REGION HOVEDSTADEN Underudvalget vedrørende psykiatri- og socialområdets møde den 14. maj 2008 Bilag til sag nr. 2 og 3
Region Hovedstaden Underudvalget vedrørende psykiatri og socialområdet Afrapportering om distriktspsykiatri og opsøgende og udgående indsats 14. maj 2008 UDKAST
Indholdsfortegnelse 1. Indledning 3 2. Aktivitet, personale og udgifter i distriktspsykiatrien 3 3. Fremtidig distriktspsykiatrisk betjening 5 4. Aktivitet, personale og udgifter i opsøgende psykiatriske team 6 5. Effekt af opsøgende psykiatriske team 7 6. Placering af OP-team og OPUS-team 9 7. Samarbejde mellem opsøgende psykiatriske team og kommunerne 10 2
1. Indledning Underudvalget vedrørende psykiatri- og socialområdet skal i henhold til sit delkommissorium analysere og overveje den distriktspsykiatriske og opsøgende/udgående indsats. Udvalgets afrapportering omfatter en kortlægning af de distriktspsykiatriske og opsøgende enheders personaleforbrug og aktivitet i 2007. Der redegøres for de aktuelle overvejelser med hensyn til den distriktspsykiatriske betjening. Herefter følger en redegørelse for, hvordan oprettelsen af opsøgende team påvirker behandlingens effekt. Redegørelsen er baseret på erfaringer fra det tidligere H:S, andre regioner og internationale erfaringer. Det vurderes, hvordan udbygningen med opsøgende team bør fortsætte med henblik på at sikre en tilfredsstillende og mere ensartet dækning på tværs af regionen. Endelig afsluttes med en beskrivelse af samarbejdet mellem de opsøgende team og kommunerne. Underudvalget vedrørende psykiatri og socialområdet har drøftet analysen af den distriktspsykiatriske og opsøgende/udgående indsats på møder den 7. april og 14. maj 2008. Udvalget skal på baggrund af drøftelserne foreslå, at der arbejdes videre med udviklingen og samlingen af distriktspsykiatrien som beskrevet i afrapporteringen. Udvalget skal endvidere foreslå, at der arbejdes videre med udviklingen og udbredelsen af opsøgende psykiatriske team i regionen som beskrevet i afrapporteringen. 2. Aktivitet, personale og udgifter i distriktspsykiatrien Nedenstående tabel er en oversigt over antal ambulante besøg, personaleforbrug og udgifter i regionens distriktspsykiatriske enheder. 3
Tabel 1. Oversigt over aktivitet, personale og udgifter i distriktspsykiatrien i 2007 Psykiatrisk Center Amager Ballerup Bispebjerg Distriktspsykiatrisk Center Antal besøg Antal årsværk Udgifter (kr.) Antal besøg pr. årsværk Amager Landevej 3.000 6 3.190.000 471 Kirkegårdsvej 7.502 15 8.335.000 496 Lyongade 8.215 16 9.000.000 518 Gladsaxe 2.203 7 4.131.958 304 Ballerup/Ledøje-Smørum 2.421 8 4.082.850 318 Herlev og Værløse 2.152 7 3.871.352 313 Bispebjerg 6.438 18 7.933.486 364 Ydre Nørrebro 6.413 19 8.456.284 334 Brønshøj 3.500 11 4.605.199 333 Ydre Østerbro 4.831 13 5.624.153 372 Bornholm Bornholm 7803 13 8.570.048 594 Frederiksberg Gentofte Glostrup Hvidovre Nordsjælland Rigshospitalet Distrikt Vest 5.491 16 7.112.000 346 Distrikt Øst 6.220 16 6.687.000 380 Gentofte 2.293 7 3.617.490 323 Lyngby 2.010 9 5.099.235 236 Taastrup 1.572 6 2.487.639 262 Glostrup/Albertslund 1.830 6 3.043.041 305 Rødovre 1.738 6 2.804.065 290 Hvidovre 1.899 6 3.235.830 317 Brøndby 1.934 6 3.016.942 322 Ishøj/Vallensbæk 2.274 6 3.002.812 379 Vanløse 3.801 14 6.431.870 280 Valby 5.614 16 7.357.949 354 Vesterbro 6.700 20 9.122.936 344 Helsingør 4.777 18 9.521.000 273 Hillerød 4.754 12 7.067.000 393 Frederikssund 3.038 12 6.446.000 256 Strandboulevarden 5.849 17 9.151.000 339 Griffenfeldsgade 8.377 21 11.689.000 393 I alt 124.649 346 174.693.138 Gennemsnit 4298 12 6.023.901 361 Det fremgår, at de distriktspsykiatriske centre, der er knyttet til de psykiatriske centre i Glostrup, Gentofte og Ballerup og centret på Amager Landevej har en