Ansökan om brottsskadeersättning för personskada och kränkning 1. SÖKANDE (var god texta) Efternamn Tilltalsnamn Ansøgning om skadeserstatning for personskade og krænkelse af den personlige integritet 1. ANSØGER (brug venligst blokbogstaver) Efternavn Fornavn Personnummer (ååmmdd-xxxx) Yrke/title Personnummer (ååmmdd-xxxx) Erhverv Adress Adresse Postadress (postnummer och ortnamn) Postadresse (postnummer og by) Telefon bostad (inkl. Riktnummer) Telefon arbete (inkl. Riktnummer) Telefon (privat, inkl. områdenummer) Telefon (arbejde, inkl. områdenummer) Mobiltelefon Mobiltelefon E-postadress E-mailadresse Bankkontonummer inkl. clearingnr eller plusgiro-/personkontonummer Bankkonto/postgirokonto 2. VÅRDNADSHAVARE 1 OMBUD STÄLLFÖRETRÄDARE Sätt kryss i tillämplig ruta Namn 2. VÆRGE 1 FULDMAGT REPRÆSENTANT (Sæt kryds i den relevante rubrik) Navn Adress Adresse Postadress (postnummer och ortnamn) Postadresse (postnummer og by)
Telefon (inkl. Riktnummer) Mobiltelefon Telefon (inkl. områdenummer) Mobiltelefon Klientmedelskonto Klientkonto ENDAST EN VÅRDNADSHAVARE FINNS VÅRDNADSHAVARE 2 (vid gemensam vårdnad) Namn DER FINDES KUN EN VÆRGE VÆRGE 2 (ved fælles værge) Navn Adress Adresse Postadress (postnummer och ortnamn) Postadresse (postnummer og by) Telefon (inkl. Riktnummer) Mobiltelefon Telefon (inkl. områdenummer) Mobiltelefon LÄS BIFOGAT INFORMATIONSBLAD NOGA VID IFYLLANDET AV ANSÖKNINGSBLANKETTEN! 3. BROTTET Brottsskadeersättning lämnas endast för skador som uppkommit till följd av brott. Vilket datum och på vilken ort inträffade brottet? LÆS VENLIGST VEDLAGTE INFOARK FØR ANSØGNINGEN UDFYLDES! 3. FORBRYDELSEN Der ydes udelukkende erstatning for skader som følge af en forbrydelse. Hvornår og hvor fandt forbrydelsen sted? Kort beskrivning av brottet.. Kort beskrivelse af forbrydelsen.
4. POLISANMÄLAN Har brottet polisanmälts? Ja Polisanmälans diarienummer (K-nummer): K-.. Polismyndighet och distrikt:.. Nej Ange skälen under ytterligare upplysningar, se ansökans sista sida 5. UPPGIFTER OM DOMSTOLS PRÖVNING Bifoga kopia av fullständig dom med bilagor samt bevis om laga kraft. Ingen domstolsprövning 4. POLITIANMELDELSE Er forbrydelsen anmeldt til politiet? Ja, politianmeldelse nr.. (K-nummer): K-. Politimyndighed og distrikt:. Nej, angiv begrundelse under "Yderligere oplysninger" 5. OPLYSNINGER OM DOMSTOLSPRØVELSE - Vedlæg kopi af fuldstændig dom med bilag samt bevis på retskraft. Ingen domstolsprøvelse Tingsrättens namn. Datum målnummer. Rettens navn. Dato Sagsnummer. Hovrättens namn. Datum målnummer. Högsta domstolen Datum målnummer. 6. SKADEVÅLARENS BETALNINGSFÖRMÅGA Brottsskadeersättning kan endast utgå om det är visat att skadevållaren, i de fall denne är känd, saknar betalningsförmåga. Har du ansökt om utmätning hos kronofogden? Ja Nej Har kronofogden lämnat redovisning? Ja Nej Har du fått ersättning från skadevållaren eller via kronofogden? Ja Nej Belopp... kr Appelrettens navn. Dato Sagsnummer. Højesteret. Dato Sagsnummer. 6. SKADEVOLDERENS BETALINGSEVNE Der kan kun ydes skadeserstatning, hvis det er godtgjort, at skadevolderen, hvis denne er kendt, ikke er i stand til at betale erstatning. Er der søgt om udlæg hos fogedmyndigheden? Ja Nej Har fogedmyndigheden udarbejdet en rapport? Ja Nej Er der opnået erstatning fra skadevolderen eller via fogedmyndigheden? Ja Nej Beløb... SEK
