Blanketdokumentation LÆ 121 & 125 v1.0 Februar 2011
Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 3 1.1 Baggrund... 3 1.2 Blanketternes anvendelse... 4 1.3 Den papirbaserede arbejdsgang... 5 1.4 Den fremtidige elektroniske sagsgang... 6 2. Anmodning... 8 2.1 Roller: Afsender, modtager og person (patient)... 8 2.2 Name og dataowner brugt i blanketten... 8 2.3 Henvisning til xml... 8 3. Svar... 9 3.1 Roller: Afsender, modtager og person (patient)... 9 3.2 Name og dataowner brugt i blanketten... 9 3.3 Henvisning til xml... 9 Bilag A: Eksempler på grafisk visning af de dynamiske blanketter... 10 LÆ 121... 10 LÆ 125... 11 Side 2 af 11
1. Indledning 1.1 Baggrund Indenfor mange områder i den kommunale sagsbehandling, bl.a. vedrørende førtidspension og sygedagpenge, foregår den skriftlige kommunikation i form af forskellige blanketter - de såkaldte LÆ-blanketter. Kommunikationen sker primært mellem kommunen og de praktiserende læger, men også mellem kommunen og speciallæger på såvel sygehus som i privatpraksis. LÆ-blanketter er standardiserede. Denne standardisering foregår i Lægeforeningens attestudvalg, hvor der er repræsentation fra de praktiserende læger samt Kommunernes Landsforening. Nærværende dokument beskriver standarden for LÆ121 og LÆ125. LÆ121 er en anmodning til den praktiserende læge om at udfærdige attest LÆ125. LÆ125 er en Statusattest. Attesten anvendes, når kommunen i sin sagsbehandling har behov for et relevant resumé af sygdomsforløb med vurdering af helbredsforholdene i relation til kommunens sagsbehandling. LÆ 121 kan sendes til borgerens behandlende læge (almen praksis, speciallægepraksis eller sygehus), når lægen formodes at have et aktuelt kendskab til patienten, dvs. har haft kontakt med patienten indenfor 1/2-1 år - alt efter sagens karakter. LÆ121 kan downloades i pdf-version her: http://www.klxml.dk/klb/blanket/gaelder/la121.pdf LÆ125 kan downloades i pdf-version her http://www.klxml.dk/klb/blanket/gaelder/la125.pdf Elektroniske udgaver af disse blanketter indgår som en naturlig del af lægernes praksissystemer, men forsendelsen er ikke elektronisk i dag. MedComs LÆ projekt har til formål at udbrede elektronisk forsendelse af LÆ-blanketter mellem kommuner og lægepraksis. Læs mere om LÆ projektet på MedComs hjemmeside. Den elektroniske kommunikation sker via MedComs standarder for Den Dynamiske Blanket samt Den Gode LÆ Service. Der er således fire typer dokumentation, som er nødvendig for at lave integration til LÆ-blanketter: 1) Den generelle dokumentation for Den Gode Webservice (DGWS) vs. 1.0 2) Den generelle dokumentation for Den Dynamiske Blanket (DDB) vs. 1.0 3) Den specifikke dokumentation for Den Gode LÆ Service (DGLÆ) vs. 1.0 4) Den specifikke DDB:LÆ121/125 beskrivelse (Nærværende dokument) Eksempler på grafisk visning af de dynamiske blanketter er vedhæftet som bilag A. Side 3 af 11
1.2 Blanketternes anvendelse LÆ 121 Anmodning om Statusattest 1. Formål Blanketten er en anmodning om, at lægen udfærdiger attest LÆ 125 - Statusattest. Det skal præciseres, at en LÆ 121 ikke kan omfatte mere end én person. Blanketten anvendes, når lægen formodes at have et aktuelt kendskab til patienten, dvs. har haft kontakt med patienten indenfor 1/2-1 år - alt efter sagens karakter. 2. Hvad skal kommunen Kommunen skal kort redegøre for borgerens situation, og hvad de lægelige oplysninger skal bruges til. Det hjælper lægen til at målrette sin besvarelse, hvis kommunen redegør for de problemer, der ønskes belyst evt. ved formulering af få konkrete spørgsmål. Lægen kan inddrage men har ikke pligt til svar på disse spørgsmål i sin samlede redegørelse. Kommunen kan udfylde adressefeltet på LÆ 125. LÆ 121 sendes til borgerens behandlende læge (almen praksis, speciallægepraksis eller sygehus). LÆ 125 - Statusattest vedlægges. 