring. En akutbil bemandet med en anæstesisygeplejerske er desuden markant dyrere end en paramedicinerbil, fordi anæstesisygeplejersken (i modsætning til paramedicineren) ikke kan køre bilen selv. Der er ikke fundet studier, der vurderer effekten af lægelig behandling versus paramedicinerbehandling i dansk kontekst. Generelle studier af lægelig versus ikke-lægelig præhospital behandling har forskellige konklusioner og er generelt af begrænset kvalitet. Danske interviewpersoner mener, at læger kan gøre en forskel i forhold til en mindre gruppe akut syge patienter, herunder hjertepatienter og alvorligt tilskadekomne traumepatienter. Danske studier viser samtidig, at lægerne spiller en vigtig rolle som sparringspartnere for ambulancebehandlere og paramedicinerne, der arbejder under lægelig delegation. Danske interviewpersoner vurderer på denne basis, at det er relevant med et mindre antal lægebemandede akutbiler i hver region. Ingen ser basis for lægebiler i yderområder, da der er for lille patientgrundlag til, at den relativt dyre lægeressource udnyttes effektivt. Akuthelikoptere kan forkorte tiden til specialiseret behandling på fx Rigshospitalet eller Skejby Sygehus og transportere en læge ud til et skadested. Studier peger på, at de kan have effekt på dødelighed for en mindre men ikke nærmere kvantificerbar gruppe af alvorligt skadede traumepatienter, for hvem der er langt til specialiseret behandling på Rigshospitalet og Skejby Sygehus. Akuthelikoptere har en tryghedsskabende effekt, men de er dyre og langt fra altid et hurtigere alternativ til ambulancen. Interviewpersoner fastholder, at akuthelikoptere ikke må indføres på baggrund af nedskæringer i det øvrige beredskab. 150 Side 1

Boks 1: Årlige omkostninger ved forskellige beredskabselementer i døgnberedskab * 1. Almindelig ambulance ca. 4.8 mio.kr. 2. Paramedicinerbemandet ambulance ca. 5.4. mio.kr. 3. Akutbil med paramediciner ca. 3.1 mio.kr. 4. Akutbil med anæstesisygeplejerske ca. 7.2 mio.kr. 5. Akutbil med anæstesilæge ca. 11.5 mio.kr. 6. Akutlægehelikopter ca. 42,2 mio.kr. * Omkostningerne ved ambulancer og akutbiler er baseret på data fra Region Sjælland om hvad et ekstra lavintensivt beredskab koster uden omkostninger til benzin, lægemidler mv. Opgørelserne skal tolkes med betydeligt forbehold og kan ikke tages til udtryk for, hvad et eksisterende kørende effektivt beredskab koster. 151 Side 2

1. Formål, baggrund og metode 1.1 Formål Formålet med dette projekt har været at udarbejde et notat, der sammenfatter eksisterende viden om pris og effekt af forskellige komponenter i det præhospitale beredskab, herunder traditionelle ambulancer, paramedicinerbemandede ambulancer og akutbiler, anæstesisygeplejerskebemandede akutbiler, lægebiler og akutlægehelikoptere. Notatet skal målrettes beslutningstagere i sundhedsvæsenet og etablere et vidensgrundlag for beslutning om design af det præhospitale beredskab i Danmark. 1.2 Baggrund Det præhospitale beredskab i Danmark har historisk set været baseret på redder bemandede ambulancer, og filosofien har forsimplet udtrykt været: hurtigt ud hurtigt ind. Igennem de seneste femten år er der sket en opkvalificering af ambulancepersonalet, som er uddannet til ambulancebehandlere med kompetence til fx at bruge defibrillatorer, tage EKG og give visse former for ikke-intravenøs medicin. Samtidig er der indført en række forskellige supplerende ordninger med fx paramedicinere i ambulancer og akutbiler, anæstesisygeplejersker i akutbiler samt læger i akutbiler og akuthelikoptere. Det er meget forskelligt, hvordan regionerne har valgt at sammensætte deres præhospitale beredskab. Nogle gør i vid udstrækning brug af lægebiler, mens andre i vid udstrækning gør brug af paramedicinere. Akutlægehelikoptere flyver i alle regioner fra baser i hhv. Karup (Region Midtjylland og Region Nordjylland), Ringsted (Region Sjælland og Region Hovedstaden) og Niebøl (Region Syddanmark). Politisk er det præhospitale beredskab kommet i fokus i forbindelse med centraliseringen på sygehusområdet. Fremtidens sygehusstruktur hviler i henhold til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og Finansministeriet på to ben. For det første en samling af sygehusenes akutmodtagelser (det første ben). For det andet en udbygning af den præhospitale indsats og de nære tilbud (det andet ben) 1. Vores undersøgelse skal ses som et forsøg på at sammenfatte den viden, der er om pris og effekt af de forskellige komponenter, der findes i det danske præhospitale beredskab, altså traditionelle ambulancer, paramedicinerbemandede ambulancer og akutbiler, anæstesisygeplejerskebemandede akutbiler, lægebiler og akutlægehelikoptere. Hensigten er på denne måde at styrke diskussionen om, hvordan den præhospitale indsats bedst muligt udbygges. Den teoretiske ramme for undersøgelsen har været et traditionelt MTV koncept ((1)), i henhold til hvilket der som baggrund for politisk beslutning om indførelse af en given medicinsk teknologi både bør overveje a) dokumentationen for den kliniske effekt, b) omkostningerne og omkostningseffektiviteten, c) de organisatoriske forudsætninger og konsekvenser, samt d) konsekvenserne for brugerne og borgerne bredt. Notatet er hverken struktureret eller gennemført som en traditionel MTV, men det er den tolkningsramme, vi har lagt ned over data, og som har guidet fremstillingen og dens konklusioner. 1 Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse & Finansministeriet: Udvidet kommissorium for udvalg om det præhospitale akutberedskab (akutudvalget), december 2011. 152 Side 3

1.3 Metode For at sammenfatte den viden, der er om pris og effekt af forskellige komponenter i det præhospitale beredskab, har vi a) kortlagt og beskrevet de forskellige komponenter, der er i det præhospitale beredskab i Danmark b) kortlagt og beskrevet de forskellige undersøgelser, der er af danske forsøg på at styrke det præhospitale beredskab i Danmark ved brug af forskellige komponenter c) gennemført en systematisk litteratursøgning efter internationale oversigtsartikler, der beskriver evidensen for effekten af forskellige komponenter d) gennemført en interviewundersøgelse, hvor vi har interviewet nøglepersoner i Danmark og udlandet om fordele og ulemper ved forskellige komponenter e) indhentet prisoplysninger om de forskellige komponenter f) udarbejdet en sammenfatning og konklusion Forskellige komponenter i Danmark Kortlægningen af de forskellige komponenter, der er i det præhospitale beredskab i Danmark, er baseret på a) international litteratur, b) interview med nøglepersoner, samt c) diverse skriftligt materiale i form af redegørelser og betænkninger, som er umiddelbart tilgængelige på internettet. Vi har brugt den internationale litteratur til at opstille en typologi over de forskellige komponenter, der kan indgå i det præhospitale beredskab, og herefter bedt interviewpersoner om at beskrive, hvilke komponenter, der findes i Danmark. Endelig har vi kvalificeret interviewpersonernes mundtlige beskrivelser af de forskellige komponenter med skriftligt materiale i form af redegørelser, betænkninger mm, der er umiddelbart tilgængelige på internettet. Gennemgang af danske undersøgelser Kortlægningen og beskrivelsen af de danske undersøgelser, der har været af forsøg på at styrke det præhospitale beredskab ved brug af forskellige komponenter, er baseret på en systematisk litteratursøgning i DSI s bibliotek. Her ud over har vi gennemført en fritekstsøgning og spurgt interviewpersonerne, om der findes yderligere undersøgelser og/eller igangværende arbejder på området, som vi kan få indblik i. Vi har beskrevet alle undersøgelser med henblik på a) hvilket forsøg der er tale om, samt b) hvilke konklusioner der er af evalueringen. Videst muligt har vi både oplyst resultater vedrørende pris og effekt, herunder tryghed. De inkluderede undersøgelser består i vid udstrækning af såkaldt grå litteratur i form af ph.d. afhandlinger, evalueringer samt forskningsrapporter, der ikke er offentliggjort i internationale, peerreviewede tidsskrifter. Disse undersøgelser er inkluderet og tillægges særlig værdi i analysen, fordi den lokale kontekst spiller en afgørende rolle for såvel pris som effekt af forskellige løsninger på det præhospitale område. Gennemgang af oversigtsartikler Den systematiske litteratursøgning er gennemført i samarbejde med DSI s bibliotek og omfatter søgninger efter oversigtsartikler, der systematisk gennemgår evidensen for effekten af forskellige komponenter på det præhospitale område. Vi har søgt PubMed, Medline, Embase, Cochrane og Cinahl for relevante artikler, ligesom vi har gennemgået relevante artikler for referencer og brugt funktionen related articles på PubMed. Vi har læst og gennemgået de relevante artikler og udarbejdet en kort sammenfatning med beskrivelse af studiernes formål, metode, resultater og konklusioner. Vi har ikke tilstræbt en meta-analyse, da metoderne er for forskelligartede til, at det giver mening. 153 Side 4

Interview med nøglepersoner Interview med nøglepersoner er gennemført som semistrukturerede interview med afsæt i en interviewguide der gennemgår de forskellige komponenter, der kan ses i det præhospitale beredskab, i forhold til de overordnede spørgsmål, som MTV rammen stiller, nemlig a) om der kan ses en dokumenteret effekt og i så fald hvilken, b) hvad omkostningerne er, c) hvordan man sikrer en effektiv organisering samt e) hvad der er borgernes oplevelser. Interviewpersonerne er udvalgt af KORA 2, og alle interview er gennemført som semistrukturerede interview med en varighed på 1-2 timer 3, hvorfra der er taget referat. Boks 2: Personer, der har medvirket ved interview (tilfældig orden): 1. Lene Brøndum, chefkonsulent, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2. Tove Kjeldsen, specialkonsulent, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 3. Freddy Lippert, præhospital chef, Region Hovedstaden 4. Erika Christensen, præhospital chef, Region Midtjylland 5. Henning Jans, præhospital leder, Region Sjælland 6. Mads Koch Hansen, formand, Lægeforeningen 7. Grethe Christensen, formand, Dansk Sygeplejeråd 8. Jerry Overton, chair, International Academies of Emergency Dispatch 9. Hans Kirkegaard, professor i akutmedicin, Aarhus Universitet 10. Lars Erik Larsen, leder af lægebilen i Esbjerg 11. Torben Høegh Nielsen, assistent på lægebilen i Esbjerg Prisopgørelser Prisen for de forskellige komponenter er opgjort i samarbejde med Region Sjælland og Region Hovedstaden. Vi har udarbejdet en liste med spørgsmål, som først er udfyldt af Region Sjælland og diskuteret med Region Hovedstaden. En del af omkostningerne er baseret på de udbud, der er, hvorfor det ikke har været muligt at gå i detaljer med alle omkostningstyper. I stedet bevæger vi os på aggregeret niveau og giver oplysninger fra begge regioner. Sammenfatning og konklusion I den afsluttende sammenfatning diskuterer vi resultatet af de foregående analyser og giver en samlet vurdering af de forskellige komponenter, der er i det præhospitale beredskab. 2 Interviewpersonerne relevans blev drøftet med Reddernes Udviklingssekretariat, men drøftelsen resulterede ikke i ændringer af KORA s forslag. 3 Undtagelsen er interviewene på lægebilen i Esbjerg. Her deltog Pia Kürstein Kjellberg i en arbejdsdag fra 07.30-14.30, i forbindelse med hvilken stille perioder blev anvendt til interview. På grund af de mange afbrydelser, der nødvendigvis er i løbet af en arbejdsdag, var interviewene ikke lige så strukturerede som de øvrige interview. Vi kom dog i løbet af dagen igennem samtlige relevante emner. 154 Side 5

1.4. Projektorganisation Projektet er gennemført af KORA, Det Nationale Institut for Kommunal og Regional Analyse og Forskning, på opdrag fra Reddernes Udviklingssekretariat. KORA s projektgruppe har bestået af: Senior projektleder, cand.scient.adm., ph.d. Pia Kürstein Kjellberg (projektleder) Senior projektleder, cand.scient., MSc Health Econ, Jakob Kjellberg Kontaktpersoner I Reddernes Udviklingssekretariat har været: Mikkel Andersen, udviklingskonsulent, Reddernes Udviklingssekretariat Grethe Gad, udviklingskonsulent, Reddernes Udviklingssekretariat Til projektet har endvidere været tilknyttet en referencegruppe bestående af 3F s medlemmer. Referencegruppen er inddraget ved projektopstart, midtvejs i projektforløbet samt i forbindelse med projektets afslutning, hvor de har haft mulighed for at kommentere det første rapportudkast. Følgende personer har deltaget i 3F s referencegruppe: Allan Mose, ambulancebehandler, tillidsmand, Region Syddanmark Allan Petersen, ambulancebehandler, tillidsmand, Region Hovedstaden Hans Aakerman, ambulancebehandler, Region Hovedstaden, repræsentant for Reddernes Ungdomsorganisation. Thomas Johansson, paramediciner, Region Hovedstaden Kenneth Lübke, paramediciner i Region Nordjylland, formand for Dansk Ambulanceråd Klaus Riknagel, paramediciner. Region Nord Anders Sørensen, fællestillidsmand, Region Sjælland, repræsentant for Reddernes Landsklub. Henrik V. Andersen, fællestillidsmand, Region Hovedstaden, repræsentant for Reddernes faglige klub København. Martin Z. Grzybowsky, ambulancesupervisor, Region Hovedstaden 1.5. Rapportens struktur Notatet er struktureret i henhold til de analytiske aktiviteter, der er nævnt under afsnit 1.3. Således gives først en introduktion til de forskellige komponenter, der er i det præhospitale beredskab i Danmark. Herefter præsenteres resultatet af de danske og internationale undersøgelser - resultatet af interviewundersøgelsen og resultatet af prisopgørelsen. Endelig sammenfattes analysens resultater, og der gives en samlet konklusion. 155 Side 6

2. Forskellige komponenter i det præhospitale beredskab Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 I dette kapitel beskriver vi de forskellige komponenter, der findes i det præhospitale beredskab i Danmark anno 2012. Vi giver først et overblik over de kompetencer og transportmidler, der anvendes i Danmark relativt til udlandet. Bagefter giver vi en nærmere beskrivelse af de komponenter, der bruges i Danmark relativt til de komponenter, der er fundet i den internationale litteratur. 2.1. Hvilke kompetencer og transportmidler findes i Danmark? I den internationale litteratur (2-8) ses det som en frustration, at man i undersøgelser af bl.a. akuthelikopteres effekt ikke skelner mellem kompetencer og transportmidler. Vi har på denne baggrund udarbejdet en matrice, der giver overblik over de forskellige kompetencer og transportmuligheder, der anvendes på det præhospitale område i Danmark i dag (Tabel 1). Tabel 1: Kompetencer og transportformer i det præhospitale beredskab i Danmark, 2012 Kompetence\transport Ambulance med bårerum Akutbil uden bårerum Helikopter med bårerum Ambulancebehandler Findes i DK Findes i DK Paramediciner Findes i DK Findes i DK Anæstesisygeplejerske Findes i DK Anæstesilæge Findes i DK Findes i DK Tabel 1 illustrerer, der findes tre forskellige transportformer på det præhospitale område i Danmark: ambulancer med bårerum, akutbiler uden bårerum og helikoptere med bårerum. Heraf er ambulancen og helikopteren kendt i den internationale litteratur, mens vi ikke i forbindelse med denne undersøgelse har set eksempler på internationale studier af akutbiler. Tabel 1 illustrerer samtidig, at der findes fire forskellige kompetencer i Danmark: ambulancebehandlere, paramedicinere, anæstesisygeplejersker og anæstesilæger. Heraf er ambulancebehandlere og paramedicinere (særligt uddannede ambulancebehandlere) kendt fra den internationale litteratur (2-8) som ambulancepersonale med forskellige niveauer af træning/kompetence. Anæstesisygeplejersker og anæstesilæger findes som sygeplejersker og læger, hvoraf sygeplejersker typisk slås sammen med paramedicinere, ambulancebehandlere og ambulanceassistenter i én stor gruppe af ikke-læger. Vi har ikke fundet internationale undersøgelser, der eksplicit vurderer effekten ved sygeplejersker relativt til fx læger eller paramedicinere/ambulancebehandlere. En dansk undersøgelse findes imidlertid, der evaluerer et forsøg med anæstesisygeplejersker i paramedicinerbiler (9). Ses der på kombinationer af transportformer og kompetencer i Danmark omfatter det: - Ambulancebehandlerbemandede ambulancer - Paramedicinerbemandede ambulancer - Ambulancebehandlerbemandede akutbiler - Paramedicinerbemandede akutbiler - Anæstesilægebemandende akutbiler - Anæstesisygeplejerskebemandede akutbiler - Anæstesilægebemandende akuthelikoptere I den internationale litteratur (2-8) genfindes de ambulancebehandler- og paramedicinerbemandede ambulancer samt i noget omfang (her bliver tingene svære at adskille) de lægebemandede akuthelikoptere. Samtidig findes en række andre former, fx lægebemandede ambulancer (Tysk- 156 Side 7

land), paramedicinerbemandede akuthelikoptere (USA) og sygeplejerskebemandede ambulancer (Sverige), som vi ikke kender i Danmark. Nedenfor gives en kort beskrivelse af hver af de kombinationer af kompetencer og transportmidler, der findes i Danmark, samt deres paralleller i den internationale litteratur. Den ambulancebehandlerbemandede ambulance Alle ambulancer i Danmark er bemandet med to ambulancefolk. Mindst én er uddannet som ambulancebehandler, mens den anden som minimum er uddannet som ambulanceassistent (Boks 2). Den ambulancebehandlerbemandede ambulance er grundstenen i det danske præhospitale beredskab. Ved alle udrykninger sendes som minimum én ambulance. Paralleller til den ambulancebehandlerbemandede ambulance findes (men med varieret kompetenceniveau) i den internationale litteratur (2-8). Det er typisk det grundlag, som nye tiltag vurderes i forhold til. Boks 2. Uddannelsen til ambulanceassistent og ambulancebehandler (10) Ambulanceassistentuddannelsen tager afsæt i 6 måneders beredskabsfaglig uddannelse på teknisk skole samt mindst 6 måneders teoretiske kurser med sundhedsfagligt indhold, 4 måneders praktik, typisk på et hospital, og 2 måneders ambulancepraktik. Den samlede varighed af uddannelsen er 2 år og 7 måneder inklusive grundforløb. Uddannelsen sætter den pågældende i stand til at assistere ambulancebehandlere og paramedicinere i behandlingen af patienter, samt at mestre køreteknik under udrykning mv., løfte- og bæreteknik, basalt redningsarbejde samt at indgå i et korrekt samarbejde med øvrige deltagere i den præhospitale indsats, sygehusvæsen, politi m.fl. Ambulancebehandleruddannelsen forudsætter gennemført uddannelse til ambulanceassistent, samt virke som ambulanceassistent i mindst 1,5 år. Uddannelsen har en varighed af mindst 5 uger, og omfatter teoretisk og praktisk uddannelse. Uddannelsen skal sætte den pågældende i stand til at udføre en lang række præhospital behandlinger, som fx EKG-overvågning og genoplivning ved brug af defibrillator, opstart af intravenøs væskebehandling af svært tilskadekomne samt patienter med alvorlig kredsløbssvigt som følge af hypovolæmi, akut behandling af brandsårsskader, ætsningsskader, kuldeskader osv. Herudover skal uddannelsen sætte ambulancebehandleren i stand til at udføre overvågning og behandling under transport af patienter efter lægelig delegation og ordination, herunder i forbindelse med telemedicinsk overvågning. Den paramedicinerbemandede ambulance Den paramedicinerbemandede ambulance adskiller sig fra den ambulancebehandlerbemandede ambulance ved, at ambulancebehandleren i primærambulancen er erstattet med en paramediciner. Paramedicineruddannelsen er en overbygningsuddannelse til ambulancebehandleruddannelsen, der kan påbegyndes efter tre års virke (boks 3). De første paramedicinere blev uddannet i 2004, og der var i starten af 2012 ca. 350 paramedicinere i Danmark. De paramedicinerbemandede ambulance disponeres som en almindelig ambulance, men indsættes strategisk, hvor man forventer at kunne gøre bedst brug af paramedicinerens særlige kompetencer. Paralleller til den paramedicinerbemandede ambulance findes i den internationale litteratur, der vurderer effekten af uddannelse af ambulancepersonale i brug af avancerede livreddende metoder, herunder intravenøs medicin og intubation (3-6). 157 Side 8

Der findes også studier, der sammenligner præhospital behandling ved paramedicinere med læger (6), men her ses det ofte, at paramedicinere, sygeplejersker og almindeligt ambulancepersonale slås sammen i én stor pulje af ikke-læger, hvorfor det er svært direkte at tolke resultaterne. Boks 3. Uddannelsen til paramediciner (10) Efter 3 års virke som ambulancebehandler, kan man påbegynde uddannelsen til ambulancebehandler med særlig kompetence også kaldet paramediciner. Uddannelsen har en varighed af mindst 5 uger, og omfatter teoretisk og praktisk uddannelse med hospitalspraktik, færdigheds- og simulationstræning og ambulancepraktik med akutlægebil eller lignende lægefaglig supervision. Uddannelsen skal sætte den pågældende i stand til at udføre avanceret præhospital behandling, som: Intravenøs indgivelse af smertestillende medicin (morfinlignende stoffer) ved smerter Afbødning af følger efter indtagelse af overdosis af morfinlignende stoffer, benzodiazepin eller lignende stoffer ved intravenøs indgivelse af medicin som modgift Afbødning af ophobning af væske i lungerne ved intravenøs indgivelse af vanddrivende medicin Afbødning af kvalme ved intravenøs indgivelse af kvalmestillende medicin Intravenøs indgivelse af medicin i forbindelse med hjertestopbehandling, jf. guidelines fra Dansk Råd for Genoplivning Intravenøs indgivelse af anden medicin Afslutning af visse behandlinger på stedet, eksempelvis til diabetespatienter med for lavt blodsukker Avanceret præhospital behandling sker efter lægelig delegation, og behandling med anden intravenøs medicin er under forudsætning af, at det sker i henhold til konkrete behandlingsprotokoller, ligesom afslutning af behandlinger og på stedet kun kan ske efter lægelig ordination. Den ambulancebehandlerbemandede akutbil Som supplement til ambulancerne er der i alle regioner indsat forskellige ordninger med akutbiler. En akutbil er et akutkøretøj uden bårerum, der medbringer medicinsk udstyr og kompetence til et skadested, og som både kan anvendes til at sikre hurtig respons og ekstra kompetence. Den ambulancebehandlerbemandede akutbil er bemandet med én person en ambulancebehandler, og findes i enkelte dele af en enkelt region (region Nordjylland). Med introduktionen af paramedicinere er det i de fleste tilfælde besluttet at udskifte ambulancebehandleren med en paramediciner (se beskrivelsen af den paramedicinerbemandede akutbil nedenfor). Den ambulancebehandlerbemandede akutbil er ikke fundet tilsvarende i den internationale litteratur. En større dansk undersøgelse har imidlertid evalueret et forsøg med overbygningsuddannede ambulancebehandlere og akutbiler i Frederiksborg Amt i perioden 1999-2000 (11-14). Den paramedicinerbemandede akutbil Den paramedicinerbemandede akutbil adskiller sig fra den ambulancebehandlerbemandede akutbil ved at den i stedet for en ambulancebehandler medbringer en paramediciner. Den anvendes dels til at sikre hurtig og kompetent indsats i områder, hvor der er langt til nærmeste sygehus dels til at bringe ekstra ressourcer ud til et skadested. Der findes varierede antal af paramedicinerbemandede akutbiler i de danske regioner. Antal varierer fra 0 i Region Hovedstaden og Region Midtjylland til 6-8 i de øvrige regioner. 158 Side 9

Der ses ikke i den internationale litteratur paralleller til den paramedicinerbemandede akutbil. I Danmark findes en nyere undersøgelse af hhv. forsøg med anæstesisygeplejersker og paramedicinere i Region Nordjylland (9). Den lægebemandede akutbil Akutbiler bemandet med læger (akutlægebiler) blev introduceret i København i 1985, og har siden spredt sig til resten af landet. Der findes akutlægebiler i alle regioner. Region Hovestaden, Region Midtjylland og Region Syddanmark har flest (5, 9 og 6), mens Region Nordjylland og Region Sjælland har færrest (1 og 1). En akutbil bemandet med en læge medbringer i modsætning til den paramedicinerbemandede akutbil to personer: En læge, der typisk vil være uddannet som anæstesilæge, og en lægeassistent, der fører bilen, og som typisk enten vil være uddannet som ambulancebehandler eller paramediciner. Akutlægebilerne disponeres efter samme kriterier som den paramedicinerbemandede akutbil, og anvendes hovedsageligt til at sende ekstra ressourcer ud til et skadested. I den internationale litteratur (2-8) findes læger både i akutbiler, ambulancer og helikoptere. Det er imidlertid særligt i forhold til læger, at der findes en utilfredshed med, at man ikke adskiller kompetence fra transportform. Er det fx lægens kompetence eller akuthelikopterens hurtighed, der spiller en rolle, når man i et givent studie kan observere en effekt på dødelighed? Vi har ikke fundet oversigtsartikler, der specifikt vurderer effekten af lægebiler. Der findes flere oversigter, der er beskæftiget med vurdering af evidensen for læger (15-17) men hvor der sjældent redegøres for lægens kompetenceniveau og den anvendte transportform. En dansk undersøgelse har desuden evalueret et forsøg med lægeambulance i Stor-Aarhus i 1997 (16,18-21). Det var før de nuværende uddannelser til ambulancebehandler og paramediciner. Den anæstesisygeplejerskebemandede akutbil Akutbiler bemandet med anæstesisygeplejersker har været afprøvet i flere regioner. I de fleste tilfælde er der tale om, at anæstesisygeplejersken indgår som ekstra kompetence i en paramedicinerbil. Der ses dog også enkeltstående eksempler på anæstesisygeplejerskebiler, hvor anæstesisygeplejersken kører sammen med en ambulancebehandler eller assistent. De fleste regioner har i dag valgt at lukke deres ordninger med anæstesisygeplejersker, fordi paramedicinere og sygeplejersker i vid udstrækning har de samme kompetencer. Den anæstesisygeplejerskebemandede akutbil desuden dyr, fordi anæstesisygeplejersken (i modsætning til paramedicineren) ikke kan køre bilen selv, og derfor har brug for en chauffør. Der findes imidlertid fortsat anæstesisygeplejerskebemandede akutbiler i Region Midtjylland (5 stk.), og Dansk Sygeplejeråd (DSR) arbejder aktivt på at (gen-)introducere den anæstesisygeplejerskebemandede akutbil. I den internationale litteratur (2-8) findes sygeplejersker som bemanding på nogle helikoptere (hvor de analyseres i forhold til ambulancetransport) og i nogle ambulancer (hvor de analyseres som ikke-læger). Et egentligt fokus på sygeplejersker, herunder anæstesisygeplejersker, har vi ikke fundet i den internationale litteratur. Akutlægehelikopteren Nyeste komponent i det danske præhospitale beredskab er akutlægehelikopteren. Det har siden 2005 været muligt at tilkalde en akutlægehelikopter fra Niebøl i Tyskland, og fra 2010 og 2011 har der været etableret ordninger med akutlægehelikoptere på Sjælland (i dagtid) og i Jylland (i døgndrift), hvor de flyver fra hhv. Ringsted (Region Sjælland) og Karup (Region Midtjylland). En akuthelikopter er en ambulance på vinger, dvs. et transportmiddel, der både kan bringe medicinsk udstyr og personale ud til et skadested og transportere patienten ind til behandling på et sygehus, idet der behandles under transporten. 159 Side 10

En akutlægehelikopter er en akuthelikopter, der medbringer en læge som højeste kompetenceniveau. Det vil i Danmark sige en anæstesilæge, da vi (endnu) ikke har læger med speciale i akutmedicin. Som personale på de danske ordninger af akutlægehelikopter ses endvidere en pilot samt en ambulancebehandler eller paramediciner, der er trænet i flynavigation. Akutlægehelikopterne anvendes på linje med akutbilerne som et supplement til primærambulancerne, dvs. at der i henhold til retningslinjer i Dansk Indeks i visse tilfælde både udsendes en ambulance og en helikopter. De anvendes på øer samt i de tilfælde, hvor der er behov for enten at sende specialiseret personale ud til et skadested, eller til at sikre hurtig transport af patienten ind til specialiseret behandling på fx Rigshospitalet eller Skejby Sygehus. Akutlægehelikoptere findes i den internationale litteratur (2-8) i de studier af akuthelikoptere, hvor akuthelikopteren medbringer en læge. Noget af det vanskelige i den internationale litteratur er netop at udskille effekten af hhv. helikopteren og lægen eller at give specifikke vurderinger af akutlægehelikoptere, sammenlignet med fx paramedicinerhelikoptere og sygeplejerskehelikoptere. 2.2 Sammenfatning Når man vil undersøge pris og effekt af forskellige komponenter i det præhospitale beredskab er det relevant at adskille transportform og kompetence. Der ses i Danmark tre forskellige transportformer (ambulance, akutbil og akuthelikopter) og fire forskellige kompetenceniveauer (ambulancebehandler, paramediciner, anæstesisygeplejerske, anæstesilæge). De kombinationer af transportformer og kompetenceniveauer, der findes i Danmark, omfatter: - den ambulancebehandlerbemandede ambulance - den paramedicinerbemandede ambulance - den ambulancebehandlerbemandede akutbil - den paramedicinerbemandede akutbil - den anæstesisygeplejerskebemandede akutbil - den lægebemandede akutbil - den lægebemandede akuthelikopter Grundstammen i det præhospitale beredskab er den ambulancebehandlerbemandede ambulance. Ved alle udrykninger sendes enten en ambulancebehandlerbemandet ambulance eller en paramedicinerbemandet ambulance. Hertil kan der evt. udsendes supplerende bistand i form af en ambulancebehandlerbemandet akutbil, en paramedicinerbemandet akutbil, en anæstesisygeplejerskebemandet akutbil, en lægebemandet akutbil eller en lægebemandet akuthelikopter. Der er stor forskel på, hvordan regionerne har valgt at gøre brug af akutbiler. I Region Hovedstaden findes udelukkende lægebiler (5). I Region Sjælland og Region Nordjylland findes få lægebiler (1 og 1) og mange paramedicinerbiler (6 og 8). I Region Midtjylland og Region Syddanmark findes både mange lægebiler (9 og 6) og paramediciner/anæstesisygeplejerskebiler (6 og 5). Region Midtjylland er den eneste region, der gør brug af anæstesisygeplejerskebiler. Der er ligeledes stor forskel på, hvordan regionerne er dækket af akutlægehelikoptere. Region Sjælland og Region Midtjylland har som de eneste regioner en akutlægehelikopter placeret på egen grund. De øvrige regioner betjenes fra baser placeret i andre regioner eller lande. Der findes international litteratur, der beskriver kompetenceskiftene fra ambulancebehandler til paramediciner samt fra ambulancebehandler/paramediciner/sygeplejerske til læge. Ligeledes findes der international litteratur, der beskriver skiftet fra ambulance til akuthelikopter men uden at der tages højde for hvilke kompetencer de anvender. Akutbiler kendes ikke i den internationale litteratur, og der er ikke fundet særlige undersøgelser af sygeplejersker. I flere henseende er det derfor (også/mere) relevant at gennemgå danske studier. 160 Side 11

3. Danske undersøgelser af forskellige komponenter i det præhospitale beredskab Vi har i forbindelse med denne undersøgelse foretaget en gennemgang af danske studier vedrørende effekten af forskellige komponenter i det præhospitale beredskab. Litteraturen er identificeret via søgninger på DSI s bibliotek, ved fritekst søgning på google samt ved forespørgsel af interviewpersonerne, om der har kendskab til (nyere) studier på området. Vi har identificeret 6 danske undersøgelser af hhv. lægebemandede akutbiler (1997), overbygningsuddannelse og akutbiler (1999), akutlægehelikoptere (2010,2011) paramedicinere og anæstesisygeplejerskebemandede akutbiler (2012) samt evaluering af den ny præhospitale struktur i Region Sjælland (2012). Nedenfor præsenterer vi undersøgelserne og diskuterer deres resultater. 3.1. Lægebemandede akutbiler Der er identificeret én undersøgelse af et forsøg med lægebemandede akutbiler, nemlig forsøg med lægeambulance i Stor-Aarhus i 1997 4. Forsøg med lægeambulance i Stor-Aarhus (1997) Forsøget med lægeambulance i Stor-Aarhus består i, at der pr. 1. januar 1997 er indsat en akutbil, bemandet med en anæstesilæge og en ambulancebehandler, der skal rykke ud ved svær tilskadekomst og alvorlig livstruende sygdom. Den lægebemandede akutbil står til rådighed alle døgnets 24 timer, og dækker Aarhus Kommune og dele af omliggende kommuner, svarende til et geografisk område med en radius på ca. 25 km. og ca. 330.000 indbyggere. Evalueringen af forsøget (18,21) (19,20)gør brug af et før/efter design, hvor overlevelses- og omkostningsdata vedrørende samtlige akutte ambulancepatienter i september-november 1996 (før lægebilens indførelse) sammenlignes med tilsvarende data fra september-november 1997 (efter lægebilens indførelse). Evalueringen finder ingen forskel i den samlede overlevelse efter 180 dage for alle akutte ambulancepatienter. Der var ingen forskel i overlevelse for patienter med kontakt til sygehuset, og ej heller for patienter uden kontakt til sygehus. I en subgruppeanalyse af den undergruppe af patienter, der blev indbragt med akut blodprop i hjertet (AMI) blev der imidlertid fundet signifikant forskel på dødelighed (fra 40.5% til 13,3%). Den observerede forskel var større end udviklingen i baggrundsdødeligheden for AMI patienter, som var 6-8% om året i studieperioden. Vedrørende ressourceforbrug blev der fundet forskelle i skadestuebesøg, ambulancekørsler og ambulante besøg. Der blev fundet ingen forskel eller kun et meget usikkert fald i stationære aktiviteter. Der fandtes ingen forskel i aktiviteterne i primærsektoren. Efter ønske fra sygehusledelserne blev det besluttet ikke at gennemføre en omkostningsanalyse ud fra aktivitetsopgørelserne, men ordningen med lægebil blev forlænget. 3.2. Overbygningsuddannelse, paramedicinere og akutbiler Der er identificeret to undersøgelser vedrørende overbygningsuddannelse til ambulancebehandleruddannelsen samt brug af (paramedicinerbemandede) akutbiler. Den første undersøgelse er gennemført i Frederiksborg Amt i 1999-2000, og den anden i Region Sjælland i 2011-2012. 4 Hertil er der fundet forskellige aktivitetsberetninger, hvor der også ses eksempler på at lægerne har vurderet, om en given indsats har været livreddende. Der kan imidlertid stilles store spørgsmålstegn ved validiteten af sådanne subjektive opgørelser uden kontrolgruppe eller anden opfølgende statistik, og derfor har vi ikke valgt at inkludere dem i denne undersøgelse. 161 Side 12

Forsøg med overbygningsuddannelse og akutbiler i Frederiksborg Amt (1999-2000) Frederiksborg Amt besluttede i 1995 at styrke den præhospitale indsats ved overbygningsuddannelse af ambulancebehandlerne 5 og indsættelse af akutbiler i områder med større afstande til den nærmeste ambulancestation. I perioden 1996-1999 blev 80-90% af ambulancepersonalet opkvalificeret, og der blev indsat fem akutbiler, bemandet med det opkvalificerede ambulancepersonale. I 1999 blev der igangsat en evaluering af ambulancetjenesten i Frederiksborg Amt. Evalueringen blev gennemført som en medicinsk teknologivurdering (11-14), hvor den kliniske og økonomiske analyse er baseret på systematisk indsamlede oplysninger om akutte ambulancetransporter fra perioden april 1999-april 2000. Oplysningerne er indsamlet prospektivt i projektperioden og suppleret med data fra landspatientregisteret. Der er foretaget en analyse af effekten af præhospital indsats på sygelighed og dødelighed, og en omkostningsopgørelse baseret på patienternes forbrug af ydelser i sundhedsvæsenet op til seks måneder efter den akutte sygdom eller tilskadekomst. Hovedkonklusionen på evalueringen er, at den ændrede præhospitale indsats ikke har haft de ønskede virkninger. Det har ikke været muligt at påvise en effekt på overlevelse efter seks måneder i den givne organisation i Frederiksborg Amt. Samtidig har udgiften til uddannelse af ambulancepersonale og drift af akutbiler mere end opslugt den gevinst, der har været i form af reducerede udgifter på sygehuse. Specifikt i forhold til overbygningsuddannelsen fremgår det, at det er lykkedes at opkvalificere ambulancepersonalet i den forstand, at der hyppigere er udført præhospital behandling på skadestedet. Det er imidlertid ikke påvist, at kvaliteten af den præhospitale indsats derved er forbedret. Et ekspertpanel har vurderet, at ambulancepersonalet nogle gange har overdrevet de nye kompetencer og glemt at bruge de grundlæggende kompetencer. Samtidig har det i nogle tilfælde været svært for ambulancepersonalet at opretholde rutinen i de nyerhvervede færdigheder. Specifikt i forhold til akutbilerne viser evalueringen, at de har reduceret responstiden i udvalgte dele af amtet med lang afstand til nærmeste Falck-station. Borgerne er samtidig glade for akutbilerne. Det har givet dem en oplevelse af tryghed, at akutbilerne er synlige og at responstiden er reduceret i de områder, der har en akutbil. Ny præhospital struktur i Region Sjælland (2011-2012) Region Sjælland indførte pr. 1.3.2011 en ny præhospital struktur, baseret på én vagthavende og evt. udkørende læge fra AMK centralen, paramedicinerbiler i udkantsområder og paramedicinerbemandede ambulancer i byområder. Hertil betjenes regionen af den akutlægehelikopter, der (på forsøgsbasis) er indsat i Ringsted. Den ny præhospitale struktur i Region Sjælland erstatter en meget varieret struktur, som regionen har overtaget fra de daværende amter, og hvor der i nogle byområder fandtes en lægebil, i andre en anæstesisygeplejerskebil, i andre en paramedicinerbil og i nogle slet ingen. Der er ikke i forbindelse med evalueringen af den ny præhospitale struktur i Region Sjælland foretaget en analyse af effekten på endelige effektmål som patienternes sygelighed og dødelighed. To ikke-offentliggjorte undersøgelser af hhv. 533 tilfældigt udvalgte ambulancejournaler og 123 indrapporterede utilsigtede hændelser efter introduktionen af den ny struktur, viser i henhold til Region Sjælland (22), at der ikke er anledning til bekymring med hensyn til kvaliteten af den udførte præhospitale indsats. De udpeger dog en række opmærksomhedspunkter, herunder manglende dokumentation, der giver anledning til iværksættelse af skærpende procedurer. Endvidere finder de et læringspotentiale vedrørende ambulancebehandleres og paramedicineres håndtering af luftveje, hvorfor regionen har iværksat nye målrettede uddannelsestiltag på dette område. 5 Ambulancebehandlerne blev oplært til at lægge venflon og give visse former for intravenøs medicin. 162 Side 13

En offentliggjort undersøgelse af borgernes opfattelser og tilfredshed (23) viser, at borgerne alt overvejende er tilfredse med den hjælp, de får på skadestedet samt undertransporten til sygehus, mens de i mindre grad er tilfredse med selve overgangen fra ambulance til sygehus. De fleste borgere føler sig overbeviste om, at de også i fremtiden kan få hurtig hjælp, hvis de har brug for det. 40% vurderer ændringerne i den præhospitale struktur som positive, mens 24% vurderer dem som negative. En anden offentliggjort undersøgelse af medarbejdernes perspektiver (24)finder, at samarbejdspartnerne på de modtagende sygehuse generelt er glade for de nye paramedicinere og roser dem for deres kompetencer. Tilbagetrækningen af lægebiler har iht. flere sygehusmedarbejdere medført, at patienterne har et højere behandlingsniveau, når de bringes ind. Nogle peger på enkelte tilfælde, hvor de mener, at en patients prognose ville have været ændret, hvis der havde været en læge i bilen. Hvad angår redderne, så fremgår det af undersøgelsen, at de savner det gode og tætte samarbejde, de tidligere havde med de kørende læger. Redderne efterlyser mere ensartethed blandt AMK-lægerne og et tættere samarbejde, der kan højne tilliden til deres observationer og kompetencer. Sammenfatning Der kan ikke på baggrund af de foreliggende danske studier drages nogen konklusioner om effekten af paramedicinere sammenlignet med ambulancebehandlere og/eller paramedicinere sammenlignet med læger. Den tidlige undersøgelse fra Frederiksborg Amt er gennemført på et tidspunkt, hvor uddannelsen til ambulancebehandler havde et markant anderledes indhold. Den ny undersøgelse fra Region Sjælland fremlægger ikke relevant evidens til belysning af centrale spørgsmål. Undersøgelserne peger imidlertid på, at der kan være udfordringer med vedligeholdelse af nye kompetencer, særligt de kompetencer der anvendes sjældent. Endvidere fremgår det, at akutbiler kan have en positiv effekt på responstid i områder med langt til nærmeste ambulancestation, og at de påvirker nogle borgeres oplevelse af tryghed. Det fremgår også, at et tæt samarbejde mellem kørende læger og ambulancebehandlere/paramedicinerne højner tilliden til ambulancebehandlernes og paramedicinernes observationer og kompetencer, hvilket igen danner basis for et bedre samarbejde, når ambulancebehandlerne og paramedicinerne arbejder under lægelig delegation. 3.3. Akutlægehelikoptere Der er fundet to danske undersøgelser af akutlægehelikoptere, herunder en undersøgelse af forsøget med akutlægehelikopter på Sjælland og en undersøgelse af forsøget med akutlægehelikopter i Jylland. Den første undersøgelse er gennemført som en traditionel MTV med separate undersøgelser af hhv. klinisk effektivitet, omkostninger og omkostningseffektivitet, samarbejde og organisering samt borgernes oplevelse af tryghed. Den anden undersøgelse er gennemført som et supplement til den første og undersøger blandt andet tid fra 112 til speciallæge og tid fra 112 til specialiseret behandling, betydningen af lokalisering samt omkostninger ved en døgnbemandet ordning (akutlægehelikopteren i Jylland flyver i døgndrift, hvor akutlægehelikopteren kun flyver i døgnets lyse timer). Forsøg med akutlægehelikopter på Sjælland (2010-2011) Evalueringen af forsøget med akutlægehelikopter på Sjælland (25) er baseret på data indsamlet i perioden fra d. 1.5.2010-30.4.2011. Evalueringen tager form af en medicinsk teknologivurdering, hvor den kliniske og økonomiske analyse er baseret på systematisk indsamlede data hhv. vedrørende tid til specialiseret behandling og dødelighed for: a) en forsøgsgruppe bestående af de patienter med traume, blodprop i hjertet eller blodprop i hjernen, der er indbragt med akutlægehelikopter til specialiseret behandling på Rigshospitalet (traume og akut blodprop i hjertet) eller Roskilde Sygehus (akut blodprop i hjernen) i forsøgsperioden 163 Side 14

b) en kontrolgruppe bestående af tilsvarende patienter, der er indbragt med almindelig ambulance til almindelige eller specialiseret behandling på lokalt eller specialiseret sygehus i perioden op til forsøgets opstart (4-5 måneder) og/eller i selve forsøgsperioden. Evalueringen finder, at akutlægehelikopteren forkorter tiden til specialiseret behandling på Rigshospitalet for de patienter med traume eller blodprop i hjertet, der indbringes med akutlægehelikopter til specialiseret behandling på Rigshospitalet bl.a. fordi tidskrævende overførsler, hvor patienten først indbringes med ambulance til det lokale sygehus og hefter overflyttes til Rigshospitalet, undgås. For patienter med blodprop i hjernen forlænger akutlægehelikopteren tiden til specialiseret behandling på Roskilde sygehus for de patienter der indbringes med akutlægehelikopteren sammenlignet med de patienter der indbringes med almindelig ambulance. Effekt på dødelighed findes for traumepatienter i en logistisk regressionsanalyse, der kontrollerer for alder og ISS score (skadesgrad). For de to øvrige undersøgte patientgrupper findes tendens til lavere dødelighed i helikoptergruppen, men effekten er ikke signifikant. Evalueringen peger på, at akutlægehelikopteren på Sjælland har effekt på dødelighed, men giver ikke mulighed for at afgøre, hvor mange liv der reddes om året ved en ordning med akutlægehelikopter. Derfor kan evalueringen heller ikke afgøre, om en evt. ordning med akutlægehelikopter er omkostningseffektiv. Forsøgsordningen med akutlægehelikopter på Sjælland er opgjort til at kosteca. 23 mio. kroner om året. Evalueringen af akutlægehelikopterordningen på Sjælland omfatter en analyse af borgernes holdninger til en evt. permanent landsdækkende ordning med akutlægehelikopter. Cirka halvdelen tilkendegiver, at en ordning med akutlægehelikopter vil gøre dem mere trygge. De ønsker imidlertid ikke, at en ordning med akutlægehelikopter indføres på bekostning af nedskæringer på andre offentlige serviceområder. Forsøg med akutlægehelikopter i Jylland (2011-2012) Evalueringen af forsøget med akutlægehelikopter i Jylland (26) er udformet som et supplement til evalueringen af akutlægehelikopteren på Sjælland og indeholder ingen selvstændig analyse af effekten på endelige effektmål som sygelighed og dødelighed. I stedet beskriver den akutlægehelikopterens aktivitet og placering i Karup. Det fremgår ikke overraskende, at den fysiske placering i Karup gør, at akutlægehelikopteren primært anvendes i Region Midtjylland. I den kliniske del af evalueringen undersøges tid fra 112 opkald til speciallæge samt og tid fra 112 opkald til højt specialiseret behandling på sygehus. Forsøgsdesignet er et kohordestudie med matchet design og separate analyser for hhv. Region Midtjylland og Region Nordjylland: I Region Midtjylland sammenlignes en forsøgsgruppe på 28 traume-, stroke- og apopleksipatienter, der er indbragt med akutlægehelikopteren til højt specialiseret behandling i perioden 1. juli-31. december 2011 med en kontrolgruppe bestående af sammenlignelige patienter, der er indbragt med almindelig ambulance i perioden 1. februar-31.maj 2010 samt 1. december 2009-31. januar 2010. Der findes en signifikant reduktion i tid til speciallæge, der både kan forklares ved akutlægehelikopteren og en mere hyppig visitation af akutbiler. Endvidere findes en signifikant reduktion i tiden til højt specialiseret behandling. I Region Nordjylland sammenlignes en forsøgsgruppe på 8 traume-, stroke- og apopleksipatienter, der er indbragt med akutlægehelikopter til højt specialiseret behandling i perioden fra 15. juli- 31.december 2011 med en kontrolgruppe bestående af tilsvarende patienter indbragt med almindelig ambulance i perioden 1. april-31.december 2010. Her findes en signifikant reduktion i tid til speciallæge, der kan forklares af akutlægehelikopteren, men ingen forskel i tid til højt specialiseret behandling. 164 Side 15

Evalueringen opgør omkostningerne ved drift af en døgnbemandet akutlægehelikopterordning til kr. 43 mio. på årsbasis. De patienter, der har fløjet med akutlægehelikopteren, har oplevet det præhospitale forløb som velfungerende og har været glade for at få hurtig hjælp. Sammenfatning Samlet set peger de danske ordninger med akutlægehelikoptere på, at ordninger med akutlægehelikoptere er dyre samtidig med, at det er svært at opgøre og afgøre deres omkostningseffektivitet. Det skyldes at effekt på dødelighed bestemmes i en logisktisk regression, hvor der kontrolleres for alder og dødelighed, men uden at der kan sættes tal på, hvor mange traumepatienter, der reddes om året. Borgerne oplever akutlægehelikopterne som et rigtigt godt servicetilbud, men er bevidste om, at de er dyre. De ønsker ikke, at de indføres på bekostning af nedskæringer på andre offentlige serviceområder. 3.4. Anæstesisygeplejerskebemandede akutbiler Der er identificeret én undersøgelse af anæstesisygeplejerskebemandede akutbiler. Undersøgelsen er gennemført i perioden 2011-2012 og baseret på et forsøg med at indsætte en anæstesisygeplejerske i paramedicinerbilen i Thy-Mors. Forsøg med anæstesisygeplejersker i Thy-Mors (2011) Forsøget med anæstesisygeplejersker i paramedicinerbilen i Thy-Mors er gennemført i kalenderåret 2011, og evalueringen er baseret på journalgennemgang (50 patientjournaler), borgerinterview samt interview med nøgleaktører i det præhospitale beredskab. De anæstesisygeplejersker, der har deltaget i forsøgsordningen, har fået kurserne advanced trauma care for nurses og pre hospital trauma life support samt undervisning i hjertelungeredning og akutmedicinsk sygdom. Paramedicinerne har samtidig som led i et andet projekt haft tilladelse til at intubere voksne med hjertestop. Evalueringen (9) konkluderer, at forsøget med anæstesisygeplejersker i paramedicinerbiler kun i begrænset omfang har tilføjet yderligere kvalitet i det præhospitale beredskab. I forbindelse med præhospital indsats har paramedicinere og anæstesisygeplejersker kompetencer, der i vid udstrækning overlapper hinanden. Det at have begge grupper i en paramedicinerbil giver ikke umiddelbart synergi, og i langt de fleste tilfælde vil det være tilstrækkeligt, hvis én af de to fagpersoner er repræsenteret. Evalueringen konkluderer samtidig, at paramedicinerne spiller en væsentlig rolle i det præhospitale beredskab i Region Nordjylland. De har faglige kompetencer, der overstiger ambulancebehandlernes, og de bruger dem ofte. Samtidig er de ofte første enhed på skadestedet, og medvirker således til at sikre en kortere responstid. Der findes ikke en formel evaluering af forsøget med at lade paramedicinere intubere voksne med hjertestop. Præhospital leder Poul Hansen oplyser, at forsøget løber indtil d. 31.12. 2012. Sammenfatning Forsøget med anæstesisygeplejersker i Thy Mors viser, at der er stort overlap mellem sygeplejersker og paramedicineres kompetencer i en setting, hvor paramedicinerne har tilladelse til at intubere voksne med hjertestop. Samarbejdspartnere er glade for og fremhæver de paramedicinernes faglige kompetencer. Der ses ingen synergi i at have begge grupper i en paramedicinerbil. 3.5. Sammenfatning De danske undersøgelser giver ikke basis for at drage konklusioner om effekten af paramedicinere i forhold til ambulancebehandlere og/eller læger i forhold til paramedicinere. De studier, der rapporterer relevante effektmål, er gennemført på et tidspunkt (i slutningen af 90 erne) hvor ambulance- 165 Side 16

behandlernes og paramedicinernes kompetenceniveau var markant lavere, end det er i dag og det studie, der er gennemført på et relevant tidspunkt (Sjællandsundersøgelsen) undersøger og rapporterer ikke relevante effektmål. De danske studier peger på, at der er stor tilfredshed med de ny paramedicinere og deres faglige kompetencer. Der ses dog en udfordring i forhold til at vedligeholde de kompetencer, der anvendes sjældent, og herunder til brug af metoder til luftvejshåndtering. Et tæt samarbejde med kørende læger ser endvidere ud til at understøtte lægernes tillid til ambulancebehandlernes og paramedicinernes observationer og kompetencer, og dermed til brugen af de selv samme kompetencer, der sker under lægelig delegation. Hvad angår ordninger med anæstesisygeplejersker i akutbiler peger danske undersøgelser på, at anæstesisygeplejerskernes og paramedicinernes kompetencer i stort omfang er overlappende i hvert fald, når paramedicinerne har tilladelse til at intubere voksne med hjertestop. De peger samtidig på, at der generelt ikke er faglig synergi i at placere begge grupper i en paramedicinerbil. Hvad angår akutlægehelikoptere viser to danske undersøgelser, at de forbedrer tiden til specialiseret behandling på hhv. Rigshospitalet og Skejby Sygehus for borgere med lang køreafstand til de nævnte hospitaler. De er dyre, men påvirker sandsynligvis overlevelsen for en mindre gruppe alvorligt tilskadekomne traumepatienter. Det kan ikke på baggrund af de eksisterende undersøgelser afgøres, om akutlægehelikoptere kan anses for at være omkostningseffektive, da det ikke på baggrund af eksisterende undersøgelser har været muligt at opgøre, hvor mange patienter, de redder om året. Når man spørger borgerne, svarer en ud af to, at en landsdækkende ordning med akutlægehelikopter vil gøre dem mere trygge. De fremhæver dog samtidig, at en ordning med akutlægehelikopter ikke bør indføres på baggrund af nedskæringer på andre offentlige serviceområder. 166 Side 17

4. Gennemgange af den internationale evidens Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Vi har i forbindelse med dette studie foretaget en gennemgang af oversigtsartikler, der beskriver internationale studier vedrørende pris og effekt af forskellige komponenter på det præhospitale område. Vi har dels gennemgået de dansk initierede oversigter, der findes på området(15-17)(10,19,20), dels foretaget en litteratursøgning efter internationale oversigtsartikler med relevante emner. Nedenfor præsenterer vi først de dansk initierede oversigter, og derefter de internationale oversigtsartikler vedrørende henholdsvis avanceret versus basal livreddende indsats og helikopterbaserede ambulancesystemer (akuthelikoptere). 4.1. Dansk initierede oversigtsartikler De dansk initierede oversigtsartikler er interessante, fordi de direkte søger indblik i de emner, der optager den danske debat. Vi har fundet tre dansk initierede litteraturoversigter, der alle er beskæftiget med emnet om brugen af lægen i det præhospitale beredskab, herunder to der søger indsigt i evidensen for effekten af lægelig præhospital behandling (15,16)samt én der søger indblik i evidensen for effekten af kompetence samt præhospital endotracheal intubation. Effekt af lægelig præhospital behandling (2002) Det første litteraturstudie (16)er gennemført af DSI Institut for Sundhedsvæsen i samarbejde med en forsker fra Aarhus Kommunehospital. På opdrag fra Fyns Amt som i starten af 2000 erne ønskede at styrke deres præhospitale beredskab med et øget brug af læger er der foretaget en litteraturbaseret gennemgang af sundhedsmæssige effekter og sundhedsøkonomiske konsekvenser af lægelig præhospital behandling i form af lægeambulance og helikopterambulanceordninger. Det fremgår af konklusionen, at gennemgangen ikke giver klare svar på de spørgsmål, der stilles til effekten ved lægebiler og lægehelikoptere. De gennemførte undersøgelser vurderes metodisk set ikke ret gode, ligesom de ikke peger i samme retning. Alligevel er det forfatternes vurdering, at lægelig præhospital behandling har effekt på patienternes helbred og overlevelseschance, og at én af de patientgrupper der har gavn af lægelig præhospital behandling, er traumepatienter. Hvad angår økonomi fremgår det klart, at lægeambulancer og lægehelikoptere koster, og der ikke skal forventes besparelser i det øvrige sygehusvæsen, måske snarere tværtimod. Derimod kan man godt se lægelig præhospital indsats i relation til strukturrationaliseringer med færre skadestuer og andre akutberedskaber. Spørgsmålet om omkostningseffektivitet relateres til den sundhedsfaglige effekt, idet det konkluderes, at hvis lægelig præhospital indsats virker, altså har en sundhedsgavnlig effekt, så kan den også betale sig (s. 11). Der udregnes priser fra 40-50.000 kr. til 300.000 kroner pr. leveår, men det pointeres også, at højere priser ikke kan udelukkes, netop fordi der er usikkerhed om eksistens af og størrelse af sundhedsgavnlig effekt. I valget mellem lægebilen og lægehelikopteren peger erfaringer fra Tyskland og Sverige på, at hvis der skal tre lægeambulancer til at dække hele Fyn, så er helikopteren økonomisk fordelagtig hvis helikopteren erstatter lægebilerne. Helikopteren vil desuden kunne servicere dele af Vejle Amt. 167 Side 18

Effekt af lægelig præhospital behandling (2009) Den anden dansk initierede litteraturoversigt (15) er udarbejdet af et forskerhold fra Aarhus Universitetshospital, Nørrebrogade (det tidligere Århus Kommunehospital), og udgivet i Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. Forskerholdet har søgt PubMed, EMBASE og COCRANE for kontrollerede studier, der sammenligner patientoverlevelse ved lægelig versus ikke-lægelig præhospital behandling af traumepatienter eller patienter med hvilken som helst akut sygdom. De har identificeret 26 studier, hvoraf 19 studier vedrører traumepatienter, 5 studier vedrører patienter med hjertestop og 2 studier vedrører bredere patientgrupper. Ud af de 19 studier, der vedrører traumepatienter, finder 9 en øget overlevelse ved lægelig behandling, mens 7 ikke finder nogen forskel og 3 finder en mindsket overlevelse. Ud af de fem studier vedrørende patienter med hjertestop finder fire en øget overlevelse, mens 1 ikke finder nogen effekt. De to studier vedrørende bredere patientgrupper finder ingen effekt ved lægelig behandling. Forskerholdet konkluderer, at deres systematiske gennemgang kun fandt få studier, der vurderede overlevelse ved præhospital lægelig behandling, samt at kvaliteten og styrken ved de inkluderede studier var variabel, og mange faktorer ikke var undersøgt. Øget overlevelse ved lægelig behandling er imidlertid fundet for de to mest undersøgte grupper traumer og, baseret på en mere begrænset evidens, hjertestop. Effekt af kompetenceniveau samt effekt af præhospital endotracheal intubation (2012) Den tredje dansk initierede litteraturoversigt (17) er udarbejdet af Sheffield Universitet på opdrag af Region Sjælland i efteråret/vinteren 2011. Region Sjælland ønskede som baggrund for implementering og evaluering af den ny præhospitale struktur: en uafhængig oversigt over den foreliggende evidensbase vedrørende to spørgsmål, der optager dansk sundhedspolitik, nemlig - Q1 Hvad er sammenhængen mellem det præhospitale personales uddannelsesniveau (læge, sygeplejerske, paramediciner, ambulancebehandler, nødbehandler etc.) og træning, og patient effektmål - Q2 Hvad er forbindelse mellem avancerede præhospitale interventioner for luftvejshåndtering (særligt: endotracheal intubation) og patient effektmål Vedrørende Q1 er der foretaget en systematisk søgning i 14 databaser og forskningsregistre efter studier der belyser sammenhængen mellem a) det præhospitale personales uddannelsesniveau og træning samt b) patient effektmål. Der er inkluderet 26 studier, primært vedrørende traumepatienter og patienter med hjertestop. De primære resultater omfatter: - Evidensen for effekten af det præhospitale personales uddannelsesniveau og træning på patient effektmål er flertydig. Tre tidligere oversigter har fundet mangel på sammenhæng på dette område, hvilket svarer til konklusionen på dette review. - Komparative studier har primært koncentreret sig om læger versus ambulancebehandlere eller paramedicinere. 19 studier med direkte sammenligning mellem læger og ambulancebehandlere identificeres, hvoraf 11/19 rapporterede en lægefordel, 9/19 ingen fordel og 3/19 en ulempe ved lægelig behandling - Lægefordel vedrører en veldefineret gruppe af patienter med alvorlig livstruende sygdom - Kvaliteten af evidensen er ringe. Der er ingen randomiserede forsøg der vurderer effekten af læge- versus anden behandling på effektmål. Mange studier er svære at tolke, fordi de sammenligner helikopter med jord-transport og lægebehandling med basal livreddende behandling, hvilket gør det svært at afgøre, hvad der er transport, og hvad der er kompetence og hvad der er effekt af interventionen eller personalet der udfører interventionen - Der er lille opmærksomhed på at vurdere omkostninger og omkostningseffektivitet ved forskellige niveauer af behandling. Dette er imidlertid vigtigt i betragtning af at de potentielle fordele omfatter et begrænset antal patienter 168 Side 19

- Få studier har inkluderet sygeplejersker som udbydere og meget få har vurderet nødbehandlere Vedrørende Q2 er der foretaget en tilsvarende søgning, og 22 studier er inkluderet til nærmere undersøgelse. De primære resultater omfatter: - Evidensen for præhospital endotracheal intubation (ETI) tenderer i retning af værre effekter end simpel BLS luftvejshåndtering og afventning af intubation indtil ankomst på hospitalet. 90 % af de inkluderede studier rapporterende ingen generel overlevelsesfordel ved anvendelsen af præhospital ETI - To tidligere systematiske oversigter finder ingen evidens for præhospital ETI og resultaterne af dette review er i overensstemmelse med dette synspunkt. - Ingen studier af ETI ved hjertestop viste nogen fordel - Størstedelen af studierne ved traumepatienter viste ingen fordel i termer af dødelighed, når ikke-medicin-ledsaget præhospital ETI blev anvendt - Der hvor der er en overlevelsesfordel kan det være udtryk for øget adgang til egnede patienter, så færdigheder anvendes oftere og i højere forbindelse med RSI - Generelt er de inkluderede studier ringe med 70% retrospektive analyser. Der er få prospektive studier og vi har kun fundet 3 kontrollerede forsøg der vurderer effekten af præhospital ETI på patient effektmål Litteraturoversigten er offentliggjort som en delrapport i evalueringen af den ny præhospitale struktur i Region Sjælland (22) og findes offentlig tilgængelig på regionens hjemmeside. Sammenfatning Sammenfattende om de tre dansk initierede oversigter kan man sige, at det foreliggende evidensgrundlag giver anledning til forskellige tolkninger om betydningen af lægelig præhospital behandling versus behandling ved ambulancebehandlere eller paramedicinere. Der er enighed om, at evidensen er præget af dårlig kvalitet (lav intern og ekstern validitet, lav reliabilitet), og at der i en række studier kan ses en lægefordel for enkelte veldefinerede grupper med tidskritiske tilstande (læs: traumepatienter, evt. patienter med hjertestop). Der er også enighed om, at andre studier peger i den modsatte retning, og (igen) at evidensgrundlaget er dårligt. Den danske gruppe konkluderer på denne baggrund, at der kan ses en lægefordel. Den internationale gruppe konkluderer, at evidensen er for dårlig til at drage en endelig konklusion om betydningen af kompetenceniveau for patient effektmål. Den sidste oversigt anslår samtidig et tema, der er blevet stadig mere relevant i den danske debat, nemlig temaet om præhospital endotracheal intubation. Den dansk initierede oversigt konkluderer, at evidensen tenderer i retning af værre effektmål ved præhospital endotracheal intubation end simpel BLS luftvejshåndtering og afventning af intubation til ankomst ved hospital. Der hvor der evt. kan være en fordel er ved adgang til mange patienter og ved brug af RSI. Altså hvor operatøren har god anledning til at vedligeholde sine kompetencer, og adgang til avancerede metoder. 4.2. Internationale oversigtsartikler om avanceret versus basal livreddende indsats Vi har fundet fire internationale oversigter, der vedrører spørgsmålet om avanceret versus basal livreddende indsats og således om de erfaringer, der internationalt har været med uddannelse af ambulancepersonale til brug af avancerede livreddende metoder som intravenøs medicin og intubation, og om forskellen mellem paramedicinere, sygeplejersker og læger. Effekt af endotracheal intubation (2008) Den første oversigt (3) sætter direkte fokus på spørgsmålet om effekten af endotracheal intubation. Lecky et al har søgt Cochrane, Medline, Embase, Bids og ICNARC for randomiserede kliniske forsøg, der involverer brug af endotracheal intubation til akut syge eller tilskadekomne patienter. 169 Side 20

De har fundet tre studier, som alle er fra byområder, og hvoraf to omhandler voksne med hjertestop (ikke traumerelateret), og ét børn med behov for præhospital luftvejsintubation. Ud af de to studier af præhospital endotracheal intubation til voksne med hjertestop (ikke traumerelateret), finder det ene en ikke-signifikant overlevelseseffekt for patienter der er randomiseret til at modtage en læge-opereret endotracheal intubation versus kombi-tube. Det andet studie finder en ikke-signifikant overlevelses ulempe for patienter der er randomiseret til paramedicineropereret endotracheal intubation versus spiserørs-mave luftvej6. Det ene studie, der vedrører forsøg med endotracheal intubation af børn med behov for præhospital luftvejsintervention finder hverken forskel i overlevelse eller neurologiske effektmål for børn randomiseret til paramediciner-opereret endotracheal intubation versus maske-ventilation og efterfølgende hospital endotracheal intubation ved akutlæger. Lecky et al konkluderer på baggrund af sin undersøgelse, at effektiviteten ved endotracheal intubation, som det praktiseres i dag, ikke er ordentligt studeret, samt at kompetenceniveauet hos operatøren kan være afgørende for effekten. Ved ikke traumerelateret hjertestop er det i henhold til Lecky et al usandsynligt, at endotracheal intubation har den samme livreddende fordel som tidlig defibrillering og hjertemassage og for traumer og børn giver den foreliggende evidens ingen tilskyndelse til at udvide brugen af præhospital endotracheal intubation i byområder. For voksne med hjertestop (ikke-traumerelateret) finder Lecky et al det etisk at foretage et stort høj-kvalitets randomiseret klinisk forsøg der sammenligner effektiviteten ved kompetent praktiseret akut endotracheal intubation, med basal maskeventilering. Effekt af avanceret versus basal livreddende behandling (2010) Den anden fundne oversigt (4) har gennemgået evidensen for avanceret versus basal livreddende behandling, hvor - avanceret livreddende indsats (ALS) adskiller sig fra basal livreddende indsats (BLS) ved brugen af invasive metoder såsom intravenøse væsker, medikamenter og intubation - ALS udføres af paramedicinere eller læger i ambulancer eller helikoptere, mens BLS typisk udføres af paramedicinere eller ambulancebehandlere i almindelige ambulancer - og - de enheder, der udfører ALS, gør det meste af tiden brug af BLS Ryynänen et al finder på baggrund af en systematisk gennemgang af 46 retrospektive observationsstudier at tidlig defibrillering og hjertemassage er afgørende for overlevelse ved hjertestop, og at avancerede indsatser ikke forbedrer overlevelsen. Størstedelen af traumeforskningen viser samtidig fordele ved basal livreddende indsats ved penetrerende traume og også i tilfælde af kort afstand til sygehus. For patienter med alvorlige hovedskader kan avanceret livsreddende indsats ved paramedicnere og intubation uden bedøvelse ligefrem være skadelig. Hvis den avancerede livreddende indsats ydes ved en erfaren læge eller ved en akuthelikopterorganisation (med/uden læge), finder Ryynänen et al, at avanceret livreddende indsats kan være til fordel for patienter med multible skader og alvorlige hjerneskader. Resultaterne på dette område er imidlertid modstridende, og der kan ikke gøres entydige konklusioner. Generelt konkluderer Ryyänen et al, at kvaliteten af de analyserede studier er dårlig: ud af 1333 studier er der kun fundet ét randomiseret klinisk forsøg. Behovet for høj-kvalitets randomiserede kliniske forsøg findes åbenbart, og det betones, at udviklingen af præhospital behandling kræver ensartet og fuldstændig dokumentation og opfølgning på patienter såvel som registerstudier baseret på real-live data. 6 Oesophageal gastric airway. 170 Side 21

Effekt af træning af ambulancepersonale i avanceret, livreddende behandling (2010) Det tredje studie (5) vedrører træning af ambulancepersonale i avanceret, livreddende behandling (ALS), som beskrevet ovenfor. Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Jayaraman & Sethi har gennemgået evidensen for træning af ambulancepersonalet i avancerede livreddende behandlingsmetoder og fundet ét kontrolleret før- og efterstudie, et ukontrolleret førog efter studie, og et randomiseret forsøg. Ingen fremviste dokumentation til støtte for ALS træning af ambulancepersonale. I det ukontrollerede før- og efter studie fandt en indledende subgruppeanalyse en øget dødelighed for patienter med en Glasgow Coma score på mindre end 9, der modtog behandling af ALS trænet ambulancepersonale. Og ved kontrol for præhospital traumescore i en logistisk regressionsanalyse, øgedes dødeligheden for patienter der modtog behandling af det ALS trænede personale signifikant. Jayaraman & Sethi konkluderer på baggrund af deres gennemgang, at evidensen på nuværende tidspunkt indikerer, at der ikke er nogen fordel ved at træne ambulancepersonale i avanceret livreddende indsats. Succes ved læge- versus paramedicineropereret endotracheal intubation (2012) Den sidste oversigt (6) gennemgår evidensen for succes ved læge- versus paramediciner opereret endotracheal intubation, hvor gruppen af paramedicinere omfatter alt ikke-lægeligt personale inklusive alt, hvad der på dansk vil svare til ambulancebehandlere, paramedicinere og sygeplejersker. Lossious et al har analyseret data fra 58 artikler, der afrapporterer succesraten ved præhospital, endotracheal intubation, og finder i en vægtet lineær regressionsanalyse, at læger har signifikant større succesrate end ikke-læger. Lossious et al finder samtidig, at succesraten for ikke-læger forbedres signifikant, når de gør brug af muskelparalysering eller RSI. En sammenligning mellem læger, der bruger RSI, med de ikkelæger, der enten bruger muskelparalysering eller RSI, finder imidlertid fortsat signifikant større succes i lægegruppen. Lossious et al konkluderer på baggrund af deres analyse, at læger har signifikant færre præhospitale fejl ved endotracheal intubation end ikke-læger. Han anbefaler, at det ved fravær af præhospitale læger kraftigt bør overvejes at bruge andre basale eller avancerede luftvejshåndteringsteknikker end endotracheal intubation. Sammenfatning De fire internationale litteraturoversigter peger på, at der ikke findes evidens for, at der er positiv effekt på patientoutcome ved træning af ambulancepersonale i avancerede livreddende metoder. De fire internationale litteraturoversigter finder samtidig, at der ikke god evidens for effekten af præhospital endotracheal intubation, samt at kompetenceniveauet er afgørende. Hvis ikke der er en erfaren læge til stede, bør andre avancerede eller basale luftvejsteknikker anvendes. Hvis der er en erfaren læge til stede kan endotracheal intubation måske have en livreddende effekt. Det er imidlertid ikke noget, der er evidens for i den foreliggende litteratur, men snarere noget, der ikke kan afvises ifht. udvalgte patientgrupper: herunder voksne med hjertestop samt udvalgte grupper af traumepatienter udenfor byområder. 4.3. Internationale oversigtsartikler om akuthelikoptere Der findes ikke internationale oversigtsartikler, der specifikt er beskæftiget med akutlægehelikoptere, som vi kender dem i Danmark. Vi har imidlertid fundet tre oversigtsartikler, der er beskæftiget med helikopterbaserede ambulancesystemer og herunder akuthelikoptere, der medbringer læger. 171 Side 22