bemanding på 6-9 årsværk, mens de distriktspsykiatriske centre i Københavns og Frederiksberg kommuner (dvs. Rigshospitalet, Hvidovre, Frederiksberg, Bispebjerg og Amager) alle er betydeligt større med 11-21 årsværk. Centrene har gennemsnitligt 361 ambulante besøg pr. årsværk. Det skal understreges, at der kan være en del besøg på de enkelte centre, som ikke fremgår af ovenstående opgørelse. Hvis en patient har flere besøg samme dag (fx først hos en sygeplejerske og dernæst hos en læge) vil det kun blive talt som ét besøg. Hertil kommer, at besøg hos ergoterapeuter, fysioterapeuter og socialrådgivere heller ikke tælles med som besøg. Det skyldes, at Sundhedsstyrelsen har defineret, at det kun er besøg hos fx læger, psykologer, diætister og sygeplejersker, der skal registreres som besøg. 4
3. Fremtidig distriktspsykiatrisk betjening Der er i 2008 påbegyndt en sikring af en mere ensartet distriktspsykiatrisk betjening på tværs af regionen. I Psykiatrisk Center Glostrups optageområde er der tilført ressourcer til distriktspsykiatrien, og der arbejdes på at samle de eksisterende enheder i færre større centre. Baggrunden for de påtænkte sammenlægninger er, at større centre har nemmere ved at etablere bæredygtige faglige miljøer og at give differentierede tilbud. Hertil kommer, at det har vist sigt vanskeligt at rekruttere personale til små centre. Målet er, at der typisk er to distriktspsykiatriske centre i hvert psykiatrisk centers optageområde. Dermed kan man kombinere en tilstrækkelig volumen med hensynet til tilgængelighed for patienterne. Samtidig knyttes de opsøgende psykiatriske team til distriktspsykiatrien. Det skal understreges, at samarbejdet mellem de distriktspsykiatriske centre og kommunerne om at etablere et sammenhængende tilbud til patienterne fortsat har høj prioritet. Det er tidligere besluttet at samle distriktspsykiatrien for Psykiatrisk Center Rigshospitalet på Strandboulevarden og for Psykiatrisk Center Frederiksberg i Nimbusparken. For Psykiatrisk Center Glostrup etableres et center i Ishøj og under forudsætning af Regionsrådets godkendelse på mødet i maj 2008 - nær Glostrup Station. For Psykiatrisk Center Amager er distriktspsykiatrien aktuelt samlet i to centre på Kirkegårdsvej og i Lyongade. Det foreslås, at det ene forbliver på Kirkegårdsvej, mens det andet flyttes til en adresse nær Sundbyvester Plads. Herudover arbejdes der på at samle distriktspsykiatrien for Psykiatrisk Center Hvidovre for eksempel nær ved Københavns Hovedbanegård og Hvidovre Station eller Brøndby Station for Psykiatrisk Center Ballerup i henholdsvis den østlige og vestlige del af optageområdet for Psykiatrisk Center Gentofte på to centre på henholdsvis Gentofte Hospital og et center i den nordlige del af optageområdet samt for Psykiatrisk Center Bispebjerg på Møntmestervej og i Griffenfeldsgade. Der påtænkes ingen ændringer i distriktspsykiatriens placering i planlægningsområde Nord og på Bornholm. Ved udvælgelse af lejemål til distriktspsykiatriske centre lægges der stor vægt på at finde placeringer, som er let tilgængelige med offentlig trafik. 5
4. Aktivitet, personale og udgifter i de opsøgende team Betegnelsen opsøgende team dækker over OP-team (opsøgende psykiatrisk team) og OPUS-team. Målgruppen for OP-team er patienter med svære sindssygdomme som skizofreni, paranoid psykose, skizoaffektiv psykose eller bipolar affektiv psykose. Patienterne vil typisk tidligere have haft svært ved at udnytte de traditionelle behandlingstilbud og har derfor gavn af, at personalet i et OP-team kan påtage sig en stor del af ansvaret for at opretholde kontakten til patienten. OPUS-team er et tilbud om intensiv psykosocial behandling til unge med psykoselignende symptomer, og hvis den unge ønsker