Indlæg er ikke bare indlæg gænge er ikke bare gænge

Jens V. Bruun O R T O P Æ D I 119 Indlæg er ikke bare indlæg gænge er ikke bare gænge Praktiserende lægers viden om indlæg og gænger er vist yderst beskeden, men vi møder mange patienter i almen praksis med klagen»ondt i foden«. BIOGRAFI: Forfatteren er praktiserende ortopædkirurg. FORFATTERS ADRESSE: Engstien 12, 2630 Taastrup. E-mail: bruun@dadlnet.dk Når man som ortopædkirurg får henvisninger vedrørende fødder, står der jævnligt, at patienter har forsøgt behandling med indlæg, men det har ikke hjulpet. Javel men hvilken type indlæg, til hvilken lidelse? Det samme kan siges om gænger. Forskellige lidelser i foden, der tænkes behandlet konservativt, skal have forskellige typer indlæg. Det er desværre ikke det, der præger mønstret hos patienterne. I det følgende vil jeg kort gennemgå forskellige typer indlæg og nævne, til hvilke lidelser de er egnede. De mål, der angives, er for en normal voksen, så tallene skal modificeres for børn. Man skal hele tiden erindre sig, at der ikke er to fødder, der er ens, og derfor skal der laves individuelle tilretninger. Det er den ordinerende læges opgave at beskrive dette. Det sker så sjældent, at man roligt kan sige aldrig! Derfor virker»indlæg«ofte ikke! I en nylig udkommet bog om fodkirurgi står der kun nævnt et standardindlæg med pelotte og en svag svangstøtte! På et nylig afholdt kursus i fodens sygdomme var det samme tilfældet. Det siger en del om ortopædkirurgers mangelfulde kendskab til konservativ behandling af fodlidelser! Bagfodsindlæg SUSTENTACULUM-INDLÆG Indikation: valgus bagfod platfod Det skal rette en valgus-stillet fod op. Det er ca. 2 cm højt og skal gå ca. 2 cm ind

120 Fig. 1. Sustentaculum-indlæg bagfra. Fig. 3. Indlæg mod hælsporesmerter. Fig. 2A. Sustentaculum-indlæg side-horisontalt. Fig. 4. Indlæg mod hælsmerter. Fig. 2B. 4-årig pige med venstre fod på standardindlæg og højre fod på sustentaculum-indlæg. Fig. 5. Virkningsmekanisme ved indlægsbehandling af hælsmerter. under calcaneus for at kunne støtte op under sustentaculum talare calcanei (Fig. 1 og 2). Det kan laves i plexidur-lignende materiale til børn. Til voksne er materiale som A20 eller lignende bedre, da plexidur ofte føles for hårdt. Det kan modificeres i højde for lidt ældre fødder, som endnu har bevaret rimelig bevægelighed i tarso-metatarsalleddene. Det kan ikke stå alene som behandlingsredskab i tilfælde med forkortet achillessene. J-INDLÆG Indikation: Fascitis plantaris hælsporer Det er ca. 70% effektivt til at behandle den tilstand, der kaldes hælsporer (Fig. 3). Det er så let at lave, at alle læger faktisk burde kunne lære at lave det. APOPHYSITIS CALCANEI-INDLÆG Indikation 1: Apophysitis calcanei hælsmerter hos børn a) Apophysitis calcanei hos børn i vækstalderen. Her er det i praksis 100% effektivt, såfremt det bruges af barnet. Det kan laves i A20 eller andet lignende materiale. Det