Effekt af helikopterbaserede ambulancesystemer (2009) Den første oversigt (7) gennemgår evidensen for helikopterbaserede akutmedicinsystemer (HEMS). Ringburg et al har søgt Medline for studier udgivet i perioden 1985 til 2007, hvor manuskriptet er på engelsk og beskriver effekten af et akuthelikopterbaseret ambulancesystem, og hvor der justeres for forskelle i casemix. I alt 16 studier er fundet, som møder inklusionskriterierne. Alle indikerer, at HEMS er forbundet med øget overlevelse mellem 1.1 og 12.1 ekstra overlevende personer er rapporteret for hver 100 HEMS transporter. En kombination af fire pålidelige studier viser en samlet dødelighedsreduktion på 2.7 ekstra liv reddet pr. 100 HEMS transporter. Ringburg et al konkluderer, at litteraturen viser en klar positiv effekt på overlevelse forbundet med helikopterassistance. Omkostningseffektivitet ved helikopterbaserede ambulancesystemer (2010) Den anden oversigt (2) gennemgår evidensen for helikopterbaserede ambulancesystemers (HEMS) omkostningseffektivitet. Taylor et al har søgt Medline, Embase, Cochrane og Google Scholar efter engelsksprogede artikler, der både indeholder data om omkostninger og effektivitet, og som opfylder en række forud specificerede kriterier vedrørende omkostningsanalyse. Femten studier er identificeret, som møder inklusionskriterierne. De årlige omkostninger rangerede fra $115,777 til $5.571,578. Fem studier viste, at HEMS var en dyrere transportform end almindelig ambulance, uden en tilsvarende fordel mens otte studier gav omkostnings-effektivitetsrater på $3292 til $22927 pr. vundet leveår for traumer, $3258 pr. liv reddet og $7238 til $12022 pr kvalitetsjusteret leveår for ikke-traumer fra $30365 til $91478 pr. fordelagtig mission for ikkespecifikke patientpopulationer. Taylor et al konkluderer, at omkostningerne og effektiviteten varierer betydeligt mellem studier. HEMS findes i alle tilfælde at være dyrere, men kun nogle gange omkostningseffektiv. De foreliggende studier giver ikke mulighed for en generel konklusion om akuthelikopteres omkostningseffektivitet. Fremtidige studier bør skræddersyes til at redegøre for lokale præhospitale systemer. Effekt for traumepatienter ved helikopterbaserede ambulancesystemer (2010) Den tredje oversigt (8)er beskæftiget med evidensen for akuthelikopteres effekt på traumepatienters dødelighed. Butler et al har gennemgået 23 studier, hvoraf 14 demonstrerer en signifikant effekt på traumepatienters dødelighed, når de transporteres med helikopter fra skadestedet. 5 ud af 23 studier var af level II niveau evidens, mens resten var på level III evidens niveau. Data blev lagt ind i en evidenstabel, og der blev gjort reference til personaletransport, intubationsrate, tid på skadestedet og tid/afstand til sygehus. Der kunne ikke på denne baggrund gøres klare konklusioner. Butler et al konkluderer, at akuthelikopteres rolle og struktur i moderne traumebehandling er en debat der sandsynligvis vil fortsætte. Designet af den præhospitale behandling bør målrettes antallet af kritiske episoder, hospitalsnetværkets geografiske arrangement og rejsetiden indenfor hvert hospitalsnetværk. Det er også vigtigt at betragte behandlerteamets kompetencer og evner adskilt fra transportformen. En effektiv helikopterbaseret ambulancetjeneste vil ultimativt afhænge af effektive disponeringsprocedurer og opgaveprotokoller, klinisk ledelse og audit af helikopterens aktivitet. Sammenfatning De internationale oversigtsartikler vedrørende akuthelikoptere understøtter de konklusioner, der er fundet i de danske analyser: Akuthelikoptere er dyre, og effekten svær at opgøre. Nogle gange ses en effekt, og i så fald på traumepatienters dødelighed. Men effekten er usikkert opgjort, da studier viser forskellige resultater og med meget få undersøgelser er svage (lille kontrol, lav intern validi- 172 Side 23

tet. Der kan ikke uden videre generaliseres fra det ene studie til det andet, da lokale forhold spiller en afgørende rolle. 4.4. Sammenfatning De internationale oversigtsartikler viser samlet set, at det præhospitale område er præget af begrænset evidens for hvad der virker, hvor og hvornår. I de studier, der forsøger at vurdere effekten ved avanceret versus basal livreddende indsats, findes det, at behandlerens kompetenceniveau er afgørende, og at erfarne læger og kompetencesystemer fx har større succes med endotracheal intubation end paramedicinere. Effekten af præhospital endotracheal intubation er imidlertid samtidig ikke dokumenteret i vel designede randomiserede kliniske forsøg. Cochrane undersøgelserne finder ingen årsag til at forfølge perspektivet ved præhospital intubation for børn og traumer i byområder men mener at det kan være etisk med en undersøgelse vedrørende hjertepatienter. Hvad angår lægelig behandling findes nogen (men ikke entydig) dokumentation for effekt på dødelighed ved traumer, og begrænset dokumentation for effekt på dødelighed ved hjertepatienter. Evidensen er imidlertid forsat af stærkt varieret kvalitet, og væsentlige faktorer er ikke undersøgt. Angående akuthelikoptere findes studier, der finder positiv effekt og alt efter hvordan effekt og omkostninger sammenholdes, så kan helikopteren vurderes som både omkostningseffektiv og ikke omkostningseffektiv. Konklusionerne er, at den endelige vurdering af en akutlægehelikopter vil afhænge af det lokale præhospitale system. 173 Side 24

5. Interview med nøglepersoner Vi har i forbindelse med denne undersøgelse afholdt interview med nøgleaktører i det danske præhospitale beredskab, med henblik på at afdække deres opfattelser af styrker og svagheder ved forskellige komponenter i det præhospitale beredskab. Vi har dels diskuteret styrker og svagheder ved de enkelte komponenter (kompetencer hhv. transportmidler), dels diskuteret den optimale sammensætning af et beredskab, hvor der både tages hensyn til pris, effekt og tryghed. I dette afsnit samles resultatet fra interviewundersøgelserne. Vi redegør først for interviewpersonernes vurderinger af og holdninger til den paramedicinske kompetence derefter for deres vurderinger af og holdninger til den lægelige henholdsvis sygeplejerskefaglige kompetence og endelig for de faglige balancer, der skønnes relevante. Det er en vigtig pointe, at interviewpersonerne ikke nødvendigvis er enige indbyrdes i deres vurdering af de forskellige kompetencer og transportformer. Hvor der er uenighed, redegør vi for det. 5.1. Den paramedicinske kompetence Uddannelsen til paramediciner er i Danmark er relativt ny og i hastig vækst, hvilket også præger brugen af paramedicinere. Region Sjælland er formodentlig den region, som mest entydigt satser på brugen af paramedicinere i det akutte beredskab. I 2011 afviklede man i Region Sjælland de fleste akutlægebiler og akutbilerne med anæstesisygeplejersker og erstattede disse med dækning med paramedicinerbemandede akutbiler- og primærambulancer. I Region Midtjylland og Region Hovedstaden har man en relativ lille udnyttelse af paramedicinere og i stedet en stor udnyttelse af akutlægebiler. Det er fælles for Region Nordjylland, Region Syddanmark og Region Sjælland, at det er et en dækning af paramedicinere i akutbiler og paramedicinerambulancer og en central dækning af strategisk placerede akutlægebiler, som fungerer som backup og rendezvous-mulighed for paramedicinerne og de øvrige ambulanceberedskaber. Interviewpersoner, der havde erfaring med at samarbejde med paramedicinere, var alle klart positive overfor samarbejdet, hvor paramedicinernes store skadesstedserfaring gentagne gange fremhæves som et stort aktiv. Interviewpersonerne ser også uddannelsen til paramediciner som et godt kompetenceløft, der effektivt signalerer hvilke kompetencer man kan forvente af en person, der er uddannet paramediciner. Enkelte vurderede dog, at det var ulogisk, at man med en relativ kort teoretisk træning pludselig havde lov til at udføre behandlinger, som fx en sygeplejerske ikke havde lov til at foretage på sygehuset. Blandt de interviewede, der havde praktisk erfaring med at køre sammen med paramedicinere, var der kun anerkendelse i forhold til paramedicinernes kompetencer og i forhold til det daglige samarbejde mellem fx læge og paramediciner. De gnidninger, der kan findes mellem paramedicinerne og andre faggrupper, ses i henhold til interviewpersoner ved vurderingen af, hvor mange behandlinger det er relevant at uddelegere til paramedicinerne. Der ses forskelle regionerne imellem i hvilke kompetencer og behandlingsmetoder, paramedicinerne må bruge, og det kan virke frustrerende for de paramedicinere, der har ønske om at udvide deres kompetencefelt. Interviewpersonerne fremhæver, at det er vigtigt, at paramedicinerne i praksis har mulighed for at vedligeholde de kompetencer, der anvendes sjældent. Diskussionerne om kompetencer skærpes, når kompetencespørgsmålet indgår som del af diskussionen om, hvem der har ret til at bemande akutbilerne og modtage den honorering det medfører. I forhold til at sikre, at alle personer har tilstrækkelig erfaring i forhold til de opgaver der løses, mangler interviewpersonerne en systematisk kortlægning i forhold til hvor hyppigt man rykkede ud til hvilke typer af patienter, og hvor hyppigt de enkelte personalegrupper i den forbindelse anvendte deres kompetencer. Manglen på denne viden gjorde, at nogle interviewpersoner var bekymrede for, om paramedicinerne i praksis kunne opretholde en tilstrækkelig rutine til at sikre en høj kvalitet i behandlingen. Denne manglende kortlægning var også en udfordring i forhold til at sikre en god balance mellem antallet af paramedicinerbemandede ambulancer og redderbemandede ambu- 174 Side 25

lancer, da en forskydning i retning mod flere ambulancer bemandet med paramedicinere ville gøre det vanskeligt at udnytte og vedligeholde paramedicinernes kompetencer. Udfordringerne med at sikre rutine og kvalitet er også et stort tema i den amerikanske præhospitalstruktur, som altovervejende er baseret på paramedicinere. Interviewpersonen med baggrund i det amerikanske præhospitale system angav, at der i USA ikke er egentlige standardiserede kvalitetsmål eller opfølgningsprogrammer, men at det afhænger meget af hvilke ressourcer der er til rådighed i det enkelte distrikt eller den enkelte stat. Det er derfor meningsløst at referere til en amerikansk model, da der i praksis er tale om mange forskellige systemer. Nogle stater har meget systematisk opfølgning på utilsigtede hændelser, andre stater har ikke. I det præhospitale system i USA er der løbende diskussioner om, hvad der med rimelighed kan løses på hvilket kompetenceniveau. Fx angives det, at der er flere paramedicinere i staten Pennsylvania end der årligt er af præhospitale intubationer, hvilket angiveligt skyldes tradition mere end egentlig evidens. Ligeledes kan der opstå en kultur blandt personer, der arbejder avanceret livreddende, som gør at man ønsker at udføre opgaver præhospitalt, hvor det var mere hensigtsmæssigt at afvente ankomst til hospitalet. I USA findes der ingen obligatoriske standardiserede metoder til opgørelse af kvaliteten af indsatsen, og det er op til de enkelte lokale enheder at gennemføre en kvalitetssikringsprocedure. De enkelte regioner arbejder også med opfølgning på utilsigtede hændelser, og opfølgning på om der disponeres korrekt, men metoder og systemer er ikke standardiserede på tværs af regionerne. Det er de præhospitale lederes opgave at sikre, at der er fokus på at indberette utilsigtede hændelser og koble disse til medarbejdere i det præhospitale beredskab. Tilsvarende er det de præhospitale lederes opgave at sikre, at der arbejdes systematisk med at opretholde de mere sjældne kompetencer. I Region Sjælland anvendes fx Larynxmaske (mindre indgribende alternativ til intubation) ca. hvert halve år pr. paramediciner. Dette vurderes ikke tilstrækkeligt til at opretholde en fyldestgørende kompetence, hvorfor paramedicinerne årligt gennemgår et 1-uges obligatorisk opdateringskursus med eksamen, hvor der simulationstestes mv. Interviewpersonerne angiver endvidere, at der er særligt fokus på at opretholde kompetencer hos paramedicinerne, der er udstationeret i tyndt befolkede områder. Interviewpersonerne ser både fordele og ulemper ved at bruge paramedicinerkompetencerne mere ensartet i regionerne. En mere ensartet anvendelse ville sikre en større fleksibilitet ved skift af arbejdsplads. Samtidig påpeges det, at regionerne er meget forskellige i geografi, hvorfor det vil være forskelligt, hvordan kompetencerne i de enkelte beredskaber bedst kan spille sammen under de ressourcemæssige rammer, som de enkelte regioner opererer under. Derfor vurderer interviewpersonerne, at det i praksis er vanskeligt at lave en national standardisering af hvordan de enkelte kompetencer bør anvendes. 5.2. Den lægefaglige kompetence Alle regioner anvender læger i det præhospitale beredskab, men i meget forskelligt omfang. Generelt er opfattelsen, at lægerne er særdeles vigtige i forhold til at støtte de øvrige beredskaber, herunder at sikre støtte og sparring i tvivlsspørgsmål, delegere lægelig kompetence til ambulancerne, og ved større ulykker og traumer mv. Der er endvidere enighed om, at erfarne anæstesilæger kan løse en række opgaver på et skadessted som paramedicinere, sygeplejersker og reddere ikke kan, også selv om det kan være vanskeligt at dokumentere det entydigt i studier. Nogle interviewpersoner stiller spørgsmålstegn ved, om det giver mening at lave studier af den relative effekt af forskellige kompetenceprofiler, særligt inden for det præhospitale område. Det præhospitale område kan vurderes som en forlængelse af hospitalet, hvor man generelt ikke stiller spørgsmål ved rimeligheden i arbejdsdelingen mellem læge, sygeplejerske mv. Den samme logik, som eksisterer på hospitalet, kan udbredes til tiden uden for hospitalet, hvor der er en række opgaver, som er mere naturlige for en læge at varetage. Andre interviewpersoner er grundlæggende uenige i denne tilgang og mener, at så længe der ikke er evidens for, at en given intervention eller faglighed er en anden 175 Side 26

overlegen, så giver det ikke mening at tale om, at nogle fagligheder er bedre end andre i forhold til den aktuelle opgave. Et væsentligt argument, som ofte fremføres i forhold til relevansen af at have anæstesilæger i det præhospitale beredskab er, at anæstesilægen kan intubere patienter, der ikke har hjertestop, da dette kræver at patienten bedøves. Mht. evidensen i forhold til at intubere patienter uden for hospitalet, så er nogle interviewpersoner særdeles kritiske i forhold til rimeligheden af dette, mens andre vurderer, at dette godt kan være meningsfuldt. Generelt er der dog en erkendelse af, at argumentet i forhold præhospital intubation ikke kan stå alene som argument for at have læger i præhospitale beredskab, og at styrken af evidens i litteraturen i nogen omfang afhænger af øjnene der ser. En væsentlig fordel der fremhæves ved læger i det præhospitale beredskab er, at ingen anæstesilæger kører fuld tid i akutlægebilerne, men typisk har et hospital som udgangspunkt for deres faglige virke. Derfor er der ikke de samme bekymringer i forhold til opretholdelse af lægefaglige kompetencer. Interviewpersonerne har derimod meget fokus på, at de personer, der rekrutteres til at køre akutlægebil, skal have træning i skadesstedshåndtering, og at lægerne uddannes i indsatsledelse. Interviewpersonerne fremhæver, at det er en vigtig kompetence som akutlæge at kunne holde sine hænder i lommen. Opgaven som akutlæge i det præhospitale system er primært at fungere som sundhedsfaglig indsatsleder på skadesstedet, og behandlingen af patienterne bør kun overtages, når der er særligt brug for de lægefaglige kompetencer. Flere interviewpersoner angav samtidig, at der tidligere havde været gnidninger mellem reddere og læger uden den store skadestedserfaring. Med tiden er der blevet udviklet en erkendelse i forhold til hvad det kræver at være en del af det præhospitale beredskab. Samtidig er der sket en systematisering i uddannelse og selektion af de læger, der arbejder med akutlægebilen, så samarbejdet mellem lægebilen og de øvrige beredskaber generelt i dag opfattes som velfungerende, hvilket observationselementet i dette studie bekræfter. 5.3. Den sygeplejefaglige kompetence Nogle regioner har arbejdet med anæstesisygeplejersker i det præhospitale beredskab. Erfaringer vurderes af interviewpersonerne som blandede. Vurderingen er, at de kompetencer, som anæstesisygeplejersken har, på et skadessted ikke tilføjer ret meget i forhold til de kompetencer som paramedicinerne har. Da anæstesisygeplejerskerne ikke selv er uddannede til at køre akutbil, vil de typisk køre sammen med en paramediciner i en akutbil til skadesstedet, hvorfor anæstesisygeplejersken ikke erstatter en anden ressourceindsats. Fra sygeplejerskernes organisation argumenteres der bl.a. for, at anæstesisygeplejerskerne kan intubere patienter med hjertestop, og at de fra arbejdet på hospitalet har stor erfaring med dette. Modsat argumenterer flere interviewpersoner, at erfaringen fra hospitalet, hvor der altid vil være en læge til stede ved intubering, ikke kan overføres til et skadessted. Sygeplejerskernes manglede skadesstedserfaring blev fremhævet af flere interviewpersoner. Det blev nævnt som et problem, at sygeplejerskerne i for høj grad agerer som på hospitalet, og ikke udviser ydmyghed i forhold til opgaven på et skadessted, hvorfor deres beslutningskompetence er ringere end reddernes. Flere interviewpersoner udtrykte meget klart, at de ikke så nogen fremtid for anæstesisygeplejersker i modeller der lignede dem, som der var indsamlet erfaringer med på nuværende tidspunkt. Nogle interviewpersoner så på sigt gode muligheder for, at sygeplejersker bliver en del af det præhospitale beredskab. De udtrykte et ønske om en større fleksibilitet mellem uddannelserne som paramediciner og sygeplejersker, hvor paramedicinere i højere grad kunne løse opgaver på sygehuset og hvor sygeplejersker, der ønskede at blive del af det præhospitale beredskab, i højere grad kunne uddannes i akutmedicin og fungere i ambulancerne. En sådan omlægning vil kræve, at uddannelsesbekendtgørelser mv. bliver grundlæggende revideret, men i det omfang uddannelsesstrukturen bliver ændret, var der for nogle en vision om større overlap mellem uddannelserne. Andre var mere generelt afvisende over for relevansen af sygeplejersker i det præhospitale bered- 176 Side 27

skab, og vurderede, at hvis sygeplejersker vil køre ambulance, så står det dem frit for at tage en uddannelse som redder. Betydningen af en stor skadesstedserfaring blev generelt understreget. Erfaringen generelt var, at hvis denne manglede, så gjorde man mere skade end gavn på et skadessted. 5.4. Den faglige balance I Danmark har vi valgt at have et beredskab bestående af ambulancer (med og uden paramedicinere), akutbiler (med paramedicinere og evt. læger) og helikoptere bemandet med læger mv. Interviewpersonerne vurderede generelt, at der var god logik i den danske sammensætning. Hvis fx en akutlægebil blev udstyret med et bårerum, som man i nogle tilfælde gør i Tyskland, vil der blive bundet for meget tid med at køre med patienter, hvor beredskabet ikke er tilgængeligt for andre patienter. I princippet kunne man bruge samme argument som begrundelse for, at den paramedicinerbemandede ambulance ikke burde medtage patienter, men argumentet er her, at den paramedicinerbemandede ambulance ikke er betydeligt dyrere end ambulancen, der er bemandet med en ambulancebehandler. Er der behov for en fleksibel paramedicinerressource, kan opgaven løses af den paramedicinerbemandede akutbil, som har den fordel, at den kun er bemandet med en person. Akutlægehelikoptere blev af flertallet af respondenter set som et godt supplement til det eksisterende beredskab, særligt i forhold til at sikre en akutlægebil i områder, hvor det ikke var økonomisk hensigtsmæssigt at etablere en lægebilsordning. Generelt var der blandt respondenterne således enighed om, at det præhospitale beredskab, som det ser ud i dag, består af de rigtige elementer. Der hvor enigheden hører op, er typisk ved spørgsmålet om hvor mange af hver type, det er hensigtsmæssigt at have. Særligt i de mindre urbaniserede dele af regionerne fremhæves det, at det vil kræve urimeligt mange ressourcer til læger, hvis man ønsker en geografisk lighed i det præhospitale sundhedstilbud. Flere interviewpersoner vurderede det som værende uhensigtsmæssigt, når akutlægebiler bliver anvendt politisk i udkantsområder ved lukning af mindre sygehuse, da der med rimelighed kunne være spørgsmål til meningsfuldheden i at placere en så kostbar ressource i områder, hvor udnyttelsesgraden er minimal, og om det ikke netop er her, at akutlægehelikopteren har sin berettigelse. Når interviewpersoner spørges, hvorfor man har valgt en given vægtning mellem den ene type beredskab frem for en anden, ligger der således også en række overvejelser om økonomi og udnyttelsesgrad bag. Interviewpersonerne har generelt et stærkt fokus på en effektiv ressourceudnyttelse, hvorfor de fleste har en modvilje mod, at dyre beredskaber disponeres i områder, hvor udnyttelsen er meget lille. Samtidig er der en erkendelse af, at det ikke i praksis er muligt at skabe en helt ligelig dækning af beredskaber i alle dele af landet, inden for de økonomiske rammer, der er muligt at allokere til området. Erkendelsen af denne ulighed er mere udtalt jo mindre urbaniseret området, der skal dækkes, er. Derfor er det særligt i de områder, at akutlægehelikopteren ses om et rimeligt supplement til det øvrige beredskab. Derimod ses akutlægehelikopteren som en erstatning for beredskaber med akutlægebiler eller paramedicinerbiler, der af interviewpersonerne opfattes som etableret med et politisk ønske om at skabe tryghed i befolkningen. Den faglige vurdering er, at det kliniske udbytte er ganske lille. Antallet af læger i det præhospitale beredskab er blevet drøftet med interviewpersonerne. Lægeforeningen har i 2012 foreslået, at der bør være en akutlægebil stationeret i nærheden af hvert akutsygehus. Denne model har været forelagt respondenterne, som generelt mener, at modellen har den fordel, at beredskaberne med de placeringer har god mulighed for en høj udnyttelsesgrad, og at akutlægebilen har mulighed for at køre rendezvous med de øvrige beredskaber. Modellen, hvor akutlægebiler placeres perifært, typisk ved en kyst, giver kun ringe muligheder for at indhente ambulancen før den ankommer til sygehuset, hvorfor der kunne være en række fordele ved at køre med lægebilen ud fra sygehuset. Der er dog ikke enighed blandt interviewpersonerne om, at modellen med en akutlægebil ved hvert akutsygehus nødvendigvis er den rigtige. 177 Side 28

Behovet for akutlægehelikoptere vurderes meget forskelligt af interviewpersonerne, fra holdningen om, at deres relevans er minimal, til at der bør være fem i Danmark, til at sikre akutlægedækning i de områder, hvor udnyttelsen af akutlægebiler er for lille til at det giver økonomisk mening at opretholde en. Vurderingen af, hvor vigtige akutlægehelikoptere er blandt interviewpersonerne afhænger meget af, hvor vigtige man mener, at lægekompetencer er i det præhospitale arbejde, og af den geografi, som interviewpersonerne repræsenterer. 5.5. Sammenfatning Mange af de diskussioner, der er i forhold til den mest hensigtsmæssige tilrettelæggelse af det præhospitale beredskab, bunder grundlæggende i, at der er relativt ringe kendskab til hvilke typer af skader og sygdomme, der opstår på forskellige geografier og tider af dagen. Når der endvidere mangler klar viden om hvilket præhospitalt beredskab, der er nødvendigt at sende i hvilke situationer, så opstår der mulighed for diskussioner om den mest hensigtsmæssige arbejdstilrettelæggelse (særligt når området er underlagt stor bevågenhed fra borgere, medier og politikere). Interviewpersonerne efterspørger derfor bedre viden om sygdomsbilledet, og større fokus på, hvordan dette bedst håndteres, mere end flere puljer til flere lægebiler eller helikoptere. Interviewpersonerne angiver, at der arbejdes ihærdigt på at etablere et bedre vidensgrundlag, både i forhold til forskning på området og praktisk, ved fx at have systemer, der sikrer tilbagemeldinger, hvis et beredskab har været disponeret uhensigtsmæssigt. Men man savner at være på forkant med udviklingen, og tilrettelæggelsen af beredskaber mv. sker til dels med udgangspunkt i situationer, som ikke har været løst hensigtsmæssigt. 178 Side 29

6. Omkostninger 6.1. Introduktion Sundhedsøkonomi indebærer en sammenholdning af de sundhedsmæssige gevinster med de økonomiske udgifter. Formålet er at vurdere, om ressourcerne anvendes på en måde, så der skabes mest muligt helbred inden for budgettets rammer. Gennemgangen af litteraturen viser, at opgørelsen af effekter inden for det præhospitale område er vanskelige at gennemføre, og at der generelt er relativ lille evidens for, at nogle typer af beredskaber har en væsentlig anden effekt end andre. Derfor er det ikke muligt at gennemføre egentlige sundhedsøkonomiske evalueringer inden for det præhospitale område. En yderligere udfordring ved de kliniske studier er, at der tages udgangspunkt i det eksisterende beredskab det sted hvor undersøgelsen gennemføres. I praksis vil et optimalt præhospitalt systeme være struktureret forskelligt i fx Region Sjælland og i Region Hovedstaden, da forudsætningerne for udnyttelse af forskellige beredskaber varierer meget regionerne imellem. En akutbil bemandet med en læge og en paramediciner vil blive udnyttet meget hyppigere i København end hvis samme beredskab stationeres i Nakskov. Derfor giver det ikke mening direkte at overføre de effekter der fx er fundet i studier af lægebiler i storbyer, med den effekt der kan forventes ved stationering i et mindre tæt befolket område. Modsat kan der argumenteres for, at nytten af lægebilen ved hver kørsel er større Nakskov, da der er længere til det nærmeste hospital, men reelt kendes effekten ikke. Ved stationering af beredskaber i tyndt befolkede områder, argumenteres der ofte med, at de skal skabe tryghed i befolkningen. Den tryghedsskabende effekt ved en lægebil i Nakskov, kan i princippet være større end hvis samme indsats blev placeret i København, da der i København er mange andre akutte tilbud. For en økonom kan den tryghedsskabende effekt godt være relevant at inddrage i sine analyser. I praksis viser erfaringen, at den tryghedsskabende effekt er svær at måle validt og entydigt. I den økonomiske analyse af den sjællandske akutlægehelikopter, blev der opgjort et meget stort beløb relateret til den tryghedsskabende effekt af helikopteren, men de personer, der mente, at helikopteren havde en stor tryghedsskabende effekt, vurderede samtidig, at det var bedre at anvende ressourcerne til en lang række af andre offentlige investeringer. Derfor kan der stilles spørgsmålstegn ved validiteten af de metoder, der fx forsøger at opgøre den tryghedsskabende effekt af en akutlægehelikopter i kroner og øre. Selv om metoderne til at opgøre værdien af den tryghedsskabende effekt ved det præhospitale beredskab er problematiske, er der næppe nogen, der stiller grundlæggende spørgsmål til, at det har en værdi, at befolkningen føler sig tryg ved det præhospitale system. Tilsvarende vil øjnene der læser den kliniske litteratur være forskellige, og der kan drages forskellige konklusioner på baggrund af de enkelte studier. Vi vurderer dog, at de opgørelser, der er af effekten af de enkelte indsatser, er for usikre til, at det giver mening at gennemføre en egentlig sundhedsøkonomisk vurdering. Derfor vurderer vi i dette kapitel alene omkostningerne knyttet til de forskellige beredskaber, der anvendes i det præhospitale beredskab. Dette kan også være relevant, da en udbygning af et område af det præhospitale beredskab i praksis ofte sker på bekostning af forskellige udbygningsmuligheder inden for samme område. Vælger man at etablere det præhospitale system, så det i fremtiden i langt højere grad er struktureret omkring fx akutbiler bemandet med både en læge og en paramediciner, så vil dette typisk ske på bekostning af en strategi, hvor akutbilen var bemandet med en paramediciner og/eller sygeplejerske. Da en akutlægebil og en sygeplejebemandet akutbil er mere ressourcekrævende end akutbil med en paramediciner, vil man i praksis skulle vælge mellem en bredere geografisk dækning baseret på primært paramedicinerkompetencer eller en mere snæver geografisk dækning baseret primært på lægekompetencer og sygeplejekompetencer. I den følgende opgørelse af omkostningerne vil forskellige præhospitale forskelliger tage udgangspunkt i marginalomkostningerne ved at supplere det eksisterende beredskab. Altså hvad koster fx 179 Side 30

en ambulance mere, og ikke hvad et effektivt beredskab koster. Omkostningerne ved forskellige beredskabstyper er i praksis vanskelige at identificere, da præhospital behandling i Danmark i stort omfang er underlangt udbudsprocesser, hvor operatørerne af konkurrencehensyn ikke ønsker, at deres enhedspriser offentliggøres. Ved opgørelser af omkostningerne ved ét beredskab, er det i praksis også vanskeligt at afgrænse dette. Der vil typisk være knyttet reservebiler og ambulancestationer til et beredskab, men antallet af reservebiler og ambulancestationer er ikke nødvendigvis 1-1 afhængigt af antallet af ambulancer. Endvidere vil der ved fx en 24-timers vagt være indbygget pauser, som andre biler dækker, hvorfor omkostningerne til et effektivt døgnberedskab i praksis vil være højere en prisen ved ét døgnbemandet beredskab. Tilsvarende vil de priser, man betaler til en operatør, indeholde omkostninger til uddannelsen af reddere og en bagvedliggende organisation, mens opgørelser af omkostningerne til en akutlægebil sjældent vil medtage en andel af læges omkostninger til lægestudiet mv. Forskellige strukturer gør det derfor i praksis vanskeligt at lave helt sammenlignelige omkostningsanalyser. Med de ovennævnte forbehold, opgøres de årlige omkostninger for følgende præhospitale muligheder: 1. Akutbil med paramediciner 2. Akutbil med paramediciner og sygeplejerske 3. Akutbil med læge og paramediciner 4. Ambulance med redder og paramediciner 5. Ambulance med to ambulancebehandlere 6. Akutlægehelikopter 6.2. Omkostninger ved de forskellige beredskaber Der tages i opgørelserne af omkostningerne udgangspunkt i de oplysninger, som det har været muligt at indsamle fra regionerne. Nogle regioner driver fx selv egne akutlægebiler, og kender derfor en del af de enhedsomkostninger der er knyttet til etablering og drift af egne beredskaber. Region hovedstaden angiver, at de årlige omkostninger til en akutlægebil med 24 timer bemanding rimeligvis kan specificeres som følger: Lægelønning, inkl. pension sygdom, kurser, konferencer mv.: Paramediciner, inkl. pension sygdom, kurser, konferencer mv.: Afskrivning på bil, vedligehold mv.: Medicin og andre forsyninger: Base, afskrivning og drift: Ledelse, administration mv.: I alt: 7.700.000 kr. 2.700.000 kr. 500.000 kr. 500.000 kr. 250.000 kr. 500.000 kr. 12.150.000 kr. Af det estimerede regnskab, er det klart, at lægelønningerne udgør den største omkostning ved driften af en akutlægebil. Prisen på det materiel, der anvendes ved et ambulanceberedskab, vil ikke være identisk med det, som anvendes ved en akutlægebil, men vurderingen er dog, at forskellene omkostningsmæssigt næppe har den helt store betydning i det samlede billede. For eksempel er der omkostninger til bårerum og et leje mv. i en ambulance, men modsat er de firehjulstrukne biltyper, der anvendes til akutlægebiler, typisk væsentlige dyrere end de, der anvendes til ambulancedrift. Med samme udgangspunkt som opgørelsen af akutlægebilen i Region Hovedstaden, har Region Sjælland for KORA opgjort de årlige omkostninger ved forskellige beredskaber. I beregningerne fra 180 Side 31

Region Sjælland udelades omkostninger til medicin, benzin mv., da de er meget afhængige af hvor ofte beredskabet benyttes. Der kan argumenteres for, at en stigning i antallet af beredskaber ikke vil medføre flere omkostninger til medicin, benzin mv., da andre beredskaber aflastes tilsvarende. Beregningerne er baseret på skønnede omkostninger til bilen samt de lønninger, som regionen erfaringsmæssigt betaler i henhold til gældende overenskomster og prissætningen fra leverandørerne, men altså uden omkostninger til medicin, benzin mv. En væsentlig afvigelse fra mellem data fra Region Hovedstaden og Region Sjælland er, at man i Region Sjællands opgørelser tager udgangspunkt i et lavintensivt beredskab. Her er der tilknyttet ca. 8,5 årsværk per dobbelt dækket enhed, mens der for et højintensivt beredskab, hvor der er dækning for pauser mv., er tilknyttet ca. 12 årsværk per dobbeltdækket enhed. I region Sjælland styres operatørernes aktiviteter for ambulancer af en kontraktligt beskrevet responstidsmodel. Antallet af beredskaber har derfor som udgangspunkt ikke en specifik sammenhæng med prisen, hvorfor omkostningen pr. ambulance med forskellig bemanding alene kan beregnes som anslåede gennemsnitspriser. Endvidere anvendes der i Region Sjælland ikke akutlægebiler i Region Sjælland, hvorfor beregningerne her tager udgangspunkt i en akutbil med paramediciner, hvortil der er tilsat bemanding med en læge på konsulenthonorering, som er den model Region Sjæland bruger til AMK-læger. De opgjorte marginalomkostninger fra Region Sjælland skal derfor tages med betydelig reservation, ligesom priserne ikke er dækkende for hvad et eksisterende kørende effektivt beredskab koster, her vil priserne variere alt efter intensiteten i beredskabet og hvor meget det anvendes. 1. Akutbil med paramediciner 3.063.910 kr. 2. Akutbil med paramediciner og sygeplejerske 7.211.000 kr. 3. Akutbil med paramediciner og læge 11.500.000 kr. 4. Ambulance med redder og paramediciner 5.379.821 kr. 5. Ambulance med to ambulancebehandlere 4.759.611 kr. Som det kan ses af omkostningsestimaterne fra Region Sjælland, afviger Region Sjællands opgørelse af den lægebemandende akutbil ikke markant fra Region Hovedstadens, når der tages højde for, at der er nogle omkostningskomponenter, der medtages i Region Hovedstaden, som ikke inkluderes i opgørelsen fra Region Sjælland. Forskellen i omkostningerne mellem en paramedicinerbemandet ambulance og en ikke paramediciner bemandet ambulance inkluderer ikke alene omkostningsforskellen, der kan henføres til kvalifikationstillægget for en paramediciner, men inkluderer bl.a. uddannelsen til paramediciner som leverandøren implicit indeholder i deres udbudspriser. I praksis kan der godt eksistere lokale forskelle mellem fx hvor mange personer, der indgår i et døgnberedskab, både internt og mellem regioner, hvorfor opgørelser fra Region Sjælland ikke nødvendigvis er gældende for hele landet. Generelt vurderes de angivne omkostningsestimater, dog at give et rimeligt billede af omkostningerne inden for den anvendte afgrænsning. Den eneste akutlægehelikopter, der i Danmark flyver i døgnberedskab, er den jyske akutlægehelikopter, der er stationeret med base i Karup. Som led i evalueringen af akutlægehelikopterordningerne, blev der i 2012 fundet, at driften for en 12-måneders periode var 42,2 mio. kr. Dette beløb dækker alle omkostninger til selve helikopteren, inkl. brændstof mv. Da akutlægehelikopteren fungerer som supplement til det øvrige beredskab, er aflastningen af andet beredskab minimalt. Derfor kan der også argumenteres for, at omkostninger til brændstof mv. bør inkluderes i omkostningsestimatet. I praksis er betydningen dog minimal, da brændstof mv. udgør en meget lille andel af omkostningerne ved akutlægehelikopteren. 181 Side 32

6.3. Diskussion Omkostningerne ved de forskellige beredskaber siger ikke i sig selv noget meningsfuldt om, hvilket typer af beredskaber, der er mest hensigtsmæssige at udbygge, da effekten af at øge indsatsen for forskellige beredskaber er ukendt, ligesom der i praksis er tale om et samarbejde mellem de eksisterende beredskaber. Langt hovedparten af de ambulancekørsler der er i dag, køres af almindelige ambulanceberedskaber. Derfor er diskussionen om særligt uddannede beredskaber en diskussion om de 10-20% af kørslerne, som med fordel kan køres af personale med kompetencer ud over ambulancebehandlernes, og de kørsler, vil der være en andel hvor der er særlig fordel ved fx en lægekompetence frem for en paramedicinerkompetence. De kørsler, hvor der er en særlige klinisk fordel ved lægekompetence frem for en paramedicinerkompetence, er dog svære at identificere i praksis. I interviewdelen af undersøgelsen blev det diskuteret, hvilke typer af beredskaber der bedst kunne afslutte behandlinger på skadesstedet, og dermed reducere omkostningerne til transport til sygehuset samt efterfølgende undersøgelser og indlæggelser. Som argument for fx anæstesisygeplejersker, blev det i ét interview fremhævet, at anæstesisygeplejersker kunne afslutte flere kontakter end fx paramedicinere, og på den måde reducere de samlede omkostninger ved denne type beredskab. Denne påstand blev dog afvist af flere ledere inde for det præhospitale område, hvor det blev vurderet, at der i udgangspunktet ikke er nogle forskelle mellem hvad en paramediciner og en anæstesisygeplejerske kan afslutte på skadesstedet. I interviewene blev der dog også udtrykt bekymring for, om en øget afslutningsandel på skadesstedet er et hensigtsmæssigt mål i forhold til at sikre en høj kvalitet. Usikkerheden om antallet og relevansen af besparelser knyttet til afsluttede forløb gør, at vi ikke har valgt at inkludere disse i den økonomiske opgørelse. Selv om det ikke giver mening at forsøge at optimere det præhospitale beredskab alene på baggrund af de estimerede omkostninger, så kan de relative omkostninger bruges til at anskueliggøre prisniveauet ved forskellige præhospitale investeringer. Fx koster én akutlægehelikopter lige så meget som fire akutlægebiler, seks akutbiler med en anæstesisygeplejeske, 14 akutbiler med en paramediciner, eller at opgradere 67 ambulanceberedskaber til også at have paramediciner dækning. I praksis kan valget naturligvis ikke stilles så simpelt op, og en række lokale forhold og politiske hensyn vil spille ind på de beslutninger, der træffes. Modsat er det imidlertid også klart, at fx en satsning på akutlægedækning eller brug af anæstesisygeplejersker i yderområder er meget omkostningstung, hvorfor det er relevant at diskutere, hvad man ellers vil kunne få pengene. 182 Side 33

Referencer (1) Kristensen Børlum F, Sigmund H. Metodehåndbog for Medicinsk Teknologivurdering. København: Sundhedsstyrlesen, Enhed for Medicinsk Teknologivurdering.; 2007. (2) Taylor CB, Stevenson M, Jan S, Middleton PM, Fitzharris M, Myburgh JA. A systematic review of the costs and benefits of helicopter emergency medical services. Injury 2010 Jan;41(1):10-20. (3) Lecky F, Bryden D, Little R, Tong N, Moulton C. Emergency intubation for acutely ill and injured patients. Cochrane Database Syst Rev 2008 Apr 16;(2)(2):CD001429. (4) Ryynanen OP, Iirola T, Reitala J, Palve H, Malmivaara A. Is advanced life support better than basic life support in prehospital care? A systematic review. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2010 Nov 23;18:62. (5) Sudha J, Dinesh S. Advanced trauma life support training for ambulance crews. Cochrane Database of Systematic Reviews; Cochrane Database of Systematic Reviews 2010. (6) Lossius HM, Roislien J, Lockey DJ. Patient safety in pre-hospital emergency tracheal intubation: a comprehensive meta-analysis of the intubation success rates of EMS providers. Crit Care 2012 Feb 11;16(1):R24. (7) Ringburg AN, Thomas SH, Steyerberg EW, van Lieshout EM, Patka P, Schipper IB. Lives saved by helicopter emergency medical services: an overview of literature. Air Med J 2009 Nov- Dec;28(6):298-302. (8) Butler DP, Anwar I, Willett K. Is it the H or the EMS in HEMS that has an impact on trauma patient mortality? A systematic review of the evidence. Emerg Med J 2010 Sep;27(9):692-701. (9) Brøcker A, Christensen IE, Brandhøj Wiuff M, Kjærgaard Thorsen M, Vestergaard C, Ladegaard L. Anæstesisygeplejesker og paramedicinere i det præhospitale beredskab. Evaluering af forsøg med anæstesisygeplejersker i paramedicinerbil i Thisted og paramedicinerbilordning i Region Nordjylland. København: DSI; 2012. (10) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Bek. nr. 1150 af 09/12/2011. Bekendtgørelse om planlægning af sundhedsberedskabet og det præhospitale beredskab samt uddannelse af ambulancepersonale mv. København; 2011. (11) Kilsmark J, Borre Jacobsen RV, Haugaard K, IngeholmLarsen M, Falck Larsen C, Kürstein Kjellberg P, et al. Præhospital indsats i Frederiksborg Amt. MTV-Syntese. København: DSI; 2006. (12) Borre Jacobsen RV. Kvaliteten af præhospital indsats. Et års evaluering af ambulancetjenesten i Frederiksborg Amt. Ph.D.-afhandling, Københavns Universitet, juni 2003. København: Københavns Universitet; 2003. (13) Kürstein P, Borre RV, Meldgaard MB, Kilsmark J. Præhospitalt samarbejde: Disponeringen af ambulancer og akutbiler i Frederiksborg Amt. København: DSI (DSI rapport 2001.06); 2001. (14) Kilsmark J, Vorre RV, Søgaard J. Præhospital behandling i Frederiksborg Amt. En sundhedsøkonomisk analyse. København: DSI; 2006. (15) Botker MT, Bakke SA, Christensen EF. A systematic review of controlled studies: do physicians increase survival with prehospital treatment? Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2009 Mar 5;17:12. (16) Frischknecht Christense E, Christensen M, Bøjstrup Pedersen O, Søgaard J. Rapport om lægelig præhospital behandling ved lægeambulance og lægehelikopter: Litteraturbaseret undersøgelse 183 Side 34

af sundhedsmæssige og sundhedsøkonomiske effekter samt kvalitetssikring. Odense: Fyns Amt og DSI; 2002. (17) Turner J. A rapid evidence review for the Zealand Health Board. Evidence on impact of skill level of pre-hospital providers. Evidence on impact of pre-hospital intubation. Sheffield: Region Zealand; 2012. (18) Christenszen EF, Melchiorsen H, Kilsmark J, Foldspang A, Sogaard J. Anesthesiologists in prehospital care make a difference to certain groups of patients. Acta Anaesthesiol Scand 2003 Feb;47(2):146-152. (19) Søgaard J, Frischknecht Christensen E, Foldspang A, Hansen HJ, Jensen BH, Kilsmark J. Evaluering af forsøg med lægeambulancen i Stor-Århus. København: DSI; 2001. (20) Søgaard J, Frischknecht Christensen E, Foldspang A, Melchiorsen H, Nørgaard AS, Nielsen K, et al. Medicinsk teknologivurdering af lægeambulance i Stor-Århus. Rapport til Århus Amt. Højbjerg: Århus Amt; 1998. (21) Søgaard J, Frischknecht Christensen E, Foldspang A, Kilsmark J, Melchiorsen H, Thomassen A, et al. Udvidet evaluering af lægeambulancen i Stor-Århus. Litteraturgennemgang. Overlevelse blandt og ressourceforbrug for akutte ambulancepatienter før og efter indførelse af lægeambulance. København: DSI; [1998]. (22) Region Sjælland. Projekt evaluering af Præhospital Plan (PEPP). Delrapport 1. Sorø: Region Sjælland; 2012. (23) Skovbo Rasmussen P, Max Martin H, Jansbøl K. Den præhospitale indsats i Region Sjælland. En undersøgelse af borgernes oplevelser og tilfredshed. København: KORA; 2012. (24) Vinge S. Det præhospitale område i Region Sjælland. En intervieundersøgelse af medarbejdernes perspektiver. København: KORA; 2012. (25) Kürstein Kjellberg P, Hesselfeldt R, Rasmussen LS, Kjellberg J. Evaluering af forsøg med akutlægehelikopter på Sjælland. København: DSI (DSI rapport 2012.01); 2012. (26) Brøcker A, Reindahl Rasmussen S, Brandhøj Wiuff M, Christensen IE. Akutlægehelikopter i Jylland. Evaluering af forsøg med akutlægehelikopter i Region Midtjylland og Region Nordjylland. København: DSI (DSI rapport 2012.04); 2012. 184 Side 35

Paramediciner. DPMS Uddannelse Kompetencer Udviklingsmuligheder Dimensionering region Midt. Dansk Paramedicinsk Selskab 185

DPMS præsentation Dansk Paramedicinsk Selskab 186

Ambulanceassistent til paramediciner. Ambulance assistent. 2 år og 9 md. skole - praktik Operativ virke i min 1,5 år Ambulancebehandler Uddannelse 15 uger Fjern uv-skole-praktik Operativ virke i min 3 år ambulancebehandler Paramediciner uddannelse kan påbegyndes efter 7 år og 4 md. Dansk Paramedicinsk Selskab 187

Severitygrad 1. Ingen sygdom eller skade. Severitygrad 2. Let skade eller sygdom, der ikke kræver medicinsk behandling. 3. Mindre skade eller sygdom, som kræver medicinsk behandling men ikke nødvendigvis indlæggelse. 4. Skade eller sygdom som kræver hospitalsbehandling, ikke livstruende. 5. Skade eller sygdom som er potentielt livstruende. 6. Livstruende skade eller sygdom, umiddelbar behandling nødvendig. 7. Alvorlige skader eller sygdom med manifest svigt af vitale funktioner. 8. Død på skadestedet, eller indenfor det tidsrum som tjenesten har ansvar for, også efter genoplivningsforsøg. 188

Hvornår skal paramedicineren have støtte af akutlægebil i form af tilstedeværelse? Potentielt severity grad 5,6,7 & 8. Herunder bla. multi traumer, dødserklæring samt svært syge/skadede patienter, som ikke umiddelbart kan stabiliseres. Patienter med behov for avanceret luftvejsbehandling i form af intubation, tæller 2,9 % af det samlede antal patienter.(6606 patienter, 191 patienter, som er intuberet, herunder hovedparten 123 patienter ifbm. genoplivningsforsøg) kilde : www.regionmidtjylland.dk (årsrapport 2006 for lægebilerne: Århus, Silkeborg, Djursland & Randers. ((Bilag 2)) Dansk Paramedicinsk Selskab 189

Akutlæge vs. Paramediciner? Nej! ikke enten eller. Men både og! Vores Vision: Et ensartet præhospitalt tilbud til hele regionen, inden for en sundhedsfaglig og økonomisk forsvarlig ramme. Den nødvendige kompetence til den rigtige patient. Dansk Paramedicinsk Selskab 190

Det nuværende set-up. 7 døgndækkende lægebiler: Århus, Silkeborg, Djursland, Herning, Holstebro, Lemvig og Viborg. 2 dagtids-lægebiler (07.30-15.45): Randers og Horsens*. *Paramediciner arbejder alene i 37 timer ugentligt og samarbejder 40 timer ugentligt med lægedækning på akutbilen. 4 døgndækkende akutbiler (sygeplejerske og behandler): Herning, Holstebro, Ringkøbing og Tarm. 1 døgndækkende Akutbil med paramediciner (samt sygeplejerske i dagtiden på hverdage): Skive. Dansk Paramedicinsk Selskab 191

Hvorfor akutbiler?? En hurtig og mobil enhed. Kan tilse større antal patienter, da ikke alle som behandles, kræver ledsagelse. Kan omdisponeres hvis anden mere presserende opgave opstår. Kan hurtig frigøres fra skadestedet, hvis der ikke er behov for assistance. Større tilgængelighed! 192

Dimensionering af enheder. 10 døgndækkende akutbiler med paramediciner. 20 paramedicinerambulancer 2 døgndækkende akutlægebiler. 1-2 akutlægehelikopter. 193

Beregningsmodeller. Døgndækkende akutlæge bil: ca. 9,5 mill. på års basis. Døgndækkende akutbil med paramediciner: ca. 4,0 mill. på års basis. Samlet set 14 døgndækkende enheder til en beregnet pris på i alt : 72,5 mill. Kilde: (aktuelle 2010 priser for Region Syddanmarks præhospitale ordninger) Der er ikke taget højde for Karup ordningen (helikopteren). Dansk Paramedicinsk Selskab 194

Beregningsmodeller. Der er altså et stort potentiale for at nå 3 væsentlige mål: 1. Et samlet set ensrettet præhospitalt tilbud, til hele Regionen. 2. En bedre dækning, med flere enheder end der ses i Regionen i dag. 3. Mulighed for frigørelse af et ikke uvæsentligt millionbeløb grundet omstruktureringen. 195

Opgaver som akutlæge kan disponeres til. Opgaver pr. år i Horsens i severitygrad 5-6-7-8 Ca 408 eller 1,11 opgaver pr. døgn. (Tallene er opjusteret til døgndækkende) Opgaver pr. år i Randers i severitygrad 5-6-7-8. Ca 408 eller 1,11 opgaver pr. døgn. (Tallene er opjusteret til døgndækkende) Opgaver pr. år i Djursland i severitygrad 5-6-7-8. Ca 407 eller 1,11 opgaver pr. døgn. Opgaver pr. år i Silkeborg i severitygrad 5-6-7-8 Ca. 288 eller 0,78 opgaver pr. døgn. Opgaver pr. døgn i Århus i severitygrad 5-6-7-8 I alt 1365 eller 3,73 opgaver pr. døgn. kilde : www.regionmidtjylland.dk( årsrapport 2006 for lægebilerne :Århus, Silkeborg, Djursland & Randers. ((Bilag 2)) Dansk Paramedicinsk Selskab 196

Gennemsnitlig udnyttelse af de 2 Akutlægebiler ved Århus. I beregningen tager en opgave i Århus gennemsnitligt 1 time. I beregningen tager en opgave i Horsens, Silkeborg, Djursland & Randers gennemsnitligt 1 time og 30 minutter. Århus 1.365 x 1,0 time = 1.365 timer pr. år Horsens 408 x 1,5 time = 612 timer pr. år Djursland 407x 1,5 time = 610,5 timer pr. år Silkeborg 288x 1,5 time = 432 timer pr. år Randers 408 x 1,5 time = 612 timer pr. år Timeforbrug i alt 3.631,5. 365dage x 48timer=17.520 døgntimer. Udnyttelsesgraden er 20,72% (der bør indregnes buffer på 10 % i henhold til fejludkald, aflyste ture etc. ) Dansk Paramedicinsk Selskab 197

Nøgletal. Nøgletal for akutbil Skive. De nedenstående data er opsamlet i det tidsrum, hvor paramedicineren fungerer alene på akutbilen. (Hverdage fra Kl. 16.00-08.00 samt alle weekender og helligdage). Tallene dækker alene over denne del af beredskabet og viser et udsnit af de anvendte paramedicinske kompetencer. Data er indsamlet i perioden 01/04-2009 frem til 01/06-2010. 198

Klassificering Antal Antal udrykninger 975 Opgaven afmeldt af vagtcentral, politi, akutlægebil eller ambulance 91 Livreddende behandling af patient 31 Genoplivede hjertestopspatienter 9 Bedrende behandling af patient 241 Opgaver hvor patienten er ledsaget af paramediciner til hospital Forværring af patientens tilstand, grundet fejlbehandling 119 0 199

Klassificering af medicinsk behandling Hvis ikke andet er nævnt er medicinen givet i blodbanen (intravenøst) Patienter som har modtaget smertestillende medicin (Haldid) Patienter som har modtaget kvalmestillende medicin (Primperan) Patienter med livstruende lavt blodsukker som har modtaget sukkervand i blodbanen (Glucose 20%) Patienter som er behandlet (Furix) for vand i lungerne (lunge ødem) Patienter som har modtaget inhalationsbehandling (Adrenalin) for vejrtrækningsbesvær, herunder børn med falsk strubehoste (Pseudocroup) Patienter som har modtaget behandling med modgift (Naloxone / Flumazenil) for forgiftninger (Opiater/Benzodiazepiner) Antal 140 46 16 16 9 9 200

Supplerende mål. Der bør afsættes midler til en grundig informationskampagne omkring det præhospitale beredskab til såvel borgerne samt praktiserende læger og sygehuspersonale. Det er vigtigt at formidle dette bredt ud for at imødegå unødvendig utryghed blandt borgerne. 201

202

midt regionmidtjylland 203

204

midt regionmidtjylland 205

Akutlægehelikopter i Danmark Evaluering af forsøg med akutlægehelikopter på Sjælland Pia Kürstein Kjellberg (ed.) Rasmus Hesselfeldt (ed.) Lars S. Rasmussen (ed.) Jakob Kjellberg (ed.) Dansk Sundhedsinstitut & Anæstesi- og operationsklinikken, HOC, Rigshospitalet Januar 2012 Akutlægehelikopter evalueringsrapport 206 1

Forord Akutlægehelikoptere ses i flere nabolande som en naturlig del af det præhospitale beredskab, og i Danmark overvejes det nu at indføre en permanent ordning med akutlægehelikoptere. TrygFonden, Danske Regioner, Sundhedsministeriet, Region Hovedstaden og Region Sjælland besluttede at evaluere akutlægehelikopteren gennem et 1-årigt forsøg på Sjælland. Har akutlægehelikoptere en berettigelse i et geografisk lille land som Danmark? Redder man liv? Hvad vil det koste? Hvad synes borgerne, og hvordan skal det organiseres? Det er vigtigt at få sådanne spørgsmål undersøgt, når nye og store sundhedstiltag skal vedtages. Forsøget med akutlægehelikopter på Sjælland er finansieret af TrygFonden og evalueret af en uafhængig forskergruppe fra Rigshospitalet og Dansk Sundhedsinstitut. Nærværende rapport formidler evalueringens hovedresultater og konklusioner vedrørende akutlægehelikopterens implementering og disponering, effekt på tid og dødelighed, omkostninger og omkostningseffektivitet samt borgernes tryghed og betalingsvilje. Vi takker alle samarbejdspartnere for godt samarbejde og til TrygFonden en yderligere tak for finansiering af forsøg og evaluering. København, januar 2012. Jes Søgaard, Professor Direktør Dansk Sundhedsinstitut Jakob Trier Møller, Klinikchef, overlæge, dr.med., Rigshospitalet Formand for styregruppen for Akutlægehelikopterprojektet 2 Akutlægehelikopter evalueringsrapport 207

Indhold Forord...2 Indhold...3 Kapitel 1. Sammenfatning og konklusion...5 Delanalyse 1: Akutlægehelikopterens implementering og disponering...6 Delanalyse 2: Akutlægehelikopterens effekt på tid og dødelighed...7 Delanalyse 3: Omkostninger og omkostningseffektivitet...8 Delanalyse 4: Tryghed og betalingsvilje...9 Syntese: Samlet konklusion...9 Kapitel 2. Baggrund og formål... 11 2.1. Akutlægehelikopter i Danmark... 11 2.2. Internationale erfaringer... 12 2.3. Forsøgsordning... 14 2.4. Evaluering... 15 2.5. Metode... 16 Kapitel 3. Implementering og disponering (delanalyse 1)... 17 3.1. Metode... 17 3.2. Implementering af Akutlægehelikopteren i de regionale beredskaber... 18 3.3. Akutlægehelikopterens disponering og aktivitet... 25 3.4. Aktørernes anbefalinger på baggrund af deres erfaringer med akutlægehelikopteren... 38 3.5. Diskussion... 39 3.6. Delkonklusion... 41 Kapitel 4. Effekt på tid og dødelighed (delanalyse 2)... 43 4.1. Metode... 43 4.2. Resultater... 47 4.3. Diskussion... 51 4.4. Delkonklusion... 53 Akutlægehelikopter evalueringsrapport 208 3

Kapitel 5. Omkostninger og omkostningseffektivitet (delanalyse 3)... 54 5.1. Metode... 54 5.2. Omkostningen forbundet med driften af akutlægehelikopteren... 54 5.3. Akutlægehelikopterens økonomiske betydning for det øvrige præhospitale beredskab... 58 5.4. Akutlægehelikopterens betydning for trækket på det øvrige sundhedsvæsen... 60 5.5. Akutlægehelikopteres omkostninger i forhold til effekten... 64 5.6. Diskussion... 67 5.7. Delkonklusion... 69 Kapitel 6. Borgernes holdninger og tryghed (delanalyse 4a)... 70 6.1. Metode... 70 6.2. Resultater... 72 6.3. Diskussion... 85 6.4. Delkonklusion... 86 Kapitel 7. Danskernes betalingsvilje for akutlægehelikopteren (delanalyse 4b)... 88 7.1. Metode... 88 7.2. Resultater... 91 7.3. Diskussion... 100 7.4. Delkonklusion... 101 Referencer... 103 Akutlægehelikopter evalueringsrapport 209 4

Kapitel 1. Sammenfatning og konklusion TrygFonden besluttede i efteråret 2009 at donere op til 50 mio. kroner til et forsøg med akutlægehelikopter i Region Hovedstaden og Region Sjælland. Formålet var: At redde liv og skabe øget tryghed i de to regioner At etablere det nødvendige evidensgrundlag for en landsdækkende ordning med akutlægehelikopter At tilvejebringe faglige og praktiske erfaringer om, hvorledes en landsdækkende ordning med akutlægehelikopter kan implementeres og dimensioneres. Evalueringen viser, at akutlægehelikopteren på Sjælland forkorter tiden til højt specialiseret behandling på Rigshospitalet for alvorligt tilskadekomne traumepatienter og patienter med stor blodprop i hjertet. Der undgås en række tidskrævende overflytninger, hvor patiente rne først er indbragt på lokalhospital og herefter er overflyttet til Rigshospitalets TraumeCenter. Der var tendens til lavere 30-dages dødelighed for tre grupper af patienter, der var fløjet og behandlet med akutlægehelikopteren. For traumepatienterne så akutlægehelikopteren ud til at medføre signifikant lavere dødelighed, når der kontrolleredes for kendte risikofaktorer i form af alder og Injury Severity Score (ISS, sværhedsgraden af tilskadekomst). Ligeledes sås signifikant lavere dødelighed i denne gruppe ved sammenligning af prøveperioden med perioden op til forsøgsordningens start. Borgerne i Danmark er generelt set positive overfor ideen om en akutlægehelikopter. Én ud af to anfører, at en akutlægehelikopter vil gøre dem mere trygge. Der er sammenhæng mellem borgernes tryghed og deres bekymring for transporttid ved akut sygdom. Borgernes holdning og tryghed er dog samtidig betinget af, at de ikke oplever forringelser af det eksisterende akutberedskab. Forsøget med akutlægehelikopter på Sjælland har tilvejebragt væsentlige faglige og praktiske erfaringer om, hvordan en landsdækkende ordning med akutlægehelikopter kan implementeres. Evidensgrundlaget for en landsdækkende ordning med akutlægehelikopter er imidlertid fortsat spinkelt, jf. de krav der almindeligvis stilles ved medicinsk teknologivurdering. Baggrund Eksisterende studier af helikopterbaserede ambulancesystemer peger på, at akuthelikoptere teoretisk set har en række fordele ved behandling af svært syge og tilskadekomne, idet man kan afkorte tiden fra akut sygdom eller tilskadekomst til behandling på højt specialiseret niveau. De teoretiske fordele viser sig især i situationer, hvor man kan undgå tidskrævende overflytninger fra lokalhospital. Der er på trods af disse te o- retiske fordele ikke god evidens for, at akutlægehelikoptere har effekt på dødelighed. Forklaringen er blandt andet, at det er svært at isolere effekten af en akuthelikopter ved sammenligning af forskellige præhospitale systemer. Forsøget med akutlægehelikopter på Sjælland indebærer, at der i en periode på 1½ år er etableret en ordning med akutlægehelikopter til dækning af Sjælland, Lolland-Falster og øer, dog ikke Bornholm. Akutlægehelikopteren udgår fra en helikopterbase nær Ringsted og er bemandet med en pilot, en paramediciner og en speciallæge i anæstesiologi. Akutlægehelikopteren står til rådighed for missioner i dagslys, med mindre særlige vejrforhold gør flyvning med akutlægehelikopteren utilrådelig. Den kan rekvireres af de regionale Akutlægehelikopter evalueringsrapport 210 5

AMK-vagtcentraler på baggrund af en nærmere fastlagt disponeringsvejledning. Evalueringens design Evalueringen af forsøget med akutlægehelikopter på Sjælland er inspireret af MTV-tankegangen med sideordnede analyser af organisation, teknologi, økonomi og patient/borger, efterfulgt af en samlet konklusion. Vi har forsøgt at besvare følgende forskningsspørgsmål: 1. Hvordan er akutlægehelikopteren implementeret i det præhospitale beredskab i Region Hovedstaden og Region Sjælland, og hvordan disponeres den i praksis? 2. Hvilken effekt har akutlægehelikopteren på tid til højt specialiseret behandling samt dødelighed? 3. Hvad koster en ordning med akutlægehelikopter, og står omkostningerne mål med effekten? 4. Hvad mener borgerne? Gør akutlægehelikopteren dem mere trygge, og hvad er deres betalingsvilje for en ordning med akutlægehelikopter? Datagrundlaget for evalueringen varierer fra analyse til analyse. Delanalyse 1: Implementering og dispon e- ring er baseret på skriftligt materiale, observation og interview. Delanalyse 2: Effekt på tid og dødelighed er baseret på et kontrolleret studie af tre patientgruppers tid til højt specialiseret behandling og 30 dages dødelighed. Delanalyse 3: Omkostninger og omkostningseffektivitet er baseret på regnskabs- og registerdata. Delanalyse 4: Borgernes holdninger, tryghed og betalingsvilje er baseret på 2x4 fokusgruppeinterview i Region Hovedstaden og Region Sjælland samt en landsdækkende spørgeskemaundersøgelse. Delanalyse 1: Akutlægehelikopterens implementering og disponering Akutlægehelikopteren er indsat som en fælles, supplerende præhospital ressource i Region Hovedstaden og Region Sjælland. I det år, der er undersøgt, har akutlægehelikopteren overvejende fløjet til patienter i Region Sjælland. Det er således kun godt 7 % af turene, der er fløjet i Region Hovedstaden. Langt den overvejende del af de patienter, der er indbragt til hospital med akutlægehelikopter, er fløjet til Rigshospitalet (79 %). De resterende er indbragt til Roskilde Sygehus (16 %) eller andre sygehuse (5 %). Dette afspejler i vid udstrækning de valg, der er truffet i forbindelse med udformning af disponeringsvejledning for akutlægehelikopteren. De vigtigste valg er i denne sammenhæng: Den konkrete beskrivelse af, hvilke traume- og sygdomstilfælde helikopteren skal flyve til. Beslutningen om, at der kun flyves til akut sygdom, herunder blodprop i hjerne og hjerte, efter der er ankommet sundhedsfagligt personale på skadestedet og aftalt ankomst på modtagende hospital. Valg af operationsradius i form af en tidsgrænse over 25 (30) minutters køretid til Rigshospitalet/Roskilde Sygehus. Operationalisering af relevant modtagende specialsygehus som henholdsvis Rigshospitalet (for traumepatienter og patienter med stor blodprop i hjertet) og Roskilde Sygehus (for patienter med blodprop i hjernen til trombolysebehandling). Disponeringsvejledningen afspejler i vid udstrækning de oprindelige intentioner med forsøget, men en række af de valg, der er foretaget i forbindelse med implementering, har betydet, at akutlægehelikopteren bruges mindre, end det oprindelige oplæg giver mulighed for. Det drejer sig primært om: Akutlægehelikopter evalueringsrapport 211 6

Procedurerne i forbindelse med brug af helikopteren til patienter med blodprop i hjerte og hjerne Procedurerne omkring praktisk disponering af akutlægehelikopteren herunder ikke mindst at kun den ene af de to AMK-vagtcentraler rent teknisk kan disponere akutlægehelikopteren Disponeringsvejledningens vægtning mellem brug af akutlægehelikopter som henholdsvis hurtig transport af patient til specialiseret sygehus og mulighed for at bringe en læge frem til et skad e- sted. Analysen tyder således på, at en række patienter indbringes til hospitalet med ambulance, selvom dispon e- ringsvejledningen egentlig tilsiger, at de skal flyves med helikopter. Tilbøjeligheden til at følge disponeringsvejledningen ser ud til at stige med afstand til Rigshospitalet/Roskilde Sygehus. Samtidig tyder unde r- søgelsen på, at akutlægehelikopteren overvejende bruges i situationer, hvor der er lang transportafstand til specialiseret sygehus. Akutlægehelikopteren anvendes i mindre omfang i situationer, hvor der primært er brug for præhospital lægehjælp. Analysen viser samlet set, at den praktiske implementering af en akutlægehelikopter som supplerende re s- source i de regionale præhospitale beredskaber er relativ uproblematisk. Afgørende for, hvordan akutlægehelikopteren bruges, er dels de konkrete valg, der træffes i forbindelse med udformning af disponeringsvejledning, dels de praktiske procedurer omkring disponering. I forhold til en eventuel landsdækkende or d- ning med akutlægehelikopter anbefales det især at overveje procedurerne omkring brug af akutlægehelikopter i forbindelse med alvorlig sygdom, samt at overveje mulighederne for en mere ligelig tilgang til praktisk disponering af akutlægehelikopteren fra de involverede AMK-vagtcentraler. Endelig anbefales det at overveje, hvordan brug af tidszoner skal spille ind i disponeringsvejledningen i forhold til andre hensyn som fx at få en læge hurtigt frem til et skadested eller sikre frigørelse af lokale præhospitale ressourcer. Delanalyse 2: Akutlægehelikopterens effekt på tid og dødelighed Effekten på tid og dødelighed er undersøgt for tre grupper af patienter, der har behov for højt specialiseret behandling, og for hvem tiden til denne behandling er kritisk. Det gælder: - Alvorligt tilskadekomne patienter (ISS >15) - Patienter med blodprop i hjernen og behov for trombolysebehandling - Patienter med stor blodprop i hjertet (STEMI) og behov for ballonudvidelse (PCI). Der er for alle patientgrupper oprettet en database med data for a) de patienter, der er indbragt til Rigshospitalet eller Trombolysecentret i Roskilde med akutlægehelikopter (forsøgsgruppen) i perioden 1.5.2010-30.4.2011 og b) patienter indbragt med ambulance i en 4-5 måneders periode op til forsøgsordningens opstart samt i samme periode (hvis akutlægehelikopteren har været indisponibel som følge af mørke, betydelig nedsat sigtbarhed eller brug til andet formål). Det primære formål var at undersøge, om akutlægehelikopteren kunne afkorte tiden til højt specialiseret behandling. Vi forventede ikke, at der ville kunne påvises en lavere 30-dages dødelighed for patienterne i akutlægehelikoptergruppen, når der kun kunne samles data for denne gruppe i en 12-måneders prøveperiode. Analysen viste, at akutlægehelikopteren medførte signifikant kortere tid til højt specialiseret behandling for alvorligt tilskadekomne og patienter med blodprop i hjertet (de patienter, der skulle transporteres til Rig s- hospitalet). For patienter med blodprop i hjernen (der er transporteret til Roskilde) ses der noget ove rra- Akutlægehelikopter evalueringsrapport 212 7

skende signifikant negativ effekt af akutlægehelikopteren på tid til højt specialiseret behandling. Dette kan skyldes dels de praktiske disponeringsprocedurer, hvormed akutlægehelikopteren først har kunnet rekvir e- res efter ambulancens ankomst på skadestedet, dels de gode tilkørselsforhold for ambulancer til Roskilde Sygehus sammenlignet med Rigshospitalet. Angående dødelighed ses der tendens til lavere 30 dages dødelighed for samtlige tre grupper af patienter, der er fløjet med og behandlet af akutlægehelikopteren. For traumepatienterne så akutlægehelikopteren ud til at medføre signifikant lavere dødelighed, når der kontrolleres for kendte risikofaktorer i form af alder og ISS (sværhedsgraden af tilskadekomst). Ligeledes sås signifikant lavere dødelighed i denne gruppe ved sammenligning af prøveperioden med perioden op til forsøgsordningens start. Studiet peger samlet set på, at en ordning med akutlægehelikopter har en positiv effekt på tiden til højt specialiseret behandling for alvorlig tilskadekomst samt stor blodprop i hjertet. Akutlægehelikopteren medførte imidlertid ikke kortere tid til højt specialiseret behandling af blodprop i hjernen. I akutlægehelikopterperioden blev færre alvorligt tilskadekomne overflyttet fra lokalsygehus til Rigshospitalet, hvilket afspejlede, at flere af disse kom direkte til Rigshospitalets TraumeCenter. I samme periode var der en signifikant lavere 30-dages dødelighed i gruppen af svært tilskadekomne, og dette kunne tilskrives akutlægehelikopteren, når man tog højde for alder og sværhedsgraden af tilskadekomst. Delanalyse 3: Omkostninger og omkostningseffektivitet Den økonomiske analyse af akutlægehelikopteren finder, at omkostningerne ved driften af en akutlægehelikopter ligger på ca. 22 mio. kr. om året, svarende til en omkostning pr. flyvning på knap 35.000 kr., hvis alle flyvninger inkluderes. Dette svarer cirka til omkostningen for en tilsvarende ordning i Norge. Det er vurderet, om akutlægehelikopteren har haft økonomiske konsekvenser for det omgivende sundhedsvæsen. Denne analyse finder, at akutlægehelikopteren kun i meget begrænset omfang aflaster det øvrige akutberedskab, og værdien af denne aflastning cirka svarer til omkostningen ved at benytte Rig s- hospitalets helikopterlandingsplads. Patienter der har fløjet med hhv. akutlægehelikopteren eller kørt i ambulance har generelt ikke forskelligt forbrug af sygehusydelser, kun for de ikke -svært tilskadekomne traumepatienter, der er blevet fløjet med akutlægehelikopteren, kan der konstateres højere omkostninger til indlæggelser. Hvorfor det forholder sig således, kan der ikke gives en entydig forklaring på, men det kan skyldes, at de ikke-svært tilskadekomne traumepatienter i akutlægehelikoptergruppen er mere tilskadekomne end i ambulancegruppen. Der vil alt efter hvilken opgørelse af akutlægehelikopterens effekt der tages udgangspunkt i kunne beregnes meget forskellige estimater af omkostningerne pr. vundne leveår. Hvis der tages udgangspunkt i de direkte sammenligninger af svære traumepatienter og patienter med blodprop i hjerte eller hjerne, der i studieperioden er transporteret med hhv. helikopter eller ambulance, og antager, at disse patienters sk a- der ikke er forskellige parvist mellem grupperne, så kan der findes en pris pr. vundet leveår i intervallet mellem ca. 160.000-215.000 kr. Dette beløb ligger indenfor det interval, hvor en intervention af sundhedsøkonomer ofte betragtes som værende omkostningseffektivt, men i den høje ende af dette interval. Andre antagelser giver imidlertid andre resultater, højere såvel som lavere, hvorfor estimatet bør tolkes med yderste forsigtighed. Akutlægehelikopter evalueringsrapport 213 8

Delanalyse 4: Tryghed og betalingsvilje Undersøgelse af borgernes holdning, tryghed og betalingsvilje ved en akutlægehelikopterservice beror dels på en række kvalitative fokusgruppeinterview i Region Hovedstaden og Region Sjælland, dels på en større kvantitativ spørgeskemaundersøgelse blandt borgere i hele landet. Resultaterne viser, at der er en positiv holdning til ideen om en akutlægehelikopter i det akutte beredskab. Ca. halvdelen af borgerne mener, at akutlægehelikopteren kan bidrage til deres følelse af tryghed. Der er en tæt sammenhæng mellem bekymring for transporttid ved akut sygdom og tryghed. Dvs. at jo mere borgerne er bekymret for transporttiden, jo større er sandsynligheden for, at en akutlægehelikopterservice vil gøre borgerne mere trygge. Derimod har borgernes udsathed for akut sygdom (forstået ved selvvurderet risiko for akut sygdom og erfaring med akutberedskabet) ikke indflydelse på, om de mener, at en akutl æ- gehelikopter vil gøre dem mere trygge. Generelt kan borgernes holdninger til en akutlægehelikopterservice ikke løsrives fra deres holdninger til de aktuelle omstruktureringer på sygehusområdet. Der er stor enighed om, at akutlægehelikopteren ikke må indsættes på bekostning af det eksisterende beredskab. Med hensyn til betalingsvilje viser resultaterne, at borgere, der har en højere betalingsvilje til en akutlægehelikopterservice, er kendetegnet ved at have større afstand til nærmeste sygehus samt i højere grad har en tro på effekten af en akutlægehelikopterservice, og at de vurderer, at akutlægehelikopteren kan bidrage til deres tryghed. Derudover afhænger betalingsviljen af demografiske faktorer. Kvinder, der er ældre, har højere indkomst og lavere uddannelse har tendens til at udvise større betalingsvilje end andre grupper. Betalingsviljen til en kollektiv akutlægehelikopter estimeres til at ligge i omegnen af 425-525 kr. pr. år, hvis den er finansieret ved øgede indkomstskatter. Derimod ligger betalingsviljen for en privat abonnementsbaseret akutlægehelikopterservice i omegnen af 290-380 kr. Der er en konsistent og statistisk signifikant forskel på den estimerede betalingsvilje på tværs af det kollektive og private scenarie, hvilket indikerer, at befolkningen ikke alene er villig til at betale for egen adgang til akutlægehelikopterservice, men også for at andre har adgang til denne service. Der er ikke sammenfald mellem befolkningens vilje til at betale ud af egen lomme og viljen til at ofre nye investeringer på andre offentlige områder. At der er en positiv betalingsvilje for akutlægehelikopterservice kan således ikke bruges som argument for at opprioritere en aku t- lægehelikopterservice indenfor de eksisterende offentlige budgetrammer i forhold til andre ydelser. Borgerundersøgelsen viser samlet set, at borgerne generelt set er positive over for ideen om en akutlæg e- helikopterservice, ikke mindst i Region Hovedstaden og Region Sjælland, og én ud af to anfører, at akutlægehelikopteren kan bidrage til følelsen af tryghed. Borgernes holdning og tryghed er betinget af, at der ikke foretages nedskæringer i det eksisterende beredskab. Det er svært at afgøre, hvad de i praksis vil være villige til at betale for en ordning med akutlægehelikopter. Syntese: Samlet konklusion Samlet set viser analysen, at en akutlægehelikopter kan indgå som et meningsfuldt supplement til det eks i- sterende præhospitale beredskab. En akutlægehelikopter kan have positiv effekt på tid til højt specialiseret behandling, blandt andet fordi tidskrævende overflytninger senere undgås. For alvorligt tilskadekomne traumepatienter ser det endvidere ud til, at en akutlægehelikopter kan medføre en lavere 30-dages dødelighed. Akutlægehelikopter evalueringsrapport 214 9