3. Hvad skal lægen Se vejledning til LÆ 125. 4. Bemærkninger Anmodningsblanketten skal altid indeholde: Redegørelse for årsagen til indhentning af oplysningerne. Oplysning om lovhjemmel og/eller samtykke. Redegørelse for hvilke helbredsforhold, der ønskes belyst og hvilke helbredsoplysninger, kommunen evt. allerede har indhentet. Relevante sociale oplysninger. Angivelse af, hvortil svaret skal sendes. Det bør tilstræbes, at borgerens/patientens helbredsmæssige klager er anført. Hvis kommunen alene ønsker lægelige oplysninger, anvendes LÆ 101/105 - Journaloplysninger fra sygehus eller LÆ 111/115 - Journaloplysninger fra speciallægepraksis. Disse attester kan ikke anvendes i almen praksis. Hvis kommunen ønsker lægelige oplysninger + lægelig vurdering, anvendes LÆ 121/125. Hvis kommunen ønsker lægelige oplysninger + aktuel objektiv undersøgelse af et afgrænset og i forvejen kendt helbredsproblem + vurdering, anvendes i almen praksis LÆ 131/135 - Specifik helbredsattest. I speciallægepraksis og ved sygehuse kan denne attest alene anvendes ved ansøgning om ydelse efter 97-99 i Lov om social service. Helbredsproblemet behøver da ikke at være kendt i forvejen. Ved mere generelle helbredsproblemer kan kommunen ved at anmode alment praktiserende læger om LÆ 145 - Generel helbredsattest opnå en samlet beskrivelse af helbredsforholdene. Tilsvarende kan der ved indhentning af LÆ 155 - Speciallægeattest skaffes en målrettet og mere omfattende beskrivelse af et specialespecifikt helbredsproblem. Side 4 af 11
LÆ 125 Statusattest 1. Formål Statusattesten er et relevant resumé af sygdomsforløb med vurdering af helbredsforholdene i relation til kommunens sagsbehandling. 2. Hvad skal kommunen Se vejledning til LÆ 121 - Anmodning om Statusattest. 3. Hvad skal lægen Lægen udfærdiger attesten på grundlag af patientjournal og kendskab til patienten i øvrigt. Patienten bliver ikke indkaldt specielt i forbindelse med LÆ 125. LÆ 125 bør indeholde en kort beskrivelse af den aktuelle sygdom samt eventuelle andre relevante sygdomme (sygehistorie, diagnoser og igangværende behandling). LÆ 125 bør desuden indeholde en vurdering af helbredsforholdenes betydning for sagen - herunder også en prognose for patientens helbredssituation. Lægen foretager ikke en vurdering af en eventuel social ydelses art og omfang. Kopi af relevante dele af journalen - herunder relevante laboratorieprøver og røntgenundersøgelser kan eventuelt medsendes. Herudover kan lægen inddrage kommunens evt. konkrete spørgsmål i den samlede redegørelse. Lægen har normalt pligt til at udfærdige denne attest. Hvis lægen skønner, at de foreliggende oplysninger ikke i tilstrækkelig grad vil dække kommunens behov, skal lægen ikke udfærdige attesten, men gøre kommunen opmærksom herpå ved at returnere blanketten med kryds i returfeltet. Det kan fx være tilfældet, hvis lægen ikke har set patienten indenfor det sidste halve til hele år - alt efter sygdommens karakter. En således returneret blanket giver ikke anledning til honorering. 4. Bemærkninger LÆ 125 - Statusattest og LÆ 135 - Specifik helbredsattest ligner hinanden. Forskellen er, at patienten ikke bliver indkaldt specielt i forbindelse med LÆ 125, mens der ved LÆ 135 indgår en objektiv undersøgelse af et afgrænset helbredsproblem. 