2/2008. Kvartalsvis Orientering Opklaringsenheden. Quarterly Information. Division for Investigation of Maritime Accidents

2/2008 Kvartalsvis Orientering Opklaringsenheden Quarterly Information Division for Investigation of Maritime Accidents

Introduktion Publikationen Kvartalsvis Orientering udgives hvert kvartal for at orientere om de ulykker Opklaringsenheden har afsluttet undersøgelsen af. Denne udgave indeholder også materiale på engelsk. Kvartalsvis Orientering indeholder redegørelser, resuméer af søulykkesrapporter og temaundersøgelser, hvis der er udarbejdet sådanne i det pågældende kvartal. En temaundersøgelse er en sammenfatning af en række oplysninger og fakta om en række ulykker, som Opklaringsenheden har undersøgt, inden for et bestemt område tema. I Kvartalsvis Orientering kan man læse en introduktion til de/den temaundersøgelse(r), som er udsendt i det pågældende kvartal. Endelig indeholder Kvartalsvis Orientering en kort beskrivelse af en række ulykker, hvor der ikke er udarbejdet søulykkesrapport eller redegørelse. Disse ulykker, der kaldes statistiksager, er alene indlagt i Opklaringsenhedens ulykkesdatabase og vil indgå som statistisk materiale i Søfartsstyrelsens årlige publikation Ulykker til søs. Kvartalsvis Orientering, søulykkesrapporter, redegørelser og temaundersøgelser findes på Søfartsstyrelsens hjemmeside www.sofartsstyrelsen.dk under Ulykkesopklaring. Introduction The publication Quarterly Information is published to provide information about the investigations of accidents that the Division have completed. Some of the material is in English. The Quarterly Information presents reports (minor), summaries of Marine accident reports and safety studies. A safety study is a summing up of a number of factual information on several accidents within a specific area a theme. In Quarterly Information, there is an introduction to the safety studies issued in the quarter in question. The Quarterly Information also presents a short description of a number of accidents, which the Division has not made a report on. The cases are called statistical files. The information gathered in connection with these cases is used for statistical purposes only. This information is a part of the statistical material in the yearly publication Accidents at sea published by the Danish Maritime Authority. Please find Quarterly Information, Reports and Safety Studies at the Danish Maritime Authority s homepage www.dma.dk under Casualty Investigation. 2

Opklaringsenheden Opklaringsenheden har ansvaret for undersøgelse af søulykker og alvorlige personulykker. Formålet med Opklaringsenhedens undersøgelser er at klarlægge, hvad der er sket og hvordan det er sket, sådan at andre kan tage de fornødne forholdsregler for at undgå, at lignende ulykker sker igen. Desuden indsamler Enheden oplysninger til den årlige søulykkesstatistik Formålet er ikke at placere skyld eller ansvar. Opklaringsenheden arbejder som en selvstændig Havarienhed. Enhedens arbejde er adskilt fra alt andet arbejde i Søfartsstyrelsen. Det er vigtigt for undersøgelsen, at Opklaringsenheden snarest underrettes, når der er sket en søulykke eller en alvorlig personulykke. Telefon 39 17 44 00 Telefax 39 17 44 16 oke@dma.dk Opklaringsenheden Vermundsgade 38 C 2100 København Ø Døgnvagt på tlf. 23 34 23 01 The Division for Investigation of Maritime Accidents The Division for Investigation of Maritime Accidents is responsible for investigating accidents and serious occupational accidents on Danish merchant- and fishing ships. The Division also investigates accidents in Danish wastes when foreign ships are involved. The purpose of the investigations is to clarify the actual sequence of events leading to the accident. With this information in hand, others can take measures to prevent similar accidents in the future. The aim of the investigations is not to establish legal or economic liability. The Division s work is separated from other functions and activities of the Danish Maritime Authority. It is important that the Division is advised immediately after the occurrence of an accident at sea. Phone +45 39 17 44 00 Fax +45 39 17 44 16 oke@dma.dk 24 hours phone: +45 23 34 23 01 Division for Investigation of Maritime Accidents Vermundsgade 38 C DK 2100 Copenhagen 3

Indholdsfortegnelse - Contents Resumé af søulykkesrapporter Summary of Marine Accident Reports KALUNDBORG SUPPLY. Overbordfald den 18. marts 2007. Summay in English. 5 HERCULES. Fire. 20 April 2007. Translation into English. Report in Danish was issued on 5 March 2008 8 Redegørelser Reports Arbejdsulykke med MOB-båd. 15. februar 2008. Summary in English. 10 The grounding of WANI WILL on 24 February 2008. 16 Fiskeskib TINA ROSENGREN. Arbejdsulykke den 23. august 2007. 20 Blindpassager omkommet efter fumigering i lastrum den 5. august 2007. Summay in English. 26 Engine room fire MAERSK MASTER. 4 th February 2008. 31 MERCHANDIA VIII. Påsejling af mole den 16. marts 2008. Summary in English. 37 Arbejdsulykke med krabbeknuser på METTE KATRINE den 17. april 2008 44 Arbejdsulykke med krabbeknuser på LIBRA den 16. maj 2008 50 The grounding of KEMIRA GAS on 14 May 2008 56 The grounding of MCL TRADER on 17 May 2008 63 Statistiksager statistical files 67 4

Resumé af søulykkesrapporter Summary of Marine Accident Reports KALUNDBORG SUPPLY Overbordfald den 18. marts 2007 Resume Lastfartøjet, tidligere lodsfartøj, KALUNDBORG SUPPLY skulle afhente to personer fra et tankskib i Kalundborg Fjord. Om bord i KAUNDBORG SUPPLY var fartøjsføreren og bedstemanden. Der var kuling, og tankskibet havde drejet for at give læ til KALUNDBORG SUPPLY. Da KALUNDBORG SUPPLY var i færd med at gå langs siden af tankskibet trådte bedstemanden op på bagbord skandæk side for at tage imod bagage, der blev rakt ud fra tankskibet. Netop da bedstemanden havde modtaget en taske og ville gå agterover, bevægede fartøjet sig kraftigt i søen, og bedstemanden mistede grebet i en håndliste og faldt over bord. En matros fra tankskibet kom straks om bord i KALUNDBORG SUPPLY, men det lykkedes ikke at bjærge den overbordfaldne bedstemand. Bedstemanden var ikke iført hensigtsmæssigt isolerende dragt med opdriftsmiddel og ej heller arbejdsvest. Konklusion Det er Opklaringsenhedens vurdering, at nedennævnte forhold medførte eller bidrog til, at bedstemanden faldt over bord, og at han ikke blev bjærget: En mangelfuld sikkerhedskultur i rederi og fartøj indebar bl.a., at der ikke var arbejdspladsvurdering for fartøjet, og der var ingen planlægning, instruktion eller fast procedure for arbejdet (6.1 og 6.2). En mangelfuld sikkerhedskultur i rederi og fartøj indebar, at bedstemanden ikke brugte personlige værnemidler som hensigtsmæssigt isolerende beklædning med opdrift, redningsvest eller sikkerhedsline (6.1 og 6.6). Fartøjet var uhensigtsmæssigt indrettet til at overføre personer og grej via skandækket og fordækket. Skandækket og fordækket var risikabelt at færdes og arbejde på i åben sø (6.3). Bedstemanden var på skandækket ved siden af styrehuset, da han med den ene hånd holdt fast i håndlisten på ruffet eller på styrehustaget og med den anden hånd tog imod en tung taske, der blev langet ud til ham (6.5). En sø, der fik båden til at bevæge sig voldsomt, var medvirkende til at bedstemanden mistede balancen og grebet i håndlisten faldt over bord (6.4 og 6.10). 5