121 Fig. 6. Et såkaldt apophysitis-indlæg. laves p.t. kun af én bandagist i Danmark, men det står alle frit at kopiere det. Princippet er, at hælen skal»svæve«frit over underlaget (Fig. 4 og 5). Fig. 7. Indre sålflæk. Indikation 2: Fascitis plantaris hælsporer b) Hælsporer, der ikke responderer på J- indlægget, kan behandles med et apophysitis-indlæg (Fig. 6). Det har vist at være yderst effektivt. INDRE HÆL-SÅL-FLÆK Indikation: En fod der står i supination og ikke kan proneres (Fig. 7). YDRE HÆL-SÅL-FLÆK Indikation: Fod med tilbøjelighed til at vrikke indad, uden at der er indikation for eller patientønske om en lateral stabiliserende operation (Fig. 8). Mellemfodsindlæg SVANGSTØTTEINDLÆG Indikation: pes valgus rigidus tilstivnet platfod Dette er velegnet til den tilstivnede platfod. Opbygningen er som regel kun ca. 1 cm, da patienterne ofte føler, at større opbygning er generende eller smertegivende. Materialevalg kan her variere meget fra patient til patient. A20 og lignende er mulige, Fig. 8. Ydre sålflæk. men tidsvis er blødere materialer nødvendige. Er der meget lidt subkutant fedt, kan det svare sig at lægge et termoplastlag oven på indlægget. Man skal så sige til patienten, at termoplasts bløde effekt ophører i løbet af 3 4 måneder. Det skal så skiftes, med de dermed forbundne udgifter. Termoplast er varmt og derfor ofte ikke hensigtsmæssigt i lukkede sko om sommeren (Fig. 9 og 10).

122 Fig. 9. Aflastningsindlæg bagfra. Fig. 11. Pelotte. Fig. 10. Aflastningsindlæg side-horisontalt. Fig. 12. Principskitse af pelottefunktion. Forfodsindlæg PELOTTE Indikation: Mobil pes planus transversus forfodsfald, mobile hammertå Pelotten, som er på alle standardkøbeindlæg, er god til at løfte en»nedsunken«forfod, når der er mobile hammertæer. Pelotter kan købes løse, men det kan være svært for den enkelte pt. at placere pelotten rigtigt. Talrige gange er det set, at der er byttet om på siderne, eller at den er placeret for langt tilbage i skoen. Det ses også, at der af skofabrikanter er placeret pelotter i sko. Disse tilbagelagte pelotter er virkningsløse, tidsvis generende (Fig. 11 og 12). SOMMERFUGLEINDLÆG Indikation: rigid pes planus transversus forfodsfald, rigide hammertå Her er indikationen nedsunken forfod på baggrund af funktionelle rigide hammertæer. Det vil sige en hammertå, som ikke kan rettes helt ud til strakt stilling. Selv 5- graders fleksion klassificerer en hammertå som en rigid hammertå funktionelt. Aflastningen gør, at det»nedsunkne«capitulum ikke rører underlaget så kraftigt, og derved mindskes smerten. Det kræver nøje beregning at finde ud af, hvor aflastningen skal være. Den bedste metode p.t. er fodterapeuternes»sladresål«. Herudfra er det let at konstruere et sommerfugleindlæg. Materialevalg vil afhænge af det subkutane fedtvævs fylde og styrke. Et lag termoplast vil være hensigtsmæssigt, såfremt der er megen fedtatrofi som hos visse rheumatoid artritis-patienter, der har fået steroid gennem længere tid (Fig. 13 og 14). OMVENDT SOMMERFUGLEINDLÆG Indikation: clavi metatars 1 & 5 følger af nedpresning af 1&5 mellemfodsknogle Her er indikationen patient, som belaster meget hårdt på 1 og 5 capitulum metatars. Ved at løfte op under 2., 3. og 4. capitulum og evt. hulslibe svarende til 1. og 5. capitulum kan man flytte noget af den samlede belastning til 2., 3. og 4. capitulum (Fig. 15 og 16).

123 Fig. 13. Sommerfugleindlæg. Fig. 17. Skitse af den laterale tværpelottes funktionsmåde. Fig. 14. Skitse af sommerfugleindlæggets funktionsmåde. Fig. 18. 6 mm under capitulum metatars 1, set ovenfra. Fig. 15. Et omvendt sommerfugleindlæg. Fig. 19. 6 mm under capitulum metatars 1, set horisontalt. Fig. 16. Skitse af det omvendte sommerfugleindlægs formodede funktionsmåde. LATERAL TVÆRPELOTTE Indikation: Hallux extensus seq. følger efter storetåens bagoverbøjning Bruges ved hallux extensus, hvor caput metatars 1 presses plantart. Ved på denne måde at løfte under de 4 laterale capituli, mindskes trykket under caput metatars 1 (Fig. 17). INDLÆG VED FORFODSFALD EFTER OPERATON FOR HALLUX VALGUS Indikation: I nogle tilfælde står caput af 1. metatars for højt over underlaget i forhold de 4 laterale capituli efter operation for hallus valgus udført ved en osteotomiprocedure. Et indlæg på 6 mm under capitulum metatars 1 klarer i reglen dette umiddelbart (Fig. 18 og 19).

