Forsøgsprotokol. Karakterisering af insulinresistensen hos patienter med prostatacancer i hormonbehandling

Forsøgsprotokol Karakterisering af insulinresistensen hos patienter med prostatacancer i hormonbehandling Af Thine Hvid, cand. scient. humanfysiologi Center for Inflammation og Metabolisme, Epidemiafdelingen M7641 Rigshospitalet Juli 2008 1

Formål At: 1. karakterisere ændringer i insulinfølsomheden efter 12 ugers hormonbehandling hos prostatacancerpatienter med knoglemetastaser. 2. undersøge effekten af 12 ugers hormonbehandling på proteinekspressionen for udvalgte proteiner i insulinsignaleringskaskaden hos prostatacancerpatienter med knoglemetastaser. 3. undersøge effekten af 12 ugers hormonbehandling på genekspressionen af inflammatoriske og metabolismeregulerende signalstoffer i muskel- og fedtvæv hos prostatacancerpatienter med knoglemetastaser. 4. undersøge effekten af 12 ugers hormonbehandling på kropssammensætningen hos prostatacancerpatienter med knoglemetastaser. Baggrund for projektet Prostatacancer er en af de hyppigste cancerformer blandt mænd i de fleste vestlige lande, herunder Danmark. De nyeste danske incidenstal er fra 2003, hvor 2437 fik stillet diagnosen (www.sundhedsstyrelsen.dk), men i 2006 skønnes antallet at have været over 3000. En kræftknude i prostata kan vokse ind i naboorganer eller spredes til andre dele af kroppen via blod- og lymfekar. XX% af nydiagnosticerede mænd i Danmark har avanceret sygdom, dvs. sygdom med metastaser. Standardbehandlingen ved knoglemetastaser er enten en hormonbehandling, som blokerer testiklernes frigivelse af det mandlige kønshormon testosteron ved at indgive LHRH-agonist (luteinizinghormone releasing hormone-agonist) eller ved at fjerne det hormonproducerende væv i testiklerne kirugisk (orkiektomi). Begge behandlinger fører til kastration af patienten. Hormonbehandling indebærer en lang række bivirkninger, hvoraf de mest kendte er impotens, nedsat libido (lyst til seksuel aktivitet), hedestigninger og i nogle tilfælde en tilstand der hedder anergi, som er en træthedstilstand med nedsat aktivitetsniveau (1). 2

Andre bivirkninger ved kastrationsbehandlingen er en ændring i kropssammensætningen, der både omfatter en nedsat muskelmasse og øget fedtakkumulering (2-7). Akkumuleringen af fedt sker blandt andet på abdomen (8), og en amerikansk undersøgelse har vha. CT skanninger vist, at denne fedtakkumuleringen primært finder sted i de subkutane depoter (6;9). Ændringerne i kropssammensætningen efter hormonbehandlingen omfatter endvidere en ændring i knoglernes mineralisering (4;5;7), således at der er risiko for udvikling af osteoporose og knoglefrakturer (10;11). Flere studier har vist, at de omtalte ændringer i kropssammensætningen allerede finder sted ganske få uger efter hormonbehandlingen er påbegyndt. Eksempelvis har Smith et al vist, at reduceringen af muskelmasse allerede er signifikant 1 måned efter behandlingsstart (12), mens øgningen i fedtmassen er signifikant 3 måneder efter behandlingen er påbegyndt (12-14). Udover ændringer i kropssammensætningen medfører hormonbehandlingen ligeledes en række metaboliske forstyrrelser, der blandt andet omfatter en øgning i faste insulin koncentrationen, forringet insulinfølsomhed (15) og en ændret lipidprofil med forhøjede niveauer af TG (triglycerider), LDL-C (low density lipoprotein kolesterol), total-kolesterol og HDL-C (high density lipoprotein kolesterol) (16-19). Den forringede insulinfølsomhed og øgningen af plasma insulin koncentrationen indtræffer desuden allerede efter blot 12 ugers hormonbehandling (13;14;20), hvilket også er tilfældet for ændringerne i lipidprofilen (14;20). Det primære formål med nærværende studie er at foretage en grundig karakterisering af den behandlingsinducerede insulinresistens hos prostatacancerpatienter, der sættes i hormonbehandling. Ingen tidligere studier har hos denne patientgruppe undersøgt insulinfølsomheden med clamp teknikken, der betragtes som the golden standard. Nærværende projekt vil ligeledes benytte stabile isotoper, der gør det muligt at skelne mellem hepatisk insulinfølsomhed og perifer insulinfølsomhed. Ligeledes ønsker vi at undersøge, hvilke proteiner i insulinsignaleringskaskaden, der eventuelt påvirkes af hormonbehandlingen, og som dermed kan forklare den forringede insulinfølsomhed. Dette er heller ikke undersøgt tidligere. For at fuldende karakteriseringen af den nedsatte 3