Da den kliniske effekt ikke er entydigt dokumenteret, kan det være svært at afgøre, hvad man nærmere bestemt får for pengene, når man investerer i en ordning med akutlægehelikopter. Borgerne er positive, men kun så længe en ordning med akutlægehelikopter ikke medfører nedskæringer på andre offentlige serviceområder. Akutlægehelikopter evalueringsrapport 215 10

Kapitel 2. Baggrund og formål TrygFonden besluttede i efteråret 2009 at donere op til 50 mio. kroner til et forsøg med akutlægehelikopter på Sjælland. Formålet var: - at redde liv og skabe øget tryghed i de to regioner - at etablere det nødvendige evidensgrundlag for en landsdækkende ordning med akutlægehelikopter - at tilvejebringe faglige og praktiske erfaringer om, hvorledes en landsdækkende ordning med aku t- lægehelikopter kan implementeres og dimensioneres. Forsøget med akutlægehelikopter på Sjælland er gennemført i samarbejde melle m TrygFonden, Region Hovedstaden, Region Sjælland, Danske Regioner og Sundhedsministeriet. Til evaluering er nedsat en tværfaglig evalueringsgruppe bestående af forskere ved Rigshospitalet og Dansk Sundhedsinstitut samt repræsentanter fra regionerne. Vi har gennemført en bredt funderet evaluering, der er inspireret af MTV-tankegangen. I dette kapitel beskriver vi evalueringens baggrund, formål og overordnede undersøgelsesdesign. For en nærmere beskrivelse af de specifikke metoder, der er anvendt i de enkelte delanalyser, se kapitel 3-7. 2.1. Akutlægehelikopter i Danmark Forventningen til akutlægehelikopteren på Sjælland var forud for projektets start, at en lægebemandet akutlægehelikopter ville kunne forbedre den eksisterende præhospitale indsats via: - hurtigere visitation og transport til relevant behandlingssted - hurtig og sikker transport af patienter over store afstande og mulighed for behandling af komplikationer undervejs - hurtigere adgang til yderligere ressourcer i form af lægelig ekspertise, udstyr og fx blod ved større ulykker og katastrofer - ved større ulykker og beredskabsmæssige situationer, en hurtig indsats af sundhedsfaglig indsatsl e- delse (koordinerende læge) overalt i de to regioner (1). Den præhospitale indsats i Danmark har traditionelt været baseret på redderbemandede ambulancer, og opfattelsen af den gode præhospitale service har groft skitseret været: hurtigst muligt til nærmeste sygehus. Fra starten af 1990 erne og frem er der imidlertid sat øget fokus på betydningen af den behandling, der kan gives på skadestedet samt under transporten til hospitalet. Redderne er videreuddannet til ambula n- cebehandlere og i nogle tilfælde også til paramedicinere. Der er udviklet detaljerede retningslinjer for, hvo r- når de skal prioritere behandling på stedet, og hvornår de skal prioritere hurtig transport. Fra midten af 1980 erne har der samtidig været gjort forsøg med og etableret en række forskellige ordninger med akutbiler bemandet med ambulancebehandlere/paramedicinere, anæstesisygeplejersker eller anæstesilæger. Akutbilerne indgår som supplement til ambulancerne, og formålet har været at tilføre en ekstra ko m- petence på skadestedet samt eventuelt under ambulancetransporten. Der ses store forskelle i brugen af akutbiler i Danmark, og forskellene ses både mellem regioner og internt i den enkelte region. I Region Hovedstaden findes således fem akutlægebiler, der servicerer hele regionen. I Region Sjælland fandtes frem til den 1. marts 2011 5 akutlæge/anæstesisygeplejerskebiler, der kørte dag og aften i udvalgte byområder. Fra 1. marts 2011 har ordningen med akutlæge/anæstesisygeplejerskebiler i Region Sjælland været lukket. I stedet er der indsat 6 paramedicinerbemandede akutbiler i yderområder og 10 paramedicinerbemandede Akutlægehelikopter evalueringsrapport 216 11

ambulancer tæt på de store sygehuse alle i døgnberedskab. Boks 2.1: Begrebsafklaring, akutbil Ordet akutbil anvendes i denne rapport som samlebetegnelse for de køretøjer, der anvendes til at bringe præhospital kompetence frem til et skadested men som (modsat almindelige ambulancer) ikke anvendes til patienttransport. Samtidig skelnes mellem akutbiler der medbringer ambulancebehandlere, akutbiler der med bringer paramedicinere, akutbiler der medbringer anæstesisygeplejersker, og akutbiler der medbringer anæstesilæger. De akutbiler, der medbringer anæstesilæger, omtales i teksten som akutlægebiler. En akutlægehelikopter adskiller sig fra en primærambulance ved såvel sin transportform (luftvejen versus landevejen) som sin bemanding (lægen versus ambulancebehandleren). Akutlægehelikopteren medbringer samme udstyr som akutlægebilen, men adskiller sig herfra ved at den kan sikre hurtig transport over store afstande. I Danmark har vi siden starten af 2000 erne set en stigende specialisering og central isering af behandlingen på sygehusene, hvor akutberedskabet på en række mindre sygehuse er lukket, og de medicinske specialer er samlet på enkelte, større sygehuse. Denne udvikling er sket med henblik på at sikre høj faglig kvalitet i behandlingen, helhed i patientforløbene og den bedste udnyttelse af ressourcerne. Samtidig har det været et formål at sikre den nødvendige opbygning og vedligeholdelse af ekspertise, forskning og udvikling samt uddannelse mhp. fortsat opretholdelse og udvikling af sundhedsvæsenets ydelser (2). Centraliseringen af sygehusbehandlingen har imidlertid samtidig rejst fornyet fokus på den tid, der går, fra en borger kommer til skade eller bliver akut syg, til patienten modtager den nødvendige, specialiserede behandling. Akutlægehelikopteren bliver i denne kontekst særlig relevant, fordi den hurtigt kan sikre tran s- port over store afstande. Lægen på akutlægehelikopteren har samtidig mulighed for at påbegynde den specialiserede behandling allerede på skadestedet eller under helikoptertransporten. 2.2. Internationale erfaringer Akutlægehelikoptere indgår i flere lande som en væsentlig del af det præhospitale beredskab. Af det notat, der ligger bag TrygFondens beslutning om donation af midler til forsøget med akutlægehelikopter på Sjælland, fremgår det således, at: Akutlægehelikoptertjeneste er en del af den præhospitale indsats i det øvrige Skandinavien og mange steder i Vesteuropa i øvrigt. Således findes lægehelikoptere i Norge, Sverige, Finland, Island, Tyskland, England, Holland, Frankrig, Italien, Spanien, Grækenland, Østrig Schweiz samt i en del østeuropæiske lande. Akutlægehelikoptere anvendes alle steder som et supplement til eksisterende præhospitale beredskaber, således at helikopterteamet samarbejder med det landbaserede redningsmandskab hos patienten (s. 5). Der er som forberedelse af den sundhedsvidenskabelige evaluering af akutlægehelikopteren (kapitel 4) foretaget en litteraturgennemgang af studier, der sammenligner helikopterbaserede ambulancesystemer (HEMS) med almindelige ambulancer og/eller akutbiler (3). Det fremgår heraf, at: - Helikopterbaserede ambulancesystemer teoretisk set giver en række fordele ved behandling af svært syge eller tilskadekomne, idet man kan afkorte tiden fra traume (tilskadekomst, red.) eller Akutlægehelikopter evalueringsrapport 217 12

sygdomsdebut indtil behandling på højt specialiseret niveau. - De teoretiske fordele især ses i de situationer, hvor man ellers har transporteret patienten til næ r- meste sygehus og derefter har gennemført en tidskrævende overflytning til traumecenter samt i de tilfælde, hvor helikopteren er bemandet med en læge, idet specialiseret behandling allerede kan påbegyndes, når helikopteren lander. - Det på trods af disse teoretiske fordele ikke er dokumenteret, at helikopterbaserede ambulancesystemer medfører en bedre prognose. Der er generelt god evidens for, at tiden fra akut sygdom eller tilskadekomst til behandling på højt special i- seret niveau gør en forskel for vigtige patientkategorier, herunder patienter med blodprop i hjernen og behov for trombolysebehandling (4), patienter med blodprop i hjertet (STEMI) og behov for ballonudvidelse (PCI) (5) samt alvorligt tilskadekomne (6). Der er ligeledes god evidens for, at overflytning mellem hospitaler tager tid: At det alt andet lige er hurtigere at transportere patienten direkte fra skadestedet til specialiseret behandling, end det er først at transportere patienten til det nærmeste (7) sygehus og herefter til specialiseret behandling {{12 Meisler,R. 2010}}. Det er mindre velbelyst, hvilken betydning bemandingen har, og specielt om de r er en læge om bord. Foreliggende studier viser dog, at erfarne helikopterlæger giver bedre behandling og patientforløb uden at forlænge tiden på skadestedet selv ved behov for komplekse indgreb (8,9). De har desuden kompetence til at erklære patienter døde og dermed afslutte et udsigtsløst forløb på skadestedet (10). De studier, der sammenligner helikopterbaserede ambulancesystemer med almindelige ambulancer, er blandt andet inkonklusive, fordi det er svært at sammenligne forskellige præhospitale systemer, og fordi det er meget forskelligt, hvordan de helikopterbaserede ambulancesystemer anvendes. Nogle steder (eks. London) anvendes de udelukkende til traumepatienter. Andre steder (eks. Norge) anvendes de til stort set alle patienter begrundet i uvejsomt terræn. Bemandingen varierer samtidig: I USA findes der fx både læge -, sygeplejerske- og paramedicinerbemandede akuthelikopterordninger, mens akuthelikopterne i Europa hovedsageligt er lægebemandede. Akutlægehelikopterlægerne i Europa har dog forskellig faglig baggrund som hhv. speciallæge i anæstesiologi og speciallæge i akutmedicin, hvor dette speciale findes {{50 Hesse l- feldt, R.T. 2009}}. Flere af de foreliggende studier har undersøgt mortaliteten efter traume. Et multicenterstudie af mere end 16.000 patienter (11) viser, at et helikopterbaseret ambulancesystem rettet mod de sværest tilskadekomne synes at medføre bedre overlevelse, når man justerer for sværhedsgraden af traumet. Et mindre studie med godt 3.000 patienter finder samme tendens (12). Studierne fokuserer samtidig ofte på triagen, dvs. om det er de rigtige patienter, der flyves. Her viser en undersøgelse fra USA, at 60-70 % af de traumepatienter, der blev fløjet med helikopter, havde mindre alvorlige skader (ISS<15), samt at ca. 25 % af alle patienter blev udskrevet indenfor 24 timer (13). Dette tyder på en betydelig overtriage. Et emne, der undersøges i studierne, er endvidere tiden til specialiseret behandling. Et studie finder kortere transporttid for helikopterpatienter, når køretiden for ambulancer er over 30 minutter (12). Et andet studie Akutlægehelikopter evalueringsrapport 218 13

finder, at brug af helikopter i forbindelse med interhospital transport af traumepatienter ikke entydigt er hurtigere end brug af landtransport, idet det rigtige valg både afhænger af landingsfaciliteter på afsenderog modtagehospital, landtransportressourcer og trafikale forhold på det aktuelle sted og tidspunkt (14). Et tredje studie finder, at helikoptertransport mellem hospitaler generelt set er hurti gere men at forskellene for nogle hospitaler er minimale, og at det i nogle situationer vil være mest optimalt at køre patienterne. Brug af helikopter anbefales i dette studie, når landtransport ikke er optimalt tilgængelig, samt hvor lan d- transport vil optage lokalt beredskab uhensigtsmæssigt længe (15). De eksisterende studier rejser samlet set en række spørgsmål til forsøget med akutlægehelikopter i Danmark, herunder til a) tiden til specialiseret behandling, b) effekten på patienternes prognose samt c) valget af patienter til transport med akutlægehelikopter. Akutlægehelikopterens bemanding (læge versus anæst e- sisygeplejerske eller paramediciner) kunne også have været et interessant fokuspunkt, men ligger udenfor rammerne af det eksisterende studie. 2.3. Forsøgsordning Forsøget med akutlægehelikopter på Sjælland indebærer, at der i en projektperiode på 1½ år er etableret en ordning med akutlægehelikopter til dækning af Sjælland, dvs. Region Sjælland samt Region Hovedstaden eksklusive Bornholm. Akutlægehelikopteren udgår fra en nyoprettet helikopterbase nær Ringsted, der har god geografisk beliggenhed mhp. kortest mulig responstid for en specialiseret akutlægeassistance og transportservice for patie n- ter på Sjælland og Lolland-Falster 1 (se Figur 2.1). Akutlægehelikopteren er bemandet med a) en speciallæge i anæstesiologi med særlige kompetencer i forhold til håndtering af traumepatienter og andre kritisk syge, b) en pilot og c) en paramediciner trænet i navigation, kommunikation og flyteknik. Akutlægehelikopteren er i lighed med akutlægebilerne fuldt udstyret med medicin samt alt nødvendigt behandlings- og monitoreringsudstyr. Akutlægehelikopteren disponeres fra de to regioners AMK-vagtcentraler efter en sundhedsfaglig vurdering af det konkrete tilfælde. Den står til rådighed i døgnets lyse timer, men flyver ikke i mørke og betydelig nedsat sigtbarhed. 1 Bornholm medtages ikke på grund af den lange flyvetid, og fordi akutte overflyvninger fra Bornholm på forhånd dækkes af Forsvarets redningshelikopter. Akutlægehelikopter evalueringsrapport 219 14

Figur 2.1. Akutlægehelikopterens aktionsradius fra helikopterbasen i Ringsted Kilde: Annemarie Bondegaard Thomsen, daglig leder af Akutlægehelikopteren 2.4. Evaluering Evalueringen af akutlægehelikopteren er rettet mod besvarelse af følgende forskningsspørgsmål: 1. Hvordan er akutlægehelikopteren implementeret i det præhospitale beredskab, og hvordan disponeres den i praksis? 2. Hvilken effekt har akutlægehelikopteren på tid til specialiseret behandling samt overlevelse? 3. Hvad koster en ordning med akutlægehelikopter, og står omkostningerne mål med effekten? 4. Hvad mener borgerne? Gør akutlægehelikopteren dem mere trygge, og hvad er deres betalingsvilje for en ordning med akutlægehelikopter? Evalueringen er inspireret af MTV tankegangen (16), hvor fire supplerende analyser af teknologi, økonomi, organisation og patient danner afsæt for en samlet vurdering af forudsætninger for og konsekvenser af en given medicinsk intervention. Ønsket har således ikke bare været at gennemføre en traditionel sundhedsfa g- lig evaluering af akutlægehelikopterens kliniske effekt, men at supplere denne med sundhedsøkonomiske overvejelser om pris i forhold til effekt, borgernes/brugernes oplevelser samt organisatoriske spørgsmål om implementering og disponering. Vi har valgt at fokusere på borgerne frem for brugerne, fordi et eksplicit formål med akutlægehelikopteren Akutlægehelikopter evalueringsrapport 220 15

har været at skabe tryghed i de to regioner. Vi har valgt at inddrage borgernes betalingsvilje for at få et mål for, hvad borgerne er villige til at betale for en evt. større tryghed som følge af ordningen med akutlægehelikopter. 2.5. Metode Analysen af akutlægehelikopterens implementering og disponering kombinerer en top-down analyse af de formelle beslutninger, der er truffet vedrørende implementering af akutlægehelikopteren, med en bottom-up analyse af, hvordan akutlægehelikopteren disponeres i praksis, og hvordan de aktører, der til dagligt arbejder i det akutte system, mener, at ordningen med akutlægehelikopter kan forbedres. Datagrundlaget for analysen er skriftligt materiale, interview og observation. Analysen af akutlægehelikopterens effekt på tid til specialiseret behandling og dødelighed gør brug af et kontrolleret studiedesign, hvor de patienter, der er fløjet med akutlægehelikopteren, sammenlignes med tilsvarende patienter, kørt med almindelig ambulance i tiden op til forsøgsordningen samt under selve forsøgsperioden, fx om natten, i tilfælde af dårligt vejr, eller hvis akutlægehelikopteren har været disponeret til andet formål. Analysen omfatter tre grupper af patienter, for hvilke akutlægehelikopteren på forhånd forventes at have effekt på tid til specialiseret behandling og dødelighed, nemlig a) alvorligt tilskadekomne traumepatienter (ISS>15) b) patienter med blodprop i hjernen og behov for Trombolysebehandling c) patienter med blodprop i hjertet (STEMI) og behov for ballonudvidelse (PCI). Det primære mål var at se på tid til højt specialiseret behandling, mens det ikke var forventningen, at der kunne påvises en effekt på dødelighed, da dette ville kræve et stort antal observationer, og vi kunne kun samle data for ALH i en 12-måneders periode. Analysen af akutlægehelikopterens omkostninger og omkostningseffektivitet relaterer de omkostninger, der har været ved ordningen med akutlægehelikopter, til de kliniske effekter, der er dokumenteret i studiet af akutlægehelikopterens effekt på tid og dødelighed (ovenfor) samt i studiet af borgernes betalingsvilje (nedenfor). I omkostningsopgørelsen medregnes a) de udgifter, der har været til etablering og drift af ordningen med akutlægehelikopter, b) de besparelser, der har været for det almindelige ambulanceberedskab i form af tid sparet til ambulancetransport samt c) helikopterpatiente r- nes evt. større/mindre forbrug af sundhedsydelser end ambulancepatienternes. Sidstnævnte analyse gør brug af samme forsøgs- og kontrolgrupper som nævnt ovenfor. Analysen af borgernes holdninger, tryghed og betalingsvilje kombinerer 2x4 fokusgruppeinterview med bo r- gere i Region Sjælland og Region Hovedstaden med en landsdækkende spørgeskemaundersøgelse. Hol d- nings- og tryghedsanalysen integrerer de kvalitative og kvantitative data i tolkningen af borgernes holdninger til og tryghed ved ordningen med akutlægehelikopter. Analysen af borgernes betalingsvilje baserer sig alene på de kvantitative data. Den samlede vurdering relaterer resultaterne af de fire delanalyser til de formål og forventninger, der har været til forsøget med akutlægehelikopter på Sjælland. Akutlægehelikopter evalueringsrapport 221 16

Kapitel 3. Implementering og disponering (delanalyse 1) Af Anne Brøcker, Anne Rytter Hansen og Pia Kjellberg I dette kapitel besvares de forskningsspørgsmål, der vedrører implementering af akutlægehelikopteren i det præhospitale beredskab og den efterfølgende, praktiske disponering. Vi belyser de beslutninger, der er truffet i forbindelse med udformning af disponeringsvejledning, og beskriver den organisatoriske implementering på aktørniveau (afsnit 3.2). Derefter ser vi på, hvordan akutlægehelikopteren er disponeret i praksis (afsnit 3.3). Endelig præsenterer vi nogle af de overvejelser og forslag, aktørerne har om fremtidig brug og organisering af en akutlægehelikopterordning (3.4). I afsnit 3.5 diskuterer vi de resultater, vi har fundet gennem analyse af data, og i afsnit 3.6 præsenterer vi vores delkonklusion for dette kapitel. 3.1. Metode Analysen vedrørende implementering og disponering kombinerer en top-down analyse (17) af de beslutninger, der er truffet vedrørende akutlægehelikopterens implementering og disponering, med en bottom - up analyse (18) af, hvordan akutlægehelikopteren disponeres i praksis, og hvordan en ordning med akutl æ- gehelikopter efter aktørernes opfattelse mere hensigtsmæssigt kunne tilrettelægges. Analysen er baseret på diverse former for skriftligt materiale vedrørende det præhospitale b eredskab generelt og akutlægehelikopteren specifikt (1,19-26). Hertil er der indhentet data om akutlægehelikopterens aktivitet i forsøgsperioden, og der er foretaget observationer af og interview med en række af de aktører, der konkret er tiltænkt en rolle i arbejdet med disponering af akutlægehelikopteren. Interview- og observationsdata omfatter: - Interview med de aktører i helikopterorganisationen der har haft en særlig rolle i implementeringen i perioden marts-juni 2010. - Observation og interview på 112-alarmcentralerne i Hillerød og Slagelse samt AMK-vagtcentralerne i Herlev og Slagelse i perioden marts 2010-juni 2011. - Fokusgruppeinterview med helikopterlægerne, sundhedsfaglige visitatorer og tekniske dispone nter på AMK-vagtcentralerne (Herlev, Slagelse), personale fra 112-alarmcentralerne (Hillerød, Slagelse) samt ambulancebehandlere og paramedicinere i det almindelige ambulanceberedskab i perioden marts 2011-juni 2011. Vi har endvidere analyseret og optrevlet 3 konkrete patientcases, der er udvalgt i dialog med lederen af akutlægehelikopteren som særligt gode eksempler på a) helikopteren er sendt og burde være sendt, b) helikopteren er sendt men burde ikke være blevet det, samt c) helikopteren blev ikke sendt men burde være blevet det. Data vedrørende akutlægehelikopterens aktivitet omfatter a) registreringer foretaget af lægen ved akutl æ- gehelikopteren umiddelbart efter hver flyvning samt b) registreringer foretaget af læge og ph.d.- studerende Rasmus Hesselfeldt specielt med henblik på den sundhedsvidenskabelige evaluering (kapitel 4). Lægerne ved akutlægehelikopteren har for hver flyvning indtastet tidspunkt, alarmmelding, patientens tilstand, behandling udført, destinationshospital, tentativ diagnose samt geografisk placering. Akutlægehelikopter evalueringsrapport 222 17

Rasmus Hesselfeldt har for samtlige patienter, der indgår i den sundhedsvidenskabelige evaluering, indt a- stet oplysninger om diagnose, præ- og inhospitale tider samt skadested hhv. overflytningssted. 3.2. Implementering af Akutlægehelikopteren i de regionale beredskaber I dette afsnit belyser vi, hvordan akutlægehelikopteren er implementeret i de præhospitale beredskaber i Region Hovedstaden og Region Sjælland. Vi anlægger et top-down perspektiv, og beskriver de formelle beslutninger, der er truffet omkring implementering af akutlægehelikopteren. Som det fremgår af det foregående kapitel 2, har TrygFondens forventning til akutlægehelikopterordningen været, at en akutlægehelikopterordning ville tilføre de eksisterende beredskaber(1): hurtig visitation og transport til definitivt behandlingssted sikker transport og mulighed for behandling af komplikationer undervejs hurtig adgang til yderligere ressourcer i form af lægelig ekspertise, udstyr og fx blod ved større ulykker og beredskabsmæssige situationer en hurtig indsats af sundhedsfaglig indsatsl e- delse (koordinerende læge) overalt i de to regioner. Styregruppen for forsøgsordningen har operationaliseret disse formål gennem udarbejdelse af en dispon e- ringsvejledning (27). Af disponeringsvejledningen fremgår, i hvilke tilfælde akutlægehelikopteren kan disponeres, og hvem der kan gøre det. Nedenfor præsenteres først kort den overordnede ramme, som akutlægehelikopteren implementeres i. Den præhospitale kæde beskrives. Derefter redegør vi for de helt overordnede kriterier for disponering af akutlægehelikopteren, som de fremgår af disponeringsvejledningen. Efterfølgende beskriver vi de roller, de enkelte aktører hver især er tiltænkt i forbindelse med disponering af akutlægehelikopteren. Vi beskriver i den forbindelse de valg og fravalg, der er truffet i forbindelse med implementeringsprocessen. 3.2.1. Den præhospitale kæde og de regionale beredskaber Akutlægehelikopteren implementeres som et supplement til de eksisterende, præhospitale beredskaber i de to regioner. Men regionerne har ikke organiseret beredskabet på helt samme måde, og geografien i de to regioner er også forskellig. Begge dele har betydning for, hvordan akutlægehelikopteren kan indgå i beredskabet. Derfor må det også forventes at have betydning for, hvordan akutlægehelikopteren disponeres. Region Sjælland er karakteriseret ved at have en befolkningstæthed, der er lavere end den gennemsnitlige i Danmark. Regionen dækker et relativt stort areal (7.000 km2), og har 820.000 indbyggere. I Region Sjælland er der relativt langt mellem akutsygehuse og højtspecialiserede hospitalsenheder. Der er ved periodens start tre akutlægebiler i deldøgnsberedskab. Ved periodens slutning er der ingen akutlægebiler i regionen 2. 2 På det tidspunkt, hvor forsøget med akutlægehelikopteren blev gennemført, var der i Region Hovedstaden 38 døgnbemandede og 9 deldøgnsbemandede ambulancer. 12 af de døgnbemandede ambulancer var bemandet med par a- medicinere. Hertil var der 3 akutlægebiler i døgnberedskab og 2 akutlægebiler i deldøgnsberedskab. I Region Sjælland var der i forsøgsperioden 33 døgnbemandede og 33 deldøgnsbemandede ambulancer. Som supplement hertil var der i forsøgets første 10 måneder (frem til den 1.3.2011) 3 akutlægebiler, 2 anæstesisygeplejerskebiler samt 4 akutbiler bemandet med reddere til dækning af dele af regionen i tidsrummet mellem 07/08 om morgenen og 23/24 om aftenen. Herudover var der 2 døgnbemandede akutbiler med paramedicinere. I forsøgets sidste 2 måneder (fra den 1.3.2011-1.5.2011) var der som supplement til de almindelige ambulancer indsat 16 akutbiler og ambulanc er, der var Akutlægehelikopter evalueringsrapport 223 18

Region Hovedstaden har landets tætteste befolkningskoncentration. Regionen har i alt 1,7 mio. indbyggere, der fordeler sig på 2.561 km2. Borgerne har relativt korte afstande til akuthospitaler og højt spe cialiserede hospitalsenheder. Regionen havde i forsøgsperioden 3 akutlægebiler i døgnberedskab og 2 akutlægebiler i deldøgnsberedskab 3. Regionerne har således forskellige udfordringer og muligheder i forhold til at sikre hurtig hjælp med amb u- lance eller andet præhospitalt beredskab og tilsvarende hurtig transport til et akutsygehus eller et højtsp e- cialiseret sygehus (ex. Rigshospitalets TraumeCenter eller Trombolysecentret i Roskilde). I Danmark, inklusiv de to regioner der medvirker i forsøget med akutlægehelikopter, er de overordnede principper for alarmering af det præhospitale beredskab det samme. Dog findes der to forskellige og adski l- te 112-alarmcentraler, nemlig henholdsvis hos politiet (Rigspolitiet) og hos Københavns Brandvæsen (K ø- benhavns Kommune). De to 112-alarmcentralsystemer er organiseret forskelligt og anvender ikke samme tekniske systemer 4. Ved akut sygdom eller tilskadekomst ringer borgeren 112. Opkaldet besvares af en 112- alarmcentraloperatør. Indtil 2. maj 2011 var proceduren følgende: 112-alarmoperatøren modtog opkaldet og stedfæstede hændelsen samt vurderede, om der var behov for akut sundhedsfaglig hjælp. I disse tilfælde blev bestillingen videresendt elektronisk til den relevante reg i- ons AMK-vagtcentral. AMK-vagtcentralen disponerede herefter den konkrete ambulance til stedet. Hvis 112-alarmoperatøren vurderede, at der kunne være behov for supplerende præhospital indsats, herunder akutlægehelikopter, blev dette markeret i bestillingen. En sundhedsfaglig visitator på AMK-vagtcentralen foretog en screening af alle bestillinger og supplerede efter konkret disponeringsvejledning med yderligere ressourcer. I forbindelse med forsøget med akutlægehelikopter vurderede den sundhedsfaglige visitator bestillingen vedrørende helikopter konkret og gav herefter besked til den tekniske disponent, der disponerede alle konkrete enheder. Den sundhedsfaglige medarbejder kunne ringe op til den, der oprindeligt ha v- de ringet 112, for at få uddybet oplysningerne og eventuelt vejlede indringer. Fra 2. maj 2011 er proceduren følgende: 112-alarmoperatøren modtager opkaldet og stedfæster hændelsen og vurderer, om der er tale om en sundhedsfaglig henvendelse, en henvendelse om brand eller om assistance fra politi. I tilfælde med akut sygdom og tilskadekomst videresender 112-alarmoperatøren indringeren til den relevante regionale AMKvagtcentral samtidig med, at oplysninger om adressen sendes elektronisk. På AMK-vagtcentralen modtages samtalen af en sundhedsfaglig visitator, der vurderer behovet for hjælp samt rådgiver indringer samtidig bemandet med paramedicinere hele døgnet. Oplysninger indhentet fra regionerne i forbindelse med rapportens udarbejdelse den 20. december 2011. 3 Se note 1 4 112 betjenes i forsøgsperioden af otte alarmcentraler, der er placeret i landets største byer. I hovedstadsområdet betjenes 112 af Københavns Brandvæsen, mens de øvrige alarmcentraler betjenes af politiet. Fra 29. november 2011 er alarmcentralfunktionerne samlet, og der er fra dette tidspunkt kun tre 112 -alarmcentraler, en i Slagelse og en i Århus der begge betjenes af politiet, og en i København der betjenes af Københavns Brandvæsen. Alarmcentralerne samarbejder indbyrdes, idet opkald viderestilles i situationer, hvor alle linjer er optaget (dette kaldes overløb ). Akutlægehelikopter evalueringsrapport 224 19

med, at der foretages en disponering af en konkret ambulance, akutbil, akutlægebil eller akutlægeheliko p- ter. Den præhospitale kæde er illustreret i nedenstående figur 3.1. Figur 3.1. Aktører i det almindelige præhospitale samarbejde I forsøgsperioden kan også akutlægehelikopteren inddrages som en del af det præhospitale beredskab i de to regioner. De beslutninger, der er truffet i forbindelse med udarbejdelse af disponeringsvejledningen, betyder, at både alarmoperatører på 112-alarmcentralen, tekniske disponenter og sundhedsfaglige visitatorer på AMKvagtcentralen, ambulancebehandlere/paramedicinere og læger ved primærambulancer og akutbiler, hosp i- talsansatte læger samt læger og piloter ansat ved akutlægehelikopteren får en aktiv rolle i forbindelse med disponering af akutlægehelikopteren. I nedenstående afsnit beskrives først de overordnede beslutninger, der er taget i forbindelse med udfor m- ning af disponeringsvejledning for akutlægehelikopteren. Derefter beskrives, hvilke implikationer disponeringsvejledningen har, for de enkelte led i den præhospitale kæde, og hvilke beslutninger der i øvrigt er taget i forbindelse med implementering af akutlægehelikopteren. 3.2.2. Overordnede rammer for disponering af akutlægehelikopteren For at belyse styregruppens operationalisering af formålet med forsøget har vi gennemgået disponeringsvejledningen for akutlægehelikopteren. Overordnet set er de væsentligste beslutninger, der i den sammenhæng er truffet, at: Der især lægges vægt på indsættelse af akutlægehelikopteren i situationer, hvor den kan forkorte transporttiden til specialiseret hospitalsbehandling vilkår for indsættelse med henblik på at sikre lægehjælp på skadestedet er ikke specificeret i disponeringsvejledningen. Akutlægehelikopterens aktionsradius er fastlagt som områder, hvor transporttiden i ambulance ville overstige 25 (30) minutter mellem skadestedet og Rigshospitalet eller Roskilde Sygehus. Disponering af helikopteren til sygdom (apopleksi og blodprop i hjertet) kan alene ske efter ankomst af ambulance eller akutbil på skadestedet og efter telefonisk kontakt og aftale mellem modtagende sygehus og ambulancepersonale på skadestedet. Nedenfor gennemgås de overordnede rammer for disponeringsvejledningen nærmere. 20 Akutlægehelikopter evalueringsrapport 225

Akutlægehelikopteren beskrives i disponeringsvejledningen som en akutmedicinsk ressource med et højt medicinsk fagligt niveau, der indgår som en integreret del af det samlede præhospitale og akutmedicinske beredskab. Af disponeringsvejledningen fremgår også, at akutlægehelikopteren skal medvirke ved: a) Primære indsatser - hurtig behandling, visitation og transport til definitivt behandlingssted - sikker transport og mulighed for behandling af komplikationer undervejs - hurtig adgang til yderligere ressourcer i form af lægelig ekspertise, udstyr og fx blod - hurtig indsats af sundhedsfaglig indsatsledelse (koordinerende læge) ved større ulykker og bere d- skabsmæssige situationer overalt i de to regioner indtil lokal KOOL 5 når frem b) Sekundære indsatser - interhospital transport af kritisk syge patienter hvor akut overflytning til specialafdeling er tidskritisk. Samtidig fremgår det, at der ved disponering af akutlægehelikopteren skal indgå vurdering af alternative transportmuligheder, idet der primært tænkes i tid frem for afstand i km. Det er også understreget, at aktivering af akutlægehelikopteren altid skal vurderes op mod brug af akutlægebil og give en øget sundhedsg e- vinst. I disponeringsvejledningen nævnes følgende eksempler på dette: hurtig behandling, visitation og transport til definitivt behandlingssted hurtig genopretning af lokalt akutlægeberedskab. Disponeringsvejledningen beskriver også, at akutlægehelikopteren kan bruges ved lokaliteter, som er vanskeligt tilgængelige for landbaserede ressourcer, fx mindre øer. De nærmere kriterier for disponering af akutlægehelikopteren fastslår, at akutlægehelikopteren kan sendes til specifikke traumetilfælde (tilfælde af svær tilskadekomst) samt specifikke akutte kirurgiske og medici n- ske tilfælde, når køretiden til hhv. traumecenter og specialafdeling overstiger 25 minutter (perioden 11.10.2010-30.4.2011). I perioden 1.5.2010-10.10.2010 skulle transporttiden i ambulance overstige 30 minutter, før det udløste disponering af akutlægehelikopteren. For disponering af akutlægehelikopteren til akutte medicinske og kirurgiske tilstande udover traumer forudsættes i disponeringsvejledningen, at der er sundhedsfaglige personer på skadestedet, der har afklaret behandlingsbehovet, inden akutlægehelikopt e- ren disponeres. De nærmere kriterier indeholder ingen henvisning til eller specifikation af situationer, hvor akutlægehel i- kopteren kan benyttes med det hovedformål at sikre yderligere ressourcer i form af lægelig ekspertise på et skadested. Kriterierne henviser alle til situationer, hvor patientens tilstand er alvorlig, og hvor transporttiden fra skadestedet til specialiseret og endeligt indlæggelseshospital samtidig er lang. 5 Koordinerende læge på et skadested: øverste sundhedsfaglige kompetence i indsatsområdet med ansvar for den sundhedsfaglige indsats. KOOL indgår i den fælles indsatsledelse sammen med indsatslederne fra politi og redningsb e- redskab. Akutlægehelikopter evalueringsrapport 226 21

I konkretiseringen af disponeringsvejledningen fremgår, at disponering af akutlægehelikopteren til primære indsatser forudsætter, at det formodes, at traumepatienter er så svært tilskadekomne, at de skal indbri n- ges til Rigshospitalet. I forhold til medicinske tilfælde, hvor der er aftalt behov for PCI, trombolyse eller a n- den hastende behandling, er det forudsat, at det drejer sig om patienter, der skal til enten Rigshospitalet eller Roskilde Sygehus. Også i forhold til sekundære indsatser fremgår det af ordlyden i disponeringsvejledningen, at det er foru d- sat, at patienten skal flyttes til enten Rigshospitalet eller Roskilde Sygehus. Der er i forbindelse med disponeringsvejledningen udarbejdet kortmateriale, der kan understøtte disp o- nenternes vurdering af, hvor lang køretiden til Rigshospitalet forventes at være. I forbindelse med den fø r- ste disponeringsvejledning (der gjaldt til og med 10.10.2010) var der to kort: Et der viste myldretid, og et der viste resterende tid. I forbindelse med revision af disponeringsvejledningen besluttedes det kun at anvende ét kort. Der er ikke udarbejdet kortmateriale, der viser forventet køretid til Roskilde Sygehus. 3.2.3. Procedurer for samarbejde om disponering af akutlægehelikopteren I forbindelse med den konkrete implementering af akutlægehelikopteren i de regionale præhospitale b e- redskaber er der truffet en række beslutninger dels som følge af disponeringsvejledningen, dels af praktiske eller organisatoriske grunde. I dette afsnit beskrives disse beslutninger og deres organisatoriske konsekvenser. Overordnet set er billedet, at AMK-vagtcentralerne er de helt centrale aktører i forbindelse med disponering, fordi akutlægehelikopteren ikke kan disponeres uden at involvere mindst en af de to AMKvagtcentraler i regionerne. Her er det væsentligt, at praktisk disponering kun kan ske fra en af to involverede AMK-vagtcentraler. Personale på ambulancer og i akutbiler er centrale aktører i forbindelse med disponering af akutlægehelikopteren til akut sygdom, herunder ikke mindst til patienter med blodprop i hjerte eller hjerne. Personale på hospitalerne er centrale aktører ved brug af akutlægehelikopter i forbindelse med akut overflytning af patienter mellem hospitaler. De enkelte aktørers roller beskrives nærmere nedenfor. 112 I forbindelse med forsøget med akutlægehelikopter blev det i overensstemmelse med fremgangsmåden i forhold til visitation af de øvrige præhospitale ressourcer besluttet, at 112 skulle have en aktiv rolle i forbindelse med disponering af akutlægehelikopteren. De tre alarmcentraler, der på dette tidspunkt som udgangspunkt betjente Region Hovedstaden og Region Sjælland, blev på denne baggrund kontaktet med henblik på at medvirke i forsøgsprojektet. Politiets Alarmcentraler i Hillerød og Slagelse gav positivt tilsagn, mens det på baggrund af dialog med Københavns Bran d- væsen blev besluttet, at de ikke skulle deltage. Begrundelsen var, at der antageligvis kun ville være få patienter indenfor alarmcentralens optageområde, der var omfattet af akutlægehelikopterens målgruppe (der på dette tidspunkt var patienter, der skulle transporteres til Rigshospitalet, og hvor transporttid i ambulance forventedes at overstige 30 minutter). Akutlægehelikopteren har således i forsøgsperioden kunnet disponeres af alarmcentraloperatørerne ved to ud af otte alarmcentraler i tilfælde af akut svær tilskadekomst (traume), hvor køretiden til Rigshospitalets Akutlægehelikopter evalueringsrapport 227 22

TraumeCenter overstiger 25 (30) minutter. Vedrørende 112-opkald, der på grund af overløb er indgået på andre alarmcentraler, end de to der deltog i forsøget, har alarmcentraloperatørerne således ikke kunnet disponere akutlægehelikopteren. AMK-vagtcentralerne De to involverede regioner har hver deres regionale AMK-vagtcentral, der har overblik over og disponeringsansvar for de regionale præhospitale ressourcer. Region Sjællands AMK-vagtcentral ligger i Slagelse, mens region Hovedstadens AMK-vagtcentral ligger i Herlev. AMK-vagtcentralerne var og er nøgleaktører vedrørende disponering af akutlægehelikopteren. Akutlægehelikopteren kunne således i forsøgsperioden ikke aktiveres uden involvering af mindst en af de to AMK - vagtcentraler. AMK-vagtcentralerne kunne ifølge disponeringsringsvejledningen disponere akutlægehelikopteren i tre forskellige situationer: - direkte på baggrund af opkald til 112 hvis der er tale om alvorlige traumer, og køretiden til Rigshospitalets TraumeCenter overstiger 25 (30) minutter. - på baggrund af tilbagemeldinger fra først ankomne ambulance, akutlægebil og vagtlæge hvis der er tale om alvorlige akutte medicinske og kirurgiske tilstande, og køretiden til specialiseret behandling på Rigshospitalet, Roskilde eller andet relevant hospital overstiger 25 (30) minutter 6. - på baggrund af anmodninger om overflytninger fra en læge på det hospital der ønsker patienten overført 7. I implementeringsprocessen viste der sig praktiske vanskeligheder ved konkret at kunne disponere akutl æ- gehelikopteren to forskellige steder fra. Det førte til beslutning om, at akutlægehelikopteren rent teknisk kun skulle kunne disponeres fra AMK-vagtcentralen i Slagelse i projektperioden. Konsekvensen af denne beslutning er, at de sundhedsfaglige visitatorer på Region Sjællands AMK - Vagtcentral i Slagelse kan aktivere akutlægehelikopteren ved at bede deres tekniske disponentkolleger om at sende akutlægehelikopteren. Hverken sundhedsfaglige visitatorer eller tekniske disponenter på Region Hovedstadens AMK-vagtcentral i Herlev kan disponere akutlægehelikopteren direkte. Hvis AMK i Region Hovedstaden vurderer, der er behov for akutlægehelikopter, skal de sundhedsfaglige visitatorer via telefon kontakte deres sundhedsfaglige kolleger i Slagelse og bede dem om at bede de tekniske disponenter i Slagelse aktivere akutlægehelikopteren. Ambulancer og akutbiler Som led i implementeringen af akutlægehelikopteren i de præhospitale beredskaber, blev det i forbindelse med udformning af disponeringsvejledningen besluttet, at akutlægehelikopteren skulle kunne disponeres af primærambulance og ambulancelæge i forbindelse med udvalgte traumetilfælde 8. Endvidere blev det ved udformning af disponeringsvejledningen besluttet, at akutlægehelikopteren skulle kunne aktiveres af primærambulance og vagtlæge i udvalgte medicinske eller kirurgiske tilfælde. Konkret 6 Personalet på ambulance, akutlægebil eller vagtlæge skal i dette tilfælde først have aftalt modtagelse af patienten på det modtagende hospital 7 Aftalen om overflytning skal også i dette tilfælde være aftalt med det modtagende hospital. 8 Kriterierne for disponering af akutlægehelikopter til traumetilfælde er ens for 112-personale, personale på AMKvagtcentraler og ambulancepersonale og læge på akutlægebilerne. Akutlægehelikopter evalueringsrapport 228 23

fremgår det af disponeringsvejledningen, at primærambulance og ambulancelæge kan anmode om aktiv e- ring af akutlægehelikopteren, hvor tiden til specialiseret behandling overstiger 25 (30 minutter), og der er tale om: patienter til PCI 9 -behandling patienter til trombolysebehandling af apopleksi mistanke om SAH 10. Læge på akutlægebilen skulle ifølge disponeringsvejledningen endvidere kunne tilkalde akutlægehelikopteren ved mistanke om rumperet aortaaneurisme eller mistanke om akut alvorlig sygdom hos mindre børn, hvis tiden til specialiseret behandling overstiger 25 (30) minutter. Hvis personalet ved primærambulance, akutbil og vagtlæge ønsker at benytte akutlægehelikopteren i tilfælde af traume, skal de kontakte den regionale AMK-vagtcentral. AMK-vagtcentralen kan herefter disponere akutlægehelikopteren, jf. beskrivelserne ovenfor. Hvis personalet ved primærambulance, akutbil og vagtlæge ønsker at tilkalde akutlægehelikopteren i tilfælde af akutte medicinske eller kirurgiske tilfælde (herunder PCT og apopleksi), skal de kontakte det modtagende hospital (Rigshospitalet eller Roskilde) og aftale indbringelse af patienten. Herefter skal de kontakte den regionale AMK-vagtcentral og anmode om disponering af akutlægehelikopteren, jf. beskrivelserne ovenfor. Overflytning mellem hospitaler Akutlægehelikopteren kan ikke alene anvendes ved indsats direkte på et skadested. Den kan også benyttes, hvis der opstår behov for hastende overflytning af patienter til specialiseret behandling, enten fordi situationen for en akut indbragt patient viser sig at være mere alvorlig end forudset, eller fordi der opstår en akut situation for en patient, som er indlagt på det lokale hospital i anden sammenhæng. Disponeringsvejledningen tager højde for disse situationer ved at beskrive de tilfælde, hvor lægerne på lokalhospitalet kan benytte helikopteren til overflytning af en patient. Brug af akutlægehelikopteren til i n- terhospitale transporter kan i henhold til disponeringsvejledningen ske i tilfælde af: - svært tilskadekomne traumepatienter indbragt på lokalhospital (der skal transporteres til Rigshospitalet) - patienter med store brandsår indbragt på lokalt hospital (der skal transporteres til Rigshospitalet) - patienter til akut PCI-behandling (der skal transporteres til Rigshospitalet) - patienter til trombolysebehandling af apopleksi (der skal transporteres til Roskilde) - SAH påvist på lokalhospital (der skal transporteres til Rigshospitalet) - rumperet aortaaneurisme påvist på lokalhospital (der skal transporteres til Rigshospitalet) - andre kritisk syge medicinske og kirurgiske patienter hvor akut overflytning til specialafdeling er tidskritisk. 9 Ballonudvidelse af kranspulsåre. 10 SAH: spontan subaraknoidalblødning. Akutlægehelikopter evalueringsrapport 229 24

Hvis en hospitalslæge ønsker at benytte helikopteren til overførsel af en patient til specialiseret behandling, skal hun lave en aftale det med henholdsvis det modtagende hospital og lægen ved akutlægehelikopteren. Herefter skal hun anmode om disponering af akutlægehelikopteren på den regionale AMK-vagtcentral. Pilotafprøvning På Politiets Alarmcentral i Slagelse, Politiets Alarmcentral i Hillerød samt Region Sjællands Vagtcentral i Slagelse er disponeringen pilotafprøvet i en måned op til forsøgets start. Region Hovedstadens Vagtcentral i Herlev blev inviteret til at deltage, men valgte at sige nej fordi de stod midt i en flytning. 3.2.4. Opsummering vedrørende implementering af akutlægehelikopteren I forbindelse med tilrettelæggelse af forsøget og planlægning af implementeringsprocessen har opdragsgivere, styregruppe og aktører truffet en række væsentlige valg, der får betydning for, hvordan akutlægehelikopteren disponeres i praksis: Det besluttedes allerede i forbindelse med bevilling af midler til forsøget, at helikopteren alene skal flyve i de lyse timer. Der blev i implementeringsforløbet udarbejdet en konkret disponeringsvejledning. Den konkrete udformning af disponeringsvejledningen indebærer, at der især lægges vægt på indsættelse af akutlægehelikopteren i situationer, hvor den kan forkorte transporttiden til specialiseret hospital s- behandling vilkår for indsættelse med henblik på at sikre lægehjælp på skadestedet er ikke specificeret i disponeringsvejledningen. Akutlægehelikopterens aktionsradius blev i konkretisering af disponeringsvejledningen operationaliseret som opgaver, hvor transporttiden i ambulance ville overstige 25 (30) minutter mellem skadestedet og Rigshospitalet eller Roskilde Sygehus. Det blev besluttet, at disponering af helikopteren til sygdom (apopleksi og blodprop i hjertet) alene kan ske efter ankomst af ambulance eller akutbil på skadestedet og efter telefonisk kontakt og aftale mellem modtagende sygehus og ambulancepersonale på skadestedet. Der blev truffet beslutning om, hvem der kan visitere og disponere akutlægehelikopteren, herunder at den tekniske disponering kun kan varetages af AMK-vagtcentralen i Region Sjælland. Det blev i implementeringsforløbet besluttet, at 112-alarmcentralen i Storkøbenhavn, der bestyres af Københavns Brandvæsen, ikke skal deltage i disponering af akutlægehelikopteren i forbindelse med forsøget. Det blev i implementeringsforløbet besluttet, at AMK-vagtcentralen i Region Hovedstaden ikke skulle deltage i pilottesten før forsøgets start. Alle disse beslutninger har på forskellig måde indflydelse på, hvordan aktørerne rent faktisk disponerer. I det næste afsnit belyses, hvordan disse beslutninger afspejles i de valg, aktørerne træffer i forbindelse med disponering, og hvad det betyder for den konkrete helikopteraktivitet. 3.3. Akutlægehelikopterens disponering og aktivitet I det foregående afsnit anlagde vi et top-down perspektiv på disponering af akutlægehelikopteren, idet vi undersøgte de formelle beslutninger om rammer for brug af akutlægehelikopteren. I dette afsnit vil vi bel y- se, hvordan akutlægehelikopteren rent faktisk disponeres. Vi vil give aktørerne ordet, og gennem en bottom-up vinkel beskrive, hvilke overvejelser de forskellige aktører gør sig om, hvordan og hvorfor de bruger Akutlægehelikopter evalueringsrapport 230 25

eller ikke bruger akutlægehelikopteren. Vi vil videregive aktørernes vurderinger af, om den praktiske disp o- nering medfører, at de opgaver, der flyves til, opleves som relevante. Dernæst vil vi gennem præsentation og analyse af aktivitetstal for akutlægehelikopteren fortælle om det faktiske resultat af de valg, der er tru f- fet i forbindelse med disponeringsvejledning og praktisk implementering. Vi vil præsentere tal, der belyser de valg, aktørerne træffer i forbindelse med at køre eller flyve traumepatienter og patienter med blodprop i hjerne eller hjerte. Endelig vil vi opsummere de resultater, vi har fundet vedrørende disponering i praksis. 3.3.1. Hvornår bruges helikopteren? Vi har interviewet en række centrale aktører 11 og spurgt om deres erfaringer med at disponere helikopteren. Vi har også bedt dem tage stilling til tre konkrete cases for på den måde at få belyst, hvad der er på spil, når der træffes beslutning om at bruge eller ikke bruge akutlægehelikopteren. I dette afsnit præsenteres de væsentligste pointer fra interview og gennemgang af cases. Alle involverede aktører fra alarmcentraloperatører til reddere siger, at disponeringsvejledningen er deres væsentligste redskab i forbindelse deres overvejelser om brug af helikopteren. Men visitation og dispon e- ring er mere kompliceret end som så. Når man på kort tid i en presset situation skal afgøre, hvilken ressou r- ce der er den bedste at bruge i den givne situation, spiller en lang række faktorer ind. Nedenfor beskrives disse faktorer nærmere. Disponeringsvejledningen Aktørerne fortæller, at de første overvejelser i forbindelse med eventuel indsættelse af helikopter går på, om disponeringsvejledningens betingelser vedrørende brug er opfyldt. Er der tale om patienter, der falder indenfor den kategori, helikopteren kan sendes til? Er afstandskriterierne opfyldt overstiger den forventede transporttid til relevant sygehus 25 (30) minutter, hvis der køres i ambulance? Og er det dag eller aften/nat? Helikopteren sendes ifølge de interviewede sjældent alene for at få en læge hurtigt frem på et skadested. Interviewdata tyder dog på, at aktørerne i Region Hovedstaden i højere grad end aktørerne i Region Sjælland overvejer at bruge akutlægehelikopteren for at få en læge frem til skadestedet. Aktørerne i Region Sjælland er mere tilbøjelige til at betragte akutlægehelikopteren som en ressource, der kan bruges til hurtig transport af en patient til et specialiseret sygehus. Helikopteren sendes som udgangspunkt heller ikke til patienter, hvor det på forhånd vurderes, at definitivt behandlingssted er et andet end Roskilde Sygehus eller Rigshospitalet. Disponeringsvejledning og instrukser har betydning for de valg, aktørerne træffer helikopteren sendes som hovedregel ikke, hvis betingelserne i disponeringsvejledningen ikke er opfyldt. Men det, at dispon e- ringsvejledningens kriterier er opfyldt, er ikke nødvendigvis ensbetydende med, at akutlæ gehelikopteren disponeres. Landing, rådighed og vejrlig Både diskussionerne med udgangspunkt i gennemgang af tre konkrete cases og de mange gennemførte interview peger på, at aktørerne i forbindelse med beslutning om at sende eller ikke sende akutlægehelikopteren også overvejer en række praktiske forhold. Både alarmcentraloperatører, vagtcentralpersonale 11 Oversigt over interviewdata findes i afsnit 3.1. 26 Akutlægehelikopter evalueringsrapport 231

og reddere, paramedicinere og læger på skadestedet overvejer, allerede inden helikopteren involveres, om helikopteren mon kan lande på skadestedet. I interviewene henvises både til konkrete erfaringer med udfordringer omkring landingspladsforhold og til aktørernes forestillinger om, hvor man kan og ikke kan lande. Som konkrete eksempler på situationer, hvor landingspladsforhold har betydning, nævnes land ingspladsforhold omkring hospitalerne. Landingspladsforholdene er gode på Rigshospitalet og ved Roskilde Sygehus og knap så gode ved flere af regionernes øvrige hospitaler. Hvis det er svært at lande i nærheden, betyder det, at der bruges relativt meget tid på omladning og transport i forbindelse med overflytning af patienter, og at potentiel tidsgevinst ved brug af helikopter reduceres. Det, at akutlægehelikopteren kun er til rådighed en del af døgnet, nævnes også af flere som en faktor, der kan have betydning i forbindelse med konkret disponering. Deldøgnsberedskab kan betyde, at akutlægeh e- likopteren ikke altid huskes i den konkrete situation, hvor de præhospitale beredskaber skal disponeres. Aktørerne inddrager også overvejelser om vejrliget i deres beslutning om, hvorvidt helikopteren er en relevant ressource. De interviewede fortæller, at de ofte er i tvivl om, hvorvidt helikopteren mon kan flyve, hvis det er dårligt vejr, og at disse overvejelser har betydning for deres tilbøjelighed til at bestille helikopteren. Data tyder altså på, at både konkrete vilkår og overvejelser vedrørende landingsforhold, rådighed og vejrlig har betydning for, hvordan akutlægehelikopteren bruges og at beslutninger med udgangspunkt i disse forhold i hvert fald ind i mellem træffes uden forudgående dialog med helikopterpersonalet. Alternative ressourcer og geografi Geografi og alternative muligheder er også væsentlige faktorer. Alle aktørerne peger på, at geografi og transporttid til specialiseret behandling er forskellig i de to regioner, og at det har betydning for, hvor ofte helikopteren benyttes. Undersøgelsen tyder på, at det også har betydning for brug af helikopteren, både hvilke andre lægelige ressourcer der er mulighed for at trække på, og hvilken tradition der er for at bruge læger i det præhospitale beredskab. Generelt virker det, som om det, at man er vant til at bruge lægelige ressourcer som et daglig og naturligt supplement til ambulancer og andre akutordninger, betyder en øget åbenhed i forhold til at bruge helikopterlægerne som supplerende ressource. Aktørerne i Region Hovedstaden synes således mere tilbøjelige end aktørerne i Region Sjælland til at betragte akutlægehelikopteren som en ressource, der kan benyttes, når der er behov for præhospital lægehjælp. Omvendt giver nogle af de interviewede også udtryk for, at det, at man i det daglige i Region Hovedstaden har rådighed over døgndækkende akutlægebiler og udbredt tradition for at bruge dem, kan betyde, at man ikke er så tilbøjelig til at bruge helikopteren heller ikke ved hændelser der egentlig ligger i det område, hvor akutlægehelikopteren efter disponeringsvejledningen skulle sættes ind. I stedet gør man, som man plejer, og sender en akutlægebil, også i situationer hvor det måske havde været mere relevant at sende akutlægehelikopteren. Tid og hensyn til patienten Akutlægehelikopteren kan ifølge disponeringsvejledningen indsættes alene på baggrund af opkald til 112 i forbindelse med formodede, alvorlige traumetilfælde. I forbindelse med mistanke om blodprop i hjerne eller hjerte skal der være enten en ambulance, en akutbilslæge eller en vagtlæge på skadestedet, inden Akutlægehelikopter evalueringsrapport 232 27

helikopteren sættes ind. Samtidig skal der være truffet aftale med det modtagende sygehus om, at patie n- ten er velkommen. I disse tilfælde er det altså personale fra de kørende beredskaber, der skal tage initiativet, hvis der skal sendes en akutlægehelikopter. I den situation fylder overvejelser om, hvor lang tid der samlet set kommer til at gå, inden patienten er fremme på hospitalet, en del i beslutningsprocessen. Når helikopteren først kan sendes, efter ambulancen er fremme, og efter der er lavet aftale med det modt a- gende hospital, betyder det, at en del af den samlede tidsgevinst ved den hurtige transportform sættes over styr. For ambulancepersonalet er det en vanskelig situation at skulle vente på skadestedet med en patient, om hvem man ved, at udkommet afhænger af hurtig transport. Et alternativ til at vente på skadestedet er at aftale med AMK-vagtcentralen, at helikopteren sendes af sted, og at ambulancen samtidig giver sig til at køre. Så aftales et mødested på vejen (der køres rendezvous). Det sker, men vi har ikke tal på hvor ofte. Og selv når det kan aftales, at der køres rendezvous, overvejer ambulancepersonalet en ekstra gang, fordi der så vil medgå tid til kørsel til rendezvousplads og tid til omladning. Tallene fra nedenstående afsnit 3.3.4. Flyves eller køres? tyder på, at ambulancepersonalet relativt ofte træffer beslutning om at køre selv, hvis køreafstanden er under 90 kilometer. Omladning fra ambulance til helikopter udgør en selvstændig problematik i forbindelse med indsats af hel i- kopter. Når aktørerne beslutter, om helikopteren skal sættes ind, inddrager de overvejelser om det samlede tidsforbrug. De ser ikke alene på, om køretiden til det relevante specialsygehus er over 25 (30) minutter. De tænker også over, hvordan det samlede tidsforbrug fra melding til 112, til patienten er på det relevant e hospital, påvirkes, hvis man medregner dels tid til omladning på skadestedet, dels den ekstra tid der me d- går, når helikopteren lander enten på taget af Rigshospitalet eller på landingspladsen i Roskilde. Disse overvejelser gælder i alle situationer, men spiller mest ind når der er tale om disponering på anden melding altså i tilfælde hvor afsendelse af helikopteren i forvejen er forsinket i forhold til udsendelse af ambulancen. Økonomi og ressourcer Overvejelser omkring driftsøkonomien har haft betydning for de valg, der er truffet i forbindelse med udbud af opgaven med at flyve og bemande akutlægehelikopteren. De valg, der er truffet, har fået betydning for disponeringsvejledningen. Når betalingen er aktivitetsafhængig, er det vigtigt, at der ikke flyv es for mange forgæves ture. Dette afspejles i datamaterialet. Flere af de interviewede giver udtryk for, at de i forbindelse med visitation og disponering af akutlægehelikopteren tænker på, at det er en dyr ressource. De er tilbageholdende med at bede om/sende helikopteren af sted, hvis de ikke er helt sikre på, at det er relevant, fordi de ved, det koster mange penge. Samtidig gør flere af de interviewede opmærksom på, at de er tilbageholdende med at sende akutlægehelikopteren, hvis de ikke er sikre på, at der virkelig er behov for det. Hvis den er sendt til noget, der ikke er vigtigt, kan man jo risikere, at den er optaget, når der opstår en alvorlig situation et andet sted. Andre forhold En række af de interviewede giver udtryk for, at ejerskabet til helikopterordningen er større blandt aktører i Akutlægehelikopter evalueringsrapport 233 28

den ene region end i den anden. Rammerne omkring implementeringen, og vilkårene i forbindelse med at teknisk disponering kun kan ske fra en af AMK-vagtcentralerne, vurderes af de interviewede at have betydning for dette. Undersøgelsen tyder på, at det, at aktørerne ikke alle føler lige stærkt ejerskab til ordningen, har indflydelse på, hvor meget helikopteren bruges. Flere af de interviewede reddere peger på, at indsættelse af en ny, præhospital ressource altid skaber uro og usikkerhed hos de øvrige aktører. De fortæller, at akutlægehelikopteren af nogle opfattes som en trussel mod det lokale beredskab. Samtidig fortæller de om en kultur, hvor det at bede om hjælp fra en anden ressource af nogle kan opleves som et nederlag. Dette kan udgøre en barriere i forhold til disponering af akutlægehelikopteren på sekundær melding. Case og interview viser, at der blandt aktørerne er betragtelig usikkerhed omkring, hvad man kan og ikke kan i akutlægehelikopteren. Bekymring for, om patienterne nu kan få den relevante behandling under transport, kan have betydning for, om man som først ankommet til et skadested rekvirerer hjælp fra hel i- kopteren. Flere af de interviewede påpeger også, at de patienter, der potentielt kan flyves med helikopteren, er stærkt tilskadekomne eller svært syge, og at overvejelser om belastning i forbindelse med de o m- ladninger, der uvilkårligt følger med, når helikopteren indsættes, spiller en rolle i beslutningsprocessen. Endelig kan det ikke afvises, at det forhold, at der kun er udarbejdet kortmateriale, der understøtter beslutning om transporttid i forhold til Rigshospitalet, kan have medført uhensigtsmæssigheder i forhold til de valg, der er truffet i forbindelse med transport til patienter til Roskilde Sygehus. Det manglende kortmateriale kan have betydet, at nogle apopleksipatienter, der kunne have haft gavn af at blive fløjet til Roskilde Sygehus, ikke er blevet det. Samtidig kan det have betydet, at helikopteren er sendt til apopleksipatienter, som havde over 25 (30) minutters transport til Rigshospitalet, men som havde under 25 (30) minutters køretid til Roskilde Sygehus. Disponering i praksis hvilke overvejelser gør aktørerne sig Det overordnede budskab fra aktørerne omkring disponering er, at det at træffe beslutning om, hvilken præhospital ressource der skal sættes ind, er komplekst. Hermed opsummeres de væsentligste inputs fra aktørerne i den forbindelse. Når indsats af akutlægehelikopter overvejes, tænker alle de adspurgte på, om symptomerne i den givne situation falder indenfor målgruppen. Samtidig overvejes transporttiden til nærmeste relevante sygehus tror man, det vil kunne gøres hurtigere, hvis helikopteren benyttes, end ellers? Men aktørerne overvejer også afhængigt af deres erfaringer og daglige samarbejdsflader hvad alternativet til helikopteren er. Og hvilken betydning vil ambulancetransport henholdsvis helikoptertransport have på det øvrige, tilbageværende beredskab i området? Samtidig tænker aktørerne på de praktiske forhold: Kan helikopteren lande? Er vejret godt nok til, at helikopteren kan flyve? Hvor lang tid tager omladning? Og er omladning godt for patienten? Også vaner, ejerskab, kultur og oplevelse af helikopterens tilgængelighed spiller ind på den konkrete beslutning og kan have betydning for om man overhovedet husker at overveje, at akutlægehelikopteren er en mulighed. Disponeringsvejledningen opleves som en forståelig ramme for disponeringsopgaven, men reglerne o m- kring disponering til akut sygdom opleves af nogle som problematiske, fordi de ind imellem medfører ven- Akutlægehelikopter evalueringsrapport 234 29

tetid på skadestedet. 3.3.2. Aktørernes vurdering af den praktiske disponering og opgavernes relevans I dette afsnit beskrives aktørernes vurdering af, om den praktiske disponering fører til, at de opgaver, der flyves til, er relevante. Helikopterlægerne er i forbindelse med hver enkelt udrykning blevet bedt om at vurdere relevansen af disponeringen. Efterfølgende har vi i forbindelse med interview spurgt både heliko p- terlæger, alarmcentraloperatører, sundhedsfaglige visitatorer, tekniske disponenter, paramedicinere og reddere om deres overordnede vurdering af, om de opgaver, akutlægehelikopteren sendes til, er relevante. Overordnet set er billedet, at de adspurgte finder, at de opgaver, akutlægehelikopteren disponeres til, er relevante. Aktørernes vurderinger af opgavernes relevans og akutlægehelikopterens anvendelse beskrives nærmere nedenfor. Helikopterlægernes vurderinger af helikoptermissionernes relevans er præsenteret i to tabeller nedenfor. Tabel 3.1. Relevans af overflytninger helikopterlægens vurdering Diagnosegruppe Andet Apopleksi Hjertesygdom Traume Total Ikke-relevant 17 % 6 % 11 % 20 % 13 % Relevant 83 % 94 % 89 % 80 % 88 % n=24 n=17 n=37 n=10 n=88 Tabel 3.2. Relevans af primær mission helikopterlægens vurdering Diagnosegruppe Andet Apopleksi Hjertesygdom Traume Total Ikke-relevant 30 % 10 % 10 % 22 % 18 % Relevant 70 % 90 % 90 % 78 % 82 % n=70 n=67 n=122 n=227 n=486 Tallene viser, at fordelingen af relevante og ikke-relevante ture af helikopterlægerne vurderes stort set ens, uanset om turen handler om overflytning eller primær tur. Samtidig viser tabellerne, at det, der har størst betydning for, om en tur vurderes som relevant, er, om patienterne er set af læ ge eller personale på skadested/hospital inden disponering. En række af de læger, der flyver på ordningen, er interviewet i forbindelse med evalueringen. De finder, at niveauet for ikke-relevante udkald er både forventeligt og acceptabelt man skal kaldes oftere, end der reelt er behov for, ellers slipper for mange af dem, der faktisk har behov for hjælp, igennem nettet. Også flertallet af de øvrige aktører, der er interviewet, finder, at helikopteren i de tilfælde, hvor de har o p- Akutlægehelikopter evalueringsrapport 235 30

levet den i aktion, som regel har været anvendt i en relevant situation. De adspurgte aktører vurderer altså generelt, at disponeringsvejledningen, som den nu er udformet, fører til, at de opgaver, der flyves til, er relevante. Flere af aktørerne peger også på, at brug af akutlæ gehelikopter som præhospital ressource, når der er langt til det relevante hospital, er meningsfuld, fordi helikopteren fritager ambulancer og akutbilslæger for lange transporter og derved bidrager til opretholdelse af de lokale beredskaber. En række af de interviewede peger dog på, at den valgte model, hvor akutlægehelikopteren først kan se n- des til patienter med blodprop i hjerne og hjerte, efter der er ankommet en ambulance/akutbil eller lægebil på stedet, og der er truffet konkret aftale med et modtagende hospital, er uhensigtsmæssig, fordi den fører til forsinkelser af patientforløbene. Flere af de adspurgte gør opmærksom på, at disponeringsvejledningen med fordel kunne tilpasses, så målgruppen for helikopterindsats blev bredere. Deres anbefalinger i den sammenhæng er præsenteret i afsnit 3.4. Aktørernes anbefalinger på baggrund af deres erfaringer med akutlægehelikopteren. Der er også blandt de interviewede repræsentanter for en mere kritisk holdning til akutlægehelikopteren. Flere peger på, at det er en dyr ressource, som kun kan gøre en forskel for et begrænset antal mennesker. De peger på, at akutlægehelikopteren kan være relevant som supplerende ressource i det præhospitale beredskab, men at det er væsentligt, at man ved beslutning om indsættelse af så dyr en ressource overv e- jer, hvad man alternativt kunne få for de samme penge. 3.3.3. Akutlægehelikopterens aktivitet Et meget konkret billede af de beslutninger, der træffes i forbindelse med disponering, får man, når man kigger på akutlægehelikopterens aktivitet i forsøgsperioden. I dette afsnit præsenterer vi de data, der l ø- bende er indsamlet vedrørende akutlægehelikopterens aktivitet. Vi præsenterer en oversigt over akutlægehelikopterens samlede aktivitet, herunder hvor ofte den har været ude af drift, vi fortæller hvor patie n- terne hentes, hvad de fejler, og hvilken indsats der gøres overfor dem, og hvor de indlægges/overflyttes til. Overordnet set viser tallene, at akutlægehelikopteren kun relativt sjældent er meldt ude på grund af vejrlig, at der flyves markant mere i Region Sjælland end i Region Hovedstaden, og at de fleste af de patienter, der flyves med akutlægehelikopteren, flyves til Rigshospitalet. Figur 3.2. viser akutlægehelikopterens samlede aktivitet i evalueringsperioden. Akutlægehelikopter evalueringsrapport 236 31

Figur 3.2. Alarmeringer, patientkontakter og indlæggelser i forsøgsperioden Alarmeringer N=764 ALH-flyvning afvist N=37 ALH-læge kørt i bil N=22 Afmeldt N=138 Omprioriteret N=10 Missioner med ALH N=579 Ingen pt. v. ankomst N=2 Transport af personale N=2 Tlf. visitation/ rådgivning N=1 574 ALH-missioner med 609 patient-kontakter Indlagt N=489 Overflytning mellem hospitaler N=88 Afsluttet på skadestedet N=32 Indlagt med ALH N=365 Indlagt med ALHlæge i Ambulance N=9 Indlagt med primærambulance N=98 Indlagt med ALBlæge i Ambulance N=17 Færdigbehandlet på skadestedet N=13 Død på skadestedet N=19 32 Akutlægehelikopter evalueringsrapport 237

Kilde: Akutlægehelikopterdatabasen Det fremgår af diagrammet, at akutlægehelikopteren i løbet af det første år, den har været i funktion, har været alarmeret 764 gange. I 135 tilfælde er turen blevet afmeldt før ankomst som ikke relevant. Derudover er helikopteren i alt 10 gange blevet omdisponeret, efter den var sendt ud på en tur. I 37 tilfælde har helikopteren måttet afvise at tage turen på grund af vejrlig. I alt er der gennemført 574 ture, hvor der har været patientkontakt. Heraf har de 88 ture drejet sig om overflytninger, mens de resterende 466 ture er fløjet som primærture til et skadested. De 574 ture har medført i alt 609 patientkontakter. Der kan på en tur godt være flere patientkontakter, hvis der fx er flere tilskadekomne i forbindelse med en ulykke. Det fremgår også, at af i alt 489 patientkontakter i forbindelse med primære opgaver (udkald til skadesteder) er 365 patienter indlagt med akutlægehelikopter, mens 124 er indlagt med ambulance nogle med og nogle uden lægeledsagelse. 32 patientkontakter er afsluttet på stedet. Heraf er 19 erklæret døde, mens 13 er færdigbehandlet på skadestedet. Nedenfor præsenteres en række af de øvrige, centrale nøgletal for akutlægehelikopterens aktivitet i et samlet skema. Tabel 3.3. Nøgletal, Akutlægehelikopterens aktivitet 1. maj 2010 til 30. april 2011 Beredskabstid: Beredskabstid i gennemsnit pr. døgn Procentdel af samlet beredskabstid, hvor helikopteren var meldt ude Udemeldingsprocent i juli (bedste måned) Udemeldingsprocent i januar (værste måned) Antal missioner med patientkontakt: Region Hovedstaden Region Sjælland Patienter fordelt på sygdomskategori 12 : Traumepatienter Apopleksipatienter Hjertepatienter 13 Andet 14 Interventioner foretaget af helikopterlæger: Intubation Hjertemassage Intraossøs kanyle Andet 15 Patienter (primære og sekundære ture) fordelt på destinationshospital 16 : Rigshospitalet Roskilde Sygehus Andre hospitaler 11,5 timer 6 % 0 % 33 % 42 532 265 84 159 101 53 16 13 16 357 64 32 17 12 Samlet antal patientkontakter for helikopterlægerne, uanset om de er afsluttet på stedet eller indbragt på hospital med ambulance eller med helikopter. 13 Tallene i denne tabel stammer fra Akutlægehelikopterdatabasen, hvor alle patienter med hjertesygdom er registreret i denne kategori. Tallene afviger derfor fra tallene i tabel 3.3., som alene omfatter STEMI -patienter. 14 Andre sygdomskategorier dækker over bl.a. 24 brandsår, 14 forgiftninger, 13 aortaanurismer, 10 hjertestop. 15 Andre lægefaglige interventioner dækker over nødtrakeotomi, defibrillering, frakturreponering og pleudradræn. 16 Patienter indbragt på hospital med akutlægehelikopter. 17 Heraf 14 patienter som er fløjet til Odense Universitetshospital. Akutlægehelikopter evalueringsrapport 238 33