Vægten af tasken, som bedstemanden havde taget imod, kan have bidraget til, at han mistede balancen og grebet i håndlisten (6.10). En lang arbejdsdag, der endnu ikke var slut, kan have medvirket til, at der ikke blev taget passende sikkerhedsmæssige forholdsregler ved afhentning af de to reparatører (6.7). En hensigtsmæssig sikkerhedsline kunne have afbødet, at bedstemanden faldt i søen, da han mistede balancen (6.6). Der var ikke indøvet nogen procedure for bjærgning af en overbordfalden person (6.8). Bedstemanden kom til at ligge i oprørt vand agten for skibet, og det var vanskeligt at holde KALUNDBORG SUPPLY i gunstig position i forhold til ham (6.8). Fartøjsføreren var optaget af at styre fartøjet, og matrosen fra HAAHR TRUMF vidste ikke, hvor redningsmidlerne var placeret (6.8). Samarbejdet mellem fartøjsføreren og matrosen var hæmmet af sprogvanskeligheder, fordi matrosen ikke forstod engelsk (6.8).. Anbefalinger Det er Opklaringsenhedens vurdering, at KALUNDBORG SUPPLY i denne sammenhæng i nogen grad kan sammenlignes med en lodsbåd. Opklaringsenheden anbefaler rederiet at der for sejlads med KALUNDBORG SUPPLY eller tilsvarende fartøjer udarbejdes og indføres en sikkerhedspolitik, hvori der indgår en arbejdspladsvurdering. Opklaringsenheden anbefaler rederiet at kontakte Søfartens Arbejdsmiljøråd i forbindelse med udarbejdelsen af sikkerhedspolitik og arbejdspladsvurdering. Occupational accident on KALUNDBORG SUPPLY on 18 March 2007 Summary The cargo vessel, previous pilot boat, KALUNDBORG SUPPLY was to collect two persons from a tanker on Kalundborg Fjord. On board KALUNDBORG FJORD were the skipper and one crew member. There was a strong breeze and the tanker had turned to give lee for KALUNDBORG SUPPLY. When KALUNDBORG SUPPLY was going alongside the tanker the crew member stepped upon the covering board on port side to fetch some luggage that was being handed to him from the tanker. Just as the crew member had received a bag and intended to go abaft, the vessel moved heavily in the sea and the crew member lost his hold on a hand rail and fell overboard. 6

An AB from the tanker entered at once KALUNDBORG SUPPLY but they did not succeed in rescuing the crew member that had fallen overboard. The crew member did not wear a suitable insulating suit with buoyancy or a work vest. Conclusions The Investigation Division assesses the following factors causal or contributing in the falling over board of the crew member and that he was not rescued: An insufficient safety culture at the owners and on the vessel implied that there was no risk assessment for the vessel and there was no planning, instruction or definite procedure for the work. An insufficient safety culture at the owners and on the vessel implied that the crew member did not use any personal protective equipment such as suitable isolating clothing with buoyancy, life vest or life line. The vessel was designed inappropriately as regards transferring personnel and gear via the covering board and the fore deck. The covering board and the fore deck were risky to walk and work on at open sea. The crew member was on the covering board beside the wheel house as he with one hand held on the hand rail on the top of the deckhouse and with the other hand received a heavy bag that was handed to him. A wave that made the vessel move heavily was contributing to the fact that the crew member lost his balance and his hold on the hand rail and fell overboard. The weight of the bag received by the crew member might have been contributing to the fact that he lost his balance and the hold on the hand rail. A long working, day that was not yet ended, might have been contributing to fact that that no proper safety measures were taken for the collection of the repairmen. A suitable life line might have prevented that the crew member fell into the sea when he lost his balance. No procedure for rescuing a person who had fallen overboard had been practised. The crew member lay in troubled water astern of the vessel and it was difficult to keep KALUNDBORG SUPPLY in a propitious position in relation to him. The sipper was engaged by steering the vessel and the AB from HAAHR TRUMF did not know where the life saving appliances had been placed. The co-operation between the skipper and the AB was hampered by language barriers because the AB did not understand English. 7

Recommendations It is the Investigation Division s assessment that KLAUNDBORG SUPPLY, in this connection, to some degree can be compared to a pilot boat. The Investigation Division recommends that the shipping company prepares and implements a safety policy for operations with KALUNDBORG SUPPY in which a work risk assessment is included. The Investigation Division recommends that the shipping company contacts the Seahealth Denmark in connection to the preparation of a safety policy and a work risk assessment. HERCULES Fire 20 April 2007 Summary The fishing vessel HERCULES was a factory trawler of 7805 GT, designed with plants for deep freezing fish. The vessel was built in Spain for Russian flag in 1990 and was purchased from Vanuatu by a Faroese company in February 2007 and registered in the Faroese Register of Shipping together with her sister ship POSEIDON. The vessels were fishing with pelagic trawls after horse mackerel in the South Pacific Ocean. The catch was frozen without being processed and stowed into the freezing hold. There were 116 crew members, technicians and ship s officers on board, spread over 6 nationalities. On Friday 20 April, the chief engineer of POSEIDON discovered that two newly installed fixtures for fluorescent tubes had become overheated and begun melting the plastic sockets for the tubes and subsequently the plastic covers of the fixtures. The same type of fixtures had also been installed in HERCULES. The chief engineer switched off the electric power supply for these fixtures and warned his colleague in HERCULES by an E-mail the warning. On the same evening, a fire broke out on board HERCULES in the hold on 1 st deck, where great amounts of plastic and corrugated cardboard packing were stored. Very dense smoke spread extremely fast all over the vessel and also to the bridge, because a large number of doors and hatches were open, and because a cable shaft was leading not divided into sections from the cargo hold on 2 nd deck up to a low space below the bridge. The fire alarm systems functioned for a very short while and had only a poor effect. A distress signal was transmitted via VHF to other fishing vessels in the vicinity. Four vessels arrived to give assistance within approximately one hour. 8