7. FÖRSÄKRINGSS ITUAT IONEN Brottsskadeersättning utgår inte om någon försäkring kan täcka skadan helt. Boendeförhållande vid skadetillfället Egen fastighet Bostadsrätt Annat Fanns det då någon annan vuxen skriven på samma adress? Ja Nej Var du medlem i fackförbund vid skadetillfället? Ja Nej Vilket förbund?... Obs! I det fall ni var skrivna på samma address kan make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäkringar gälla vid din skada. Uppge därför även dennes/deras personnummer samt eventuellt medlemskap i fackförbund.. Namn Personnummer Fackförbund. Namn Personnummer Fackförbund Fanns vid skadetillfället någon av nedan nämnda försäkringar? Glöm inte make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäkringar. Ja Nej Skada Försäkringsbolag Utbetalt belopp anmäld 7. FORSIKRINGSSITUATION Der kan ikke ydes skadeserstatning, hvis forsikringen dækker fuldt ud. Boligforhold på skadestidspunktet Egen bolig Lejer Andet Boede der en anden voksen på samme adresse på skadestidspunktet? Ja Nej Var De medlem af en fagforening på skadestidspunktet? Ja Nej Hvilken forening?... N.B: Hvis Deres ægtefælle/partner, samlever eller forældre var registreret på samme adresse, kan deres forsikring dække for Deres skade. Opgiv derfor også dennes/deres personnummer samt eventuelt medlemskab af fagforening.. Navn Personnummer Fagforening. Navn Personnummer Fagforening Var der på skadestidspunktet tegnet en af nedenstående forsikringer? Glem ikke ægtefælles/partners, samlevers eller forældres forsikringer. Ja Nej Skadesanmeldelse Forsikringsselskab Udbetalt beløb Hemförsäkring Olycksfallsförsäkring (enskild) Olycksfallsförsäkring (via facklig tillhörighet)..kr..kr Indboforsikring Ulykkesforsikring (specifik)..sek Ulykkesforsikring (via medlemskab af fagforening)..sek
Inträffade skadan i arbetet eller resa till/från arbetet? Om ja, företagets org.nr: Om arbetsskada, var arbetsgivaren ansluten till AFA? Annan försäkring (rese-, liv-, förenings-, företags- osv.)..kr Har du fått ersättning från någon annan? Från vem?... 8. UPPGIFTER OM SJUKVÅRD OCH SJUKSKRIVNINGSTID M.M. Har du sökt sjukvård till följd av brottet? T.ex. sjukhus, vårdcentral, privatläkare, psykolog, tandläkare osv. Nej Ja, en gång Två gånger Flera gånger Vårdinrättning.. Klinik/avdelning... Vårdinrättningens address Sjukskrivningstid (bifoga sjukintyg) Inte sjukskriven Sjukskriven fr.o.m..t.o.m.... Inlagd på sjukhus fr.o.m....t.o.m.. Försäkringskassa vid skadetillfället (lokalkontor). Indtræf skaden på arbejde eller på vej til/fra arbejde? I bekræftende fald angives virksomhedens reg. nr.:. Hvis der er tale om en arbejdsskade, angives arbejdsgiverens tilslutning til AFA? Anden forsikring (rejse-, livs-, via forening, via virksomhed osv.)..sek Er der opnået erstatning andetstedsfra? I givet fald, hvorfra?. 8. OPLYSNINGER OM LÆGEBEHANDLING OG SYGEMELDING OSV. Har De fået lægebehandling som følge af skaden? F.eks. sygehus, lægecentre, privatlæge, psykolog, tandlæge osv. Nej Ja, en gang To gange Flere gange Behandlingsstedets navn Klinik/afdeling... Behandlingsstedets adresse.. Sygemelding (vedlæg lægeerklæring) Ikke sygemeldt Sygemeldt fra.til... Indlagt på sygehus fra....til. Sygeforsikring på skadestidspunktet (lokalkontor).