Af tabellen fremgår, at akutlægehelikopteren har beredskabstid i gennemsnitligt 11,5 ud af døgnets 24 timer. Det fremgår også, at akutlægehelikopteren var meldt ude af drift i i gennemsnit 6 % af beredskabst i- den i perioden. Januar var den måned, hvor helikopteren var mindst i luften, her var helikopteren på grund af vejrlig eller tekniske problemer meldt ude i 33 % af tiden. Tallene viser, at der flyves markant mindre i Region Hovedstaden end i Region Sjælland. Helikopteren har kun i 42 af i alt 574 tilfælde været i Region Hovedstaden. Det svarer til 7,3 % af det samlede antal ture. Af tabellen fremgår, at lige knap halvdelen af de patienter, akutlægehelikopteren har været i kontakt med, har været betragtet som traumepatienter. Omkring en fjerdedel var patienter, der præhospitalt blev vurd e- ret til at have en hjertesygdom. Omkring 14 % af patienterne blev af akutlægehelikopterlægerne vurderet som apopleksipatienter. Brandsår, medicinske tilstande, forgiftning, aortaaneurismer og hjertestop udgør hver især en væsentlig del af de øvrige tentative diagnoser. Tabellen viser, at intubation er den specialiserede, lægefaglige intervention, der oftest er anvendt i forbi n- delse med akutlægehelikopterens missioner. Der er i undersøgelsesperioden foretaget 53 intubationer, hvilket svarer til, at knap 9 % af akutlægehelikopterens patienter er intuberet. Udover de interventioner, der er beskrevet i tabel 3.3., har akutlægerne på helikopteren administreret/indgivet en række medikamenter, som ambulancebehandlere/paramedicinere ikke har beføjelser til at give. Eksempler på dette er anæstesimidler, større doser af smertestillende morfika-præparater, samt medicin med kraftig akut effekt på blodtrykket og hjerterytmen. Akutlægehelikopteren har også været indsat i forbindelse med større trafikuheld, og akutlægehelikopterlægen har i to tilfælde (busulykken på Bornholm (21. juli 2010) og Præstø-ulykken (11. feb. 2011)) fungeret som koordinerende læge på et stort skadested. Det fremgår af tabellen, at de patienter, der flyves med akutlægehelikopteren, altovervejende flyves til Rigshospitalet. Således flyves 357 ud af i alt 453 patienter til Rigshospitalet. Det hospital, der modtager næstflest patienter, er Roskilde Sygehus. I alt 64 patienter er i måleperioden fløjet hertil. 32 patienter er fløjet til andre hospitaler. 3.3.4. Flyves eller køres? En måde at analysere den faktiske disponeringsadfærd på er at se på, hvordan akutlægehelikopter he n- holdsvis ambulance bliver brugt i forbindelse med indlæggelse af de forskellige patientgrupper. I dette a f- snit ses på, hvordan trombolysepatienter, STEMI-patienter og traumepatienter fordeler sig på transportform 18. Sammenligning af tallene kompliceres af, at akutlægehelikopteren kun flyver i de lyse timer, og af at vi ikke kender døgnfordeling på de faktiske patienttransporter. I gennemsnit er helikopteren ifølge disponerings- 18 For at beskrive mønstret i valg af transportform for apopleksi- og STEMI-patienter i akutlægehelikopterens optageområde i perioden er patienterne fordelt på henholdsvis transportform og afstand til henholdsvis Roskilde Sygehus og Rigshospitalet. Vedrørende transportmønstret for traumepatienterne ses på døgnfordeling af traumepatienter med ISS over 15, der er indbragt til Rigshospitalet med henholdsvis helikopter eller ambulance. Akutlægehelikopter evalueringsrapport 239 34

vejledningen fra oktober 2010 til rådighed i 11,5 timer ud af døgnets 24 timer. Dette svarer til, at den er til rådighed i gennemsnitligt 47,6 % af døgnets timer. Overordnet set viser analysen, at der er en række patienter, der indbringes med ambulance til hospitalet, selvom disponeringsvejledningen egentlig tilsiger, at de skal flyves med helikopter. Tilbøjeligheden til at følge disponeringsvejledningen ser ud til at stige med afstand til Rigshospitalet/Roskilde Sygehus. Apopleksipatienter Patienter i akutlægehelikopterens optageområde, der mistænkes for at have en blodprop i hjernen (ap o- pleksi), skal til behandling på Roskilde Sygehus. Tabel 3.4. viser, hvordan apopleksipatienterne i forsøgsperioden fordelte sig på transportform fordelt på afstandsintervaller i forhold til Roskilde Sygehus. Tabel 3.4. Oversigt over fordeling af Trombolysepatienter der er bragt til Roskilde Sygehus med hhv ambulance og akutlægehelikopter i perioden 1/5 2010 til 30/4 2011 Afstand i km* Akutlægehelikopter Ambulance Hovedtotal Absolutte tal 10-29,9 km 0 % 100 % 100 % 1 30-49,9 km 17 % 83 % 100 % 30 50-69,9 km 17 % 83 % 100 % 77 70-89,9 km 29 % 71 % 100 % 51 90-109,9 km 46 % 54 % 100 % 13 110-129,9 km 36 % 64 % 100 % 33 130-149,9 km 58 % 42 % 100 % 12 150-169,9 km 60 % 40 % 100 % 5 Gennemsnit, alle 27 % 73 % 100 % Absolutte tal: 61 161 222 *Afstanden er beregnet via krak.dk som køreafstanden fra den by, hvis navn indgår i postnummeret, til Roskilde Sygehus Tabellen viser, at der var i alt 222 transporter af apopleksipatienter i begge regioner i hele perioden. Heraf flyves 61, mens 161 køres i ambulance. Dette svarer til, at i alt 27 % af apopleksipatienterne flyves ind. Derudover viser tabel 3.4., at der ikke overraskende er sammenhæng mellem afstand fra skadested til hospital, og andelen af patienter der transporteres med helikopter. Ingen af de patienter, hvis skadested ligger under 30 kilometer fra Roskilde Sygehus, er transporteret med helikopter. Omvendt gælder det, at 60 % af de apopleksipatienter, der er transporteret til Roskilde fra en afstand på mere end 150 kilometer, er tran s- porteret med helikopter. Andelen af patienter, der transporteres med helikopter, er stigende med afstanden. Med udgangspunkt i en antagelse om, at apopleksipatienterne fordeler sig nogenlunde jævnt over døgnet, tyder tallene på, at stort set alle de apopleksipatienter, der bringes til Roskilde Sygehus fra en afstand på 90 kilometer eller mere indenfor helikopterens beredskabstid 19, flyves til behandling. 19 Beredskabstid i gennemsnit 47,6 % af døgnets timer. 35 Akutlægehelikopter evalueringsrapport 240

STEMI-patienter Patienter i akutlægehelikopterens optageområde, der mistænkes for at have en stor blodprop i hjertet (STEMI), skal til behandling på Rigshospitalet. Tabel 3.5. viser, hvordan STEMI-patienterne i forsøgsperioden fordelte sig på transportform fordelt på afstandsintervaller i forhold til Rigshospitalet. Tabel 3.5. Oversigt over fordeling af STEMI-patienter der er bragt til Rigshospitalet med henholdsvis ambulance og akutlægehelikopter i perioden 1/5 2010 til 30/4 2011 Afstand i km* Akutlægehelikopter Ambulance Hovedtotal Absolutte tal 10-29,9 km 0 % 100 % 100 % 0 30-49,9 km 0 % 100 % 100 % 1 50-69,9 km 30 % 70 % 100 % 30 70-89,9 km 33 % 67 % 100 % 54 90-109,9 km 49 % 51 % 100 % 72 110-129,9 km 48 % 52 % 100 % 21 130-149,9 km 48 % 52 % 100 % 23 150-169,9 km 25 % 75 % 100 % 16 170-189,9 km 55 % 45 % 100 % 11 Gennemsnit, alle 41 % 59 % 100 % Absolutte tal: 93 135 228 * Afstanden er beregnet via krak.dk som køreafstanden fra den by, hvis navn indgår i postnummeret, til Rigshospitalet Tabellen viser, at der transporteres i alt 228 STEMI-patienter til Rigshospitalet fra Akutlægehelikopterens optageområde i evalueringsperioden. Heraf er 135 kørt med ambulance, og 93 er fløjet med helikopter. I alt 41 % af alle STEMI-patienterne i akutlægehelikopterens optageområde flyves. Ingen, der har under 50 kilometer, flyves, men tallene tyder på, at stort set alle STEMI-patienter, der har over 90 kilometer, og som transporteres i akutlægehelikopterens beredskabstid 20, indlægges med helikopter. Traumepatienter Traumepatienter i akutlægehelikopterens optageområde, der mistænkes for at være svært tilskadekomne, skal til behandling på Rigshospitalet. Grad af tilskadekomst opgøres på en international skala, kaldet ISS score 21. Såfremt patienten har en ISS over 15, kategoriserer man dem traditionelt som svært tilskadekomne. I nedenstående figur 3.3. er traumepatienter fra perioden 1. maj 2010 til 30. april 2011, der er kommet til skade indenfor helikopterens aktionsområde, og som viste sig at have en ISS score over 15, fordelt på dels indbringelsesmåde, dels døgnets timer. 20 Beredskabstid i gennemsnit 47,6 % af døgnets timer. 21 Injury Severity Score, internationalt anerkendt system til vurdering af traumepatienters grad af tilskadekomst. Akutlægehelikopter evalueringsrapport 241 36

Antal Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 Figur 3.3. Døgnfordeling, Traumepatienter med ISS >15 i Akutlægehelikopterens optageområde i perioden 1. maj 2010 til 30. april 2011 14 Døgnvariation, ISS>15 12 10 8 6 4 AMBU ALH 2 0 00 01 02 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Alarmtidspunkt Af figur 3.3. fremgår, at de fleste alvorlige ulykker indtræffer om dagen men at der også forekommer en del alvorlige traumeulykker om aftenen og om natten. Samtidig fremgår det, at også i de perioder, hvor akutlægehelikopteren har været til rådighed, er mellem 1/3 og 2/3 af patienterne indenfor akutlægehelikopterens optageområde transporteret med ambulance i stedet for med akutlægehelikopter. 3.3.5. Opsummering vedrørende disponering i praksis I de tre ovenstående afsnit har vi hørt, hvad aktørerne lægger vægt på, når de tager stilling til, om akutl æ- gehelikopteren skal i aktion. Vi har set på tallene for akutlægehelikopterens aktivitet, og vi har analyseret de tal, der belyser, om der flyves henholdsvis køres med traumepatienter og patienter med blodprop i hjerne eller hjerte. I dette afsnit vil vi samle op på tværs og se på, dels hvordan der faktisk disponeres i praksis, dels hvordan denne praksis afspejler disponeringsvejledningen. Aktørerne fortæller, at de først og fremmest kigger på disponeringsvejledningen, når de skal beslutte, om de i en given situation vil bruge akutlægehelikopteren. Samtidig fortæller de, at en lang række andre faktorer også har betydning for deres endelige beslutning. Analyse af aktivitetstallene viser samme tendens aktiviteten synes i vid udstrækning at afspejle de valg, der er truffet i forbindelse med udformning af disponeringsvejledningen. Undersøgelsen viser, at der flyves markant mindre i Region Hovedstaden end i Region Sjælland. Dette af- Akutlægehelikopter evalueringsrapport 242 37

spejler i vid udstrækning de valg, der er truffet i forbindelse med udformning af disponeringsvejledningen i forhold til målgruppe for helikopteraktivitet. Geografi, og det at helikopteren især sættes ind i forhold til at mindske transportafstand til specialiseret behandling, trækker i retning af forholdsvis få flyvninger i Region Hovedstaden. De patienter, der flyves direkte fra skadested til hospital med helikopter, indbringes i langt overvejende grad til Rigshospitalet og Roskilde Sygehus. Dette er i overensstemmelse med disponeringsvejledningen, fordi målgruppen for helikopteraktivitet er operationaliseret som patienter, der har behov for spe cialiseret behandling, der i de to regioner alene kan ydes på Rigshospitalet eller Roskilde, eller på hospitaler hvis p a- tientoptageområde ligger udenfor helikopterens aktionsradius. Vedrørende overførsler mellem sygehuse er der helt overvejende fløjet patienter fra andre sygehuse til Rigshospitalet og i en vis udstrækning også til Roskilde Sygehus og Odense Universitetshospital. Dette afspejler de valg, der er truffet i forbindelse med udformning af disponeringsvejledningen, hvor der netop lægges op til, at helikopteren kan bruges til transporter fra lokalsygehuse til Rigshospitalet eller Roskilde Sygehus. Dog kan lokale forhold omkring landingspladsforhold have betydet, at helikopteren er benyttet mindre i forbindelse med overflytning, end disponeringsvejledningen lægger op til. Både interview og analyse af tallene for henholdsvis flyvning og kørsel af traumepatienter, apopleksipatienter og patienter med blodprop i hjertet tyder på, at der er en række patienter, der indbringes til hospitalet med ambulance, selvom disponeringsvejledningen egentlig tilsiger, at de skal flyves med helikopter. Tilbøjeligheden til at følge disponeringsvejledningen ser ud til at stige med afstand til Rigshospitalet/Roskilde S y- gehus. Overordnet set synes de faktiske flyvninger i vid udstrækning at være i overensstemmelse med disponeringsvejledningen, selvom analysen også peger på, at der er faktorer, som gør, at der er opgaver, som ligger indenfor akutlægehelikopterens målgruppe, den ikke disponeres til. Disponeringsvejledningen afspejler i vid udstrækning de oprindelige intentioner med forsøget, men en række af de valg, der er foretaget, bet y- der også, at akutlægehelikopteren bruges mindre, end det oprindelige oplæg giver mulighed for. 3.4. Aktørernes anbefalinger på baggrund af deres erfaringer med akutlægehelikopteren I dette afsnit præsenterer vi de overvejelser, vores informanter har gjort sig om disponering og organisering af en eventuel permanent akutlægehelikopterordning på baggrund af det første års erfaringer. Sidst i afsnittet præsenteres en række af de adspurgte aktøres overvejelser om, hvordan man helt overordnet set kunne gribe organisering af en eventuelt kommende national akutlægehelikopterordning an. I forbindelse med implementering og organisation peger aktørerne på, at en ordning med døgndækning og bedre udstyr til at flyve i dårligt vejr vil give større sikkerhed for, at rette ressource er til rådighed, når der er behov for det. Dette vil styrke hele konceptet omkring akutlægehelikopteren. Samtidig giver flere af de interviewede udtryk for, at en ordning, hvor akutlægehelikopteren kunne disponeres fra begge de relevante AMK-vagtcentraler, ville medføre en højere grad af udnyttelse af akutlægehelikopteren i Region Hovedstaden. Akutlægehelikopter evalueringsrapport 243 38

De interviewede gør også opmærksom på, at disponeringsvejledningen i endnu højere grad, end tilfældet er, med fordel kunne lægge op til at bruge akutlægehelikopteren på øerne. Her behøver indsatsen efter de adspurgte aktørers opfattelse ikke disponeres så skarpt som andre steder, fordi alternativet er meget lange transporttider og uhensigtsmæssigt lange perioder, hvor eventuelt lokalt beredskab er optaget. Samtidig mener flere af de interviewede, at akutlægehelikopteren også med fordel kunne bruges til at transportere speciallæger mellem hospitaler i tidskritiske situationer, samt til at transportere specialudstyr mellem hospitaler. Endelig peger en række af aktørerne på, at man både i forbindelse med implementering og i forbindelse med løbende drift med fordel kan satse på at styrke information og faktuel viden blandt aktørerne om, hvad akutlægehelikopteren kan og ikke kan. En række af de ledelsesmæssige repræsentanter, der er interviewet i forbindelse med evalueringen, er spurgt om deres overvejelser i forbindelse med overordnet organisering af en eventuel kommende national akutlægehelikopterordning. Lederne er på tværs af regionale og organisatoriske tilknytningsforhold enige om at pege på en eller anden form for fælles/tværregional organisering. Konkret peges der på fordele o m- kring organisering af personale, fælles udbud og fælles backup-/reservehelikopter. De adspurgte er også enige om, at den praktiske disponering skal ske i tæt samarbejde med dem, der koordinerer den øvrige præhospitale indsats. Men de modeller, der peges på i den forbindelse, er forskellige. Modellerne varierer fra en anbefaling af, at den praktiske disponering skal ske fra alle de eksisterende AMK-vagtcentraler til en model, hvor disponering af alle beredskaber inklusive eventuelle akutlægehelikoptere samles i en fælles landsdækkende AMK med overblik over samtlige akutte beredskaber. 3.5. Diskussion Gennemgang af relevant litteratur på området lægger jf. kapitel 2 i forhold til akutlægehelikopteren op til diskussion om: betydning af disponeringsvejledning og organisering i forhold til optimal udnyttelse af fordelene ved helikoptertransport af patienter med tidskritiske forløb herunder specifikt traumepatienter og patienter med blodprop i hjertet (5,28,29) (12) (11). over- og undertriage ikke mindst i forbindelse med traumepatienter (13). helikopterens/helikopterlægens rolle: Primært hurtig transport af patienterne til specialiseret behandling eller hurtig transport af patienter kombineret med det selvstændige formål at bringe en læge hurtigt frem til skadestedet (10). hvornår/over hvor lange afstande det er relevant at bruge helikopter i forhold til ambulance (15). betydning af landingspladsforhold og øvrig infrastruktur i forbindelse med valg mellem helikoptertransport og alternative transportformer (14). helikopterens rolle i forhold til aflastning af de lokale beredskaber (15). Både litteraturen, tallene vedrørende den konkrete disponering af akutlægehelikopteren og interviewdata peger på, at det er relevant at diskutere, om den valgte strategi i forhold til præmisserne for at flyve til p a- tienter med blodprop i hjerte og hjerne er fornuftig. Data tyder på, at flere patienter ku nne bringes hurtigere til specialiseret behandling med ændrede disponeringsvejledninger og organisering. Akutlægehelikopter evalueringsrapport 244 39

Der er flere muligheder for at ændre procedurerne. Man kan vælge, at AMK-vagtcentralerne allerede på baggrund af den første melding kan vælge at sende akutlægehelikopteren, hvor der er lange afstande og mistanke om blodprop i hjerte eller hjerne. Dette vil medføre, at der flyves flere forgæves ture (overtriage), og at helikopteren oftere vil opleve at blive afmeldt på vej til en opgave. Samtidig giver det øget risiko for, at helikopteren er optaget af en opgave, der viser sig at være forgæves, når der opstår en akut situation et andet sted. Alternativt kan man vælge, at helikopteren kan alarmeres, allerede når ambulance eller akutbil er fremme på skadestedet, hvis sundhedspersonalet på stedet vurderer, det er relevant. På den måde kan helikopteren være på vej, mens patienten undersøges nærmere, og der træffes aftale med modtagende hospital. AMK-vagtcentralerne kan også involveres i at lave aftale med det modtagende hospital, allerede mens ambulancepersonalet sætter undersøgelserne i gang. I forbindelse med forsøg med akutlægehelikopter i Region Nordjylland og Region Midtjylland har man valgt en anden strategi i forhold til at sende akutlægehelikopteren til medicinske tilfælde, så afvejningen mellem muligheden for hurtigere transporttid og risikoen for overtriage ved at sende helikopteren på første me l- ding vil blive belyst yderligere i denne kommende evaluering. Vedrørende traumepatienter og akutlægehelikopterens betydning i den forbindelse lægger litteraturen også op til diskussion om over- og undertriage. Det samme gør både tal og interview. Tallene for traumepatienter tyder på, at der i helikopterens åbningstid er en del alvorligt tilskadekomne patienter indenfor helikopterens aktionsområde, der transporteres med ambulance i stedet for med helikopter. Metaanalysen peger omvendt på, at der i England sker en del overtriage af traumepatienter til helikoptertransport (13). Og en opgørelse over indbragte traumepatienter i evalueringsperioden tyder på, at en del patienter, der ikke er alvorligt tilskadekomne, transporteres med helikopter i kraft af den nuværende disponeringsvejledning. Analysen peger på, at den eksisterende kombination af disponeringsvejledning og implementeringsgrad ikke sikrer optimal triagering af traumepatienterne men der peges ikke på entydige løsninger. En af overvejelserne i forbindelse med mulig undertriage kan være, at de valg, der er truffet i forbindelse med disponering af helikopteren, betyder, at både AMK-vagtcentralen i Region Hovedstaden og de kørende beredskaber samme sted er mindre opmærksomme på at bruge helikopteren også når disponeringsvejledningen giver mulighed for det. En organisering, der i højere grad sikrer samme grad af ejerskab blandt vagtcentralpersonalet i de to regioner i forhold til disponering af helikopteren, kan være en vej at gå. Analysen peger også på, at de valg, der er truffet i forbindelse med disponeringsvejledningen i samspil med de regionale geografier og øvrige beredskaber, i meget vid udstrækning lægger op til, at der primært flyves i Region Sjælland. En disponeringsvejledning, der i videre udstrækning i tråd med den artikel der peger på, at indsættelse af akutlægehelikoptere ikke forsinker processen, men skaber bedre behandlingsforløb lægger op til, at helikopteren også kan bruges til at sikre, at der hurtigt er en læge fremme på skadestedet, vil formodentlig føre til, at helikopteren vil blive brugt mere også i Region Hovedstaden. En afledet effekt af dette kan også være, at helikopteren oftere sendes ud til patienter, som efterfølgende vil blive indlagt med ambulance eller helikopter på de lokale akutsygehuse i Region Sjælland. Udformning af understøttende kortmateriale kan have betydning for de valg, der træffes i forbindelse med disponering det bør overvejes at lave kortmateriale, der understøtter valg både i forhold til at flyve he n- holdsvis køre til alle de hospitaler, der er omfattet af disponeringsvejledningen (i det aktuelle tilfælde Rigs- Akutlægehelikopter evalueringsrapport 245 40

hospitalet og Roskilde Sygehus). Akutlægehelikopteren indgår som et supplement til de eksisterende præhospitale beredskaber. Både i litt e- raturen og gennem interview peges der på, at helikopteren udover den direkte rolle i forhold til at bringe lægen hurtigt frem og patienten hurtigt til specialiseret behandling også spiller en sekundær rolle som b i- dragyder til at opretholde det lokale beredskab i tyndt befolkede områder. Derved forhindres, at en lokal ambulance eller akutlægebil trækkes ud af beredskabet i mange timer for at transportere en patient til et specialiseret hospital, der ligger langt væk. Af disponeringsvejledningen fremgår, at der ved disponeringen af akutlægehelikopteren kan tages hensyn til behovet for at sikre, at lokalt akutlægeberedskab genoprettes hurtigt. Det kan overvejes, om denne formulering skal udvides, så også hensyn til hurtig oprettelse af lokalt ambulanceberedskab bliver en faktor, der kan spille ind i disponeringen. Dette har særlig betydning på øer, der har et lokalt beredskab, som ved transport til hospitaler på fastlandet er optaget meget længe. Samtidig peger flere af de interviewede på det betydelige serviceløft, der li g- ger i, at også befolkningen på øerne kan få præhospital lægehjælp og hurtig transport til specialiseret behandling ved brug af akutlægehelikopter. Disponeringsvejledningen giver i sin nuværende form mulighed for dette. Flere af de interviewede peger på, at det, at akutlægehelikopteren kun kan flyve i de lyse timer, er en begrænsning, der nedsætter værdien af tilbuddet, og at det kan medvirke til, at helikopteren ikke bliver en del af det, man tænker på som en fast bestanddel af de præhospitale ressourcer. I det jyske forsøg med Aku t- lægehelikopter flyves også i mørke. I forbindelse med en eventuel permanentgørelse af en eller flere helikopterordninger vil det være relevant at inddrage erfaringerne herfra måske med henblik på at man kan samarbejde om en natflyvningsordning. Dette hænger godt sammen med, at en række af de centrale aktører, der er interviewet i forbindelse med evalueringen, er enige om at pege på en eller anden form for fælles regional organisering af en eventuel kommende national akutlægehelikopterordning. Landingspladsforhold omkring de lokale sygehuse har betydning for, hvor nemt det er, og hvor hensigtsmæssigt det opleves at benytte akutlægehelikopteren til overflytning af patienter mellem sygehuse. Rege l- komplekset omkring helikopterflyvning i Danmark er med til at besværliggøre benyttelse af ikke - permanente helikopterlandingspladser både som faste rendezvouspladser og i forbindelse med landing ved eksisterende hospitaler. I forbindelse med overvejelser om permanentgørelse af en eller flere helikopte r- ordninger bør det overvejes, om vilkårene for anlæggelse af permanente landingspladser og brug af mindre permanente landingspladser kan lempes uden risiko for sikkerheden. 3.6. Delkonklusion Det oprindelige formål med helikopterforsøget er som beskrevet i TrygFondens notat af 19. august 2009 (1): Hurtig visitation og transport til definitivt behandlingssted Sikker transport og mulighed for behandling af komplikationer undervejs Hurtig adgang til yderligere ressourcer i form af lægelig ekspertise, udstyr og fx blod Ved større ulykker og beredskabsmæssige situationer en hurtig indsats af sundhedsfaglig indsatsle- 41 Akutlægehelikopter evalueringsrapport 246

delse (koordinerende læge) overalt i de to regioner. Dette formål er operationaliseret gennem udformning af en disponeringsvejledning. I den forbindelse er der truffet en række konkrete valg. Vigtigst i forhold til analyse af disponeringsadfærd er: 1. Den konkrete beskrivelse af, hvilke traume- og sygdomstilfælde helikopteren skal flyve til. 2. Beslutning om at der kun flyves til medicinske sygdomme, herunder apopleksi og blodprop i hjertet efter der er ankommet sundhedsfagligt personale på skadestedet og aftalt ankomst på modtage n- de hospital. 3. Valg af operationsradius (tidsgrænse over 25 (30) minutters køretid til Rigshospitalet/Roskilde S y- gehus). 4. Operationalisering af relevant modtagende specialsygehus som henholdsvis Rigshospitalet (for traumepatienter og patienter med blodprop i hjertet) og Roskilde Sygehus (for apopleksipatienter). Akutlægehelikopteren er indsat som en fælles, supplerende præhospital ressource i Region Hovedstaden og Region Sjælland. I det år, der er undersøgt, har akutlægehelikopteren overvejende fløjet til patienter i Region Sjælland. Det er således kun godt 7 % af turene, der er fløjet i Region Hovedstaden. Langt den overvejende del af de patienter, der er indbragt til hospital med akutlægehelikopter, er fløjet til Rigshospitalet (79 %) eller Roskilde Sygehus (16 %). Overordnet set synes de faktiske flyvninger i vid udstrækning at være i overensstemmelse med dispon e- ringsvejledningen, selvom analysen også peger på, at der er faktorer, som gør, at der er opgaver, som ligger indenfor akutlægehelikopterens målgruppe, den ikke disponeres til. Disponeringsvejledningen afspejler i vid udstrækning de oprindelige intentioner med forsøget, men en række af de valg, der er foretaget, betyder, at akutlægehelikopteren bruges mindre, end det oprindelige oplæg giver mulighed for. Dette drejer sig primært om: Procedurerne i forbindelse med brug af helikopteren til patienter med blodprop i hjerte og hjerne Procedurerne omkring praktisk disponering af akutlægehelikopteren herunder ikke mindst at kun den ene af de to AMK-vagtcentraler kan disponere akutlægehelikopteren Disponeringsvejledningens vægtning mellem brug af akutlægehelikopter som henholdsvis hurtig transport af patient til specialiseret sygehus og mulighed for at bringe en læge frem til et skad e- sted. 42 Akutlægehelikopter evalueringsrapport 247

Kapitel 4. Effekt på tid og dødelighed (delanalyse 2) Af Rasmus Hesselfeldt, Jacob Steinmetz og Lars S. Rasmussen Formålet med den sundhedsvidenskabelige evaluering har været at belyse mulige helbredsmæssige effekter af akutlægehelikopteren (ALH) for specifikke patientgrupper, hvor højt specialiseret behandling skal iværksættes hurtigt for at opnå det bedst mulige resultat. Det blev derfor besluttet at fokusere på tre akutte tilstande, nemlig svært tilskadekomne traumepatienter, patienter med stor blodprop i hjertet og patie n- ter med blodprop i hjernen. Behandlingen af disse grupper er centraliseret, således at patienter i Østdanmark behandles på få specialiserede centre, hvilket gør visitation samt hurtig og sikker transport af disse patienter til en vigtig opgave. De tre grupper omfatter desuden et så stort antal patienter, at det bliver muligt at foretage en statistisk analyse med sammenligning af de patienter, der blev behandlet af ALH, med dem, der ikke havde kontakt til ALH. 4.1. Metode Analysen af akutlægehelikopterens effekt på tid og dødelighed gør brug af forskellige metoder for de tre patientkategorier (traumer, patienter med blodprop i hjernen, patienter med blodprop i hjertet). I dette afsnit præsenterer vi først det overordnede design, der er anvendt for hver patientkategori. Bagefter red e- gør vi for de mere specifikke metoder, der er anvendt til dataindsamling og analyse. 4.1.1. Overordnet undersøgelsesdesign Traumer Behandlingen af svært tilskadekomne traumepatienter kræver højt specialiseret tværfaglig vurdering og oftest, at flere eksperter er involverede. Behandling på højt specialiseret traumecenter synes at kunne medføre bedre resultater for svært tilskadekomne (30). Med en akutlægehelikopter kan specialister allerede på skadestedet behandle patienten og derefter ledsage vedkommende direkte til traumecenter udenom nærmeste hospital. Herved kan man hurtigt bringe patienten fra et skadested i Østdanmark til Rigshospitalets TraumeCenter og undgå den forsinkelse, der ligger i, at svært tilskadekomne først bringes til lokalsyg e- hus og siden efter måske flere timer - overflyttes. Til vurdering af skader anvendes et internationalt standardiseret scoringssystem (Injury Severity Score, ISS) til at beskrive traumets sværhedsgrad. Når patienter er færdigundersøgt på hospitalet og behandlet, tild e- les hver skade en værdi, og der udregnes en samlet score, der udtrykker graden af tilskadekomst. ISS er en score fra 0 til 75, som har en klar sammenhæng med død indenfor 3 måneder, altså jo højere ISS des flere og alvorligere skader og højere dødelighed (31). Vi valgte arbitrært at opdele traumepatienterne, som man traditionelt gør i traumelitteraturen, i let tilskadekomne ISS<15 og svært tilskadekomne ISS>15 for at kunne beskrive og identificere den gruppe af traumepatienter som havde størst risiko for død og dermed størst behov for højt specialiseret behandling på et traumecenter. I den sundhedsvidenskabelige evaluering af traumepatienterne sammenlignede vi behandlingen i en 5- måneders periode før ALH med behandlingen i de første 12 måneder, hvor ALH var i funktion. Den primære hypotese var, at tiden fra alarmering af primærambulance til ankomst på Rigshospitalets Akutlægehelikopter evalueringsrapport 248 43

TraumeCenter ville være kortere i ALH-perioden for patienter med ISS over 15 ( svært tilskadekomne ). Derudover antog vi, at en mindre andel af de svært tilskadekomne ville blive overflyttet efter tilskadekomst fra lokalsygehus til Rigshospitalets TraumeCenter i ALH-perioden. Vi sammenlignede også 30-dages dødeligheden efter tilskadekomst i de to tidsperioder. Da vi forventede, at ALH ville blive anvendt til de traumepatienter, hvor man mistænkte de mest alvorlige skader, analyserede vi overlevelsen i en logistisk regressionsanalyse, hvor vi kunne vurdere betydningen af ALH med hensyntagen til kendte faktorer, der påvirker dødeligheden efter traume, nemlig alder og ISS. Hos patienter med stor blodprop i hjertet (STEMI) kan ballonudvidelse (PCI) af en kranspulsåre på et højt specialiseret center medføre bedre overlevelse og hjertefunktion (29,32), men det er afgørende, at tiden fra blodproppens opståen til PCI minimeres (5). Dette opnås ved, at det kardiogram (EKG), der tages af ambulance- eller sygehuspersonale, sendes elektronisk direkte til PCI-lægen, der vurderer, om patienten kan tilbydes behandling på PCI-centret (33). Herefter skal patienten hurtigst muligt transporteres dertil. Under transporten med ALH har akutlægen mulighed for at behandle de komplikationer, der kan opstå i forbindelse med STEMI. Patienter transporteret med ALH blev alle indlagt på Rigshospitalet. I den sundhedsvidenskabelige evaluering af patienter med stor blodprop i hjertet sammenlignede vi b e- handlingen af patienter, der blev behandlet og fløjet med ALH, med patienter, der blev kørt med ambulance. Den primære hypotese var, at tiden fra det afgørende EKG til ankomst på Rigshospitalets PCI - center ville være kortere i ALH-gruppen. Vi sammenlignede også 30-dages dødeligheden i de to grupper. Blodprop i hjernen (Apopleksi) Diagnosen apopleksi dækker over både blodprop og blødning i hjernen. Blodprop-opløsende medicin (trombolyse) kan forbedre resultatet efter blodprop i hjernen(34), men gives ikke, hvis der er en blødning. Jo hurtigere behandling af blodprop påbegyndes, des bedre er patientens overlevelse og funktionsniveau på lang sigt. Det anbefales, at behandling påbegyndes inden 4,5 timer efter symptomernes opståen (4). Når ambulance- eller sygehuspersonale får mistanke om, at en patient har blodprop i hjernen, ringer de til trombolyselægen, der tager stilling til, om patienten skal transporteres til trombolysecentret. Det er dog kun en mindre andel af de henviste patienter, der er egnede til trombolyse. I ALHs optageområde er trombolysebehandling samlet på Trombolysecentret på Roskilde Sygehus. I den sundhedsvidenskabelige evaluering af patienter med blodprop i hjernen sammenlignede vi behan d- lingen af patienter, der blev behandlet og fløjet med ALH, med patienter, der blev kørt med ambulance. Den primære hypotese var, at tiden fra kontakt til trombolyselægen til ankomst på Trombolysecentret på Roskilde Sygehus ville være kortere i ALH-gruppen. Vi sammenlignede også 30-dages dødeligheden i de to grupper. Akutlægehelikopter evalueringsrapport 249 44

4.1.2. Metode For alle tre grupper af patienter foretog vi en opsamling af data fra patienter, der var blevet behandlet i 12- måneders ALH-perioden, samt fra patienter i en periode forud for ALH. Vi havde detaljerede informationer om patienterne i ALH-gruppen fra ALH-databasen 22, og vi sammenkørte denne database med specifikke kliniske databaser for hver af de tre grupper af patienter, indhentede supplerende data og samlede det i en Forskningsdatabase. Vi fokuserede alene på patienter, der kom fra adresser indenfor ALH-optageområdet, der ved evalueringens start i disponeringsvejledningen var defineret som det område, hvor en ambulance havde en skønnet køretid på 30 minutter eller derover til højt specialiseret center. Traumer Projektet blev gennemført som et observationelt før/efter studie med henblik på at analysere effekten af implementering af en ALH i det præhospitale system. Vi registrerede alle tilskadekomne, der ved indbringelse til hospital udløste et traumekald i perioden 1.dec. 2009 til 30. april 2011 i ALHs optageområde. Ved traumekald tilkaldes et stort hold af sundhedspersonale, som hver i sær har en veldefineret opgave i fo r- bindelse med modtagelse af traumepatienter, idet vurderingen skal foregå koordineret, hurtigt og effektivt. Samtidig er det særdeles ressourcekrævende, hvorfor det kun anvendes, når der er betydelig mistanke om alvorlig tilskadekomst. I analysen indgik således en før-periode på 5 måneder (1. dec. 2009 til 30. april 2010) og en efter-periode med ALH på 12 måneder (1. maj 2010 til 30. april 2011). Der blev indsamlet data på skadestue r- ne/akutmodtagelserne på Køge, Holbæk, Næstved, Slagelse, Nykøbing Falster, Roskilde, Hillerød Sygehus samt Rigshospitalets TraumeCenter. Vi registrerede alder, køn, adresse på skadested samt vigtigste tidspunkter i forløbet. På de involverede hospitaler er der indsamlet ambulancejournaler, beskrivelser af røn t- genbilleder, CT/MR-skanninger og patientjournaler. Der er desuden indsamlet obduktionsrapporter for de afdøde patienter. Traumets sværhedsgrad blev vurderet ud fra Injury Severity Score (ISS), og vi fulgte alle patienter indtil 30 dage efter traumet. Vi udregnede tid fra alarmering af primærambulance til ankomst på Rigshospitalets TraumeCenter samt 30-dages overlevelsen. Derudover udregnede vi dødeligheden for traumepatienter, der kom direkte til Traumecentret med ambulance fra ALHs optageområde. Vi eksklud e- rede selvhenvendere og patienter indbragt til skadestuen af politi eller på anden måde u den om ambulancesystemet. Analyser: Vi sammenlignede kontinuerlige variable med Mann-Whitney s Test og hyppigheder med Chi i anden test. Vi udførte desuden en logistisk regressionsanalyse for at belyse ALHs effekt, hvor vi justerede for kendte risikofaktorer for død indenfor 30 dage efter traume (ISS og alder). I denne analyse indgik alle tilskadekomne i ALHs optageområde i den samlede 17-måneders periode. Vi anså p-værdier<0.05 for statistisk signifikante. Vi havde før dataindsamlingen besluttet, at det ville være relevant at påvise en 30-minutters forskel i tid fra alarmering af primærambulance til ankomst på Rigshospitalets TraumeCenter. Vi sammenlignede tiden fra 22 Her registreres alle missioner i en elektronisk database af akutlægen umiddelbart efter turen. Her indtastes CPR, tidspunkter, alarmmelding, patientens tilstand og behandling udført, destinationshospital, tentative diagnoser samt geografiske data. Akutlægehelikopter evalueringsrapport 250 45

alarmering af primærambulance til ankomst på Rigshospitalets TraumeCenter for de patienter, der kom til Rigshospitalets TraumeCenter indenfor 48 timer fra skaden, og vi antog, at spredningen på denne variabel ville være omtrent 30 min. Da vi forventede, at mindst 200 svært tilskadekomne patienter ville komme til Rigshospitalets TraumeCenter fra ALH-optageområdet pr. år, så ville den omtalte forskel kunne påvises med en styrke på >95 % med 5 % signifikansniveau. Vi forventede også, at ALH ville medføre, at færre patienter ville blive overflyttet fra lokalsygehus til Rigshospitalets TraumeCenter senere i forløbet. I 2006 var der i alt i Østdanmark 262 patienter med ISS>15 udenfor optageområdet for Rigshospitalets TraumeCenter, hvoraf 116 (44 %) senere blev overflyttet (35). Vi antog, at man med ALH kunne bringe flere svært tilskadekomne direkte til Rigshospitalets TraumeCenter og derved reducere antallet af overflyttede med ca. en tredjedel til omkring 28 %. Påvisning af en sådan ændring ville dog kræve op mod 400 patienter for at opnå en styrke på over 90 % ved 5 % signifikansniveau. I 2006 var 30-dages dødeligheden 24 % for patienter med ISS>15 udenfor optageområdet for Rigshospitalets TraumeCenter. En reduktion i dødelighed til 15 % ville kun kunne påvises med en styrke på omkring 80 % med over 500 patienter ved et 5 % signifikansniveau, og vi forventede således ikke at kunne påvise en mindre dødelighed i ALH-perioden for svært tilskadekomne. Derfor valgte vi tiden som primært effektmål. Stor blodprop i hjertet (STEMI) Vi registrerede alle patienter i ALHs optageområde, der efter STEMI kom til Rigshospitalets PCI-center i perioden 1. jan. 2010 til 30. apr. 2011. Derved indgik ambulancepatienter fra to perioder: en 4-måneders periode (1. jan. 2010 til 30. apr. 2010) før ALH og en ALH-periode på 12 måneder (1. maj 2010 til 30. april 2011). De to grupper af ambulancepatienter blev sammenlignet for at se, om de med rimelighed kunne slås sammen til en kontrolgruppe. Dette, antog vi, ville være rimeligt, idet alle patienter i ALH-området til PCI i princippet skulle med ALH, hvis det overhovedet kunne lade sig gøre. Vi registrerede alder, køn, adresse på skadested, køreafstand til PCI-center, tidspunkt for symptomdebut samt Killip klasse (I-IV). Sidstnævnte er et udtryk for graden af akut hjertesvigt. Jo højere klasse, des mere betydende hjertesvigt. På baggrund af PCI-centrets tidsregistrering beregnede vi tiden fra det første EKG, der viste STEMI, til ankomst på Rigshospitalets PCI-center. Derudover beregnede vi 30-dages dødelighed. Vi udregnede desuden transporttiden for forskellige afstande med 20 km-intervaller for begge grupper for at belyse, om tiden var afhængig af køreafstanden. Analyse: Vi sammenlignede kontinuerlige variable med Mann-Whitney s Test og hyppigheder med Chi i anden test. Vi havde før dataindsamlingen besluttet, at det ville være relevant at påvise en 30-minutters forskel i tid fra det afgørende EKG til ankomst på Rigshospitalets PCI-center. Vi antog, at spredningen på denne variabel ville være omkring 18 minutter, og da vi forventede, at omkring 350 patienter ville komme til Rigshospitalets PCI-center fra ALH-optageområdet pr. år, så ville den omtalte forskel kunne påvises med en styrke på >95 % med 5 % signifikansniveau. Vi havde ingen forventning om at kunne påvise en forskel i dødelighed mellem ALH-gruppen og ambulancegruppen for STEMI-patienter, og derfor valgte vi tiden som primært effektmål. Akutlægehelikopter evalueringsrapport 251 46

Blodprop i hjernen (Apopleksi) Vi registrerede alle patienter modtaget med henblik på trombolyse på Trombolysecenteret i Roskilde i perioden 1. jan. 2010 til 30. apr. 2011 fra ALHs optageområde. Derved indgik ambulancepatienter fra to peri o- der: en 4-måneders periode (1. jan. 2010 til 30. apr. 2010) før ALH og en ALH-periode på 12 måneder (1. maj 2010 til 30. april 2011). De to grupper af ambulancepatienter blev sammenlignet for at se, om de med rimelighed kunne slås sammen til en kontrolgruppe. Dette antog vi ville være rimeligt, idet alle patienter i ALH-området til trombolyse i princippet skulle med ALH, hvis det overhovedet kunne lade sig gøre. Vi registrerede alder, køn, adresse på skadested, køreafstand til trombolysecenter, tidspunkt for symptomdebut samt NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) ved ankomst. Sidstnævnte er en skala for, hvor svære symptomer patienterne har som følge af blodproppen, når de ankommer på Trombolysecentret. Jo højere NIHSS, des sværere symptomer. På baggrund af Trombolysecentrets tidsregistrering udregnede vi tiden fra sundhedspersonalets (ambulance/sygehus) første kontakt til lægen på Trombolysecentret i Roskilde til ankomst på Trombolysecentret. Derudover beregnede vi 30-dages dødelighed. Vi udregnede desuden transporttiden for forskellige afstande med 20 km-intervaller for begge grupper for at belyse, om tiden var afhængig af køreafstanden. Analyse: Vi sammenlignede kontinuerlige variable med Mann-Whitney s Test og hyppigheder med Chi i anden test eller Fisher s Test. Det var behæftet med den del usikkerhed, hvor mange der ville blive henvist, blandt andet fordi tidsvinduet for trombolyse fra 1. januar 2010 blev udvidet fra 3 til 4,5 timer, og vi havde ikke før dataindsamlingen beregnet specifikt, hvilken forskel det ville være muligt at påvise. Vi antog, at der ville gælde nogenlunde samme forhold som for overvejelserne vedrørende stor blodprop i hjertet. 4.2. Resultater I dette afsnit fremlægges først de specifikke resultater for traumepatienter, patienter med stor blodprop i hjertet og patienter med blodprop i hjernen. Bagefter gives en kort sammenfatning af hovedresultatet ve d- rørende akutlægehelikopterens effekt på dødelighed i de tre patientgrupper.. 4.2.1. Traumer Der blev i 17-måneders perioden (1. dec. 2009 til 30. apr. 2011) registreret i alt 1995 traumepatienter, hvoraf 1791 blev inkluderet i analysen. Af dem var 204 patienter svært tilskadekomne (ISS>15). Der var 56 svært tilskadekomne i 5-måneders perioden før ALH og 148 i ALH-perioden. De havde en median alder på henholdsvis 56 og 47 år (p=0.04), 70 % var mænd i begge perioder, og den mediane ISS var også 25 i begge grupper (p=0.18). Indlæggelse af de svært tilskadekomne på Rigshospitalets TraumeCenter indenfor 48 timer forekom hos 33/56 (59 %) før ALH vs. 114/148 (77 %) efter ALH. Den mediane tid fra alarmering af primærambulancen til ankomst på TC for disse to grupper var 218 min. før ALH vs. 90 min. i ALH-perioden (p=0.002). ALH transporterede 43 svært tilskadekomne direkte til Rigshospitalets TraumeCenter, og and e- len af overflyttede fra lokale hospitaler faldt fra 50 % før ALH til 34 % efter ALH (p=0.04). Der var en 30-dages dødelighed for svært tilskadekomne på 29 % (16/56) før ALH og en 30-dages dødelig- Akutlægehelikopter evalueringsrapport 252 47

hed på 14 % (21/148) i ALH-perioden (p=0.02). For alle registrerede traumepatienter uanset ISS var dødeligheden 4 % (18/453) før ALH og 2 % (29/1338) i ALH-perioden (p=0.04). Overordnet var ALH-patienterne signifikant sværere tilskadekomne end ambulancepatienterne i den samlede 17-måneders periode, median ISS 9 vs. 1 (p<0.001). Den logistiske regressionsanalyse omfattende alle traumepatienter med komplette data (n=1739) viste, at transport med akutlægehelikopteren var forbundet med en signifikant lavere 30-dages dødelighed (OR=0.15, 95 % CI 0.03-0.69. P=0.02). Stigende ISS og stigende alder var signifikante risikofaktorer for død. En detaljeret gennemgang af traumedødsfaldene viste, at der kun var 3 tilfælde, hvor patientens tilstand var så dårlig på skadestedet, at behandlingen var udsig t- sløs. Et af disse dødsfald var i ALH-gruppen. Dødeligheden for svært tilskadekomne traumepatienter transporteret direkte til TraumeCentret fra ALHs optageområde var 22 % (6/27) i ambulancegruppen, hvor den var 9 % (4/43) i ALH gruppen (p=0.19). 4.2.2. Stor blodprop i hjertet (STEMI) I den samlede 16-måneders periode registrerede vi 450 patienter fra ALHs optageområde, der efter STEMI kom til Rigshospitalets PCI-center. I alt 114 blev behandlet og transporteret med ALH, hvoraf 21 (18 %) var overflyttet, mens i alt 336 blev transporteret med ambulance, heraf var 128 (38 %) overflyttet fra andre sygehuse. Ambulancegruppen før ALH omfattede 106 patienter, der blev lagt sammen med ambulancegruppen på 230 patienter i ALH-perioden for at opnå en samlet kontrolgruppe. De to ambulancegrupper havde medianalder på henholdsvis 62 år og 63 år, 69 % vs. 73 % var mænd, 37 % vs. 39 % var overflyttet fra andet hospital. Tiden fra det afgørende EKG til ankomst på Rigshospitalets PCI-center var signifikant kortere i ALHgruppen. Den mediane tid fra EKG til ankomst på PCI-centret var 84 og 104 minutter for henholdsvis ALH og ambulance (p<0.001). For den undergruppe af patienter, der ikke kom fra hospital var den mediane tid 83 og 97 minutter for henholdsvis ALH og ambulance (p<0.001). Patienterne i ALH havde en længere beregnet køreafstand end ambulancepatienterne (median 97 vs. 94 km, p=0.01). Nedenstående tabel 4.1. viser den mediane transporttid inddelt efter køreafstand for henholdsvis ALH- og ambulancepatienter. Akutlægehelikopter evalueringsrapport 253 48

Tabel 4.1. Median transporttid efter køreafstand, ALH- og ambulancepatienter Alle modtaget på ALH (N=114) Ambulance (N=336) PCI-c Køreafstand, km- n Mediantid, min (range) n Mediantid, min (range) interval (%) [Missing] (%) [Missing] <30 0 NA 0 NA 30-50 1 (1 %) 103 [0] 7 (2 %) 267 (83-390) [11] 51-70 13 (11,5 %) 85 (46-258) [3] 68 (21 %) 87 (55-290) [19] 71-90 23 (20 %) 76 (31-145) [3] 76 (23 %) 89 (39-585) [16] 91-110 42 (37 %) 78 (58-160) [5] 91 (28 %) 99 (34-274) [12] 111-130 15 (13 %) 90(66-308) [2] 48 (15 %) 120 (60-486) [4] >130 20 (17,5 %) 98(67-219) [0] 38 (12 %) 115 (60-270) [4] I alt 114 (100 %) 84 (31-308) [13] 328* (100 %) 104 (34-585) [65] *For 8 patienter var der ikke angivet optageadresse. I alt 91 (80 %) af ALH-patienterne og 262 (78 %) af ambulancepatienterne fik foretaget PCI. Blandt dem fandt vi ikke forskel i tid (mediantid 90 vs. 90 min, p=0.80) fra symptomdebut til EKG, der viste STEMI. Der var en tendens til forskel i Killip-klasse (p=0.07) mellem grupperne med Killip-klasse III eller IV på 0 vs. 2,6 % i ALH vs. ambulancegruppen. Der var en 30-dages dødelighed for dem, der fik PCI, på 2,2 % (2/91) i ALH gruppen og 6,9 % (18/262) i ambulancegruppen (p=0.095). Da ALH kun flyver i de lyse timer, mens ambulancerne kører hele døgnet, har vi for ambulancegruppen undersøgt, om der var forskel på køretiden til Rigshospitalet mellem perioderne kl. 08-20 og kl. 20-08. Der fandtes ingen signifikant døgnvariation på køretid, idet den mediane køretid var 105 min. (kl. 08-20) vs. 102 min. (kl. 20-08) (p=0.41). 4.2.3. Blodprop i hjernen (Apopleksi) I den samlede 16-måneders periode registrerede vi 330 patienter fra ALHs optageområde, der på mistanke om apopleksi kom til Trombolysecentret i Roskilde. I alt 65 blev behandlet og transporteret med ALH, hvoraf 4 (6 %) var overflyttet fra andet hospital. Der var 265, som blev kørt med ambulance, hvoraf 29 (11 %) var overflyttet fra andet hospital. Ambulancegruppen før ALH (n=77) blev lagt sammen med ambulancegruppen i ALH-perioden (n=188) for at opnå en samlet kontrolgruppe. De to ambulancegrupper havde en median alder på henholdsvis 70 år og 68 år, andelen af mænd var 60 % i begge grupper, og overflyttede udgjorde i ambulancegruppen før ALH 6 % vs. 13 % i ALH-perioden. Akutlægehelikopter evalueringsrapport 254 49

Tiden fra sundhedspersonalets (ambulance/sygehus) første kontakt til lægen på Trombolysecentret i Ro s- kilde til ankomst på Trombolysecentret var signifikant længere i ALH-gruppen (median 68 vs. 55 minutter) (p<0.001). Den beregnede køreafstand til Trombolysecentret var længere i ALH-gruppen (median 83 vs. 67 km) (p<0.001). Nedenstående tabel 4.2. viser den mediane transporttid inddelt efter køreafstand for henholdsvis ALH og ambulancepatienter. Tabel 4.2. Median transporttid efter køreafstand, ALH og ambulancepatienter Alle modtaget på ALH (N=65) Ambulance (N=265) Trombolysecenter køreafstand, km- n Mediantid, min (range) N Mediantid, min (range) interval (%) [Missing] (%) [Missing] <30 1 (2 %) 41 [0] 3 (1 %) 38 (36-40) [1] 30-50 4 (6 %) 49 (23-55) [1] 29 (11 %) 39 (30-60) [11] 51-70 15 (23 %) 56 (35-71) [1] 128 (51 %) 51 (30-110) [36] 71-90 15 (23 %) 66 (40-81) [3] 36 (14 %) 56 (30-110) [4] 91-110 12 (19 %) 74 (66-82) [4] 19 (8 %) 61 (55-85) [5] 111-130 8 (12 %) 82 (63-85) [3] 24 (9 %) 71 (59-93) [4] >130 10 (15 %) 79 (70-85) [1] 14 (6 %) 75 (57-123) [4] I alt 65 (100 %) 68 (23-85) [13] 253* (100 %) 55 (30-123) [65] *For 12 patienter var der ikke angivet optageadresse. Andelen af trombolyserede var 34 % i ALH-gruppen og 33 % i ambulancegruppen. Der var ikke signifikant forskel på tid fra symptomdebut til kontakt til trombolyselægen (median for ALH vs. ambulancegruppen hhv. 35 og 53 min, p=0.11), og der var ingen forskel i NIHSS ved ankomst (9,5 vs. 8) (p=0.59). For de patie n- ter, der modtog trombolysebehandling, var 30-dages dødeligheden 0/22 (0 %) mod 8/87 (9,2 %) for henholdsvis ALH- og ambulancegruppen (p= 0.20). Da ALH kun flyver i de lyse timer, mens ambulancerne kører hele døgnet, har vi for ambulancegruppen undersøgt, om der var forskel på køretiden mellem perioderne kl. 08-20 og kl. 20-08. Der fandtes ingen signifikant døgnvariation på køretid med hhv. 55 min. (kl.08-20) vs. 57 min. (kl. 20-08) i median køretid (p=0.99). 4.2.4. Samlet analyse af dødelighed Dødeligheden for ALH-patienter vs. Ambulancepatienter er samlet i nedenstående tabel 4.3. Her er for traume vist ambulancepatienter fra perioden 1.dec. 2009 til 30. april 2011 i ALHs optageområde, mens STEMI og apopleksi omfatter ambulancepatienter fra perioden 1.jan. 2010 til 30. april 2011. ALH- Akutlægehelikopter evalueringsrapport 255 50

patienterne er fra perioden 1. maj 2010 til 30. april 2011. Tabel 4.3. Dødelighed blandt patienter behandlet og fløjet med akutlægehelikopteren hhv. patienter behandlet og kørt med almindelig ambulance. ALH Ambulance P Traume, alle 5/140 (3,6 %) 42/1651 (2,6 %) 0.49 Traume, ISS>15 4/43 (9,3 %) 33/161 (20,5 %) 0.09 STEMI, alle 3/114 (2,6 %) 21/336 (6,3 %) 0.14 STEMI, PCI behandlet 2/91 (2,2 %) 18/262 (6,9 %) 0.095 Apopleksi, alle 5/65 (7,7 %) 34/265 (12.8 %) 0.23 Apopleksi, trombolyserede 0/22 (0 %) 8/87 (9,2 %) 0.20 For en samlet gruppe af STEMI og apopleksi er 30-dages dødeligheden 8/179 (4,5 %) vs. 55/601 (9,2 %) (P=0,04), og for STEMI, PCI-behandlet sammen med apopleksi, trombolysebehandlet, er dødeligheden 2/113 (1,8 %) vs. 26/349 (7,4 %) (p=0.002). 4.3. Diskussion Det primære effektmål i den sundhedsvidenskabelige vurdering var tiden til højt specialiseret behandling, hvor 30 minutter blev anset for værende en relevant klinisk forskel. Der sås en signifikant og meget stor tidsgevinst for svært tilskadekomne (før/efter), mens tidsgevinsten for patienter med blodprop i hjertet var mindre (<30 min) men signifikant. Det er dog en almindelig opfattelse, at selv små tidsgevinster i de første timer efter STEMIets indtræden kan minimere tabet af hjertemuskulatur. Tidsgevinsten for STEMIpatienterne fløjet med ALH så ikke ud til at være afhængig af køreafstand. Vi fandt, at visitationen af traumepatienterne ændredes signifikant i ALH-perioden, idet færre alvorligt tilskadekomne blev overflyttet fra lokalsygehus til Rigshospitalet, hvilket afspejlede, at flere af disse kom direkte til Rigshospitalets Trau mecenter. For patienter med blodprop i hjernen var der en signifikant længere transporttid til behandling på Tromb o- lysecentret i ALH gruppen. En mulig forklaring er det forhold, at ALH først disponeres, når ambulancen har kontaktet trombolyselægen og er klar til at køre, men i stedet afventer akutlægehelikopteren (se kapitel 3 for en beskrivelse af akutlægehelikopterens implementering og disponering). Dette er imidlertid også ti l- fældet for gruppen med stor blodprop i hjertet, så en mere sandsynlig forklaring på, at patienter kom hurtigere til Trombolysecentret i Roskilde med ambulance, er de trafikale forhold omkring Trombolysecentret i Roskilde, som ligger mere centralt på Sjælland med gode tilkørselsmuligheder ad motor- og landevej, hvor man undgår at køre gennem København til Rigshospitalet. Tidsforskellen mellem de to grupper så ikke ud til at være afhængig af køreafstanden. Dødelighed var et sekundært effektmål, idet vi baseret på vores beregning af materialestørrelse ikke fandt det sandsynligt at kunne samle et tilstrækkelig stort antal observationer til at påvise en eventuel realistisk forskel med kun 12 måneders indsamling i ALH-perioden. Alligevel fandt vi en signifikant lavere dødelighed blandt traumepatienterne i ALH-perioden sammenlignet med de 5 foregående måneder, og den logistiske regression viste også, at der var lavere dødelighed for patienter, der havde været i kontakt med ALH. I de n- ne analyse er der taget højde for ISS og alder. Tendensen til højere dødelighed i ambulancegruppen var Akutlægehelikopter evalueringsrapport 256 51

også gældende for de ambulancepatienter, der blev transporteret direkte til Traume Centret fra ALHs optageområde. Vi fandt ikke tegn på, at man i ambulancegruppen havde et større antal traumepatienter, hvor behandling var udsigtsløs, hvilket ellers kunne tænkes at belaste denne gruppe, fordi det rent juridisk kun er en læge, som kan træffe beslutning om, at behandling skal stoppes i mange tilfælde. Indenfor grupperne af patienter med blodprop i hjernen eller stor blodprop i hjertet fandt vi ingen statistisk signifikant forskel på 30-dages dødeligheden, når vi sammenlignede ALH med ambulance. Der var imidlertid en tendens til lavere dødelighed i ALH-grupperne. Blandt PCI-patienter transporteret med ambulance var der tendens til højere forekomst af tegn på hjertesvigt, men tallene er ret små. Man må dog her overveje, om der kunne være tale om en selektion, således at patienter med særlig god prognose i højere grad kom i ALH-gruppen. Vi fandt imidlertid ikke afgørende forskelle mellem patienterne i ambulancegruppen f or ALH og patienterne i ambulancegruppen i ALH-perioden. Trombolysepatienterne i ALH-gruppen havde tendens til kortere symptomvarighed inden kontakt til trombolyselæge, men dette kunne ikke ses i en lavere NIHSS. For traumepatienter kan man inddrage en række yderligere variable i analyser af dødelighed, x TRISS (sandsynlighed for overlevelse), hvor man kombinerer mål for patientens tilstand, skadesmekanisme og alder med de anatomiske skader. Desværre mangler man ofte målinger, der kan muliggøre en sådan analyse, og af de 204 svært tilskadekomne var det ikke muligt at udregne sandsynlighed for overlevelse på 36 patie n- ter. Dødelighed er et meget groft mål for behandlingskvalitet, og talrige faktorer under hospitalsindlæggelse vil have indflydelse på overlevelsen, der derfor ikke kun afhænger af de første få timers forløb. Man kunne med rette have fokuseret på en række andre effektmål som funktionsniveau, livskvalitet, tilknytning til a r- bejdsmarkedet og flere andre. Disse mål kan dog først gøres op efter længere tids opfølgning, og det er derfor ikke muligt indenfor rammerne af denne evaluering. Den sundhedsvidenskabelige evaluering burde optimalt være foretaget i et lodtrækningsforsøg (randomiseret), hvorved man bedst muligt opnår sammenlignelige grupper. På denne måde kunne man bedre sikre, at kun selve interventionen, i dette tilfælde en ALH, adskiller sig mellem grupperne, og en eventuel forskel i effekt mellem grupperne ville dermed med større sikkerhed kunne tilskrives interventionen. Dette var imidlertid ikke en mulighed, og vi har i stedet for i grupperne med blodprop i hjerte eller hjerne sammenlignet de patienter, der blev behandlet og fløjet med ALH, med tilsvarende patienter med samme diagnose, som blev behandlet af det eksisterende system. Perioden forud for 1. maj 2010 omfattede kun 4 måneder med vinter- eller forårsvejr, og det ville have været en fordel med et helt års registrering, før interventionen startede. De to populationer i kontrolgruppen var dog fuldt sammenlignelige, hvad angik demografiske variable og transporttid, når man sammenlignede 4-måneders perioden med 12-måneders ALH-perioden. Man kunne have overvejet at sammenligne patienter fra samme område (fx i henhold til postnummer) og med samme symptomvarighed mv. et såkaldt matched design. Vi valgte i stedet at samle patienterne i grupper med sammenligning af køreafstanden, som det fremgår af tabel 4.1. og 4.2. De tre beskrevne grupper omfattede ikke alle de kategorier, der blev behandlet og fløjet med ALH, idet 17 % af de behandlede havde en række andre sygdomstilstande (se kapitel 3 for en oversigt over akutlægeh e- Akutlægehelikopter evalueringsrapport 257 52

likopterens aktivitet i forsøgsperioden). En mulig effekt i disse grupper vil kunne belyses i et vist omfang, såfremt der var et egnet kontrolmateriale, men antallet af observationer i hver undergruppe er lille. Ligel e- des har en vurdering af den eventuelle effekt af ALH-lægen som koordinerende læge (KOOL) ved større ulykker som fx Præstø-ulykken ikke været mål for den sundhedsvidenskabelige evaluering. 4.4. Delkonklusion Det fremgår af den sundhedsvidenskabelige evaluering, at tiden til højt specialiseret behandling på Rig s- hospitalet var betydeligt kortere i ALH-perioden for gruppen af svært tilskadekomne, og der var også en betydelig tidsgevinst for patienter med blodprop i hjertet, hvis de blev behandlet og fløjet til Rigshospitalet med ALH. Tiden til specialiseret behandling på Trombolysecentret i Roskilde var modsat signifikant højere for de patienter med blodprop i hjernen, der blev fløjet med ALH. For traumepatienter fandt vi, at visitationen ændredes signifikant i ALH-perioden, idet færre alvorligt tilskadekomne blev overflyttet fra lokalsygehus til Rigshospitalet, hvilket afspejlede, at flere af disse kom d i- rekte til Rigshospitalets TraumeCenter. Der var samtidig en signifikant lavere 30-dages dødelighed for svært tilskadekomne i 12-måneders perioden, hvor ALH var i funktion. I en logistisk regressionsanalyse af samtlige traumepatienter fandt vi signifikant lavere dødelighe d, som kunne tilskrives akutlægehelikopteren, når man tog højde for alder og sværhedsgraden af tilskadekomst (ISS). Akutlægehelikopter evalueringsrapport 258 53

Kapitel 5. Omkostninger og omkostningseffektivitet (delanalyse 3) Af Jakob Kjellberg Vurderingen af de økonomiske konsekvenser ved at introducere en akutlægehelikopter i Danmark omfatter udover de direkte omkostninger der er knyttet til driften og bemandingen af helikopterne en belysning af de mulige økonomiske konsekvenser for det øvrige præhospitale beredskab. Den indeholder også e n registeranalyse af, om introduktionen af akutlægehelikopteren ændrer omkostningerne i forbindelse med den efterfølgende hospitalsbehandling, samt om de medgående omkostninger til helikopteren står i rim e- ligt forhold til den bedre effekt. 5.1. Metode De enkelte dele i økonomianalysen er baseret på forskellige metoder, hvorfor den økonomiske vurdering af akutlægehelikopteren er struktureret i fire separate dele: 1. omkostningen forbundet med driften af akutlægehelikopteren, herunder omkostninger pr. flyvning 2. akutlægehelikopterens økonomiske betydning for det øvrige akutberedskab 3. akutlægehelikopterens betydning for det øvrige sundhedsvæsen 4. akutlægehelikopteres omkostninger i forhold til effekten. De økonomiske analyser baseres i udgangspunktet på samme patientgrundlag som analyserne i kapitel 4. Der vil dog være mindre uoverensstemmelser mellem de anførte datagrundlag, da dele af økonomiberegningerne baseres på sammenkørsler af registre. Fx kan udenlandske patienter, der transporteres til hospital i Danmark, ikke genfindes i Landspatientregisteret, hvorfor de er ekskluderet i økonomianalysen. Tilsvarende kan der være enkelte personnumre, der ikke kan genfindes i de danske registre, fordi registeret endnu ikke har været helt opdateret på udtrækstidspunktet. Når akutlægehelikopteres omkostninger i forhold til effekten opgøres, tages udgangspunkt i data om alle patienter som indgår i det kliniske studie, men hvor det antages, at døde patienter, som ikke er genfundet i de danske registre, har samme køn og alder som gennemsnittet for denne gruppe af patienter. Den manglede komplethed i data vurderes dog ikke at have betydning for de økonomiske konklusioner. 5.2. Omkostningen forbundet med driften af akutlægehelikopteren Akutlægehelikopteren er kommet på vingerne gennem et samarbejde mellem Region Sjælland, Region Hovedstaden og TrygFonden. Driften af helikopteren blev udbudt i licitation og vundet af Falck DRF Luftamb u- lance A/S. Falck leverer helikopter, pilot og paramediciner. Administrativt er helikopteren underlagt Region Hovedstaden, som desuden arrangerer vagtdækning af speciallæger og indkøber utensilier mv., der ikke er omfattet af kontrakten med Falck DRF Luftambulance A/S. TrygFonden afholder i forsøgsperioden samtlige omkostninger forbundet med driften af akutlægehelikopteren undtagen omkostninger til brugen af Rigshospitalets helikopterplatform. Da forskellige aktører er involveret i driften af akutlægehelikopteren, opg ø- res økonomien separat for henholdsvis afregningen til Falck for selve driften af helikopte ren og omkostningerne til lægedækning, ledelse mv. Endelig beregnes en omkostning pr. udrykning med akutlægehelikopt e- ren. 5.2.1. Afregningen til Falck Kontrakten med Falck DRF Luftambulance A/S er opbygget med udgangspunkt i en kontraktperiode på 18 Akutlægehelikopter evalueringsrapport 259 54

måneder med mulig forlængelse i op til yderligere 3 gange 6 måneder. I kontrakten indgår en startbetaling på knap 2,3 mio. kr., som er uafhængig af den samlede kontraktperiode. I beregningerne af de årlige o m- kostninger til akutlægehelikopteren fordeles startbetalingen ligeligt over 18 måneder. Kontrakten angiver en pris på brændstof til helikopteren, hvor Falck DRF Luftambulance A/S bliver kompenseret ved prisæ n- dringer. For alle omkostninger er der løftet købemoms og lønsumsafgift af fakturabeløbene efter gældende regler. Opgørelser af omkostningerne til driften af helikopteren er baseret på regnskabsdata fra Region Hovedst a- den, som har varetaget administrationen af akutlægehelikopterens økonomi. I tabel 5.1 er afregningen til Falck DRF Luftambulance A/S opgjort over de første 12 måneders drift. Tabel 5.1. Afregningen til Falck DRF Luftambulance A/S i evalueringsperioden (12 måneders drift) Enhed Kroner Engangsvederlag ved kontraktindgåelse (2/3 af total) 1.517.886 Fast vederlag inkl. option for reservehelikopter 10.258.437 Pris for 592 flyvetimer á 10.000 kr. (1. maj 2010 til 30. april 2011) 5.918.146 Brændstofregulering 124.951 Samlet afregning til Falck DRF Luftambulance A/S 17.819.420 Kilde: Egne beregninger baseret på oplysninger fra Region Hovedstaden og fakturamateriale fra Falck DRF Luftambulance A/S. Falck DRF Luftambulance A/S har overfor DSI redegjort for beregningsgrundlaget for faste vederlag og e n- gangsvederlaget ved kontraktindgåelse (her inkl. lønsumsafgifter). Om prisen pr. flytime på 10.000 kr. angiver Falck DRF Luftambulance A/S, at 1.713 kr. dækker udgifter til brændstof, mens det ikke er specificeret, hvad de resterende 8.287 kr. pr. time dækker over. I opgørelsen fra Falck DRF Luftambulance A/S tages udgangspunkt i en driftsperiode på 3 år, dvs. det forudsættes, at alle optioner i kontrakten udnyttes. Tabel 5.2.: Falcks budgetterede udgifter over 36 måneders drift Kroner Helikopter Leasing af helikopter 13.200.000 Udstyr, forbrugsmaterialer 1.682.000 Reservehelikopter-backup 450.000 Base Anlæg 4.883.000 Drift 3.342.000 Akutlægehelikopter evalueringsrapport 260 55

Mandskab Løn og personaleomkostninger, besætning (fordelt ca. 60:40 mellem piloter og HCMs) 12.192.000 Uddannelse og træning, besætning 1.659.000 Uddannelse og træning, læger 164.000 Samlet over 3 år 38.070.000 Kilde: Falck DRF Luftambulance A/S. I forbindelse med udbuddet af akutlægehelikopteren var der en betydelig økonomisk spredning i tilbudd e- ne fra de aktører, der deltog i licitationen. Derfor kan der stilles spørgsmålstegn ved, om det fremadrettet vil være muligt at opnå samme pris for driften af akutlægehelikopteren, eller om tilbuddet kan have været særlig fordelagtigt, for at Falck DRF Luftambulance A/S kunne opnå en central markedsposition. I forhold til det leverende materiale fra Falck DRF Luftambulance A/S er det ikke muligt at vurdere rimeligheden af de enkelte budgetposter. Tages der udgangspunkt i det overordnede regnskabsmateriale for Falck DRF Luftambulance A/S kan det konstateres, at selskabet blev etableret i 2004 under navnet Dansk Luftambulance. Selskabet ejes af Falck og tyske DRF Luftrettung, og blev oprettet i forbindelse med etableringen af lægehelikopteren i Nibøl i 2005. I 2009 havde Falck DRF Luftambulance A/S en omsætning på 2,9 mio. kr., og driften gav et underskud på ca. 0,2 mio. kr. I 2010 steg omsætningen til ca. 17 mio. kr., men årets resultat var et driftsunderskud på 3 mio. kr. Den eneste væsentlige ændring i Falck DRF Luftambulance A/S aktiviteter i perioden fra 2009 til 2010 var, at selskabet i 2010 begyndte at drive akutlægehelikopteren med udgangspunkt fra basen i Rin g- sted. Den væsentlige stigning i underskuddet i perioden 2009 til 2010 indikerer, at omkostningerne til driften af akutlægehelikopteren i Ringsted overstiger de indtægter, som kontrakten giver mulighed for at fakturere. Falck DRF Luftambulance A/S angiver selv, at økonomien i 2010 var påvirket af omkostninger til etablering og opstart af lægehelikopteren i Ringsted. Regnskabsoplysningerne fra Falck DRF Luftambulance A/S kan ikke i sig selv forklare, om prisen på driften af akutlægehelikopteren er på et niveau, som fremadrettet afspejler de faktiske udgifter. Men underskudd e- nes størrelse og det forhold, at tilbuddet fra Falck DRF Luftambulance A/S var væsentligt lavere end de øvrige udbyderes tilbud, kan tyde på, at dækningsbidraget blev sat relativt lavt i tilbuddet fra Falck DRF Luf t- ambulance A/S. 5.2.2. Omkostninger til lægedækning, ledelse mv. Region Hovedstaden administrerer omkostningerne til helikopterens bemanding af konsulentansatte speciallæger, den daglige lægelige leder af helikopteren samt omkostninger til varekøb, udstyr og medicin mv., som ikke er omfattet af kontrakten med Falck DRF Luftambulance A/S. I tabel 5.3. er omkostningerne for perioden 1. maj 2010 til 30. april 2011 opgjort. Akutlægehelikopter evalueringsrapport 261 56