insulinfølsomhed hos denne patientgruppe udføres der endeligt en OGTT (Oral Glukose Tolerance Test), hvorved insulinsekretionen fra pancreas kan estimeres. De sekundære formål med nærværende forsøg er at verificere allerede dokumenterede effekter af hormonbehandlingen, herunder ændringer i lipidprofilen, og kropssammensætningen. Sådanne ændringer er blevet betegnet som det hypogonadiske metaboliske syndrom pga ligheder med det metaboliske syndrom, der er relateret til insulinresistens (8). I denne forbindelse ønsker vi specielt at verificere de parametre, der i tidligere studier er observeret at falde uden for det klassiske billede af det metaboliske syndrom (akkumulering af subkutant fremfor visceralt fedt, øgning af HDL-C og øgning af plasma adiponectin koncentrationen), da sådanne ændringer i teorien ikke burde inducere insulinresistens. Design og metode Patienter 12 nydiagnosticerede prostatacancerpatienter med knoglemetastaser, som findes egnede til medicinsk kastration (LHRH-agonist, Zoladex-behandling), rekrutteres fra Urologisk Afdeling, Herlev Hospital og Urologisk Afdeling, Rigshospitalet. Inklusionskriterier: Prostatacancerpatienter over 18 år med knoglemetastaser, der ikke tidligere har modtaget hormonbehandling. Eksklusionkriterier: Rekruttering af patienter Patienterne rekrutteres fra Urologisk afdeling, Herlev Hospital og fra Urologisk afdeling, Rigshospitalet. Patienter, der har fået konstateret metastasering i knoglerne informeres mundtlig om projektet af læger tilknyttet de to afdelinger, og interesserede patienter får udleveret deltagerinformationen. Herefter ringer den forsøgsansvarlige patienterne op og 4

aftaler en dato for den mundtlige informationssamtale for de patienter, der stadig er interesseret i at høre nærmere om projektet. Forsøgsdage Forsøgspersonerne møder til en forundersøgelse samt til undersøgelser og interventioner på tre forskellige dage (dag A til C) inden hormonbehandlingen påbegyndes. Efter 12 ugers hormonbehandling gennemføres de ovenstående interventionsdage igen (dag D til F). Dag A Forundersøgelse Patienterne får foretaget en helbredsundersøgelse, der afgører om den enkelte patient er egnet til at deltage i forsøget i forhold til de opstillede inklusions- og eksklusionskriterier. Dag A og dag D DXA Patienterne får foretaget en helkrops DXA (dual-energy x-ray absorptiometry) skanning ved inklusionsstart samt efter 12 ugers hormonbehandling til måling af sammensætningen af fedt - og fedtfrimasse, samt til måling af BMD (bone mineral density). 5

OGTT Der udføres en OGTT (Oral Glukose Tolerance Test) før og efter 12 ugers hormonbehandling for at få et indblik i insulinsekretionen fra pancreas. Patienterne indtager en sukkerdrik (75 g glukose opløst i 400 ml vand), og glukose, insulin og C- peptid koncentrationen måles til tiderne 0, 30, 60, 90 og 120 min. Dag B og dag E MR skanning Patienterne får udført en MR (magnetisk resonans) skanning af abdomen (multi-slice eller single slice L 2 -L 3 el L 4 -L 5????) før og efter de 12 ugers hormonbehandling til kvantificering af fedtvævet på abdomen og dets regionale fordeling i de viscerale og subkutane fedtdepoter. Dag C og dag F Euglykæmisk hyperinsulinæmisk clamp med infusion af stabile isotoper Før og efter 12 ugers hormonbehandling møder patienterne på Center for Inflammation og Metabolisme til analyse af insulinfølsomheden. Insulinfølsomheden undersøges vha. en euglykæmisk hyperinsulinæmisk clamp og infusion af stabile isotoper, således at der kan skelnes mellem leverens og den perifere insulinfølsomhed. Patienterne skal registrere deres diæt to dage inden gennemførelsen af den første clamp, og skal indtage samme diæt før gennemførelsen af den sidste clamp. Patienten møder om morgenen udhvilet og fastende fra klokken 23.00 fra aftenen før forsøget. Der anlægges katetre i begge fossa cubiti samt på håndryggen i den ene arm. I den ene vene i fossa cubiti indgives stabile isotoper, insulin og glukose. Der tages blodprøver fra kateteret på håndryggen, som er opvarmet vha. en varmepude (arterialiseret blod), samt i venen i fossa cubiti på samme side, hvormed den arteriovenøse forskel kan måles. 6