det også til nærmeste pårørende. Nedenstående tabel viser antal ambulante besøg, personaleforbrug og udgifter i de eksisterende opsøgende team i regionen. Tabel 2. Oversigt over aktivitet, personale og udgifter i opsøgende team i 2007 Antal årsværk Udgifter Psykiatrisk Center Opsøgende team Antal besøg (kr.) Amager Antal besøg pr. årsværk OP-team NORD 2.751 8 4.515.000 340 OP-team SYD 2.274 10 5.330.000 230 Bispebjerg 1. OP-team 3.222 11 4.810.169 295 2. OP-team (1) 2.088 11 3.643.425 194 Frederiksberg OP-team 2.248 11 5.469.000 203 Hvidovre 1. OP-team 3.813 10 4.998.860 383 2. OP-team 1.664 7 3.319.575 232 Rigshospitalet OP-team 3.585 11 5.376.000 318 I alt OP-team 21.645 79 37.462.029 Gennemsnit 2.706 10 4.682.754 274 Bispebjerg OPUS-team 2.775 11 5.144.010 252 Hvidovre OPUS-team 2.952 9 5.273.204 331 Rigshospitalet OPUS-team 2.329 10 4.776.000 241 I alt OPUS-team 8.056 30 15.193.214 Gennemsnit 2.685 10 5.064.405 272 Sct. Hans Dobbeltdiagnose Retspsykiatrisk 3.073 9 4.901.423 341 team 1.184 8 3.681.857 144 Note 1: Bispebjergs andet OP-team er under etablering. Der er i alt otte OP-team. Størrelsen for et gennemsnitligt OP-team er på ti personer, og størrelsen på teamene varierer ikke meget. Den gennemsnitlige udgift til et team ligger på 4,7 mio. kr. med en gennemsnitlig aktivitet på 274 besøg om året pr. årsværk. Der er i alt tre OPUS-team, som gennemsnitligt har ti årsværk og udgifter på 5,1 mio. kr. pr. team. Den gennemsnitlige aktivitet er på 272 besøg om året pr. årsværk. 6
Både for OP- og OPUS-team gælder det, at det opgjorte besøgstal ikke udtrykker den samlede patientrettede aktivitet i teamet. jfr. tidligere bemærkninger om registrering af aktivitetstal i distriktspsykiatrien. Der er ikke nogen entydig sammenhæng mellem antallet af årsværk og aktiviteten i de opsøgende team. Som nævnt varierer antallet af årsværk meget lidt. Alle team (på nær to) har en størrelse på 10-11 årsværk, og tre af disse har betydeligt flere besøg end de øvrige. Årsagen til forskellene kan fx være forskel på patienterne i optageområderne, eller der kan være forskel på teamenes personalesammensætning. Desuden vil team under etablering (fx Bispebjergs 2. OP-team) typisk have en lavere aktivitet end etablerede team. Endelig kan der være forskelle i registreringspraksis. Det vil blive undersøgt, hvilke årsager, der er til forskellene. Det er vigtigt for et OP-team at have samarbejde med de kommunale sagsbehandlere, og i flere tilfælde indgår der kommunalt ansatte medarbejdere i de enkelte team. 5. Effekt af opsøgende psykiatriske team I det følgende redegøres for effekten af behandling i OP-team og OPUSteam, som baseres på erfaringer fra ind- og udland. Livskvalitet er generelt ikke systematisk undersøgt i de foreliggende undersøgelser. Brugertilfredshed kan være et mål for livskvalitet, og det er gennemgående, at brugertilfredsheden er markant større i OP-team og i OPUSteam end brugertilfredsheden hos patienter, som modtager standardbehandling. I OPUS-team gør det sig også gældende blandt de pårørende. OP-team I henhold til internationale erfaringer har patienter med skizofreni ofte svært ved selv at opsøge den behandling og sociale støtte, som de har brug for. Målet er at fastholde patienten i behandlingsprogrammet og derigennem øge patientens selvstændige valgmuligheder. Der er sikker dokumentation for, at behandling af patienter med skizofreni og et stort forbrug af psykiatriske ydelser i OP-team fastholder flere patienter i behandling øger patienternes tilknytning til arbejdsmarkedet hjælper flere til at klare sig i selvstændig boform mindsker hjemløshed og øger patienters og pårørendes tilfredshed med behandlingen. Desuden er der sikker dokumentation for, at behandling i opsøgende psykiatriske team mindsker antallet af indlæggelser og det samlede forbrug af sengedage. Der er desuden en positiv effekt på niveauet af symptomer. 7