The crew gathered on the forecastle while smoke divers were searching in the accommodation to get all crew members out. Due to lack of air supply in their air breathing apparatuses it was necessary to dismiss the smoke divers quickly. No fire fighting was carried out inside the vessel due to lack of air supply in the air breathing apparatuses. 11 crew members perished due to smoke inhalation. 105 persons were evacuated from the ship to other fishing vessels by the use of the vessel s life rafts. The vessel was on fire for approximately three weeks. All processing compartments, cargo spaces, accommodation and other machinery spaces burned out. The engine room remained almost undamaged by the fire. Approximately one month after the fire broke out, the vessel was towed to a Chilean port. It was eventually declared a Total Constructive Loss. 9

Redegørelser Reports Redegørelse fra Opklaringsenheden Arbejdsulykke med MOB-båd 15. februar 2008 Faktuel information ESVAGT GAMMA, OZPA2, IMO No. 8127579, er et supplyskib på 1361 BT. Det er bygget i 1985 og er hjemhørende i Esbjerg. ESVAGT GAMMA tilhører ESVAGT A/S og anvendes som rednings- ankerhåndterings- bugserings- og supplyskib. ESVAGT GAMMA Foto www.fragtskibe.dk Arbejdsulykken, hvor en 35-årig skibsassistent kom til skade ved fald med skibets MOB-båd, fandt sted, mens skibet lå langs kaj i Esbjerg. Skibet havde på tidspunktet for arbejdsulykken fast base i Esbjerg og foretog ugentlige ture i Nordsøen i forbindelse med servicering af offshoresektoren. 10

Hændelsesforløb Den følgende beskrivelse af hændelsesforløbet er baseret på interview med den tilskadekomne skibsassistent og skibets fører. SELER TIL SURRING MOB-båden efter faldet. Foto ESVAGT A/S I forbindelse med ophold i Esbjerg medio februar var ESVAGT GAMMA s MOB-båd sendt til eftersyn/service, da båden ikke kunne holde luft på grund af en utæthed i de bærende pontoner. MOB-båden kom tilbage fra eftersyn/service den 15. februar om formiddagen. Båden blev hejst om bord af 1. styrmanden ved hjælp af en kran i styrbord side. Efter at båden var placeret i sit leje, huggedes løberwiren ud, da kranen skulle anvendes til ombordtagning af proviant m.m. Sidst på eftermiddagen, klokken 16.35, bad 1. styrmanden skibsassistenten om at surre MOB-båden. Dette gøres ved at to seler føres rundt om båden fra den ene side af lejets underside til den anden. Når selerne er opgjort, hænger de lodret ned fra deres fastgøring i lejet underside. Når selerne er trukket rundt båden, strammes de op. For at få fat i selerne satte skibsassistenten sig i bådens bagbord side og læner sig ud over denne. Herved får tippede båden ud af sit leje og styrtede ned på det hoveddækket med skibsassistenten. Skibsassistenten ramte dækket først, hvorefter båden faldt ovenpå ham. Bådens fald bremsedes delvis ved at forstævnen ramte et mindre fartøj, der stod surret på hoveddækket. Skibsassistent landede på sin venstre side og mistede kortvarigt bevidstheden. Rederiet har efterfølgende oplyst, at 1. styrmanden bad skibsassistenten om, at surre båden og hugge wiren i båden. 11

Af føreren og andre tililende besætningsmedlemmer blev skibsassistenten anbragt på en helikopterbåre efter ønske fra redningsmandskabet (Falck). Skibsassistenten blev løftet i land med styrbord kran, og bragt af en ambulance til Esbjerg Sygehus. Skibets afgang fra Esbjerg blev forsinket med én dag. Skibsassistenten er uddannet på et 10 ugers svendekursus med baggrund i en håndværksmæssig uddannelse og havde ingen forudgående fartstid i handels- eller fiskeskibe. Udmønstringen i ESVAGT GAMMA var hans første, og påmønstringen var den 11. februar 2008. I forbindelse med ansættelsen i Esvagt A/S gennemgår skibsassistenten en række kurser, herunder i Fast Rescue Boat. Oplæringen om bord skete ved sidemandsoplæring hvor skibsassistenten fulgte en erfaren skibsassistent i dennes arbejde. MOB-båden har sin egen kran i bagbord side, og opereres normalt af denne kran, hvis løber derfor normalt er fastgjort til MOBbåden. På dagen for arbejdsulykken var denne kran svinget ud til bagbord side for at give plads til ombordtagning af proviant med mere. Derfor blev styrbord kran anvendt til at ombordtage MOB-båden og placere den i dens leje. Da styrbord kran efterfølgende skulle anvendes huggedes MOB-båden af, og båden lå således i sit leje uden at løberen var fastgjort til bådens løfteanordning. Der var stor travlhed om bord på grund af forestående afsejling fra Esbjerg. MOB-båden fastgjort i sit leje på normal vis. Analyse og konklusion Det var første gang, at skibsassistenten skulle surre MOB-båden, men han havde tidligere surret skibets Fast Rescue Boat, der surres og sikres på tilsvarende måde som MOB-båden. Ingen om bord, havde sikret, at MOB-båden, efter at være taget om bord med styrbord kran, var blevet sikret ved at kranwiren fra bagbord kran var fastgjort til bådens løfteanordning. Hermed lå båden frit i lejet kun understøttet af dette. 12

