Trivsel Med fokus på mælkedannelse. Århus 2013 Opgave udarbejdet i forbindelse med deltagelse på tværfaglig kursus i amning af: Birthe Westergaard Nissen Iben Fugleberg Løhndorf Birgitte Hovedskou Vejleder Bente Dalsgaard
CASE : Vores case omhandler en familie, som har fået deres andet barn. Pigen bliver født ved elektivt sectio i uge 38+3. Hun vejer 3400 gram og er 52 cm. lang ved fødslen. Mor har et blodtab på ca. 600 ml. ifm. sectio. Familien er på barseslgangen i 2 døgn og udskrives derefter. Sundhedsplejersken ringer til familien på 5. dagen for at aftale besøg. Da moren føler sig trist, aftaler de besøg samme dag. Normalt tilbud ville være en kontakt mellem 5-7 dag. I besøget oplyser forældrene, at pigen ikke har haft afføring de sidste 2 dage og sidste afføring var mørk. Ved vejning har pigen tabt sig i vægt til 3100 g., hvilket svarer til 8,8 %. Forældrene oplever, at pigen er rolig og tilpas. Hun melder sig selv til amning og spiser ca. 6 gange i døgnet. Mor oplevede ikke at kunne amme eksklusivt ved første barn og supplerede efter et par uger. Hun har et stort ønske om at kunne amme denne gang. Teorifremstilling For at kunne forstå og identificere udfordringer/problemer i amme-etableringen, er det vigtigt at kende mælkedannelsens normale forløb. Derfor er valget af teori til denne opgave faldet på mælkedannelsens 4 stadier, med hovedvægt på laktogenesen. Mælkedannelsens stadier er: Mammogenese. Laktogenese, der opdeles i en fase 1 og 2. Galaktopoiese. Involution. MAMMOGENESE Brystets udvikling starter allerede omkring 4. graviditetsuge hos fosteret. Der dannes mælkelinier gående fra armhulen, som strækker sig hele vejen ned gennem kroppen til lysken. Fra 12-16 uge specialiserer cellerne sig og vokser ind i brystvævet. Frem til uge 32 udvikler vævet omkring brystet sig pga. placentas kønshormon. Fra 32. 40. uge begynder brystvorten at vokse og areola bliver pigmenteret og der dannes colostrum (heksemælk). Frem til 10-12 års alderen sker der ikke meget, men derefter begynder dannelsen af brystkirtelvævet at tage form. Ved hjælp af forskellige vækst hormoner østrogen, luteiniserende hormon LH, follikelstimulerende hormon FSH, prolaktin og væksthormon udvikles der primær og sekundær kanaler, som senere skal bruges til at transportere mælken fra alveolerne gennem brystet. Ved graviditetens begyndelse sker der yderligere en udvikling af brystet. Her vokser brystkirtelvævet og samtidig aftager mængden af fedtvæv. Der sker en yderligere forgrening af mælkekirtelgangene og forstadier til alveolerne dannes. Denne brystudvikling sker pga. hormonerne østrogen og progesteron fra placenta. I denne periode forandres også areola, der vokser og bliver mere pigmenteret. Selve brystvorten bliver mere elastisk og derved nemmere for barnet at få ordentlig fat på. Omkring areola findes Montgomerys kirtler, disse vokser og udskiller dufte og sekret, så barnet muligvis nemmere kan finde brystvorten. 1
LAKTOGENESE 1 Laktogenese 1 starter midt i graviditeten og fortsætter til 2 dage efter fødslen. Dette er mælkedannelsens igangsættelsesfase. Denne er endokrin reguleret og vil finde sted uanset om brystet stimuleres eller ej. I takt med at blodets indhold af østrogen og progesteron falder efter fødsel af barn og moderkage, er der mulighed for, at prolaktin indholdet kan stige og få lov at virke. Og da prolaktin ikke længere skal konkurrere med Humant Placenta Lactogent om receptorer i alveolerne kan der dannes mere mælk. Prolaktin er et meget vigtigt hormon for mælkedannelsen, men også for opretholdelsen af mælkeproduktionen. Figur 1 Hormon niveauer Amning eller anden stimulation er dog ikke uvæsentligt, da man mener, der de første dage efter fødslen dannes prolaktin receptorer i alveolerne og disse har stor betydning for på sigt at kunne opretholde sufficient mælkeproduktion. De almindelige epithelceller i alveolerne omdannes i denne fase til mælkedannende laktocytter og råmælken kan dannes. I denne fase er der mellemrum mellem laktocytterne, dette har betydning