Med henblik på at måle kulhydratomsætningen indgives en infusion af isotopmærket glukose til vurdering af leverens glukose frigivelse og helkrops glukoseoptagelse. En mærket dosis af [6,6-2 H 2 ] glukose tracer (priming dosis 16 µmol/kg; Cambridge Isotope Laboratories) infunderes til tiden 0, hvorefter infusionsraten sættes til 0,22 µmol*kg - 1 *min 1. Infusionen fortsætter i 150 min. for, at forsøgspersonens glukose pool kan komme i ligevægt med den infuderede tracer. Efter 150 min. sættes glukoseinfusionsraten ned til 0,055 µmol*kg -1 *min 1, og den euglykæmiske-hyperinsulinære clamp påbegyndes. Den euglykæmiske hyperinsulinære clamp udføres ved, at insulin infunderes i tiden 150-300 min. Insulin infunderes med 200 mu*m 2 *min -1 i 5 min., hvorefter infusionsraten sættes til 100 mu* m 2 *min -1 i de følgende 5 min. Herefter fortsætter insulininfusionsraten med 50 mu* m 2 *min -1 i de resterende 140 min. Plasma glukose måles (EML 105 radiometer) hvert 5 min. den 1. time og herefter hvert 10. min. Infusionen af glukose justeres efterfølgende for at holde plasma glukose konstant på 5,5 mmol/l ved infusion af en 20% glukoseblanding, der er beriget med 2,50% glukose tracer for at undgå udvaskning af traceren (Plomgaard et al., 2005). Blodprøver fra venen tages hver halve time samt til tiderne 120, 130, 140, og 270, 280, 290 og 300 min., hvor der også tages blodprøver fra hånden. På forsøgsdagen vil der i alt udtages ca. 350 ml blod. Endeligt måles O 2 -optag og CO 2 produktion i udåndingsluften ved hjælp af indirekte kalorimetri til samme tider som der tages blodprøver fra de to katetre, således at det kan undersøges hvormeget glukose, der hhv. forbrændes og oplagres i musklerne. Efter insulininfusionen er stoppet monitoreres forsøgspersonerne yderligere en time med henblik på hypoglykæmi. Oversigtsbillede over forsøgsdagen indsættes. Det laver jeg. Biopsier På clamp-dagene udtages der muskelbiopsier og fedtbiopsier til tiden 0 (basalbiopsi) og til tiden 300 (insulinstimulerede biopsi) ved erfaren læge til måling af genekspressionen (mrna) af inflammationsmarkører (f.eks. TNF, IL-6 og IL-18) og andre udvalgte relevante gener, (f.eks. adiponectin, leptin), samt til måling af proteinekspressionen af insulinsignaleringen (f.eks Akt, AS160 og insulin receptoren, samt de phosphorylerede former af disse proteiner). Muskelbiopsierne udtages med Bergstrøms kanyle fra 7