Undersøgelser af OP-team s effekt i hovedstadsområdet viser, at risikoen for at miste kontakten til psykiatrien nedbringes væsentligt. Sengedagsforbruget reduceres markant, således at hver patient i opsøgende psykiatriske team har ca. 20 færre indlæggelsesdage årligt sammenlignet med tilsvarende patienter i den distriktspsykiatriske behandling. Ved undersøgelsen start var det årlige sengedagsforbrug for patienter i OP-behandling og patienter i standardbehandling på ca. 50 dage. Sengedagsforbruget blev reduceret til 15 dage for OP-gruppen og 36 dage for standardgruppen i år to efter projektstart. Desuden forbedres brugertilfredsheden og det sociale funktionsniveau markant for patienter i OP-team. Der er desuden et markant øget antal ambulante kontakter blandt patienterne i OP-team, ligesom flere modtager antipsykotisk medicin. OPUS-team I Danmark viser forsøget med OPUS-projektet en effekt af intensiveret behandling ved debuterende psykose. Ved forsøget fik 547 patienter med debuterende psykose ved lodtrækning tildelt enten OPUS-behandling i to år eller standardbehandling. OPUS-behandlingen bestod i behandling i et opsøgende tværfagligt team, tilbud om familiebehandling (specielt med mulighed for deltagelse i en flerfamiliegruppe i halvandet år) samt tilbud om deltagelse i en gruppe om social færdighedstræning i et år. I standardbehandlingen havde patienterne mulighed for kontakt til et distriktspsykiatrisk center. Opfølgninger foretaget efter henholdsvis et og to år viste, at patienterne i OPUS-behandling havde færre psykotiske symptomer (hallucinationer og vrangforestillinger) og negative symptomer (energiforladthed, social tilbagetrækning, manglende fremdrift, følelsesmæssig affladning), mindre misbrug, lavere frafald og større brugertilfredshed. Det faktum, at resultaterne var nogenlunde ens efter et år og to år tyder på, at der er tale om vægtige resultater. Udviklingen i symptomer kunne ikke forklares ved forskelle i brugen af antipsykotisk medicin, men der blev brugt mindre doser medicin i OPUS sammenlignet med standardbehandlingen (ca. 80 procent af normaldosis). Sengedagsforbruget blev reduceret med 22 procent. Også efter patienterne fra OPUS-behandlingen overgik til standardbehandlingen, var der en tendens til, at de i mindre grad var indlagt på psykiatrisk afdeling. Omkostningerne ved OPUS-behandlingen er større end i distriktspsykiatrien, men disse udgifter modsvares af en betydelig mindre udgift til hospitalsindlæggelse. Også de pårørende oplevede positive effekter i form af større viden, mindre belastning og større brugertilfredshed. Ved en fem-års efterundersøgelse (tre år efter at den intensive behandling var ophørt) var de positive resultater med hensyn til psykotiske symptomer, negative symptomer og misbrug forsvundet. Undersøgelsen viste dog, at der var 4% blandt OPUS-behandlede, der boede på en psykiatrisk boinstitution, i modsætning til 10% blandt patienter i standardbehandlingen. Dette tyder på, at der er nogle varige effekter af OPUS-behandlingen, men også at det ikke er tilstrækkeligt kun at intervenere intensivt i to år. 8