124 Fig. 20. Højhælet damesko med stiv gænge. Fig. 21. Moderat højhælet damesko med stiv gænge. Fig. 22. Herresko med stiv gænge. Fig. 23. Princippet i den stive forfodsgænge. Gængetyper TOTALGÆNGE Indikation: Artodesis talo-cruralis stift ankelled Denne bruges, når ankelleddet ikke kan fungere permanent, eller for en periode. Den findes i en del bandager til brug ved svære ankelskader. STIV FORFODSGÆNGE Indikation: Ophævelse af ledbevægelighed i metatarso-phalangealled (Fig. 20, 21 og 22) Rigtigt konstrueret er den meget hensigtsmæssig til aflastning af forfodsproblemer, hvor man vil ophæve funktionen i tæernes metatarso-phalangeal led (MP-led), og derigennem mindske trykket under capituli. Desværre bliver den ikke altid rigtigt konstrueret, da nogle håndskomagere ikke vil fravige det, de har lært i tidernes morgen, og det er desværre ikke altid rigtigt. Håndskomagerne kan således ikke lave stiv forfodsgænge på støbte gummisåler. Det påstår de, men den teknik, de bruger, gør, at hele princippet i effekten ophører. Gængen skal fordele sig med 35/65% foran/bagved toppunktet for gængen (hvor hældningskoefficienten for gængens matematiske kurve ændrer fortegn). Hældningen derfra til skosnude skal være 23 (Fig. 23). Det afviser mange håndskomagere på trods af, at der er en videnskabelig opgørelse, der viser, at sådan opnår man den største nedsættelse af trykket under capituli metatarsae. Hvis målene ikke gøres som anført, mindskes effekten af gængen. Lægges gænge for langt frem, som i en Boot-sål, stiger trykket i forfoden.

125 Fig. 24. Bar graph showing mean peak pressure of forefoot in different shoe modalities worn by entire group. *) P<.000 for rocker versus boot and shoe. Håndsyede sko/fabriksfremstillede håndsyede sko og ortopædiske tilretninger på fabriksfremstillede sko Ved ordination af håndsyede sko skal man beskrive, hvordan skoen skal fungere og se ud, om den skal være bred, om der skal være gænge, hvor stor en del skal være fortil, og hvor stor en del bag gængens toppunkt (35/65%), om der skal være specielle forhold vedrørende skoens indre sål (som ved indlæg). Man bør tale kosmetik med patienterne, så de får en sko så tæt på det, de gerne vil have, evt. via skoforretningernes kataloger. Man må gøre sig klart, at nogle patienten ikke siger fra under fremstillingsprocessen, hvis de ikke vil have den pågældende sko, men først siger fra ved udleveringen, og så mister håndskomageren let ca. 10.000 kr. uden kompensationsmulighed. Det er den væsentligste årsag til, at mange håndsyede sko ikke fremstilles til foden, men til håndskomagerens opfattelse af patientens kosmetiske accept; med den konsekvens at der bliver en manglende pasform og klager bagefter. Ved ordination af fabriksfremstillede håndsyede sko skal man særligt beskæftige sig med indlæggets opbygning samt skoens pasform og funktion til den pågældende fod, om der skal være gænge under sålen. Desværre er de fleste af disse sko udstyret med støbte gummisåler, hvad der i realiteten gør forfodsgængens effekt illusorisk på en sådan sko; uanset skomagernes anden postulering. Dertil har jeg set for mange uanvendelige gænger på støbte gummisåler. Ved ordination af ortopædiske tilretninger på fodtøjet er det nødvendigt at præcisere helt nøjagtigt, hvad det er, man ønsker foretaget. Her er det nødvendigt igen at sige, at gænge på støbte gummisåler ikke fungerer. Det var ønskværdigt med kurser for bandagister, skomagere, fodterapeuter og ortopædkirurger om ordination af de nævnte hjælpemidler, og hvordan og hvorledes de udføres og hvorfor. Der burde være en eksamen og udstedelse af licens til dem, der kunne bestå en sådan prøve, og kun de med licens bør have ordinationsret og fremstillingsret i relation til tilskud fra de offentlige kasser. Indlægstyper og forfodsgænger kan ses på www.ortkirkoege.suite.dk Interessekonflikter: ingen angivet.