m.quadriceps, vastus lateralis. Fedtbiopsier udtages med samme type kanyle fra det subkutane fedtvæv på abdomen. Der anvendes i begge tilfælde ca. 2 ml lidocain (20 mg/ml) som lokalbedøvelse. Metoder Til analyse af genekspression på mrna niveau i fedtvæv og muskelvæv anvendes realtime PCR (polymerase chain reaction) metoden. CIM (Center for Inflammation og Metabolisme) har udviklet og optimeret probe og primer sæt for alle af de i ansøgningen angivne gener. Alle gener relateres til to house-keeping gener (f.eks. 18S og betaactin), der er udtrykt konstitutivt og ikke ændres ved træning. Ved brug af real time PCR metoden er det muligt at opnå en semikvantitativ bestemmelse af genekspressionen. Til analyse af proteinekspressionen benyttes western blotting teknikken. Metoder til at måle insulinsignaleringen vha. denne teknik er allerede etableret i CIM. Til analyse af koncentrationen af cytokiner og adipokiner (IL-18, IL-6, TNF, adiponectin og leptin) i blodet anvendes ELISA. Laboratoriet på CIM stor erfaring med både PCR og ELISA metoden. Statistik Der anvendes parametrisk statistik, hvis parametrene viser sig at være normalfordelte (evt. efter transformation). P-værdi mindre end 0,05 anses for at være statistisk signifikant. Styrkeberegning Jeg får hjælp til at lave styrkeberegningen hurtigst muligt!!!!! Bivirkninger, risici og ulemper Anlæggelsen af katetre er forbundet med minimale gener, på niveau med en blodprøve. Ved biopsierne er der smerte ved anlæggelse af lokalbedøvelse, samt når selve biopsien 8

tages. Efterfølgende kan der opstå mindre blødning. Denne blødning vil vise sig som ømhed og et blåt mærke. I meget sjældne tilfælde kan en mindre nervegren blive skåret over ved udtagningen af en biopsi. Dette kan give føleforstyrrelser af et hudområde i flere måneder, hvorefter føleforstyrrelserne som oftest forsvinder. Insulin clamping og infusion af stabile glukose isotoper er velgennemprøvede og ufarlige modeller. Ved infusion af insulin falder blodsukkerniveauet, men dette holdes på fasteniveau ved en kontinuerlig glukoseinfusion. Blodsukkerniveauet overvåges ved hyppige målinger, (hvert 5. minut den første time, herefter hvert 10. min.), som analyseres umiddelbart. Ydermere måles kalium med samme hyppighed og ved lave værdier korrigeres kalium niveauet. Der er intet ubehag forbundet ved proceduren. Ved insulininfusionens ophør fortsættes blodsukkermålingerne indtil blodsukkerniveauet igen ligger konstant og insulins effekt er forsvundet. Dette tager erfaringsmæssigt omkring en time. Katetrene fjernes først når blodsukkerniveauet er konstant, hvorefter forsøgspersonen kan tage hjem. Ved at anvende stabilt isotop-mærket glukose undgås mærkning med ustabile isotoper, som udsender ioniserende stråling. Herved udsættes forsøgspersonen ikke for radioaktivitet. Dette vurderes derfor at være uden risiko. Stråledosis ved DXA-skanningen er i samme størrelsesorden som en dags baggrundsstråling, hvilket vil sige, at der ingen kendt risiko er ved denne skanning. Teknikken til MR-skanning er baseret på anvendelse af magnetfelter og radiobølger. Derfor er den undersøgte person ikke udsat for røntgenstråler eller andre former for mulig skadelig stråling. Undersøgelsen er desuden smertefri og kan ikke mærkes på kroppen. Sikkerhedsforanstaltninger Anlæggelse af katetre og infusion af insulin og glukose, samt biopsiudtagning udføres af læger med stor erfaring og med steril teknik. 9

Udtagelse og opbevaring af biologisk materiale I forbindelse med forsøget vil der blive udtaget biologisk materiale i form af blodprøver, i alt max. 350 ml pr udtagning, og muskel- og fedtbiopsier. Blodprøver og biopsier opbevares i anonymiseret form i CIM ved hhv. -40º C og -80º C, indtil de skal analyseres. Opbevaret materiale der udtages er anonymiseret og dermed ikke personhenførbart. De biokemiske analyser vil blive foretaget på enten Klinisk biokemisk Afdeling 3011, Rigshospitalet eller på Center for Inflammation og Metabolisme, Rigshospitalet. De sidste biokemiske analyser forventes at blive foretaget ca. et år efter den sidste forsøgsperson har gennemført studiet. Det biologiske materiale vil kun blive benyttet i forbindelse med nærværende projekt, og biologisk materiale, der er tilovers vil blive destrueret, når samtlige analyser er blevet foretaget. Respekten for forsøgspersonernes fysiske og mentale integritet samt privatlivets fred Alle oplysninger vedrørende forsøgspersonen beskyttes efter lov om behandling af personoplysninger og sundhedsloven. Der vil i denne forbindelse også ske anmeldelse til Datatilsynet vedr. behandlingen af persondata i forbindelse med forsøget. Forsikringsforhold Forsøgspersonerne er under forsøget omfattet af Rigshospitalets patientforsikring. Honorar til forsøgsdeltagerne Deltagelse i projektet er ikke et led i patienternes behandling. Patienterne vil derfor få udbetalt et honorar på 3000,- kr., der dækker transportgodtgørelse og kompensation for tabt arbejdsfortjeneste. Honoraret er skattepligtigt. Den forsøgsansvarlige 10

