Holdninger, temaer og rammer på møde om Akut kardiologi den 13. december 2016

Transkript

1 Holdninger, temaer og rammer på møde om Akut kardiologi den 13. december 2016 Rammerne Koncerndirektør og formand for arbejdsgruppen for akut kardiologi, Ole Thomsen, gjorde i sin indledning rede for de rammer, arbejdet med akut kardiologi foregår under: Vi har fem akuthospitaler i Region Midtjylland Det er regionsrådets beslutning. Hvert akuthospital skal have et kardiologisk beredskab. Det er et krav fra Sundhedsstyrelsen. Af Akutplanen fremgår at regiponen vil sikre kardiologisk speciallægerepræsentation alle steder via mindst rådighedsvagt. Det er ikke afklaret, præcis hvordan det kardiologisk beredskab skal være organiseret. Uafklarede akutte patienter skal modtages gennem akutafdelingen. Det fremgår af Region Midtjyllands akutkoncept, regionsrådsbeslutning og anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen. Forandringerne handler om kvalitet. Det handler ikke om besparelser. Vi skal være klar til at gøre det er der bedst for patienterne at yde den bedste kvalitet uanset tid på døgnet eller ugen -også selvom det betyder at vi skal udfordre de vedtagne rammer, og f.eks. modtage akutte hjertepatienter færre steder end vi gør i dag, eller visiterer de akutte hjertepatienter forskelligt i dagtid på hverdage, og aften, nat og weekend Vi skal huske at det akutte kardiologiske beredskab ikke alene er for de patienter der er afklarede med en klar kardiologisk problemstilling. Der kommer rigtig mange akutte patienter med et blandet og mangfoldigt symptombillede i akutafdelingerne hver dag nogle af dem viser sig (også) at have en kardiologisk problemstilling, og har brug for et kardiologisk beredskab Der er på alle akuthospitalerne en række patienter både akut og planlagt indlagte, som overnatter på hospitalerne, eller er der i weekenden. Det beredskab vi bygger, skal også kunne sikre disse patienter en høj kvalitet vi kan ikke aflyse behovet for kardiologisk beredskab på akuthospitalerne ved at ændre visitation af hjertepatienter om natten der er mange andre patienter som fortsat vil have brug for at der er et kardiologisk beredskab i forbindelse med deres hospital Vi har en ambition om at levere den rigtige kvalitet hver gang. Om patienten kommer til den sundhedsfaglige med den rigtige kompetence hver gang. Hvis vi har et kvalitetsproblem, er vi nødt til at få det at vide, eller finde ud af det (Ole Thomsen)