Skibets ISM-system indeholder ingen arbejdspladsvurdering eller beskrivelse af den specifikke opgave, det var at sikre eller arbejde i MOB-båden. Det er Opklaringsenhedens opfattelse, at årsagerne til arbejdsulykken var: At kranwiren ikke var fastgjort til MOB-bådens løfteanordning. At skibsassistenten ikke havde modtaget tilstrækkelig instruktion i surring/sikring af båden. At MOB-bådens leje var uhensigtsmæssigt konstrueret. Tiltag Om aftenen den 15. februar kaldte skibets fører besætningen sammen på skibets bro og orienterede om ulykken. Efter arbejdsulykken har skibet udarbejdet en arbejdspladsvurdering vedrørende Arbejde i / eftersyn af MOB-båd til sikring af gentagelse af faldulykker af denne slags. Denne arbejdspladsvurdering trådte i kraft den 26. februar 2008. Esvagt A/S arbejder på at ændre MOB-bådens leje, således at denne også ligger stabilt i lejet, når krogen til løft af båden er hugget af og selerne er opgjort. ESVAGT A/S har efter arbejdsulykken ved audit i rederiet skibe, undersøgt de lejer, som MOB-både og lignende fartøjer ligger i. ESVAGT A/S har kommunikeret ud til alle rederiets skibe, at hvis en MOB-båd er placeret mere end 2 meter over dæk eller repos, gælder reglen om faldsikring, når man befinder sig i båden. I 2001 skete en tilsvarende ulykke, hvor en MOB-båd faldt ned fra sit stativ med en person om bord. Se Opklaringsenhedens ulykkesrapport om denne ulykke på følgende link: Anbefalinger Opklaringsenheden anbefaler, at Søfartens Arbejdsmiljøråd udsender en advarsel til alle skibe om arrangementer af tilsvarende type, hvor mindre fartøjer ligger i et leje uden sikring af nogen art, og hvor bådene kan vælte ud af lejet, når personer er i båden. http://soefart.inforce.dk/graphics/synkronlibrary/sofartsstyrelsen/publikationer/oke/ulykker_2001/arbejdsulykke_181201_cec_force.pdf 6. maj 2008 Opklaringsenheden 13

Occupational accident on ESVAGT GAMMA on 15 February 2008 Summary After being a shore for maintenance ESVAGT GAMMA s MOB-boat returned to the ship and placed in its foundation by another crane than the one normally operating the boat. Later the same day a ship s assistance was asked to lash/secure the boat. While working in the boat it overbalanced and fell to the deck. Conclusions It is the opinion of the Division for Investigation of Maritime Accidents that the causes to the occupational accident were: That the crane wire was not fastened to the lifting arrangement of the MOB-boat. That the ship s assistant had not been given sufficient instruction in lashing/securing the boat. That the construction of the foundation of the MOB-boat was inexpedient. Initiatives On the evening of the accident the master gathered the crew and informed about the accident. A Work Risk Assessment has been elaborated and implemented for work in the MOBboat when it rest in its foundation. ESVAGT A/S is changing the foundation of the MOB-boat to ensure the stability of the boat when the lifting wire is not fastened. ESVAGT A/S has been examining all other ships in its fleet to prevent similar accidents. ESVAGT A/S has informed all ships about mandatory use of personal safeguarding when working in MOB-boats if they are placed more than then 2 meters above deck. Recommendations The Division for Investigation of Maritime Accidents has recommended that Seahealth Denmark issues a warning to all ships that carry arrangements of a similar type as the one on ESVAGT GAMMA. 14

The report is available in Danish. The report can be found in the Danish section of the homepage of the Danish Maritime Authority at the following link: http://soefart.inforce.dk/graphics/synkron- Library/Sofartsstyrelsen/Publikationer/OKE/redegoerelser/2008/ESVAGT%20GAMMA%20-%20150208.pdf 15

Report from the Division for Investigation of Maritime Accidents The grounding of WANI WILL on 24 February 2008 Factual information WANI WILL, IMO No. 7638521, is a 2,020 GT, 2,250 DWT General Cargo Multipurpose Ship with a length of 88 m. It is built in 1978, registered in Barbados and classed in Det Norske Veritas. WANI WILL departed New Holland, United Kingdom, on 21 January at 1800 (LT) with a crew of 8. After discharging a cargo of rapeseed meal the ship went in ballast to Parnu, Estonia. The draft was 2,30 m fore and 3,20 m aft. On 24 February WANI WILL grounded in position 55 05 4 N - 014 41 6 E at 0526 LT just 150 m south of Roenne Harbour. After having discharged all bunker oil from the tank in the double bottom and some lubrication oil the ship was refloated on 25 February at 2249 LT and towed to Roenne Harbour. A diver s survey the next day unveiled extensive damage to the bulbous bow and the forepeak tank. After repair the ship was back in service 14 March 2008. 16

Narrative The following section is based on the investigation on board WANI WILL by the Investigation Division on 25 February and on the Division s interview of the master, chief officer and reports from the police on Bornholm. The 2 nd officer did not wish to give a statement to the Division for Investigation of Maritime Accidents. At the time of the grounding and 6 hour prior it was cloudy and the wind came from a westerly direction with a speed of approximately 13 m/s. The wave height was 2 m and the visibility about 2 nautical miles. The 2 nd officer, the chief officer and the master shared the bridge watch as OOW. The voyage from the Kiel-canal to Parnu in Estonia was planned by the 2 nd officer and was approved by the master. The planning included positions at waypoints, courses and distances, and the voyage planning was set out in suitable paper charts. Furthermore the planned route was typed in on the two Furuno GPS Navigators on the bridge. The GPS s were not connected to the autopilot, so any change of course had to be done manually. Extract from WANI WILL s British Admiralty Chart of Bornholmsgat According to the master he left the bridge at 0025 on 24 February after handing over the watch to the 2 nd officer. At that time the ship was in the traffic separation north off Rügen, and the course was 058. According to AIS-information received from Danish 17

Maritime Safety Administration the course is altered at 0020 to 071 toward the next waypoint at the entrance of the traffic separation at Bornholmsgat between Bornholm and Sweden. This change of course is registered in the ship s logbook by the 2 nd officer at 0040. This is the last entry in the logbook on the 0000 0400 watch. The course was to be altered at approximately 0345 to course 038. The course was not altered, and the ship continued to steer course 071 until it went aground at 0526 at a speed of 11.5 knots. Extract of AIS plot from Danish Maritime Safety Administration s display system The master explained that he was sleeping at the time of the collision which woke him up. He ran immediately to the bridge which he found unmanned. He made contact to the chief officer and woke up the other crewmembers. The chief officer explained that he had not been awoken by the 2 nd officer prior to his watch at 0400, which is the normal procedure. He woke when the ship went aground and rushed to the bridge finding the master there. He did not see the 2 nd officer and did not know where he was. After about 5-6 minutes the 2 nd officer arrived at the bridge. Analysis and conclusion In connection with the change of watch it is the custom that the officer leaving the watch rouses the officer to go on watch. The chief officer explained that he had not been aroused by the 2 nd officer prior to his watch at 0400. 18