Projektets forsøgsansvarlige er cand. scient. Thine Hvid uddannet fra Institut for Idræt, juli 2007. Den forsøgsansvarlige har i perioden 01/01/2005 01/07/2007 beskæftiget sig med forskningsarbejde, der omhandlede effekten af styrke- og udholdenhedstræning på insulinfølsomheden og inflammationstilstanden hos hiv patienter med lipodystrofi. Projektet blev udført på Center for Inflammation og Metabolisme, Rigshospitalet. Indhentning af samtykke Før informationssamtalen: Til forsøgspersoner, der viser interesse for at deltage, træffes der aftale om tid og sted for afholdelse af informationssamtalen. Det oplyses, at der er tale om en forespørgelse om deltagelse i et videnskabeligt forsøg og at forsøgspersonen har ret til at medbringe en bisidder til informationssamtalen. Ydermere oplyses det, at forsøgspersonen kan afstå for viden om egen helbredstilstand mm. Informationssamtalen: Mundtlig deltagerinformation vil ske i henhold til de gældende retningslinier, der er udstedt af Den Videnskabsetiske komité for Region Hovedstaden. Ved udsendelse af informationsmateriale medsendes Den Centrale Videnskabsetiske komité folder: Dine rettigheder som forsøgsperson i et biomedicinsk forskningsprojekt. Indholdet i folderen vil blive gennemgået ved samtalen. Den mundtlige information tager desuden udgangspunkt i den skriftlige information. Informationen afgives i et letforståeligt sprog uden tekniske eller værdiladede udtryk. Ydermere tilpasses informationen den enkelte forsøgsperson og afgives på en hensynsfuld måde. Informationen afgives af den forsøgsansvarlige i et samtalerum, hvorved uvedkommende forstyrrelser/afbrydelser undgås. Forsøgsansvarlige, som afgiver informationen har ansvaret for at forsøgspersonen har forstået informationen. Forskningsprojektet har intet direkte behandlingsmæssigt sigte. Afgivelse af samtykke: 11

Hvis der ikke ønskes betænkningstid efter informationssamtalen kan samtykket afgives i umiddelbar tilknytning hertil med baggrund i den skriftlige - og mundtlige information. Den skriftlige samtykkeerklæring skal dog senest være den forsøgsansvarlige i hænde i underskrevet tilstand 14 dage efter afgivelsen af den mundtlige information. Efter informationssamtalen: Hvis der under afviklingen af forsøget fremkommer ny oplysninger om risici, komplikationer eller ulemper ved forsøget, eller hvis forsøgsdesign ændres væsentligt, vil forsøgspersonerne blive informeret herom og afgivet fornyet samtykke. Støtte til projektet Projektet planlægges udført som en del af den forsøgsansvarliges ph.d. afhandling. Den forsøgsansvarlige er ikke økonomisk knyttet til private virksomheder eller fonde, der har interesser i det pågældende forskningsprojekt. Der vil blive søgt om fondsstøtte fra offentlige og private fonde til betaling af laboratorieundersøgelser og materialer. Initiativet til projektet er udsprunget fra Urologisk Afdeling Herlev Hospital og Center for Inflammation og Metabolisme, Rigshospitalet, af overlæge, dr. med Kári Mikines, cand. scient. Thine Hvid og professor, overlæge, dr. med Bente Klarlund Pedersen i samarbejde med professor, overlæge Peter Iversen, Urologisk Afdeling, Rigshospitalet. Tilgængelighed af oplysninger Forsøgspersonerne kan få yderligere information om projektet ved henvendelse til Thine Hvid (cand. scient. i humanfysiologi) og Kári Mikines (overlæge, dr.med). Publikationer Der forventes 1-2 videnskabelige publikationer i engelsksprogede tidsskrifter, og såvel negative som positive resultater vil blive publiceret.. Førsteforfatter er cand. scient. i 12