for råmælkens sammensætning. Vigtige stoffer som f.eks. proteinet IgA smutter nemt gennem disse paracellulære pathways, derfor indeholder råmælken langt flere af disse end den modne modermælk. Også medikamenter og HIV overføres på denne måde til mælken i denne periode. En anden måde kroppen overfører stoffer fra blodet til mælken er, fra blodbanen til lactocyttens indre og videre gennem cellemembranen til hulrummet. Denne vej kaldes den transcellulære pathway og benyttes hele mælkedannelsesperioden. LAKTOGENESE 2 3. dag efter fødslen igangsættes laktogenese 2 (etableringsfasen). Denne fase varer til ca. 8 dage efter fødslen. I disse dage lukkes de tidligere omtalte paracellulære pathways og det betyder en ændring af indholdet i mælken. Proteinindholdet falder og indholdet af fedt og laktose stiger. Denne ændring i mælkens indhold, karakteriserer laktogenese 2. Kvinden vil i denne fase kunne opleve brystspænding, som skyldes ødem. Stasen indtræder ofte omk. 3 dagen og der er tale om en øget blodgennemstrøming af brystet og venøs eller lymfatisk 2
stase. Dette er en ganske normal og forbigående tilstand. Det kan kortvarrig besværliggøre amning, da brysterne er ømme og meget spændte hvorfor barnet kan have svært ved at få ordentligt fat om brystvorten. Prolaktins tilstedeværelse er vigtig i forhold til den sidste differentiering af laktocytterne, men ville ikke finde sted, hvis ikke cortisol også havde været til stede. Cortisol er med til at regulere vandtransporten gennem cellemembranen i ammeperioden. TSH niveauet stiger også i disse dage og er medvirkende til udviklingen af brystet. Det er således en kaskade af hormonelle forandringer der i fællesskab muliggør etableringen og vedligeholdelsen af mælkedannelsen. Oxytocin er et meget vigtigt hormon for vedligeholdelsen af mælkeproduktionen. Det dannes i hypothalamus og udskilles fra hypofyse baglappen. Det udskilles ligesom prolaktin i pulserende doser, når brystet stimuleres. Oxytocin løber via blodet til brystvævet, her interagerer det med receptorer, der får den glatte muskulatur omkring alveolerne til at kontrahere sig og derved presse den dannede mælk ud i mælkegangene. Dette mærkes af nogle kvinder som en varm og prikkende fornemmelse i brystet og kaldes nedløbsrefleksen. Mælkedannelsen er i laktogenese 2 ikke længere kun endokrin reguleret, men er nu også afhængig af at brystet stimuleres og tømmes effektivt (autokrin regulering). Tidlig, hyppig og effektiv stimulering af brystet ser ud til at være den vigtigste faktor i forhold til etableringen og vedligeholdelsen af amningen. Det ene autokrine system hedder PIF (prolaktin inhibiting factor). Her er det en hypothalamus substans der udskiller dopamin, der er en antagonist til prolaktin. Hypothalamus reagerer når brystet stimuleres og tømmes ved at nedsætte udskillelsen af stoffet dopamin hvorved prolaktin indholdet i blodet igen stiger og stimulerer til ny mælkedannelse. Kroppens anden autokrine mekanisme hedder FIL (feedback inhibitor of lactation). Her er det et protein i mælken der hæmmer mælkedannelsen når der er meget mælk i brystet. Når brystet så tømmes for mælk incl. proteinet, dannes der igen mere mælk. PIF Prolaktin Stimulation og udtømning Mælkeproduktion FIL Figur 2 Autokrin regulering GALAKTOPOISE Galaktopoise stadiet løber fra ca. 9 dage efter fødslen til amme ophør. Det er her mælkeproduktionen skal vedligeholdes og det sker udelukkende ved hjælp af PIF og FIL. Det er nu bare udbud og efterspørgsel. INVOLUTION Involution er det sidste stadie, og finder sted når stimuleringen af brystet ophører. HUD MOD HUD En anden vigtig faktor i forhold til vellykket af amning er den nære fysiske kontakt mellem mor og barn. Det kaldes i teori og praksis hud mod hud. Fordelene for amningen er bla. at barnet bliver hurtigere parat til at sutte og mor er mere opmærksom på barnets små signaler, hvorved hyppigheden af amninger og mælkeproduktionen øges. Oxytocin niveauet stiger ved hud mod hud. 3