9. ERSÄTNINGSYRKANDEN: KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST Kostnader ska i möjligaste mån styrkas med kvitto. 9 a. Sjukvårdskostnader som inte betalas av försäkringskassan (t.ex. läkararvode, utlägg för sjukhusvård, sjukgymnastik, läkemedel och tandvård). Typ av kostnad kr Typ av kostnad kr 9 b. Andra kostnader under den akuta sjukdomstiden som inte betalas av försäkringskassan, landstinget eller annan (t.ex. landstingets egenavgift för resor till och från sjukvård, särskilda anordningar i hemmet och hemhjälp). Typ av kostnad kr Typ av kostnad kr 9 c. Skador på kläder, glasögon och liknande som du bar på dig vid skadetillfället. Skador på klocka, smycken, plånbok och liknande föremål ersätts normalt inte. Typ av kostnad kr Typ av kostnad kr 9 d. Inkomstförlust orsakad av skadan kr 9. ERSTATNINGSKRAV: UDGIFTER OG INDKOMSTTAB Udgifterne skal om muligt støttes af kvitteringer. 9 a. Lægebehandling, som ikke betales af forsikringen (f.eks. lægehonorar, udlæg til sygehusbehandling, fysioterapi, medicin og tandlæge). Udgiftstype SEK Udgiftstype SEK 9 b. Andre udgifter i den akutte sygdomsperiode, som ikke betales af sygeforsikringen, regionalrådet eller andet (f.eks. regionalrådets bidrag til transport til og fra behandlingsstedet, særlige ordninger i hjemmet og hjemmehjælp). Udgiftstype SEK Udgiftstype SEK 9 c. Skader på tøj, briller og lign., som De var iført på skadestidspunktet. Skader på ure, smykker, punge og lignende artikler erstattes normalt ikke. Udgiftstype SEK Udgiftstype SEK 9 d. Indtægtstab som følge af skaden SEK Hvilken bruttoindtægt ville De have haft i sygdomsperioden, hvis skaden ikke var
Vilken inkomst före skatt skulle du haft under sjukperioden om skadan inte hade inträffat? Vilken sjuklön före skatt har du fått från din arbetsgivare? Vilken sjukpenning före skatt har du fått från försäkringskassan under sjukskrivningstiden? Vilken AGS-ersättning eller ersättning via annan egen sjukförsäkring har utbetalats? indtruffet? Hvilken løn under sygefraværet har De modtaget fra arbejdsgiveren? Hvilke bruttobeløb har De modtaget i sygedagpenge, mens De var sygemeldt?. Hvilken AGS-erstatning eller erstatning via anden sygeforsikring er der blevet udbetalt?.. Samlet angivet indtægtstab: Summa yrkad inkomstförlust: 10. ERSÄTNINGSYRKANDEN: ANAT ÄN KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST Med skälig ersättning avses ersättning enligt skadeståndslagen. 10 a. Sveda och värk (medicinskt påvisbart fysiskt eller psykiskt lidande av övergående natur). Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen...kr 10. ERSTATNINGSKRAV: UD OVER OMKOSTNINGER OG INDTÆGTSTAB Ved "rimelig erstatning" forstås erstatning i overensstemmelse med skadeserstatningsloven. 10 a. Svie og smerte (lægeligt begrundet fysisk eller psykisk lidelse af midlertidig karakter). Ifølge domsafgørelse Rimelig erstatning Andet beløb, nemlig SEK 10 b. Kränkning av den personliga integriteten Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen...kr 10 b. Krænkelse af den personlige integritet Ifølge domsafgørelse Rimelig erstatning Andet beløb, nemlig SEK 10 c. Ersättning för bestående skada Lyte (ärr m.m.) Lyte ska styrkas med foton tagna tidigast ett år efter skadan. Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen...kr Stadigvarande men (invaliditet). Invaliditeten ska styrkas med journaler och eventuella läkarintyg. 10 c. Erstatning for varig skade Vansiring (ar mv.). Vansiring skal støttes af fotos taget tidligst et år efter skaden. Ifølge domsafgørelse Rimelig erstatning Andet beløb, nemlig SEK Varige men (invaliditet). Invaliditeten skal støttes af journaler og eventuelle lægeerklæringer.
Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen...kr Särskilda olägenheter till följd av skada som lett till invaliditet Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen...kr Ifølge domsafgørelse Rimelig erstatning Andet beløb, nemlig SEK Andre gener/ulemper som følge af skaden, som førte til invaliditet Ifølge domsafgørelse Rimelig erstatning Andet beløb, nemlig SEK 11. ERSÄTTNING VID DÖDSFALL Observera att en separat ansökan krävs för dödsboets räkning, se informationsblad. 11 a. Dödsboets yrkande om ersättning för begravningskostnader m.m. Typ av kostnad kr Typ av kostnad kr 11. ERSTATNING VED DØD Bemærk venligst, at der skal indgives en særskilt ansøgning for dødsboet, se infoarket. 11 a. Dødsboets krav om erstatning for begravelsesudgifter mv. Udgiftstype SEK Udgiftstype SEK 11 b. Efterlevandes övriga yrkanden som inte tidigare angivits (sorgkläder m.m. samt förlust av underhåll). Typ av kostnad/ersättning kr Typ av kostnad / ersättning kr.... 11 b. Efterlevendes øvrige krav, som ikke er angivet ovenfor (begravelsestøj mv. og tab af underhold). Udgiftstype/erstatning SEK Udgiftstype/erstatning SEK.... YTERLIGARE UPPLYSN INGAR (Om utrymmet inte räcker till, skriv på separat papper)... YDERLIGERE OPLYSNINGER (Hvis der ikke er nok plads, kan der skrives på et separat ark)...
Om brottsskadeersättning utbetalas övertar staten enligt 17 brottsskadelagen din rätt till ersättning från gärningsmannen avseende det utgivna beloppet. Om det visar sig att du, efter det att brottsskadeersättning beviljats, har rätt till ersättning från annat håll (t.ex. från försäkringsbolag), övertar Brottsoffermyndigheten normalt rätten till denna ersättning. Jag medger att Brottsoffermyndigheten får ta del av följande handlingar: Sjukjournaler, läkarintyg och andra handlingar som upprättats rörande min person vid sjukhus, försäkringskassa eller motsvarande. Uppgifter från Skatteverket och andra myndigheter rörande mina ekonomiska och sociala förhållanden. Uppgift från försäkringsbolag rörande mina försäkringsförhållanden samt akt och beslut i försäkringsärendet. Vid domstol sekretessbelagd handling rörande mina personliga förhållanden. Uppgift från bank eller kreditinstitut rörande mina kontonummer. Jag intygar att uppgifterna i denna ansökan med tillhörande handlingar är riktiga Jag är medveten om att jag måste meddela Brottsoffermyndigheten om jag får eller har fått ersättning från skadevållaren eller från försäkringsbolag. Om jag inte meddelar detta riskerar jag att bli återbetalningsskyldig. Jag är medveten om att felaktiga eller utelämnade uppgifter kan medföra straffansvar. Jag är medveten om att Brottsoffermyndigheten övertar min rätt till skadestånd eller annan ersättning upp till det belopp som utbetalats som brottsskadeersättning. Hvis skadeserstatningen er udbetalt, overtager staten ifølge artikel 17 i skadeserstatningsloven Deres ret til erstatning fra skadevolderen, hvad angår det udbetalte beløb. Hvis det efter udbetaling af skadeserstatning viser sig, at De har ret til erstatning andetstedsfra (f.eks. fra forsikringsselskabet), overtager "Brottsoffermyndigheten" normalt retten til denne erstatning. Jeg giver "Brottsoffermyndigheten" ret til at få indsigt i følgende dokumenter: Lægejournaler, lægeerklæringer og andre dokumenter vedrørende min person udarbejdet af sygehuse, forsikringsselskaber eller lignende. Oplysninger fra skattevæsen og andre myndigheder vedrørende mine økonomiske og sociale forhold. Oplysninger fra forsikringsselskaber vedrørende min forsikringssituation samt dokumenter og afgørelser i forsikringsspørgsmål. Fra domstole, fortrolige dokumenter vedrørende mine personlige forhold. Oplysninger fra banker eller finansieringsinstitutter vedrørende mine konti. Jeg bekræfter, at oplysningerne i denne ansøgning med tilhørende bilag er korrekte. Jeg er bekendt med, at jeg skal meddele "Brottsoffermyndigheten", hvis jeg får eller har fået erstatning fra skadevolderen eller fra forsikringsselskaber. Hvis jeg ikke meddeler dette, risikerer jeg at blive tilbagebetalingspligtig. Jeg er bekendt med, at fejlagtige eller manglende oplysninger kan medføre straffeansvar. Jeg er bekendt med, at "Brottsoffermyndigheten" overtager min ret til skadeserstatning eller anden erstatning op til det beløb, der er udbetalt som skadeserstatning.