humanfysiologi Thine Hvid, Center for Inflammation og Metabolisme, Epidemiklinikken M7641, Rigshospitalet. Fysiske rammer for udførelse af forsøget Epidemiafdelingens laboratorium, Center for Inflammation og Metabolisme / Center for Muskelforskning, Rigshospitalet og Urologisk Afdeling, Herlev Hospital. Tidsplan Den eksperimentelle del af forsøget planlægges påbegyndt snarest muligt og vil sammenlagt tage ca. 6 måneder. Derefter vil analysearbejde og bearbejdelse af data samt sammenskrivning af manus tage endnu 6-12 måneder. Deltagere i projektet Thine Hvid, cand. scient. human fysiologi (projektansvarlig). Lisa Grushy, forskningssygeplejerske. Kári Mikines, Overlæge, dr.med (klinisk ansvarlig???). Peter Iversen, professor, overlæge. Bente Klarlund Pedersen professor, overlæge dr. med. Etiske overvejelser Nærværende projekt søger at afdække basale mekanismer ved den behandlingsinduceret insulinresistens som senere hen kan føre til type 2 diabetes og følgesygdomme hertil (21-25). Informationerne som forsøget giver, vil derfor hjælpe med til at komme nærmere bedre behandlingsmetoder for prostatacancerpatienter i hormonbehandling, samt kunne gøre videnskabelig fremskridt. Forsøget vil dog ikke direkte komme de deltagende patienter til gode, men vil frembringe information vedrørende ætiologi og patogenese i forbindelse med fremkomsten af insulinresistens hos denne patientgruppe. 13

Alle de planlagte undersøgelsesmetoder har været anvendt i store undersøgelser, og projektet vurderes at være risikofrit for forsøgsdeltagerne. Under forsøget indgives insulin, glukose og stabilt isotopmærket glukose. Infusionerne fører ikke til ubehag for forsøgspersonen. Under hele forsøget foretages hyppige målinger af blodsukkerniveauet. Den afgivne blodmængde (350 ml) er ligeledes ikke til gene for forsøgspersonen. Der udtages vævsprøver af muskel- og fedtvæv, hvilket er en velgennemprøvet procedure og udføres af læger med stor erfaring i denne teknik. Der vil i forbindelse med udtagning af muskelbiopsierne være risiko for ubehag og de efterfølgende dage vil den biopterede muskel være øm, men forsøgspersonerne vil være velinformerede om dette. Der foretages skønsvist 1000 biopsier årligt i Center for Inflammation og Metabolisme. DXAhelkropskanning giver en stråledosis på omkring 5 µsv, hvilket er i samme størrelsesorden som en dags baggrundsstråling. Der er således ingen kendt risiko forbundet hermed. MR-skanning er ligeledes ikke forbundet med risiko for patienterne. Samlet vurderes forsøget ikke at udgøre en risiko for forsøgspersonen. Forsøgspersonerne er ligeledes informeret om hele forsøget og informeret om, at de når som helst kan trække sig ud af forsøget. Projektets kliniske del udføres af erfarne læger. 14