Mor-barn tilknytningen stimuleres samtidig med at der sker et fald i stressniveauet hos mor og barn. ( = mindre cortisol niveau og lavere blodtryk). FORSINKET LAKTOGENESE Laktogenesen defineres som forsinket ved > 72 timer. Forsinket laktogenese øger risikoen for tidlig ammeophør. Forsinkelse kan skyldes forhold hos moderen, det kan eks.være fastsiddende placenta, PCO, overvægt, type 1 diabetes, sectio, epidural, stress og brystreduktion. Forsinkelsen kan også skyldes forhold hos barnet. Det kan eksempelvis være stramt tungebånd, hård fødsel eller lav gestationsalder. Analyseafsnit Vi ser følgende 3 problemstillinger i vores case i forhold til laktogenesen: Elektivt sectio, Blodtab over 500 ml. Trist mor med tidligere dårlig ammeerfaring. Litteraturen siger at elektivt sectio kan påvirke laktogenesen. Oxytocin er et vigtigt hormon for en vellykket amning. Vi ved ud fra teorien at der ved sectio ikke kommer så hyppige oxytocin pulsationerne under amning som ved vaginal fødsel. Elektiv sectio er ofte 10 dage før termin. Så udgangsniveauet af serum-koncentrationen for oxytocin er lavere end ved vaginal fødsel. Desuden kan der være risiko for stigning i streshormonet cotisol pga sectio. Desuden ved vi fra teorien at det er vigtigt for den videre amning med tidlig og hyppig stimulation af brystet de første 2 dage i forhold til dannelsen af prolaktinreceptorer. Rent praktisk er moderen ved sectio mere immobil, kan være smertepåvirket og kan have sværere ved at lægge barnet til og får derfor ikke ammet så hyppigt. Moderen i vores case har fået lavet elektivt sectio, så hun er derved i risiko gruppen og har hermed også risiko for forsinket laktogenese. Vores mor havde et blodtab på 600 ml, det er 100 ml. over, hvad der betragtes som normalt. Der er ikke beskrevet meget i teorien omkring dette emne, men man mener at selv blodtab på denne størrelse kan medføre en kortvarig iskæmisk tilstand i hypofysen, så denne har svært ved at producere sufficient prolaktin, hvorfor laktogenesen forsinkes. En lav blodprocent kan medføre træthed, men i vores praksis oplever vi ikke at mødrene er specielt mere trætte ved et blodttab på 600 ml. Dette er moderens andet barn. Hun har dårlige ammeerfaringer og har derfor ikke som andre andengangs ammende, så mange prolaktinreceptorer fra begyndelsen. Prolaktinreceptorer er vigtige for opretholdelsen af mælkemængden. Det er vigtigt, at moderen er motiveret og tror på, at hun kan amme. Moren i casen har ikke erfaringer med, hvordan en velfungerende amning føles. Vores erfaringer er, at mødre med dårlige ammeerfaringer bliver hurtigere usikre på egen formåen i forhold til at mætte deres barn og kan derfor oftere opgive amning eller tidligt starte med at supplere med erstatning. Moderens motivation kan også være påvirket af, at hun føler sig trist. Hvis hun er trist, kan det måske føles uoverskueligt at ligge barnet ofte til brystet. Sundhedsplejersken kommer på besøg på 5. dagen. På 5. dagen er amningen delvis autokrin reguleret via PIF og FIL. Her er det yderst vigtigt, at barnet sutter hyppigt og effektivt for at opretholde og i vores case også øge mælkeproduktionen. I vores case ammes barnet 6 gange i døgnet. Teorien anbefaler hyppig og effektiv tømning af brystet for at vedligeholde amning. Det vil være en fordel at amme min x 8, herved falder niveauet af 4
prolaktin ikke i blodet. Da barnet i casen ikke har haft afføring de sidste 2 dage og sidste afføring var mørk samt har et vægttab på 8,8 % tyder det på, at de 6 amninger ikke er nok for hverken mor eller barn. Diskussion Gennem analysen er det tydeligt at der er mange faktorer der kan påvirke laktogenesen. Analysen viser også at moderen i casen skal have ekstra opmærksomhed i forhold til sin anamnese. Sectio-patienter får deres barn senere hud mod hud end vaginalt fødende, dette har stor betydning for mælkedannelsen. Hvor kan vi gøre en forskel i forhold til dette? Vi må sikre at barnet kommer HMH så hurtigt som muligt og at dette gøres i stort omfang specielt de første timer og dage. Ud fra teorien ved vi, at det