Tabel 5.3. Omkostninger til lægedækning mv. i forsøgsperioden Kroner Konsulenter, speciallæge 3.406.916 Varekøb mv. 208.285 Medicin 17.330 Kørselsgodtgørelse mv. 56.176 Ledelse 456.417 I alt 4.145.124 Kilde: Egne beregninger baseret på oplysninger fra Region Hovedstaden. Der faktureres normalt 3.947,63 kr. pr. landing på Rigshospitalets helikopterlandingsplatform. Denne afgift dækker bl.a. Rigshospitalets udgifter til opvarmning og øvrig drift af platformen. I forbindelse med evalueringen af akutlægehelikopteren var der ikke nogen klar aftale om faktureringen for brugen af helikopterplatformen, hvorfor Region Sjælland efter forhandling er blevet fritaget for at betale for brugen af platformen i studieperioden. I beregningerne medtages dog beløbet på 3.947,63 kr. pr. landing på Rigshospitalets helikopterplatform, da det er den pris, der normalt faktureres. I forbindelse med udbuddet og opstarten af akutlægehelikopteren var der omkostninger på knap 1,5 mio. kr., som overvejende er gået til konsulentydelser og advokatbistand. Derudover er der afsat midler til fx evaluering. Vi har valgt at se bort fra disse omkostninger i denne opgørelse, da de i en driftssituation vil være markant mindre. 5.2.3. Omkostningen pr. udrykning med akutlægehelikopteren Omkostningen til at drive helikopteren i perioden fra 1. maj 2010 til 30. april 2011 har samlet set været 21.964.544 kr. plus omkostninger til landinger på Rigshospitalets helikopterplatform. I den periode har akutlægehelikopteren fløjet med patienter i alt ca. 636 gange, og 319 af disse var med patienter, der faldt indenfor de på forhånd definerede patientkategorier, dvs. patienter med svære og lette traumer, hjertepatienter med behov for PCI-behandling samt apopleksipatienter med behov for trombolyse. Dette giver en omkostning pr. flyvning på 34.535 kr., hvis alle flyvninger inkluderes. Omkostningen pr. flyvning vil i praksis afhænge meget af, hvor hyppigt helikopteren bruges, da størstedelen af omkostninger forbundet med hel i- kopterordningen er omkostninger ved at opretholde beredskabet. Derfor er en lav omkostning pr. flyvning ikke nødvendigvis ensbetydende med en effektiv helikopterordning. I det omfang man fordeler omkostningerne til helikopteren til særlige grupper af patienter, der har fløjet med helikopteren, så vil omkostningen pr. flyvning i målgruppen stige. Hvilket beløb, der er mest relevant, afhænger af, i hvilken sammenhæng beløbet skal anvendes. Omkostningen pr. assistance med akutlægehelikopteren skal tillægges landingsafgiften på 3.947,63 kr. pr. landing, når destinationen er Rigshospitalets helikopterplatform. Akutlægehelikopter evalueringsrapport 262 57

5.3. Akutlægehelikopterens økonomiske betydning for det øvrige præhospitale beredskab Akutlægehelikopteren er introduceret med henblik på at styrke den eksisterende præhospitale indsats i Region Sjælland og Region Hovedstaden og erstatter i princippet ikke de øvrige dele af den præhospitale indsats, men akutlægehelikopteren påvirker alligevel det øvrige præhospitale beredskab, fordi helikopteren aflaster ambulanceberedskaberne, som alternativt skulle køre med patienten. I praksis vil værdien af det mindre træk på ambulanceforbruget afhænge af regionens aftale med udbyderen af ambulancetransport. I Region Hovedstaden er kontrakten for ambulancedækningen udformet, sål e- des at der betales en samlet pris for regionens ambulancetransport, hvor en aflastning i form af færre aku t- te ambulancekørsler primært vil udmønte sig i en serviceforbedring med kortere ventetider for fx planlagte overflytninger af patienter mellem forskellige hospitaler. Ved særlige spidsbelastninger kan Region Hove d- staden tilkøbe ekstra ambulancetimer à 1.500 kr., fx ved store mængder sne, men det sker sjældent. At akutlægehelikopteren har meget få flyvninger i Region Hovedstaden antages altså ikke at have driftsøk o- nomisk betydning eller være en målbar serviceforbedring for det øvrige ambulanceberedskab i Region Hovedstaden. I Region Sjælland er kontrakten indrettet, således at der betales pr. minuts ambulancekørsel med en patient fra optagelse til aflevering af patient. I 2010 var minutprisen på 75 kr. Brugen af akutlægehelikopteren vil således resultere i en mindre regning for ambulancekørsel. På sigt kan det dog tænkes, at udbyderen må regulere minutprisen, hvis der bliver mindre efterspørgsel efter kørsler for at kunne dække omkostningerne til beredskabet, men dette medregnes ikke i denne analyse. I beregningerne for, hvor mange minutters ambulancekørsel akutlægehelikopteren aflaster ambulanceberedskaberne, tages udgangspunkt i den gennemsnitlige transporttid til henholdsvis Rigshospitalet og Ro s- kilde i ambulance. I praksis frigøres hele den tidsperiode dog ikke, idet akutlægehelikopteren kan rekvireres af ambulancemandskabet på skadestedet, og ambulancen vil vente, indtil helikopteren letter med patie n- ten. Ventetiden på helikopteren faktureres på samme måde, som hvis ambulancen havde kørt med patie n- ten. Med udgangspunkt i de eksisterende registreringer har det ikke været muligt præcist at udregne, hvor lang tid ambulancen venter på helikopteren. Der tages derfor udgangspunkt i Region Sjællands vurdering, hvor det anslås, at ventetiden i gennemsnit udgør 20 minutter (personlig kommunikation Peter M. Braad). Tabel 5.4.: Gennemsnitlig frigjort ambulancetid ved brug af akutlægehelikopteren Til Roskilde Til Rigshospitalet Gennemsnitlig ambulancetid for patienterne 47 min. 66 min. Ventetid for ambulancen til helikopteren letter 20 min. 20 min. Frigjort ambulancetid pr. helikoptertransport 27 min. 46 min. Andel patienter transporteret 20 % 80 % Kilde: Rigshospitalet og Region Sjælland. 58 Akutlægehelikopter evalueringsrapport 263

Med udgangspunkt i tabel 5.4. kan det opgøres, at hver gang lægehelikopteren transporterer en patient, så aflastes akutberedskabet i gennemnit med 42 minutter, og denne aflastning har en samlet værdi af 3.159 kr. Dette skal så sammenholdes med, at Rigshospitalet har en landingsafgift på 3.948 kr., og at destinationen for helikopteren primært er Rigshospitalet, hvorved den gennemsnitlige landingsafgift ville være 3.141 kr., hvis Rigshospitalet fakturerede brugen af helikopterplatformen på almindelig vis. Værdien af det frigjo r- te ambulanceberedskab svarer slåledes til meromkostningen ved brug af helikopterplatformen. Hvis ambulanceberedskabet i praksis skal aflastes efter introduktionen af akutlægehelikopteren, så skal ambulancerne disponeres på samme måde i perioden med helikopteren som i peroden før helikopteren. Hvis man opgør antallet af patientkontakter i efter-perioden, så transporteres flere patienter inden for de grupper af patienter, der er omfattet af kriterierne for evalueringen. I tabel 5.5 er de månedlige kontakter i før- og efter-perioden som vist. Tabel 5.5. Månedlige kontakter fordelt på patientkategori. ALH angiver akutlægehelikopter, Ambu angiver ambulance Før Pr. Måned Efter Pr. Måned ALH_traume_svært til skade 3,5 Ambu_traume_svært til skade 10,6 8,1 ALH_traume_ikke svært til skade 7,8 Ambu_traume_ikke svært til skade 77,8 88,4 ALH_stemi_PCI 7,5 Ambu_stemi_PCI 16,2 14,0 ALH_stemi_ikke PCI 1,9 Ambu_stemi_ikke PCI 4,4 4,3 ALH_apopleksi_trombolyse 1,8 Ambu_apopleksi_trombolyse 3,0 5,2 ALH_apopleksi_ikke trombolyse 3,6 Ambu_apopleksi_ikke trombolyse 11,0 9,1 I alt 123 155 Stigningen i antallet af patientkontakter efter introduktionen af akutlægehelikopteren udgøres primært af traumepatienter, der er ikke-svært tilskadekomne. For de fleste øvrige grupper er der også flere patienttransporter i perioden, hvor helikopteren er en del af beredskabet. Dette kan skyldes naturlige variationer i patientpopulationen, men det kan ikke udelukkes, at kriterierne for et traumekald har ændret sig i perio- Akutlægehelikopter evalueringsrapport 264 59

den. Det er endvidere muligt, at flere patienter tilbydes behandling på PCI- eller trombolysecenter indenfor det begrænsede tidsvindue, fordi de skønnes at kunne nå frem hurtigere. Man kan derfor diskutere det rimelige i at medregne besparelser i det øvrige beredskab, hvis grænserne for, hvad beredskabet anvendes til, bliver ændret, når der tilføjes ekstra kapacitet i form af fx akutlægehelikopteren. 5.4. Akutlægehelikopterens betydning for trækket på det øvrige sundhedsvæsen Akutlægehelikopterens mulighed for hurtigt at flyve patienten direkte til behandlingsstedet har potentiale for at ændre patienternes behandlingsforløb. Derfor er der gennemført en beregning af patienternes fo r- brug af sundhedsydelser og hospitalssengedage i den første måned ef ter transporten med akutlægehelikopteren og en sammenlignelig gruppe af patienter, som er blevet kørt. Grupperne følger den inddeling, som er anvendt i kapitlet 4. Patienternes forbrug af sundhedsydelser i 12 måneder før indlæggelsesdatoen er endvidere sammenlignet for patienter, der henholdsvis er kørt og fløjet for at validere sammenligningen i perioden efter den akutte indlæggelse. Populationen består af patienter, der følger det kliniske studie, hvor patienter, der ikke kunne matches med kontakter i Landspatientregisteret, er blevet ekskluderet fra økonomianalysen. Sundhedsomkostningerne omfatter omkostninger i forbindelse med indlæggelser (DRG), amb u- lant/skadestuebehandling (DAGS) samt omkostninger via sygesikringen (Sygesikringsregistret). Derudover er forbruget at sengedage opgjort. Patienter kan efter transport med ambulance eller helikopter enten blive indlagt eller modtage ambulant behandling, se tabel 5.6. I alt 15 patienter fik ikke registreret en kontakt til sygehusvæsenet i forbindelse med kontakt. Disse patienter kan enten blive indlagt på et senere tidspunkt eller modtage ambulant b e- handling senere, eller der kan være tale om registreringsfejl. I alt 6 patienter med svært traume modtager kun ambulant behandling. I alt 5 af disse patienter er registreret som døde, mens en person hverken er død eller indlagt. Patientens journal angiver dog, at patienten har været indlagt. Sandsynligvis er der her tale om en registreringsfejl, eller at Landspatientregisteret på tid s- punktet for udtrækket endnu ikke var helt opdateret. I analysen indgår omkostningerne for denne patient ikke. Tabel 5.6. Antal patienter indlagt, ambulant behandlet eller uoplyst efter patientgruppe Indlæggelse Ambulant Andet Antal Antal Antal ALH_traume_svært til skade 41 1 0 Ambu_traume_svært til skade 145 5 0 ALH_traume_ikke svært til skade 59 34 0 Ambu_traume_ikke svært til skade 1.288 156 6 ALH_stemi_PCI 90 0 0 Ambu_stemi_PCI 248 0 1 ALH_stemi_ikke PCI 23 0 0 Ambu_stemi_ikke PCI 73 0 0 ALH_apopleksi_trombolyse 21 1 0 Ambu_apopleksi_trombolyse 76 0 1 ALH_apopleksi_ikke trombolyse 43 0 0 Ambu_apopleksi_ikke trombolyse 157 0 7 I alt helikopter 277 36 0 I alt ambulance 1.987 161 15 Akutlægehelikopter evalueringsrapport 265 60

I analysen opgøres omkostninger som gennemsnitsomkostninger pr. patient, hvor omkostninger er summeret 1 år før udrykningen og 1 måned efter. Indlæggelser, som strækker sig ud over 31 dage, har fået tronk e- ret perioden til, så indlæggelserne maksimalt varer 31 dage efter udrykningen. Ligeledes er omkostninger tronkeret, så kun den andel, som svarer til 31 dage, er medtaget. Tabel 5.7. viser gennemsnitsomkostninger pr. patient fordelt på udrykningstype i før- og efter-perioden, altså året før udrykningen og måneden efter. Der er testet for signifikante forskelle i gennemsnitsomkos t- ninger og liggedage i efter-perioden, hvor der er taget højde for omkostninger og liggedage i før-perioden for at korrigere for, at kronisk syge patienter har flere omkostninger end andre patienter. Liggedage er beregnet som det samlede antal dage, patienten er indlagt, uanset om det er en fortløbende indlæggelse. Genindlæggelser er altså medtaget. Varigheder af indlæggelser i forbindelse med udrykningen er belyst i et senere afsnit. Der er også testet uden at tage hensyn til omkostninger i før-perioden, og det ændrer ikke ved signifikansen. Til alle test er der brugt en lineær regressionsmodel. Alle regressioner er også kørt udelukkende for efter-perioden, for at afklare om omkostninger i efter-perioden påvirkes af omkostningerne i før-perioden. Endvidere er der kørt regressioner, hvor der kontrolleres for køn og alder, men disse forkl a- rende variable er ikke med i den endelige regression, da de ikke er signifikante i nogen af regressionerne. For traumepatienter, der ikke er svært skadede, er antallet af liggedage og omkostninger til indlæggelser signifikant højere for patienter hentet med helikopter. For patienter med apopleksi uden trombolyse har gruppen, der er transporteret med helikopter, et mindre forbrug af ambulante ydelser, men samlet set er der ikke statistisk signifikant forskel på de samlede omkostninger for den gruppe af patienter. Medtages de meromkostninger, der er fundet ved behandling af ikke-svært tilskadekomne traumepatienter, øges omkostningerne knyttet til akutlægehelikopteren med knap 1 mio. på årsplan. Besparelsen på de ambulante ydelser for apopleksipatienter uden behov for trombolyse er så små og omfatter så få patienter, at det ikke har nogen økonomisk betydning. Tabel 5.7. Gennemsnitsomkostninger opdelt på patientgruppe. Antallet af observationer er som angivet i tabel 5.6. Liggedage Indlæggelser Ambulant Sygesikring Samlet pris Kr. Kr. Kr. Kr. Efter udrykning ALH_traume_svært til skade 17 242.005 621 97 242.723 Ambu_traume_svært til skade 14 210.671 1.532 183 212.386 ALH_traume_ikke svært til skade 5 44.955 1.717 230 46.901 Ambu_traume_ikke svært til skade 3 29.134 1.212 274 30.620 ALH_stemi_PCI 7 106.458 1.656 280 108.394 Ambu_stemi_PCI 7 112.496 2.054 376 114.925 Akutlægehelikopter evalueringsrapport 266 61

ALH_stemi_ikke PCI 5 40.895 2.669 387 43.951 Ambu_stemi_ikke PCI 7 65.847 1.300 371 67.517 ALH_apopleksi_trombolyse 8 118.804 916 346 120.066 Ambu_apopleksi_trombolyse 9 107.968 1.279 325 109.572 ALH_apopleksi_ikke trombolyse 9 65.420 464 280 66.164 Ambu_apopleksi_ikke trombolyse 7 68.938 1.183 369 70.489 Før udrykning ALH_traume_svært til skade 0 4.519 7.025 1.406 12.950 Ambu_traume_svært til skade 2 11.207 9.553 2.582 23.342 ALH_traume_ikke svært til skade 1 5.168 2.948 1.819 9.935 Ambu_traume_ikke svært til skade 1 9.350 4.224 2.235 15.809 ALH_stemi_PCI 1 11.288 5.289 2.914 19.491 Ambu_stemi_PCI 2 11.778 7.286 2.660 21.725 ALH_stemi_ikke PCI 6 39.592 9.440 3.765 52.798 Ambu_stemi_ikke PCI 3 23.664 14.798 3.502 41.963 ALH_apopleksi_trombolyse 1 1.536 1.955 2.785 6.276 Ambu_apopleksi_trombolyse 3 23.877 5.953 3.247 33.078 ALH_apopleksi_ikke trombolyse 2 14.225 4.348 2.946 21.520 Ambu_apopleksi_ikke trombolyse 3 25.894 8.757 3.446 38.097 *Signifikante forskelle er markeret med fed skrift. Varighed af indlæggelser I omkostningsanalysen er liggedage samtlige dage, som patienten er indlagt i, 31 dage efter udrykningen. I varighedsanalysen betragtes udelukkende varigheden af den indlæggelse, der sker i forbindelse med in d- læggelsen. Senere indlæggelser inden for de 31 dage er ikke medregnet, dog er indlæggelser, der starter samme dag eller dagen efter den forrige indlæggelse, medtaget som én lang indlæggelse. Indlæggelserne er stadig begrænset til 31 dage. Signifikante forskelle i varigheder er testet med en varighedsmodel (Cox Proportional Hazard Model). Modellen relaterer den tid, der går, inden patienten udskrives til den gruppe, patienten tilhører. Af tabel 5.8. ses, at svært tilskadekomne har den største andel af lange indlæggelser, hvilket er forventeligt. Traumepatienter, der ikke er svært skadede, har til gengæld forholdsvis korte indlæggelser, og for patienter Akutlægehelikopter evalueringsrapport 267 62

hentet med akutlægehelikopter er andelen uden indlæggelse forholdsvis høj. Denne forskel giver den eneste signifikante forskel i varigheder af indlæggelser, hvor ikke-svært tilskadekomne traumepatienter hentet af helikopter har signifikant kortere varighed, altså hvor patienter uden indlæggelser (indlæggelsesvarighed = 0) er medtaget. Tabel 5.8. Fordeling af indlæggelsesvarighed. Alle 0 dage 1-2 dage 3-5 dage 6-10 dage Over 10 dage Antal i alt % % % % % ALH_traume_svært til skade 9,5 11,9 11,9 21,4 45,2 42 Ambu_traume_svært til skade 6,0 17,3 14,0 14,7 48,0 150 ALH_traume_ikke svært til skade 38,7 15,1 23,7 11,8 10,8 93 Ambu_traume_ikke svært til skade 11,9 62,5 12,6 7,7 5,4 1450 ALH_stemi_PCI 1,1 1,1 38,9 52,2 6,7 90 Ambu_stemi_PCI 2,0 4,0 41,8 44,2 8,0 249 ALH_stemi_ikke PCI 0,0 21,7 43,5 30,4 4,3 23 Ambu_stemi_ikke PCI 1,4 23,3 28,8 31,5 15,1 73 ALH_apopleksi_trombolyse 13,6 36,4 31,8 9,1 9,1 22 Ambu_apopleksi_trombolyse 22,1 18,2 36,4 14,3 9,1 77 ALH_apopleksi_ikke trombolyse 16,3 48,8 14,0 7,0 14,0 43 Ambu_apopleksi_ikke trombolyse 16,4 41,2 16,4 14,5 11,5 165 Analysen af akutlægehelikopterens betydning for trækket på det øvrige sundhedsvæsen viser, at en ikkesvært tilskadekommen traumepatient, der transporteres med akutlægehelikopteren, har signifikant højere omkostninger til indlæggelser den første måned, end samme patient der kommer med ambulance, men samme gruppe bliver hyppigere behandlet ambulant efter transport med helikopteren. Hvorfor det forholder sig således, kan der ikke gives en entydig forklaring på. Det kan skyldes, at de ikke svært tilskadekomne traumepatienter i ALH-gruppen er mere tilskadekomne end i ambulancegruppen (median ISS på 5 i ALHgruppen mod 1 i ambulancegruppen). En længere indlæggelsestid kan således være helt naturlig, ligesom de måske undergår flere undersøgelser og operationer og derfor koster mere i perioden efter den første transport til hospitalet. Endvidere har patienter indbragt til Rigshospitalets TraumeCenter mulighed for at ligge til observation i traumecenteret (og bliver så registreret som en ambulant patient), mens skadestuer måske hyppigere indlægger patienterne til observation. Forskellene mellem de to grupper kan således være både hensigtsmæssig og velbegrundet, men det kan også skyldes forskellige organisatoriske forhold, og at patienter, der transporteres med ambulance, måske ikke er direkte sammenlignelige med dem, der Akutlægehelikopter evalueringsrapport 268 63

transporteres med akutlægehelikopteren. 5.5. Akutlægehelikopteres omkostninger i forhold til effekten Den økonomiske analyse finder, at driften af en akutlægehelikopter beløber sig til ca. 22 mio. kr. årligt. Medtages de meromkostninger, der er fundet ved behandling af ikke -svært tilskadekomne traumepatienter, stiger omkostningerne til en akutlægehelikopter med knap en million kr. på årsplan. For at vurdere om de øgede udgifter er overlevelsesgevinsten, søger sundhedsøkonomer typisk at opgøre omkostningen i forhold til den helbredsmæssige gevinst. Det er imidlertid svært på baggrund af det foreliggende studie hvor en række forskelligartede resultater indikerer, at akutlægehelikopteren givetvis har en effekt på død e- lighed men hvor det nærmere omfang af denne effekt er svær at fastlægge. Studiet, der afrapporteres i kapitel 4, opgør gevinsterne ved brug af akutlægehelikopteren i forhold til hhv.: tid til specialiseret behandling på Rigshospitalet/Roskilde Sygehus forskelle i dødelighed for patienter der har været transporteret med helikopter i forhold til patienter, der har været transporteret med ambulance i hele studieperioden forskelle i dødelighed for patienter med svære traumer i perioden efter introduktion af akutlægehelikopteren relativt til perioden før forskel i dødelighed for patienter med traumer, når der tages højde for forskelle i alder og traumes alvorlighed. Ad. Tid til behandling Den primære evalueringsparameter i forbindelse med studiet af akutlægehelikopteren var tid til specialiseret behandling. Denne parameter er ikke direkte anvendelig i en sundhedsøkonomisk evaluering, da man her ønsker at sammenholde helbredskonsekvenser med omkostninger. I kapitel 4 henvises til undersøge l- ser, som viser en sammenhæng mellem transporttid til hospital og dødelighed for patienter med behov for akut behandling, og som potentielt kunne anvendes som udgangspunkt for en modellering af dødeliglighed. Vi har valgt ikke at gøre det, fordi resultatet af tidsstudierne i kapitel 4 er vanskeligt at sammenligne med resultatet af disse undersøgelser. For traumepatienter er det en udfordring, at tidsstudiet i kapitel fire både sammenligner akutlægeheliko p- terens direkte transport af patienter fra skadestedet til Rigshospitalets med den tid, ambulancerne bruger på at tilbagelægge samme afstand og med den tid som det tager for en ambulance at køre patienten ind på et lokalhospital, der behandler patienten og venter i kortere eller længere tid, inden patienten overføres til Rigshospitalet. De undersøgelser, der viser sammenhæng mellem transporttid til hospital og dødelighed, har ikke data om betydningen af overflytninger. For patienter med blodprop i hjerne og hjerte er det en udfordring, at der i forbindelse med studiet af pat i- enter med blodprop i hjernen ses meget modsatrettede tendenser i de afrapporterede data. På den ene side findes en signifikant længere transporttid i den gruppe af patienter, der er behandlet og fløjet med akutlægehelikopteren. På den anden side findes en tendens til lavere dødelighed i samme gruppe. Den kliniske undersøgelse giver ingen forklaringer på dette noget overraskende fænomen, men man må antage, at en del af forklaringen vil ligge i, at akutlægehelikopteren ikke er eneste faktor med indflydelse på patie n- ternes dødelighed. Vi mener ikke, at det på denne baggrund er tilstrækkeligt datagrundlag at bruge tids- Akutlægehelikopter evalueringsrapport 269 64

estimaterne som afsæt for en modellering af dødelighed. Ad. Forskelle i dødelighed for patienter der har været transporteret med helikopter i forhold til patienter, der har været transporteret med ambulance i hele studieperioden Den kliniske undersøgelse indeholder direkte sammenligninger af dødeligheden for de grupper af patienter, der er behandlet og fløjet med akutlægehelikopteren, og principielt set tilsvarende grupper af patienter der er behandlet og kørt med almindelig ambulance. Her ses der for alle undersøgte grupper tendens til en bedre overlevelse for helikopterpatienterne, men tendenserne er ikke statistisk signifikante. I et snævert sundhedsøkonomisk perspektiv kunne det være nærliggende at konkludere, at akutlægehelikopteren dermed ikke kan betragtes som effektiv ressourceanvendelse. Da studiet imidlertid ikke primært har været designet til at vise statistisk signifikante ændringer i dødelighed, så vil en sådan konklusion være for hastig. Dels er der ikke tilstrækkeligt patientvolumen til at forvente signifikant effekt på dødelighed. Dels er der tegn på, at de grupper, der har fløjet med helikopteren, måske ikke er helt sammenlignelige med de gru p- per, der er kørt i ambulance. Fx er den mediane ISS for patienter med lette traumer, der har kørt med ambulance, 1, mens samme ISS-score er 5 i helikoptergruppen. Hvis akutlægehelikopteren reelt har fløjet med sværere skader samt over større afstande, så vil det være vanskeligt at vise en statistisk signifikant ove rlevelseseffekt ved brug af akutlægehelikopteren. Ad. Forskelle i dødelighed for patienter med svære traumer i perioden efter introduktion af akutlægehel i- kopteren relativt til perioden før Analyseres dødelighed for det samlede antal patienter med mere end 30 minutters køreafstand til Rigshospitalet, der er indbragt til hospital og givet en traumealvorlighedsscore på mere end 15, i perioden efter akuthelikopteren er blevet en del af akutberedskabet, i forhold til perioden før akutlægehelikopteren var en del af beredskabet, så findes en statistisk signifikant og markant reduktion i dødeligheden i efterperi o- den i forhold til førperioden. Hvis der havde været samme dødelighed i efterperioden som i førperioden, så ville der have været ca. 22 flere dødsfald i efterperioden, end der er observeret. Man kan dog diskutere, om det alene er akutlægehelikopterens 39 flyvninger med patienter, som har overlevet med svære traumer, der er årsag til denne forskel i dødelighed, eller om der kan være andre forhold i før- og efterperioderne, der har haft betydning, fx om dødeligheden måske også har ændret sig for patienterne, der har været transporteret i ambulance. Det er svært at isolere effekten af akutlægehelikopteren i dette design, og de r- for mener vi heller ikke, at man med tilstrækkelig sikkerhed kan henføre den samlede forskel til akutlægehelikopteren. I det omfang man mener, at den samlede ændring i dødeligheden kan henføres alene til aku t- lægehelikopteren, så er det også klart, at akutlægehelikopterens omkostninger for et vundet leveår ville ligge i et niveau, hvor akutlægehelikopteren generelt ville være at betragte som en omkostningseffektiv intervention. Usikkerheden i forhold til, hvor stor en effekt på dødeligheden der skal tilskrives akutlægehelikopteren, vurderes dog så stor, at vi har valgt ikke at tage direkte udgangspunkt i dette estimat. Ad. Forskel i dødeligheden for patienter med traumer, når der tages højde for forskelle i alder og traumes alvorlighed Kapitel 4 afrapporterer en logistisk regressionsanalyse af 30-dages dødeligheden for samtlige traumepatienter indbragt til Rigshospitalet med hhv. akutlægehelikopter og primærambulance i forsøgsperioden. Her findes signifikant reduktion i 30-dages dødeligheden for traumepatienterne i akutlægehelikoptergruppen, Akutlægehelikopter evalueringsrapport 270 65

når der justeres for kendte risikofaktorer i form af patienternes alder og ISS. Analysen peger i retning af, at akutlægehelikopteren har en effekt på overlevelsen for den samlede gruppe af traumepatienter og bekræ f- ter således resultaterne fra de øvrige delanalyser. Den regressionsbaserede analyse hviler dog på en række valg, fx at de ikke svære traumer analyseres sammen med de svære traumer, og at ISS-parameteren har nogle særlige skalaegenskaber. Sådanne valg og antagelser er almindelige i regressionsbaserede analyser, men de vanskeliggør brugen af resultatet i forhold til de sundhedsøkonomiske analyser. Estimerede omkostninger pr. vundne leveår Selvom det statistiske materiale for den sundhedsøkonomiske analyse ideelt set kunne være mere entydigt, så er der samlet set meget, der tyder på, at særligt patienter med svære traumer har en forbedret overlevelseschance ved transport med akutlægehelikopteren frem for transport med ambulance. Der vil alt efter hvilken opgørelse af akutlægehelikopterens effekt der tages udgangspunkt i kunne gøres meget forskellige estimater for størrelsen af denne overlevelseschance. Vi har som et konservativt estimat valgt at tage udgangspunkt i de direkte sammenligninger af svære traumepatienter, STEMI-patienter og apopleksipatienter, der er vist i den samlede opgørelse af dødelighed i kapitel 4 (se tabel 4.3.). Fordelen ved denne metode er, at helikopterpatienter sammenlignes direkte med ambulancepatienter. Ulempen er, at den direkte sammenligning ikke finder statistisk signifikante forskelle, og det implicit antages, at sværhedsgraden af patienternes skader ikke er forskellige i grupperne, der har kørt hhv. i ambulance og fløjet i aku t- lægehelikopteren. Hvis der tages udgangspunkt i den observerede i dødeligheden, og hvis det antages, at personer der døde i perioden ville have en forventet levetid som personer med samme køn og alder, så kan det gennemsnitlige levetidstab for grupperne i studiet opgøres som i tabel 5.9. I denne beregning indregnes det implicit, at patienterne er yngre i helikoptergruppen, hvorfor der reddes flere leveår pr. undgået dødsfald. Tabel 5.9. Dødelighed for patienter i studiepopulationen Dødsfald Kontakter Restlevetid Tab pr. pt. Antal Antal År År ALH_traume_svært til skade 4 43 25,8 2,4 Ambu_traume_svært til skade 31 150 20,5 4,2 ALH_stemi_PCI 2 91 26,6 0,6 Ambu_stemi_PCI 16 249 13,5 0,9 ALH_stemi_ikke PCI 1 23 8,0 0,3 Ambu_stemi_ikke PCI 3 73 7,8 0,3 ALH_apopleksi_trombolyse 0 22 n.a. 0 Ambu_apopleksi_trombolyse 6 77 7,7 0,7 ALH_apopleksi_ikke trombolyse 5 43 12,7 1,5 Ambu_apopleksi_ikke trombolyse 25 164 12,2 1,8 Kilde: Egne beregninger og data om forventet levetid fra statistikbanken ved Danmarks Statistik Kombineres de beregnede leveår pr. patient med antallet af patienter i de enkelte patientgrupper, så er det muligt at beregne antallet af vunde leveår ved brug af helikopteren i forhold til brug af ambulance som opgjort i tabel 5.10. Akutlægehelikopter evalueringsrapport 271 66

Tabel 5.10. Vundne leveår i studieperioden Vundne leveår ved ALH Traume_svært til skade 77 Stemi_PCI 31 Stemi_ikke PCI -1 Apopleksi_trombolyse 13 Apopleksi_ikke trombolyse 14 Sum 134 Hvis der tages udgangspunkt i den konstruerede overlevelsesgevinst for traumepatienterne med svære traumer, så er omkostningen for et leveår ca. 285.000 kr., og inkluderes de øvrige overlevelsestendenser, er omkostningen for et leveår ca. 162.000 kr. Dette forudsætter dog, at gruppen af patienter, der har overl e- vet behandlingen, har samme forventede restlevetid som baggrundsbefolkningen med samme køn og alder. Dette er formodentlig for optimistisk. Hvis man i stedet tog udgangspunkt i en antagelse om fx 75 % forventet restlevetid, så er omkostningen for et leveår mellem ca. 380.000 kr. og 215.000 kr. På den anden side mangler man at indberegne mulig overlevelsesgevinst for den gruppe af patienter, der er transporteret med helikopteren, som ikke indgår i studiet af effekt fra kapitel 4, ligesom patienterne i helikoptergruppen kan have sværere skader end patienterne i ambulancegruppen. Samlet set må det derfor konkluderes, at det på det foreliggende datagrundlag ikke er muligt at lave en sikker beregning af omkostningerne pr. vundne leveår ved brug af akutlægehelikopter i forhold til ambulance. 5.6. Diskussion Den økonomiske analyse af akutlægehelikopteren finder, at prisen for driften af en akutlægehelikopter ligger på ca. 22 mio. kr. om året svarende til en pris pr. flyvning på 34.535 kr., hvis alle flyvninger inkluderes. Prisen pr. flyvning kan sammenholdes med prisen for tilsvarende flyvninger i Norge. Her har man lang tradition for lægehelikopter- og flyambulanceordninger, hvor luftambulancetjenesten har været landsdækkende siden 1988. De anvendte helikoptere fungerer i døgnberedskab og er udover en læge bemandet af to pe r- soner i cockpit, hvoraf den ene kan varetage behandlerfunktioner. Den norske tjeneste ligner således på mange måder den danske, udover at helikopterberedskabet er døgnbemandet. I 2009 assisterede luftambulancetjenesten i Norge i alt 18.854 patienter, hvoraf ca. 45 % blev transporteret med helikopter, 45 % med fly og 10 % i luftambulancetjenestens lægebiler. Det har ikke været muligt præcist at udskille omkostningerne til lægehelikopter i regnskaberne fra den norske Luftambulancetjenesten, som samlet set havde omkostninger på 611 mio. norske kroner i 2009 (26). Tages der udgangspunkt i gennemsnitsomkostningerne pr. assisteret patient, ligger omkostningen ved assistance fra den norske Luftambulancetjenesten på 32.360 danske kr. i 2011-priser, og tages alene udgangspunkt i omkostningen pr. luftassistance, er den ca. 35.844 danske kr. Da den samlede norske model for luftambulancetjeneste adskiller sig en del fra den danske model, skal man være forsigtig med direkte sammenligninger, men det er alligevel Akutlægehelikopter evalueringsrapport 272 67

bemærkelsesværdigt, at gennemsnitsomkostningerne i den danske model ligger relativt tæt på genne m- snitsomkostningerne i den norske model. Derfor tyder meget på, at den fundne omkostning omkring ca. 35.000 kr. pr. assistance formodentlig afspejler omkostningsniveauet rimelig korrekt. I kapitel 7 i denne rapport er der gennemført et betalingsviljestudie, hvor det findes, at den gennemsnitlige betalingsvilje for en akutlægehelikopterordning ligger i omegnen af 425-525 kr. pr. borger pr. år. Tages der udgangspunkt i dette beløb, kan der estimeres en national betalingsvilje blandt den voksne befolkning på ca. 2,2 mia. kr., hvilket kan dække driften af ca. 100 akutlægehelikoptere, altså langt flere helikoptere end der er nødvendige for at etablere et landsdækkede beredskab af akutlægehelikoptere. I samme betalingsviljeundersøgelse findes det dog også, at majoriteten af befolkningen er uvillig til at ofre investeringer i ambulancer, akutlægebiler, skadestuer, nye behandlinger, veje, skoler eller ældreområdet for at indføre et beredskab med akutlægehelikoptere, hvilket indikerer, at betalingsvilligheden i høj grad er betinget af, hvor ressourcerne tages fra. Når befolkningen bliver spurgt, om de er villige til at finansiere en akutlægehelikopterordning via en privat abonnementsbaseret model, så falder befolkningens samlede betalingsvilje til ca. 1,55 mia. kr. Dette beløb kan finansiere driften af ca. 70 akutlægehelikoptere, hvilket også er langt flere helikoptere, end der er nødvendige for at etablere et landsdækkede beredskab af akutlægehelikoptere. Endnu har ingen entreprenører udbudt en sådan service, og det kan måske skyldes, at der er en bekymring for, at der vil være forskel på, hvad folk angiver som deres betalingsvilje i en hypotetisk situation, og hvad befolkningen i praksis vil betale, når man reelt har valget om at betale til en abonnementsbaseret model. I 2010 blev der gennemført en systematisk litteraturgennemgang af studier, der behandler omkostninger og gevinster ved helikopterbaserede ambulancesystemer (36). Her blev det konkluderet, at det ikke på baggrund af den eksisterede litteratur var muligt at drage generelle konklusioner om omkostninger og e f- fekter ved brug af akutlægehelikoptere, da den organisatoriske kontekst og lokale geografi havde meget stor betydning for såvel omkostninger som effekter. 5 studier kunne ikke påvise gavnlige effekter knyttet til brugen af akutlægehelikoptere, mens 8 studier fandt omkostningseffektratioer på mellem ned til $2.227 pr. leveår eller på op til $91.478 pr. flyvning, som blev vurderet som klinisk gavnlig. Den store variation i antagelser samt resultater gør det vanskeligt at sammenholde de danske resultater med de internationale erf a- ringer. Omkostningen for et vundet leveår findes i denne analyse i niveauet ca. 380.000 kr. til 162.000 kr. Der findes ikke en dansk grænse for, hvor meget et leveår må koste, for at en behandling betragtes som omkos t- ningseffektiv. Sundhedsøkonomer refererer ofte til ca. 250.000 kr. pr. leveår som øvre grænse med reference til det engelske prioriteringsinstituts (NICE) grænse på 20-30.000 (ca. 170.000-250.000 kr.) pr. kvalitetsjusteret leveår 23, alt efter hvor meget der særligt taler for en given behandling. I det lys ligger akutl æ- gehelikopteren i den dyre ende, men kan godt alt efter de antagelser, der anvendes, ligge inden for de rammer, som betragtes som omkostningseffektiv, ligesom ændrede antagelser om akutlægehelikopterens effekt kan ændre estimaterne for omkostningen for et vundet leveår i såvel opadgående som nedadgående retning. Omkostningen pr. leveår bygger samlet set på usikre antagelser om hhv. akutlægehelikopterens 23 Her antager vi implicit, at de patienter, der evt. overlever som konsekvens af akutlægehelikopteren, ikke har nedsat helbredsrelateret livskvalitet i forhold ti l en person uden nogen helbredsrelateret funktionsnedsættelse. Dette er næppe tilfældet i praksis, hvorfor grænsen for omkostningen for et vundet leveår bør sættes lavere end grænsen for et kvalitetsjusteret leveår. Akutlægehelikopter evalueringsrapport 273 68

effekt, forventet restlevetid og den helbredsrelaterede livskvalitet. Derfor skal estimatet tolkes med fors igtighed. 5.7. Delkonklusion Den økonomiske analyse af akutlægehelikopteren konkluderer, at: Omkostningen for et års drift af akutlægehelikopteren var ca. 22 mio. kr. Omkostningen pr. assistance med akutlægehelikopteren er 34.535 kr., hvis alle flyvninger inkluderes. Brugen af akutlægehelikopteren aflaster kun i meget lille omfang det øvrige akutberedskab. Patienter med ikke-svære traumer, som er transporteret med helikopteren, har højere hospital s- omkostninger i måneden efter transport til hospitalet, end gruppen der er transporteret med ambulance. Omkostningerne pr. vundet leveår ved brug af akutlægehelikopteren er usikre. Medtages de i beslutningsgrundlaget, kan det konstateres, at de ligger i den høje ende, når omkostningen pr. vundet leveår sammenholdes med internationale retningslinjer, men spredningen i estimatet gør, at akutlægehelikopteren også kan anskues som værende omkostningseffektiv. Akutlægehelikopter evalueringsrapport 274 69

Kapitel 6. Borgernes holdninger og tryghed (delanalyse 4a) Af Ann Nielsen, Helle Max Martin og Mette Lundsby Jensen Som en del af evalueringen af en akutlægehelikopter i akutberedskabet indgår en undersøgelse af befol k- ningens kendskab og holdning til en akutlægehelikopterservice og dens betydning for borgernes tryghed i forhold til at få hjælp ved akut sygdom. Udfordringen ved en undersøgelse af borgernes holdninger og tryghed ift. akutlægehelikopteren er, at det for mange borgere er hypotetisk at forholde sig til en akutlægehelikopter. Majoriteten har ikke egne erf a- ringer med det akutte beredskab og slet ikke med akutlægehelikopteren. Borgernes vurdering af akutberedskabet generelt og om akutlægehelikopteren i særdeleshed er derfor i relativ høj grad holdningsbåret og formet af både den aktuelle udvikling af beredskabet og de debatter, der følger med, samt af historier om akutlægehelikopteren i mediebilledet. Ikke desto mindre giver deltagernes svar et indblik i, hvi lke konkrete temaer der er på spil, når borgerne skal vurdere akutlægehelikopterens bidrag både til akutberedskabet og til deres egen tryghed i forhold til dette. Borgerundersøgelsen beror dels på en række kvalitative fokusgruppeinterview, dels på en større kvantitativ spørgeskemaundersøgelse. I det følgende præsenteres resultaterne fra fokusgruppeinterviewene og første halvdel af spørgeskemaundersøgelsen. Den anden del af spørgeskemaundersøgelsen, som omhandler danskernes betalingsvilje til en akutlægehelikopterservice, præsenteres i kapitel 7. 6.1. Metode Fokusgruppeinterview Fokusgruppeinterviewene blev gennemført ad to omgange hhv. før og under akutlægehelikopterens prøveperiode. Fokusgrupperne blev gennemført tidsmæssigt forskudt for at tage højde for e ventuelle forskelle i forventninger, ønsker samt krav blandt borgerne, før og efter akutlægehelikopteren var indsat. De fire første interview blev gennemført i november 2009, inden helikopteren kom i luften. Interviewene fandt sted i Gribskov, København, Vordingborg, og Kalundborg Kommuner for at få et indtryk af de forske l- lige behov og holdninger, som knytter sig til disse områder af Sjælland. Grupperne bestod af otte -ti borgere, som blev tilfældigt udvalgt, dog med strata for de forventede vigtigste demografiske variable 24. For at få en ide om evt. forskelle knyttet til alder blev grupperne inddelt i borgere under 45 år og borgere over 45. Desuden tilstræbte vi en lige kønsfordeling, at der var deltagere både med og uden hjemmeboende børn, og at der både var deltagere i arbejde eller på forskellige former for overførselsindkomst (pension, SU, ko n- tanthjælp mv.). Grundet det begrænsede antal fokusgrupper valgte vi ikke at selektere på uddannelse. Vi rekrutterede heller ikke borgere med særlig erfaring med det akutte beredskab. Dog var der i den enkelte fokusgruppe typisk en eller to personer med sådanne erfaringer, og de virkede som katalysator for den fælles diskussion. 24 Borgerne blev tilfældigt udvalgt fra de gule sider på internettet registreret i de fire kommuner. Denne metode betyder, at borgere, der ikke fremgår i de gule sider, ikke er repræsenteret. Strata blev lukket, efterhånden som vi havde inkluderet nok borgere med de definerede demografiske kar akteristika. Strata var ikke defineret repræsentativt, men udelukkende så vi sikrede et vist antal borgere i de enkelte strata. Akutlægehelikopter evalueringsrapport 275 70

Anden del af fokusgrupperne blev gennemført i efteråret 2010, dvs. ca. seks måneder inde i helikopterens prøveperiode. Vi interviewede borgere i Nykøbing F, Køge, Frederikssund og Ringsted. Disse interview blev lagt i fire nye kommuner for at få størst mulig geografisk spredning i materialet. Desuden tog vi hensyn til de to regioners sygehusplaner, således at der i to af de valgte kommuner var planer for sygehuslukning/- fusion eller reduktion i ydelser (Ringsted og Frederikssund) og i de to øvrige kommuner var planer for bev a- relse/udbygning af det lokale sygehus (Nykøbing F, Køge). Sygehusplanerne indgik i udvælgelsen af kommuner, fordi første runde af interview viste, at disse planer er afgørende for befolkningens holdning til det akutte beredskab herunder også til akutlægehelikopteren. Der er tre kommuner fra Region Sjælland og kun én fra Region H, fordi hovedparten af helikopterens flyvninger i de første seks måneder var i Region Sjæ l- land. I begge runder af fokusgruppeinterview blev der stillet spørgsmål indenfor følgende tre områder: Hvad er vigtigt for borgernes tryghed i forbindelse med det akutte beredskab generelt? Hvilke antagelser, forventninger, ønsker og krav har borgerne til en akutlægehelikopter? Hvilken indflydelse har helikoptertjeneste på folks tryghed ifm. akutberedskabet? Interviewene blev optaget og transskriberet ordret. Udskrifterne blev tematiseret ved hjælp af NVivo, et software til behandling af kvalitative data. Den indledende analyse og de transskriberede interview blev anvendt til udarbejdelsen af spørgeskemaet ved den efterfølgende spørgeskemaundersøgelse. Borgernes svar i første og anden runde af fokusgruppeinterviewene er meget enslydende og adskiller sig kun lidt i forhold til kendskabet til akutlægehelikopteren. Derfor viser resultaterne ikke en egentlig udvi k- ling i borgernes vurdering af akutlægehelikoptere, og i analysen inddrages resultaterne kun særskilt i forbindelse med borgernes kendskab til akutlægehelikopteren, eller når det nævnes specifikt. Spørgeskemaundersøgelsen Spørgeskemaundersøgelsen blev gennemført i januar 2011 på baggrund af et web-baseret spørgeskema. Respondenterne er udvalgt fra Gallups internetpanel (Gallup@Forum), således at de er repræsentative for den generelle befolkning på parametrene køn, alder og uddannelsesniveau. Da helikopteren kun flyver i Region Sjælland og Region Hovedstaden, valgte vi dog at oversample personer bosat i Region Sjælland eller Region Hovedstaden. I de deskriptive analyser er data vægtet, så det svarer til en repræsentativ fordeling også på region. Der blev inviteret 9556 personer til spørgeskemaundersøgelsen. Svarprocenten er på 52,5 %, hvilket svarer til 5017 besvarelser 25. Vi fandt ingen forskelle mellem respondenter og ikke-respondenter på parametrene køn, alder, uddannelsesniveau og bopælskommune. De udvalgte personer fik tilsendt et link til spørgeskemaet med en kort introduktion til undersøgelsens afsender (DSI og TrygFonden) og formål (evaluering af akutlægehelikopteren). Linket til undersøgelsen var et unikt link, der muliggjorde personlig registrering af den enkelte person og herved kobling til Gallups dat a- base, der blandt andet indeholder oplysninger om personens alder, uddannelse, indkomst, social status og bopæl. 25 Der blev i første omgang udsendt invitationer til 8841 personer, hvilket efter 2 rykkere resulterede i 4613 besvarelser. For at opnå minimum 5000 besvarelser blev der udsendt spørgeskema til yderligere 715 personer. Akutlægehelikopter evalueringsrapport 276 71

Spørgeskemaet indeholdt spørgsmål indenfor temaerne: sociodemografiske forhold helbredsstatus erfaring med akutberedskabet kendskab til akutlægehelikopter holdning til akutlægehelikopter tryghed ved akutberedskabet generelt og ved akutlægehelikopteren betalingsvilje, værdisætning af akutlægehelikopter service. 6.2. Resultater Resultatafsnittet er opbygget med en beskrivelse af studiepopulationen efterfulgt af resultater fra de forskellige temaer i undersøgelsen. Efter beskrivelsen af studiepopulationen følger en beskrivelse af kendskab til og erfaringer med akutlægehelikopteren. Herefter følger tre afsnit, der beskriver og analyserer holdninger til akutlægehelikopteren, fordele og ulemper ved akutlægehelikopteren og endelig tryghed ved akutl æ- gehelikopteren. Beskrivelse af studiepopulationen Tabel 6.1. viser respondenternes fordeling ift. sociodemografiske faktorer, afstand til nærmeste sygehus samt udvalgte helbredsfaktorer. For variablene køn, alder og uddannelse gælder det, at fordelingen er ti l- nærmelsesvis repræsentativ for den danske befolkning, da vi har udvalgt populationen repræsentativt for disse variable. Der ses en ligelig kønsfordeling blandt respondenterne, der er aldersmæssigt repræsentative i alderen 18-92 år. Mere end 30 % af respondenterne har over 20 km til nærmeste sygehus, og over halvd e- len af respondenterne har et fremragende eller meget godt selvvurderet helbred. Under en tiendedel af respondenterne gør ikke noget aktivt for at bevare et godt helbred. Akutlægehelikopter evalueringsrapport 277 72

Tabel 6.1. Respondenternes sociodemografiske profil (n=5017) n % Køn Kvinde 2460 49,0 Mand 2557 51,0 Alder (år) 18-24 404 8,1 25-34 850 17,0 35-44 911 18,2 45-54 985 19,6 55-64 828 16,5 65-74 804 16,0 75+ 234 4,7 Uddannelse Grundskole 1568 31,3 Erhvervsuddannelse 403 34,2 Gymnasial uddannelse 1716 8,0 Videregående uddannelse 1302 26,0 Region Hovedstaden 1532 30,5 Sjælland 746 14,9 Syddanmark 1087 21,7 Midtjylland 1122 22,4 Nordjylland 529 10,6 Afstand til nærmeste sygehus (km) 0-4 1449 28,9 5-9 914 18,2 10-14 568 11,3 15-19 466 9,3 20-24 400 8,0 25-49 930 18,5 50+ 290 5,8 Selvvurderet helbred Fremragende 519 10,3 Meget godt 2112 42,1 Godt 1746 34,8 Mindre godt 544 10,8 Dårligt 90 1,8 Ved ikke 6 0,1 Forsøger at bevare/forbedre helbred Ja* 4601 91,7 Nej 416 8,3 * Kan indbefatte en eller flere af følgende faktorer; dyrker motion, sund kost, spiser mindre, ryger ikke, forsøger at stoppe med at ryge, drikker ikke alkohol, begrænse alkoholforbrug, leve mindre stress, tilstrækkelig med søvn, holde kontakt med familie/venner 73 Akutlægehelikopter evalueringsrapport 278

I figur 6.1 skitseres respondenternes holdning til det danske sundhedsvæsen. Set i lyset af, at undersøge l- sens omdrejningspunkt er det akutte beredskab, er det interessant, at 29 % er uenige i, at lukning af mindre sygehuse og oprettelse af få større sygehuse gavner kvaliteten af behandlingerne, samt at 75 % mener, at sygehuslukningerne betyder for lange afstande til sygehusene. Dette resultat ses klart afspejlet i mange af de øvrige besvarelser i spørgeskemaundersøgelsen og fokusgrupperne. I alt 70 % er helt enige eller overv e- jende enige i udsagnet om, at kvaliteten i behandlingen i det danske sundhedsvæsen gene relt er høj. Figur 6.1. Respondenternes holdning til sundhedsvæsenet generelt (n=5017)* * I spørgeskemaet var svarkategorierne: Helt enig, overvejende enig, hverken enig eller uenig, overvejende uenig, helt uenig og ved ikke. Dermed er kategorierne Helt enig og overvejende enig lagt sammen. Ligeledes er kategorierne overvejende uenig og helt uenig lagt sammen. Kendskab til akutlægehelikopteren Kendskabet til akutlægehelikopteren er generelt højt med ca. to tredjedele på landsbasi s, der har hørt om helikopteren. Særligt i Region Sjælland er kendskabet stort, da ca. 9 ud af 10 svarede, at de kender til hel i- kopteren. Et tilsvarende billede gjorde sig gældende ved de seneste fire fokusgruppeinterview, hvor langt hovedparten havde kendskab til akutlægehelikopteren, om end ikke ved personlige oplevelser. I fokusgrupperne blev der således fortalt lokale historier og anekdoter om redningsaktioner, som akutlægehelikopteren havde været tilkaldt til i lokalområdet. Disse historier syntes i flere tilfælde at påvirke deltagernes vurdering af akutlægehelikopterens nytteværdi, bl.a. i forhold til praktiske spørgsmål om responstider, landingsforhold og generel logistik. I fokusgrupperne blev akutlægehelikopteren i visse tilfælde forvekslet med Søværnets redningshelikopter, hvorfor det i spørgeskemaet blev fremhævet, at det ikke var Søværnets helikopter, vi spurgte ind til. Samlet Akutlægehelikopter evalueringsrapport 279 74

set har 63,5 % af respondenterne hørt om akutlægehelikopteren. Andelen, der har hørt om akutlægehel i- kopteren, er væsentligt højere i Region Hovedstaden (70,5 %, 95 % CI: 68,1-72,9) og Region Sjælland (88,8 %, 95 % CI: 87,1-90,4), hvor akutlægehelikopteren flyver (figur 1). Figur 6.2. Respondenternes kendskab til akutlægehelikopteren fordelt på regioner (n=5017)* 100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0 Region Hovedstaden Region Sjælland Region Syddanmark Region Midtjylland Region Nordjylland * Estimaterne er baseret på vægtede data, mens konfidensintervaller (95 %) er baseret på uvægtede data, hvorfor de er smallere for Region Hovedstaden og Region Sjælland. Lidt over en femtedel af respondenterne har set helikopteren flyve (21,3 %), mens en mindre andel af respondenterne har oplevet akutlægehelikopteren på tæt hold ved et ulykkessted (2,7 %) som pårørende (0,4 %) og/eller som patient (0,1 %). Der er naturligvis en signifikant større andel af respondenterne fra Region Hovedstaden og Region Sjælland, der har set akutlægehelikopteren flyve, end fra de øvrige regioner. Sandsynligheden for at have hørt om helikopteren er lavere blandt kvinder sammenlignet med mænd. Kendskabet stiger med alderen og er således højest blandt de 64-75-årige. I fokusgrupperne var det ligeledes tydeligt, at især de ældre borgere var interesserede i akutlægehelikopteren og relaterede historier om deres eget helbred til diskussionerne om helikopteren. Spørgeskemaundersøgelsen viser endvidere, at der kun er en mindre socialklasse gradient i kendskabet til akutlægehelikopteren. Med tilgængelig viden om social ulighed i sundhedsadfærd og sundhedsoplysning havde vi en forventning om, at det primært er højtuddannede eller personer med høj socialklasse, der har kendskab til helikopteren. Vores resultater viser dog ikke en afgørende forskel, hvilket kan indikere, at akutberedskab generelt, og i særdeleshed akutlægehelikopteren, har en almen interesse for alle. Inden for de to regioner (Sjælland og Hovedstaden) indikerede fokusgruppeinterviewene, at kendskabet til helikopteren stiger med helikopterens aktivitet i det pågældende lokalområde. I Frederikssund, hvor der har været lille helikopteraktivitet, havde færre borgere kendskab til helikopteren, mens stort set alle borg e- Akutlægehelikopter evalueringsrapport 280 75

re i Nykøbing F og især i Ringsted, hvor helikopteren har base, havde kendskab til akutlægehelikopteren. De hyppigste kilder til kendskab til helikopteren er i nævnte rækkefølge: tv-programmer (47,0 %), landsdækkende aviser (21,0 %) og radio (14,8 %). Med undtagelse af Region Sjælland er denne tendens gældende uafhængigt af region. I Region Sjælland har en højere andel af respondenterne kendskab til akutlægehelikopteren gennem lokale aviser (42,7 %). Dette skyldes sandsynligvis, at der blandt de sjællandske lokalav i- ser har været fokus på at fortælle om akutlægehelikopteren samt dække ulykkestilfælde, hvor helikopteren har været indsat. Kun en mindre del af respondenterne har viden om akutlægehelikopteren fra Internettet (7,8 %). Erfaring med akutberedskabet Resultaterne fra fokusgrupperne tyder på, at borgere med egen erfaring har større interesse i og stærkere holdninger til det akutte beredskab. Vi antager derfor, at egen erfaring med akutberedskabet kan påvirke respondenternes holdning til akutlægehelikopterservice. Indledningsvist har vi derfor i spørgeskemaundersøgelsen spurgt til personlige erfaringer med det akutte beredskab. I det følgende skitseres respondenternes erfaringer. Senere i resultatafsnittet vil det blive diskuteret, om erfaringer med akutberedskabet har indflydelse på holdninger og tryghed. Godt halvdelen af de adspurgte har ingen erfaring med at ringe 112, mens 11 % har været indlagt akut i n- denfor det seneste år (tabel 6.2.). Som forventet viser resultaterne, at indlæggelseshyppigheden stiger med alderen. Tilsvarende er der en tendens til, at en større andel af de ældre har ringet 112 på egne eller pårørendes vegne. Derudover er faktorer som lav uddannelse, lav indkomst og/eller lav socialklasse statistisk signifikant associeret med en øget risiko for at have personlige erfaringer med akutte indlæggelser. Endelig viser resultaterne, at dårligt selvvurderet helbred er statistisk signifikant associeret med at have ringet 112 på egne eller andres vegne, være blevet hentet efter et opkald til 112 samt for at have været indlagt akut inden for det seneste år. Akutlægehelikopter evalueringsrapport 281 76

Tabel 6.2. Respondenternes erfaring med akutberedskabet (n=5017) Erfaring n* % Ringet 112 på egne/pårørendes vegne 1012 20,2 Ringet 112 på andres vegne 860 17,2 Hentet akut 780 15,5 Været indlagt akut (seneste år) 554 11,0 Ingen erfaring med 112 2738 54,6 *Der summes ikke op til 100 %, da respondenterne havde mulighed for at svare ja til flere af spørgsmålene I fokusgruppeinterviewene var der typisk én eller to personer, der havde erfaringer med akutberedskabet. Disse erfaringer blev i høj grad inddraget, når der blev diskuteret forventninger og ønsker til akutberedskabet. Holdninger til akutlægehelikopteren Der er generel enighed blandt borgerne om, at en akutlægehelikopterservice er en god idé. Borgerunders ø- gelsen viser samtidig, at der under det positive svar gemmer sig en række overvejelser, som påvirker borgernes holdninger til både akutlægehelikopteren og det akutte beredskab generelt. Selvom den overordn e- de holdning til akutlægehelikopteren er positiv, er borgerne bekymrede for ændringerne i det generelle akutte beredskab. Dette ambivalente resultat vil blive præsenteret og diskuteret herunder, og hvis vi skal forstå akutlægehelikopterens påvirkning af borgernes tryghed, bør vi have dette in mente. Men først det positive svar: I spørgeskemaet blev respondenterne spurgt til, hvor god en idé de synes en akutlægehelikopter er overordnet set. På en skala fra 1-10, hvor 10 svarer til en meget god idé, svarer hele 60,9 % 10, altså at akutlægehelikopteren er en meget god idé. I alt 90,0 % af respondenterne vurderer ideen til 7 eller derover på 10-punktsskalaen. Herudover svarer 66,8 % af respondenterne, at etablering af en akutlægehelikopter i deres nærområde helt sikkert eller sandsynligvis vil føre til et forbedret udfald af behandlingsindsatsen. Det er i særlig grad i Region Hovedstaden og Region Sjælland, at borgerne synes, at akutlægehelikopteren er en god idé (figur 6.3). Dette kan muligvis skyldes, at spørgsmålet blev opfattet som et spørgsmål om den nuværende akutlægehelikopter der på undersøgelsens tidspunkt kun var indsat i disse to regioner frem for et generelt spørgsmål om akutlægehelikoptere. Modsat kan det være et udtryk for, at nytten af en akutlægehelikopter vurderes højere blandt borgere, der bor i et område, hvor der Akutlægehelikopter evalueringsrapport 282 77

Holdning (gn. snit) Hører til journalnummer: 1-21-78-4-14 allerede er en helikopter, da de herved har set og/eller hørt om konkrete redningsaktioner i deres næro m- råde. Figur 6.3. Studiepopulationens holdning til en akutlægehelikopter fordelt på region (y -aksen repræsenterer den gennemsnitlige vurdering af ideen om en akutlægehelikopter på en skala fra 1-10) (n=5017)* 10 9 8 Hovedstaden Sjælland Syddanmark Midtjylland Nordjylland Region * Estimaterne præsenteres med 95 % konfidensinterval I fokusgrupperne blev den positive holdning til akutlægehelikopteren blandt andet forklaret med, at o m- struktureringer på sygehusområdet kræver nye tiltag i akutberedskabet, således at borgere, der får langt til nærmeste sygehus, ikke stilles dårligere end borgere, der bor tættere på. I forlængelse heraf spillede spørgsmålet om, hvorvidt det kan betale sig at indsætte en helikopter sammenlignet med det eksisterende beredskab, en stor rolle. De fleste deltagere mener, at det er en god idé at afprøve helikopterberedskab og derpå foretage en vurdering af, om det kan betale sig ift. fx kliniske resultater og økonomi. Forsøgsperioden bliver endvidere opfattet som en mulighed for at undersøge fordele og ulemper ved et helikopterberedskab, som efterfølgende vil kunne inddrages i beslutningen om at etablere et mere permanent beredskab. Diskussionen om holdninger til akutlægehelikopteren og det akutte beredskab mere generelt kan altså ikke adskilles fra diskussionen om omstruktureringer på sygehusområdet. Her fremtræder de mere negative holdninger til det akutte forløb og akutlægehelikopteren. Både i fokusgrupper og i spørgeskemaet udtry k- ker respondenterne et behov for at diskutere det akutte beredskab i relation til sygehuslukninger og - sammenlægninger. Især ændringer på sygehusområdet giver anledning til, at folk har overvejet deres situ a- tion ift. det akutte beredskab også uden konkret anledning i form af ulykke eller akut sygdom. Deltagerne i fokusgrupperne var generelt mismodige over, at mindre sygehuse forsvinder. Her skelnede de kun i mi n- dre grad mellem forskellige typer af funktioner og afdelinger (undtagen skadestue som nævnes særskilt). Det var sygehuset som helhed, det handlede om. Borgerne var klar over, at nogle typer behandling vare- Akutlægehelikopter evalueringsrapport 283 78

tages bedst på et større og mere specialiseret sygehus, og at svære skadetilfælde kræver særlig ekspertise, som ikke nødvendigvis kan være tilgængelig på alle lokale sygehuse. Ikke desto mindre var der en antagelse om, at i de fleste tilfælde af akut skade kan behandlingen eller dele af behandlingen ( stabiliseringen ) bedst klares på et lokalt sygehus. Det at komme på sygehus og se det sundhedsfaglige personale i hvide kitler giver en følelse af, at der nu bliver taget hånd om én, og det er i sig selv tryghedsskabende. Borgerne anså sygehus- og skadestuelukninger for at være en forringelse af de tilgængelige sundhedstilbud og u d- trykte et ønske om at bevare lokale skadestuer og sygehuse. Det er i høj grad denne kontekst, som holdninger til og tryghed ved akutlægehelikopteren skal forstås i forhold til. I spørgeskemaundersøgelsen blev de t- te blandt andet udtrykt ved, at 75 % mener, at lukning af sygehuse betyder for lang afstand ti l nærmeste sygehus samt gennem kommentarer om, at helikopteren ikke bør være en erstatning for lukkede sygehuse og ikke bør føre til besparelser/forringelser af det eksisterende akutberedskab. Fordele og ulemper ved akutlægehelikopteren Borgerne i fokusgrupperne også dem med et stort kendskab til helikopteren havde begrænset viden om akutlægehelikopterens bemanding, kapacitet, teknisk udstyr mv. Derfor blev der heller ikke i spørgeskemaundersøgelsen spurgt ind til mere faktuel og specifik viden om akutlægehelikopteren. Trods begrænset faktuel viden gav borgerne i fokusgruppeinterviewene ikke desto mindre udtryk for en række forskellige, til tider modsatrettede, antagelser og forventninger til akutlægehelikopteren. I spørgeskemaundersøgelsen spurgte vi derfor til en række fordele og ulemper ved akutlægehelikopteren. Fordele og ulemper var til dels prædefineret, idet respondenterne havde en række fordele og ulemper at vælge imellem, som var baseret på diskussionerne i fokusgrupperne. Fordele, der kunne væ lges imellem, var: hurtig responstid, hurtig transporttid, mulighed for behandling på skadested, mulighed for behandling u n- dervejs til hospitalet, stabilitet under transport, sikkerhed, transport til rette sygehus ved første transport, eller jeg kan ikke se nogen fordele ved en akutlægehelikopter. Ulemper, der kunne vælges imellem, var: den kan kun komme frem i nogle situationer og nogle steder, det er for farligt at flyve med helikopter, der bliver lukket sygehuse, og det er ikke nok at indsætte en akutlægehelikopter i stedet, det er ikke alle transporter, der kan gennemføres med akutlægehelikopter, det er for dyrt at have en akutlægehelikopter i et lille land som Danmark, eller jeg kan ikke se nogen ulemper ved en akutlægehelikopter. Ved begge spørgsmål havde respondenterne mulighed for at sætte tre krydser og/eller i en åben svarkategori komme med en anden fordel/ulempe. Mest bemærkelsesværdigt er det, at der i spørgeskemaundersøgelsen er hele 35,1 % af respondenterne, der mener, at der ikke er nogen ulemper ved en akutlægehelikopter, og kun 0,9 % af respondenterne svarede, at der overhovedet ingen fordele er ved akutlægehelikopteren. I de otte fokusgruppeinterview var der som sagt en stor usikkerhed om helikopterens muligheder, og dette prægede således diskussionen om fordele og ulemper ved helikopteren. Deltagerne var blandt andet meget optagede af spørgsmålet om respons- og transporttid. Der herskede stor usikkerhed om, hvorvidt helikopteren var hurtigere eller langsommere end en ambulance. Forhold som l ange afstande, trafik og geografisk placering blev nævnt som udfordringer ift. responstid og transporttid. Deltagerne i fokusgruppeinterview e- ne vurderede i det hele taget deres chancer for helbredelse eller overlevelse i tilfælde af akut, alvorlig sk a- de eller sygdom ift. tid og afstand til nærmeste sygehus. Når sygehuset er længere væk, vurderedes disse chancer til at være forringede, fordi transporttiden vil være tilsvarende længere. Det kan godt være, de er meget dygtigere derude (på Hillerød sygehus, red.), men hvis patienten er død, inden de kommer derud, så er det lige meget. Det handler jo som regel om tid. (mand fra Frederikssund). Således var der i fokusgrup- Akutlægehelikopter evalueringsrapport 284 79

peinterviewene lille forståelse for argumenter om, at det ift. akutte tilfælde er fordelagtigt at samle ekspertisen på få og store enheder. I den diskussion blev helikopteren nævnt som en faktor, der kan medvirke til at reducere transporttiden: Især nu, hvor vi får supersygehuse og lidt mere spredt sygehusbebyggelse, så må det være vigtigt, at man har hurtig transport, så man kan komme frem til de sygehuse, som har de store funktioner. Med hensyn til helikopteren var der dog en hvis usikkerhed om dens responstid. Det blev sål e- des nævnt, at det kan give anledning til falsk tryghed, hvis helikopteren er placeret langt fra fx et udkantsområde: Hvis det handler om, at vi skal være trygge og tro på, at hjælpen kommer frem, så vil det give falsk tryghed at tro, at der er en helikopter, og den skal nok komme. Men det kan jo være lige meget, hvis det tager en time. De to citater peger på, at borgerne oplever en tvivl om, hvorvidt det akutte beredskab vil fungere under de nævnte forhold, og dermed vakler tilliden til beredskabet som den forsikring, man som borger ikke behøver tænke over, men kan regne med hvis uheldet er ude. At der er stor fokus på transport og responstid, viste sig tydeligt i spørgeskemaundersøgelsen. Her er hurt i- gere transporttid nævnt som den hyppigste fordel ved akutlægehelikopteren. De tre hyppigst valgte fordele vedrører begrebet tid og er: hurtig transporttid (83,2 %), transport til rette sygehus ved første transport (59,2 %) samt hurtig responstid (50,2 %). I forhold til ulemperne ved en akutlægehelikopter blev det i fokusgrupperne diskuteret, hvorvidt helikopt e- ren kan blive et politisk argument for at lukke flere sygehuse. Flere udtrykte en angst for, at et helikopte r- beredskab kan blive en politisk undskyldning for at lukke flere lokale sundhedstilbud. Dette synes at bero på en gennemgående holdning om, at for politikere på alle niveauer kommer økonomien først og derefter befolkningens behov. Derfor blev det også understreget i samtlige interview, at helikopteren ikke bør sæ t- tes ind på bekostning af andre områder ved det akutte beredskab fx færre ambulancer. Den skal være et supplement til det eksisterende beredskab. En anden usikkerhed, der kom frem i fokusgruppeinterviewene, var usikkerheden om, under hvilke forhold helikopteren kan flyve. Flere borgere vidste, at akutlægehelikopteren kun flyver i dagtimerne og havde også hørt, at den ikke kan flyve i mørke og dårligt vejr, herunder regn og tåge. De sammenlignede akutlægehelikopteren med Søværnets helikopter, som de antog, kan flyve under alle forhold. Nogle af borgerne mente at vide, at forskellen skyldes mangel på ekstra udstyr i akutlægehelikopteren, og flere forventede, at dette udstyr vil blive installeret, hvis akutlægehelikoptertjeneste bliver en permanent ordning. Begrænsningerne i flyveforhold udløste kommentarer som, så er det spild af penge, så er vi kun delvist dækket og så bliver den i det danske vejr rimelig ubrugelig. En enkelt sammenfattede begrænsningen på følgende måde Men det, der er farligt, er jo, hvis man har en falsk sikkerhed. Man skal vide, at der er en helikopter, der kan flyve uanset vejr, uanset mørke, uanset hvad. Det er der, jeg er bange, hvis man laver sådan nogle halve løsninger. Det er ikke godt nok. Sådan en der kun kan flyve mellem 8 og 16, det er ikke godt nok. Især i den anden interviewrunde gav det forhold, at helikopteren ikke flyver om natten, anledning til et vist forbehold overfor den måde, akutlægehelikopteren administreres på. I spørgeskemaundersøgelsen var logistiske overvejelser også blandt de 3 hyppigste ulemper, der blev nævnt. Den anden og tredje hyppigst nævnte ulempe er, at akutlægehelikopteren kun kan komme frem i nogle situationer og nogle steder (37,1 %), og at ikke alle transporter kan gennemføres med en helikopter (31,0 %). Akutlægehelikopter evalueringsrapport 285 80