2 Tema: Hvilke patienter skal hvor hen? Arbejdsgruppen er enige om, at akutte patienter, hvor det allerede før indlæggelsen er klart, at der er tale om en hjerteproblemstilling, skal indlægges direkte på en hjertemodtagelse/kardiologisk funktion eller på Skejby. Problemstillingen kan være afklaret, eks. ved hjælp af vagtlægen, praktiserende læge eller det præhospitale beredskab. Arbejdsgruppen er ikke færdige med at afklare, hvilke patienter, der skal køres til hjertecentret på universitetshospitalet, hvem der skal til en kardiologisk modtageenhed, og hvem der skal til en akutafdeling. Arbejdsgruppen peger på, at de uafklarede akutte patienter skal modtages i akutafdelingen, samt at relevant speciallæge involveres hurtigst muligt i diagnostik og behandlingsplan. Jævnfør ovenfor, er der er behov for en præcis beskrivelse af, hvem patientgrupperne er, og hvem den relevante speciallæge er i de forskellige scenarier. Dansk Selskab for Akutmedicin og Dansk Kardiologisk Selskab har udgivet et holdningspapir, som klart beskriver hvilke patienter, der skal direkte til hjertecentret, på akut hjertemodtagelse eller i en akutafdeling. Det er lige til at lægge til grund for præhospital og inhospital visitation. Holdningspapiret er knap så entydigt, og vanskeligt umiddelbart at vanskeligt at anvende til at visitere efter i den organisation vi har i Region Midtjylland. Mange uafklarede patienter har måske en hjerteproblemstilling. Måske sammen med andre konkurrerende diagnoser. Vigtigt vi taler om retten til at blive set af nogen med bredde kompetencer.hvis patienter er uafklarede er det ikke nok, de bliver taget imod af en kardiolog. De har behov for en bredere kompetence. De patienter, der kommer til os (akutafdelingen) er ret komplekse, der fejler mange ting på én gang. Kunsten er også at finde ud af, hvilken problemstilling, der dominerer mest, og hvilken der er mest farlig. For mig (akutlæge) er det vigtigste at jeg har bistand og adgang til en kardiologisk ekspertice. Jeg (kardiologisk afdeling) ville være ked af, hvis man tog alle de uafklarede patienter med hjertesymptomer og kørte gennem akutafdelingerne. Jeg har stor gang på akutmodtagelsen og de har ikke den kompetence. De er ikke trygge ved hjertepatienterne Der er altid kommet blandede bolcher ind i en akutmodtagelse. Da jeg (kardiolog) var der under min uddannelse, oplevede jeg det ikke som et problem. Hvad er problemstillingen egentlig? Diskussionen viser, at det er forskelligt hvad vi mener med kardiologiske patienter. Kardiologerne tænker på patienter, der er klart diagnosticeret som kardiologiske patienter. Eks. STEMI patienter. Akutlægerne tænker på uafklarede patienter, som måske måske ikke har en

3 akut problemstilling. Der er behov for at vi bliver mere præcise og at vi får skilt diskussionen lidt mere ad Tema: Hospitalsvisitation, præhospital indsats og FATE Arbejdsgruppen lægger vægt på præhospital visitation til hjertecenter når det kan ske på sikker indikation. Arbejdsgruppen understreger, at en lokalt placeret fintunet Hospitalsvisitation med en skarp visitationsvejledning er forudsætningen for det gode patient forløb. Vedrørende FATE mener arbejdsgruppen, at der skal være tilbud om akut ultralyd på alle akutafdelinger umiddelbart. Alle akutlæger skal kunne foretage akut ultralyd af hjertet, og der skal være en formel/certificeret uddannelse. Vi er i stand til at finde dem med høj risiko ret sikkert, bl.a ved hjælp af biomarkører. Vi kan også finde dem der har lav risiko. Så dem kan vi godt selektere præhospitalt. Udfordringen er alle dem i mellemgruppen Hvis alle akutlæger kan foretage ultralydsundersøgelser, kan det måske aflaste kardiologerne. Man kan udnytte det præhospitale beredskab til at lave endnu bedre triagering. Lægerne i lægeambulancen har lært at lave FATE og de har udstyret. Ambulancerne også gode til at lave EKG er, og kan køre patienterne direte til det sted, hvor de kan få en pacemaker. Måske svært at skelne mellem septisk eller kardiogent chock 1. Men lad os (kardiologerne) få dem. For det er dem (med kardiogent chock) der dør af det. Så hellere 10 eller 100 for mange om året. Det er bedre at bruge et par minutter på skadestedet eller i ambulancen på at diagnosticere pt. med tegn på alvorlig akut sygdom. Derefter kan man trygt køre patienten det rigtige sted hen (FAM/Akut kirurgi/akut kardiologi). Det vil være meget uhensigtsmæssigt og patientfarligt at først at bruge op til hele og halve timer på at køre pt. det forkerte sted hen, og først derefter opdage hvilken livstruende tilstand pt. reelt fejler, og så først da skulle bruge yderligere hele og halve timer på at flytte ptt. det rigtige sted hen. Hvis ambulancelægerne laver FATE ude på stedet, tager det så ikke lige så lang tid, som hvis de hurtigt kom ind på hospitalet, og man gjorde det der? Måske var det bedre at bruge tiden på at køre ind på hospitalet, og så undervejs få tilkaldt nødvendig ekspertice. Så kan man sætte det rette hold meget hurtigt efter patienten er kommet frem. 1 Efter mødet er indkommet følgende kommentar til det nævnte eksempel: Eksemplet der nævnes med cardiogent og septisk chok er ikke helt korrekt. Ved FATE (eller ekko) vil man i hovedparten af tilfældene øjeblikkeligt (i samme øjeblik man sætter skanneren på brystkassen) kunne kende disse to tilstande fra hinanden: Ved den første pumper hjertet meget dårligt. Ved den anden pumper hjertet overdrevent kraftigt. Nemt at adskille og derfor nemt at starte den understøttende behandling og få pt. overført til korrekte afdeling.