er vigtigt at mødrene ammer mindst 8 og gerne 12 gange i døgnet. I praksis oplever vi, at deres immobilitet er en stor gene i forhold til dette. De behøver ofte hjælp til at får barnet lagt til og ligger ikke specielt godt for at amme. De kan have svært ved at se egne bryster og have overblik over amningen. Man bør tilbyde vejledning i alternative ammestillinger. Nogle af dem får en del smertestillende, der kan sløre moderens opmærksomhed på barnets reflekser og signaler. I forbindelse med sectio har moderen haft et moderat blodtab, dette er vigtigt at have fokus på, i forhold til det videre forløb. Vi skal være opmærksom på, at et blodtab kan påvirke prolaktin niveauet. Hvis moderen har for lav en blodprocent og føler sig meget træt, kan det også have indvirkning på hendes lyst og motivation i forhold til at ligge barnet hyppigt til brystet. Det er vigtigt allerede i graviditeten at have fokus på, at mor er trist og har dårlige ammeerfaringer. Vi ved ud fra teorien, at mammogenesen allerede er i gang i graviditeten. Det er derfor relevant for os at vide om kvinden har bemærket ændringer i brystet. Derfor kunne en mulighed være, at spørge ind til om der har været noget råmælk eller brystspændinger i graviditeten og om brystet har forandret sig. Moren i vores case føler sig trist. Dette er også vigtigt at få afklaret og belyst, inden næste ammeetablering, da motivation og overskud er en forudsætning for en god ammeetablering. Morens tristhed kan også gå ud over hendes relation til barnet. I forhold til at understøtte laktogenesen vil vi opfordre moderen til at have barnet meget hos sig, så hun lærer barnet at kende. Vi vil anbefale mor og barn, at være mest mulig hud mod hud i løbet af de kommende døgn. Det anbefales at barnet ikke bruger sut, da amme-etableringen er i en kritisk fase. Barnet skal tilbydes brystet mindst 8 gange i døgnet og mor skal efterstimulere med brystpumpe og/eller håndudmalkning, Barnet skal tilbydes det udmalkede mælk og evt. modermælkserstatning på bæger, såfremt moderen ikke har nok mælk. Det er vigtigt at moderen hviler, når der er mulighed for dette og at inddrage faderen. Familien kontaktes igen dagen efter af sundhedsplejersken for at tjekke at barnet har haft afføring og sikre sig, at optimering af amningen fungerer. Tæt opfølgning i forhold til vejning af barnet. 5
Anbefalinger/konklusion Med baggrund i den teori og analyse vi har præsenteret samt egne faglige erfaringer, kan vi se nogle områder der kræver øget fokus i vores arbejde. Allerede i graviditeten ville det være relevant med en samtale med en IBCLC uddannet fagperson for mødre med dårlige ammeerfaringer, for grundigt at få belyst problematikken og der kunne udarbejdes en handlingsplan. Hvis moren har det skidt psykisk er det vigtigt at få drøftet dette og have fokus på hendes psykiske tilstand. Ved elektiv sectio er det vigtigt, at barnet ligges hud mod hud hos moderen, så snart det er muligt, gerne på OP-stuen. Personalet skal tydeliggøre vigtigheden af hud mod hud og forklare, hvordan det påvirker mor og barn konkret. Det er også vigtigt at faderen bliver medinddraget og føler sig værdifuld. Forældrene vejledes i vigtigheden af hans støtte til mor og barn i amme-etableringsfasen samt hans støtte og deltagelse fremover. Da laktogenesen kan være en sårbar proces tænker vi, at en tæt follow-up vil være relevant for alle ammende mødre efter udskrivelse ift. at mor og barn trives. Der kan være forskellige muligheder ift. dette. En mulighed kunne være tlf.kontakt med en fagperson på 5. dagen for at sikre at mælkeproduktionen er godt i gang. En anden mulighed kunne være at udlevere en amme checkliste til forældrene, hvor de instrueres i hvornår de skal kontakte en fagperson, hvis kriterierne ikke er opfyldt. Hvis forældrene kan vurdere amning og trivsel ud fra amme-checkliste, vil det være relevant med vejning ved sundhedsplejersken i hjemmebesøget. 6
LITTERATUR LISTE: Breastfeeding and Human Lactation, Jan Riordan og Karen Wambach, s 79 95,s 253 257, s 267. 7