5. Frister for levering og betaling Attesten leveres senest 14 dage efter, at lægen har modtaget anmodningen fra kommunen. Betaling finder sted senest 14 dage efter attestens modtagelse i kommunen. 1.3 Den papirbaserede arbejdsgang Anmodningsattesten LÆ121 udfyldes i kommunen og sendes pr. post til borgerens praktiserende læge sammen med LÆ125. Kommunen angiver i sagen og eller sagsstyringssystemet (fx S&A), at anmodning om attest er fremsendt, alternativt alene en markering af, at der forefindes en lægesag. Lægen udfylder LÆ125. Enten manuelt på den fremsendte blanket med genindtastning af allerede registrerede oplysninger eller laver egen blanket i lægepraksissystemet med delvis genindtastning. Lægen gemmer elektronisk kopi af blanketten i journalsystem, printer den udfyldte blanket ud og sender pr. post til kommunen. Via kommunens postsortering modtages attesten af relevant sagsbehandler. Attesten journaliseres manuelt, og det markeres i sagen og eller sagsstyringssystemet (fx S&A), at der forligger en attest Side 5 af 11
på den pågældende borger. Dette af hensyn til kommunens overblik på tværs af fagforvaltninger, da det ellers kan forekomme, at flere fagforvaltninger rekvirerer samme attest. 1.4 Den fremtidige elektroniske sagsgang Der er tre aktører i kommunikationen: Kommunen, blanketserveren og lægepraksis. Blanketserveren er serviceudbyder, og kommunens ESDH-system (alternativt en webportal, som kommunen kan tilgå online, og hvorfra blanketten kan findes frem, udfyldes og sendes) og lægepraksissystemet er serviceaftager, der laver DGLÆ-kald op mod blanketserveren, der således formidler blanketterne mellem kommunen og lægepraksis. Blanketserveren vil dels hele tiden være opdateret med de nyeste versioner af DDB:LÆ121/125 blanketterne og dels være aktiv døgnet rundt. Typisk vil blanketserveren blive opstillet af tredje part, men en kommune kan naturligvis også vælge selv at opstille en blanketserver. Den elektroniske sagsgang forløber i fire faser: 1. Kommunen udfylder en anmodningsblanket og sender den til blanketserveren 2. Lægen rekvirerer den udfyldte anmodningsblanket og den tomme svarblanket fra blanketserveren 3. Udfylder svarblanketten og sender den til blanketserveren 4. Kommunen rekvirerer den udfyldte svarblanket fra blanketserveren. Figur 1 Beskrivelse af den fremtidige sagsgang Kommune ANMODNING 1 4 Blanketserver 2 SVAR 3 Lægepraksis Side 6 af 11
Jævnfør figur 1 er der følgende faser i et typisk elektronisk LÆ-anmodning/svarforløb: Anmodning: 1. Kommunen initierer anmodningen ved på en liste at vælge sagstype (LÆ) og herefter blankettype (LÆ121). Herefter modtager kommunen blanketten til udfyldelse. Applikationen, der laver DGWS-kaldet, er enten kommunens ESDH-system i de tilfælde, hvor ESDH-systemet har lavet en integration baseret på DGWS og DDB, eller alternativt en webportal (ex. Netforvaltning Sundhed), som kommunen kan tilgå online, og hvorfra blanketten kan findes frem, udfyldes og sendes. Kommunen udfylder anmodningsblanketten og sender den til blanketserveren via et DGWS-kald (eller online via webportal se ovenfor). I en overgangsfase vil ikke alle lægepraksissystemer kunne kommunikere LÆ-blanketter elektronisk, og kommunens medarbejdere skal ikke holde styr på, hvem der kan. Derfor vil blanketserveren kunne håndtere begge situationer: I tilfælde af at lægepraksissystemet ikke kan kommunikere elektronisk, udfylder kommunens medarbejder anmodningsblanketten som beskrevet ovenfor, og blanketserveren giver medarbejderen besked om, at blanketten skal fremsendes til lægen med posten. Når lægen har udfyldt LÆ-blanketten, sender lægen den med posten retur til kommunen. I tilfælde af, at lægens lægepraksissystem godt kan kommunikere LÆ-blanketter elektronisk, følges nedenstående fremgangsmåde. 