I fokusgrupperne blev der desuden diskuteret forventninger til og viden om landingsforhold. Borgerne så det som afgørende, at helikopteren kan lande tæt på evt. ulykkessted og tæt på sygehus, således at man undgår unødig transport af svært syge eller tilskadekomne. Det blev diskuteret, hvorvidt tæt trafik, ujævnt terræn, højspændingsledninger mv. kan begrænse helikopterens muligheder for at lande. Også denne di s- kussion optrådte både i første og anden runde af fokusgruppeinterviewene. I fokusgrupperne blev de økonomiske forhold omkring helikopteren nævnt. Flere deltagere mente, at hel i- kopteren er dyr set ift. det eksisterende beredskab med lægeambulancer og redningshelikoptere. Deltage r- ne efterlyste derfor en økonomisk redegørelse af, hvorvidt det kan betale sig at indsætte en akutlægehelikopter, for at afgøre netop dette spørgsmål. Bekymringer om økonomien er dog ikke én af de tre vigtigste ulemper i spørgeskemaundersøgelsen, hvor kun 18,1 % svarer, at det er for dyrt at have en akutlægehelikopter i et lille land som Danmark som ét af de væsentligste argumenter mod en akutlægehelikopter. Af andre fordele, der hyppigt blev nævnt i fokusgrupperne, var, at helikopteren giver tryghed, da den kan dække større geografiske områder og udkantsområder, der ellers kan være svært tilgængelige. Desuden nævnte flere, at akutlægehelikopteren kommer frem uafhængigt af de trafikale forhold, såsom kødannelse, vejarbejde mv. I forlængelse af denne diskussion blev der i spørgeskemaet også spurgt til, hvor akutlægehelikopteren vil kunne gøre mest gavn. Kun 0,4 % af respondenterne mener, at akutlægehelikopteren ikke kan gøre gavn nogen steder overhovedet, mens hovedparten i overensstemmelse med indtrykket fra foku s- grupperne mener, at helikopteren kan gøre gavn i svært tilgængelige områder (fx øer) (81,0 %), når der er langt til nærmeste sygehus (66,9 %) og ved langt til højt specialiseret behandling (51,6 %). Flere mener dog også, at helikopteren burde være til rådighed i tæt befolkede områder, hvor den kan gøre mest gavn for flest mennesker og afhjælpe problemer med fx trafiktæthed. I spørgeskemaundersøgelsen svarer 45,8 %, at helikopteren kan gøre gavn, når der er tæt trafik, der kan forhindre ambulancekørsel. Selv om disse to holdninger umiddelbart er modstridende, udtrykker de dog en generel opfattelse af, at helikopteren kan gøre nytte, hvor transporten med ambulance ikke er optimal. Tryghed ved akutlægehelikopter Godt halvdelen af respondenterne mener, at en akutlægehelikopter i deres region vil gøre dem mere try g- ge. Dette skal sættes i relation til, at 90 % vurderer på en skala fra 1-10, at helikopteren er en god idé til 7 eller derover. I relation til dette er det en lille andel, der mener, at en akutlægehelikopter vil gøre dem m e- re trygge. Ikke overraskende er der også en stærk sammenhæng mellem borgernes holdning til helikopt e- ren og følelsen af tryghed. Dette resultat betyder, at de respondenter, der føler sig trygge ved akutlægehelikopteren, i høj grad også generelt synes, at akutlægehelikopteren er en god idé. Der er dog også mange, der synes, at akutlægehelikopteren generelt er en god idé, men som ikke føler sig mere trygge ved en akutlægehelikopter. Der er ikke en sammenhæng mellem, hvorvidt respondenterne føler sig udsatte for sygdom og tryghed ved helikopteren. Resultaterne viser dog også, at der er en tydelig sammenhæng mellem b e- kymring for transport ved akut sygdom og tryghed ved akutlægehelikopteren. Der er ingen statistisk signif i- kant sammenhæng mellem erfaring med akutberedskabet, og hvorvidt en akutlægehelikopter øger trygh e- den. Fokusgrupperne viste igen, at trygheden ved akutlægehelikopteren ikke kan løsrives fra trygheden ved det generelle akutberedskab. Der er generelt tillid til, at man bliver taget alvorligt, når man ringer 112, at der kommer kompetent og hurtig hjælp, når man har brug for det, og at man hurtigt transporteres til professi- Akutlægehelikopter evalueringsrapport 286 81

onel behandling, hvilket giver tryghed. Som pårørende eller tilstedeværende ved ulykke handler dette også om at kunne dele eller overlade ansvaret til de fagfolk, der har den sundhedsfaglige ekspertise. Det er, når der bliver rokket ved denne tillid, at folk bliver utrygge. Tilsvarende vurderes det, at helikopteren giver tryghed, men mest som en form for nødvendig løsning, når der bliver længere til sygehusene, og en erstatning for de nære tilbud som folk helst vil have. Nærhedsprincippet blev også koblet til følelsen af tryghed ved helikopteren. Tryghed blev i flere tilfælde vurderet efter, hvor langt man var fra helikopterens base. Dette skete ud fra en antagelse om, at jo længere væk helikopteren er placeret, jo længere tid vil det tage, før den når frem. For deltagerne fra Ringsted, hvor det lokale sygehus er lukket, var helikopteren en stor kilde til tryghed. De talte med en vis hengivenhed om vores helikopter. Her handlede det også om synli g- hed den er tæt på, kan ses og høres i lokalområdet. Omvendt var borgerne i Frederikssund ikke enige om, hvorvidt helikopteren bidrager med større tryghed. Flere af dem nævnte, at den er for langt væk til at ku n- ne opfylde evt. behov for akut hjælp i deres lokalområde. Nærhedsprincippet kom også til udtryk i spørg e- skemaundersøgelsen, hvor der er en tydelig deskriptiv sammenhæng mellem borgernes bekymring for transport ved akut sygdom og afstanden til nærmeste sygehus. Borgere med 20 km eller derover til næ r- meste hospital er signifikant mere bekymrede end personer med under 20 km til nærmeste sygehus. Baseret på data fra spørgeskemaundersøgelsen undersøgte vi i en multivariat logistisk regressionsmodel sammenhængen mellem tryghed og en række parametre relateret til respondenternes bekymring, følelse af udsathed, erfaring med akutberedskabet og holdning til akutlægehelikopteren. Tryghedsspørgsmålet var formuleret som følger: Føler du dig alt i alt mere tryg i forhold til eventuel akut sygdom, hvis der er en akutlægehelikopter der flyver i din region? Svarmuligheden var 1) Ja, j eg føler mig mere tryg hvis en helikopter dækker mit nærområde eller 2) Nej, jeg føler mig ikke mere tryg hvis en helikopter dækker mit næ r- område. Resultatet kan ses i tabel 6.3. og 6.4. som Odds Ratio-værdier (OR). OR-værdien er et mål, der beskriver sammenhængen mellem to forskellige faktorer i dette tilfælde eksempelvis erfaring med det akutte beredskab og tryghed ved etablering af en akutlægehelikopterservice. OR-værdierne er i tabel 6.3. og 6.4. listet ujusteret og justeret for køn, alder, region og afstand til nærmeste sygehus. Resultaterne skal fortolkes således, at vurderingerne af tryghed i de forskellige grupper af den forklarende variabel sammenlignes med trygheden i en referencegruppe. Illustreret ved et eksempel fra tabel 6.3. kan vi tage udgangspunkt i 2 personer af samme køn, alder, region, og som bor lige langt fra et sygehus, men hvor den ene vurderer sin bekymring for transport ved akut sygdom til 5 på en skala fra 1-10, mens den anden vurderer bekymringen til 6. I dette tilfælde vil gennemsnitligt 7 % flere, der vurderer bekymringen til 6 i forhold til dem, der vurderer bekymringen til 5, svare, at akutlægehelikopteren gør dem mere trygge. Denne sammenhæng er ti l- nærmelsesvis lineær og statistisk signifikant. Resultaterne viser, at der ikke er nogen stærk sammenhæng mellem eget eller pårørendes helbred og følelsen af tryghed ved helikopteren. Tilsvarende fandt vi heller ingen signifikant sammenhæng mellem det at have været akut syg eller haft andre erfaringer med at ringe 112 og tryghed ve d akutlægehelikopteren (tabel 6.3.). Sagt med andre ord indikerede undersøgelsen ikke, at udsathed eller følelsen af udsathed for akut sygdom påvirker borgernes tryghed ved helikopteren. Dette kan muligvis hænge sammen med forsikringstankegangen, som vi tidligere har diskuteret. Borgerne har en forventning om, at det akutte beredskab er der som en forsikring, hvis noget går galt, og det er først i det øjeblik, man oplever et svigt, at utrygheden opstår. Derimod finder vi som beskrevet i eksemplet i det foregående afsnit, at personer, der er bekymrede Akutlægehelikopter evalueringsrapport 287 82

for, om de selv eller deres pårørende kan blive transporteret hurtigt nok ved akut sygdom, i højere grad vurderer, at helikopteren vil gøre dem trygge (tabel 6.3.). Der er altså her tale om personer, der er tvivlende overfor det nuværende beredskabs forsikring om hjælp. Dermed kan helikopteren bidrage til en større f ø- lelse af tryghed blandt denne gruppe af borgere. Tabel 6.3. Respondenternes tryghed ved akutlægehelikopteren ift. følelse af udsathed og bekymring f or akut sygdom samt erfaring med akutberedskabet (n=5017) Tryghed OR # OR ## 95 % CI Bekymring/følelse af udsathed Selvvurderet helbred Fremragende 0,82 0,87 0,69-1,10 Meget godt 1,09 1,11 0,96-1,28 Godt 1,00 1,00 ref. Mindre godt 1,02 0,99 0,80-1,23 Dårligt 0,82 0,84 0,53-1,33 Ved ikke Forsøger at bevare/forbedre helbred Ja 1,00 1,00 ref. Nej 0,66* 0,66 0,52-0,83 Selvvurderet risiko for akut sygdom ift jævnaldrende Meget højere 0,88 0,85 0,52-1,39 Lidt højere 1,06 1,05 0,87-1,28 Den samme 1,00 1,00 ref. Lidt lavere 1,18 1,20 1,00-1,44 Meget lavere 0,98 1,01 0,80-1,29 Ved ikke 1,46 1,29 0,84-1,98 Pårørende der vurderes som udsatte ift. akut sygdom Nej 1,00 1,00 ref. Ja 0,95 0,97 0,85-1,11 Ved ikke 1,28 1,30 0,98-1,71 Bekymring for hurtig nok transport Ved egen akut sygdom 1,10* 1,07 1,05-1,10 Ved akut sygdom hos pårørende 1,09* 1,07 1,05-1,10 Erfaringer Erfaring med 112 Nej 1,00 1,00 ref. Ja 1,05 1,05 0,93-1,20 Været indlagt akut (seneste år) Nej 1,00 1.,00 ref. Ja 0,96 0,91 0,74-1,10 Stigning pr enhed på en skala fra 1-10 * Signifikant på et 95 % signifikansniveau # Ujusteret ## Justeret for køn, alder, region og afstand til nærmeste hospital Det er endvidere tydeligt, at borgere, der har kendskab til helikopteren, i langt højere grad betragter hel i- kopteren som værende tryghedsskabende, end borgere der ikke har hørt om helikopteren (tabel 6.4.). Dette kan muligvis kobles til de positive historier, som helikopteren generelt har givet anledning til i lokalo m- råderne. Ved fokusgrupperne erfarede vi som nævnt tidligere, at flere af deltagerne kunne fortælle ane k- Akutlægehelikopter evalueringsrapport 288 83

doter og positive oplevelser fra helikopterens redningsaktioner. Det var tydeligt, at dette påvirkede hol d- ningen til og trygheden ved akutlægehelikopteren. Som nævnt i introduktionen til dette afsnit er der en stærk signifikant sammenhæng mellem holdningen til akutlægehelikopteren og tryghed. Personer, der vurderer helikopteren som værende en meget god idé, og som mener, at helikopteren kan forbedre behandlingsindsatsen, har også en større tendens til at vurdere, at helikopteren vil gøre dem mere trygge (tabel 6.4.). Bekymringer ift. helikopterens begrænsninger synes ikke at påvirke graden af tryghed nævneværdigt, når der er justeret for andre betydende faktorer såsom alder, køn, region og afstand til nærmeste sygehus. Tabel 6.4. Respondenternes tryghed ved akutlægehelikopteren ift. kend skab og holdning til den (n=5017) Tryghed OR # OR ## 95 % CI Kendskab Har hørt om akutlægehelikopteren Nej 1,00 1,00 ref. Ja 1,66* 1,51 1,30-1,75 Holdning til akutlægehelikopter Hvor god en idé er en akutlægehelikopter 1,74* 1,74 1,65-1,83 Forbedret behandlingsindsats ved etablering af helikopterservice Ja, helt sikker 53,36* 52,68 39,83-69,67 Ja, sandsynligvis 9,13* 8,98 7,33-11,00 Nej, sandsynligvis ikke 1,00 1,00 ref. Nej, helt sikker ikke 0,5* 0,52 0,28-0,94 Ved ikke 2,56* 2,43 1,77-3,33 Bekymring ift begrænsninger ved akutlægehelikopter Kun flyve i dagtimerne 1,03* 1,02 0,99-1,04 Ikke flyve i hårdt vejr 1,02* 1,01 0,98-1,03 Stigning pr enhed på en skala fra 1-10 * Signifikant på et 95 % signifikansniveau # Ujusteret ## Justeret for køn, alder, region og afstand til nærmeste hospital Akutlægehelikopter evalueringsrapport 289 84

6.3. Diskussion Samlet set viser undersøgelsen en positiv holdning til ideen med en akutlægehelikopter i det akutte bere d- skab. Trods den udbredte positive holdning er det kun ca. halvdelen, der mener, at akutlægehelikopteren kan bidrage til deres følelse af tryghed, men der er en stærk sammenhæng mellem en positiv holdning til, kendskab til og følelsen af tryghed ved en akutlægehelikopterservice også efter justering for køn, alder, region og afstand til nærmeste sygehus. Derudover er der en tæt sammenhæng mellem bekymring for transporttid ved akut sygdom og tryghed, således at jo større bekymring for transporttiden, des større er sandsynligheden for, at en akutlægehelikopterservice positivt kan bidrage til deres opleve lse af tryghed. Derimod har følelsen af udsathed, herunder selvvurderet risiko for sygdom og erfaring med akutberedsk a- bet, ikke indflydelse på, hvorvidt en akutlægehelikopter bliver vurderet som tryghedsskabende. Netop spørgsmålet om afstand og transporttid går igen i de få studier, der har undersøgt borgernes hol d- ning til det akutte beredskab og/eller tryghed i relation til sundhed, og understøtter dermed resultaterne i denne undersøgelse. Den seneste tryghedsmåling fra TrygFonden (37) viser, at 62 % ville være mere trygge, hvis ambulancen var hurtigere fremme ved behov for hjælp. Hvis man sammenligner med denne undersøgelse, er det naturligvis interessant, at der også her viser sig en opfattelse af, at en vigtig fordel ved akutlægehelikopteren er, at den har en hurtig responstid. Tilsvarende blev det i fokusgrupperne i denne undersøgelse italesat, at hurtig responstid og hurtig transporttid var afgørende for deres oplevelse af det akutte beredskab. Endvidere viser tryghedsmålingen 2011, at utrygheden generelt er størst på landet. Betragter vi lang afstand til næ r- meste sygehus som en indikator for at være bosat på landet, viser vores undersøgelse tilsvarende, at pe r- soner med langt til nærmeste sygehus var signifikant mere bekymrede for transporten ved akut sygdom, end personer der var bosiddende tættere på sygehuset. I en nyligt publiceret undersøgelse fra DSR Analyse om danskernes oplevelse af de akutte, præhospitale tilbud, fremgår det ligeledes, at afstanden til nærmeste skadestue giver utryghed i hverdagen, særligt for personer der er bosat i de tyve kommuner med længst afstand til nærmeste skadestue og blandt personer bosat i yderområder. Blandt de 1043 adspurgte danskere følte hver fjerde sig utryg ved afstanden til nærmeste skadestue. Derudover viser undersøgelsen, at mere end hver tredje mener, at flere udrykningskøretøjer, herunder lægehelikoptere, kan forbedre det sundhedsmæssige akutberedskab (38). Endelig viser en undersøgelse fra DSI om borgernes oplevelse af den præhospitale indsats i det tidligere Frederiksborg Amt, at synlighed, afstand til nærmeste hospital, tilliden til personalet, responstid og håndt e- ring af de pårørende var af afgørende betydning for borgernes følelse af tryghed ved den præhospitale indsats (39). Trods betydningen af afstand og respons- og transporttid for borgerne, peger DSRs undersøgelse også på, at 74 % af respondenterne føler sig trygge ved akutberedskabet i tilfælde af, at der skulle opstå akut sy g- dom hos dem selv eller hos én i deres husstand. Den generelt store tryghed til det akutte beredskab blandt danskerne i undersøgelsen kan muligvis bidrage til at forstå, hvorfor det i vores undersøgelse kun var blot halvdelen af borgerne, der vurderede, at akutlægehelikopteren ville gøre dem mere trygge på trods af, at langt hovedparten af deltagerne fandt, at det var en god idé med en akutlægehelikopter. Hvis man allerede er meget tryg, skal der forholdsmæssigt meget til at gøre én endnu mere tryg. Akutlægehelikopter evalueringsrapport 290 85

I en undersøgelse af denne type bør undersøgelsens metode også diskuteres. Som beskrevet i TrygFonden og Mandag Morgens Tryghedsrapport fra 2005 er tryghed et almindeligt begreb, der bruges i mange forskellige sammenhænge, hvilket kan gøre det vanskeligt at måle på tryghed. Endvidere har følelsen af try g- hed i høj grad en situationel karakter og er ikke nødvendigvis rationel, hvilket kan give tryghedsmålinger en uforklarlig variation (40,41). I fokusgrupperne oplevede vi, at borgernes holdninger til det akutte beredskab og akutlægehelikopteren, og herunder også deres tryghed ved begge dele, i høj grad var præget af p ersonlige erfaringer med akut sygdom og sundhedsvæsenet i det hele taget, samt de følelser der knyttede sig til disse erfaringer. Dette var således også baggrunden for, at vi spurgte ind til erfaringer med 112 samt føle l- sen af udsathed/sårbarhed hos personen selv og hos personens nærmeste i spørgeskemaundersøgelsen. Vores resultater synes imidlertid ikke at understøtte, at erfaring og oplevelsen af udsathed var en afgøre n- de faktor for trygheden ved akutlægehelikopteren. Dette kan muligvis skyldes, at tid si den erfaringer påvirker, hvor stor indflydelse de har på følelsen af tryghed, hvilket vi ikke har spurgt ind til i spørgeskemaundersøgelsen. En anden mulig forklaring er, at forskellige personer kan opleve samme situation, som fx et be n- brud, forskelligt på baggrund af fx tidligere erfaringer, personlig historie, generelle livssituation og at denne forskel i oplevelse også påvirker personens tryghed i fx en situation, hvor der er behov for akut hjælp. Endelig kan tryghed være betinget af personlighed og copingstrategier ved eksempelvis akut sygdom (40). Personer, der generelt er meget utrygge eller bekymrede i livet, kan tænkes at vurdere værdien af en akutlægehelikopter anderledes, end personer der har en mere positiv, ubekymret tilgang til livet. Samlet set giver undersøgelsen et indblik i, hvilke konkrete faktorer der er af afgørende betydning for bo r- gernes holdning og tryghed ved en akutlægehelikopterservice. Holdning og tryghed synes således at formes i et komplekst samspil mellem aktuelle omstruktureringer på sygehusområdet, bekymringer for transport ved akut sygdom, afstande til nærmeste sygehus samt måske i nogen grad kendskab og erfaringer med det akutte beredskab generelt og med akutlægehelikopteren mere specifikt samt måden at forholde sig til eller håndtere risikoen for (akut) sygdom. 6.4. Delkonklusion Generelt kan holdningerne til en akutlægehelikopter ikke løsrives fra de generelle stærke meninger om de aktuelle omstruktureringer på sygehusområdet. Der er enighed om, at akutlægehelikopteren ikke må indsættes på bekostning af det eksisterende beredskab. Med dette in mente er der bred enighed om, at akutlægehelikopteren er en god idé. Borgere fra regioner, hvor helikopteren allerede flyver, er mere positivt indstillet overfor akutlægehelikopteren end borgere fra de øvrige regioner. Borgernes kendskab til akutlægehelikopteren øges med helikopterens aktivitet i deres nærområde. Dette understøttes af dækningen i de lokale medier. Kendskabet er ikke afhængigt af so cial status. Godt halvdelen vurderer, at en akutlægehelikopter i deres region vil gøre dem mere trygge. Således er det ikke alle, der synes, at helikopteren er en god idé, fordi den giver øget tryghed. De borgere, der bekymrer sig om transporten i tilfælde af akut sygdom, bliver i højere grad mere trygge ved en akutlægehelikopter i forhold til de borgere, der ikke bekymrer sig om transporten. Desuden er borgere, der bor mere end 20 km fra nærmeste hospital, i højere grad bekymret for transport i forhold til borgere, der bor tættere på et hospital. Akutlægehelikopter evalueringsrapport 291 86

Fordelene ved akutlægehelikopteren er primært knyttet til kortere responstid og kortere transporttid. Bekymringerne knytter sig primært til akutlægehelikopterens praktiske begrænsninger samt den formodede relation til sygehuslukninger. Akutlægehelikopter evalueringsrapport 292 87

Kapitel 7. Danskernes betalingsvilje for akutlægehelikopteren (delanalyse 4b) Dorte Gyrd Hansen og Mette Lundsby Jensen Som en del af evalueringen indgår en undersøgelse af danskernes betalingsvilje for akutlægehelikopteren. Forskningsspørgsmålet i dette kapitel er således at estimere borgernes værdisætning af akutlægehelikopteren ved at spørge, hvor mange penge de er villige til at investere i en sådan service. Ved betaling forstås viljen til at afgive andre goder, eller viljen til at acceptere en alternativ omkostning i form af forbigået nytte. Der kan være tale om betaling i form af øget skattebetaling (og dermed mindsket privat rådighedsbeløb) eller direkte betaling ud af egen lomme (enten i form af direkte betaling eller bet a- ling for en privat forsikring). Der kan dog også være tale om betaling på anden vis. Fx kan værdisætning komme til udtryk gennem viljen til at afgive andre sundhedsydelser eller andre offentlige ydelser for at opnå adgang til et nyt gode. Værdisætning af akutlægehelikopterservicen skal således findes i viljen til at afgive andre goder i livet. Er et individ ikke villig til at opgive andre goder for at opnå et givet nyt gode, må det konkluderes, at individet ikke tillægger godet værdi. Kontakt Dansk Sundhedsinstitut for yderligere beskrivelse af betinget værdisætning. Datagrundlaget for betalingsviljestudiet er anden halvdel af det spørgeskema, der blev præsenteret i kap i- tel 6. For nærmere beskrivelse af studiepopulationen henvises således til afsnittet ove nfor om spørgeskemaundersøgelsen. Indholdet af spørgeskemaet til betalingsviljestudiet vil blive præsenteret senere i metodeafsnittet. 7.1. Metode Eksisterende litteratur Indledningsvis blev der foretaget en litteratursøgning med det formål at afdække den nationale og internationale evidens for den præhospitale indsats med særligt fokus på akutlægehelikoptere i beredskabet. Overordnet er det meget få studier, der har undersøgt akutlægehelikoptere i beredskabet. For at afdække evidensen blev der i PubMed søgt på: ambulance helicopter service, helicopter emergency medical services, flying doctors, air ambulances, safety, cost-benefit analysis, willingness-to-pay. Der blev fundet i alt fire internationale studier, der fokuserede på værdisætning af lægehelikopter. Tre ud af de fire studier, der har målt betalingsvilje, var på et lille, ikke repræsentativt, udsnit af befolkningen (42-44). Den eneste undersøgelse, der kan sammenlignes med herværende, er en web-undersøgelse, der blev foretaget i Storbritannien tilbage i 2002, som kunne dokumentere en betalingsvilje pr. år på 100 engelske pund (15). Studiet af Watson og Ryan (2007) er først og fremmest et metodeorienteret arbejde, der fokuserer på robustheden i respondenters præferencer, når de stilles over for en serie af dikotome (ja/nej) betalingsviljespørgsmål (45). I alt 1400 briter blev bedt om at værdisætte akutlægehelikopterservice. Velfærdsestimatet (den gennemsnitlige betalingsvilje) varierede afhængig af, hvordan data analyseredes, men niveauet for betalingsvilligheden lå i omegnen af 100 engelske pund pr. år. Blandt de mindre studier beskriver det nyeste studie af Ringburg et al (2009) et diskret-valg eksperiment foretaget i Holland (43). Formålet var at måle betalingsviljen for en udvidelse af det hollandske akutlægehe- Akutlægehelikopter evalueringsrapport 293 88

likopterberedskab fra at være en dagsservice til at dække døgnets 24 timer. Det konkluderes på basis af svar fra 150 individer, at betalingsviljen i væsentlig grad oversteg meromkostningerne, og at betalingsviljen for at redde liv oversteg den negative nytte, der måtte være forbundet med et øget støjniveau. I Tuominen (2008) blev 156 1. års medicin- og tandlægestuderende spurgt, hvor mange penge de personligt ville donere til programmer, der hver kostede 2 millioner Euro årligt (44). Programmerne var akutlægehelikopterservice, MFR-vaccinationsprogram, brystkræftscreening, 250 hofteoperationer samt et tandlægeprogram for 7-årige. Deltagerne var mest villige til at betale for akutlægehelikopterservice, om e nd den ikke vurderes til at være det vigtigste program. Olsen og Donaldson (1998) foretog en undersøgelse i Norge, der havde til formål at undersøge betalingsvilje for tre forskellige sundhedssektorydelser: akutlægehelikopterservice, hofteoperationer og hj erteoperationer (42). På basis af svar fra 143 respondenter konkluderedes det, at betalingsvilje for akutlægeheliko p- terservice var den samme som for 80 hjerteoperationer (godt 300 norske kroner pr. år), men at betalingsviljen for 250 hofteoperationer var statistisk signifikant lavere. Betalingsviljestudiets design Danskernes værdisætning blev undersøgt ved samme spørgeskemaundersøgelse som blev benyttet til bo r- gerundersøgelsen. Da der mangler evidens for en akutlægehelikopters effekt på overlevelse og livskvalitet, var det ikke muligt at give respondenterne en indledende beskrivelse af de forventede helbredsmæssige effekter af en akutlægehelikopterservice. Den betingede værdisætning beror derfor på befolkningens subjektive opfattelse af effekten af en sådan helikopterservice, og den tryghed den eventuelt giver. Betalingsviljestudiet indledtes med en række spørgsmål, hvor respondenterne blev spurgt om deres villighed til at afgive andre offentlige ydelser for at frigive ressourcer til etablering af akutlægehelikopterservice. Disse spørgsmål havde til formål at få respondenterne til at tænke i alternativomkostninger og erkende, at uanset om der betales ud af egen lomme eller ej, så vil der være en pris at betale i form af forbigået nytte forbundet med andre ydelser, som ikke længere kan udbydes (ved fastholdt budgetrestriktion). Disse spørgsmål havde således dels et pædagogisk sigte, dels kan svarene bruges til at måle villigheden til at prioritere en akutlægehelikopter i beredskabet indenfor en uændret offentlig budgetramme. De efterfølgende betalingsviljespørgsmål tog derimod udgangspunkt i, at alternativomkostningen er min d- sket privat forbrug, idet der blev spurgt til respondenternes vilje til at betale af deres private budget, hvilket betyder, at en vilje til at betale nødvendigvis må betyde forbigå nytte som følge af reduceret indkøb af private goder såsom rødvin, cigaretter og/eller et nyt køkken. Alternativomkostningerne af viger derfor væsentligt fra de alternativomkostninger, der præsenteres i de indledende spørgsmål, og svarene på bet a- lingsviljespørgsmålene bør derfor kun fortolkes som borgernes villighed til at øge det samlede offentlige budget for at opnå akutlægehelikopter service. For at mindske hypotetisk bias blev respondenterne præsenteret for et cheap talk script som oplæg til betalingsviljespørgsmålene. Formålet med denne korte tekst var (endnu engang) at få respondenterne til at tænke i alternativomkostninger. I teksten understreges, at individerne skal overveje deres budgetbegrænsning samt tænke over, hvad de ikke kan købe, hvis de skal betale mere for akutlægehelikopterservice. Det Akutlægehelikopter evalueringsrapport 294 89

har tidligere været vist, at inklusion af et cheap talk script påvirker de målte præferencer og øger den eksterne validitet (46,47). Idet præferencer i nogen grad kan påvirkes af, hvordan betalingsviljespørgsmålene stilles (48), valgte vi at randomisere respondenterne til 1 af 4 spørgeformater. I standardformatet spørges der til betalingsvilje pr. år med angivelse af en skala, hvor mulige betalingsviljer er præsenteret (payment card). Formatet varieres på 3 dimensioner i forhold til: 1) der spørges til betalingsvilje pr. måned, 2) betalingsviljespørgsmålet stilles uden brug af payment card som hjælpemiddel, og 3) der introduceres et filtreringsspørgsmål (om hvorvidt respondent ønsker at betale eller ej), før selve betalingsviljespørgsmålet præsenteres. For eksakte formuleringer af disse spørgsmål henvises til spørgeskemaet i appendiks. Vi valgte at stille hver respondent to betalingsviljespørgsmål. Ét hvor individet bedes udtrykke betalingsvilje, når betalingen skal foregå i form af øgede indkomstskatter, og ét hvor individet bedes tage stilling til hvor meget han/hun vil betale for en abonnementsordning, der sikrer adgang til akutlægehelikopterservice. Formålet med at stille hver respondent begge disse spørgsmål er at afdække, om den kollektive ordning (hvor der betales indkomstskat og alle dækkes af ordningen) har større eller mindre værdi end den private ordning (hvor der kun betales for dækning til egen familie). En positiv forskel i værdisætning mellem disse to ordninger kan være udtryk for, at individer ikke alene værdisætter helikopterservice ud fra egen intere s- se, men også ud fra altruistiske motiver (omsorg for andre). Vi har endvidere stillet indledende og afsluttende spørgsmål, hvor folk fik mulighed for at udtrykke, hvor sikre de var på deres værdisætning af servicen, både før og efter de havde svaret på betalingsviljespørg s- målene. Dette giver mulighed for at kalibrere betalingsviljeestimatet for at undersøge om betalingsviljeestimatet ændres, hvis kun de sikre svar medtages. Det er påvist, at hvis betalingsviljeestimater baseres på sikre svar, så øges den eksterne validitet af estimaterne (49-51). De respondenter, som angav en betalingsvilje på nul, blev efterfølgende bedt om at motivere deres svar med det formål at afdække, om en betalingsvilje på nul er udtryk for, at akutlægehelikopterservice ikke værdisættes, eller om svaret i højere grad er en reaktion på selve betalingsvil jespørgsmålet. Respondenterne blev præsenteret for flere mulige begrundelser. Hvis respondent begrundede en betalingsvilje på nul udelukkende med 1) er principielt imod øget skattebetaling, eller 2) jeg vil af principielle årsager ikke tegne et abonnement, da det giver ulighed i samfundet, er den udtrykte betalingsvilje defineret som et protestsvar. Dette ud fra den begrundelse at vi ikke kan fortolke svaret som udtryk for værdien af akutlægehelikopterservice, men snarere som udtryk for principielle holdninger der påvirker respondentens evne til at overveje værdien af akutlægehelikopterservice. Hvis folk derimod (også) begrundede den manglende betalingsvillighed med, at de ikke værdisætter godet eller ikke har råd, så fortolkes svaret som validt. Eksklusion af protestsvar fra datamaterialet er en gængs fremgangsmåde i betinget værdisætnings litteraturen, dog er fremgangsmetoden omdiskuteret (52). I herværende analyse præsenterer vi derfor resultater med og uden eksklusion af protestsvar. Betalingsvilje-estimaterne samt data i tryghedsanalyserne er baseret på vægtede data, dvs. at responde n- terne vægtes således, at andelen, der kommer fra hver region, svarer til den danske befolkning på 18 år. Vægtningen af data havde meget lille effekt på estimaterne, hvilket indikerer, at oversamplingen ikke influerer på svarenes repræsentativitet. Når der fokuseres på sammenhænge mellem individuelle karakterist i- Akutlægehelikopter evalueringsrapport 295 90

ka/holdninger og betalingsvilje samt tryghed, benyttes de uvægtede data. 7.2. Resultater Betalingsvillighed ved fast budgetrestriktion Som nævnt blev der indledningsvis i undersøgelsen af borgernes værdisætning af akutlægehelikopteren testet for borgernes vilje til at acceptere alternativomkostninger for at opnå akutlægehelikopterservice. Tabel 7.1. viser svarene vedrørende borgernes vilje til at acceptere alternativomkostninger. Knap 70 % støtter akutlægehelikopteren, hvis der ikke umiddelbart er synlige alternativomkostninger. Der er således 30 % der ikke umiddelbart synes, at en introduktion af en akutlægehelikopterservice er en god idé, på trods af at det ikke koster noget. Støtten til helikopterservice falder drastisk, hvis der er tale om valg mellem at ne d- lægge nærmeste skadestue og introduktion af akutlægehelikopterservice. I dette tilfælde støtter kun 7,5 % op om introduktion af akutlægehelikopterservice. Hvis introduktion af akutlægehelikoptere betyder, at der reduceres i det eksisterende beredskab, støttes ideen kun af 23,1 % af befolkningen. Vi spurgte endvidere til, om akutlægehelikopterservice skal introduceres på bekostning af oprustning på andre offentlige se r- viceområder. Den største støtte for akutlægehelikopterservice findes, hvis penge til servicen tages f ra midler som ellers skulle have været brugt på forbedringer af veje. Overordnet giver svarene en indikation af, at der er støtte til akutlægehelikopterservice, hvis der ikke er åbenlyse alternativomkostninger. Hvis introduktion af aku t- lægehelikopterservice betyder, at der tages ydelse fra andre offentlige ydelser falder støtten markant. Akutlægehelikopter evalueringsrapport 296 91

Tabel 7.1. Andel der svarer ja (i modsætning til nej eller ved ikke ) når pengene tages fra andre ydelser (varierende alternativ omkostning). Beskrivelse af alternativomkostningen Hvis et privat selskab tilbød en akutlægehelikopter, der ville yde service gratis til alle i din region, ville du synes, at det var en god idé? Foretrækker du akutlægehelikopter frem for styrkelse af det eksisterende beredskab (fx ambulance og akutlægebil)?* Synes du, at det er en god idé, at en akutlægehelikopter erstatter den nærmeste skadestue? Synes du, at det er en god idé, at din region finansierer en akutlægehelikopter, hvis pengene ellers kunne være brugt på nye behandlinger i sundhedsvæsenet Synes du, at det er en god idé, at din region finansierer en akutlægehelikopter, hvis pengene ellers kunne være brugt på forbedringer af veje? Synes du, at det er en god idé, at din region finansierer en akutlægehelikopter, hvis pengene ellers kunne være brugt på forbedringer af skoler? Synes du, at det er en god idé, at din region finansierer en akutlægehelikopter, hvis pengene ellers kunne være brugt på flere plejetilbud til ældre? Antal der svarer ja 69,4 % 23,1 % 7,5 % 21,3 % 41,8 % 27,0 % 27,5 % Antal observationer 5017 *Spørgsmålet var oprindelige vendt, således at et nej angav støtte for helikopterservice. For at lette præsentationen er det her formuleret, så det passer med formatet af de øvrige spørgsmål. ** Data er vægtet således, at den demografiske sammensætning af populationen svarer til den danske befolkning på 18 år + på parametrene alder, køn, uddannelsesniveau og region. Betalingsvillighed ved donation af private midler Betalingsvilje-spørgsmålene, hvor der betales af egen lomme, giver dog et mere positivt billede af borge r- nes villighed til at betale for akutlægehelikopterservice. Det viste sig også, at betalingsviljerne var markant højere, hvis spørgsmålet blev stillet i kontekst af månedlig betaling. I tabel 7.2. præsenteres resultaterne af den samlede betalingsvilje på tværs af de tre versioner af spørgeformater, der spørger til betalingsvilje pr. år. Vi har valgt at afgrænse vores resultater til betalingsviljer afgivet pr. år, både for at sikre præsentation af konservative estimater, men også fordi andre betalingsviljestudier oftest beder respondenter værdisætte sundhedsydelser i form af årlige betalingsviljer. Se endvidere appendiks for mere detaljeret information om betalingsviljer i de respektive spørgeformater. Akutlægehelikopter evalueringsrapport 297 92

Tabel 7.2. Betalingsvillighed for akutlægehelikopter ved kollektiv dækning (betaling via skat) og privatdæ k- ning (via abonnements ordning). Baseret på spørgsmål om årli g betalingsvilje*. Andel der er villige er defineret ved respondenter, der er villige til at betale mere end 0 kr. Andel der er villig (brutto) Andel der er villige (eksklusiv protest svar) Gennemsnitlig betalingsvilje pr. år (brutto) Gennemsnitlig betalingsvilje pr. år (eksklusiv protestsvar) Villighed til at betale mere i indkomstskat 55,4 % 69,0 % 424 kr. (n=3650) 527 kr. (n=2933) Villighed til at betale for abonnement 41,1 % 53,8 % 291 kr. (n=3505) 381 kr. (n=2675) * Svar fra spørgeformat 2 er ekskluderet, da det ved nærmere analyser viste sig, at betaling pr. måned snarere end pr. år gav afvigende resultater. Se senere diskussion. ** Data er vægtet således, at den demografiske sammensætning af populationen svarer til den danske befolkning på 18 år + på parametrene alder, køn, uddannelsesniveau og region. De overordnede resultater viser, at andelen af borgere, der er villige til at betale for akutlægehelikopterservice, generelt er højere, når pengene skal tages af egen lomme, end når midlerne skal kanaliseres fra forbedringer af andre offentlige ydelser. Blandt alle respondenter, der er blevet bedt om at afgive årlige maksimale betalingsviljer, svarer godt 55 %, at de er villige til at betale et positivt beløb for akutlægehel i- kopterservice, hvis ordningen udbydes i offentlig regi, og der betales via indkomstskatten. Denne støtte falder til godt 40 %, hvis service udbydes som privat abonnementsordning. En mere valid vurdering af aku t- lægehelikopterservicens værdi opnås muligvis ved at frasortere dem, der har valgt at begrunde deres manglende villighed ud fra principielle overvejelser og ikke har valgt begrundelser, der indikerer, at de ikke værdisætter akutlægehelikopterservice. Tages udgangspunkt i svar som kan defineres som valid e og relevante i forhold til spørgsmålet, stiger villigheden til at betale for servicen. I dette tilfælde er deltagelsen knap 70 %, når der betales via skat, og 54 % når der betales for en abonnementsordning. Den gennemsnitlige betalingsvilje blandt dem, der ikke afgiver protestsvar, er 527 kr. pr. år for betaling via indkomstskatten og 381 kr. pr år via abonnement. Forskellen i betalingsvillighed på tværs af offentlig og privat abonnementsordning indikerer, at borgerne ikke alene værdisætter servicen af hensyn til egen og familiens sikkerhed/tryghed, men også værdisætter at andre har adgang til denne service. En del af den udtrykte betalingsvillighed synes altså at bunde i altruistiske motiver. Forskellen i betalingsviljerne for de to Akutlægehelikopter evalueringsrapport 298 93

finansieringsmodeller er statistisk signifikant (p<0.0001 v. Kolmogorov-Smirnov test). Resultatet indikerer, at hvis omkostninger forbundet med introduktion og drift af akutlægehelikopterservicen ligger under ca. 500 kr. pr. skatteborger pr. år, så vil det være velfærdsforbedrende (nyttegenererende) at introducere en sådan service, idet befolkningen i gennemsnit værdisætter ydelsen svarende til dette beløb. Dette er under antagelse af, at de respondenter, der synes at reagere principielt til betalingsviljespørgsmålet, faktisk har samme værdisætning af servicen, som dem der ikke protesterer. Dette er dog muligvis en lidt optimistisk antagelse. En konservativ vurdering af betalingsviljen ville være, at alle dem, der har afgivet protestsvar, faktisk reelt ikke værdisætter akutlægehelikopterservicen (igen urealistisk fordi det ikke har begrundet deres svar med manglende værdisætning). I så fald vil værdien af helikopterservice ligge på 424 kr. Det kan altså konkluderes, at værdien af akutlægehelikopterservice sandsynligvis ligger indenfor intervallet 425-525 kr. pr. år. Resultaterne tyder endvidere på, at hvis der tilbydes en akutlægehelikopter, så vil kun godt 40 % købe abonnementsordning. Nogle af den årsag at de ikke mener, at ordningen har værdi for dem, og nogle fordi de af mere principielle årsager synes, at en sådan ordning giver ulighed i samfundet. Blandt disse godt 40 % er den gennemsnitlige betalingsvilje 701 kr. Den gennemsnitlige betalingsvilje ligger højt, men 33 % af dem, der er villige til at betale, har en betalingsvillighed på 200 kr. eller derunder, og 66 % har en betalingsvillighed på 500 kr. eller derunder. Efterspørgslen efter en abonnementsordning på et privat marked er betinget af prisen, og deltagelsen vil hurtigt dale ved højere pris. Ved en abonnementspris på over 500 kr. forudsiges det, at kun ca. 14 % vil tilslutte sig, men disse 14 % er villige til at betale et stort beløb for en abonnementsordning. Sammenhæng mellem villighed til at donere private midler og villighed til at afgive offentlige ydelser Ovenstående resultater viser, at villigheden til at ofre andre offentlige ydelser for at etablere en akutlæg e- helikopter ikke er stor. Derimod er viljen til at betale mere i indkomstskat for at sikre sig servicen noget større. I nedenstående tabel 7.3. er listet andel af borgere, der er villige til at betale mere i skat, blandt de som IKKE er villige til at ofre de pågældende offentlige ydelser for at få akutlægehelikopterservicen. Endv i- dere er listet korrelationskoefficienter for viljen til at betale mere i skat og viljen til at ofre andre offentlige ydelser. Som det fremgår af Tabel 7.3., er der generelt stor villighed til at betale mere i skat blandt de, der ellers ikke er villige til indgå andre alternativomkostninger. Det fremgår også, at der ikke er stor korrelation mellem de to typer betalingsvilligheder. Konklusionen må derfor være, at man skal være påpasselig med at drage konklusioner på tværs af disse spørgsmål. Svar på traditionelle betalingsviljespørgsmål, hvor folk spørges om deres vilje til at betale ud af egen lomme ofte i form af vilje til at betale mere i skat, bør ikke anvendes som støtte for prioritering af ydelser indenfor en fast budgetramme. Denne konklusion er i ove r- ensstemmelse med den principielle diskussion, der fremlægges af Olsen og Smith (53). Akutlægehelikopter evalueringsrapport 299 94

Tabel 7.3. Andel, der ikke er villige til at ofre andre offentlige serviceydelser for at opnå akutlægehelikopterservice, blandt dem som er villige til at betale mere i skat for at opnå akutlægehelikopterservice. Offentlige ydelser Andel der gerne vil betale mere i skat, men som IKKE vil ofre specifikke offentlige ydelser Pearsons korrelationkoefficient (p-værdi) Foretrækker du akutlægehelikopter frem for styrkelse af det eksisterende beredskab (fx ambulance og akutlægebil)?* 68,0 % 0,133 (p<0,001) Synes du, at det er en god idé, at en akutlægehelikopter erstatter den nærmeste skadestue? Synes du, at det er en god idé, at din region finansierer en akutlægehelikopter, hvis pengene ellers kunne være brugt på nye behandlinger i sundhedsvæsenet 72,1 % 0,012 (p=0,386) 67,4 % 0,167 (p<0,001) Synes du, at det er en god idé, at din region finansierer en akutlægehelikopter, hvis pengene ellers kunne være brugt på forbedringer af veje? 53,8 % 0,230 (p<0,001) Synes du, at det er en god idé, at din region finansierer en akutlægehelikopter, hvis pengene ellers kunne være brugt på forbedringer af skoler? 67,0 % 0,154 (p<0,001) Synes du, at det er en god idé, at din region finansierer en akutlægehelikopter, hvis pengene ellers kunne være brugt på flere plejetilbud til ældre? 67,5 % 0,143 (p<0,0019 Hvis vi følger den idé, der lanceres i Koford (25), så peger vores resultater på, at den private betalingsvilje 95 Akutlægehelikopter evalueringsrapport 300

(viljen til at betale øgede indkomstskatter) nok vil være højere for de andre offentlige ydelser, der listes i Tabel 7.1. (og 7.3.) end for akutlægehelikopterservice. Koford foreslår en metode, hvor respondenter først fordeler $100 millioner nye ressourcer på forskellige budgetkategorier indenfor det offentlige budget. Respondenterne bedes herefter om at udtrykke deres private betalingsvilje (vilje til at betale mere i skat) for udvidelse af nogle enkelte budgetkategorier. Koford bruger de få afgivne private betalingsviljer til at estimere betalingsviljen for de resterende budgetkategorier med udgangspunkt i, hvordan de $100 millioner ønskedes fordelt. Drager vi en parallel til herværende studie, vi l betalingsviljen for de offentlige områder, der prioriteres højere end akutlægehelikopterservice ved fast budget, sandsynligvis også generere højere betalingsviljer, end de der er målt for akutlægehelikopterservice. Geografiske variationer i betalingsvilje Geografiske forhold kan i høj grad influere på præferencer for akutlægehelikopterservice, hvilket forrige afsnit også viste. Den gennemsnitlige ujusterede betalingsvilje i de 5 regioner sammenholdes i tabel 7.4. Tabel 7.4. Gennemsnitlig betalingsvilje for alle der er blevet spurgt om årlige betalingsviljer. Inklusiv og eksklusiv protestsvar. Respondentens bopæl Betalingsvilje Offentlig ordning Med; uden protestsvar Betalingsvilje Privat ordning Med; uden protestsvar Region Hovedstaden 362;455 kr. 252;327 kr. Region Sjælland 559;671 kr. 369;482 kr. Region Syddanmark 364;469 kr. 266;345 kr. Region Midtjylland 455;578 kr. 324;429 kr. Region Nordjylland 416;518 kr. 229;317 kr. Geografi kan dog være sammenfaldende med mønstre i den demografiske befolkningssammensætning, samt afstand til nærmeste sygehus. For at analysere om de i Tabel 4 observerede forskelle alene kan forkl a- res ved variation i disse forhold, eller muligvis også kan forklares ved forsk ellige holdninger i de fem regioner, testede vi for, om der var forskel i betalingsviljen på tværs af regionerne, når der blev kontrolleret for respondenternes personlige karakteristika (alder, køn, uddannelse, social-status og indkomst) samt den afstand de har til nærmeste sygehus. Efter at have kontrolleret for disse alternative forklaringskilder i en multivariat regressionsanalyse, kunne det konstateres, at betalingsviljen for en offentlig skattefinansieret akutlægehelikopterservice alt andet lige er statistisk signifikant lavere i Region Hovedstaden end i Region Sjælland og Region Midtjylland. Dette kan sandsynligvis forklares ved en eksisterende akutlægehelikopte r- service i Region Sjælland og et noget mindre behov for ydelsen i Region Hovedstaden, hvor afstandene er Akutlægehelikopter evalueringsrapport 301 96

mindre. Resultatet er dog bemærkelsesværdigt i relation til forrige afsnit, hvor det blev påvist, at borgere i Region Hovedstaden i høj grad synes det er en god idé med en akutlægehelikopter i forhold til borgere i Region Midt- og Nordjylland. Der kunne dog ikke konstateres nogen statistisk signifikante forskelle i betalingsvilje for akutlægehelikopterabonnement på tværs af regionerne. Sammenhæng mellem betalingsvilje, personkarakteristika og holdninger til akutlægehelikopter service Betalingsviljeestimaterne synes mere robuste, hvis der kan vises en sammenhæng mellem graden af betalingsvilje (og dermed præference styrken) og borgernes holdninger til og behov for akutlægehelikopter servicen. I dette afsnit testes for, i hvilken grad personlige forhold har sammenhæng med betalingsviljen, og om betalingsviljen er associeret med holdninger til akutlægehelikopterservice. En central forklaringsvariabel må være afstand til nærmeste sygehus. I dette studie rapporterede folk et vægtet gennemsnit på 14 km til nærmeste sygehus. En lineær regressionsanalyse med logaritmen af betalingsvilje som afhængig variabel og afstand til sygehus som uafhængig variabel viste, at betalingsviljen stiger med afstand (p<0.0001) for både betalingsvilje for offentlig service ordning og abonnementsordning. Tabel 7.5. viser sammenhængen mellem afstand og betalingsvilje. Den i store træk konsistente samme n- hæng mellem afstand og betalingsvilje indikerer, at de udtrykte præferencer grunder i egentlig omtanke omkring egen mulighed for at komme hurtigt til hospitalet. Dette resultat stemmer overens med resultatet i tryghedsanalyserne, der viste, at borgere med lang afstand til hospitalerne i højere grad følte sig mere trygge ved en akutlægehelikopter sammenlignet med borgere, der ikke har lige så langt til hospitalet. Tabel 7.5. Gennemsnitlige maksimale betalingsviljer grupperet efter afstand til sygehus. Protestsvar he n- holdsvis ekskluderet og inkluderet. Afstand til nærmeste sygehus Betalingsvilje Offentlig ordning (med; uden protestsvar) Betalingsvilje Privat ordning (med; uden protestsvar) Mindre end 5 km 399; 491 kr. 238; 315 kr. Mere end 5 og op til 10 km 407;525 kr. 300; 385 kr. Mere end 10 og op til 20 km 456; 573 kr. 328; 426 kr. Mere end 20 og op til 30 km 497; 608 kr. 373; 504 kr. Mere end 30 km 548; 663 kr. 339; 441kr. Tabel 7.6. angiver, om betalingsviljen er en funktion af husstandsindkomst, høj eller lav socialklasse (versus middel niveau i social klasse), mellem eller høj videregående uddannelse versus kortere uddannelser, alder over 60 år, hjemmeboende børn under 14 og køn. Effekten af disse variable er testet i en multivariat re- Akutlægehelikopter evalueringsrapport 302 97

gressionsanalyse, hvor den afhængige variabel er logaritmen til betalingsvilje (logaritmen er taget, fordi betalingsvilje estimaterne har en højreskæv fordeling, og den logaritmiske værdi af betalingsviljen tilnærmer sig en normal fordeling; på denne måde minimeres bias i estimater). Retningen i sammenhængen er kun angivet i tilfælde, hvor sammenhængen mellem betalingsvilje og den sociodemografiske variabel er statistisk signifikant på et 95 % sikkerhedsniveau. Resultaterne skal tolkes således, at personer med en højere husstandsindkomst har højere betalingsvilje sammenlignet med personer med lavere husstandsindkomst. Tabel 7.6. Variation i betalingsvilje som følge af personlige karakteristika. Analyse foretaget på vægtede data og eksklusiv protestsvar. Retningen i resultaterne er angivet for signifikante værdier. Person karakteristika Indflydelse på betalingsvilje Offentlig (abonnement) p-værdi Offentlig (abonnement) Højere husstandsindkomst Høj socialklasse (versus mellem socialklasse) Lav socialklasse (versus mellem socialklasse) Mellem eller høj videregående uddannelse (versus lavere uddannelsesniveau) Alder Har børn under 14 år Mand Højere (Højere) 0,000 (0,000) - (-) 0,081 (0,329) Lavere (Lavere) 0,002 (0,070) Lavere (Lavere) 0,002 (0,000) - (Højere) 0,615 (0,000) - (Lavere) 0,671 (0,015) Lavere (Lavere) 0,000 (0,015) At husstandsindkomst er positivt associeret med højere betalingsvilje (både ved offentlig finansieret service over skatter og ved abonnementsbetaling) indikerer, at folk efterlever cheap talk script, og de faktisk tager højde for deres indkomst (og dermed også størrelsen af alternativomkostninger), når de udtrykker deres maksimale betalingsvilje. Det er forventeligt alt andet lige, at folk med lavere indkomst udtrykker lavere betalingsvilje, fordi nyttetabet forbundet med at bruge en krone på akutlægehelikopterservice er større for folk med lavere indkomst. At husstandsindkomsten influerer på betalingsviljen er derfor en positiv indikator for validitet i svarerne. Borgere, der befinder sig i en lavere socialklasse, har lavere betalingsvilje, og folk med mellem eller høj videregående uddannelse har også tendens til lavere betalingsvilje. Vi finder samtidig, at borgere, der har højere uddannelse, er mindre bekymrede for hurtig adgang til sygehuset, og generelt i mindre grad udtry k- ker at de føler øget tryghed ved etablering af akutlægehelikoptere (resultater ikke vist). Den lavere betalingsvilje i denne gruppe kan muligvis forklares ved denne observation. Akutlægehelikopter evalueringsrapport 303 98

Mænd har generelt lavere betalingsvilje, mens ældre borgere har større betalingsvilje for abonnement s- ordning, og forældre til børn har lavere betalingsvilje for en sådan ordning. Sidstnævnte skyldes muligvis, at familier med yngre børn har en forholdsvis stor andel af deres månedlige budget bundet op på faste o m- kostninger, hvorfor det er sværere at finde plads til at betale for akutlægehelikopterservice (eller med a n- dre ord: alternativomkostningerne er for høje). Betalingsvilje kan ydermere forklares ved holdningsvariablene, som vist i Tabel 7.7. At det overordnet vu r- deres, akutlægehelikopterservicen er en god idé, at borgeren mener, at den kan gøre gavn, og at borgeren alt i alt føler sig mere tryg, hvis der er en akutlægehelikopter i regionen, øger betalingsviljen, når der er tale om en offentlig service finansieret af indkomstskatten. Sidstnævnte faktor er dog ikke associeret med øget betalingsvilje for et privat abonnement. Større bekymring for adgang er forbundet med højere betalingsvilje. Tabel 7.7. Variation i betalingsvilje som følge af forskellige holdninger til akutlægehelikopterservice. Analyse foretaget på uvægtede data, eksklusiv protestsvar. Holdningsvariabel Hvor god en idé synes du overordnet, det er med en akutlægehelikopter service? Skala 1 til 10 hvor 10 er meget god idé. Tror du, alt i alt, at udfaldet af behandlingsindsatsen kan forbedres ved at tilføje en akutlægehelikopter til akutberedskabet i dit nærområde? Skala fra 1 til 4, hvor 1 er ja, helt sikkert. Føler du dig, alt i alt, mere tryg i forhold til eventuel akut sygdom, hvis der er en akutlægehelikopter, der flyver i din region? (ja/nej) Bekymrer du dig om, hvorvidt du kan komme hurtigt nok til hospitalet, hvis du kommer til skade eller bliver akut syg? Skala 1 til 10 hvor 10 er meget bekymret. Indflydelse på betalingsvilje Offentlig (abonnement) p-værdi Offentlig (abonnement) Højere (Højere) 0,000 (0,000) Lavere (Lavere) 0,008 (0,007) Højere (-) 0,004 (0,448) Højere (Højere) 0,001 (0,001) Der er endvidere set på sammenhængen mellem betalingsvilje og egne personlige oplevelser med akutl æ- gehelikoptere (som patient, pårørende og blot tilstedeværelse ved et ulykkessted), og ingen statistisk sign i- Akutlægehelikopter evalueringsrapport 304 99

fikant sammenhæng blev fundet. Dette resultat kan muligvis skyldes den relativ lille andel af respondenterne, der har haft oplevelser med en akutlægehelikopter. Det var interessant at se, om betalingsviljen var påvirket af, om borgeren havde set eller hørt helikopteren flyve. At høre eller se helikopteren flyve kan have en positiv virkning på værdisætning, hvis påmindelse om tilstedeværelse giver tryghed, og en negativ indflydelse på værdisætning hvis støjen og synet generer i hverdagen. Betalingsvilje for en kollektiv akutlægehelikopterservice var 853 kr. for dem, der havde set eller hørt akutlægehelikopteren og 660 kr. for dem, der ikke havde set den, eller tilkendegav at de ikke vidste, om de havde set den. Et lignende mønster kunne gengives for betalingsvilje for abonnementsordningen. De, der havde hørt eller set helikopteren flyve, var villige til at betale 651 kr., mens de, der ikke havde set den, var villige til at betale 486 kr. (hvis de ikke havde set den) og 425 kr. (hvis de ikke vidste, om de havde set den). Resultaterne viser, at opmærksomhed om tilstedeværelse øger betalingsviljen, og at støj og andre gener tilsyneladende ikke påvirker betalingsviljen i negativ retning. 7.3. Diskussion Den gennemsnitlige betalingsvilje blandt dem, der ikke afgiver protestsvar, er 527 kr. pr. år for betaling via indkomstskatten og 381 kr. pr år via abonnement, når der spørges til betalingsvilje pr. år. Betalingsvilligheden er noget lavere, end det der blev afdækket i England (15), men ligger nogenlunde på linje med det norske studie (12). Det skal dog påpeges, at herværende studier er foretaget på et større og mere repræsentativt udsnit af befolkningen, end tilfældet er for de andre studier. Forskellen i betalingsvillighed på tværs af offentlig og privat abonnementsordning indikerer, at borgerne ikke alene værdisætter servicen af hensyn til egen og familiens sikkerhed/tryghed, men også værdisætter at andre har adgang til denne service. En del af den udtrykte betalingsvillighed synes altså at bunde i altruist i- ske motiver. Derfor er det ikke irrelevant, hvordan helikopterservicen finansieres. Villigheden til at ofre andre offentlige ydelser for at etablere en akutlægehelikopter er ikke stor. Derimod er viljen til at betale mere i indkomstskat for at sikre sig servicen noget større. I det eneste studie, der har undersøgt forholdet mellem betalingsvilje for forskellige ydelser i sundhedsvæsenet, herunder det akutte beredskab, viser Olsen og Donaldson (12), at betalingsviljen for en akutlægehelikopter var den samme som for 80 hjerteoperationer. Denne sammenligning kan vi ikke lave, men vi kan konkludere, at mange andre offentlige ydelser bliver prioriteret højere end en akutlægehelikopter, hvis der skal prioriteres under en fast budgetramme. Overordnet viser resultaterne af borgerundersøgelsen, at borgerne mener, at akutlægehelikopteren er en god ide. Dog er der enighed om, at akutlægehelikopteren ikke må indsættes på bekostning af det eksisterende beredskab. Dette blev bekræftet ved direkte spørgsmål herom (i kapitel 6) samt via betalingsviljespørgsmål, hvor alternativomkostningen blev varieret. Godt halvdelen af respondenterne vurderer, at en akutlægehelikopter i deres region vil gøre dem mere trygge (som vist i kapitel 6). De, der føler sig trygge, udviser en større betalingsvillighed for adgang til en akutlægehelikopter. Der er generelt en sammenhæng mellem folks holdninger, deres faktiske situation (afstand til sygehus), deres personlige karakteristika (som angivet i kapitel 6) og deres udtrykte betalingsvilje. Hvor nogle variable såsom afstand til sygehus, grad af bekymring og vurdering af den gavnlige effekt af akutlægehelikopterservicen øger den maksimale betalingsvilje. At alle disse forklaringsfaktorer er statistisk signifikante og udviser det forventede fortegn bør tages som udtryk for, at de borge re, der har udtrykt de- Akutlægehelikopter evalueringsrapport 305 100

res ønsker i herværende undersøgelser, har gjort det med omtanke for deres situation. Dette højner validiteten af undersøgelsen. Metoden i betalingsviljestudier er ofte genstand for stor diskussion, og en præsentation af en mere dyb degående diskussion vil være for omfangsrig til denne rapport. Vi har dog foretaget analyser for at teste robustheden af vores resultater. Konklusionen er, at studiet synes at være karakteriseret ved høj intern og ekstern validitet, idet gennemsnitlige betalingsviljer er robuste på tværs af spørgeformater, når der spørges til betalingsvilje pr. år. Det må dog konkluderes, at når der spørges til betalingsvilje pr. måned påvirkes betalingsviljen markant. Højere husstandsindkomst er associeret med højere betalingsvilje. Dette hænger sammen med, at nytten af alternativomkostningen og dermed viljen til at afgive penge for at sikre sig akutlægehelikopteren stiger med indkomst. Det styrker derfor studiets validitet, at betalingsviljen stiger med øget indkomst. I betalingsviljestudier antages ofte, at individer har velformede præferencer og derfor er i stand til at udtrykke deres betalingsvilje for et gode, hvis de blot præsenteres for tilstrækkelig detaljeret information om godet. Det er dog muligt, at folk er ganske usikre på deres egne ønsker, og at de svar, de afgiver, i høj grad er påvirkelige af, hvordan spørgsmålet stilles. Er det tilfældet, er det forventeligt, at vi kan observere mere robuste svar fra de respondenter, der tilkendegiver, at de er sikre på deres svar. Efter respondenterne havde svaret på henholdsvis spørgsmål om betaling via indkomstskat og betaling for abonnementsordning, blev de bedt om at tage stilling til, hvor sikre de var på de svar, de netop havde angivet. Denne sikkerhed skulle angives på en skala fra 1 til 10, hvor 10 betyder meget sikker, og 1 betyder meget usikker. I alt 2594 ud af 5017 indikerede, at de var sikre svarende til 6 eller derover på skalaen. Gennemsnitlig maksimal betalingsvilje blandt de sikre respondenter på tværs af de tre spørgeformater, der spurgte til årlig betalingsvilje, var 423-538 kr. (med og uden protestsvar) for den offentligt finansierede ordning og 280-373 kr. for abonnementsordningen. Dette skal sammenholdes med de 424-527 kr. og 291-381 kr., som afrapporteres i tabel 7.2. baseret på såvel usikre og sikre svar. Eksklusion af de mindre sikre svar har således ingen effekt på de gennemsnitlige betalingsviljer, og det kan derfor konkluderes, at vores betalingsviljeestimater ikke synes at være upræcise grundet uformede præferencer. 7.4. Delkonklusion Om de estimerede betalingsviljer kan det konkluderes, at betalingsviljen for en kollektiv akutlægehelikopter ligger i omegnen af 425-525 kr. pr. år, hvis den er finansieret ved øgede indkomstskatter. Derimod ligger betalingsviljen for en privat abonnementsbaseret akutlægehelikopterservice i omegnen af 290-380 kr. Der er en konsistent og statistisk signifikant forskel på den estimerede betalingsvilje på tværs af det kollektive og private scenarie, hvilket indikerer, at befolkningen ikke alene er villig til at betale for egen adgang til akutlægehelikopterservice, men også for at andre har adgang til denne service. Der er ikke sammenfald mellem befolkningsvilje til at betale ud af egen lomme, og viljen til at ofre nye investeringer på andre offentlige områder. At der er en positiv betalingsvilje for akutlægehelikopterservice, kan således ikke bruges som argument for at opprioritere servicen indenfor de eksisterende offentlige budgetrammer i forhold til andre ydelser. Om faktorer, der bestemmer en højere betalingsvilje hos den enkelte respondent, kan det konkluderes, at borgere, der har større afstand til nærmeste sygehus, samt borgere, der i højere grad tror på effekten af Akutlægehelikopter evalueringsrapport 306 101

akutlægehelikopterservice, har større betalingsvilje. Desuden er betalingsvilje positivt associeret med, at helikopterservicen giver en følelse af tryghed. Betalingsvilje afhænger af demografiske faktorer. Kvinder, der er ældre, har højere indkomst og lavere uddannelse, har tendens til at udvise større betalingsvilje end andre grupper. Akutlægehelikopter evalueringsrapport 307 102

Referencer (1) TrygFonden. Notat vedrørende forsøgsordning med akutlægehelikoptertjeneste i et samarbejde mellem TrygFonden, Region Hovedstaden, Region Sjælland, Danske Regioner og Sundhedsministeriet. Lyngby: TrygFonden. (2) Sundhedsstyrelsen. Baggrund for specialeplanlægning. Available at: http://www.sst.dk/planlaegning%20og%20kvalitet/specialeplanlaegning/baggrund_for_specialeplanlaegni ng.aspx. Accessed 01/10, 2012. (3) Hesselfelt RT. Protokol. Akutlægehelikopter-projekt. København: Anæstesi- og operationsklinikken, HovedOrtoCenteret, Rigshospitalet; 2009. (4) Lees KR, Bluhmki E, von Kummer R, Brott TG, Toni D, Grotta JC, et al. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lancet 2010 May 15;375(9727):1695-1703. (5) Terkelsen CJ, Sorensen JT, Maeng M, Jensen LO, Tilsted HH, Trautner S, et al. System delay and mortality among patients with STEMI treated with primary percutaneous coronary intervention. JAMA 2010 Aug 18;304(7):763-771. (6) Sampalis JS, Lavoie A, Williams JI, Mulder DS, Kalina M. Impact of on-site care, prehospital time, and level of in-hospital care on survival in severely injured patients. J Trauma 1993 Feb;34(2):252-261. (7) Meisler R, Thomsen AB, Abildstrom H, Guldstad N, Borge P, Rasmussen SW, et al. Triage and mortality in 2875 consecutive trauma patients. Acta Anaesthesiol Scand 2010 Feb;54(2):218-223. (8) Frankema SP, Ringburg AN, Steyerberg EW, Edwards MJ, Schipper IB, van Vugt AB. Be neficial effect of helicopter emergency medical services on survival of severely injured patients. Br J Surg 2004 Nov;91(11):1520-1526. (9) Dissmann PD, Le Clerc S. The experience of Teesside helicopter emergency services: doctors do not prolong prehospital on-scene times. Emerg Med J 2007 Jan;24(1):59-62. (10) Roberts K, Blethyn K, Foreman M, Bleetman A. Influence of air ambulance doctors on on -scene times, clinical interventions, decision-making and independent paramedic practice. Emerg Med J 2009 Feb;26(2):128-134. (11) Thomas SH, Harrison TH, Buras WR, Ahmed W, Cheema F, Wedel SK. Helicopter transport and blunt trauma mortality: a multicenter trial. J Trauma 2002 Jan;52(1):136-145. (12) Talving P, Teixeira PG, Barmparas G, DuBose J, Inaba K, Lam L, et al. Helicopter evacuation of trauma victims in Los Angeles: does it improve survival? World J Surg 2009 Nov;33(11):2469-2476. (13) Bledsoe BE, Wesley AK, Eckstein M, Dunn TM, O'Keefe MF. Helicopter scene transport of trauma patients with nonlife-threatening injuries: a meta-analysis. J Trauma 2006 Jun;60(6):1257-65; discussion 1265-6. Akutlægehelikopter evalueringsrapport 308 103

(14) Karanicolas PJ, Bhatia P, Williamson J, Malthaner RA, Parry NG, Girotti MJ, et al. The fastest ro ute between two points is not always a straight line: An analysis of air and land transfer of nonpenetrating trauma patients. J Trauma 2006 Aug;61(2):396-403. (15) Svenson JE, O'Connor JE, Lindsay MB. Is air transport faster? A comparison of air versus ground transport times for interfacility transfers in a regional referral system. Air Med J 2006 Jul-Aug;25(4):170-172. (16) Børlum Kristensen F, Sigmund H. Metodehåndbog for medicinsk teknologivurdering. 2nd ed. Kbh.: Sundhedsstyrelsen, Enhed for Medicinsk Teknologivurdering; 2007. (17) Sabatier P, Mazmanian D. The Implementation of Public Policy: A Framework of Analysis. Policy Studies Journal 1980;8(4):538-560. (18) Hjern B, Porter DO. Implementation structures: A new unit of administrative analysis. Organ Stud 1981;2(3):211-227. (19) Frischknecht Christensen E, Christensen M, Bøjstrup Pedersen O, Søgaard J. Rapport om lægelig præhospital behandling ved lægeambulance og lægehelikopter: Litteraturbaseret undersøgelse af sundhedsmæssige og sundhedsøkonomiske effekter samt kvalitetssikring. Odense: Fyns Amt; 2002. (20) Region Hovedstaden. Præhospital indsats og sundhedsberedskab i Region Hovedstaden. Godkendt af Regionsrådet den 5. februar 2008. Hillerød: Region Hovedstaden; 2008. (21) Region Sjælland. Plan for sundhedsberedskabet og den præhospitale indsats. [U. st.]: Region Sjælland; 2010. (22) Sundhedsstyrelsen. Rapport om sundhedsfaglige opgaver i alarmeringsfasen. København: Sundhed s- styrelsen; 2009. (23) Sundhedsstyrelsen. Styrket akutberedskab: - planlægningsgrundlag for det regionale sundhedsvæsen. København: Sundhedsstyrelsen; 2007. (24) Udvalget om det præhospitale akutberedskab. Status for udvalget om det præhospitale akutbere d- skabs arbejde. Bilag 1. Beskrivelse af regionernes indsats og planer på det præhospitale område. [København]: [Indenrigs- og Sundhedsministeriet]; 2010. (25) Udvalget om det præhospitale akutberedskab. Status for udvalget om det præhospitale akutbere d- skabs arbejde. Bilag 2. Sundhedsfaglig visitation og rådgivning ved opkald til 112. [København]: [Indenrigsog Sundhedsministeriet]; 2010. (26) Årsrapport 2009 for Helseforetakenes Nasjonale Luftambulansetjeneste ANS. [Bodø]: Luftambulans e- tjenesten ANS; 2009. (27) Jonasson T, Ahn NCN, Nørtved Sørensen J, Hvolbøl P, Bondegaard Thomsen A. Disponeringsvejledning for akutlægehelikopter. Revideret 12. 10. 2010. Godkendt af Region Hovedstaden og Region Sjælland. [U.st.]: Region Hovedstaden & Region Sjælland; 2010. Akutlægehelikopter evalueringsrapport 309 104

(28) Terkelsen CJ, Jensen LO, Tilsted HH, Thaysen P, Ravkilde J, Johnsen SP, et al. Primary Percutaneous Coronary Intervention as a National Reperfusion Strategy in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Circ Cardiovasc Interv 2011 Nov 9. (29) Terkelsen CJ, Jensen LO, Tilsted HH, Trautner S, Johnsen SP, Vach W, et al. Health care system delay and heart failure in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention: follow-up of population-based medical registry data. Ann Intern Med 2011 Sep 20;155(6):361-367. (30) MacKenzie EJ, Rivara FP, Jurkovich GJ, Nathens AB, Frey KP, Egleston BL, et al. A national evaluation of the effect of trauma-center care on mortality. N Engl J Med 2006 Jan 26;354(4):366-378. (31) Baker SP, O'Neill B, Haddon W,Jr, Long WB. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma 1974 Mar;14(3):187-196. (32) De Luca G, Suryapranata H, Ottervanger JP, Antman EM. Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction: every minute of delay counts. Circulation 2004 Mar 16;109(10):1223-1225. (33) Sejersten M, Sillesen M, Hansen PR, Nielsen SL, Nielsen H, Trautner S, e t al. Effect on treatment delay of prehospital teletransmission of 12-lead electrocardiogram to a cardiologist for immediate triage and direct referral of patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction to primary percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2008 Apr 1;101(7):941-946. (34) Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Diso r- ders and Stroke rt-pa Stroke Study Group. N Engl J Med 1995 Dec 14;333(24):1581-1587. (35) Meisler Jørgensen R. Outcome after major trauma: is it possible to optimise logistics and transfer?: PhD thesis. Copenhagen: Trauma Centre, Department of Anaesthesia, HOC, Rigshospitalet; 2009. (36) Taylor CB, Stevenson M, Jan S, Middleton PM, Fitzharris M, Myburgh JA. A systematic review of the costs and benefits of helicopter emergency medical services. Injury 2010 Jan;41(1):10-20. (37) Hede A, Goul Andersen J, Andersen J. Tryghedsmåling 2011. Danskernes tryghed i krisens år 3. Kgs. Lyngby: Trygfonden; 2011. (38) Kryspin Sørensen L, Rath MB. DSR analyse. Danskernes oplevelse af de akutte og præhospitale tilbud. Kbh.: Dansk Sygeplejeråd; 2011. (39) Meldgaard MB. Tryghed og præhospital indsats: Borgernes oplevelse af den præhospitale indsats i Frederiksborg Amt. København: Dansk Sundhedsinstitut; 2008. (40) Hede A, Birch Mathiasen S, Andersen J, johansen LJ. Tryghedsrapport 2004. En analyse af danskernes tryghed og utryghed, del 1-3. Ballerup: Trygfonden & Mandag Morgen; 2004. (41) Hede A, Felding M. Tryghedsmåling 2005 - af den danske befolkning. Ballerup: Trygfonden & Mandag Akutlægehelikopter evalueringsrapport 310 105

Morgen; 2005. (42) Olsen JA, Donaldson C. Helicopters, hearts and hips: using willingness to pay to set priorities for public sector health care programmes. Soc Sci Med 1998 Jan;46(1):1-12. (43) Ringburg AN, Buljac M, Stolk EA, van Lieshout EM, van Beeck EF, Patka P, et al. Willingness to pay for lives saved by Helicopter Emergency Medical Services. Prehosp Emerg Care 2009 Jan-Mar;13(1):37-43. (44) Tuominen R. Evaluation of three methods assessing the relative value of a dental program. Acta Odontol Scand 2008 Apr;66(2):82-87. (45) Watson V, Ryan M. Exploring preference anomalies in double bounded contingent valuation. J Health Econ 2007 May 1;26(3):463-482. (46) Ozdemir S, Johnson FR, Hauber AB. Hypothetical bias, cheap talk, and stated willingness to pay for health care. J Health Econ 2009 Jul;28(4):894-901. (47) Carlsson F, Frykblom P, Lagerkvist CJ. Consumer preferences for food product quality attributes from Swedish agriculture. Ambio 2005 Jun;34(4-5):366-370. (48) Hanley N, Shogren JF. Is cost benefit analysis anomaly-proof? Environmental and Resource Economics 2005;32(1):13-24. (49) Johannesson M, Liljas B, Johansson PO. An experimental comparison of dichotomous choice contingent valuation questions and real purchase decisions. Appl Econ 1998;30(5):643-647. (50) Blumenschein K, Johannesson M, Blomquist GC, Liljas B, O'Conor RM. Experimental results on e x- pressed certainty and hypothetical bias in contingent valuation. Southern Economic Journal 1998;65(1):169-177. (51) Blumenschein K, Johannesson M, Yokoyama KK, Freeman PR. Hypothetical versus real willingness to pay in the health care sector: results from a field experiment. J Health Econ 2001 May;20(3):441-457. (52) Meyerhoff J, Liebe U. Protest beliefs in contingent valuation: Explaining their motivation. Ecol Econ 2006;57(4):583-594. (53) Olsen JA, Smith RD. Theory versus practice: a review of 'willingness-to-pay' in health and health care. Health Econ 2001 Jan;10(1):39-52. Akutlægehelikopter evalueringsrapport 311 106

1 Evaluering af Region Sjællands præhospitale plan Bilag Juni 2014 312

2 Bilagsfortegnelse Bilag 1: Den præhospitale plan... 4 1. Den præhospitale plans organisering af avanceret præhospital indsats.... 5 2. Den præhospitale plans målsætninger... 5 Bilag 2: Evidensgrundlag vedr. lægelig præhospital indsats (delprojekt A)... 7 1. Evidens vedr. betydningen af læger for den præhospitale indsats... 7 2. Evidens vedr. anvendelse af præhospital intubering... 8 3. Opdatering af de to litteratursøgninger... 9 4. Nyere danske undersøgelser... 9 Bilag 3: Brugernes vurdering af den præhospitale indsats (delprojekt B1)... 11 Bilag 4:Medarbejdernes perspektiver på arbejdet i den nye struktur (delprojekt B2)... 13 1. KORAs undersøgelse... 13 2. Præhospitalt Centers opfølgning på rapportens konklusioner... 14 Bilag 5:Effekt af sundhedsfaglig visitation (delprojekt C1)...19 1. Antal sundhedsfaglige opkald til AMK-Vagtcentralen... 19 2. Visitation iht. Dansk Indeks for akuthjælp... 19 3. Tidsforbrug til sundhedsfaglig visitation... 21 4. Effekten af sundhedsfaglig rådgivning og visitation... 24 5. Borgernes tilfredshed med den sundhedsfaglige visitation og rådgivning... 25 Bilag 6: Kvalitetsmål for den præhospitale indsats (delprojekt C2)... 26 1. Status for brug af præhospitale kvalitetsmål i Danmark og internationalt... 26 2. Rigsrevisionens vurdering... 26 3. Udvikling af præhospitale kvalitetsmål... 27 4. Fælles regionale kvalitetsmål... 27 5. Implikationer... 28 313