According to the Shipboard Main Manual, Section 7.4, it is the responsibility of the master to ensure proper watch-keeping on the bridge such as to have a designated look-out or not. The master explained that the key parameters for setting a designated look-out were the traffic intensity, the weather and the proximity to the coast. On the day of the grounding, the master had assessed that there were no need for a designated look-out. Approximately 3 hours before the grounding the OOW on board the ferry DUEODDE observed by AIS, that WANI WILL did not make the expected turn to port to set the course at the traffic separation in Bornholmsgat. When WANI WILL was approaching Roenne Harbour he called the ship by the VHF on channel 12 and 16. There was no reply to the calls. At 0848 a blood sample was taken to test the content of alcohol in the blood of the 2 nd officer. The result of the test was a blood alcohol content of 0,66 per thousand. Calculating 8.5 hours back gives a blood alcohol content of at least 1,55 per thousand at the start of the 2 nd officers watch. According to the Shipboard Main Manual policy on drug and alcohol abuse, the acceptable level of blood alcohol content at any time on board must never exceed 0.5 per thousand. According to the crew rest period form for the 2 nd officer, he worked a total of 10 hours on 23 February, in the periods 0800 1200 and 1800-2400. The grounding of WANI WILL was caused be the following: The 2 nd officer was incapacitated due to consumption of alcohol. The 2 nd officer left the bridge, leaving the bridge unmanned. The master did not ensure that the 2 nd officer was fit for duty when handing over the watch. A proper lookout was not maintained under the prevailing circumstances. The ship was not equipped with a Bridge Navigational Watch Alarm System. It is the opinion of the Investigation Division, that a Bridge Navigational Watch Alarm system would have avoided the grounding of WANI WILL. Recommendations The Investigation Division recommends the owner of WANI WILL to equip the ship with a Bridge Navigational Watch Alarm System. 6 May 2008 The Division for Investigation of Maritime Accidents 19

Redegørelse fra Opklaringsenheden Fiskeskib TINA ROSENGREN arbejdsulykke 23. august 2007 TINA ROSENGREN ved kaj, billedet viser agterskibet med muslingeskrabere og rejste bomme Faktuel information TINA ROSENGREN er et grønlandsk fiskeskib på 241 BT, indrettet og rigget til fangst og forarbejdning af muslinger i Grønland. Den 23. august 2007, klokken ca. 17.00, kom et besætningsmedlem, i denne redegørelse kaldet dæksmanden, alvorligt til skade, da han på skibets agterdæk skulle reparere en muslingepose af jernringe under en muslingeskraber. Dæksmanden, 50 år, har sejlet siden 1975 ca. halvdelen af tiden som fisker. Dette var første gang, han var om bord på en muslingeskraber. 20

Muslingefiskeriet foregik med to tunge skrabere, der blev sat ud og taget ind over hækken med hver sin bom. De fyldte muslingeposer tømtes i hver sin kasse på agterdækket, hvorfra muslingerne med et transportbånd blev ledt under dæk til rensning og forarbejdning. Et træk med muslingeskraberne tog ca. 15 minutter, og tømning af posen tog ca. 10 minutter. Muslingeposen var fremstillet af jernringe, og de skulle ofte repareres. Efter ca. to træk skulle posen eftergås for skader. I forbindelse med reparation kunne skraberen drejes, men den var ret tung at få rundt. Under slæbning lå bommene ned over hækken, og når skraberne blev hevet op og til bloks, løftedes bommene op, og skraberne med poser kom ind over hækken og kunne tømmes i hver sin kasse på agterdækket. Når der skulle arbejdes på skraberne eller poserne, skulle de rejste bomme sikres i opretstående position med hver sin sikkerhedskæde. Hver sikkerhedskæde var forsynet med en åben krog, der skulle gøres fast i en ring på bommen. Hændelsesforløb Det følgende i dette afsnit er baseret på fiskeskipperens skriftlige rapport og dæksmandens mundtlige forklaring til Opklaringsenheden samt rapporter fra politiet i Nuuk og Søfartsstyrelsen i Nuuk: TINA ROSENGREN sejlede fra Nuuk den 19. august 2007 til fiskeri efter kammuslinger. Der var 17 mands besætning, hvoraf to mand, fiskeskipperen og dæksmanden, udførte fiskeriet. De øvrige tog sig af forarbejdningen under dæk. Den 23. august 2007, klokken ca. 16.40, da skibet var på pos. 63 55,7 N 51 41,6 V, mellem øerne Angissorsuaq og Akilia ca. 15 sømil sydvest for Nuuk, var posen til bagbord skraber beskadiget og skulle repareres. Der var sydvestlig vind, 10-15 m/sek., og ringe sigtbarhed. Fiskeskipperen gik ud på agterdækket for at hjælpe dæksmanden. Han havde set på fjernsynsskærmen i styrehuset, at dæksmanden satte sikkerhedskæden på bommen, men han bemærkede ikke, at kæden var sat på den forkerte bom. De drejede skraberen parallelt med kassen, så de begge kunne komme til at arbejde. Fiskeskipperen stod forrest i kassen, og dæksmanden agterst. Det ville tage 5-8 minutter at udføre reparationen. Posen skulle fires lidt ned for at komme i passende arbejdshøjde, og fiskeskipperen gik ind i styrehuset for at fire af. Dæksmanden gav tegn til, at fiskeskipperen kunne fire lidt. Han lænede sig lidt ud til siden agten for posen for at give tegn til fiskeskipperen, som han kunne se gennem vinduet på styrehusets agterpart. Fiskeskipperen justerede skraberens højde sådan, at posen lige akkurat nåede ned i kassens bund og sådan, at de kunne arbejde og lukke hullerne i posen. 21

Fiskeskipperen skulle også holde øje med kysten og var nødt til at få skibet væk fra nogle skær i nærheden. For at få hovedmotoren til at yde mest muligt, stoppede han hydraulikpumperne, hvad der var ganske normalt. Halvvejs i drejet styrbord over hørte han et højt brag agter. Bagbord bom var faldet ned. Derved var skraberen drejet og havde bevæget sig agterover og ramt dæksmanden, der var blevet trukket halvvejs ud over siden. dæksmandens arbejdsposition. Fiskeskipperen kunne på fjernsynsskærmen se, at bommen var faldet ned på lønningen, og at skraberen var ude af kassen. Han så kun noget af dæksmanden, der lå fastklemt mellem bom og lønning. Han vidste straks, at han ikke kunne løfte bommen op, uden at dæksmanden ville falde ud. 22

Bagbord bom liggende ned over hækken Styrbord sikkerhedskæde hugget an i bom og bagbord sikkerhedskæde hængende løst 23