I den engelske undersøgelse The LEO-trial, som på mange områder er sammenlignelig med OPUS-projektet, har man fundet tilsvarende resultater. Der er også gennemført undersøgelser andre steder i verden, for eksempel i Australien og Canada, hvis resultater tyder på en positiv effekt af en forstærket indsats for patienter med debuterende psykose. Der er indledt et samarbejde mellem det engelske projekt, OPUS-projektet og et projekt i Canada om evaluering af effekten af henholdsvis to og fem års intensiv behandling. 6. Placering af OP- og OPUS-team I forbindelse med overvejelserne om antal og fremtidig placering af opsøgende psykiatriske team er der taget udgangspunkt i Psykiatriplanen samt Analyse af psykiatriområdet forskelle og ligheder i regionen. Det fremgår heraf, at der suppleres med 6 10 OP-team og 3 OPUS-team. Ved vurderingen af det fremtidige behov for team er der blandt andet taget højde for, at ikke alle potentielle OP og OPUS patienter vil modtage behandling i dette regi. Det skyldes, at nogle ikke ønsker at modtage behandlingstilbuddet - og det er et tilbud nogle er langtidsindlagte (ex i retspsykiatrien) nogle er i andre OP-tilbud (ex OP-team for retspsykiatri eller misbrug) nogle er i kommunalt botilbud og behandles dér nogle behandles af privatpraktiserende psykiater nogle er i fængsel og nogle kan ikke opspores. Med disse forhold i betragtning fremgår forslag til fremtidig placering af OP og OPUS nedenfor. Forslag til fremtidig placering af OP-team I nedenstående tabel vurderes det, hvor i regionen det vil være hensigtsmæssigt at placere fremtidige OP-team. Tabel 3. Forslag til placering af OP-team Potentielle OPpatienter Optageområde Årsværksbehov Nuværende antal team Skønnet behov for team Behov for ekstra team Amager 347 20 2 2 0 Ballerup 273 16 0 1-2 1-2 Bispebjerg 622 36 2 3-4 1-2 Bornholm 44 3 0 0 0 Frederiksberg 326 19 1 1-2 0-1 Gentofte 219 13 0 1 1 Glostrup 243 14 0 1 1 Hvidovre 431 25 2 2 0 Nordsjælland 363 21 0 2 2 Rigshospitalet 267 15 1 1-2 0-1 I alt 3.136 179 8 14-18 6-10 9
I henhold til Psykiatriplanen skal der oprettes 6-10 OP-team i regionen. Det kræver 14-18 team med en bemanding på ti personer. I dag findes der 8 team, og der er ved at blive etableret nye team i henholdsvis Nordsjælland, Glostrup og Bispebjerg, så regionen kommer op på i alt 11 team. Med disse forudsætninger vil der herefter yderligere være behov for at etablere et ekstra OP-team i Ballerup, Gentofte og Nordsjælland samt eventuelt på Frederiksberg og Rigshospitalet. Forslag til fremtidig placering af OPUS-team I nedenstående tabel vurderes det, hvor i regionen det vil være hensigtsmæssigt at placere fremtidige OPUS-team. Tabel 4. Forslag til placering af OPUS-team Optageområde Amager (1) Ballerup Bispebjerg Bornholm Frederiksberg Gentofte Glostrup Hvidovre Nordsjælland Rigshospitalet Potentielle OPUSpatienter 28 37 51 6 25 25 31 44 40 20 Årsværksbehov Nuværende antal team Skønnet behov for team Behov for ekstra team 5 1 1 7 1 1 10 1 1 0 1 0 0 5 0 0 5 0 0 6 1 1 9 1 1 0 8 1 1 4 1 0-1 I alt 308 60 3 6 3 Note 1: Dækkes pt. af Rigshospitalets OPUS-team, og det er forudsat, at det kan fortsætte. I henhold til Psykiatriplanen skal der etableres yderligere tre ekstra OPUSteam i regionen. Det kræver 60 årsværk svarende til et behov for 30 ekstra årsværk, forudsat at hvert team har 10 medarbejdere. Det forudsættes, at OPUS-teamet på Rigshospitalet fortsat betjener Amager. Der er aktuelt ved at blive etableret nye team i henholdsvis Glostrup og Ballerup. Herefter er der behov for etablering af yderligere et team, som foreslås placeret i Nordsjælland. 7. Samarbejde mellem opsøgende psykiatriske team og kommunerne Der er generelt et løbende, tæt og positivt samarbejde mellem de opsøgende psykiatriske team og kommunerne om konkrete patientforløb. Det er karakteristisk for OP-teamene på de fem psykiatriske centre, der betjener Københavns og Frederiksberg Kommuner, at de kommunale voksenteam udgør de væsentligste samarbejdspartnere. Samtlige OP-team har regelmæssige møder med kommunernes voksenteam, som primært har karakter af samrådsmøder 10