4 Spændende med mulighed for FATE i forbindelse med lægebilerne. Vi har i øjeblikket en lægebil til omkring 70 pct. af A-kørslerne. Måske er det værd at overveje, at satse mere på det. Vi tager det med i arbejdsgruppen (Ole Thomsen). Tema: Akut ekkokardiografi og kardiologisk beredskab Arbejdsgruppen enige om, at ekkokardiografi er en kardiologisk specialistopgave. Alle akuthospitaler og akutafdelinger skal have døgndækkende adgang til rådgivning fra en kardiolog og der skal være adgang til akut ekkokardiografi døgnet rundt. Arbejdsgruppen har fortsat behov for at få afklaret, hvad døgndækkende adgang til kardiolog og ekkokardiografi indebærer. Er det tilstedeværelse, fremmøde inden for 30 eller 60 minutter? Arbejdsgruppen vil også gerne diskutere muligheden for at benytte telemedicinsk udstyr til ekkocardiografi. Vi (kardiologerne) har masser af syge patienter og masser af opgaver, der skal nås. Vi kan ikke nedlægge vagtlag Det eksisterende beredskab af kardiologer om natten bruges sjældent i hvert fald er det sjældent man fysisk kalder nogen ind. Det drejer sig om ganske få patienter om natten, der har behov for akut fremmøde af en kardiolog. Selvfølgelig skal patienterne i fælles akutafdeling kunne tilses af en kardiolog inden for 30 minutter Spørgsmålet er, hvad er en kardiolog? Måske skal vi bruge HU-erne mere. De er meget dygtige. Vi skal ikke bruge HU-erne bare til at dække vagterne. De er under uddannelse og skal eks. have tid til at læse Betænkelig ved mulighed for citrix adgang. Man kan lave mange fejl ved forkert ekkokardiografi. Akut ekkokardiografi: Det er en kardiolog, der skal lave det. Ekkosygeplejersker er gode til de planlagte forløb men i en akut situation er det kun en kardiolog der med sikkerhed kan løfte opgaven forsvarligt. Ekkosygeplejerskerne skal superviceres af speciallæge i kardiologi. Det giver ikke mening, at de foretager akutte kardiografier. De er ikke uddannet til at diagnosticere og sammenholde med andre fund. Vi bør have en regional uddannelse for sygeplejersker i ekkokardiografi.

5 Tema: Sygeplejerskernes rolle i forhold til de akutte hjertepatienter Arbejdsgruppen understreger, at der skal være sygeplejersker med akut-kardiologiske kompetencer i akutafdelingerne. Arbejdsgruppen har ikke taget stilling til organisering. Hvis vi skal have kardiologiske sygeplejersker i både akutafdelingen og hjerteafdelingen, så tror jeg ikke, vi har nok. Vi risikerer at få vores vagter udvandet, og så får vi dårligere kvalitet til de mest syge. Vi (hjerteafdelingen) har brug for at der er en sygeplejerske med kardiologisk ekspertice på hver vagt. Det giver tryghed for de andre sygeplejersker. Det er ikke alle afdelinger, der har en kardiolog på vagt om natten.