Fiskeskipperen løb ud på agterdækket og sikrede dæksmanden med et reb og fik derefter løftet bommen op. Derved kunne han få dæksmanden fri og trukket ham indenbords og bragt hen til styrehuset. Han kaldte på kokken, så de kunne få dæksmanden lagt i aflåst sideleje og pakket ind i nogle dyner, så han ikke blev kold. Fiskeskipperen vidste, det skulle gå meget hurtigt med at få dæksmanden til sygehuset, så han sejlede mod Nuuk med størst mulig fart. Undervejs kaldte han politiet over mobiltelefon og rekvirerede ambulance, der skulle være parat ved skibets ankomst. Skibet ankom til Nuuk ca. halvanden time senere, og dæksmanden, der havde pådraget sig meget alvorlige kvæstelser i hoved og på overkrop, blev bragt til sygehuset i Nuuk. Derfra blev han senere overført til Rigshospitalet til fortsat behandling. Efter ulykken blev spillets bremser afprøvet med og uden hydraulikpumper indkoblet. Spilbremserne fungerede, som de skulle. Dæksmanden husker ikke, om sikkerhedskæden var sat på bagbord bom, før reparationsarbejdet blev påbegyndt. Ifølge fiskeskipperen var der sat sikkerhedskæde på den ene bom, da reparationsarbejdet blev påbegyndt. Men først da ulykken var sket, blev han opmærksom på, at sikkerhedskæden var sat på den forkerte bom i denne situation, nemlig styrbord bom. Analyse og konklusion Der er ingen umiddelbar forklaring på, hvorfor der ikke blev sat sikkerhedskæde på den bagbord bom, hvori den pose, der skulle repareres, hang. Bagbord bom har kunnet holde sig i opretstående position uden sikkerhedskæde, fordi den sad i bekneb med styrbord bom. Da skibet drejede hårdt til styrbord og girede først til den ene side og så til den anden side og samtidig bevægede sig i søen, er bagbord bom gået løs af beknebet og faldet ned over dæksmanden. Ifølge fiskeskipperen havde han instrueret dæksmanden i, hvordan arbejdet skulle udføres, herunder også hvordan denne skulle reparere posen. Det er Opklaringsenhedens vurdering, at følgende forhold førte til ulykken: Bagbord bom var ikke sikret med sikkerhedskæde. Bagbord bom gik i bekneb med styrbord bom, så det ikke straks kunne konstateres, at bagbord bom ikke var sikret, da der blev firet ud. Ved reparation af poserne udgør området agten for bommene og i kasserne en særlig sikkerhedsrisiko. Sikkerheden er helt afhængig af behørig sikring af bommene med kæde. 24

Utilstrækkelig tilrettelæggelse af arbejdet og utilstrækkelig kontrol af sikkerhedskæden. Dæksmanden, der var ny om bord, var ikke tilstrækkeligt instrueret om sikkerhedsforanstaltninger. Arbejdet var ikke tilrettelagt, så det kunne udføres sikkerhedsmæssigt forsvarligt. Anbefalinger Opklaringsenheden anbefaler skibets ejer, at der i samarbejde med Fiskeriets Arbejdsmiljøråd udarbejdes en risikovurdering for arbejdet om bord. Opklaringsenheden anbefaler skibets ejer, at dæksmandskab bliver nøje instrueret i sikkerhedsforhold og sikre procedurer i forbindelse med arbejdets udførelse. Opklaringsenheden anbefaler skibets ejer, at sikkerhedskæder forsynes med lukket krog. Opklaringsenheden anbefaler skibets ejer, at man forbedrer sikringssystemet for bommene, således at der ikke kan ske fejltagelse ved montering af sikkerhedskæderne, f.eks. ved at bomme og tilhørende sikkerhedskæder males i samme farve men forskellig for henholdsvis bagbord og styrbord side, og/eller de tilpasses sådan, at en kæde ikke kan sættes på den forkerte bom. 23. maj 2008 Opklaringsenheden 25

Redegørelse fra Opklaringsenheden Blindpassager omkommet efter fumigering i lastrum DANICA BROWN er et lastskib på 997 BT, bygget i 1986. Skibet har et lastrum med mellemdæk. Skibet er bemandet med skibsfører, styrmand, 3 ubefarne skibsassistenter og kok. DANICA BROWN lå langs kaj i Tema Port, Ghana og lastede bomuldsfrø til La Corruna, Spanien. Lastningen foregik over flere dage. Den 2. august måtte skibet forhale til reden inden skibet den 3. august returnerede til kajen og afsluttede lastningen. Lastning foregik ved at sække med bomuldsfrø blev kørt frem på lastbiler, sækkene blev lagt i slæng, hejst om bord med skibets grej og i lasten blev sækkene så skåret op og tømt med håndkraft, da ladningen skulle være i bulk. Til dette arbejde var der op til 50 havnearbejdere. 2 gæng arbejdede på kajen og 2 gæng arbejdede i lastrummet med at sprætte op og tømme sække. Senere kom der også havnearbejdere med skovle for at trimme lasten. Der var derfor op til 40 havnearbejdere i lastrummet ad gangen. DANICA BROWN havde hele tiden et besætningsmedlem på vagt foruden enten styrmand eller skipper. Desuden var der to vagtsmænd fra agenten om bord, når lastningen foregik. Bortset fra lastrummet var alle rum hele tiden aflåst, på nær en indgang i styrbord side. Lastningen af 859 t var afsluttet den 3. august kl. 20. Efter lastning og før fumigeringen blev der af skibets besætning kigget rundt i last og råbt ned i nedgangene til lastrummet. Lastrummet var fyldt op til lugedækslerne og ligeledes i nedgangene var der fyldt op. Efter undersøgelsen blev der sat hængelås på nedgangene. Også i aptering og under bakken blev der undersøgt for blindpassagerer i forbindelse med afgang, men der blev ikke fundet nogen. Fra kl. 20.45 til 21.15 blev lasten fumigeret med pesticid Aluminium phosphide, der ved reaktion med vand danner Hydrogen Phosphine, PH3. Fumigeringen blev foretaget af SGS Sanitec Ghana. Lugerne blev derefter lukket. Lastrummet var helt fyldt, så det kneb at lukke lugerne. Kort efter midnat afgik skibet. Efter fumigeringen blev der hver 4. time målt for gasudslip i alle tilstødende rum til lasten, herunder også rum under bakken. Dagen efter afgang forløb med at vaske ned på dæk og aptering. Der var derfor besætningsmedlemmer på dækket hele dagen, mens det var dagslys. Gasmålingerne forsatte. Der var ingen som hørte noget usædvanligt. Søndag den 5. august 2007 - anden dag efter afgang kl. ca. 22.20 (ZT (0)) hørte udkiggen en metallisk bankelyd. Skibet var da på position 4.08,91 N 004.58,36 V ca. 110 sømil fra Abidjan. Skibsføreren sendte ham ned på dækket for at undersøge, hvor 26