2. Lægesystemet forespørger, om der ligger en ny anmodningsblanket på serveren og henter en liste over aktuelle sager. Lægen vælger én, flere eller alle sager, og udfyldt anmodnings- (LÆ121) samt tom 1 svarblanket (LÆ125) modtages herefter i lægesystemet. Svar: 3. Lægesystemet lægger evt. automatisk oplysninger, der allerede findes i journalen (diagnoser mv.) ind i den DDB-baserede blanket. Herefter godkender lægen de oplysninger, der automatisk er udfyldt af lægesystemet, tilføjer de resterende oplysninger, der evt. måtte være og initierer, at lægesystemet via et DGWS-kald sender den udfyldte blanket op på blanketserveren. 4. Fra Netforvaltning Sundhed sendes en notifikations-e-mail til kommunen 2 om, at der ligger noget nyt på blanketserveren. Kommunen henter herefter en liste over aktuelle sager og modtager endeligt den eller de udfyldte svarblanketter, kommunen vælger på listen. Applikationen, der laver DGWS-kaldet, er igen enten kommunens ESDH-system eller alternativt webportalen fra KI se pkt. 1. Det ovenfor beskrevne elektroniske flow understøttes af et antal webservice-kald jf. beskrivelse af Den Gode Webservice (DGWS) vs. 1.0 og Den Gode LÆ Service (DGLÆ) vs. 1.0. 1 Helt tom er den ikke, idet stamdata fra anmodningsblanketten - eksempelvis patientens navn og cpr. vil være udfyldt allerede. 2 Igen skal notifikationen være både maskin- og menneskeligt læsbar. Dvs. det er enten ESDH systemet eller kommunens sagsbehandler, der modtager notifikationen. Side 7 af 11
2. Anmodning 2.1 Roller: Afsender, modtager og person (patient) Anmodningsblanketten (LÆ121) sendes via blanketserveren fra kommune til lægepraksis. Dvs. der er følgende roller. Afsender: Kommunen (sagsbehandler) Modtager: Lægepraksis (læge) Person: Patient 2.2 Name og dataowner brugt i blanketten Dataowner Name Beskrivelse ki ShortSocialDescription Kort redegørelse for social situation (Person) ki ContactPersonFirstNamePosition Navn og stilling på kontaktperson hos afsender ki ContactPersonFirstOfficeTime Kontaktpersonens træffetider ki ContactPersonFirstTelephone Telefonnr. på kontaktperson ki ContactPersonSecondNamePosition Navn og stilling på kontaktperson hos afsender ki ContactPersonSecondOfficeTime Kontaktpersonens træffetider ki ContactPersonSecondTelephone Telefonnr. på kontaktperson ki RequestBackedDueProcessLaw11c Oplysningerne indhentes efter pargraf 11c retssikkerhedslovens ki RequestBackedConsent Oplysningerne indhentes efter samtykke ki OrderRequsitionNumber Ordre-/rekvisitionsnummer 2.3 Henvisning til xml Et xml-dokument af blanketten kan hentes på http://svn.medcom.dk/svn/releases/standarder/dendynamiskeblanket/blanketter/ Side 8 af 11
3. Svar 3.1 Roller: Afsender, modtager og person (patient) Svarblanketten (LÆ125) sendes via blanketserveren fra lægepraksis til kommune. Dvs. der er følgende roller. Afsender: Lægepraksis (læge) Modtager: Kommunen (sagsbehandler) Person: Patient 3.2 Name og dataowner brugt i blanketten Dataowner Name ki ToFewInformations Beskrivelse Returnerer blanketten uden data pga. for mangelfulde oplysninger ki StatusAssessment Statusbedømmelse på grundlag af patientjournal ki OverallAssessment Vurdering af helbredsforholdenes betydning for sagen 3.3 Henvisning til xml Et xml-dokument af blanketten kan hentes på http://svn.medcom.dk/svn/releases/standarder/dendynamiskeblanket/blanketter/ Side 9 af 11
Bilag A: Eksempler på grafisk visning af de dynamiske blanketter LÆ 121 Side 10 af 11
LÆ 125 Side 11 af 11