3 Bilag 7:Kvalitetssikring (delprojekt C3)... 29 1. Præhospitalt Centers løbende kvalitetssikring... 29 1.1 Akkreditering og Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM)... 29 1.2 Internt survey... 29 1.3 Patientsikkerhedsrunder... 30 2. Patientforløbsaudit... 30 3. Utilsigtede hændelser... 32 Bilag 8: Evaluering af større beredskabshændelser (delprojekt D)... 37 1. Større beredskabshændelser i evalueringsperioden (2011 2013)... 37 2. Strategi og procedurer for evaluering... 37 Bilag 9:Teknologistyrede arbejdsprocesser (delprojekt E)... 40 1. Ny vagtcentral IT... 40 2. Elektronisk præhospital patientjournal (PPJ)... 41 3. Telemedicin... 42 Bilag 10: Den økonomiske effekt (delprojekt F)... 43 1. Aktivitetsudviklingen... 43 2. Udviklingen i omkostninger... 44 3. De økonomiske forudsætninger for omlægningen af avancerede præhospitale ressourcer.... 45 Bilag 11: Notat om overlevelse efter præhospital indsats i to områder i Region Sjælland henholdsvis med og uden lægebil... 47 1. Baggrund... 47 2. Formål... 47 3. Analysens metoder og data... 48 3.1 Patienternes fordeling på køn og alder... 49 3.2 Præhospitalt tidsforbrug... 51 3.3 Særligt om indsatsen v/lægebil... 53 3.4 Særligt om paramedicineres indsats... 53 4 Sammenligning af dødelighed i to områder med og uden lægebil... 53 5. Konklusion... 54 Referencer... 56 314

4 Bilag 1: Den præhospitale plan I maj 2010 vedtog Regionsrådet Rammerne for den fremtidige akutte struktur i Region Sjælland, der efterfølgende har været retningsgivende for udviklingen af det samlede akutte område, herunder den præhospitale indsats. Forud var gået et omfattende politisk og administrativt forberedelsesarbejde gennemført af Udvalget for kortlægning af behovet for kapacitet og organisering af det samlede akutte område i Region Sjælland (det såkaldte bilag A udvalg, etableret som led i opfølgningen af budget 2010) samt 3 arbejdsgrupper. En af arbejdsgrupperne havde særligt haft til opgave at komme med forslag til en optimal organisering af præhospitale ressourcer i lyset af regionens udstrakte geografi og et eventuelt fremtidigt krav om maksimalt 15 minutters respons. Formålet med reorganiseringen af det akutte område var at opnå: et mere ensartet serviceniveau for alle regionens borgere en opgradering af mulighederne for hjælp i udkantsområderne en entydig og kendt adgang for borgerne til akut behandling flere fleksible muligheder for transport Baggrunden for de ændringer i den præhospitale organisation, der blev gennemført med den nye præhospitale plan var, at der i de tre tidligere amter var store forskelle i den præhospitale indsats, som borgerne havde adgang til. Det var derfor en overordnet målsætning med planen, at borgerne i hele regionen skulle have adgang til en effektiv og sammenhængende præhospital indsats af høj kvalitet. Den præhospitale plan er bygget op på den forudsætning, at den præhospitale indsats er en integreret del af sygehusvæsenets akutbetjening, og at de nye akutafdelinger med flere speciallæger døgnet rundt kan sikre, at den rette diagnose stilles, og den nødvendige behandling iværksættes hurtigt efter patientens indbringelse på sygehuset. En af ændringerne i den præhospitale organisering var, at de tidligere læge- og sygeplejerskebemandede akutbiler, der dækkede en mindre del af regionen og kun en del af døgnet, blev erstattet af et døgndækkende lægeberedskab ved AMK-Vagtcentralen i Slagelse samt døgndækkende beredskaber af paramedicinere i ambulancer og akutbiler fordelt i hele regionen. Gennem det forudgående udredningsarbejde var det blevet klarlagt, at der ikke forelå sikker evidens for, at der samlet set er større sundhedsmæssig nytteværdi af læger end paramedicinere, da der kun meget sjældent er behov for den lægelige kompetence i forhold til paramedicinernes og at lægebilernes effekt samlet set ikke står mål med udgifterne. 1 Dette er senere blevet bekræftet gennem et studie af international videnskabelig litteratur, der på Region Sjællands foranledning blev gennemført af University of Sheffield (se bilag 2) 1 Rammerne for den fremtidige akutte struktur i Region Sjælland, side 9, se referencelisten sidst i denne bilagsdel. 315

5 Ændring af den lægelige indsats fra sporadisk indsats på skadested til varetagelse af visitation og supervision i forhold til den samlede præhospitale organisation var i overensstemmelse med tendenser i flere lande. Baggrunden for denne udvikling var dels, at kompetenceniveauet er øget væsentligt i ambulancetjenesten, bl.a. gennem indførelse af uddannelsen til paramediciner, dels at de teknologiske muligheder for lægelig dækning af den præhospitale indsats er øget som følge af indførelsen af telemedicin. Hertil kom, at det ikke var muligt at påvise, at de mere avancerede behandlinger, som læger kan udføre på skadestedet, samlet set giver bedre resultater end den mere basale indsats, som paramedicinere og ambulancebehandlere kan udføre. 1. Den præhospitale plans organisering af avanceret præhospital indsats. Den vedtagne omlægning af den præhospitale indsats indebar, at den lægelige indsats primært blev prioriteret til visitation og til telemedicinsk supervision af paramedicinere og ambulancebehandlere i de i alt godt 70 ambulancer og akutbiler. Den lægelige præhospitale indsats har efter 1. marts 2011 været udført af omkring 15 erfarne anæstesioverlæger, der tilsammen har dækket tilstedeværelsesvagter hele døgnet på AMK- Vagtcentralen i Slagelse svarende til knap 7 fuldtidsstillinger. Hertil kommer et tilkaldeberedskab, der med kort varsel har kunnet indkaldes til at supplere/erstatte den vagthavende læge. Ud over lægerne er der ansat 18 sygeplejersker, der rådgiver alle borgere, der ringer 112 om alvorlig sygdom og tilskadekomst, visiterer til den relevante præhospitale indsats samt superviserer ambulancepersonalet. Hertil kommer et antal paramedicinere, der udfører tjeneste på AMK- Vagtcentralen som led i en rotation med akutbiler og ambulancer. Den vagthavende læge og det øvrige personale på AMK-vagtcentralen har løbende overblik over den præhospitale indsats i ambulancer og akutbiler og kan via telemedicin modtage biodata om patienternes tilstand og rådgive om den korrekte behandling. Den vagthavende læge kan ud fra en konkret vurdering af patientens tilstand ordinere medicin eller anden behandling, der ligger ud over den generelle delegation af kompetencer, der er givet til paramedicinere og ambulancebehandlere. I ambulancer og akutbiler er der i overensstemmelse med den præhospitale plan sket en opgradering af kompetenceniveauet, således at der i 2014 er 17 ambulancer og 6 akutbiler bemandet med paramedicinere. Placeringen af de paramedicinerbemandede enheder er sket mhp., at mere end 90 % af regionen skulle kunne nås af en paramediciner indenfor 15 minutter i alle døgnets timer. Ved større ulykker eller hændelser, der kræver lægelig ledelse og koordinering på skadestedet (KOOL), rykker vagthavende læge på AMK-Vagtcentralen sammen med en paramediciner ud i et specialindrettet køretøj, der fungerer som en kommandocentral med kommunikation til alle involverede beredskabsaktører, herunder ambulancer, akutbiler, politi, brandvæsen og statslige beredskaber (Hjemmeværnet, Beredskabsstyrelsen m.v.). 2. Den præhospitale plans målsætninger Regionsrådet har vedtaget følgende overordnede målsætninger for den præhospitale plan: 316

6 Borgerne i hele regionen skal have adgang til en effektiv og sammenhængende præhospital indsats af høj kvalitet. Der skal gives en kvalificeret sundhedsfaglig rådgivning til borgere, der ringer til 112 p.g.a. alvorlig akut sygdom eller tilskadekomst. Borgerne skal sikres den i situationen relevante præhospitale indsats til rette tid. Ved katastrofer og større ulykker skal det normale præhospitale beredskab kunne opgraderes og tilpasses behovet. Den præhospitale indsats skal i samspil med sygehusenes akutafdelinger medvirke til at skabe sammenhængende akutte patientforløb. Den præhospitale indsats udvikles løbende og tilpasses til den nye sygehusstruktur og specialeplan, der forventes at være fuldt implementeret i 2020. Udviklingen i den præhospitale indsats monitoreres løbende og evalueres med henblik på vurdering af behovet for justeringer. Det undersøges, om det fagligt og økonomisk vil være en fordel for regionen at udføre en del af ambulancetjenesten i eget regi. En af målsætningerne var, at den præhospitale plan skulle monitoreres løbende og evalueres med henblik på vurdering af behovet for justeringer. Evalueringen, der afsluttes med denne rapport, er tilrettelagt med henblik på at kunne afgøre, om den præhospitale plan har opfyldt alle de af Regionsrådet vedtagne målsætninger for planen. 317

7 Bilag 2: Evidensgrundlag vedr. lægelig præhospital indsats (delprojekt A) Evidens handler om videnskabelig dokumentation og om at finde årsagssammenhænge. Hvad virker, hvad har ingen virkning, og hvad har eventuelt negative, utilsigtede virkninger. Det vil sige, at evidens er dokumentation for at en indsats virker, hvad enten indsatsen er f.eks. hjertemassage, screening for livmoderhalskræft eller præhospital brug af læger Da Regionsrådet drøftede den præhospitale plan var der særlig opmærksomhed om, at dokumentationen - evidensgrundlaget for indsatsen på det præhospitale område var meget sparsom. Da Regionsrådets præhospitale udvalg drøftede evalueringen af den præhospitale plan, besluttede udvalget derfor at få gennemført en gennemgang af det videnskabelige grundlag for at sikre et bedre overblik som led i evalueringen. Samtidig besluttede udvalget, at gennemgangen skulle gennemføres af en uafhængig forskningsenhed for at sikre de nødvendige faglige kompetencer og i det hele taget en troværdig gennemgang. Til vurdering af evidensen for effekten af forskellige præhospitale interventioner besluttedes det at fokusere på videnskabelige studier af høj kvalitet og systematiske gennemgange af artikler af høj kvalitet i engelsksprogede tidsskrifter med høj impact factor, som forskere typisk vil prøve at få publiceret deres studier i. Regionen har således fokuseret på studier placeret højt i det såkaldte evidens-hierarki. Generelt er kun en mindre del af forskningen på det præhospitale område af høj kvalitet. På baggrund af forslag udefra og stor dokumenteret erfaring med analyser og evaluering inden for det præhospitale område blev School of Health & Related Research, University of Sheffield, UK, valgt til at undersøge to spørgsmål: Hvilken sammenhæng er der mellem præhospitalt personales uddannelse og træning (læge, sygeplejerske, paramedicinere, ambulanceredder, avanceret uddannelse af lægmænd) og resultatet for patienterne? Hvilken sammenhæng er der mellem brug af avancerede præhospitale interventioner for at sikre luftvejene (airway management særligt endotracheal intubation) og resultatet for patienterne? Resultaterne af de to litteraturgennemgange gennemgås nedenfor. 1. Evidens vedr. betydningen af læger for den præhospitale indsats Der blev gennemført en systematisk søgning i 14 databaser (lægefaglige, sygeplejefaglige og tværfaglige databaser) og forskningsregistre medio august 2011. Søgningen førte frem til 1.493 studier af potentiel relevans. Efter en screening af studierne blev 26 studier inkluderet i den endelige gennemgang. Et flertal af disse studier omfattede traume-patienter eller patienter med hjertestop. Universitetets hovedkonklusioner var følgende: Evidensen om hvilken type fagperson, der er behov for, er tvetydig. Tre tidligere gennemførte litteraturgennemgange fandt ingen evidens, der talte til fordel for et bestemt 318

8 specialiseringsniveau, og resultaterne af nærværende gennemgang stemmer overnes med de tidligere resultater. Sammenlignende studier af forskellige specialiseringsniveauer har overvejende fokuseret læger kontra ambulancebehandlere eller paramedics. Universitetet gennemgik 19 studier 2, der direkte sammenlignede færdigheder, og 11 ud af de 19 viste en forskel til fordel for patienter behandlet af læger, 9 ud af 19 studier viste ingen forskel mellem faggrupperne, og 3 ud af 19 studier viste en forskel til fordel for patienter behandlet af den anden faggruppe. Fordelene ved lægelig indsats var isoleret til en lille, veldefineret patientgruppe med alvorlige, livstruende skader. Kvaliteten af evidensen er ringe. Der findes ikke randomiserede studier, der sammenligner effekten af lægelig indsats kontra anden indsats på resultatet for patienterne. Mange af de inkluderede studier blev skævvredet af, at man på én gang sammenlignede helikoptertransport med ambulancetransport samt lægelige interventioner med grundlæggende præhospitale teknikker, således at det blev umuligt at isolere betydningen af transportmetoden og at afgøre, om en effekt på resultatet for patienterne skyldtes de anvendte interventioner eller det personale der udførte interventionerne. Der er kun lagt ringe vægt på at vurdere omkostninger og omkostningseffektiviteten ved brug af forskellige faggrupper. Det er en vigtig faktor at tage i betragtning, når de potentielle gevinster vedrører et lille antal patienter. Der foreligger kun få europæiske studier, hvori der er medtaget sygeplejersker som præhospitalt personale og meget få studier, som har vurderet effekten af systematisk at inddrage lægpersoner i den præhospitale indsats. Resultaterne af litteraturgennemgangen blev fremlagt af forfatterne fra University of Sheffield ved en international konference i Hong Kong i juni 2014. Materialet offentliggøres efter konferencen og er tilgængeligt ud fra videnskabelige søgemaskiner (bl.a. Pubmed). 2. Evidens vedr. anvendelse af præhospital intubering Der blev udført en systematisk litteratursøgning i 14 databaser (lægefaglige, sygeplejefaglige og tværfaglige databaser) og forskningsregistre midt i august 2011. Søgningen førte frem til 1.092 studier af potentiel interesse. Efter en screening af studierne blev 22 studier inkluderet i den endelige analyse. Flertallet af disse studier drejede sig om traume-patienter eller patienter med hjertestop. Hovedkonklusionerne var følgende: Der er en tendens i den foreliggende evidens til, at præhospital intubation er forbundet med et dårligere resultat for patienten end enklere interventioner med henblik på at sikre patientens luftveje samt udskydelse af intubation til ankomst til sygehuset, idet der i 90 % af de inkluderede studier ikke blev fundet nogen positiv effekt af præhospital intubation på den samlede overlevelse. To tidligere gennemførte systematiske litteraturgennemgange har ikke fundet nogen evidens, der talte til fordel for præhospital intubation, og resultaterne af nærværende gennemgang er i overensstemmelse med disse resultater. 2 I nogle af artiklerne blev der påvist flere forskellige tendenser, hvorfor der henvises til nogle studier mere end én gang. O.a. 319

9 Ingen studier af præhospital intubation ved hjertestop viste nogen positiv effekt. Et flertal af studierne af behandling af traume-patienter viste ingen positiv effekt på patienternes overlevelse ved præhospital intubation uden samtidig medicinsk behandling. Der hvor der ses en positiv effekt på overlevelsen, kan det skyldes en særlig hyppig forekomst af velegnede patienter, så kompetencerne bruges særlig hyppigt, og effekten kan i højere grad skyldes Rapid Sequence Induction, RSI. Et lille antal studier har vist en potentiel fordel ved præhospital RSI med hensyn til at reducere morbiditeten hos de patienter, der overlever hovedtraumer. Der er behov for mere forskning på dette område. Generelt var kvaliteten af studierne ringe 70 % af studierne var gennemført retrospektivt. Der er kun gennemført få prospektive studier, og der fandtes kun tre kontrollerede studier af effekten af præhospital intubation på resultatet for patienterne. Resultaterne af litteraturgennemgangen blev fremlagt af forfatterne fra University of Sheffield ved en international konference i Hong Kong i juni 2014. Materialet offentliggøres efter konferencen og er tilgængeligt ud fra videnskabelige søgemaskiner (bl.a. Pubmed). 3. Opdatering af de to litteratursøgninger Litteratursøgningerne blev opdateret af University of Sheffield i foråret 2014 uden der blev fundet ny viden bortset fra to nye artikler, der var af begrænset værdi, da de drejede sig om sammenligning af brug af læger og paramedicinere i militær sammenhæng. Der blev således ikke fundet faglig grundlag for at revidere konklusionerne fra de første litteraturgennemgange. 4. Nyere danske undersøgelser Af relevans for denne evaluering refereres nedenfor to nyere danske undersøgelser: Overlevelse efter hjertestop Hjertestop uden for hospital i Danmark sker ca. 3.500 gange om året og indebærer for patienterne en høj dødelighed. I Danmark er det pga. det landsdækkende hjertestopregister og andre centrale registre muligt, at belyse udviklingen i overlevelsen efter hjertestop. En videnskabelig rapport fra Dansk Hjertestopregister har belyst udviklingen fra 2001 til 2011 ud fra geografiske og demografiske forhold samt vigtige præhospitale karakteristika. Se henvisning hertil i referencelisten. Rapporten viser, at der på landsplan er sket en stigning i andelen der overlever efter henholdsvis 1 dag og 30 dage. Der peges på, at den forbedrede overlevelse skyldes den øgede tendens til førstehjælp ved lægmand samt forbedring af ambulancetjenestens og hospitalernes indsats. Det fremhæves, at overlevelsen efter hjertestop i høj grad afhænger af de fire led i overlevelseskæden: Tidlig alarmering, tidlig livreddende førstehjælp, tidlig defibrillering og tidlig avanceret behandling. 320

10 Samlet set understreger rapporten vigtigheden af lægmands intervention inden ankomst af ambulance og der peges på, at yderområder grundet de længere responstider vil kunne drage nytte af first responder programmer, hvor interventionen af lægmand styrkes lokalt (f.eks. politi, brandmænd og frivillige). Lægelig visitation på skadestedet I et studie fra Viborg Sygehus optageområde 3 blev det undersøgt, om indførelsen af en lægebemandet akutbil havde betydning for kvaliteten af den triagering 4, der blev foretaget af traumepatienter på skadestedet. Andelen af patienter hvor ambulancepersonalet over- eller undervurderede behovet for visitation til traume-center blev sammenlignet for dels en periode, hvor der udelukkende var ambulancer bemandet med ambulancereddere, og dels en periode hvor der var lægebil til rådighed. Studiet viste, at patienternes behov for traume-behandling generelt blev overvurderet, men at der ikke var forskel mellem de to faggruppers vurdering af patienternes behov for traume-behandling. Resultaterne viste også, at lægebilen umiddelbart ikke ændrede på den præhospitale triagering af traumepatienterne. Forfatterne giver som en den mulig forklaring på den manglende forskel, at den nuværende traumeprotokol primært er baseret på objektive fund, hvilket gør den nem at bruge for f.eks. ambulancepersonale, men at den kun efterlader lidt plads til faglig vurdering hos lægen. 3 Burén LAH, Daugaard M, Larsen JKR, Laustrup TK. Visitation by physicians did not improve triage in trauma patients. Ugeskr Laeger 2013; 60/11. 4 Triagering eller triage er en metode, hvor man ud fra på forhånd definerede målinger og observationer fastlægger, på hvilket niveau og med hvilken tidsmæssig prioritet, der ske behandling af patienten. 321

11 Bilag 3: Brugernes vurdering af den præhospitale indsats (delprojekt B1) Formålet med delprojektet har været at undersøge følgende spørgsmål: Oplever borgerne at de får relevant og tilfredsstillende rådgivning ved deres 112-opkald til AMK-Vagtcentralen? Oplever borgerne at de får relevant og tilfredsstillende hjælp på skadestedet, under eventuel transport til sygehus, samt ved eventuel overgang fra ambulance til sygehus? I hvilket omfang kender borgerne til ændringerne i den præhospitale struktur og hvad er deres overordnede holdninger til dem? Undersøgelsen er gennemført i 1. halvår 2012 af KORA (Det nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning)og indgår i delrapport 1 og er selvstændigt publiceret af KORA i september 2012. Der henvises til referencelisten sidst i denne bilagsdel. Undersøgelsen har omfattet fire fokusgruppeinterviews, og en spørgeskemaundersøgelse blandt et udtræk på 2.047 borgere, som i perioden oktober til december 2011 havde været enten patient og bruger af den præhospitale service eller som havde ringet til 112 for at få hjælp til sig selv eller en anden. Dette bilag indeholder et resume af KORA rapportens konklusioner samt hvordan den vil blive fulgt op gennem regelmæssige bruger- og patienttilfredshedsundersøgelser. Undersøgelsen viser overordnet set, at borgerne oplever den præhospitale indsats som velfungerende, og at de er udbredt tilfredse med deres akutte forløb. Det gælder både den sundhedsfaglige rådgivning fra AMK-Vagtcentralen ved 112-opkald, behandlingen på skadestedet samt transporten til sygehus, der opleves kompetent og omsorgsfuld. Overgangen fra ambulance til sygehus opleves generelt som tilfredsstillende, men vurderes lidt mindre positivt end de øvrige led i den præhospitale indsats. Undersøgelsen viste ikke markante forskelle i borgernes oplevelser set i forhold til blandt andet køn og geografisk område. KORA konkluderede afslutningsvis, at borgernes tilfredshed med den aktuelle præhospitale indsats så ud til at være høj i hele regionen. Den sundhedsfaglige rådgivning ved 112-opkaldet vurderedes generelt positivt. Undersøgelsen viste, at 90% havde været meget tilfredse eller overvejende tilfredse med den rådgivning, de havde fået fra AMK-Vagtcentralen. Undersøgelsens deltagere oplevede især, at det sundhedsfaglige personale ved 112-opkaldet hurtigt forstod problemet/situationen, var meget lyttende og virkede kompetente. Mellem 86 % og 90 % af deltagerne erklærede sig helt enige eller overvejende enige heri. Samtidig var 92% helt eller overvejende enige i, at de blev orienteret om, at der blev sendt hjælp og 75% at de blev orienteret om, hvor længe der ville gå før end ambulancen ankom. Den overordnede tilfredshed med den sundhedsfaglige rådgivning ved 112-opkaldet afspejlede sig ligeledes i fokusgruppeinterviewene. 322

12 Borgerundersøgelsen viste endvidere, at henholdsvis 93 % og 92% var enig eller overvejende enig i, at hjælpen kom så hurtigt som muligt, og at det sundhedsfaglige personale, der ankom, virkede meget kompetente. Kun 1 % har svaret, at de savnede personale på skadestedet. Mellem 83 % og 87 % svarede at de er helt eller overvejende var enige i en række positive udsagn omkring information, værdig behandling og tryghed, hvilket alt i alt giver et meget positivt billede af borgernes oplevelser. Borgerne var ligeledes meget tilfredse med transporten til sygehus. Således var mellem 85 % og 92 % helt eller overvejende enige i, at de har følt sig trygge ved personalet under transporten, var blevet værdigt behandlet i forbindelse med transporten, og at det præhospitale personale i ambulancen blev oplevet som meget kompetente. Fokusgruppeinterviewene viste ligeledes positive oplevelser med både ankomsten til skadestedet og transporten til sygehus. Spørgsmålet om lægebilernes tilbagetrækning blev berørt i undersøgelsen. Dette var bl.a. på baggrund af, at der inden såvel fokusgruppeinterviewene og udsendelsen af spørgeskemaer havde været flere kritiske artikler omhandlende tilbagetrækningen af lægebiler. I spørgeskemaundersøgelsen havde yderst få borgere tilkendegivet, at de savner sundhedsfagligt personale, f.eks. læger, på skadestederne, og borgerne vurderede det sundhedsfaglige personale på skadestederne yderst positivt. Flertallet af de interviewede borgere mente ikke, at læger var uundværlige i ambulancerne, og nogle gav udtryk for, at læger måske kunne anvendes bedre andre steder i sundhedsvæsenet. Spørgeskemaundersøgelsen viser endvidere, at borgernes tryghed ved det akutte beredskab samt deres generelle indtryk af sundhedsvæsenets udvikling og fremtid er mindre positiv end deres personlige erfaringer med det akutte beredskab. 86% har svaret, at de er meget trygge eller overvejende trygge ved det akutte beredskab, hvilket er lavere end deres tilfredshed med den præhospitale indsats, de rent faktisk har oplevet. KORA anfører i rapporten, at de holdninger, der blev givet udtryk for i borgerinterviewene tydeligvis ikke specifikt var baseret på de ændringer, som regionen foretog i marts 2011, men på udviklingen i sundhedsvæsenet generelt herunder bl.a. nedlæggelser af lokale hospitaler, som de deltagende borgere anså som et tilbageskridt. Regelmæssige brugerundersøgelser Undersøgelser af brugeres oplevelse af sundhedsydelser er blevet et accepteret redskab i kvalitetsudvikling. I Den Danske Kvalitetsmodel indgår et krav om, at hver region skal gennemføre patienttilfredshedsundersøgelser på det præhospitale område. Som et af de 11 kvalitetsmål, som regionerne arbejder på at implementere på det præhospitale område (se bilag 6) indgår regelmæssige undersøgelser af brugernes oplevelser af den præhospitale indsats. Det er hensigten at gennemføre spørgeskemaundersøgelser koblet til en eksisterende undersøgelse af patienters oplevelse af sygehusene. 323

13 Bilag 4:Medarbejdernes perspektiver på arbejdet i den nye struktur (delprojekt B2) Formålet med delprojektet har været at undersøge, hvilke udfordringer medarbejderne i den præhospitale organisation og på sygehusenes akutmodtagelser har mødt i arbejdet med den nye præhospitale struktur og hvilke forslag de har til forbedringer. Undersøgelsen er gennemført i marts 2012 af KORA (Det nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning) indgår i delrapport 1 og er selvstændigt publiceret af KORA i september 2012. Der henvises til referencelisten sidst i denne bilagsdel. Dette bilag indeholder et resume af de i rapporten udpegede problemområder (markeret med kursiv) samt en redegørelse for, hvordan Præhospitalt Centers ledelse har fulgt op herpå bl.a. gennem workshops og seminarer for medarbejdere på AMK-Vagtcentralen, i ambulancetjenesten og på sygehusenes akutmodtagelser. 1. KORAs undersøgelse Undersøgelsen var baseret på fokusgruppeinterview med tværfagligt sammensatte grupper bestående af læger, sygeplejersker, og ambulancepersonale herunder paramedicinere. Der blev gennemført fokusgruppeinterview i seks områder omkring regionens sygehuse. Endvidere blev der gennemført interview med sundhedsfaglige visitatorer og tekniske disponenter på AMK- Vagtcentralen. Formålet var at afdække medarbejdernes perspektiver på arbejdet på det præhospitale område indenfor fire overordnede temaer: Teknologi og kommunikationsstrukturer: Hvordan fungerer den teknologiske understøttelse af kommunikationen i den præhospitale kæde, og er der forhold i den nye kommunikationsstruktur, som bør optimeres? Arbejdsgange og arbejdsorganisering: Hvordan fungerer de nye arbejdsgange i praksis, og er der elementer, overgange og relationer, som bør forbedres? Ansvars- og opgavefordeling: Er ansvars- og opgavefordelingen hensigtsmæssig? Og er den klar og entydig? Eller er der områder, som bør revideres? Færdigheder: Oplever medarbejderne, at de selv og deres kollegaer i den præhospitale kæde har de færdigheder og den træning og rutine, der kræves til de forskellige dele af opgaveløsningen? Samlet set pegede undersøgelsen på en lang række emner, som tilsammen udgør medarbejdernes perspektiv på det præhospitale område indenfor de fire overordnede temaer. KORA gør i rapporten opmærksom på, at medarbejderne i undersøgelsen peget på en række forhold, som ikke er direkte relateret til den præhospitale plan. Det drejer sig først og fremmest om visitationsproblemer relateret til specialefordelingen mellem sygehusene, de forskellige optageområder og ændrede visitationsvejledninger, men også udfordringer i forbindelse med etableringen af de nye akutafdelinger. Disse udfordringer udspringer primært af regionens sygehusplan og specialeplanlægningen ikke af den præhospitale plan. Undersøgelsens konklusioner på dette område er derfor kun i begrænset omfang medtaget i denne evaluering af den præhospitale plan. 324

14 2. Præhospitalt Centers opfølgning på rapportens konklusioner Kommunikationen mellem politiets 112-alarmcentraler og de sundhedsfaglige visitatorer Opkald til 112 fra borgere i Region Sjælland går til en af politiets to alarmcentraler i Slagelse og Århus. Drejer det sig om assistance af sundhedsmæssig karakter, er opkaldene siden maj 2011 blevet omstillet til AMK-Vagtcentralen i Præhospitalt Center. Formålet hermed er at sikre en kvalificeret og sundhedsfaglig korrekt visitation og rådgivning af borgerne, så de får den rette hjælp. Det fremgår af interviewundersøgelsen af medarbejdernes perspektiver, at ordningen med sundhedsfaglige visitatorer på regionens AMK-Vagtcentral som et mellemled mellem politiets 112-alarmcentral og ambulanceoperatørernes tekniske disponenter har givet en række udfordringer i forhold til samarbejde og kommunikation mellem de tre personalegrupper, hvoraf nogle er af teknisk karakter. Medarbejderne vurderede, at samarbejdet var blevet bedre, men de efterlyste en mere målrettet indsats for at forbedre samarbejdet i hverdagen og løse de snitflader, der giver problemer. For at styrke samarbejdet mellem 112-alarmcentralerne og AMK-Vagtcentralerne og for at øge forståelsen for hinandens arbejdsopgaver er der oprettet 2 mødefora; Ét mødeforum på nationalt ledelsesplan og et lokalt driftsforum. I disse mødefora håndteres de udfordringer i samarbejdet, som blev identificeret i KORAs rapport og en række lavpraktiske problemstillinger kan nu løses. Herudover har de etablerede mødefora medvirket til at skabe øget forståelse for hinandens arbejdsopgaver og udfordringer. En anden væsentlig indsats i arbejdet på at løse de udfordringer, som den nye organisering har givet, består i, at regionerne tilbyder at undervise en dag pr. uddannelse for 112-operatørerne. Dagen er allokeret til at klæde 112-operatørerne på til den sundhedsfaglige vinkel på 112 kald. Uddannelsesdagen består i, at der undervises i sundhedsfaglig visitation halvdelen af dagen samt yderligere en halv dag med ophold på en AMK-Vagtcentral, hvor 112-operatørerne lytter med, og har faglig sparring med en sundhedsfaglig visitator. Det opleves, at disse uddannelsesdage giver stor indsigt og forståelse for det hele billede af samme henvendelse, som til daglig håndteres i stort antal. Kommunikation og samarbejde mellem sundhedsfaglige visitatorer og tekniske disponenter Der arbejdes i Præhospitalt Center målrettet for at løse de påpegede problemstillinger vedr. den interne kommunikationen under opgaveløsningen på AMK-Vagtcentralen. Arbejdet er dog besværliggjort af, at de sundhedsfaglige visitatorer og de tekniske disponenter benytter sig af forskellige IT-systemer, hvilket hæmmer en hurtig og smidig overførsel af de nødvendige informationer. Regioner arbejder i øjeblikket sammen om at implementere et fælles visitations- og disponeringssystem således, at alle arbejder og dokumenterer i det samme elektroniske system. Indtil denne implementering er tilendebragt, arbejder de enkelte medarbejdere i AMK- Vagtcentralen med kommunikationsbegrebet ISBAR, der er nogle alment anvendte principper for entydig sundhedsfaglig kommunikation. 325

15 Kommunikationen mellem sundhedsfaglige visitatorer og ambulancepersonale I medarbejderundersøgelsen efterlyste redderne mere rettidig og relevant information fra de sundhedsfaglige visitatorer om patienternes aktuelle tilstand og den aktuelle årsag til henvendelsen. Undersøgelsen afdækkede, at der var forskellige opfattelser hos ambulancepersonalet af, hvilke patientdata, der er vigtige i relation til akutte indlæggelser. Der efterlystes en standardisering på området efter samme principper, som man har indført ved triage på akutmodtagelse, altså et større fokus på ABC og vitale parametre og mindre på tidligere sygehistorie og eventuelle baggrundslidelser. Der var en vis usikkerhed blandt redderne om forpligtelsen til at måle vitalparametre ved ikke akutte patienttransporter. Den hidtidige kommunikation mellem de sundhedsfaglige visitatorer og ambulancerne har været baseret på et utidssvarende IT-system, der ikke er indrettet til at kunne håndtere sundhedsfaglig information mellem AMK-Vagtcentralen og ambulancerne. Dette system er under udskiftning med et nyt visitations- og disponeringssystem, som 4 regioner har indkøbt efter et fælles udbud. Der henvises herom til bilag 9. Indtil det nye system er i funktion må de sundhedsfaglige visitatorer benytte en mindre optimal fremgangsmåde. Når den sundhedsfaglige visitator har afdækket problemstillingerne for borgeren, skrives det i det nuværende disponeringssystem og fremsendes til ambulancen for at tilsikre, så højt et vidensniveau som muligt hos ambulancepersonalet. I den nuværende løsning kræves det imidlertid, at informationerne skrives på en bestemt måde, for at den kommer rettidigt ud i ambulancen. Derudover er der andre tekniske udfordringer, som først bliver løst, når de nye systemer er implementeret.. I de tilfælde hvor en oplysning er af vital karakter, kontaktes ambulancen via SINE radio eller mobiltelefon. Med henblik på at øge de sundhedsfaglige visitatorers kendskab til ambulancepersonalets vilkår og behov er der gennemført kørselspraktik for de sundhedsfaglige visitatorer - i ambulancetjenesten, for at få et bedre overblik omkring hvad der skønnes at være relevante data. Regionens egen akutbil i Tappernøje, som bemandes af regionens egne paramedicinere og som også fungerer som sundhedsfaglige visitatorer på AMK-Vagtcentralen, benyttes særligt til denne funktion, hvorved man som kolleger får stort udbytte af faglig sparring. Ved akutbilen er der tilknyttet et uddannelsesmiljø, hvor det er muligt at træne og øve de færdigheder som de sundhedsfaglige visitatorer rådgiver om, til borgere der ringer 112. Kørselspraktikken giver de sundhedsfaglige visitatorer et indblik i reddernes hverdag og de situationer de møder i deres arbejde. Som noget nyt har Præhospitalt Center som et forsøg tilbudt regionens ambulanceoperatører, at paramedicinerne kan få et ophold på AMK-Vagtcentralen for herigennem at give dem et indblik i AMK-Vagtcentralens arbejde med henblik på at fremme den gensidige forståelse for hinandens arbejdsvilkår. På den måde er der mulighed for at sparre omkring de oplysninger, som de sundhedsfaglige visitatorer afsender til ambulancerne, og at få indblik i de oplysninger de sundhedsfaglige visitatorer modtager fra borgerne. Dette forsøg er fra 2014 blevet til et permanent tilbud grundet de gode tilbagemeldinger. Under opholdet på AMK-Vagtcentralen opfordres paramedicinerne til at medbringe cases fra tidligere situationer, de har oplevet med henblik på, at de kan drøftes med den vagthavende AMK-læge. I praksis er det ca. 80 paramedicinere, der tilbydes én dags praktik på AMK-Vagtcentralen om året. Med disse besøg skabes en fælles forståelse og et fælles grundlag for samarbejdet. 326

16 Lægernes rolle i den præhospitale organisation Medarbejderundersøgelsen peger på en række problemstillinger med hensyn til lægernes ændrede rolle i den ny organisation. Der peges bl.a. på problemet med, at det kun er en læge, der kan tage beslutning om at stoppe genoplivning og erklære en patient død, hvis fortsat forsøg på genoplivning er udsigtsløs. Flere reddere peger på, at det tidligere tætte samarbejde med lægerne i lægebilerne var fremmende for samarbejdet mellem de to faggrupper og redderne efterlyser mere ensartethed i AMK-lægernes praksis m.h.t. delegering og ordination samt et tættere samarbejde, der kan højne tilliden til reddernes observationer og kompetencer. De forskellige medarbejdergrupper er i dag meget bevidste om hinandens kompetencer og styrker, og fokuserer i høj grad på dette. En speciel udfordring er, hvilke kompetencer den enkelte personalegruppe besidder. Er det en kompetence der er bundet op på uddannelsesniveau eller på delegation? AMK-lægeordningen tager f.eks. udgangspunkt i konsulentansatte læger, der arbejder to til tre døgnvagter pr. måned i det præhospitale regi. Derved er rutine og erfaring forskellig. AMK-lægerne kontaktes ca. 6.000 gange om året for at udføre telemedicinsk rådgivning til regionens primære enheder. AMK-lægerne dokumenterer i en telemedicinskjournal hver gang der er kontakt og det er klart defineret, at der skal fremlægges vitaldata fra ambulancepersonalet, inden AMK-lægen tager stilling i en given situation. En stor del af de opkald der tilgår AMK-lægen er med henblik på afslutningen på stedet. En anden stor andel af den samlede mængde opkald er opkald mhp. ændring af behandlingsniveau ved genoplivningsforsøg. En ændring af behandlingsniveau må kun finde sted via ordination fra en læge. AMK-lægerne i Region Sjælland efterlever fuldt ud Sundhedsstyrelsens krav om telemedicinsk ordination. AMK-lægernes journalmateriale kvalitetssikres kontinuerligt mhp. at dokumentationen lever op til kravene i Den Danske Kvalitets Model. Det er vigtigt at pointere, at en delegation fra AMK-lægen er dennes ansvar ene og alene, og der kan derfor være forskelle i erfaring og viden hos de forskellige læger, som desuden arbejder alene i vagtlaget. Præhospitalt Center har iværksat flere tiltag for at få en fælles ramme for AMK-lægerne. Eksempelvis kan nævnes, at AMK-lægerne på deres månedlige møder har et fast punkt med forskellige cases, hvor der drøftes retningslinjer med videre. Derudover er brugen af dokumentstyringsværktøjet D4 blevet en fast del af AMK-lægernes arbejdsdag. AMK-lægerne arbejder målrettet i retning af en større ensretning i det omfang og på de punkter hvor det er muligt. Visitation af patienten til rette behandlingssted I evalueringen af medarbejdernes perspektiv fylder spørgsmål vedr. visitation af patienten til det rette behandlingssted meget. Da der i tiden før interviewene var foretaget omfattende ændringer i sygehusenes optageområder som følge af ændret specialefordeling i den nye sygehusplan, opstod der ofte tvivl om, til hvilket sygehus patienten skulle indbringes. Specialefordelingen har medført forskellige optageområder specialerne imellem, og kombineret med vedvarende ændringer heraf skaber det øget kompleksitet såvel som mere usikkerhed på området. Da disse problemstillinger ikke er affødt af ændringerne i den præhospitale struktur men derimod sygehusstrukturen, er de ikke primært relevante i forhold til evalueringen af den præhospitale plan, men der arbejdes i Præhospitalt Center kontinuerligt med disse problemstillinger. 327

17 Samarbejdet på tværs i den præhospitale organisation med sygehusene KORA fremhæver i sin rapport, at et godt samarbejde på tværs i den præhospitale organisation og i forhold til sygehusene er en vigtig faktor i skabelsen af sammenhængende patientforløb. Det fremgår af undersøgelsen, at medarbejderne efterlyser mere viden, samarbejde og kontakt på tværs af systemet, og flere beskriver kommunikations- og beslutningsvejene som relativt (ledelses)tunge, og at de ikke er inddraget i det tværsektorielle samarbejde eller i samarbejdet mellem sygehuse. Med udgangspunkt i rapporten er der mellem Præhospitalt Center, akutmodtagelser samt akutafdelinger etableret dialogmøder i en fast mødestruktur for at sikre, at det samlede patientforløb bliver bedst muligt. I dette forum drøftes de overordnede udfordringer og problemstillinger der kan være i regionen. Derudover mødes Præhospitalt Center, ambulanceoperatørerne og de enkelte afdelinger bilateralt i forhold til de daglige snitflader lokalt. På baggrund af rapporten er der endvidere afholdt et seminar i november 2013, hvor fokus var lagt på det sammenhængende patientforløb. Deltagerne var udvalgt fra de afdelinger, som har stor interaktion med det præhospitale område. Resultatet af dagen blev formulering af nogle anbefalinger på tværs af interessenterne. Tre indsatsområder blev udpeget: Journalføring af samtlige præhospitale opgaver Deling af målte vitalparametre fra ambulancen Ventetiden når en borger overdrages til en sygehusafdeling Der arbejdes sammen med operatørerne på en journalføringsmodel, som understøtter de diftsmæssige behov samt de akkrediteringsmæssige forskrifter for føring af korrekt ambulancejournal. Det er Region Sjællands ambition at dette er på plads medio 2014 og at der dermed journalføres på alle patienter, der er i kontakt med den præhospitale organisation. Efter ønske fra sygehusene er der truffet beslutning om, at der udfyldes journal for alle patienter, som indbringes til sygehus med ambulance. Tidligere har praksis været, at der ikke blev udfyldt journal på de ikke-behandlingskrævende patienter (D-kørsler). Ændringen er besluttet af hensyn til sikker identifikation af patienten. Ændringen er endnu ikke implementeret (pr. maj 2014), idet der arbejdes på at finde den optimale model for journalføringen for D-kørslerne, således at journalføringen ikke bliver unødig omfangsrig. Ændringen forventes at være implementeret i andet halvår af 2014. Samtidig arbejdes der med et pilotprojekt i samarbejde med Holbæk Sygehus, hvor ambulancerne kan fremsende EKG og vitaldata til Region Sjællands MUSE-database, således at klinikerne kan hente alle data på patienten samme sted, og ved længere transportveje, også inden at patienten er fremme på sygehuset. På Kardiologisk afsnit i Slagelse gennemføres der i øjeblikket et forsøg med tidligt varsel om, at man kommer med en patient. Patienten overføres til seng af ambulanceredderne og følges direkte på stuen. Den modtagende sygeplejerske har så tid til at klargøre stue, tilkalde bioanalytikere med mere, således at borgeren oplever forløbet som et samlet patientforløb fra ambulancen og ind på sygehuset. 328

18 Overlevering af patienter på akutmodtagelserne Ventetid ved overlevering af patienter på akutmodtagelserne (primært af ikke-akutte patienter) opleves som et stigende problem, hvilket bl.a. forklares med kapacitetsproblemer som følge af omorganisering og ombygning. Flere peger på, at problemet er stigende, men at der er store forskelle mellem sygehusene. Ventetid nedsætter kapaciteten i ambulanceberedskabet, og redderne går i nogle tilfælde igen uden at lave en mundtlig overlevering til en sygeplejerske. De modtagende sygeplejersker er generelt enige med redderne og beskriver nogle steder store frustrationer over - at de ikke kan leve op til deres mål for triagen. Præhospitalt Center gennemfører løbende patientsikkerhedsrunder vedr. arbejdsgangen omkring patientovergange, primært til sygehusene. Runderne udføres såvel ved de fire akutafdelinger som de to akutmodtagelser, hvor ambulancemandskabet ankommet indenfor et forud defineret tidsrum. Runderne tager afsæt i besøg på afdelingen og dernæst besøg på den nærliggende ambulancestation. Se nærmere om patientsikkerhedsrunder i bilag 7. Kommunikationen mellem ambulancer og akutmodtagelser Sygehusmedarbejderne ønsker adgang til flere informationer ( vitalparametre ) fra ambulancepersonalet om patienternes tilstand inden modtagelsen på sygehuset. Flere sygehusmedarbejdere ønsker i det hele taget adgang til flere informationer om patienterne fra andre dele af sundhedsvæsenet inkl. den kommunale sektor som grundlag for deres beslutninger om alt fra visitation til behandling. På nuværende tidspunkt foregår kommunikationen mellem ambulance og modtagende afdeling primært som talekommunikation, men der kan til foruddefinerede afdelinger fremsendes EKG og enkelte vitaldata på borgeren elektronisk. Region Sjælland er udfordret af, at mobildækningen i en del områder er utilstrækkelig og derved udfordres talekommunikationen markant. Der planlægges et pilotforsøg i Nykøbing Falster, hvor ambulancerne vil indmelde de akutte patienter til akutafdelingen via beredskabsnettet SINE, der har en bedre dækning end det almindelige mobilnet. Afhængig af pilotprojektets konklusioner, skal der tages stilling til, om denne kommunikationsplatform skal bruges fremadrettet mellem de præhosiptale enheder og sygehusene. Udviklingsmæssigt er de fem regioner i gang med at implementere den præhospitale patientjournal, således at det præhospitale område inden udgangen af 2015 har et fælles dokumentations- og arbejdsredskab, der skal integreres med eksempelvis de elektroniske informationstavler, som bruges på akutafdelingerne. Det betyder, at ambulance, AMK-Vagtcentral samt den modtagende afdeling på samme tidspunkt kan se vitalparametre på borgeren, og derved forberede sig bedst muligt på den rette hjælp til borgeren. En afledt effekt af det tværregionale samarbejde, har været en nødvendig ensretning af de forskellige typer af dokumentation. Her tænkes der eksempelvis på traumescoreskemaer og lignende. Selve ensretningen vil ske, når den præhospitale patientjournal er fuldt implementeret. 329

19 Bilag 5:Effekt af sundhedsfaglig visitation (delprojekt C1) Formålet med delprojektet har været at belyse effekten af den sundhedsfaglige visitation og rådgivning for borgerne, der ringer til 112 pga. alvorlig akut sygdom eller tilskadekomst, herunder om Region Sjælland opnår formålet med den nye ordning, der blev implementeret i fuldt omfang primo maj 2011 både med hensyn til kvalitet, service og effektiv ressourceanvendelse. Som elementer heri indgår, hvor hurtigt et opkald til 112 fører til disponering af en relevant indsats, hvordan fordelingen på indsatstyper har udviklet sig og hvor lang tid der går fra alarmering og indtil den syge eller tilskadekomne modtager relevant hjælp. Delrapport 1 indeholdt en analyse af, hvor hurtigt et opkald til 112 fører til disponering af ambulance, og hvordan fordelingen på indsatstyper havde udviklet sig det første år efter ordningens etablering. Der var endvidere en foreløbig opgørelse over udviklingen i antallet af akutte ambulancekørsler herunder fordelingen på indsatstype A og B. Dette bilag indeholder resultaterne af den foretagne analyse til belysning af aktivitet og tidsforbrug samt resultater m.h.t. hastegradsvurdering og kategorisering af 112-kaldene. 1. Antal sundhedsfaglige opkald til AMK-Vagtcentralen I 2013 blev der foretaget i alt 76.824 sundhedsfaglige opkald til AMK-Vagtcentralen. I gennemsnit svarer det til 210 opkald i døgnet. I forhold til 2012 er der tale om en stigning på 3,3 %. Størstedelen knap 84 % af henvendelserne - er fra borgere, som har kontaktet 112, mens ca. 13 % af opkaldene er fra ambulancepersonale, og ca. 3 % er af administrativ karakter. Henvendelserne fra ambulancepersonalet vedrører f.eks. ordination af medicin, lægelig supervision og ordination af afslutning på stedet, samt råd og vejledning omkring hvilket sygehus en patient skal indbringes til. Antallet af opkald fra 112 er øget fra 62.704 i 2012 til 64.275 i 2013. Det svarer til en stigning på knap 6 %. På trods af denne stigning i antallet af opkald har de sundhedsfaglige visitatorer formået at fastholde antallet af visiterede akutte ambulancekørsler på et stort set uændret niveau. 2. Visitation iht. Dansk Indeks for akuthjælp De sundhedsfaglige visitatorer foretager en konkret hastegradsvurdering af hver enkelt hændelse. Vurderingen baseres på Dansk Indeks for Akuthjælp. Dansk Indeks for Akuthjælp er et medicinsk beslutningsstøtteværktøj, som bygger på COT-modellen (Complaint Oriented Triage) og tager udgangspunkt i de oplevede symptomer hos patienten. Med afsæt i klassificeringen af symptomer, der er inddelt i 37 overordnede kapitler, foretager de sundhedsfaglige visitatorer en vurdering af, om der er behov for at visitere en præhospital ressource, herunder ikke mindst hastegrad og en vurdering af, om der er behov for indsats fra en avanceret præhospital ressource. Da Dansk Indeks er et beslutningsstøtteværktøj og ikke en facitliste, kan der være tilfælde, hvor det sundhedsfagligt giver bedst menig at foretage visitation med en højere eller en lavere hastegrad end anbefalet i Dansk Indeks. Præhopitalt Center foretager løbende en opfølgning på, om den præhospitale ressource, som den sundhedsfaglige visitstor visiterer til en konkret hændelse visiteres med den hastegrad, som Dansk Indeks for Akuthjælp anbefaler. Opfølgningen består i, at afdelingssygeplejersken/ sektionslederen 330

20 for sygeplejerskerne gennemlytter samtlige samtaler, hvor der er afveget fra Dansk Indeks i form af en lavere hastegrad. I tilfælde hvor der kan være tvivl om, hvorvidt der er visiteret korrekt, drøftes hændelsen med den pågældende sundhedsfaglige visitator med henblik på fremtidig læring Dansk Indeks kontra disponeret kørselsform 2013 Dansk Indeks kontra disponeret kørselsform 100% 95% 0,9% 1,2% 1,1% 0,9% 1,4% 1,0% 1,0% 1,0% 1,2% 0,8% 0,8% 1,0% 4,4% 5,0% 5,5% 4,8% 6,9% 6,5% 5,8% 5,0% 6,0% 6,0% 5,2% 5,8% 90% 85% 80% 75% 70% 94,7% 93,8% 93,4% 94,2% 91,7% 92,4% 93,2% 94,1% 92,8% 93,2% 94,1% 93,2% 65% 60% 55% 50% jan 2013 feb 2013 mar 2013 apr 2013 maj 2013 jun 2013 jul 2013 aug 2013 sep 2013 okt 2013 nov 2013 dec 2013 DI > KF 0,9% 1,2% 1,1% 0,9% 1,4% 1,0% 1,0% 1,0% 1,2% 0,8% 0,8% 1,0% DI < KF 4,4% 5,0% 5,5% 4,8% 6,9% 6,5% 5,8% 5,0% 6,0% 6,0% 5,2% 5,8% DI Match 94,7% 93,8% 93,4% 94,2% 91,7% 92,4% 93,2% 94,1% 92,8% 93,2% 94,1% 93,2% * Rød: Lavere hastegrad end DI. Gul: Højere hastegrad end DI. Grøn: Hastegrad lig med anbefaling. Total 2013 1,0% 5,6% 93,4% 331

21 Dansk Indeks kontra disponeret kørselsform 2012 Dansk Indeks kontra disponeret kørselsform 100% 95% 2,0% 1,9% 1,2% 1,2% 1,1% 1,1% 1,2% 0,9% 1,0% 1,0% 0,7% 0,7% 4,3% 4,3% 4,6% 5,0% 4,1% 3,6% 3,4% 5,5% 4,5% 3,7% 3,6% 5,0% 90% 85% 80% 75% 70% 93,7% 93,8% 94,2% 93,8% 93,4% 94,8% 95,3% 95,6% 94,4% 95,3% 95,7% 94,3% 65% 60% 55% 50% jan 2012 feb 2012 mar 2012 apr 2012 maj 2012 jun 2012 jul 2012 aug 2012 sep 2012 okt 2012 nov 2012 dec 2012 DI > KF 2,0% 1,9% 1,2% 1,2% 1,1% 1,1% 1,2% 0,9% 1,0% 1,0% 0,7% 0,7% DI < KF 4,3% 4,3% 4,6% 5,0% 5,5% 4,1% 3,6% 3,4% 4,5% 3,7% 3,6% 5,0% DI Match 93,7% 93,8% 94,2% 93,8% 93,4% 94,8% 95,3% 95,6% 94,4% 95,3% 95,7% 94,3% Total 2012 1,1% 4,3% 94,5% * Rød: Lavere hastegrad end DI. Gul: Højere hastegrad end DI. Grøn: Hastegrad lig med anbefaling. Sundhedsfaglig visitation af paramedicinerressource Langt den største andel af indsatserne med avancerede præhospitale ressourcer, foregår med de paramedicinerbemandede enheder fra det finmaskede net af ambulancer og akutbiler. Enhederne er alle i drift alle døgnets 24 timer, og ambulancerne indgår i basisberedskabet. I 2013 foretog de sundhedsfaglige visitatorer visitation af de avancerede præhospitale ressourcer i form af paramediciner knap 16.350 gange. I forhold til 2012, hvor det var tilfældet ca. 14.500 gange, er der tale om en betragtelig øgning på knap 13 %. I næsten 98 % af tilfældene blev der visiteret paramediciner i forbindelse med kørsel i kategori A. Paramedicinerne visiteres oftest til brystsmerter/hjertesygdom, vejrtrækningsproblemer, bevidstløse personer samt krampeanfald og ulykker/tilskadekomst. Samlet udgør kørsel til disse symptomer 2/3 af aktiviteten. 3. Tidsforbrug til sundhedsfaglig visitation Tid fra opkald viderestilles af 112-operatører til sundhedsfaglig visitator besvarer Det er målsætningen, at 95 % af alle opkald fra 112-alarmcentralerne skal være besvaret inden for 15 sekunder, mens 97 % af opkaldene skal være besvaret af de sundhedsfaglige visitatorer inden for 20 sekunder. Af oversigten nedenfor fremgår det, at Præhospitalt Center er tæt på at opfylde disse 332

22 ambitiøse servicemål, og at udviklingen går i den rigtige retning i form af bedre performance i 2013 i forhold til 2012. Hvor lang tid går der inden en sundhedsfaglig visitator besvarer et opkald fra 112? Andel af 1-1-2 opkald besvaret indenfor 10 sekunder 15 sekunder 20 sekunder Performance 2012 84 % 93 % 95 % Performance 2013 87 % 94 % 96 % Servicemål ** - 95 % 97 % * Kilde: AVAYA (telefonsystem) ** Målsætningen i 2012 var, at alle opkald fra 112 skulle besvares indenfor 8-10 sekunder. Servicemålet for 2012 blev fastlagt inden den sundhedsfaglige visitation var fuldt ud implementeret. Fra 2013 er målene ændret til de mere realistiske, men fortsat meget ambitiøse mål for % -andele besvaret inden for 15 hhv. 20 sekunder. Hvis der går mere end 20 sekunder fra borgeren viderestilles fra 112-alarmcentralen til sundhedsfaglig visitation på AMK-Vagtcentralen, vil der i praksis ske det, at der automatisk disponeres en ambulance med en kørsel i kategori A. Borgeren vil herefter blive ringet op af en sundhedsfaglig visitator hurtigst muligt med henblik på, at få foretaget den fagligt korrekte vurdering og visitation af præhospital ressource. Der er således ikke nogen borgere, der oplever ikke at få hjælp når de ringer 112 heller ikke i spidsbelastningssituationerne. Når det i praksis ikke er muligt, at besvare samtlige opkald fra 112 indenfor 20 sekunder hænger det blandt andet sammen med, at der ved tilskadekomst og sygdom i det offentlige rum ofte vil være flere borgere, som ringer ind omkring den samme hændelse. Fænomenet kaldes klyngekald. Det kan f.eks. være i situationer med trafikuheld på motorvejen, brand i et villakvarter om natten eller hjertestop på gågaden. Situationerne med klyngekald kan være særdeles udfordrende at håndtere for AMK-Vagtcentralen, som skal afdække, hvorvidt der er tale om én enkelt hændelse eller flere af hinanden uafhængige hændelser, samt sikre visitation af den rigtige præhospitale respons til hændelsen/hændelserne. Tid fra opkald modtages i AMK-Vagtcentralen til præhospital ressource er disponeret Det er målsætningen, at den sundhedsfaglige visitation skal føre til en mere effektiv anvendelse af de præhospitale ressourcer. Den sundhedsfaglige visitation er imidlertid et ekstra led i processen i forhold til tidligere. Det er derfor relevant at måle på, hvorvidt indsatsen i forhold til at sikre korrekt og effektiv anvendelse af de præhospitale ressourcer har medført, at tidsforbruget frem til disponering af ressourcen er blevet forøget. Tid fra 112 opkald registreres på AMK-Vagtcentral til disponering af ambulance 25 percentil 50 percentil 75 percentil 95 percentil Gennemsnit 2010 00:08 00:16 00:31 03:13 00:52 2011 00:10 00:19 00:40 03:22 00:55 2012 00:11 00:20 00:44 05:23 01:14 2013 00:11 00:21 00:46 05:12 01:14 Før indførelsen af den sundhedsfaglige visitation gik der gennemsnitligt 52 sekunder, fra opkaldet registreres modtaget på AMK-Vagtcentralen til ambulancen var disponeret. I 2011, hvor den sundhedsfaglige visitation fra maj måned gradvist blev implementeret, var den anvendte tid stort set uændret. 333

23 Fra 2012, hvor der foretages sundhedsfaglig visitation af samtlige 112 opkald blev tidsforbruget øget til gennemsnitligt 1 minut og 14 sekunder, hvilket også er det gennemsnitlige tidsforbrug i 2013. Implementering af den sundhedsfaglige visitation har således kun i begrænset omfang øget tidsforbruget omkring disponering af præhospitale ressourcer. Dette har imidlertid ikke givet udslag i forhold til de realiserede ambulanceresponstider. Udviklingen er illustreret grafisk nedenfor. Det fremgår af grafikken, at der må kunne påregnes at kunne ske en mindre øgning i 2014. Tid fra 112 opkald registreres på AMK-Vagtcentral til disponering af ambulance Den samlede varighed af visitations- og rådgivningssamtaler Efter visitation af den korrekte præhospitale ressource fortsætter samtale, rådgivning og vejledning, hvis der er behov for det. I nogle tilfælde gives der råd og vejledning omkring den konkrete indsats, som kan ydes på skadestedet, mens der i andre tilfælde er tale om at yde omsorg og skabe tryghed hos borgeren og de pårørende. Der er stor variation i samtalernes varighed fra de ukomplicerede situationer, hvor der ikke er behov for råd og vejledning, til de komplicerede og måske livstruende tilfælde, hvor vejledningen fortsætter frem til det præhospitale personale ankommer til skadestedet. I helt særlige tilfælde opretholder de sundhedsfaglige visitatorer kontakten i op imod en halv time, men det hører dog til sjældenhederne. Samtalen mellem sundhedsfaglig visitator og indringer varer i gennemsnit 2 minutter og 52 sekunder. Det er en anelse kortere end i 2012, hvor den gennemsnitlige samtalevarighed var på 3 minutter og 5 sekunder. Varighed af samtalerne (2012-2013) 25 percentil 50 percentil 75 percentil 95 percentil Varighed 2012 01:46 02:34 03:45 06:57 Varighed 2013 01:41 02:25 03:29 06:18 * Kilde: AVAYA (telefonsystem) 334

24 4. Effekten af sundhedsfaglig rådgivning og visitation Indførelse af den sundhedsfaglige visitation på AMK-Vagtcentralen har haft stor betydning for fordelingen mellem akutte ambulancekørsler i kategori A og B. Før indførelsen af sundhedsfaglig visitation bestod den akutte ambulancekørsel af knap 70 % kørsler i kategori A og lidt over 30 % kørsler i kategori B. Med indførelsen af sundhedsfaglig visitation på AMK-Vagtcentralen er det lykkedes i højere grad, at visitere akutte ambulancekørsler i kategori B til de hændelser, der selv om de er akutte ikke er livstruende og derfor også mindre hastende. Den akutte ambulancekørsel bestod i 2013 af knap 60 % kørsler i kategori A og lidt over 40 % kørsler i kategori B. Udvikling i fordelingen mellem akut ambulance kørsel i kategori A og B (2010-2013) * Kilde: Driftsopfølgning. Opgjort for perioderne 1. februar til 31. januar. Perioderne følger kontraktåret. Resultat af den sundhedsfaglige visitation af opkald fra 112 (2012-2013) Hastegradsvurdering Resultat af opkald 2012 Antal 1-1-2 opkald i pct. Resultat af opkald 2013 Pct.fordeling 2013 Kategori A 30.337 48 % 28.463 44 % Kategori B 14.721 24 % 16.321 26 % Kategori C/D 372 1 % 170 0 % Akut siddende 716 1 % 608 1 % Rådgivning m.v. ** 16.558 26 % 18.713 29 % 1-1-2 opkald i alt 62.704 100 % 64.275 100 % * Kilde: Sundhedsfaglig døgnrapport, AVAYA (telefonsystem). ** Foruden henvendelser fra borgere, der efter rådgivning og vejledning kan klare situationen med egenomsorg indeholder tallet også henvendelser, som mere hensigtsmæssigt kunne være stilet til andre fx den kommunale hjemmepleje eller lægevagten, samt i mindre omfang klyngekald på samme hændelse. Udviklingen har stor betydning for regionens ambulanceberedskab: Hvor det altid er nærmeste ambulance, der disponeres til den potentielt livstruende hændelse (kørsel A), så betyder de mindre strenge krav til responstiderne for den akutte men ikke livstruende hændelse (kørsel B), at den tekniske disponent har et større handlerum til at finde den bedst egnede ambulance til den konkrete hændelse. Den tekniske disponent kan eksempelvis friholde en paramedicinerbemandet ambulance, så den er klar til at blive kaldt ud i tilfælde af, at der opstår en potentielt livstruende 335

25 situation i området, og i stedet for disponere en ambulance uden paramediciner, der har en anelse længere responstid, men som er fuldt ud i stand til at håndtere situationen forsvarligt. Størstedelen af opkaldene fra 112 resulterer i, at der disponeres en akut ambulance. Det er dog ikke altid den bedste løsning at sende en ambulance. I ca. 29 % af alle tilfælde hvor en borger ringer 112, kan vedkommende klare sig med rådgivning og vejledning fra de sundhedsfaglige visitatorer. Andelen er øget med 3 procentpoint i forhold til 2012. Tallet indeholder tilfælde, hvor der slet ikke skulle have været foretaget et opkald til 112, og tilfælde hvor det er mere relevant med bistand fra andre sundhedsprofessionelle, f.eks. den kommunale hjemmesygepleje eller lægevagten. I disse tilfælde er de sundhedsfaglige visitatorer behjælpelige med at formidle kontakten videre i systemet. 5. Borgernes tilfredshed med den sundhedsfaglige visitation og rådgivning Som led i evalueringen gennemførte KORA i perioden oktober til december 2011 en spørgeundersøgelse omfattende 2.047 borgere, der havde ringet til 112. Undersøgelsen viste, at 90% havde været meget tilfredse eller overvejende tilfredse med den sundhedsfaglige rådgivning, de havde fået fra AMK-Vagtcentralen. Undersøgelsens deltagere oplevede især, at det sundhedsfaglige personale ved 112-opkaldet hurtigt forstod problemet/situationen, var meget lyttende, og virkede kompetente. Mellem 86 % og 90 % af deltagerne erklærede sig helt enige eller overvejende enige heri. Samtidig var 92 % helt eller overvejende enige i, at de blev orienteret om, at der blev sendt hjælp og 75 % at de blev orienteret om, hvor længe der ville gå, før ambulancen ankom. På spørgsmålene vedrørende tryghed, støtte og vejledning, gav 57-61 % udtryk for en positiv vurdering, hvormed disse områder bliver vurderet en anelse mindre positivt end de øvrige udsagn. Ligeledes gælder det, at 58 % tilkendegav, at de var blevet informeret om, hvor lang tid der ville gå, før ambulancen ankom, og dermed scores der lavere på dette udsagn end visse af de øvrige udsagn. Der henvises til resumeet af undersøgelsens resultater i bilag 3. 336

26 Bilag 6: Kvalitetsmål for den præhospitale indsats (delprojekt C2) Delprojektets formål har været at udvikle kvalitetsmål for den præhospitale indsats, der er egnede til at belyse, om kvalitet og resultater af den præhospitale indsats efter indførelsen af den nye struktur lever op til, hvad man kan forvente i et område som Region Sjælland, og som kan anvendes i den løbende kvalitetssikring af den præhospitale indsats Dette skulle gøres ved at definere mål for effekten for patienterne af den samlede præhospitale indsats (outcome-mål) med henblik på at kunne foretage sammenligning af resultaterne af den præhospitale indsats mellem områder med forskellig organisering af den præhospitale indsats. 1. Status for brug af præhospitale kvalitetsmål i Danmark og internationalt Det præhospitale område spiller en helt central rolle i patientforløbet for akut syge og til skadekomne. I de senere år er området blevet oprustet fagligt og organisatorisk, og integrationen af det præhospitale område og sygehusene er blevet opprioriteret. Region Sjælland har fundet, at der bør følges op på effekten af denne styrkede indsats og dermed kvaliteten af indsatsen ved at opstille operationelle mål for indsatsen med standarder og indikatorer og følge op på målopfyldelsen. Hidtil har der manglet kvalitetsmål på området. Region Sjælland har ønsket at udvikle valide kvalitetsmål mhp. at følge kvaliteten på det præhospitale område og sammenligne kvalitetsniveauet i Region Sjælland med niveauet opnået af andre aktører i ind- og udland. Problemstillingen er international. Også i andre lande er der kun udviklet og implementeret kvalitetsmål for mindre, afgrænsede patientgrupper. Fraværet af kvalitetsmål skal ses på baggrund af at det er karakteristisk for den præhospitale indsats i akutte, livstruende situationer at: Der er tale om en meget differentieret og sammensat patientgruppe mht. individuel variation i tilstandenes sværhedsgrad og samtidig forekomst af konkurrerende forhold herunder komorbiditet (patienterne har på én gang flere sygdomme og lidelser). Kompleksiteten i patientgruppen vanskeliggør udarbejdelse af generelle og realistiske referenceprogrammer for tværgående kvalitetsopfølgning. De vigtigste parametre for den præhospitale indsats er på denne baggrund blevet et kort tidsforbrug inden en professionel indsats, en professionel indsats af høj faglig standard, og kort transporttid til relevant kvalificeret modtagelse. 2. Rigsrevisionens vurdering Rigsrevisionen foretog i 2013 en undersøgelse af regionernes præhospitale indsats, som blev offentliggjort i januar 2014. Rigsrevisionen konkluderede overordnet, at regionerne har tilrettelagt den præhospitale indsats således, at en borger, der ringer 112, får hjælp i rette tid. Særligt fandt Rigsrevisionen det meget tilfredsstillende, at borgerne i overvejende grad modtager præhospital hjælp i rette tid i de mest akutte tilfælde. Samtidig fandt Rigsrevisionen det ikke tilfredsstillende, at der ikke var tilstrækkelig indsigt i, om borgerne får den rette hjælp, idet man henviste til, at på landsplan har visitationen væsentlige mangler i forhold til at opfylde fælles regionale retningslinjer, og regionerne har ikke operationaliserede mål for effekten af den præhospitale indsats. 337

27 Rigsrevisionen gjorde dermed opmærksom på en række centrale problemstillinger, der afspejler de særlige forhold, der gør sig gældende på det præhospitale område, hvor der internationalt både mangler viden om effekten af forskellige præhospitale indsatser, og kvalitetsmål der kan bruges til at vurdere kvaliteten af de præhospitale ydelser, som leverandørerne producerer. På det præhospitale område er der meget lidt viden om effekten af de forskellige metoder, der anvendes, og i debatten om kvaliteten fokuseres der ofte mere på, hvilken type fagperson der udfører undersøgelse og behandling end på resultaterne af indsatsen. 3. Udvikling af præhospitale kvalitetsmål Rigsrevisionens analyse og færdige beretning er således grundlæggende i overensstemmelse med forudsætningerne bag Region Sjællands præhospitale plan, regionens arbejde med evaluering af den præhospitale plan, og regionens indsats for kvalitetsudvikling på det præhospitale område. Det er blandt andet kommet til udtryk ved, at regionen har taget intiativ til at definere kvalitetsmål på det præhospitale område, der fokuserer på resultaterne for patienterne af indsatsen. Der blev efterfølgende i løbet af 2013 gennemført et arbejde i Danske Regioners regi under formandskab fra Region Sjælland, der førte frem til formulering af 11 fælles nationale kvalitetsmål, hvoraf flere kan bruges til at sammenligne kvaliteten med kvaliteten i det engelske sundhedsvæsen og dermed følge om opgaveløsningen i Danmark lever op til international standard. Arbejdsgruppen formulerede følgende grundprincipper for arbejdet med udvikling af præhospitale kvalitetsmål: 1) Målene skal afspejle, at evidens og kvalitetsudvikling er dynamiske processer det vil sige, at kvalitetsmålene løbende skal vurderes mhp. udskiftning, så den præhospitale indsats hele tiden vurderes ud fra de mest relevante kvalitetsmål. 2) Der skal formuleres mål for de få standardiserbare patientgrupper, der kan identificeres, og for hvem den præhospitale indsats spiller en central rolle for outcome. 3) Da indsatsen i akutte livstruende situationer ofte er tidskritisk, er tidsmål relevante. 4) Tidsmål skal så vidt muligt afspejle borgernes oplevelse af det samlede tidsforbrug fra opkald til 112 og indtil en professionel præhospital indsats påbegyndes hos patienten 5) De anvendte definitioner skal være entydige og dække organiseringen i alle fem regioner, så der kan ske en ensartet registrering i hele landet. 6) Målene skal være enkle at registrere, analysere og fortolke. 7) Der bør være mål, der afspejler outcome for patienterne af den præhospitale indsats og dermed være relevante; have opbakning blandt fagfolkene; kunne formidles til politikere, medier og offentlighed, og være vanskelige at manipulere. 8) Antallet af kvalitetsmål skal begrænses for at gøre arbejdsprocesserne logiske, enkle og gennemsigtige. 4. Fælles regionale kvalitetsmål Arbejdsgruppen under Danske Regioner udviklede forslag til: 11 fælles faste kvalitetsmål, som det forudsættes, at alle regioner anvender. Fælles supplerende kvalitetsmål, som regionerne kan vælge at anvende i givet fald vil man være sikker på, at andre regioner opgør deres resultater på samme måde, så der vil være et grundlag for sammenligninger. 338

28 En række forslag til udviklingsmål, som det foreslås, at der arbejdes videre med mhp. konkret formulering af fælles faste eller supplerende kvalitetsmål De 11 fælles, faste kvalitetsmål omfatter både brugeroplevet kvalitet (ét mål), mål for organisatorisk kvalitet (fire mål) og faglige mål (seks mål): Brugeroplevet kvalitet: med fokus på udviklingsmuligheder mht. selve patientforløbet: Mål 1) Undersøgelse af både patienters og indringeres tilfredshed med den præhospitale indsats. Organisatorisk kvalitet: Mål 2) Tidsforbruget til den første præhospitale ressource ankommer til skadestedet. Mål 3) Tidsforbruget til den første avancerede præhospitale ressource (akutbil eller ambulance med paramediciner, sygeplejerske eller læge eller akutlægehelikopter) ankommer til skadestedet. Mål 4) Andelen af kørsler til akut livstruende tilstande hvor der medvirker en eller flere avancerede præhospitale ressourcer med angivelse af hvilken ressource der er tale om (læge, sygeplejerske eller paramediciner). Mål 5) Tidsforbruget på sygehus, når det præhospitale personale overdrager en patient til sygehuset. Faglige mål: med fokus på dels AMK-Vagtcentralens håndtering af henvendelser og dels de kliniske resultater af den præhospitale indsats for en række homogene patientgrupper med en meget alvorlig prognose (mål 9-11): Mål 6) Andelen af de præhospitale indsatser, hvor indsatsen kodes i overensstemmelse med Dansk Indeks. Mål 7) Andelen af de præhospitale indsatser hvor det præhospitale respons ændres efter visitationen ved, at der tilbagekaldes eller visiteres flere ressourcer. Mål 8) Andelen af henvendelser til AMK-Vagtcentralen der afsluttes telefonisk eller på skadestedet men følges af en ny kontakt til AMK-Vagtcentralen mindre end 24 timer efter kontakten. Mål 9) Andelen af patienter der genoplives, efter at de har fået hjertestop observeret af andre. Mål 10) Tidsforbrug til indbringelse af patienter med apopleksi til behandling emd trombolyse. Mål 11) Tidsforbrug til indbringelse af patienter med blodprop i hjertet til specialafdeling mhp. udvidelse af kranspulsårer i hjertet (PCI). Kvalitetsmålene er under implementering i regi af Databasernes Fællessekretariat under Regionernes Kliniske KvalitetsudviklingsProgram, RKKP. 5. Implikationer Med formuleringen og implementeringen af de præhospitale kvalitetsmål bliver det for første gang muligt løbende at følge kvalitetsniveauet på det præhospitale område i hver enkelt region og at sammenligne kvalitetsniveauet med regionalt opstillede standarder og kvalitetsniveauet i andre regioner og til dels et sammenligneligt land som Storbritannien. 339