lyden kom fra og han kom chokeret tilbage med meldingen om, at der var nogen i lastrummet. Der blev slået alarm om bord og alle blev purret ud. Det viste sig, at der var to blindpassagerer i lastrummet. De havde klapret med håndtagene til nedgangslugen ude for, for at give lyd fra sig, men kunne ikke komme ud, da der var sat hængelås på. De blev straks lukket ud og hjulpet hen agter. Den ene blindpassager havde det nogenlunde, men den anden trak knapt nok vejret, da han kom ud. Han var ikke ved bevidsthed, kunne ikke tale, øjnene var næsten lukkede, og det så ud til at han havde opstød i halsen og store problemer med at trække vejret. Det var meget vanskeligt at registrere puls. Muligvis var der en meget svag puls. Der blev straks givet ilt med apparat (25 liter), men manden blev dårligere. Der blev givet hjertemassage og kunstigt åndedræt. Overstyrmanden overtog behandlingen, mens føreren gik til radiostationen, for at kontakte Radio Medical. Han udsendte også en PAN PAN melding med ønske om medical assistance fra andre skibe og satte kurs mod nærmeste havn, som var Abidjan. Klokken var da 22.30. Klokken 22.41 sendte skibsføreren en e-mail over Inmarsat C til rederiet og Radio Medical, hvor han bad om oplysninger om, hvad der kunne gøres for den syge. Radio Medical blev kl. 22.53 (ZT (0)) ringet op af rederiet og orienteret om situationen. Radio Medical ordinerede ATROPIN, men dette var ikke om bord. Der er ikke krav om, at ATROPIN skal være i skibets medicinkiste. Radio Medical tilrådede at genoplivningsforsøget med bl.a. ilt blev fortsat. Klokken 22.51 sendte skibsføreren en ny e-mail til Radio Medical, hvoraf det fremgik, at der de sidste 20 minutter ikke havde været livstegn. Man havde indtil da givet ilt, hjertemassage og kunstigt åndedræt. Ca. kl. 23.05 ringede rederiet igen til Radio Medical og oplyste, at den ene blindpassager var død. Ved lastrumsnedgangen blev målt en værdi på 3 ppm efter fundet af de to blindpassagerer. Grænseværdien for Aluminium Phosphide (PH3) er 0,3 ppm. Den overlevende blindpassager fik også ilt og blev holdt under konstant observation de følgende dage. Den afdøde blev lagt i et fryserum, og det blev efter samråd med rederiet besluttet ikke at gå til Abidjan, men at fortsætte til Spanien. Kl. 23.55 ændredes kursen atter mod La Coruna. Begge blindpassagerer var fra Ghana. Udover almindelig beklædning, havde begge armbåndsur. Begge havde et id-kort fra Ghana Dock Labour Company. Den afdøde blindpassagers id-kort var ikke hans eget. Den overlevende blindpassager oplyste, at de kom om bord som havnearbejdere i et gæng. De var kommet ned gennem forreste lastrumsnedgang og havde gravet sig ned i bomuldsfrøene, og fandt et luftrum 15-20 cm. under dækket. 27

Ifølge føreren, må nogen af de andre havnearbejdere have hjulpet med at skjule dem. Fumigeringen Fumigeringen blev udført af firmaet SGS Sanitec Ghana Fumigation Services. I denne forbindelse blev der udfærdiget certifikat underskrevet af firmaet og skibsføreren. Et dokument Fumigation in Transit Safety and Ventilation Procedures blev udfyldt og underskrevet af skibsføreren og Licensed Fumigator in charge. Dokumentet indeholder følgende kapitler: 1. Contents 2. Declaration of vessel suitability for fumigation 3. Phosphine fumigation on ships 4. Fumigated spaces 5. Safety instructions 6. Ventilation & disposal instruction 7. Safety materials on board 8. MSDS (Material Safety Data Sheet) & First aid information 9. Instructions for J-SYSTEMtm FUMIGATION I dokumentet henvises til Recommendations on safe use of pesticides, der er et supplement til IMDG koden. Under First aid information oplyses, at der skal gives kunstigt åndedræt. Der står intet om anvendelsen af ATROPIN. Der henvises desuden MFAG (Medical First Aid Guide for Use in Accidents Involving Dangerous Goods) tabel 550. Dette er en henvisning til en ældre udgave af MFAG. Ifølge seneste udgave af MFAG, der også er et supplement til IMDG koden, oplyses i Tabel 17, at forgiftning fra ORGANOPHOSPHOROS INSECTICIDE kan forsøges behandlet med ATROPIN i forbindelse med lægelig rådgivning over radio. Når man slår op i IMDG-koden med navnet ALUMINIUM-PHOSPHIDE, der har UN nr. 3048, bliver man ikke henvist til tabel 17, ligesom UN nr. 3048 ikke indgår i tabel 17. Ifølge Recommendations on safe use of pesticides, der I teknisk forskrift nr. 9 af 18. august 2000 om anvendelse af pesticider I skibe er gjort obligatorisk for danske skibe: 3.4.3.7 The ship should carry: the necessary medicines and medical equipment. Ifølge dokumentet og Recommendations on safe use of pesticides skal the fumigator in charge placere advarselsskilte ved alle indgange til rum der fumigeres. Opklaringsenheden har ikke fået oplysninger om, at der var placeret sådanne skilte. Adgangen til lastrummet blev låst med hængelås. Besætningen blev mundtligt instrueret om, ikke at gå ned i lastrummet. Der var ikke udarbejdet skriftlig arbejdspladsvurdering. I skibets SMS er der instruktioner om blandt andet søgning efter blindpassagerer i hele skibet før afgang. Om bord forefandtes Recommendations on safe use of pesticides og MFAG. 28