SÖKANDENS UNDERSKRIFT Om sökanden är omyndig ska ansökan undertecknas av vårdnadshavaren eller båda vårdnadshavarna (vid gemensam vårdnad) eller en särskilt förordnad ställföreträdare..... Datum Namnteckning Namnförtydligande.... Datum Namnteckning Namnförtydligande ANSØGERENS UNDERSKRIFT Hvis ansøgeren er umyndig, skal ansøgningen underskrives af værgen eller begge værger (ved fælles værgemål) eller en udpeget repræsentant..... Dato: Underskrift Navn med blokbogstaver.... Dato: Underskrift Navn med blokbogstaver Ansökan ska skickas till: Brottsoffermyndigheten Box 470 901 09 UMEÅ INFORMATIONSBLAD OBS! Skicka inte in detta blad! ANSÖKNINGSTID Ansökan om brottsskadeersättning måste ha kommit in till Brottsoffermyndigheten inom två år från det att förfarandet hos polis, åklagare eller domstol avslutats. I de fall där förundersökning inte har inletts måste ansökan ha kommit in inom två år från det att brottet begicks. Om det finns synnerliga skäl kan Brottsoffermyndigheten pröva en ansökan även om den har kommit in för sent. Ange i så fall skälen under ytterligare upplysningar. GRUNDFÖRUTSÄTTNINGAR FÖR BROTTSSKADEERSÄTTNING Observera att brottsskadeersättning endast kan utgå om det är visat att skadevållaren, i de fall denne är känd, saknar betalningsförmåga helt eller delvis. Ersättning kan inte utgå om någon försäkring kan täcka skadan helt. Ansøgningen sendes til: Brottsoffermyndigheten Box 470 901 09 UMEÅ INFOARK Bemærk: Dette ark skal ikke indsendes! ANSØGNINGSFRIST Ansøgning om skadeserstatning skal være "Brottsoffermyndigheten" i hænde senest to år fra sagens afslutning hos politi, anklager eller domstol. Hvis der ikke er indledt en forundersøgelse, skal ansøgningen indgives senest to år fra skadestidspunktet. I særlige tilfælde kan "Brottsoffermyndigheten" behandle en ansøgning, selv om den er indgivet for sent. I det tilfælde angives begrundelsen under "Yderligere oplysninger". GRUNDBETINGELSER FOR SKADESERSTATNING Det skal bemærkes, at der kan kun ydes skadeserstatning, hvis det er godtgjort, at skadevolderen, hvis denne er kendt, ikke er i stand til at betale erstatning. Der kan ikke ydes skadeserstatning, hvis forsikringen dækker fuldt ud.
Så här fyller du i din ansökan 1. SÖKANDE Här ska du som söker brottsskadeersättning fylla i dina personuppgifter. Om t.ex. ett barn är sökande ska barnets uppgifter fyllas i. 2. Vårdnadshavare, OMBUD etc. Vid gemensam vårdnad ska uppgifter om båda vårdnadshavarna lämnas. Om du företräds av ombud, t.ex. en advokat, vid ansökan om brottsskadeersättning ska fullmakt i original som visar dennes behörighet att företräda dig bifogas. Om det t.ex. finns både vårdnadshavare och ombud kan information om detta lämnas under ytterligare upplysningar på ansökans sista sida. Företrädare för dödsbo ska bifoga dödsboanmälan eller bouppteckning samt fullmakt i original från samtliga dödsbodelägare. 4. POLISANMÄLAN En förutsättning för brottsskadeersättning är i regel att en polisanmälan gjorts. Om en dom finns behöver inte kopia på polisanmälan bifogas. Finns ingen dom - bifoga alltid polisanmälan. Exempel på hur polisens diarienummer kann se ut: K63790-04 5. UPPGIFTER OM DOMSTOLSPRÖVNING Här ska du ange i vilken eller vilka domstolar ärendet har prövats. Ett målnummer börjar oftast på B eller T. Exempel på hur ett målnummer kan se ut: B 1432-05. Finns en dom måste du bifoga hela domen, annars blir handläggningstiden för ditt ärende betydligt längre. Kom också ihåg att bifoga bevis om att domen vunnit laga kraft. 6. SKADEVÅLLAREnS BETALNINGSFÖRMÅGA Om skadevållaren är känd kan ersättning endast lämnas om han/hon/de inte kan betala ett skadestånd och detta måste styrkas. Har domstolen fastställt skadeståndsskyldighet ska redovisning från kronofogden avseende samtliga skadevållare bifogas. Sådan udfyldes ansøgningen 1. ANSØGER Personer, der søger om skadeserstatning, skal angive deres personlige oplysninger her. Hvis ansøgeren f.eks. er et barn, skal barnets oplysninger angives. 