29 Bilag 7:Kvalitetssikring (delprojekt C3) Formålet med dette delprojekt var været at implementere en løbende monitorering og kvalitetssikring af den præhospitale indsats på kort sigt gennem anvendelse af etablerede kvalitetssikringsmetoder som audit og analyse af utilsigtede hændelser og på længere sigt ved anvendelse af de kvalitetsindikatorer, der identificeres i delprojekt C2. Det er målsætningen (på længere sigt) at gøre det muligt løbende at kunne sammenligne resultaterne af den præhospitale indsats i Region Sjælland med indsatsen i andre præhospitale systemer nationalt og internationalt. Dette bilag indeholder ajourførte resultater fra Præhospitalt Centers løbende kvalitetssikring i form af audit og analyser af rapporterede utilsigtede hændelser i evalueringsperioden. Der er udarbejdet anonymiserede beskrivelse af hændelser, der har afdækket kvalitetssvigt i den præhospitale indsats. 1. Præhospitalt Centers løbende kvalitetssikring I Præhospitalt Center er kvalitetssikring integreret i de daglige rutiner på alle niveauer for det præhospitale område. Formålet er, at konstatere, om der har været kvalitetssvigt i organisationen og hos ambulanceoperatørerne, således at der kan blive taget initiativer til foranstaltninger, der imødegår disse svigt fremadrettet. 1.1 Akkreditering og Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) er et fælles kvalitetsudviklingssystem for hele det danske sundhedsvæsen. På det præhospitale område omfatter DDKM patientens forløb fra henvendelsen modtages på AMK-Vagtcentralen, til at patienten enten er afsluttet eller overdraget til næste led i behandlingssystemet. Det vil som oftest være sygehuset. DDKM er udviklet med henblik på at skabe læring og kvalitetsudvikling gennem løbende vurdering af organisationernes resultater. For det præhospitale område er der tale om en ny og forbedret måde at arbejde med kvalitetssikring og kvalitetsudvikling på. Udviklingen afspejler blandt andet, at det præhospitale område har udviklet sig fra primært at være en transportorganisation til at være en organisation, der leverer en sundhedsfaglig præhospital ydelse af høj kvalitet. Præhospitalt Center og ambulanceoperatørerne har igennem 2012 arbejdet intenst med at implementere den første version af DDKM. Efter fokuseret resurvey i marts 2013 opnåede det præhospitale område i Region Sjælland status som akkrediteret. Akkrediteringen er gældende frem til udgangen af 2015, hvor organisationerne skal akkrediteres på ny. 1.2 Internt survey Der gennemføres internt survey af akkrediteringsstandarderne halvårligt. Det interne survey foretages af et særligt uddannet korps af surveyors fra dels ambulanceoperatørerne og dels Præhospitalt Center. Det overordnede formål er at medvirke til at sikre et kontinuerligt fokus på kvalitetsudviklingen indenfor det præhospitale område, herunder at: styrke implementeringen af DDKM ved systematisk at undersøge, hvorvidt de enkelte enheder opfylder kravene i de enkelte akkrediteringsstandarder 340

30 sikre gensidig læring, heruder kendskab til særlig god praksis og erfaringsudveksling, samt afdækning af fælles indsatsområder give viden til brug for selvevaluering af akkrediteringsstandarderne, og medvirke til at skabe bevidsthed omkring hvilke tiltag, der skal være på plads inden ekstern survey Der foretages en struktureret opfølgning på den gennemførte surveyrunde. Dels udarbejdes en lokal rapport for hvert sted, der er foretaget survey, hvilket giver ledelsen lokalt mulighed for at følge op på de læringspunkter, som den interne survey har identificeret. Dels udarbejdes en samlet rapport, som også fokuserer på at identificere mønstre og tendenser, der går på tværs af organisationernes enheder. Dette giver mulighed for at igangsætte eventuelle tværgående tiltag til opfølgning. 1.3 Patientsikkerhedsrunder Region Sjælland har som den første region i Danmark anvendt og indført patientsikkerhedsrunder i det præhospitale miljø, som det er kendt og anvendt på sygehusene. Patientsikkerhedsrunderne tager afsæt i Dansk Selskab for Patientsikkerheds (DSPS) læringssæt om patientsikkerhedsrunder, fra december 2006. Fokus for en patientsikkerhedsrunde er gennem patientsikkerhedsbrillen, i samarbejde med personalet, at se på selve systemet. Det omhandler bl.a. gældende retningslinjer, procedure, instrukser og tekniske systemer, hvor der kan være svagheder eller brist, som kan påvirke det præhospitale patientforløb. Fokus er ikke på personer eller fejl, men hensigten er at understøtte den samlede præhospitale kvalitetsudvikling integreret med patientsikkerhedstankegangen. Patientsikkerhedsrunder er et ledelsesredskab, der først og fremmest kan være med til at: Øge kendskabet til den lokale patientsikkerhedskultur Synliggøre patientsikkerhed som ledelsesværdi Skabe kontakt med medarbejderne Patientsikkerhedsrunderne har identificeret nogle fokusområder og med stor succes påpeget et forbedringspotentiale som der skal arbejdes videre med. 2. Patientforløbsaudit Der er udført patientforløbsaudit flere gange i evalueringsperioden. Dels som ordinære, halvårlige audits, dels som ekstraordinære audits udført som stikprøver i forbindelse med opfølgning på forskellige initiativer, der har været iværksat grundet utilfredsstillende journalførelse. Første version af redskabet i skemaform - lagde dog op til auditorernes subjektive vurdering på enkelte parametre og derfor blev disse parametre yderligere foldet ud i en version 2, som blev taget i anvendelse ved patientforløbsaudits efterår 2012. Svarmulighederne har ved alle audits været: Ja Nej Ikke relevant på hver enkelt journal. Der monitoreres på i alt 26 parametre jf. DDKM krav. 341

31 Det er et identisk redskab, der anvendes af både læger, paramedicinere og andet ambulancepersonale. Ligeledes anvendes redskabet i uændret form til vurdering af lægernes telemedicinske ydelser. Efterfølgende er i skemaform angivet omfanget af audits, der er udført i henholdsvis ambulancetjenesten og i forhold til AMK lægegruppens aktiviteter. Nedenstående oversigt viser hvornår der er udført patientforløbsaudits, såvel planlagte som ekstraordinære audits, samt antallet af auditerede journaler: Område/periode 1/2012 2/2012 1/2013 2/2013 1/2014 Januar 2012 Sept. 2012 Okt. 12 jan. 2013 Marts 2013 Maj 2013 Sept /okt. 2013 Jan/ febr. 2014 Akutlægebil 42 20 4 x 10 30 20 30 71 plus 5 som udsendt KOOL (Mdl. stikprøve r) og opfølg-ende stikprøve medio marts: 10 total opsamlet for nov/ dec 2013 AMK - telemedicin 73 20 4 x 10 30 20 30 (Mdl. stikprøve r) Akutbil Tappernøje 20 30 Falck Roskilde Brandvæsen Samlet for begge operatører 412 journaler Samlet for begge operatøre r 205 journaler 190 190 36 83 Antallet af udtrukne journaler ved de enkelte audits af ambulancejournaler overstiger det i DDKM, version 1, rekommanderede antal. Rekommandationen foreskriver totalt 190 ambulancejournaler halvårligt. Der er ikke i første version af DDKM taget stilling til audit af lægejournaler eller af specifikke enheder som akutbiler. 342

32 3. Utilsigtede hændelser September 2010 blev det præhospitale område omfattet af patientsikkerhedsordningen og fik rapporteringspligt, jf. Sundhedsloven, kapitel 61, 198-202. Det blev dog først implementeret og rigtig tilgængeligt med henblik på indrapportering af utilsigtede hændelser i april 2011, da rapporteringssystemet overgik til en ny og revideret database, kaldet DPSD2 og den oprindelige database blev lukket ned. Hvad er en utilsigtet hændelse? Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende ( nær-hændelser ). Den overordnede hensigt er at forbedre patientsikkerheden. Der etableres via rapporteringen et fundament for læring, hvorved gentagelser kan forebygges. Rapportører er primært sundhedspersonalet selv, enten fra egen eller anden sektor, hvor den utilsigtede hændelse måske først opdages. Det unikke er, at systemet bygger på fortrolighed, således at identiteten på enkeltpersoner ikke videregives til andre instanser. Ligeså kan den rapporterende person ikke som følge af sin rapportering underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af arbejdsgiveren, tilsynsmæssige reaktioner af Sundhedsstyrelsen eller strafferetlige sanktioner af domstolene. Der modtages meget få rapporter fra patienter eller pårørende. Rapportering af utilsigtede hændelser på det præhospitale område På det præhospitale område i Region Sjælland modtages der rapporter vedrørende følgende områder: AMK Vagtcentralen Akutlægebil Akutbil (regional) i Tappernøje Falck A/S Roskilde Brandvæsen Befordringsservice Vurdering af alvorlighed: Med henblik på vurderingen af alvorlighed af en utilsigtet hændelse blev det medio april 2012 foretaget en operationalisering og tilpasning af patientsikkerhedsdatabasens indlejrede værdier for faktuel alvorlighedsvurdering til præhospitale forhold, jf. nedenstående skema: Værdier Beskrivelse Præhospital beskrivelse i forhold til det faglige skøn af den forventede udvikling i patientens tilstand (ift. patientens kliniske tilstand ved alarm) og de udførte sundhedsfaglige præhospitale interventioner Ingen skade Ingen skade Ingen skade på patient/bedring ift. optag Mild Moderat Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos Uændret tilstand ift. optag, dvs. ingen effekt af den/de sundhedsfaglige præhospitale interventioner. Vurderes ift. tilbudte kompetencer og patientens samlede kliniske tilstand. Lettere forværring i patientens tilstand udløst af den/de sundhedsfaglige præhospitale interventioner. Vurderes 343

33 praktiserende læge eller øget ift. tilbudte kompetencer og patientens samlede plejeindsats eller for indlagte patienter kliniske tilstand øget behandling. Alvorlig Permanent skader, som kræver Forværring i patientens tilstand udløst af den/de indlæggelse eller behandling hos sundhedsfaglige præhospitale interventioner. Vurderes praktiserende læge eller øget ift. tilbudte kompetencer og patientens samlede plejeindsats eller for indlagte patienter kliniske tilstand øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling. Dødelig Dødelig Udvikling af alvorlig, potentielt livstruende forværring af patientens tilstand ift. optag, udløst af den/de sundhedsfaglige præhospitale interventioner /manglende interventioner. Vurderes ift. tilbudte kompetencer og patientens samlede kliniske tilstand Afsluttede utilsigtede hændelser: I alt blev der afsluttet 354 indrapporterede utilsigtede hændelser i perioden 01.12. 2010 31.12. 2013 Renses ovenstående tal (354) for afsluttede hændelser, der vedrører Befordringsservice (i alt 38 rapporter, opgjort manuelt), udgør det samlede antal 316 utilsigtede hændelser. Den akkumulerede fordeling på de enkelte parametre for det præhospitale område illustreres i nedenstående figur: Fordeling antal/kategori 2010-2013 167 21 77 89 Alvorlig Moderat Mild Ingen skade Alle utilsigtede hændelser scores endvidere jf WHO s klassifikationsliste før endelig afslutning i databasen. Figuren nedenfor viser, hvordan fordelingen på hovedgrupperne er set over perioden. Det skal bemærkes, at en enkelt hændelse kan scores med flere WHO hovedgrupper, såfremt dette skønnes relevant. 344

34 Fordeling WHO hovedgruppe 2010-2013 116 92 83 88 2 32 8 19 33 39 23 Outcome ved score alvorlig eller moderat: Der har i de forløbne tre år ikke været indrapporteret utilsigtede hændelser, der er blevet vurderet som dødelige. Vedr. alvorlige hændelser har der bl.a. været følgende læringspotentiale: Kort beskrivelse af patientforløb Flere hændelser, hvor paramediciner umiddelbart burde være sendt på primærmeldingen, bl.a. af hensyn til optimal og hurtig medicinering af patient. Læring Disponeringsvejledning for paramedicinerassistance er revideret, opstrammet og tydeliggjort over flere omgange. Placeringen af paramedicinerberedskaber er justeret. Regionens paramedicinerberedskaber er øget. Vanskelig ventilation af patient uden vejrtrækning og uden brug af relevante redskaber (tungeholder) flere forskellige rapporter om dette område Anvendelse af larynxmaske til patient uden vejrtrækning, hvor cuffen på larynxmasken havde tømt sig, fordi sprøjten til at fylde luft i masken ikke var fjernet, som vanlig praksis Helikopter afmeldes fra AMK Vagtcentralen uden der havde været kommunikeret med akutlæge på skadestedet. En patient, med stærke smerter, omvisiteres telefonisk fra sygehus 1(som var det relevante og nærmeste akutsygehus) til sygehus 2. Efter hurtig Der blev etableret et emne på vedligeholdelsesundervisningen omhandlende: Håndtering af den vanskelige luftvej Emnet indgik i ovennævnte undervisningsforløb. Der blev udsendt en OBS meddelelse om at være påpasselig og omhyggelig i disse situationer. Forløbet er gennemgået og drøftet ved et AMK lægemøde der skal udvises skærpet opmærksomhed på interregional kommunikation og koordinering. Forløbet er gennemgået med involveret personale i AMK Vagtcentralen. Øget fokus på spørge- 345

35 undersøgelse på sygehus 2, transporteres patient til sygehus 3. AMK er inddraget to gange af ambulancemandskabet under transport fra sygehus 1 til sygehus 2 uden at beslutningen fra sygehus 1 revurderes. EKG faxes fra ambulance til kardiologisk laboratorium mhp. mulig primær visitation. Kard. Lab. svarer ikke og patienten køres derfor til nærmeste sygehus. Herfra faxes EKG til Kard. Lab. som ønsker at modtage patienten straks. Reddere havde glemt at påføre data på EKG et og transporten forsinkes derfor. Patient indlægges efter genoplivning i anden persons navn. Papirer var forvekslet med anden patients papirer og der var ikke sikret sikker ID på patienten før afgang fra optageadressen. En PCI - patient dobbeltmedicineres med koagulationshæmmende medicin under behandlingsforløbet før ankomst af og overdragelse til helikopter. /lytteteknik ved modtagne indringninger. Forløbet gennemgået hos operatøren og der er udsendt intern OBS via de normale interne medier. OBS meddelelse udsendt til begge operatører mhp. formidling og opfølgning internt i organisationerne. Der blev videreført et emne på vedligeholdelsesundervisningen omhandlende: Sikker Mundtlig Kommunikation Sikker Kommunikation og overdragelse skal til stadighed forløbe som retningslinjer angiver må ikke omgås. Arbejdsdeling/-processer skal være i vedvarende fokus og løbende justeres. En patient falder ca. ½ meter ned fra en båre ved udladning fra ambulance grundet de stedlige midlertidige og meget skrå parkeringsforhold for ambulancer. Patienten slog sig og blev påført unødige ekstra smerter. Tilkørselsforholdene var midlertidige. Der blev udsendt intern info, at ambulancemandskabet hver gang skulle tilstræbe at parkere hvor mest jævnt terræn for at forebygge lignende situationer. Vedrørende moderate hændelser, har der bl.a. været følgende læringspotentiale: Kort beskrivelse af patientforløb GPS sender ambulancen ud på en omvej således at responstiden øges med skønnet 10 minutter. I forbindelse med genoplivning af patient fungerer defibrilleringsenheden upåklageligt igennem længere tid (13 cyklusser), men pludselig aflader den spontant og anbefaler ikke stød. Redderen overgår herefter til manuel hjertemassage. Primærambulance rekvirerer AMK lægebil til assistance. Mødested aftales lægebil melder fremme på mødested. Ambulancen venter og kalder op efter ca. 15 minutter, da de endnu ikke har mødt lægebilen. Sideløbende hermed er AMK Læring At anvende kort i papirform, hvor behov. GPS er opdateres ca. 1 gang årligt (opdateres når Kort- og matrikelstyrelsen har opdateret foreliggende kortmateriale i DK ca. 1 gang årligt.) LP 15 blev straks taget ud af drift og sendt til service uden der kunne findes fejl på udstyret. Hændelsen blev gennemgået med pågældende redder uden der her fandtes forklaring. Ledte frem til at iværksætte repetition i brug af udstyret med redderen. Det tydeligøres for de sundhedsfaglige visitatorer, HVEM der skal disponere og at der skal være et informations flow mellem sundhedsfaglig visitator og teknisk disponent og vice versa. Gældende 346

36 lægebilen disponeret til færdselsuheld af den sundhedsfaglige visitator dette ikke meddelt tekniske disponent. Hændelsen sker i bymæssig bebyggelse. En kvinde begynder at bløde flere timer efter veloverstået fødsel. Kvinden er ret stor, fysisk besværet, kan ikke gå og skal transporteres ned fra lejligheden ved hjælp af trappetjener. Patientens blodtryk falder og jordemoderen rekvirerer ambulance jf. gældende retningslinje. Efter ca. 23 minutter ankommer ambulancen redderne medbringer intet udstyr op i lejligheden. Teknisk disponent havde ikke forstået jordemoderens melding. Ambulance sendes fejlagtigt til fiktiv adresse kørsel A, da anmelder ikke kendte den præcise adresse. Ambulancen får ikke besked om, at adressen er omtrentlig. Patienten befandt sig flere kilometer fra den oplyste adresse dog på samme vej. Patient bliver akut dårlig på et decentralt blodprøvetagningssted. 112 kontaktes mhp ambulance. Der ankommer hurtigt ambulance til stedet ambulancen må dog køre lidt rundt på terræn og offentlig vej for at finde indgangen til det pågældende sted. Midlertidigt nødnummer til et sygehus ikke formidlet til ambulancetjenesten. Ambulancen kunne ikke melde traumepatient til sygehus nummer dog fundet ca. 5 før ambulanceankomst forsinket alarm af traumeteam i sygehus. retningslinjer reimplementeres. Forløbet gennemgået og drøftet på møde med sundhedsfaglige visitatorer. Sagen er medtaget og gennemgået ved udført tværorganisatorisk kerneårsagsanalyse ugen efter. Det aftales - og præciseres at jordemødrene skal være præcise og tydelige ved rekvirering af ambulance. Bl.a. hvad der er behov for/kørselsform og antal patienter. Præhospitale retningslinjer, relevante for problemstillingen, udsendes til jordemoderorganisationen. Herunder drøftet anvendelse af Sikker Mundtlig Kommunikation af alle faggrupper. Fokus på, at sundhedsfaglige visitatorer altid skal huske at adressevalidere før samtale afsluttes. Ikke altid at 112 kan fange korrekt adresse ved indringning. Opdatering af skiltning inkl. oversigtskort placeret på stedet. Information om bagom nummer til AMK Vagtcentralen. Præhospital retningslinje fremsendt. Opdatering af dørlås på stedet. Proceduren for udsendelse af informationer fra AMK er skærpet. 347

37 Bilag 8: Evaluering af større beredskabshændelser (delprojekt D) Formålet med delprojektet har været at udvikle og beskrive strategi og procedurer for evaluering samt opsamling og rapportering af erfaringer fra større beredskabshændelser. 1. Større beredskabshændelser i evalueringsperioden (2011 2013) Ved større beredskabshændelser er hændelser, hvor sundhedsberedskabet aktiveres. Dette sker dels ved ulykker med 6 eller flere tilskadekomne, dels ved beredskabshændelser der kan forventes at udvikle sig og sætte sundhedssektoren under pres. Der har siden iværksættelsen af den nye struktur 1.3.2011 været følgende større beredskabshændelser: Dato og placering Kort beskrivelse Antal tilskadekomne Psykosocial indsats 14/9-13 Svinninge Trafikulykke (frontalsammenstød) 6 - heraf 2 døde Ja 27/7-13 Rødby Trafikulykke (soloulykke) 8-20/7-13 Ringsted Formodet klorudslip ved swimmingpool 13 - på campingplads 21/6-13 Kalundborg Cirkustelt sammenstyrtning 7 Ja 9/11-12 Præstø Trafikulykke (overhalingsulykke) 6 - heraf 2 døde Ja 2/3-12 Køge 5 biler kollideret på motorvejen syd for 9 - heraf 1 død - Køge Udrykningshold aktiveret men afmeldt igen inden ankomst 15/9-11 Nykøbing F Pulveralarm ved valgsted 3 - Som det fremgår af oversigten, har det kun én gang været aktuelt at aktivere et udrykningshold med læger og sygeplejersker fra et sygehus, uden at dette dog kom i funktion. 2. Strategi og procedurer for evaluering Præhospitalt Center har med den nye præhospitale plan indført evaluering af AMK-indsatsen ved større beredskabshændelser, hvor sundhedsberedskabet aktiveres. Aktivering af sundhedsberedskabet medfører, at koordination af regionens samlede, sundhedsfaglige indsats med henblik på en optimal udnyttelse af behandlingsressourcerne påhviler Akut Medicinsk Koordinationscenter (AMK). Akut Medicinsk Koordinationscenter er en funktion i AMK- Vagtcentralen. Koordinationsindsatsen er at betragte som et organ, der fungerer på tværs af regionens akutte behandlingsressourcer. Efter forskrifterne foregår såvel ind- og udgående kommunikation omkring beredskabshændelsen via AMK ved aktiveret sundhedsberedskab som en del af koordinationen. Efter afsluttet aktiveret sundhedsberedskab, besluttes det, om koordinations-indsatsen giver anledning til evaluering. De primære formål med evalueringen er:at opnå læring i en systematisk proces. At få kvalitetsikret sundhedsberedskabets aktivering. At få iværksat tiltag, der sikrer, at plan for aktivering af sundhedsberedskabet følges. 348

38 Formålet er således dels at sikre, at procedurebeskrivelsen for aktivering af sundhedsberedskabet er fyldestgørende og anvendelig, og dernæst at sikre, at de korrekte procedurer følges. Evalueringen tilfører således organisationen såvel et læringspotentiale som et rutinetjek. I praksis evalueres ved udfyldelse af spørgeskemaer for de implicerede AMK-medarbejdere, dvs. de sundhedsfaglige visitatorer, AMK-lægerne (den, der udsendes som Indsatsleder Sundhed hhv. beredskabsvagten, der tilkaldes til AMK), Præhospital Chefvagt samt vagthavende leder - ambulance. Medarbejdere i nøglepositioner bidrager i deres evalueringsindsats til kvalitetssikringen af håndtering af aktiveret sundhedsberedskab. Medarbejderne foretager en selvevaluering, hvor de tager stilling til udførelsen af egen funktion ved aktiveret sundhedsberedskab. Den enkelte medarbejder tager således stilling til de opgaver, der påhviler egen funktion ved aktiveret sundhedsberedskab. Dette foregår ved hjælp af et afkrydsningsskema. Hertil kommer muligheden for at uddybe vurderingen i kommentarfelter. De udfyldte skemaer samles i en evalueringsrapport, der behandles af Præhospitalt Centers chefgruppe. Efter chefgruppens behandling af evalueringsrapporten, følges der op på rapportens konklusioner. Evalueringen vedrører som nævnt udelukkende koordineringsindsatsen, som sker i AMK- Vagtcentralen. Øvrige implicerede enheder opfordres til lignende evaluering for deres del af den sundhedsfaglige opgaveløsning i forbindelse med aktiveret sundhedsberedskab. Evalueringsmodellen har været vist og diskuteret med sundhedsberedskabets samarbejdspartnerne i politiet og redningsberedskaberne med udgangspunkt i, om modellen kunne være udgangspunkt for en fælles model for evaluering, hvor fokus i højere grad tog udgangspunkt i de tværsektorielle udfordringer, således at helhedsorienteret beredskab var implicit i alle 3 sektorer. Politiet har ligeledes arbejdet med en fast model for evaluering, som har været afprøvet i øvelsesøjemed. Det er forventningen, at der med baggrund i det gode tværsektorielle samarbejde vil kunne findes en fælles model med fokus på konsensus og læring. Der arbejdes fortløbende med forbedringer i evalueringsprocessen. En gennemgribende revidering af evalueringsproceduren forventes opstartet medio 2014. Opsamling og rapportering af erfaringer Siden indførelsen af evalueringskonceptet, er der evalueret på 7 hændelser med aktiveret sundhedsberedskab. Af de 7 omhandler de 4 hændelser trafikulykker. Der henvises til oversigten ovenfor. Evalueringerne har givet anledning til forbedringstiltag indenfor følgende kategorier: Drøftelse om opgaveløsning med samarbejdsparter (såvel interne som eksterne). Tilretning af procedurebeskrivelser samt evalueringsskemaer. Procedurer, herunder kommunikation og dokumentation - opgradering. Materiel - opgradering. Tilretning/oprettelse af retningslinjer for det præhospitale område. Tilretning af retningslinjer vedr. snitflader mellem det præhospitale område og øvrige enheder, herunder sygehusene. 349

39 Det fremgår af evalueringsrapporten, hvem der har ansvaret for at følge op på hvert tiltag. Præhospitalt Centers chefgruppe følger successivt op på, om forbedringstiltagene er realiseret og videresender relevante punkter til Præhospitalt Centers Kvalitetsråd. 350

40 Bilag 9:Teknologistyrede arbejdsprocesser (delprojekt E) Den præhospitale plan indeholder en række delmål vedr. øget anvendelse af teknologi i de præhospitale processer. Et af delmålene var, at Region Sjælland skulle deltage i den planlagte fælles regionale anskaffelse af en elektronisk præhospital journal. Et andet delmål var, at der skulle nedsættes en arbejdsgruppe med repræsentation fra ambulanceoperatørerne, akutafdelingerne og Præhospitalt Center med den opgave at udarbejde: En telemedicinsk strategi for det samlede akutområde, med henblik på en optimal udnyttelse af de eksisterende og fremtidige teknologiske muligheder. En plan for implementering af en elektronisk præhospital journal på akutområdet, herunder integration med de biocensorer, der allerede er i funktion i regionen. Et forslag til forsøg med overførsel af billeder og overførsel af præhospitale ultralydsundersøgelser. En beskrivelse af mulighederne for telemedicinsk samarbejde med praksissektoren. Der redegøres i det følgende for projekter, der er iværksat i evalueringsperioden m.h.p. forbedret IT-understøttelse af arbejdsprocesserne på det præhospitale område. 1. Ny vagtcentral IT Formålet med dette fælles regionale projekt er at give de deltagende regioner mulighed for at foretage optimal styring af driften på det præhospitale område, og sikre at patienterne får den helt rigtige hjælp fra starten. Der er tale om nødvendig udskiftning af de nuværende delvist lejede systemer, der er teknologisk forældet og på sigt ikke vil kunne vedligeholdes. Endvidere kunne systemet ikke kan leve op til lovens krav om kommunikation på det statslige sikkerhedsnet SINE, der skal anvendes til kommunikation af alle beredskabsenheder, herunder ambulancer, akutbiler m.v. Overordnet er projektet delt op i tre trin (delprojekter): Trin 1 (Mobilenheder): Den første del af projektet, der blev gennemført i 2010, bestod i udbud af de mobilenheder med tilhørende software (mobilapplikation), der sørger for kommunikationen mellem ambulancer, akutbiler m.v. og AMK-Vagtcentralerne. Dette gjorde det muligt at flytte al radiokommunikation fra 2011 over på SINE-nettet fra Falcks analoge radionet. Trin 2 (Nyt kontrolrum): Dernæst blev der i 2011 gennemført et udbud vedrørende indkøb af det fælles vagtcentral-itsystem til Region Sjælland, Region Syddanmark, Region Midtjylland og Region Nordjylland. Regionerne betegner dette projekt som Det Ny Kontrolrum (DNK). 351

41 Trin 3 (PPJ): Til sidst blev der i 2012 gennemført udbud af en præhospital patientjournal (PPJ). Alle regioner deltager i dette udbud. 2. Elektronisk præhospital patientjournal (PPJ) Den elektroniske præhospitale patientjournal (herefter benævnt PPJ) skal bl.a. gøre det muligt at etablere en telemedicinsk opkobling mellem de præhospitale enheder og akutafdelingerne således at patientens biodata og den behandling, der gives på vej til sygehuset er tilgængelig inden ambulancens ankomst. Dette var en af anbefalingerne allerede da Regionsrådet den 31. maj 2010 godkendte rammerne for den fremtidige akutte struktur i Region Sjælland. Etablering af en landsdækkende præhospital patientjournal indgår som tredje trin af et fælles regionalt udbud af vagtcentral-it. Det fælles regionale Projekt Vagtcentral IT (P-VIT) beskrives nedenfor. Udbuddet af PPJ blev gennemført i 2012 og det forventes, at den fælles PPJ vil kunne installeres i alle regionernes ambulancer og præhospitale enheder i løbet af 2015. Forsøg i Region Sjælland med elektronisk præhospital patientjournal Da der til brug ved evalueringen af den nye præhospitale plan var behov for, at kunne opsamle data om den behandlingsindsats, der udføres præhospitalt, blev der i efteråret 2010 foretaget en afdækning af mulighederne for på forsøgsbasis at etablere en midlertidig løsning med henblik på elektronisk opsamling af data fra de paramedicinerbemandede akutbiler og ambulancer som alternativ til de papirbaserede ambulancejournaler. Hensigten hermed var dels at lette dataopsamling og efterfølgende databearbejdning til brug i evalueringsprojektet, dels at udbygge regionernes erfaringer med elektroniske præhospitale patientjournaler med henblik på det planlagte fælles regionale udbud. Der var allerede på dette tidspunkt igangværende forberedelser til en national løsning, men tidshorisonten for en sådan løsning var ikke optimal set i forhold til evalueringsprojektet. I november 2010 blev der indgået en aftale med det ene firma om igangsættelse af et pilotprojekt, hvor Region Sjælland skulle indgå som en aktiv part i udviklingen af firmaets software til danske forhold. Aftalen blev indgået som en lejeaftale, og blev vurderet som en god løsning, da Region Sjælland sammen med andre regioner var i gang med et samlet udbud af vagtcentral-it, hvorunder PPJ indgik som tredje fase, jf. afsnit 1 ovenfor. Det blev besluttet, at udrulle PPJ-løsningen i regionens 16 paramedicinerbemandede enheder med henblik på opsamling af data til den forestående evaluering. På grund af en lang række problemer med den leverede software og hardware kom projektet aldrig rigtig i gang og Præhospitalt Center besluttede i samarbejde med leverandøren at standse projektet. Det afventes nu, at den landsdækkende PPJ implementeres i begyndelsen af 2015. Evalueringen af delprojektet var oprindelig bygget op omkring et ph.d.-projekt på Roskilde Universitet, der skulle analysere effekten af et forsøg med elektroniske præhospitale patientjournaler. Dette blev som følge af forsøgsprojektets standsning ikke gennemførligt i Region Sjælland. 352

42 3. Telemedicin Telemedicin er en teknologi, der muliggør, at medicinsk information om patienter (biodata om kroppens tilstand som optages fra sensorer på patienten) transmitteres ved hjælp af kommunikationssystemer med henblik på rådgivning fra specialister, der er placeret på afstand fra patienten. Telemedicin bruges i dag i alle ambulancer til at identificere patienter med akutte blodpropper i hjertet eller hjernen, som skal have gennemført akut ballonudvidelse (PCI) på Rigshospitalet eller trombolysebehandling på Roskilde Sygehus. Det er specialister på de pågældende specialafdelinger, der i samarbejde med en paramediciner eller en ambulancebehandler afgør, om patienten skal køres direkte til Rigshospitalet eller Roskilde Sygehus med henblik på PCI eller trombolyse eller om patienten skal til anden behandling på nærmeste akutsygehus. Når den elektronisk præhospitale patientjournal (PPJ) i starten af 2015 installeres i alle ambulancer og akutbiler, kobles den til det medicinske udstyr i ambulancer og akutbiler samt til det præhospitale kommunikationssystem, der omfatter AMK-Vagtcentralen og sygehusenes akutafdelinger. Herved vil det være muligt for den vagthavende akutlæge på AMK-Vagtcentralen og for specialister på regionens akutsygehuse at identificere de dårligste og mest tidskritiske patienter allerede efter ambulancens eller akutbilens ankomst til skadestedet. Gennem rådgivning og lægelig ordination kan der herved gives patienten det mest hensigtsmæssige præhospitale behandlingstilbud, og den modtagende akutafdeling kan via de oplysninger og biodata, der transmitteres fra den præhospitale journal, være forberedt på at iværksætte den rette behandling umiddelbart efter ankomsten til sygehuset. 353

43 Bilag 10: Den økonomiske effekt (delprojekt F) Det fremgår af delrapport 1, at der som led i evalueringsprojektet ville blive foretaget en vurdering af de gennemførte ændringers omkostningseffektivitet samt at delprojektet var igangsat og ville blive afrapporteret i forbindelse med den langsigtede del af projektet. Med Rigsrevisionsberetningen i januar 2014 er der sat yderligere fokus på behovet for at vurdere omkostninger i forhold til effekten af den præhospitale indsats. Rigsrevisionen finder det ikke helt tilfredsstillende, at regionerne ikke har tilstrækkelig indsigt i, om den præhospitale indsats tilrettelægges til de lavest mulige omkostninger. Rigsrevisionen påpeger, at regionerne bør sikre, at den præhospitale indsats tilrettelægges til de lavest mulige omkostninger. Der henvises i den forbindelse til LEON-princippet (Lavest Effektive Omsorgs- og behandlingsniveau) der betyder, at den indsats, der gives til borgeren, skal varetages på et fagligt korrekt og fuldt forsvarligt behandlingsniveau, men ikke på et højere niveau end nødvendigt. Det har været formålet med delprojektet at undersøge, om den præhospitale indsats i Region Sjælland er tilrettelagt til de lavest mulige omkostninger i forhold til den præhospitale plans målsætninger. Dette er sket gennem en belysning af, hvordan henholdsvis aktiviteten og omkostningerne har udviklet sig gennem evalueringsperioden samt gennem tal for forholdet mellem aktivitet og omkostninger (produktiviteten). Forudsætningen for at kunne vurdere hvordan der opnås den bedst mulige sundhedsmæssige effekt i forhold til omkostningerne er, at effekten af den præhospitale indsats kan måles. Derfor er en nødvendig forudsætning, at der som anbefalet af Rigsrevisionen fastlægges fælles regionale mål for de præhospitale aktiviteter og effekter på delområder, f.eks. specifikke patientgrupper. Dette vil først være muligt på længere sigt. 1. Aktivitetsudviklingen Der har over en årrække været en støt stigning i den samlede akutte kørsel med ambulance. I perioden fra 2010 til 2013 har der samlet set været tale om en stigning på lidt over 13 %. Akut ambulance kørsel i kategori A, som er de potentielt livstruende hændelser, har i perioden ligget relativt stabilt omkring 34-35.000 kørsler årligt. Akut ambulancekørsel i kategori B, som er akutte men ikke livstruende tilfælde, har oplevet en markant øgning fra ca. 15.000 kørsler til knap 23.000 kørsler. Det er en stigning på over 50 % når man ser på perioden samlet. Udvikling i ambulancekørsel 2010-2013 Kategori A 2010 2011 2012 2013 2010-2013 Antal kørsler 34.880 33.749 35.210 33.731-1.149 Udvikling if. t. året før -3,2 % 4,3 % -4,2 % -3,3 % Kategori B 2010 2011 2012 2013 2010-2013 Antal kørsler 15.222 19.174 21.913 22.959 7.737 Udvikling if. t. året før 26,0 % 14,3 % 4,8 % 50,8 % 354

44 Kategori A+B 2010 2011 2012 2013 2010-2013 Antal kørsler 50.102 52.923 57.123 56.690 6.588 Udvikling if. t. året før 5,6 % 7,9 % -0,8 % 13,1 % Kategori C 2010 2011 2012 2013 2010-2013 Antal kørsler 6.788 18.446 29.981 31.856 25.068 Udvikling if. t. året før 171,7 % 62,5 % 6,3 % 369,3 % Kategori D 2010 2011 2012 2013 2010-2013 Antal kørsler 39.827 28.608 15.937 14.366-25.461 Udvikling if. t. året før -28,2 % -44,3 % -9,9 % -63,9 % Kategori C+D 2010 2011 2012 2013 2010-2013 Antal kørsler 46.615 47.054 45.918 46.222-393 Udvikling if. t. året før 0,9 % -2,4 % 0,7 % -0,8 % Kategori A+B+C+D 2010 2011 2012 2013 2010-2013 Antal kørsler 96.717 99.977 103.041 102.912 6.195 3,4 % 3,1 % -0,1 % 6,4 % Kategori E 2010 2011 2012 2013 2010-2013 Antal akut siddende kørsler 716 608 - visiteret af SFV -15,1 % - * Kilde: Driftsopfølgning. Opgjort for perioderne 1. februar til 31. januar. Perioderne følger kontraktåret. 2. Udviklingen i omkostninger Mens aktiviteten målt i antal af ambulanceture er steget med godt 13 % er udgiften i 2013 tilnærmelsesvist den samme efter regulering for pris- og lønstigninger: Ambulancetjenesten 2010 2011 2012 2013 Omkostninger i 1000 kr. 340.200 341.256 341.874 340.855 Omkostningseffektivitet, -produktivitet Den korrekte måde at måle omkostningseffektiviteten på, er at sætte omkostningerne i forhold til den opnåede effekt med den udførte aktivitet. Da det imidlertid ikke er muligt at måle effekten af den præhospitale aktivitet - forstået som det sundhedsmæssige udbytte for patienten benyttes her et mere simpelt mål kaldet omkostningsproduktiviteten eller kort produktiviteten, der er forholdet mellem aktiviteter og omkostninger. Den aktivitet, der medregnes i produktivitetsberegningen, er alle akutte og planlagte ambulanceture, hvor der er kørt til en patient, og hvor patienten enten er transporteret til sygehus, transporteret hjem eller er blevet færdigbehandlet på stedet. Det vil sige, at der kun er medregnet én tur pr. patient. Der er ikke medregnet ambulanceture, hvor der ikke har været patientkontakt 355

45 f.eks. fordi ambulancen er blevet afbestilt på vejen eller fordi der er rekvireret flere ambulancer end der har været behov for. I nedenstående skema ses udviklingen i ambulancetjenestens produktivitet i evalueringsperioden: Ambulancetjenesten 2010 2011 2012 2013 Omkostninger i 1000 kr. 340.200 341.256 341.874 340.855 Antal ture 96.717 99.977 103.041 102.912 Omkostning pr. tur 352 kr. 341 kr. 332 kr. 331 kr. Som det ses, er der sket en stigning i produktiviteten dvs. et fald i omkostningen pr. ambulancetur. Det er værd at bemærke, at dette er sket i en periode, hvor der som følge af ændringer af sygehusstrukturen er blevet færre akutmodtagelser og en stigende specialisering. Der er store forskelle i omkostningerne til ambulancekørsel i de seks kontraktområder. Disse forskelle afspejler de forskellige driftsmæssige vilkår pga. den forskellige demografi. Omr. 1 Omr. 2 Omr. 3 Omr. 4 Omr. 5 Omr.6. Indbyggere 134.445 129.653 161.011 139.265 125.251 149.577 Opgaver (akut og planlagt) 13.765 12.903 20.690 16.904 14.196 19.590 Opgaver pr. indbygger 0,10 0,10 0,13 0,12 0,11 0,13 Omkostninger i 1000 kr. 28.667 39.884 76.525 60.761 48.928 86.089 Omkostninger pr. indb. 213 308 475 436 390 576 Omkostninger pr. opgave 2.083 3.091 3.699 3.594 3.447 4.395 Antallet af ambulanceopgaver pr. indbyggere ligger stort set på samme niveau, idet dog område 3 (Odesherred, Kalundborg og Holbæk) og område 6 (Lolland, Guldborgsund og Vordingborg) ligger lidt højere. Omkostninger pr. indbygger og omkostninger pr. opgave varierer betydeligt med område 1 (Roskilde og Lejre) i bund og område 6 (Lolland, Guldborgsund og Vordingborg) i top. En stor del af forskellen skyldes, at der skal bruges flere ambulanceberedskaber i det forholdsvis tyndt befolkede og geografisk meget spredte område 6 end i område 1, hvor befolkningen er koncentreret på et væsentligt mindre geografisk område. Noget af forskellen må formentlig også tilskrives den manglende konkurrence ved det seneste udbud i område 6. 3. De økonomiske forudsætninger for omlægningen af avancerede præhospitale ressourcer. De økonomiske rammer for omlægningen af det avancerede præhospitale ressourcer blev lagt i forbindelse med vedtagelsen af regionens budget for 2011. Grundlaget herfor var i maj 2010 vedtagne Rammer for den fremtidige akutte struktur i Region Sjælland. Der er i evalueringen fulgt op på, om de økonomiske forudsætninger for omlægningen holder tre år efter vedtagelsen af disse rammer. I regionens budget for 2011 blev der forudsat en reduktion på 20 mio.kr., som skulle realiseres efter fuld implementering af den præhospitale plan. Dette var i forhold til budget 2010, hvor den 356

46 samlede udgift til præhospital indsats ud over ambulancetjenesten var budgetteret til 69,4 mio.kr. omfattende udgifter til de daværende akutbiler og lægebiler. Præhospitale udgifter incl. læger og sygeplejersker, excl. ambulancetjeneste Budget 2010 Budgetforudsætninger efter fuld implementering af den præhospitale plan Akutbiler (kontrakter)* 44,8 19,2 Paramedicinere i ambulancer 7,7 Lægeberedskaber** 24,6 7,5 Sundhedsfaglige visitatorer 13,6 Total 69,4 49,6 48,0 * omfatter driften af akutbiler med reddere/paramedicinere **omfatter lægeberedskaber i akutbiler og på AMK-Vagtcentralen Udgifter i 2013 Det fremgår heraf, at de økonomiske forudsætninger for implementeringen af den præhospitale plan, der blev vedtaget i budget 2011, er overholdt. Det bemærkes, at det i den præhospitale plan er forudsat, at der i forbindelse med fuld afvikling af akutfunktionerne på Roskilde og Næstved sygehuse skal ske en konvertering af paramedicinerambulancer til akutbiler. Dette vil medføre en merudgift på i alt ca. 4,3 mio.kr. 357

47 Bilag 11: Notat om overlevelse efter præhospital indsats i to områder i Region Sjælland henholdsvis med og uden lægebil 1. Baggrund I forbindelse med forberedelsen, vedtagelsen og implementeringen af Region Sjællands præhospitale plan blev det drøftet, hvilke sundhedsfaglige konsekvenser der kunne være ved at ændre brugen af præhospitale, lægelige ressourcer fra indsats på skadestedet i afgrænsede områder til fordel for en øget telemedicinsk lægelig back-up af den præhospitale organisation samt en væsentlig øgning af antallet af paramedicinere i ambulancer og akutbiler i hele regionen. Den foretagne omlægning var begrundet i, at der ikke var videnskabelig dokumentation for værdi af brug af kørende læger på det tidspunkt, hvor Regionsrådet vedtog den præhospitale plan, men var også begrundet i det forhold, at der i sammenlignelige lande som Sverige, Norge, England og USA bruges paramedicinere præhospitalt i stedet for læger lige som i Region Sjælland og at der ikke foreligger dokumentation for, at der i disse lande skulle være en kvalitetsbrist på det præhospitale område. En efterfølgende uafhængig litteraturgennemgang udført for Regionsrådet af det engelske University of Sheffield konkluderede, at evidensen om, hvilken type fagperson der er brug for præhospitalt, er tvetydig og ikke taler til fordel for et bestemt specialiseringsniveau. Litteraturgennemgangen fandt, at hvis der er en positiv effekt af brug af læger præhospitalt, ses den kun hos en lille, afgrænset patientgruppe primært traumepatienter. Alligevel har omlægningen af de lægelige ressourcer løbende givet anledning til kritik af Region Sjællands præhospitale plan, og det er i den forbindelse blevet fremført - blandt andet fra lægelig side at fraværet af præhospitale læger ville føre til en højere præhospital dødelighed. På den baggrund har Region Sjælland fundet det vigtigt, at regionen selv søger at bidrage til udvikling af dokumentation om værdien af brug af kørende lægelige ressourcer. Region Sjælland har en lægebemandet bil, der er placeret ved AMK-Vagtcentalen i Slagelse, og som sendes ud til større ulykker i hele regionen, for at regionen kan løse sine opgaver inden for akut medicinsk koordination. For at vedligeholde rutinen hos de læger, der arbejder på AMK- Vagtcentralen, disponeres denne bil og læge også som lægebil til alle relevante hændelser i det akutte optageområde til Slagelse Sygehus. Denne ordning giver mulighed for at sammenligne dødeligheden for ambulanceindbragte patienter i et område i Region Sjælland med lægebil med et område i Region Sjælland uden lægebil. En sådan sammenligning vil være særlig relevant for regionen, fordi den i modsætning til udenlandske resultater tager udgangspunkt i danske patienters helbredstilstand og organiseringen af det danske sundhedsvæsen. I notatet gennemgås resultaterne af Region Sjællands arbejde med udvikling af dokumentation for effekten af brug af lægebil. 2. Formål Formålet var at belyse effekten på outcome (resultatet) for patienterne i form af andelen af døde for akutte patienter indbragt til sygehus med kørselskategori A - ved brug af læge i den 358

48 præhospitale indsats i form af lægebil disponeret af AMK-Vagtcentralen som supplement til ambulance og evt. akutbil med paramediciner. Overlevelse blev valgt som mål i analysen, fordi det er et entydigt og veldefineret mål for effekten af sundhedsvæsenets indsats, der er meget relevant for patienterne og regionens befolkning som helhed. 3. Analysens metoder og data Analysen omfattede præhospitale hændelser, som resulterede i en akut ambulancekørsel i kategori A til henholdsvis Slagelse Sygehus og Køge Sygehus i perioden 1. november 2012 til og med 31. oktober 2013. En ambulancekørsel i kategori A er en akut ambulancekørsel med udrykning til kritisk syge patienter, defineret som patienter med livstruende eller mulig livstruende sygdom eller tilskadekomst. Det er i forbindelse med ambulancekørsel i netop kategori A, at den præhospitale indsats kan have afgørende betydning for outcome (resultatet) af det samlede patientforløb, idet denne kørselsform anvendes til de sygeste patienter. For at kunne vurdere den mulige effekt af lægebilen skulle de to områder, der skulle sammenlignes, ligne hinanden så meget som muligt dvs. have de samme karakteristika. Køge Sygehus blev valgt til sammenligningen, idet sygehusets specialefordeling, optageområde, geografi og trafikale forhold i vid udstrækning er sammenlignelige med Slagelse Sygehus. Forskellen mellem de to områder kunne således afgrænses til, at den præhospitale organisation omkring Slagelse Sygehus blev understøttet af en lægebil idet AMK-lægen på AMK-Vagtcentralen i Slagelse også fungerer som præhospital akutlæge. Lægebilen blev disponeret ud fra en fast instruks på AMK-Vagtcentralen. Lægebilen blev således brugt standardiseret og brugen afhang ikke af, hvilken læge der havde vagt på AMK-Vagtcentralen. Indsamlingen af data foregik ved, at ambulanceoperatørerne Falck og Roskilde Brandvæsen indsendte kopi af samtlige ambulancejournaler til Præhospitalt Center for akutte kørsler til de to sygehuse. Efterfølgende blev data fra patientjournalen registreret i en elektronisk database oprettet til formålet. Data for hver enkelt hændelse (patient) blev suppleret med data om hele det præhospitale forløb for patienten. Det vil sige dels med data fra den sundhedsfaglige visitators døgnrapport (når hændelsen var udløst af et opkald til 112) og dels med data om såvel den konkrete ambulancekørsel som med data omkring eventuelt andre involverede præhospitale ressourcer fra disponeringssystemet (EVA2000). Der blev således tilføjet yderligere data om det samlede præhospitale patientforløb. Datamaterialet omfattede 3.563 hændelser med patienter der blev indbragt akut med ambulance til Slagelse eller Køge Sygehuse i perioden 1. november 2012 til 31. oktober 2013. I alt 724 hændelser blev slettet fra materialet af en af følgende årsager: 1) der var tale om en dublet (dobbelt registrering af en hændelse), 2) der var tale om en transport mellem to sygehuse under udrykning, 3) hændelsen kunne ikke identificeres i disponeringssystemet, eller 4) CPR-nummeret var ikke registreret korrekt (dvs. man kunne ikke kombinere oplysninger fra det præhospitale forløb og patientens videre forløb herunder overlevelsen). Det vil sige, at datamaterialet efter rensning omfattede 2.839 hændelser med akut ambulanceindbragte patienter fordelt på 1.692 hændelser for Slagelse Sygehus og 1.147 hændelser for Køge Sygehus (Tabel 1). Tabel 1: Antal præhospitale patientforløb. 359

49 Grundpopulation Ekskluderede hændelser Population til analyse Modtagesygehus Slagelse Køge Tom I alt 2.051 1.510 3.563 359 363 2 724 1.692 1.147 2.839 3.1 Patienternes fordeling på køn og alder For at se om de patienter, der blev indbragt til de to sygehuse, var ens - og dermed sammenlignelige - blev deres fordeling sammenlignet mht. køn, alder (tabel 2-4) og meldingen til AMK-Vagtcentralen (tabel 5). Fordelingen af patienter på alder på de to sygehuse fremgår af tabel 2, fordelingen på køn fremgår af tabel 3, og fordelingen på alle tre variable (køn, alder og sygehus) fremgår af tabel 4. Tabel 2: Ambulanceindbragte patienter fordelt på aldersgruppe og modtagesygehus Analysepopulation Alder Slagelse Køge År: 00-17 6,6 % 6,1 % År: 18-64 51,4 % 49,3 % År: 65-xx 42,1 % 44,6 % I alt 1.692 1.147 360

50 Tabel 3: Ambulanceindbragte patienter fordelt på køn og modtagesygehus. Analysepopulation Køn Slagelse Køge Kvinde 45,1 % 44,6 % Mand 54,9 % 55,4 % I alt 1.692 1.147 Tabel 4: Ambulanceindbragte patienter fordelt på aldersgruppe, køn og modtagesygehus. Analysepopulation Køn/alder Slagelse Køge År 00-17 (K) 2,6 % 2,6 % År 18-64 (K) 22,3 % 21,1 % År 65-xx (K) 20,2 % 20,9 % År 00-17 (M) 4,0 % 3,5 % År 18-64 (M) 29,1 % 28,2 % År 65-xx (M) 21,9 % 23,6 % I alt 1.692 1.147 Statistiske tests viste, at der ikke var statistisk signifikant forskel mellem sygehusene på patienternes fordeling på køn og alder. Samlet set kan det konkluderes, at der ikke var statistisk signifikante forskelle ud fra køn og alder på de patienter, der blev indbragt til henholdsvis Slagelse og Køge Sygehus. Ud fra disse to variable var patienterne altså sammenlignelige. En eventuel forskel mellem de to områder på outcome kunne skyldes, at patienterne var ens mht. køn og alder men at de præhospitale opgaver var forskellige. Derfor blev patienternes tilstand ved ankomsten til skadestedet sammenlignet ud fra meldingen til AMK-Vagtcentralen (tabel 5). 361

51 Tabel 5: Melding fra AMK-Vagtcentralen til ambulancepersonale fordelt på modtagesygehus. Melding fra AMK-Vagtcentralen Slagelse Køge I alt Allergi 25 23 48 Hjerne (cerebral) 89 69 158 Forgiftning 92 45 137 Hjertesygdom - Heraf ingen nærmere detaljer - Heraf hjertestop 263 230 33 192 171 21 455 401 54 Luftvej/lunge 129 90 219 Sygdom uspecifik - Heraf ingen nærmere detaljer - Heraf diabetes - Heraf livløs - Heraf selvmordsforsøg - Heraf hjertestop 703 671 5 20 5 2 416 405 3 5 3 0 1.119 1.076 8 25 8 2 Tilskadekomst - Heraf ikke traume - Heraf traume 335 133 202 267 90 177 602 223 379 Uklassificerbar 56 45 101 I alt 1.692 1.147 2.839 Meldingerne til AMK-Vagtcentralen demonstrerede ikke umiddelbart klare forskelle i henvendelsesmønsteret for patienter, der senere blev kørt akut til hvert af de to sygehuse. Der var ikke statistisk signifikant forskel mellem de to modtagesygehuse på andelen af indbragte patienter med hjertestop. 3.2 Præhospitalt tidsforbrug Ud over at en eventuel forskelle på outcome mellem Slagelse og Køge kunne skyldes køn, alder og tilstedeværelse af læge, kunne en forskel også skyldes, at det tog længere tid at bringe patienterne til det ene sygehus end det andet. Derfor blev responstiden og det præhospitale tidsforbrug (på skadestedet og transporttiden til sygehus) for de to grupper sammenlignet. Konkret blev den gennemsnitlige responstid målt for den første præhospitale ressource (uanset kompetenceniveau) der var fremme på skadestedet, for patienter indbragt til hvert af de to sygehuse. Opgørelsen blev foretaget for det samlede patientforløb, og tog således højde for, at den ambulance, som indbragte patienten akut til sygehuset ikke nødvendigvis også var den præhospitale ressource, som ankom først til skadestedet. 362

52 Tabel 6: Responstid for ambulanceindbragte patienter fordelt på modtagesygehus. Analysepopulation Responstid Slagelse Køge Akut (A+B) 08:23 08:25 udkørsel I alt * 1.598 1.068 *: Såfremt der er hændelser, som mangler relevant registrering er det ikke muligt at foretage beregning af responstid for første præhospitale ressource fremme på skadested. Opgørelsen viste, at der ikke var statistisk signifikant forskel på responstiden for akutte kørsler til patienter, der blev indbragt fra skadestedet til Slagelse eller Køge sygehus. Derefter blev den anvendte tid på skadestedet sammenlignet. Konkret blev tidsforbruget målt, fra den første præhospitale ressource (uanset kompetenceniveau) var fremme på skadestedet, til ambulancen til den pågældende hændelse afgik fra skadestedet. Opgørelsen er foretaget for det samlede patientforløb, og tager således højde for at den ambulance, som indbringer patienten akut til sygehuset ikke nødvendigvis også er den præhospitale ressource, som ankommer først til skadestedet. Tabel 7: Gennemsnitligt tidsforbrug på skadestedet for ambulanceindbragte patienter fordelt på modtagesygehus. Tid på Analysepopulation skadested Slagelse Køge Akut (A+B) udkørsel 24:17 24:43 I alt*, ** 1.537 1.003 *: Såfremt der er hændelser, som mangler relevant registrering er det ikke muligt at foretage beregning af anvendt tid på skadested. **: Hændelser, hvor tid på skadested er beregnet til < 5 minutter blev ekskluderet, idet det i praksis ikke lader sig gøre, at være kortere tid på skadestedet. Det er derfor vurderet, at sådanne hændelser indeholder registreringsfejl. Tilsvarende blev hændelser med et registreret tidsforbrug på skadestedet på > 4 timer ekskluderet fra opgørelsen, idet der ligeledes måtte være tale om registreringsfejl. Opgørelsen viste, at der var et marginalt længere tidsforbrug på skadestedet for patienter, der blev indbragt til Køge Sygehus. Køretiden til sygehuset fra ambulancen forlod skadestedet og til den ankom til modtagesygehuset blev sammenlignet med data gengivet i tabel 8. Tabel 8: Gennemsnitlig køretid for patienter fordelt på modtagesygehus. Analysepopulation Køretid Slagelse Køge Akut (A+B) 17:26 19:29 udkørsel I alt *, ** 1.550 1.031 *: Såfremt der er hændelser, som mangler relevant registrering er det ikke muligt at foretage beregning af køretid fra skadested til modtagesygehus. **: Hændelser, hvor køretid fra skadested til modtagesygehus er beregnet til < 1 minut er ekskluderet, idet det i praksis ikke lader sig gøre. Det er derfor vurderet, at hændelsen indeholder registreringsfejl. Opgørelsen viste, at der var en to minutter længere gennemsnitlig køretid for patienter, der blev indbragt til Køge Sygehus. 363

53 Endelig blev den totale anvendte tid fra opgaven blev registreret på AMK-Vagtcentralen og til patienten var bragt ind til modtagesygehuset (Tabel 9) sammenlignet. Opgørelsen blev foretaget for det samlede patientforløb, og tog således højde for, at den ambulance, som indbragte patienten akut til sygehuset ikke nødvendigvis også var den præhospitale ressource, som ankom først til skadestedet. Tabel 9: Præhospitalt tidsforbrug fordelt på modtagesygehus. Anvendt Analysepopulation tid i alt Slagelse Køge Akut (A+B) udkørsel 49:12 51:11 I alt* 1.581 1.053 * Såfremt der er hændelser, som mangler relevant registrering er det ikke muligt at foretage beregning af den anvendte tid for det præhospitale system i alt. Opgørelsen viser, at den samlede anvendte tid i forbindelse med den præhospitale indsats gennemsnitligt var to minutter længere for patienter, der blev indbragt til Køge Sygehus. 3.3 Særligt om indsatsen v/lægebil I perioden på 11 måneder fra 1. november 2012 til 30. september 2013 blev lægebilen i Slagelse i alt disponeret 586 gange, heraf 120 gange til hændelser hvor patienten efterfølgende blev kørt til sygehus med kørsel A 114 af patienterne blev indbragt til Slagelse Sygehus og seks til Køge Sygehus. I 94 af de 120 forløb (78 %) registrerede lægen responstid, melding og udførte interventioner: Den gennemsnitlige responstid var 12 minutter og 6 sekunder. De 94 kørsler omfattede 17 hjertestop. Der blev udført intubation 5 på 18 patienter heraf 17 patienter med hjertestop og én traume-patient. I 52 tilfælde kørte lægen med ambulancen ind til sygehuset. 3.4 Særligt om paramedicineres indsats I perioden fik paramedicinere kompetence til at anlægge larynx-maske, der indebærer placering af et rør over strubehovedet, med henblik på at sikre indblæsning af luft på skadested og under transport. Paramedicinere anlagde larynx-maske 29 gange, heraf 17 gange på patienter indbragt til Køge Sygehus (16 gange på patienter med hjertestop ved paramedicinernes ankomst) og 12 gange på patienter indbragt til Slagelse Sygehus (9 gange på patienter med hjertestop ved paramedicinernes ankomst). Ved ét tilfælde ved indbringelse til Slagelse Sygehus var der en læge til stede, da der blev anlagt larynx-maske. 4 Sammenligning af dødelighed i to områder med og uden lægebil Andelen af døde efter det første døgn og efter 30 dage blev sammenlignet i de to områder. Rent teknisk blev sammenligningerne udført som statistiske tests i form af chi 2 -tests med 95 % konfidensintervaller. De statistiske test viste: 5 Intubation: Nedlægning af rør i luftrøret mhp. mulighed for at blæse luft direkte ind i lungerne. Foretages præhospitalt kun af læger. 364

54 At der var en højere andel af patienter indbragt til Slagelse Sygehus, der blev erklæret døde inden for ét døgn, sammenlignet med patienter indbragt til Køge Sygehus. Konklusionen var statistisk signifikant (p = 0,0082). At der ikke var nogen statistisk signifikant forskel på dødeligheden efter 30 dage for patienter indbragt til de to sygehuse. Tabel 10: Outcome i de to områder. Døde indenfor 1 døgn Døde indenfor 30 dage Dødelighed Slagelse Køge Slagelse Køge Antal døde 127 (7,5 %) 60 (5,2 %) 235 (13,9 %) 132 (11,5 %) Antal indbragte patienter i alt 1.692 1.147 1.692 1.147 Det fremgår af tabellen, at efter en observationsperiode på et år af patienter indbragt til sygehus med kørsel A kunne man ikke påvise, at dødeligheden i området med lægebil visiteret ud fra en fast disponeringsinstruks, var lavere end i området, hvor der ikke var adgang til lægebil. 5. Konklusion 6 Der var ikke forskel mht. køn og/eller alder på de to grupper af patienter, der blev indbragt til henholdsvis Slagelse og Køge Sygehus. De var således sammenlignelige. Responstiden for ambulancer med akut udkørsel (ambulancekørsel i kategori A og B) for de to grupper var praktisk talt identiske. Den samlede anvendte tid i forbindelse med den præhospitale indsats fra opkaldet blev registreret på AMK-Vagtcentralen til patienten blev indbragt til sygehus - var praktisk talt ens for de to patientgrupper, idet dog transporttiden til Køge Sygehus i gennemsnit var to minutter længere end transporttiden til Slagelse Sygehus. I alt indgik der 2.839 kørsler i kategori A til sygehus i analysen, og der blev registreret i alt 120 hændelser, hvortil der blev disponeret præhospital akutlæge fra lægebilen i Slagelse og hvor patienten blev indbragt til sygehus med udrykning. Der var ikke væsentlig forskel på sygdomsmønsteret i de to områder på grundlag af meldingerne til AMK-Vagtcentralen. I begge områder udførte tilstedeværende tilskuere kun i meget få tilfælde genoplivning, før det præhospitale mandskab ankom til skadestedet. Der var ikke forskel på andelen af patienter, som det præhospitale mandskab udførte genoplivning på i de to områder. Hvad angår dødeligheden, var den 7,5 % indenfor 1 døgn og 13,9 % indenfor 30 dage for patienter indbragt til Slagelse Sygehus, og 5,2 % indenfor 1 døgn og 11,5 % indenfor 30 dage for patienter indbragt til Køge Sygehus. Der var ikke nogen statistisk forskel på dødeligheden i de to områder opgjort efter 30 dage. Det vil sige, at man kan ikke ud fra data sige, at der var forskel på 6 Resultaterne af analysen vil blive publiceret i et videnskabeligt tidsskrift, der er peer-reviewed (dvs. at andre forskere på området vurderer materialet, før det bliver offentliggjort). Den videnskabelige artikel vil være mere detaljeret end nærværende notat, men selve hovedkonklusionen forventes at være uændret. 365

55 dødeligheden i de to områder man kan således ikke konkludere, at den lavere dødelighed i Køge viser, at dødeligheden i områder uden lægebil er lavere end i områder med lægebil. 366

56 Referencer Rammerne for den fremtidige akutte struktur i Region Sjælland, maj 2010, http://www.regionsjaelland.dk/dagsordener/dagsordener2010/documents/883/1046947.pdf Plan for Sundhedsberedskabet og den præhospitale indsats, Region Sjælland december 2010, http://internet.regsj.intern/dagsordener/dagsordener2011/documents/980/1172130.pdf A rapid evidence review for the Zealand Health Board, Evidence on impact of skill level of prehospital providers, Evidence on impact of pre-hospital intubation, Janette Turner, Ruth Wong, School of health & Related Research, University of Sheffield, November 2011, http://internet.regsj.intern/dagsordener/dagsordener2011/documents/1121/1536771.pdf Delrapport 1, Projekt Evaluering af Præhospital Plan (PEPP), Region Sjælland august 2012, http://www.regionsjaelland.dk/dagsordener/dagsordener2012/sider/forretningsudvalget/1284- Møde%20d.%2017-9-2012/1841891.aspx Den præhospitale indsats i Region Sjælland, En undersøgelse af borgernes oplevelser og tilfredshed, KORA, september 2012, http://www.regionsjaelland.dk/dagsordener/dagsordener2012/documents/1284/1908049.pdf Den præhospitale indsats i Region Sjælland, En interviewundersøgelse af medarbejdernes perspektiver, KORA, september 2012, http://www.regionsjaelland.dk/dagsordener/dagsordener2012/documents/1284/1908050.pdf Evaluering af ordningerne med nødbehandlerenheder og 112 akuthjælpere, Region Sjælland november 2012, http://www.regionsjaelland.dk/dagsordener/dagsordener2012/documents/1561/1986443.pdf Akutlægehelikopter i Danmark, Evaluering af forsøg med akutlægehelikopter på Sjælland, Rigshospitalet og Dansk Sundheds Institut, marts 2012, http://www.kora.dk/media/272082/dsi- 2953.pdf Beretning om regionernes præhospitale indsats nr. 7/2013, afgivet til Statsrevisorerne af Rigsrevisionen, januar 2014, http://www.ft.dk/statsrevisor/20131/beretning/sb7/1325888.pdf Dansk Hjertestopregister, Hjertestop uden for Hospital i Danmark, 2001-2011, http://genoplivning.dk/wp-content/uploads/2013/10/dansk-hjertestopregister-2001-2011.pdf Visitation by physicians did not improve triage in trauma patients, Danish Medical Journal (Ugeskrift for Læger), November 2013, http://www.danmedj.dk/portal/pls/portal/!portal.wwpob_page.show?_docname=10462991.p DF 367

Fra: Jette Kristensen [Jette.Kristensen@STAB.RM.DK] Koncernøkonomi Høringssvar spareplan 1519 (Funktionspostkasse) Til: [koncernoekonomi.hoeringssvar.spareplan.1519@rm.dk] Sendt dato: 11-05-2015 10:09 Modtaget Dato: 11-05-2015 10:09 Vedrørende: VS: Dansk Paramedicinsk Selskab Vedhæftninger: Bilag til Evaluering af Region Sjællands Præhospitale plan.pdf brev til region midt.pdf Brochure_Paramediciner_2.1.pdf Evalueringsrapport.pdf EvalueringsrapportomkringALHSjælland.pdf hvem redder dig rapport.pdf PM og ALB rapport 2004.pdf Region midt set-up.ppt DPMS_logo_lille.gif image001.gif Jeg vil gerne bede om et svarudkast til denne henvendelse til Bent Hansen. - Henvendelsen bedes journaliseret - Erindring med oplysning om journalnummer samt sagsbehandler bedes sendt til Jette Kristensen snarest - Jette Kristensen kvitterer til afsenderen (henvendelsen er modtaget og du vil få et svar snarest muligt) - Svarfrist ved henvendelser fra regionsrådsmedlemmer max. 1 uge, fra borgere og andre max 2 uger - Kan svarfristen ikke overholdes, bedes dette straks meddelt Jette Kristensen. Jette Kristensen giver herefter politikeren/borgeren meddelelse om årsagen til, at svaret er forsinket - Svarudkast sendes som erindring på kladde til godkendelse til Jette Kristensen - Det godkendte svarudkast returneres som en underskrevet kladde til sagsbehandler til udsendelse og journalisering. Svar til regionsrådsmedlemmer udsendes dog af Regionssekretariatet. Med venlig hilsen Jette Kristensen Sekretær Tel. +45 7841 0011 jette.kristensen@stab.rm.dk Regionssekretariatet Region Midtjylland Skottenborg 26 DK-8800 Viborg www.rm.dk 368

Fra: Morten Kelsen [mailto:kelsen@mac.com] Sendt: 11. maj 2015 08:39 Til: Bent Hansen; Susanne Benedikte Gaarde; Henrik Fjeldgaard; Poul Erik Christensen; Anders Kühnau; Carl Johan Rasmussen; John G. Christensen; Flemming Knudsen; Henrik Gottlieb Hansen; Marianne Carøe; Nicolaj Bang; Niels Erik Frisk Iversen; Conny Jensen; Birgitte Svenningsen; Ove Nørholm; Morten Pedersen Flæng; Mette Valbjørn; Ole Jepsen; Claus Kjeldsen; Hanne Roed; Bente Margrethe Nielsen; Anne V. Kristensen; Keld Marstrand Mechlenborg C Wang; Ulla Diderichsen; Anders Primdahl Vistisen; Jørgen Winther; Lone Vase Langballe; Ib Bjerregaard; Aleksander Aagaard; Arne Lægaard; Bent Meinhardt Dyrvig; Torben Nørregaard; Erik Vinther; Jørgen Nørby; Ole Davidsen; Olav Nørgaard; Steen Jakobsen; Henrik Qvist; Lene Fruelund Emne: Dansk Paramedicinsk Selskab Kære Regionsrådsmedlem i Region Midt Se venligst vedlagte brev og medfølgende materiale. Med venlig hilsen / Kind Regards Morten Kelsen Dansk Paramedicinsk Selskab / Danish Paramedic Society Slotsgade 48 3400 Hillerød Danmark ------------------- +45 2390 4500 info@dpms.dk www.dpms.dk 369

370

Til politikkerne i Region Midt. I forbindelse med at der skal spares penge på Sundhedsområdet i Region Midt, vil Dansk Paramedicinsk Selskab tillade sig at komme med et bud hvordan ressourcerne på det præhospitale område kan omlægges, så der kan opnås store økonomiske fordele. Der er i dag 11 Akutlægebiler og 3 Sygeplejerske bemandede akutbiler i Region Midt, samt placering af 2 af de landsdækkende akutlægehelikoptere, den ene midt i Regionen og den anden lige i udkanten. Dette er en lægedækning som er meget flot og imponerende, men man er nød til at stille sig det spørgsmål om det er den rigtige måde at anvende en lægelig ressource på? Kan en læge i virkeligheden ikke gøre en meget større forskel for patienterne inde på sygehuset? Og kan en anden medicinsk kompetence såsom en paramediciner ikke løse den samme opgave? Jo det kan en paramediciner godt i langt de fleste tilfælde, det er der er lavet masser beregninger på. I al beskedenhed vil vi forslå at man ser på den model der anvendes i Region Sjælland, hvor der er stor paramedicinsk dækning, og med støtte af en AMK læge i bil og en akut læge i helikopter (landsdækkende ordning). Hvis man ser på Region Sjælland så løses de samme opgaver, bare på en anden måde, der benyttes i lagt højere grad paramedicinere ude ved patienten, med mulighed for lægelig back- up fra AMK lægen. (beskrevet i. BEK 1150 af 9. december 2011) Skulle man omskrive modellen i Region Midt til de forhold der er i Region Sjælland, ville det betyde at man kunne reducere antallet af lægebemandende enheder til 2, som udover at være effektive med behandlingen af patienter, også skulle have en rådgivende funktion til de paramedicinere og ambulancebehandlere. Dertil lægges yderligere støtte af den landsdækkende akutlæge helikopter tjeneste. Antallet af paramedicinske enheder på akutbil og ambulancer skulle så herefter øges til omkring 30 således at ca. 1/3 af de ambulancer der er i drift er bemandet med paramediciner, så kan de øvrige ambulancer støttes op med 8 10 strategisk placeret akutbiler bemandet med paramedicinere. Da antallet af paramedicinere i regionen i dag ikke er tilsvarende ovenstående løsning, vil det være nødvendigt at implementere det over et stykke tid da der skal uddannes paramedicinere løbende. Man kan naturligvis altid argumentere for den ene eller anden løsning og det vil uden tvivl blive en hård debat, hvor der kommer mange personlige følelser i spil, det omhandler jo den nuværende model, hvor der er en meget lukrativ indtjening og meget attraktive ansættelses vilkår for de læger som er beskæftiget i det præhospitale område. For paramedicinerne stiller det sig noget anderledes, de er der jo som en del af opgaven, men ser på at andre løser den opgave som de i 98% af tilfældene kunne håndtere selv, så hvorfor ikke lade dem gøre det som de er bedst til. Det må jo handle om at, der sendes den rette kompetence til løsning af den rette opgave. Vedlagt bilag: Evaluering af ordning i Region Sjælland Evaluering af ordning i Region Sjælland - Bilag Evaluering af ordning i Region H fra 2004 Rapport om ordningen i Region Midt (Power point) Evaluering af akutlæge helikopter KORA rapport Paramediciner info Med venlig hilsen DPMS / Dansk Paramedicinsk Selskab Dansk Paramedicinsk Selskab / Danish Paramedic Society 371 Slotsgade 48 3400 Hillerød Danmark +45 23 90 45 00 info@dpms.dk www.dpms.dk

0 Evaluering af Region Sjællands præhospitale plan Juni 2014 372