Modtagelse af svært tilskadekomne. Siden 1996 har vi på Odense Universitetshospital haft en særlig registrering af svært tilskadekomne, både fra trafikuheld og fra øvrige ulykker. Disse registreringer er samlet i Traumeregistret og består dels af vores basisregistrering (alder, køn, traumetidspunkt, diagnose mv.) og dels af yderligere kliniske registreringer, bl.a. parametre der karakteriserer patientens aktuelle fysiologiske tilstand, uddybende registrering af anatomiske skader samt registrering af den organisatoriske effektivitet. Antallet af overflyttede patienter fra andre sygehuse er steget støt igennem 1990 erne, men har nu stabiliseret sig. Dette må ses som et udtryk for at traumecenterfunktionen på Odense Universitetshospital nu er veletableret i Region Syddanmark. Ankomstår Primær % Overflytter % Uoplyst % Total 1996 137 91,9 12 8,1 0 0,0 149 1997 164 92,7 13 7,3 0 0,0 177 1998 152 83,1 31 16,9 0 0,0 183 1999 306 83,6 60 16,4 0 0,0 366 2000 326 83,8 63 16,2 0 0,0 389 2001 325 81,7 73 18,3 0 0,0 398 2002 452 84,6 82 15,4 0 0,0 534 2003 495 80,6 119 19,4 0 0,0 614 2004 458 78,7 121 20,8 3 0,5 582 2005 465 81,4 105 18,4 1 0,2 571 2006 580 82,0 127 18,0 0 0,0 707 2007 628 79,2 165 20,8 0 0,0 793 2008 617 84,6 111 15,2 1 0,0 729 2009 604 87,3 67 9,7 5 0,7 692 2010 525 85,3 71 11,6 0 0,0 614 2011 361 80,0 78 17,3 0 0,0 451 6595 1298 10 7949 Tabel 1. Antallet af primært indbragte og overflyttede patienter Ulykkes Analyse Gruppen opdateret 10-04-2013 1
I tabel 2 ses dødeligheden for traumepatienter i gennem årene, der synes at være et markant fald, men som det fremgår senere er dette fald mere et udtryk for en øget andel af lettere tilskadekomne. Ankomstår Overlevende % Død % Total 1996 113 75,8 36 24,2 149 1997 129 72,9 48 27,1 177 1998 152 83,1 31 16,9 183 1999 328 89,6 38 10,4 366 2000 349 89,7 40 10,3 389 2001 367 92,2 31 7,8 398 2002 489 91,6 45 8,4 534 2003 578 94,1 36 5,9 614 2004 546 93,8 36 6,2 582 2005 528 92,5 43 7,5 571 2006 663 93,8 44 6,2 707 2007 743 93,7 50 6,3 793 2008 680 93,3 49 6,7 729 2009 631 91,2 61 8,8 692 2010 566 92,2 48 7,8 614 2011 414 91,8 37 8,2 451 Total 7276 673 7949 Tabel 2. Overlevelse for traumepatienter Ulykkes Analyse Gruppen opdateret 10-04-2013 2
For at kunne analysere dødeligheden må man således have et udtryk for alvorligheden af tilskadekomst. Det mest anvendte internationale scoresystem er Injury Severity Score 2 I tabel 3 ses alle traumepatienter hvor der findes oplysninger nok til ISS. Man bemærker at andelen af lettere tilskadekomne (ISS<12) falder i 2011, det er første gang siden 2000 og må formentlig tilskrives en ny og mere præcis meldeprocedure for svært tilskadekomne patienter. Ankomstår ISS <12 % ISS 12-15 % ISS>15 % Total 1996 35 27,3 18 14,1 75 58,6 128 1997 55 33,3 21 12,7 89 53,9 165 1998 62 35,6 24 13,8 88 50,6 174 1999 216 61,2 33 9,3 104 29,5 353 2000 210 56,6 33 8,9 128 34,5 371 2001 241 62,4 31 8,0 114 29,5 386 2002 357 69,5 28 5,4 129 25,1 514 2003 410 68,9 36 6,1 149 25,0 595 2004 387 68,0 31 5,4 151 26,5 569 2005 376 68,4 30 5,5 144 26,2 550 2006 538 78,1 51 7,4 100 14,5 689 2007 552 73,9 36 4,8 159 21,3 747 2008 482 76,0 39 6,2 113 17,8 729 2009 486 73,2 50 7,5 128 19,3 664 2010 418 71,3 41 7,0 127 21,7 586 2011 273 62,3 30 6,8 136 31,0 439 3923 411 1543 5877 NB! 385 kunne ikke AIS kodes NB! 2012 er endnu ikke AIS kodet Tabel 3. Alvorlighed af tilskadekomst fordelt i ISS<12 (let tilskadekomst) ISS12-15 (Moderat tilskadekomst) ISS>15 Svær tilskadekomst. Populationen af traumepatienter er meget forskellig fra land til land. F.eks er andelen af penetrerende traume (stik- og skudsår) betydeligt højere i USA end i Danmark. Der er dog også mindre regionale forskelle i Danmark. 2009-2011 Alder Penetrerende <=14 >14 Total ja 1 48 49 % 0.7 2.96 2.79 nej 137 1,571 1,708 % 99.28 97.04 97.21 Total 138 1,619 1,757 100.00 100.00 100.00 2009-2011 Trafik Penetrerende Ja Nej Total ja 5 44 49 % 0.46 6.59 2.80 nej 1,076 624 1,700 % 99.54 93.41 97.20 Total 1,081 668 1,749 100.00 100.00 100.00 Ulykkes Analyse Gruppen opdateret 10-04-2013 3