Skibsføreren havde været på sygdomsbehandlerkursus i 2004. Analyse og konklusion Der blev under lastningen holdt vagt både af skibets besætning og af vagter fra land. Efter lastningen blev hele skibet gennemsøgt af besætningen. Opklaringsenheden mener ikke besætningen havde en realistisk mulighed for at finde blindpassagerne, der havde skjult sig nedgravet i bomuldsfrøene. Under de aktuelle forhold var det heller ikke realistisk at holde tal på havnearbejderne. Der var tilsyneladende ikke opsat skilte om den forestående fumigering. Hverken under arbejdet på dækket den 4. august eller i forbindelse med måling hver 4. time i tilstødende rum, herunder også under bakken, hørte besætningen bankelyde. Disse hørtes først ca. 48 timer efter fumigeringen. Det er muligt at blindpassagererne har ventet så længe som muligt med at give sig tilkende, af frygt for at skibet skulle returnere til Ghana for at sætte dem i land. Da rederiet modtog samme e-mail og straks kontaktede Radio Medical, blev der hurtigt oprettet kontakt. Det er Opklaringsenhedens opfattelse, at besætningen handlede korrekt og gjorde, hvad der var muligt mht. behandling og genoplivning. Der var kontakt til Radio Medical via rederiet 12 minutter efter skibsføreren havde afsendt sin første e- mail. Opklaringsenheden kan ikke sige om anvendelse af ATROPIN, hvis det havde været om bord, ville have gjort en forskel i den aktuelle situation. Det fremgik ikke af det til skibet udleverede MSDS (Material Safety Data Sheet), at forgiftning kunne behandles med ATROPIN. Henvisningen i MSDS til MFAG var forældet. Ved at slå op i MFAG via IMDG-koden med navnet Aluminium-phosphide, bliver man ikke henvist til tabel 17, hvor anvendelse af ATROPIN omtales. Opklaringsenheden mener ikke, at skibsføreren på det foreliggende grundlag havde mulighed for at vurdere, om der skulle medbringes ATROPIN på rejsen. Anbefalinger og tiltag Opklaringsenheden anbefaler, at skibets operatør informerer på alle rederiets skibe om, at Radio Medical skal alarmeres med et opkald til +45 75 45 67 66 og kan ikke alarmeres med e-mails over Inmarsat C. E-mails til Radio Medical kan kun bruges efter forudgående aftale. I skibe, der har Inmarsat C, men ikke satellittelefon, skal Radio Medical kontaktes med skibets radioudstyr. I den aktuelle situation kunne Radio Medical have været kontaktet via Lyngby Radio på kortbølgeradio (HF). Radio Medical lægger stor vægt på at tale med sygdomsbehandleren om bord ved den første kontakt. Skibets operatør har efter ulykken i skibets SMS tilføjet instrukser om skiltning og verbale advarsler før fumigering. Center for det Maritime Sundhedsvæsen har igangsat tiltag med henblik på at få AT- ROPIN inkluderet i skibsmedicinkisterne. 26. maj 2008 Opklaringsenheden 29

Stowaway died after fumigation in cargo hold In August 2007 the Danish coaster DANICA BROWN was loading cottonseed in bulk in Tema Port, Ghana. The stowaways came on board as part of the dock worker team and had id-carts from the company. Up to 40 workers were in the hold at the same time. The ship had crewmembers on watch during the loading and additional watchmen from shore were hired. When the hold was fully loaded the ship was searched for stowaways and the entrances to the hold were locked. The cargo was then fumigated with aluminium phosphide by a fumigation company. The ship departed and approximately 48 hours after departure noise was heard from the cargo hold. Two stowaways were found and one of them was unconscious. Radio Medical was contacted and first aid using oxygen was given. The stowaway died less than 30 minutes later. The fumigation was for the most part done in accordance with IMO s Recommendation on the safe use of pesticides. It has not been possible to verify, if warning signs were in place. A Material Safety Data Sheet (MSDS) was handed over to the master by the fumigation company. The reference in the MSDS was made to an old version of the MFAG. Poisoning from aluminium phosphide can in some cases be treated by the medicine AT- ROPIN. It is now under consideration if ATROPIN shall be part of the medicine chest on board Danish ships. 30

Report from the Division for Investigation of Maritime Accidents Engine room fire MAERSK MASTER Factual information MAERSK MASTER, OXEI2, IMO No. 8409379 is an anchor handling supply tug of 3949 BT. The vessel was build in 1986 at Odense Stålskibsværft and is registered under DIS. MAERSK MASTER is owned by A.P. Moeller Maersk, operated by Maersk Supply Service and is performing off-shore operations such as anchor handling, towing, supply duties etc. During a tanker lifting operation a fire broke out in the engine room. The fire could not be extinguished by means of portable extinguishers so actions were taken to engage the engine room water mist system and subsequently the CO 2 system. After approximately 15 min. the fire was under control. The vessel was shortly after towed to a nearby shipyard for inspection. There were no casualties. MAERSK MASTER: By courtesy of Maersk Supply Service Narrative The below description of events is based on statements from the vessels Master, Chief Engineer, Chief Officer & 1st Engineer: 31

The vessel was tanker lifting at position 22 29 0 S 040 06 0 W, holding a shuttletanker with 500 m of work wire paid out. Weather: Wind NNE 10 knots. current about 1.5 knots from NE see about 1 to 1.5 m. The fire At approximately 0430 hrs an engine room alarm was sounded. The Chief Engineer, hereinafter CE, who was on duty went down to the engine room to check the alarm. When entering the engine room he could see smoke and yellow light from flames coming from below ME2 turbo charger. He went into the control room and called the bridge to advice the Chief Officer, hereinafter CO, about the fire but hang up before the CO got to the phone on the bridge because he observed that the fire was increasing. He then made an attempt to extinguish the fire by means of a portable fire extinguisher, but the fire was now so intense that it was impossible to get near it. In the meantime the first fire alarm had sounded on the bridge, but the CE was not aware of this. Therefore he rushed up the staircase with the aim to announce the fire. He shouted loudly that there was an engine room fire and found that he had been heard by the CO who was now aware of the situation. Furthermore the CE informed the CO that he would engage the water mist system assisted by the 1st Engineer, hereinafter 1E. Engagement of water mist system The water mist system could not be engaged manually from the control panel situated by the engine room entrance. The starter button was to be pushed in for 3 seconds according to the instructions by the panel. The CE believed that he pushed the button for 3 second but was not certain. When the CE realized that the system did not start he remembered that there were a number of manually operated bypass valves in the winch garage that could be opened. The CE and 1E proceeded to the winch garage and opened the valves. The water mist system was now activated. After the fire it was discovered that the panel had a malfunction by way of the built-in battery. The water mist system is being tested every month. No malfunctions in the system have been discovered during these tests. Stop of pumps and ventilators In order to limit further increase of the fire and to prepare for CO 2 release the CE now returned to the engine room entrance and activated emergency stop for engine room ventilation and fuel pumps. Engagement of CO 2 system Secondly he ran to the bridge where he encountered the Master, hereinafter MA, for the first time during the event. The MA was informed that the intention was to activate the CO 2 system and that emergency stop of all main engines and quick closing valves had to be activated. Engine room fire flaps were to be closed as well. At this time main engine 2 & 3 were already stopped and the CO was engaged in closing the fire flaps. 32