og/eller visitationsmøder. Hyppigheden af møderne varierer for de fem centre, og strækker sig fra møder hver måned til møder hver tredje måned. Det kan desuden være relevant at afholde faste møder med følgende aktører: Arbejdsmarkedsafdelingen Eventuelt pensionsafdelingen Støttekontaktpersoner (SKP ere) Ad hoc møder/undervisning af hjemmeplejen/hjemmehjælpere. Andre samarbejdsrelationer kræver ikke nødvendigvis faste møder. Det kan dreje sig om: Visitation/samarbejde med hjemmepleje Pensionsansøgninger, dvs. udfyldelse af dele af ressourceprofilen Boligansøgninger Sociale ydelser Erhvervsafklaring Visitation af borgere der endnu ikke er kendte i behandlingssystemet Planlægning/opfølgning af handleplaner Hyppige møder med patient og sagsbehandler Undervisning af især hjemmehjælpere Patienternes funktionsniveau er meget forskellige, og deres behov for hjælp fra kommunen er som følge heraf også meget forskellige. Behovene kan omfatte koordination med hjemmevejleder, pensionsansøgning, hjælp til aflastning af børnefamilier, udbetaling af kontanthjælp, afklaring af erhvervsevne, revalideringsydelse mv. Nogle patienter bor i socialpsykiatriske boliger eller skal have hjælp til at skaffe bolig via kommunen. Samarbejdsfladen for et OPUS-team er stor og omfatter adskillige socialcentre og flere jobcentre, ikke mindst for de OPUSteam, som dækker to optageområder. Da de unge patienter flytter en del, er der også socialcentre og jobcentre uden for optageområdet, der samarbejdes med i det enkelte OPUS-team. Med henblik på at sikre kontinuitet i patientforløbene har det hidtil været aftalt, at patienterne ikke skifter behandlingssted i de to år, OPUS-behandlingen varer. Dette betyder imidlertid, at det pågældende OPUS-team må samarbejde på tværs af kommuner og socialcentre uden for de faste optageområder. I forbindelse med, at der oprettes nye OP og OPUS-team, må kommunerne forvente, at der vil opstå et større koordinationsbehov. På den anden side kan medarbejderne i de opsøgende psykiatriske team også aflaste medarbejderne i kommunerne. Den forventede reduktion af sengedagsbehovet medfører imidlertid også en forventning om større efterspørgsel efter kommunale ydelser fx boligtilbud. En positiv konsekvens af det øgede samarbejde med kommunerne kan være, at der skabes større fokus omkring patientgruppen og afsættes flere og mere målrettede ressourcer. 11
Omlægningen af distrikterne medfører behov for opbygning af nye rutiner, udveksling af informationer og viden om lokalområde, arbejdsgange mv., som sandsynligvis vil være tidskrævende i starten. 12
Koncern Plan og Udvikling Enhed for Psykiatriplanlægning UDKAST Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang Blok B Telefon 48 20 50 00 Direkte 4820 5419 Web www.regionh.dk Journal nr.: 08001076 Ref.: Hanne Susan Rasmussen Dato: 29. april 2008 Delkommissorium om kvalitet i behandling og håbet om at komme sig (recovery) Underudvalget vedrørende psykiatri og socialområdet skal drøfte kvaliteten i behandlingen og håbet om at komme sig (recovery). Recovery er udtryk for en strategi, hvor en bruger eller patient søger at komme sig helt eller delvist efter en alvorlig sindslidelse. Tilgangen står i modsætning til en tilgang, hvor psykisk sygdom opfattes som en kronisk tilstand, som brugeren eller patienten må leve med resten af sine dage. Udvalget skal drøfte, hvorvidt der i behandlingen og rehabiliteringen i højere grad kan inddrages holdninger om at komme sig og formidle håb, herunder i hvilken udstrækning der inddrages andre end rent faglige aspekter som patientens ressourcer og prioritering, netværket omkring patienten m.v. Udvalget skal med dette udgangspunkt vurdere kvaliteten i behandlingen og rehabiliteringen i Region Hovedstadens psykiatri. I vurderingen indgår, hvorvidt der sker en integration mellem behandling og rehabilitering herunder kendskabet til holdninger om at komme sig.