Tabel 4. Karakteristika for traumepatienter Kvalitetssikring af behandlingen af svært tilskadekomne er uomgængelig i moderne traumebehandling, og med i denne kvalitetssikring hører også sammenligning af egne resultater med nationale og internationale standarder. Desværre er der endnu ikke udviklet danske standarder for traumebehandling, så man er henvist til erfaringer fra andre lande, primært USA og Storbritannien. I USA, hvor man har erfaringer fra de sidste 20 år, har man løbende indsamlet data fra flere hundrede traumecentre, og samlet dem i Major Trauma Outcome Study (MTOS). Denne store database kan anvendes som standardpopulation i sammenligninger. Traditionelt måles kvaliteten af traumebehandling på mortalitet, problemet er imidlertid at svært tilskadekomne er en meget inhomogen gruppe, der ikke har en fast defineret mortalitet. Derfor har man i USA udviklet forskellige scoringssystemer for den enkelte patient, der gør det muligt at gruppere disse patienter. De faktorer der er afgørende for mortaliteten er: 1) Alvorligheden af den anatomiske skade 2) Den fysiologiske tilstand dvs. de basale livsfunktioner såsom puls, blodtryk og bevidsthed. 3) Alderen. Der er selvfølgelig andre faktorer der har betydning, men det har vist sig i praksis at man udfra de ovennævnte parametre kan estimere sandsynligheden for overlevelse såfremt patienten behandles korrekt. Til at estimere denne sandsynlighed har man i USA udviklet TRISS-metoden 1, som i beregningen medtager værdier for: 1) Injury Severity Score 2, scoringssystem for alvorligheden af den anatomiske skade 2) Revised Trauma Score 3, scoringssystem for den fysiologiske tilstand 3) Alderen. Man kan med denne metode analysere et større antal patienter, idet man kan beregne det forventede antal dødsfald i givet udfra de registrerede parametre og sammenligne det med det observerede antal dødsfald, og man kan på denne måde også sammenligne resultater fra forskellige centre eller vurdere udviklingen over en tidsperiode som det ses i Figur 1. I figuren er angivet tendensen til flere eller færre dødsfald blandt traumepatienter, korrigeret for alvorlighed, fysiologisk skade og alder. 1,96 angiver et signifikans niveau på 0,05. Negative søjler angiver således færre dødsfald end forventet og man ser at der i de fleste år er signifikant færre døde i Odense end i MTOS. TRISS metoden har imidlertid også sine begrænsninger. F. eks er de koefficienter der anvendes i beregningen afledt af en amerikansk population af traumepatienter, som har et noget forskelligt traumemønster fra Danmark. Blandt andet af denne grund har traumecentret på Odense Universitetshospital indledt et samarbejde med de øvrige sygehuse i den fremtidige region Syd, som fremover kommer til at modtage traumepatienter. Dette samarbejde vil resultere i en fælles traume database for hele regionen, således at hvert enkelt sygehus får mulighed for at lave kvalitetssikring på egne patienter og Ulykkes Analyse Gruppen opdateret 10-04-2013 4
3,92 1,96 0-1,96-3,92-5,88 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 desuden kan de enkelte sygehuse sammenligne resultater, hvilket alt sammen vil forbedre kvaliteten i traumebehandlingen. På længere sigt vil databasen give mulighed for at lave et dansk MTOS med beregning af danske koefficienter. Dette vil imidlertid kræve at databasen gøres national. Figur 1: Overlevelse for traumepatienter på Odense Universitetshospital sammenlignet med standardpopulation fra USA (MTOS). Positiv Z-værdi angiver flere døde end i MTOS, negativ Z-værdi angiver færre døde end i MTOS. En absolut værdi større end 1,96 svarer til p<0,05. +-------------------------------------------+ ankaar ps qs z ------------------------------------------- 2009 357.9623 12.03772,38562354 2010 446.4827 11.51734-2,643246 2011 319.2603 11.73973-2,3684772 +-------------------------------------------+ Ulykkes Analyse Gruppen opdateret 10-04-2013 5
Referencer: 1) Boyd CR, Tolson MA, Copes WS Evaluating Trauma Care: The TRISS Method J Trauma 1987:27(4);370-8 2) Baker SP, O Neill B, Haddon W, Long WB The Injury Severity Score: A Method for Descibing Patients With Multiple Injuries J Trauma 1974:14(3);187-96 3) Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, Gann DS, Gennarelli TA, Flanagan ME A Revision of the Trauma Score. J Trauma 1989:29(5);623-9 Summary Treatment of severely injured patients. The Trauma Registry has existed since 1996 and covers a total of 5463 patients. We have seen an increasing number of patients during the years, both in total numbers and in number of serious injured patients. The numbers of patients, transferred from other hospitals, show the same tendency although the percentage of transferred trauma patients has reached a constant level. We ascribe this to the implementation of The unified transferal of trauma patients, and better organization in the region. Analysis of probability of death according to the TRISS method show a decreasing number of observed deaths compared to expected deaths over the years. There are significantly fewer deaths than expected in most years. An initiative has been taken to establish a major trauma database in the southern region of Denmark. Ulykkes Analyse Gruppen opdateret 10-04-2013 6