Reference List (1) Holzbeierlein JM, McLaughlin MD, Thrasher JB. Complications of androgen deprivation therapy for prostate cancer. Curr Opin Urol 2004; 14(3):177-183. (2) Boxer RS, Kenny AM, Dowsett R, Taxel P. The effect of 6 months of androgen deprivation therapy on muscle and fat mass in older men with localized prostate cancer. Aging Male 2005; 8(3-4):207-212. (3) Basaria S, Lieb J, Tang AM, DeWeese T, Carducci M, Eisenberger M et al. Longterm effects of androgen deprivation therapy in prostate cancer patients. Clin Endocrinol (Oxf) 2002; 56(6):779-786. (4) Berruti A, Dogliotti L, Terrone C, Cerutti S, Isaia G, Tarabuzzi R et al. Changes in bone mineral density, lean body mass and fat content as measured by dual energy x-ray absorptiometry in patients with prostate cancer without apparent bone metastases given androgen deprivation therapy. J Urol 2002; 167(6):2361-2367. (5) Greenspan SL, Coates P, Sereika SM, Nelson JB, Trump DL, Resnick NM. Bone loss after initiation of androgen deprivation therapy in patients with prostate cancer. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90(12):6410-6417. (6) Smith MR, Finkelstein JS, McGovern FJ, Zietman AL, Fallon MA, Schoenfeld DA et al. Changes in body composition during androgen deprivation therapy for prostate cancer. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87(2):599-603. (7) Lee H, McGovern K, Finkelstein JS, Smith MR. Changes in bone mineral density and body composition during initial and long-term gonadotropin-releasing hormone agonist treatment for prostate carcinoma. Cancer 2005; 104(8):1633-1637. (8) Braga-Basaria M, Dobs AS, Muller DC, Carducci MA, John M, Egan J et al. Metabolic syndrome in men with prostate cancer undergoing long-term androgendeprivation therapy. J Clin Oncol 2006; 24(24):3979-3983. (9) Smith MR, Lee H, McGovern F, Fallon MA, Goode M, Zietman AL et al. Metabolic changes during gonadotropin-releasing hormone agonist therapy for prostate cancer: differences from the classic metabolic syndrome. Cancer 2008; 112(10):2188-2194. (10) Allain TJ. Prostate cancer, osteoporosis and fracture risk. Gerontology 2006; 52(2):107-110. (11) Shahinian VB, Kuo YF, Freeman JL, Goodwin JS. Risk of fracture after androgen deprivation for prostate cancer. N Engl J Med 2005; 352(2):154-164. (12) Smith JC, Bennett S, Evans LM, Kynaston HG, Parmar M, Mason MD et al. The effects of induced hypogonadism on arterial stiffness, body composition, and metabolic parameters in males with prostate cancer. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86(9):4261-4267. (13) Smith MR, Lee H, Fallon MA, Nathan DM. Adipocytokines, obesity, and insulin resistance during combined androgen blockade for prostate cancer. Urology 2008; 71(2):318-322. (14) Smith MR, Lee H, Nathan DM. Insulin sensitivity during combined androgen blockade for prostate cancer. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91(4):1305-1308. 15

(15) Basaria S, Muller DC, Carducci MA, Egan J, Dobs AS. Hyperglycemia and insulin resistance in men with prostate carcinoma who receive androgendeprivation therapy. Cancer 2006; 106(3):581-588. (16) Braga-Basaria M, Muller DC, Carducci MA, Dobs AS, Basaria S. Lipoprotein profile in men with prostate cancer undergoing androgen deprivation therapy. Int J Impot Res 2006; 18(5):494-498. (17) Nishiyama T, Ishizaki F, Anraku T, Shimura H, Takahashi K. The influence of androgen deprivation therapy on metabolism in patients with prostate cancer. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90(2):657-660. (18) Yannucci J, Manola J, Garnick MB, Bhat G, Bubley GJ. The effect of androgen deprivation therapy on fasting serum lipid and glucose parameters. J Urol 2006; 176(2):520-525. (19) Moorjani S, Dupont A, Labrie F, Lupien PJ, Brun D, Gagne C et al. Increase in plasma high-density lipoprotein concentration following complete androgen blockage in men with prostatic carcinoma. Metabolism 1987; 36(3):244-250. (20) Dockery F, Bulpitt CJ, Agarwal S, Donaldson M, Rajkumar C. Testosterone suppression in men with prostate cancer leads to an increase in arterial stiffness and hyperinsulinaemia. Clin Sci (Lond) 2003; 104(2):195-201. (21) Derweesh IH, Diblasio CJ, Kincade MC, Malcolm JB, Lamar KD, Patterson AL et al. Risk of new-onset diabetes mellitus and worsening glycaemic variables for established diabetes in men undergoing androgen-deprivation therapy for prostate cancer. BJU Int 2007; 100(5):1060-1065. (22) Saigal CS, Gore JL, Krupski TL, Hanley J, Schonlau M, Litwin MS. Androgen deprivation therapy increases cardiovascular morbidity in men with prostate cancer. Cancer 2007; 110(7):1493-1500. (23) D'Amico AV, Denham JW, Crook J, Chen MH, Goldhaber SZ, Lamb DS et al. Influence of androgen suppression therapy for prostate cancer on the frequency and timing of fatal myocardial infarctions. J Clin Oncol 2007; 25(17):2420-2425. (24) Keating NL, O'Malley AJ, Smith MR. Diabetes and cardiovascular disease during androgen deprivation therapy for prostate cancer. J Clin Oncol 2006; 24(27):4448-4456. (25) Tsai HK, D'Amico AV, Sadetsky N, Chen MH, Carroll PR. Androgen deprivation therapy for localized prostate cancer and the risk of cardiovascular mortality. J Natl Cancer Inst 2007; 99(20):1516-1524. 16