2. VÆRGER, REPRÆSENTANTER OSV. Ved fælles værgemål skal der gives oplysninger om begge værger. Hvis De f.eks. er repræsenteret af en advokat i ansøgningen om skadeserstatning, skal der vedlægges en fuldmagt i original, som viser, at denne er berettiget til at repræsentere Dem. Hvis der f.eks. findes både værger og repræsentanter, kan dette oplyses i rubrikken "Yderligere oplysninger" på ansøgningens sidste side. Repræsentanter for dødsbo skal vedlægge dødsboanmeldelse eller boopgørelse samt fuldmagt i original fra samtlige begunstigede. 4. POLITIANMELDELSE En forudsætning for skadeserstatning er som regel, at der er indgivet politianmeldelse. Hvis der er afsagt dom, er det ikke nødvendigt at vedlægge kopi af politianmeldelsen. Hvis der ikke er afsagt dom, skal politianmeldelsen altid vedlægges. Et politijournalnummer kan f.eks. se sådan ud: K63790-04 5. OPLYSNINGER OM DOMSTOLSPRØVNING Her angives, ved hvilken eller hvilke domstol(e) sagen er prøvet. Et sagsnummer starter typisk med B eller T. Et sagsnummer kan f.eks. se sådan ud: B 1432-05. Hvis der er afsagt dom, skal De vedlægge hele dommen, ellers bliver sagsbehandlingstiden betydelig længere. Husk også at vedlægge bevis på, at dommen har retskraft. 6. SKADEVOLDERENS BETALINGSEVNE Hvis skadevolderen er kendt, kan der kun ydes erstatning, hvis han/hun/de ikke kan betale skadeserstatning, og dette skal begrundes. Hvis domstolen har fastslået et erstatningsansvar, skal der vedlægges regnskab fra fogedmyndigheden for samtlige skadevolderes vedkommende.
7. FÖRSÄKRINGSSITUATIONEN Det är viktigt att du fyller i denna del av ansökan med samtliga uppgifter om dina försäkringar vid skadetillfället. Brottsskadeersättning lämnas inte för den del av skadan som täcks av försäkring. Om du har en hem-, olycksfalls- eller annan försäkring bör skadan först anmälas till försäkringsbolaget. Försäkringsbolagets beslut ska bifogas ansökan. Om skadan inträffat på arbetet eller vid resa till eller från arbetet måste skadan anmälas till AFA Försäkring eller annan företagsförsäkring. Om du är osäker på om arbetsgivaren är ansluten till AFA eller annan företagsförsäkring fråga arbetsgivaren. I de fall där du är skriven på samma adress som exempelvis din sambo, maka/make/partner eller förälder kan dennes försäkring gälla även övriga i hushållet. Kom därför ihåg att uppge sambos, maka/make/ partners eller förälders namn och personnummer om ni bodde ihop vid skadetillfället. Uppge även sambos, maka/ make/partners eller förälders ev. Medlemskap i fackförbund och kontrollera med det aktuella fackförbundet om du omfattades av deras försäkring. 7. FORSIKRINGSSITUATION Det er vigtigt, at De udfylder denne del af ansøgningen med samtlige oplysninger om Deres forsikringer på skadestidspunktet. Der ydes ikke skadeserstatning for den del af skaden, som er dækket af en forsikring. Hvis De har en indbo- eller ulykkesforsikring eller anden forsikring, bør skaden først anmeldes til forsikringsselskabet. Forsikringsselskabets afgørelse skal vedlægges ansøgningen. Hvis skaden er sket på arbejdet eller på vej til og fra arbejde, skal skaden anmeldes til AFA Försäkring eller et andet forsikringsselskab. Hvis De ikke ved, om arbejdsgiveren er tilsluttet AFA eller et andet forsikringsselskab, så spørg arbejdsgiveren. Hvis De er registreret på samme adresse som f.eks. Deres samlever, ægtefælle/partner eller forældre, kan deres forsikring også dække de øvrige i husholdningen. Husk derfor at angive samlevers, ægtefælles/partners eller forældres navn og personnummer, hvis De boede sammen med dem på skadestidspunktet. Angiv også samlevers, ægtefælles/partners eller forældres eventuelle medlemskab af en fagforening og kontroller med den pågældende fagforening, om De er omfattet af deres forsikring.