SIKKERHEDSKULTUR I AMBULANCEUDDANNELSEN Jonas Egebart, chefkonsulent Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Betjent sendte beredskab ud ved en fejl En betjent fra alarmcentralen fra Aarhus skulle bare øve sig, men kom ved en fejltagelse til at sende hele det 'ægte' beredskab af sted En betjent fra alarmcentralen må have røde ører, efter han mandag formiddag fik sendt hele udrykningsholdet af sted til en Glentevej i Nørhalne i Jammerbugten - problemet var bare, at der absolut intet skete på den adresse. - Ja, av for pokker da. Det er en beklagelig fejl. Den ansatte skulle have trykket på øvelsessystemet, men var altså gået ind i det rigtige alarmsystem (...). - Det er vist, hvad man kan kalde en fejl 40. Ingen sure miner.- Det er et hændeligt uheld.- Det er hvad der sker, siger indsatsleder ved Beredskab Jammerbugt Ekstrabladet & NordJyske 7. feb 2011
Vi har specialiseret dit tastatur, så det lige præcis kun indeholder de knapper, der er nødvendige for at udfylde din jobfunktion. Smart, ikke?
Det sker jo kun én gang
Sikkerhedskultur Informationer er skjulte. Budbringere bliver skudt. Ingen tager ansvar. Brobygning er ikke velset. Fejl bortforklares. Nye idéer skydes ned. Information opsøges aktivt. Budbringer trænes. Ansvar deles. Brobygning belønnes. Fejl undersøges ud fra et systemperspektiv. Nye idéer velkomne. Sikkerhed er spild af tid Reagerer på hændelser Systemer til at håndtere risici På vagt overfor nye risici Sikkerhed integreret overalt Patologisk Reaktiv Bureaukratisk Proaktiv Generativ Ref. Parker, Dianne: Patient Safety NPSA, UK 2006 12
How do other industries approach safety? Technology Numbers of Incidents Engineering Equipment Design Systems Procedures/rules Certification Competence Risk Assessment Behaviour Leadership Accountability Attitudes Culture Time Ref: Dianne Parker & Improving Supervision brochure
De tre veje præhospitalt Teknologi og design AED og mobil EKG Elektronisk melding inkl. GPS Kanyler med hætte Systemer Disponeringsguide Rapporteringssystem Kerneårsagsanalyser Retningslinier Kultur Ikke så meget MAPSAF?
MaPSaF help your team recognise that patient safety is a complex multidimensional concept; facilitate reflection on the patient safety culture of a given healthcare organisation and/or team; stimulate discussion about the strengths and weaknesses of the patient safety culture in your team and/or organisation;
MaPSaF show up any differences in perception between staff groups; help understand how an organisation with a more mature safety culture might look; help you evaluate any specific intervention to change the safety culture of your organisation and/or team.
Hvordan bruges MapSaF? MaPSaF is best used as a team based self-reflection and educational exercise: for each of the nine aspects of safety culture, select the description that you think best fits your organisation and/or team. Do this individually and privately, without discussion; discuss your profiles with the rest of your team. You may notice that there are differences between staff groups consider the overall picture of your organisation and/or team. You will almost certainly notice that the emerging profile is not uniform that there will be areas where your organisation and/or team is doing well and less well. Where things are going less well, consider the descriptions of more mature risk management cultures. Why is your organisation not more like that? How can you move forward to a higher level?
Udarbejde handlingsplaner Sværhedsgrad Langtidseffekt Vanskeligt Høj Kulturændringer Tekniske løsninger Forenkle processen Mere undervisning Sanktioner Let Lav 43
Handlingsplanernes styrke Stærke: Eliminering af den menneskelige faktor Etablering af fysiske barrierer Fjernelse af arbejdstrin Massiv ledelsesmæssig fokus Gennemgribende kulturændring Standardisering af udstyr Moderat stærke: Kognitiv støtte Tjeklister Design af udstyr/medicin Styrke dokumentations- og kommunikationsprocesser Sikker Mundtlig Kommunikation EPJ Reduktion af arbejdsbelastning og reduktion af distraktioner Mindre stærke: Advarsler og skrivelser Undervisning Nye retningslinjer Tættere observation og dobbelttjek
Jonas Egebart jonas@patientsikkerhed.dk 22 15 48 81